Hipnóticos manejo clínico presentación final

HIPNÓTICOS:MANEJO CLÍNICOENERO 2014

MR1. PSIQ. DIEGO NEYRA ONTANEDA

AGENDA

Hipnóticos en el manejo clínico del Insomnio

Insomnio crónico Insomnio transitorio y de corto plazo Insomnio debido a otros trastornos

psiquiátricos Insomnio debido a enfermedades no

psiquiátricas

Hipnóticos para el Insomnio

Aprobados por la FDA como tales: Agonistas de los Receptores Benzodiazepínicos

(BzRAs) Benzodiazepinas: No-BZD (Fármacos Z)

Agonistas del receptor de melatonina Ramelteón

Barbitúricos, Cloral hidrato y No-BZD No-Barbitúricos

Otros fármacos con propiedades hipnóticas Antidepresivos Antiepilépticos Antipsicóticos Antihistamínicos

Otras sustancias utilizadas Melatonina Productos herbales: valeriana

Hipnóticos para el Insomnio

Indicaciones de tratamiento El tratamiento es recomendado cuando el insomnio

tiene un impacto significativo en la calidad del sueño del paciente, en su salud, condiciones comórbidas o funcionamiento diario.

Es esencial reconocer y tratar las comorbilidades que comúnmente ocurren, así como las conductas y medicamentos o sustancias que lo empeoran.

Se recomienda un tratamiento con hipnóticos a corto plazo y, de ser posible, suplementado con terapias cognitivo condutuales.

Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D et al. Clinical Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Insomnia in Adults. J Clin Sleep Med. 2008; 4(5): 487-504.

Hipnóticos para el InsomnioFactores implicados en la selección de un hipnótico:

(1) Patrón de síntomas

(2) Objetivos del tratamiento

(3) Respuesta a tratamientos pasados

(4) Preferencia del paciente

(5) Costo

(6) Disponibilidad de otros tratamientos

(7) Comorbilidades

(8) Contraindicaciones

(9) Interacciones con otros medicamentos

(10) Efectos secundarios


Objetivos del tratamiento

1. Objetivos Primarios:

Mejoría de la calidad subjetiva (satisfacción) y/o la cantidad de sueño .

Mejoría de la calidad de vida: energía, atención, memoria, disfunción cognitiva, fatiga o síntomas somáticos; con el menor número de efectos secundarios


Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria.. Agencia Laín Entralgo. Madrid; 2009.

2. Otros objetivos:

Mejoría en los parámetros del sueño:1. Latencia del sueño (SOL) < 30 min2. Tiempo despierto después del inicio del sueño (WASO) < 30

min3. Disminución de la frecuencia de despertares (N° Awak)4. Tiempo total de sueño (TST) >= 6 horas5. Eficiencia del sueño > 80-85%

Mejoría del distrés relacionado; y formación de una clara asociación entre la cama y dormir.


Objetivos del tratamiento

SOL

WASO

Tiempo total en la cama (BIT)

Awak AwakTST TST TST

Parámetros clínicos/PSG del sueño

Eficiencia del sueño: (TST / TIB) *100

http://isabelmerino.files.wordpress.com/2009/04/insomnio.jpg




Manejo del Insomnio Crónico

La secuencia de fármacos recomendada es:

I. BzRAs de acción corta – intermedia o ramelteón.

II. BzRAs alternativo o ramelteón (si no fue utilizado)

III. Antidepresivos sedantes

IV. Combinación de [BzRA o ramelteón] + AD sedante.

V. Otros agentes sedantes: antiepiléticos y antipsicóticos atípicos .



I. BzRAs de acción corta/intermedia o ramelteón:

BZD: Aprobados por la FDA (Estazolam, flurazepam,

Quazepam, Temazepam, Triazolam ); otros (clonazepam, midazolam, alprazolam, etc)

No-BZD: Eszopiclona, Zaleplón, Zolpidem, Zopiclona, Indiplon

Agonista del receptor de melatonina: Ramelteón


Respuesta a la droga ≠ Efecto de la droga


-25 -20 -15 -10 -5 0

Droga

Placebo

Sin tratamiento

Cambio en SOL

Respuesta

Efecto

Disminuyen 14.3 minutos (n=539; 95% CI 10.6 a 18.0)

Estudios de calidad del sueño reportan mejoría significativa

No correlación con la dosis

I. BZD: Efecto


SOL - PSG

SOL -Subjetivo

Holbrook A et al. Meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment of insomnia. CMAJ 2000;162(2):225-33.

