Gua de Referencia Rpida Diagnstico y Tratamiento de laHiperplasia Prosttica Benigna GPC Gua de Prctica Clnica Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-176-09 2 Diagnstico y Tratamiento de la Hiperplasia Prosttica Benigna Gua de Referencia RpidaN-40 Hiperplasia de la PrstataGPCDiagnstico y Tratamiento de la Hiperplasia Prosttica Benigna ISBN en trmite DEFINICIN Enlaclnica,eltrminodehiperplasiaprostticabenigna(HPB)puedesignificarcualquieradelas3siguientes condiciones: a) Deteccin microscpica de la hiperplasia, es decir la proliferacin del estroma y el epitelio b) Crecimiento de la prstata detectado por el examen rectal digital o por ultrasonido y c)Ungrupodesntomasasociadosconlahiperplasiaprostticaydefinidosconelterminosntomasdeltracto urinario inferior (STUI) (ver tabla 1 de anexos). Las diferentes definiciones surgen porque el tamao de la prstata no siempre correlaciona con los sntomas (slo 30 a 50% de los hombres con HPB detectada por tacto rectal o ultrasonido, presentan sntomas), as el termino de HPB implica uno ms de los hallazgos ya mencionados. Por otro lado aunque la HPB es la causa ms comn de los STUI, stos pueden presentarse por otras patologas. (Albert Levy 2007) LaHPBesconsideradaenlaactualidadunaenfermedadprogresivaconunorigenhormonal,endondela dihidrotestosterona (DHT),producto de la accin de la enzima 5-alfa-reductasa tipo 2 sobre la testosterona, es la responsable. (GPC AEU 2008) FACTORES DE RIESGO La prevalencia de la HPB aumenta en forma lineal con la edad, en todos los grupos tnicos. En general afecta a los hombres mayores de 45 aos y la presentacin de los sntomas suele darse a los 60 65 aos de edad Laobesidadsobretodoanivelabdominalincrementaen10%elriesgodeHPBclnica.Larazanegrayelorigen hispano tambin se asociaron con un riesgo mayor Una dieta alta en grasas y protenas de origen animal aumenta el riesgo de progresin de la HPB 3 Diagnstico y Tratamiento de la Hiperplasia Prosttica Benigna EDUCACIN PARA LA SALUD Ofrecer informacin a los pacientes de la importancia de mantener su peso cercano al ideal Recomendar consumir una dieta baja en protenas y grasas de origen animal DIAGNSTICO TEMPRANO(ver algoritmo 1) La edad y el estado hormonal son factores de riesgo conocidos, no modificables para el desarrollo de la HPB; investigue la presencia de hiperplasia prosttica en sus pacientes con 50 aos, que presenten sntomas del tracto urinario bajo Los sntomas que se asocian a la HPB son: pujo miccional, disminucin del calibre y fuerza del chorro urinario, intermitencia y nocturia. Los sntomas que se asocian a la HPB son molestos y afectan la calidad de vida de los pacientes. Por otro lado los sntomas severos pueden tener un impacto semejante al de cualquier enfermedad crnica. (ver tabla 1 y 2 de anexos) Una prstata con un tamao > 30 ml, un flujo urinario dbil y APE > a 1.4 ng/ml, son factores de riesgo para progresin de la HPB con un riesgo mayor de presentar retencin aguda de orina (RAO) y necesidad de ciruga Pacientes con prstata con un tamao > 30 ml, un flujo urinario dbil y APE > a 1.4 ng/ml, deben recibir tratamiento INTERROGATORIO Y EXPLORACIN Para realizar el diagnstico clnico de HPB, elabore la historia clnica dirigida y un examen fsico que incluya: a) Exploracin de abdomen para detectar una vejiga palpable b) Tacto rectal para evaluar las caractersticas de la prstata: tamao, forma, simetra, textura y consistencia Utilice el IPSS y evale la afeccin en la calidad de vida del paciente con sospecha inicial de HPB, para mejorar la deteccin y catalogar los STUI de acuerdo a su severidad. (Ver tabla 1 y 2 de anexos) 4 Diagnstico y Tratamiento de la Hiperplasia Prosttica Benigna EXMENES DE LABORATORIO Y GABINETE EnpacientesconSTUIysospechadeHPB,soliciteunexamengeneraldeorinaparadescartarlapresenciade infeccin urinaria y/o hematuria Algunaspruebasdelaboratoriopermitenexcluircondicionesasociadasqueaumentanelriesgodefallaal tratamiento o un diagnstico diferencial en caso de duda: -Glicemia: con el objetivo de excluir diabetes mellitus -Creatinina: para una evaluacin de la funcin renal, slo en los casos que se considere necesario: Solicite glicemia y creatinina, de acuerdo a criterio mdico y en casos seleccionados Elultrasonido(US)vesicalyprostticoconmedicindeorinaresidualpuedeayudaradeterminareltamao prosttico y el volumen urinario residual, lo que ayuda a predecir los beneficios de un tratamiento mdico o guiar al manejo quirrgico. Tambinpuedesertilexaminarrionesyvejigaparadescartarlitiasisencasodeinfeccindevasurinarias repetidas y tumores en caso de hematuria persistente Si se requiere de una medicin vlida del tamao prosttico, con el objeto de definir la va de acceso quirrgico, el ultrasonidoyaseaporvaabdominalotransrectal,esmsprecisoquelaevaluacinrealizadamedianteexamen digital rectal TodoslospacientesqueingresenaunprotocolodetratamientodeHPBdebentenerunUSGvesicalyprosttico con medicin de orina residual basal RealizarUSrenalalospacientesconelevacindecreatinina,antecedentedelitiasis,infeccionesurinariasde