Nivel I

Aumentan el TST en 48.4 min (n = 566; 95% CI 39.6 to

57.1).

El efecto es mayor, cuando el tiempo de sueño basal es menor

I. BZD: Efecto


TST - PSG

TST -Subjetivo


Nivel I

I. BZD: Efectos adversos.

Más asociadas con quejas de somnolencia diurna (OR 2.4, 95% CI 1.8 to 3.4) y de mareo o aturdimiento (OR 2.6, 95% CI 0.7 to 10.3)

A pesar de mayor riesgo de efectos adversos no presentan mayores tasas de abandono que placebo (¿preferencias, rebote, abstinencia?).



Nivel I

I. BZD: funciones cognitivas

La mayoría de los ECC abarcan muestras pequeñas y estudios de corta duración1, como los de temazepam y triazolam2.

Algunos ECC en adultos muestran deterioro psicomotor de “resaca” con flurazepam 3.

1. Holbrook A et al. Meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment of insomnia. CMAJ 2000;162(2):225-33.

2. Bixler EO et al. Next-day memory impairment with triazolam use [abstract]. Lancet 1991 Apr 6;337(8745):827-31.

3. Ponciano E et al. A comparison of the efficacy, tolerance and residual effects of zopiclone, flurazepam and placebo in insomniac outpatients.[abstract] J Int Clin Psychopharmacol 1990 Apr;5 Suppl 2:69-77.


Nivel II -

I. BZD: funciones cognitivas a largo plazo En un meta-análisis sobre efectos del uso a largo

plazo de las BZD (tµ= 9.9a; R=1 – 34a), los usuarios de BZD fueron significativamente más afectados en las categorías examinadas de deterioro cognitivo (SMD = - 0.74).

Barker MJ et al. Cognitive effects of long-term benzodiazepine use: a meta-analysis.[abstract] CNS Drugs 2004;18(1):37-48


Nivel II-

I. BZD: insomnio de rebote (triazolam, temazepam, flurazepam )

El riesgo es mayor con BZD de VM corta (primeras 2 noches) . Esto podría ser atenuado con su reducción progresiva durante 4 noches1.

La posibilidad de rebote con BZD de acción intermedia-larga debe ser considerada las primeras 4-10 noches luego de su uso por más de 30 d1.

El riesgo de rebote se relaciona con el riesgo de tolerancia y de dependencia2.1. Gillin JC et al. Rebound insomnia: a critical review. [abstract]. J Clin Psychopharmacol. 1989 Jun;9(3):161-722.

2. Kales A et al. Rebound insomnia and rebound anxiety: a review. [abstract]. Pharmacology 1983;26(3):121-37.


Nivel V

I. BZD: Abstinencia

Los síntomas aparecen más rápido (2-3d) con fármacos de vida media más corta que con los de vida media más larga (5-7d)

Si aparecen los síntomas, considerar la reintroducción del fármaco y su retirada gradual (10% de la dosis diaria)1

Factores que complican la retirada: t. personalidad2, abuso de alcohol o sustancias, dosis más elevada, vida media corta, duración del tratamiento, disminución rápida, t. ansiedad, depresión.


Nivel V

1.Schatzberg A F; Cole J O; DeBattista C. Hipnóticos. De: Manual de Psicofarmacología clínica. 6° edición. American Psychiatric Publishing. Whasington D.C. 20072.Tyrer. Risks of dependence on benzodiazepine drugs: the importance of patient selection. BrMedJ 1989;298:102-5.

I. BZD: Abuso y dependencia

La proporción de reportes de abuso es mayor para diazepam que para la mayoría de BZD, siendo superado sólo por alprazolam y lorazepam.

Schedule IV: riesgo de abuso pequeño pero significativo para la salud pública.

Los cuadros de dependencia psicológica son leves.

Who Expert Committe on Drug Dependence. Thirty-second report. World Health Organization. Geneva 2001.


Nivel V

DrogaPico hrs

TVMhrs

Posología mg

Rp insomn Ef. Adv.

Categoría FDA

en gestació

n

Precauciones

TriazolamSomese®

0.125-0.25mg

0.30-2h

1.5 – 5.

Ad: 0.25-0.5

Anc: 0.125-0.25

Antes de acostarse

Inicial

Insomnio y ansiedad de rebote, casos de blackouts

X

- Abuso de drogas

-Depresores del SNC

- Ancianos- Insuf hepática

-Pac. Crónicos- Drogas

que inhiben CYP

3A4 (nefazodon

a, fluoxetina, fluvoxamin

a, sertralina, cimetidina,

ACO)-EPOC,

Apnea del sueño,

misatenia gravis

TemazepamND

1.2-1.6

8-10

Ad: 7.5-30Anc: 7.5

1h antes de

acostarse

Mantenimiento

Somnolencia, náusea ,

fatiga,cefalea, mareo, caídas,

ataxia, confusión, desorientación

amnesia anterógrada,

disartria, hipotensión leve.

Menos frec: aumento de peso, alt. Menstruales,

erupciones cutáneas,

agranulocitosis

X

EstazolamSedarest®

2mg0.5-6 10-24

Ad: 1-2Anc: 0.5-1

Al acostarse

Inicial, de mantenimie

nto y terminal

X

Quazepam

(aprobado para uso a

largo plazo) ND

239- 73

Ad: 7.5-15 X

FlurazepamND

0.5-147-100

Ad: 15-30Anc: 15

Al acostarse

Somnolencia residual,

alteraciones psicomotoras

(caídas en ancianos)

X

Benzodiazepinas aprobadas por la FDA para uso a corto plazo (7-10d) en Insomnio

1. Krystal A, Benca R & Kilduff T. Understanding the Sleep-Wake Cycle: Sleep, Insomnia, and the Orexin System. J Clin Psychiatry. 2013; 74(1): 3-20.

2. Silber M. Chronic Insomnia. N Engl J Med 2005;353:803-10.

Nishino S et al. Sedantes-Hipnóticos. En: Schatzberg A, Nemeroff C. Tratado de psicofarmacología. Traducido de la 3° edición en inglés Textbook of Psychoparmachology. Ed. Masson. Barcelona 2006.

I. BZD: cuestiones clínicas no resueltas:

Impacto de las BZD en la calidad de vida y el nivel de funcionamiento.

Cómo los beneficios de las BZD contrarrestan sus riesgos asociados (Análisis riesgo-beneficio, costo-beneficio)

¿Es correcto ganar minutos de sueño frente a la posibilidad de daño cognitivo o dependencia?



Nivel II

I. No-BZD(Eszopiclona, Zolpidem, Zaleplón)

Huedo-Medina T et al. Effectiveness of non-benzodiazepine hypnotics in treatment of adult -Insomnia: meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. BMJ. 2012.


Nivel I

Su eficacia es más probable con dosis más altas (SOL PSG y subjetiva), tratamientos más largos y en más proporción en jóvenes y/o mujeres, y con zolpidem (SOL subjetiva)

I. No-BZD Aunque tanto el efecto de la droga como del

placebo son clínicamente cuestionables, sumando el efecto de la droga con la respuesta al placebo, se obtiene una respuesta razonablemente importante.


-50 -40 -30 -20 -10 0

Droga

Cambio en min SOL

Respuesta

Efecto Rpta

Subjetivo

PSG

Huedo-Medina T et al. Effectiveness of non-benzodiazepine hypnotics in treatment of adult insomnia: meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. BMJ. 2012.

Nivel I

I. No-BZD: insomnio de rebote

Aparentemente, zolpidem no induciría insomnio de rebote tras su administración hasta 35 días a 10mg/d1

En todo caso, son mínimos con zolpidem y zopiclona.2

Monti JM, Attali P, Monti D, et al. Zolpidem and rebound insomnia – a double-blind, controlled polysomnographic study in chronic insomniac patients. Pharmacopsychiatry 1997; 27: 166-175.