repeticin,hematuriamacroscpica,incontinenciaurinariaporrebosamientoomsdel50%deorinaresidual postmiccional Hay una relacin directa de los niveles de APE y el volumen de la prstata, sin embargo los pacientes con HPB no tienen un mayor riesgo de cncer de prstata. Los valores altos de APE, se relacionan fuertemente con la probabilidad de tener cncer de prstata (ver tablas 5 y 6 de anexos) Se recomienda determinar el APE a todos los pacientes evaluados por HPB LospacientesconvaloresanormalesdeAPE(vertabla5deanexos),debenevaluarseparadescartarcncerde prstata (se sugiere revisar la GPC de Cncer de prstata del IMSS 2008) La flujometra puede ayudar al diagnstico diferencial entre HPB y vejiga hiperactiva De manera opcional se recomienda una flujometra basal en el paciente que inicia tratamiento en cualquiera de sus modalidades 5 Diagnstico y Tratamiento de la Hiperplasia Prosttica Benigna TRATAMIENTO (ver algoritmo 2) La terapia de observacin vigilancia, es segura para la mayora de los pacientes con sntomas leves a moderados de HPB. Es tambin un tratamiento adecuado en los casos de pacientes con sntomas moderados a severos pero, que nohandesarrolladocomplicacionessecundariasalaobstruccindelflujourinario(insuficienciarenal,retencin urinaria aguda o infecciones recurrentes) Para mejorar los sntomas, disminuya la ingesta de lquidos libres por la tarde-noche y de irritantes como la cafena y el alcohol en cualquier presentacin Los pacientes con vigilancia estrecha deben recibir un seguimiento de al menos 1 vez al ao para poder evaluar la severidad de los sntomas y su estado general Lasventajasdeltratamientofarmacolgicoincluyen:convenienciayelevitarlamorbilidadpotencialasociadaala ciruga.Susdesventajasincluyen,eltratamientoenformaindefinidaqueconllevaelevacindecostosyla posibilidad de presentar complicaciones (ver Cuadro II de medicamentos) Evaluenformaindividualizadaconelpacientelasventajasydesventajasdeltratamientofarmacolgicoparala toma de una decisin informada y conjunta Los alfabloqueadores tamsulosina, terazosina y doxazosina tienen una eficacia similar sobre el alivio mejora de los STUI(relajanelmsculolisoenlaprstataycuellodelavejiga),sonbientoleradosysueficaciasemantiene despus de 6 a 12 meses de tratamiento. No reducen el tamao de la prstata ni alteran la progresin de HPB Los alfabloqueadores, son ms efectivos que los inhibidores de la 5 alfa reductasa, para mejorar los sntomas en el primer ao de tratamiento y su efecto se manifiesta desde el primer mes de inicio del tratamiento. Se recomiendan entodoslospacientescandidatosatratamientomdico.Lasdosisrecomendadasdelosalfabloqueadores disponibles son: Alfuzosina 10 mg diariosTamsulosina 0.4 mg diariosTerazosina 2-5 mg diariosDoxazosina 2-4 mg diariosNota: Algunos de estos medicamentos requieren ajuste de acuerdo a la funcin renal y heptica LosI-5ARsinhibenalaenzima5alfareductasa,loquedaunadisminucindelasconcentracionesde dehidrotestosterona a nivel prosttico, que resulta en una reduccin del tamao de la prstata, una mejora de los sntomas, menor frecuencia de RAO y de intervenciones quirrgicas La mejora de los sntomas urinarios bajos, con I-5ARs, se aprecia en un lapso de 3 a 6 meses y es dependiente de la reduccin del tamao prosttico Los I-5ARs, son tiles en pacientes con crecimiento prosttico, ya que reducen el tamao de la prstata y el riesgo de RAO en un 50% as como de requerir ciruga; se recomiendan en pacientes con STUI y crecimiento prosttico > 40 c.c. 6 Diagnstico y Tratamiento de la Hiperplasia Prosttica Benigna Enprstatasde>de40c.c.eltratamientocombinado(I-5ARsyalfabloqueador)eslamejoropcin,alreducirel riesgo de RAO, el crecimiento prosttico y los sntomas obstructivos Las dosis recomendadas de los I-5ARs son: Finasteride 5 mg diarios Dutasteride 0.5 mg diarios TRATAMIENTO QUIRRGICO (ver tabla 4) RealizartratamientoquirrgicoalospacientesconHPBquedesarrollancomplicacionesdeltractourinario (hidronefrosis,insuficienciarenal,retencinurinariarecurrente,infeccionesurinariasrecurrentes,hematuriade origenprostticopersistenteorecurrente)yapacientesconsntomasmoderadosaseveros,conafectacin importante en su calidad de vida y que no mejoran con tratamiento farmacolgico En la actualidad se considera a la RTUP, como el tratamiento ms efectivo para la HPB y tiene los siguientes riesgos: Mortalidad < 0.25%, intoxicacin hdrica 2%, estenosis de uretra y contractura de cuello vesical 3.8%, eyaculacin retrgrada 65-70%, sangrado que amerite transfusin 2 a 5%, incontinencia urinaria de esfuerzo 1.8%, disfuncin erctil 6.5%. Lospacientesquesonsometidosatratamientosquirrgicostransuretralesmnimamenteinvasivos(TUMT,HIFU, HoLEP, PVP) tienen una mejora menor en el puntaje del IPSS y de la tasa de flujo urinario mximo (con diferencias estadsticamente significativas, cuando se evala al ao de su realizacin) que los pacientes a los que se les realiza RTUP Todos los pacientes sometidos a procedimientos quirrgicos de prstata deben evaluarse anualmente con TR y APE ya que la reseccin transuretral de prstata