Nishino S et al. Sedantes-Hipnóticos. En: Schatzberg A, Nemeroff C. Tratado de psicofarmacología. Traducido de la 3° edición en inglés de “Textbook of Psychoparmachology”. Ed. Masson. Barcelona 2006.


I. No-BZD: abuso y dependencia

Entre 1996 y 2002, se identificaron en la literatura sólo 36 casos para zolpildem y 22 para zopiclona, en todos los grupos de edad y ambos sexos1.

Los casos están típicamente relacionados con abuso de otras drogas o cuadros psiquiátricos y consumos prolongados.

Las tasas de abuso y dependencia de Zolpidem son comparables a las de las BZD (Schedule IV)2.


Nivel V

.

1. Hajak G et al. Abuse and dependence potential for the non-benzodiazepine hypnotics zolpidem and zopiclone: a review of case reports and epidemiological data. [abstract].Addiction 2003 Oct;98(10):1371-8.2. Who Expert Committe on Drug Dependence. Thirty-second report. World Health Organization. Geneva 2001

Nivel IV

I. No BZD:

Zolpidem reduce el despertar nocturno en respuesta al reflujo ácido y, con ello, incrementa la duración del reflujo tanto en controles como en pacientes con ERGE. (ECC; n= 24; p<0.01)

Gagliardi GS et al. Effect of zolpidem on the sleep arousal response to nocturnal esophageal acid exposure. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;

7(9):948-52. doi: 10.1016/j.cgh.2009.04.026. Epub 2009 May 6.


Nivel II-

I. No-BZD:

Alguna evidencia sugiere que zaleplón permite disminuir la SOL más que zolpidem, pero logra menor TST que éste, reflejo de sus perfiles farmacocinéticos.

Dundar Y, Boland A, Strobl J, Dodd S, Haycox A, Bagust A, et al. Newer hypnotic drugs for the short-term management of insomnia: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2004;8(24).

Nivel II


DrogaPico

hrs

TVM

hrs

Posología mg

Rp insomn

Ef. Adv.

Categoría FDA para

gestación

Precauciones

ZaleplónPlenidon® 5

y 10mg1 1

Ad: 5-20 mgAnc: 5mg

Inmediatamente antes de acostarse,

PRN no poder dormir o durante el

despertar nocturno (10mg más).

Inicial, de mantenimiento si se aplica PRN

Menos efectos

residualesC

- Abuso de drogas

-Depresores del SNC- Drogas

que interactúan con CYP3A4

(reducir dosis con

fluoxetina)-Ancianos

-Insuf hepática

-Debilitados

ZolpidemInsom® 10mg

Somno® 5 y 10mg

Stilnox® 10mg

Viradex® 10mg

1.6 2.5

Ad: 5-10 mgAnc: 5 mg

Inmediatamente antes de acostarse

Inicial

Somnolencia, mareos, blackouts ocasionales, reflujo

ácido

B

Eszopiclona

(aprobado para uso a largo plazo)

Noptic® 3mg

1 6

Ad: 1-2mg para inducción del sueño;

hasta 3mg para mantenimientoAnc: 1 y 2 mg,

respectivamenteInmediatamente

antes de acostarse

Inicial, de mantenimi

ento

Sabor desagrada

ble, sequedad de boca,

somnolencia, mareos

Krystal A, Benca R & Kilduff T. Understanding the Sleep-Wake Cycle: Sleep, Insomnia, and the Orexin System. J Clin Psychiatry. 2013; 74(1): 3-20.

Silber M. Chronic Insomnia. N Engl J Med 2005;353:803-10.

BzRA no-BZD aprobados por la FDA para uso a corto plazo (7-10d) en Insomnio

Adaptado de: Buscemi N et al. The Efficacy and Safety of Drug Treatments for Chronic Insomnia in Adults: A Meta-analysis of RCTs. JGIM. 2007;22:1335–1350

NS

NS

I. No-BZD (Zaleplón, zolpidem, zopiclona, eszopiclona, indiplon) vs. BZD

Nivel I

Los efectos adversos más comunes en BZD: somnolencia, cefalea, mareo, náusea y fatiga. No se reportaron caídas, lesiones o muerte.

En el grupo de no-BZD los más frecuentes son somnolencia, cefalea, mareo, náusea. No dif. significativas en cuanto a lesiones accidentales

No datos sobre efecto rebote o tolerancia


Nivel I


Niroshan A et al. Magic bullets for insomnia? Patients’ use and experiences of newer (Z drugs) versus older (benzodiazepine) hypnotics for sleep problems in primary care. Br J Gen Pract 2008; 58: 417–422.

Nivel IV

Los resultados son más aplicables en tratamientos a corto plazo (<4sem) y, es difícil evaluar su importancia clínica y generalizar sus resultados


Nivel I



NS

Nivel I

I. No-BZD vs. BZD (diazepam, loprazolam, lorazepam, lormetazepam, nitrazepam,temazepam)

Todos los BzRAs de acción corta son igualmente efectivos y seguros, con escasas diferencias, excepto por el costo.

No hay evidencia de que uno sea mejor que otro en cuanto a costo-efectividad o riesgo-beneficio.

No existen estudios formales comparativos sobre riesgo de dependencia.



Nivel I

Nivel II


I. Ramelteón: Respuesta y efecto Rpta: LPS se reduce en 49 a 59%, comparable a

lo observado para los BzRAs (PSG y diario de sueño).


Zammit G et al. Evaluation of the Efficacy and Safety of Ramelteon in Subjects with Chronic Insomnia. J Clini Sleep Med 2007; 3(5): 495-504

Nivel I

I. Ramelteón: Respuesta y efecto Rpta: Mejoría de TST y eficiencia del sueño

clínicamente poco significativa. No mejoría significativa en WASO ni en n° Awak ni calidad del sueño.


Nivel I

TST

Efic

Zammit G et al. Evaluation of the Efficacy and Safety of Ramelteon in Subjects with Chronic Insomnia. J Clini Sleep Med 2007; 3(5): 495-504

I. Ramelteón vs. BzRA

No se conocen estudios comparativos con otros hipnóticos hasta la fecha.

No ofrece ventas en términos de eficacia sobre los hipnóticos usualmente usados para mejorar la SOL.


Sateia MJ et al. Efficacy and clinical safety of ramelteon: An evidence-based review. Sleep Medicine Reviews 2008;12: 319–332

I. Ramelteón:

Los efectos residuales en los test psicomotores, de memoria, escalas de fatiga y humor, nivel de alerta y concentración no son clínicamente significativos.

No muestra insomnio de rebote ni abstinencia , incluso después de 1 año de tratamiento (reportes subjetivos).

Eventos adversos escasos y poco significativos, no dosis dependientes, incluso luego de un año de uso. En general leves y mejoran luego de semanas de uso: cefalea, somnolencia, fatiga náusea.


Sateia MJ et al. Efficacy and clinical safety of ramelteon: An evidence-based review. Sleep Medicine Reviews 2008;12: 319–332

Droga Pico hrs

TVMHrs

Posología

mg

Rp insomn

Efectos Adversos Precauciones

RamelteónND

0.5-1(µ=1.36

)1-5

8mg 30 min

antes de acostarse,

con el estómago

vacío.

Inicial

Cefalea, somnolencia, fatiga, náuseas

-Inhibidores de CYP P1A2

(fluvoxamina, quinolonas,

metilxanteno) ; CYP P3A4 y CYP

P2A9 (ketoconazol, fluconazol –

reducir dosis-, rifampicina,

carbamazepina, barbituratos )

-Ancianos-Insuf hepática.

1. Krystal A, Benca R & Kilduff T. Understanding the Sleep-Wake Cycle: Sleep, Insomnia, and the Orexin System. J Clin Psychiatry. 2013; 74(1): 3-20.

2. Silber M. Chronic Insomnia. N Engl J Med 2005;353:803-10.

I. Ramelteón:

Pacientes que no prefieren los BzRAs, ancianos (no es necesario ajuste de dosis) y aquellos con historia de abuso de sustancias pueden ser buenos candidatos para el ramelteón y sólo para el insomnio de conciliación (SOL).