no reseca todo el tejido prosttico susceptible a cncer Laprostatectomaabiertaestindicadaenpacientesconprstatasde>80c.c.yenaquellosconcomplicaciones asociadas,comolitiasisvesicaloqueameritenreseccindiverticularysuscomplicacionesincluyen:hemorragia transypostoperatoriaqueameritetransfusin(>5%),incontinenciaurinariadeesfuerzo(10%),contracturade cuello vesical y estenosis de uretra (1.8%), eyaculacin retrgrada (80%) y disfuncin erctil (6.5%) 7 Diagnstico y Tratamiento de la Hiperplasia Prosttica Benigna ESCALAS Tabla 1. Evaluacin internacional de sntomas de la prstata (I-PSS*) Nunca Menos de 1 en 5 veces Menos de la mitad del tiempo Alrededor de la mitad del tiempo Ms de la mitad del tiempo Casi siempre 1. Durante el mes pasado, Con qu frecuencia ha tenido la sensacin de que la vejiga no se vaca completamente despus de terminar de orinar? 2. Durante el mes pasado, Con qu frecuencia ha tenido que volver a orinar en menos de dos horas despus de haber terminado de orinar? 3. Durante el mes pasado, Con qu frecuencia se dio cuenta de que haba parado y continuado varias veces cuando orinaba? 4. Durante el mes pasado, Con qu frecuencia ha encontrado difcil el posponer el deseo de orinar? 5. Durante el mes pasado, Con qu frecuencia ha tenido el chorro urinario dbil? 6. Durante el mes pasado, Con qu frecuencia ha tenido que pujar o hacer un esfuerzo para comenzar a orinar? 7. Durante el mes pasado, generalmente, Cuntas veces se ha levantado durante la noche para orinar desde el momento en que se acost hasta que se levantpor la maana? Ninguna 1 vez por noche 2 veces por noche 3 veces por noche 4 veces por noche 5 veces o ms por noche Calificacin final de I-PSS (*International Prostate Sympton Score) 0 7 = Leve 8 19 = Moderado 20 35 = Severa Fuente:DevelopmentofamultiregionalunitedstatesspanishversionoftheInternationalProstateSymptomScoreandthebenign prostatichyperplasiaimpactindexA.Bailey,M.L.Martin,C.Girman,M.Mcnaughton-CollinsandM.J.Barry.TheJournalofUrology 2005;174:18961901 Tabla 2.ndice del Impacto de la HPB en la calidad de vida Calidad de VidaEncantadoComplacido Ms bien satisfecho Ms o menos Ms bien insatisfecho DescontentoTerrible Siustedtuviera queestartodala vida orinando en la formaquelohace hasta ahora Cmo se sentira? 0 12345 6 Puntuacin del ndice de calidad de vida (0-6) = __________________ Fuente:DevelopmentofamultiregionalUnitedStatesspanishversionoftheInternationalProstateSymptomScoreandthebenign prostatichyperplasiaimpactindexA.Bailey,ML,MartinC,GirmanM.McnaughtonCyBarryMJ.TheJournalofUrology 2005;174:18961901. 8 Diagnstico y Tratamiento de la Hiperplasia Prosttica Benigna Tabla 4.Tratamientos quirrgicos ProcedimientoDescripcin Reseccin transuretral de la prstata RTUP Es el estndar de oro del tratamiento quirrgico de la HPB. Consiste en la remocin endoscpica va uretral del tejido prosttico obstructivo por medio de energa elctrica monopolar o bipolar transmitida a un asa diatrmica. Prstatas mayores a 80 gramos no son adecuadas para este procedimiento (GPC AEU 2008).Incisin transuretral de la prstata ITUP Se realizan 1 a 2 cortes en la prstata hasta su cpsulade manera endoscpica sin resecar tejido. Es una opcin de tratamiento endoscpico limitado a prstatas de menos de 30g en aquellos pacientes en los que se quiera preservar la eyaculacin (GPC AUA 2008). Prostatectoma abierta PA Se realiza a travs de cualquiera de dos vas: Retropbica (Sin apertura vesical) o suprapbica (a travs de una incisin vesical). Consiste en la enucleacin digital del adenoma prosttico con un abordaje abdominal.Su aplicacin es en prstatas mayores a 80 gramos (GPC AEU 2008). Prostatectoma laparoscpica PL Es un procedimiento semejante a la prostatectoma abierta a travs de un abordaje laparoscpico que se ha iniciado en fechas recientes, del cual hay series de casos muy pequeas en las que no se compara con el estndar de oro. Terapia transuretral con microondasTUMT Puede realizarse en una hora, aunque con aparatos de alta energa slo requiere 30 minutos. El grado de mejora depende del tamao de la prstata, grado de obstruccin, tipo de mquina y protocolo de tratamiento usado. Puede combinarse con alfa bloqueadores, ha demostrado una mejora rpida de los sntomas y mejora a largo plazo.Aunque son raras, algunas de las complicaciones severas incluyen necrosis del pene y fstula uretral. En comparacin con RTUP, es ms costo-efectiva. En este momento est prcticamente en desuso debido a que no hay evidencia efectiva de que sea mejor que otros tratamientos, adems de requerir frecuentemente tratamientos mdicos o quirrgicos posteriores. (GPC AUA 2008) Ablacin transuretral con aguja TUNA Usa energa de radiofrecuencia para quemar el adenoma prosttico y fibras nerviosas intraprostticas. El procedimiento toma un promedio de 30 a 40 minutos, en un seguimiento a 5 aos, el 24% de los pacientes requiri un tratamiento adicional.Los mejores pacientes para este procedimiento son: Volumen prosttico 1069% Fuente: Guidelines on Prostate Cancer European Association of Urology, 2008