II. Otra BzRAs o ramelteón:

Si el paciente no responde bien al agente inicial, se debe ensayar un agente diferente de la misma clase.

La selección del agente debe basarse en la clínica del paciente y el TVM del fármaco.



II. BzRAs alternativas:

Otras BZD no específicamente aprobadas para el insomnio (lorazepam, clonazepam, etc) deben ser consideradas si la duración de su efecto es apropiado para el paciente o si tiene una comorbilidad que se beneficio de su uso.



III. Antidepresivos sedantes a bajas dosis:

Trazodona(50-200mg), mirtazapina(7.5-15mg/d), doxepina, amitriptilina, trimipramina (25-75mg al acostarse)

Si se acompaña de depresión comórbida (utilizar dosis antidepresiva), o dolor crónico, o cuando los otros tratamientos han fallado.

La evidencia de su eficacia en monoterapia es relativamente débil.

Ninguno es preferible a otro dentro de este grupo.



IV. Combinación de [BzRA o ramelteón] + AD:

No se han realizado estudios específicos.

La experiencia clínica sugiere su seguridad y eficacia.

Podría mejorar la eficacia , actuando sobre varios mecanismos del ciclo sueño-vigilia , mientras se minimiza la toxicidad que podría ocurrir con altas dosis de una sola droga.



V. Otras drogas con propiedades hipnóticas:

Gabapentina, tiagabina, quetiapina, y olanzapina: la evidencia de su eficacia es insuficiente.

Se recomienda evitar su uso fuera de sus prescripciones habituales y como monoterapia, debido al débil nivel de evidencia y sus potenciales efectos adversos1.

Gabapentina(300-1200mg/d) y pregabalina (150-600mg/d) son útiles en trastornos por dolor que interfieren con el sueño2. Gabapentina podría ser útil en pacientes alcohólicos con insomnio3.


1. Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D et al. Clinical Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Insomnia in Adults. J Clin Sleep Med. 2008; 4(5): 487-504.2. Schatzberg A F; Cole J O; DeBattista C. Hipnóticos. De: Manual de Psicofarmacología clínica. 6° edición. American Psychiatric Publishing. Whasington D.C. 20073. Karam-Hage M, Brower K J. Open pilot study of gabapentin versus trazodone to treat insomnia in alcoholic outpatients. Psychiatry Clin Neurosci. 2003; 57(5): 542–544

Hipnóticos no recomendados:

Hidrato de clorarl, barbitúricos, y “no-barbitúricos no- BZD”.

No son recomendados por sus significativos efectos adversos, bajo índice terapéutico y tendencia a la tolerancia y la dependencia.



Hipnóticos no recomendados: Barbitúricos:

Si acaso se usan, son los de acción intermedia.

Extremadamente potentes, sobretodo si no hay experiencia de uso (somnolencia pasadas 24h).

Reducen los niveles plasmáticos de ATC (inducción de enzimas microsomales hepáticas)

Retiro brusco: convulsiones, delirium, muerte.


Schatzberg A F; Cole J O; DeBattista C. Hipnóticos. De: Manual de Psicofarmacología clínica. 6° edición. American Psychiatric Publishing. Whasington D.C. 2007

Hipnóticos no recomendados: Hidrato de cloral (cap: 500mg; jar: 500mg/5ml)

Dosis sedante: 500-1500mg/d (TVM: 4-6h). Disminuyen la SOL como los Awak.

Pequeño margen de seguridad (Dosis letal: 10 veces la hipnótica)

Ef. Adversos: molestias epigástricas, náusea, sabor desagradable.