10 Diagnstico y Tratamiento de la Hiperplasia Prosttica Benigna CUADRO II. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA HPB Clave Principio Activo Dosis recomendada Presentacin Tiempo (perodo de uso) Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones 530912

* Tamsulosina Oral. Adultos: 0.4 mg cada 24 horas, por las noches.

Cpsula de liberacin prolongada 0.4 mg 10, 20 30 cpsulas Condicionado a indicacin de ciruga Vrtigo, congestin nasal, disfuncin eyaculatoria, cefalea, astenia, hipotensin postural, sequedad de boca * La coadministracin con cimetidina provoca una elevacin de los niveles plasmticos de la tamsulosina, en tanto que con la furosemida se disminuyen. Hipersensibilidad al frmaco o a cualquier otro componente del producto. Hipotensin ortosttica. Insuficiencia heptica, litiasis vesical, orina residual mayor 50%, hematuria frecuente, insuficiencia renal. FCB Terazosina Oral. Adultos: 2 a 5 mg cada 24 hrs por las noches. Tabletas de 2 y 5 mg caja con 20 tabletas en ambas dosis Condicionado a indicacin de ciruga Sncope, vrtigo, rinitis, cefalea, palpitaciones, somnolencia, astenia, disnea, hipotensin postural, impotencia, disfuncin eyaculatoria. Mareos con la administracin concomitante con I.E.C.A. y diurticos. Hipersensibilidad al frmaco o a cualquier otro componente del producto. Hipotensin ortosttica. Insuficiencia heptica, litiasis vesical, orina residual mayor 50%, hematuria frecuente, insuficiencia renal. * Un estudio de casos y controles, mostr una asociacin de eventos adversos oftalmolgicos en pacientes adultos mayores que fueron intervenidos de ciruga de catarata y estaban en tratamiento con tamsulosina (en los 14 das previos a la ciruga) con un OR de 2.33 (IC 95% 1.22 4.43). La estimacin del nmero necesario para daar, correspondi a 255 (IC 95% 99 1666). Fuente: Chaim M Bell and col. Association Between Tamsulosin and Serious Ophtalmic Adverse Events in Older Men Following Cataract Surgery. Jama 2009; 301(19):1991-6 11 Diagnstico y Tratamiento de la Hiperplasia Prosttica Benigna Clave Principio Activo Dosis recomendada Presentacin Tiempo (perodo de uso) Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones

430212

Finasterida

Oral. Adultos: 5 mg una vez al da. Gragea o tableta recubierta. Cada gragea tableta recubierta contiene: Finasterida 5 mg. Envase con 30 grageas tabletas recubiertas.

Condicionado a indicacin de ciruga Disminuye la libido y el volumen eyaculatorio, impotencia, ginecomastia, reacciones de hipersensibilidad inmediata.

Ninguna de importancia clnica. Hipersensibilidad a la finasterida. Fuente: Levi A, Samraj GP. Benign prostatic hyperplasia: When to watch and wait when and how to treat. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2007; 74 suppl 3:S15-S20. Nota La prazosina es un medicamento no aprobado por la FDA para el tratamiento de la HPB

12 Diagnstico y Tratamiento de la Hiperplasia Prosttica Benigna Algoritmos Algoritmo 1 Abordaje diagnstico del paciente con sospecha de HPB (> 50 aos)1. Historia Clnica (uso del IPSS y escala de calidad de vida)2. Exploracin fsica (Exploracin rectal digital)3. Examen general de orina y Urocultivo4. Antgeno prosttico especfico total5. Ultrasonido vesical y prosttico con medicin de orina residual postmiccional STUI por HPB?APE anormal?*SNoCreatinina anormal?Evale el tracto urinario superior con US RenalSNoEvalu de acuerdo a diagnstico diferencialNoComplementacin diagnsticaComplicaciones renales por HPB?NoTratamiento especfico de la complicacin en nivel correspondienteTratamiento especfico de complicacionesSSntomas leves(IPSS < 7 puntos)Sntomas moderados/severos(IPSS >8puntos)Evale riesgos, beneficios y alternativas de tratamientoSEnve a 2do. Nivel por sospecha de cncer de prstataTratamiento especfico 1. Vigilancia activa2. Medidas higinico-dietticasVer algoritmo de tratamientoTratamiento quirrgico de HPB(Ver algoritmo de tratamiento)13 Diagnstico y Tratamiento de la Hiperplasia Prosttica Benigna Sntomas leves(IPSS < 7 puntos)Sntomas moderados/severos(IPSS >8puntos)NoAlgoritmo 2Abordaje teraputico del paciente con HPB diagnosticadaTratamiento quirrgico?Prstata > 80 gramos?NoSPrstata > 40 gramos?SNoInicie tratamiento conalfabloqueadorMejora?SSNoIdentifique indicaciones quirrgicas absolutas1. Retencin aguda de orina recurrente,2. Litiasis vesical.3. Infecciones urinarias recurrentes,4. Insuficiencia renal secundaria a HPB5. Hematuria persistentesecundaria a HPB 6. Divertculos vesicales con repercucin en la mecnica miccional Hay litiasis vesicaly/o divertculos vesicales con repercucin en la mecnica miccional?NoS1. Vigilancia activa2. Medidas higinico-dietticas3. Re-evaluacin anualCiruga abiertaRTUPInicie tratamiento combinado (I-5AR + alfa bloqueador)1. Redefinir tratamiento2. Re-evaluar el diagnsticoContine tratamiento hasta toma de decisin quirrgicaSntomas Evale riesgos beneficios y alternativas de tratamiento