Metabolito y principio activo: tricloroetanol (enlentence el metabolismo del etanol y éste acelera la conversión de hidrato de cloral en tricloroetanol)



Hipnóticos no recomendados:

No barbitúricos – No BZD Paraldehído, glutetimida, etinamato,

metiprolon, etoclorvinol, metacuolona, meprobamato: no son más seguros que los barbitúricos y producen abuso y dependencia



Otras Sustancias:

Los antihistamínicos son ampliamente usados como automedicación para el insomnio. (Difenhidramina 50-100mg1; prometacina 25-100mg; doxilamina)

Reducen la SOL, pero no aumentan el TST. Especialmente útiles en insomnio debio a reacciones alérgicas o prurito

La evidencia de su eficacia y seguridad es bastante limitada por lo que no se recomienda su utilización en insomnio crónico.2


1. Rickels K et al.Diphenhydramine in insomniac family practice patients: a double-blind study.[abstarct] J Clin Psychopharmacol 1983 May- Jun;23(5-6):234-422. Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D et al. Clinical Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Insomnia in Adults. J Clin Sleep Med. 2008; 4(5): 487-504.

Sustancias no controladas:

La valeriana tiene un efecto pequeño pero consistente en la SOL con efectos inconsistentes en la continuidad, la duración y la arquitectura del sueño.

Los meta-análisis con melatonina (0.2-5mg) han demostrado que tiene un pequeño efecto en la SOL, con poco efecto en WASO o TST.

El uso de estos suplementos dietéticos no es recomendado pues los datos sobre su eficacia y seguridad están limitados a estudios de corto plazo y son disímiles sus presentaciones, por lo que pueden presentar efectos adversos no previsibles



Frecuencia de administración:

Los datos disponibles sostienen tanto la administración nocturna como la intermitente (2-5 veces/sem)

Muchos clínicos recomiendan la dosificación intermitente con la idea de prevenir la tolerancia, dependencia y el abuso.

Dar la dosis durante los despertares (Awak) generalmente no se recomienda por el riesgo de sedación la mañana siguiente y su potencial teórico para inducir despertares condicionados


Hajak et al. Continuous versus non-nightly use of zolpidem in chronic insomnia: results of a large-scale, double-blind, randomized, outpatient study. [abstract] Int Clin Psychopharmacol. 2002 Jan;17(1):9-17.

Duración del tratamiento:

Desde el 2005, no existe una recomendación fija1.

En la práctica clínica son usados de 1 a 12 meses sin dejar de ser efectivos2.

Un tratamiento inicial de 2-4 semanas puede ser apropiado, seguido de reevaluaciones períodicas hasta la remisión y luego c/6 m (alta tasa de recaídas)


1. Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D et al. Clinical Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Insomnia in Adults. J Clin Sleep Med. 2008; 4(5): 487-504.2. Uchimura N et al. Effects of eszopiclone on safety, subjective measures of efficacy, and quality of life in elderly and nonelderly Japanese patients with chronic insomnia, both with and without comorbid psychiatric disorders: a 24-week, randomized, double-blind study . Annals of General Psychiatry 2012, 11:15

Duración del tratamiento:

Los pacientes con insomnio crónico severo o refractario pueden ser candidatos apropiados para tratamiento de largo plazo con cualquier hipnótico

Deben realizarse visitas de seguimiento cada 6 meses para monitrear eficacia, efectos secundarios, tolerancia y abuso o mal uso del mismo, así como posibles comorbilidades.

Pueden estar indicados intentos periódicos de reducir la frecuencia y la dosis para minimizar los efectos secundarios y determinar la mínima dosis efectiva. Pensar en TCC.



Descontinuación:

Las BZD hacen que el paciente olvide los episodios de despertar nocturno. Cuando se suspenden, pueden aparecer quejas de empeoramiento de la calidad del sueño, no siendo en realidad objetivamente peor1.

Esto puede ser minimizado por la reducción gradual, tanto de la dosis como de la frecuencia de administración (dar cada 3° noche)2.


Nivel I-

1. Schatzberg A F; Cole J O; DeBattista C. Hipnóticos. De: Manual de Psicofarmacología clínica. 6° edición. American Psychiatric Publishing.Whasington D.C. 20072. Roehrs T et al. Rebound insomnia in normals and patients with insomnia after abrupt and tapered discontinuation [abstract]. Psychopharmacology 1992;108(1-2):67-71

Descontinuación:

En caso de dependencia, la disminución

gradual exitosa puede requerir varias semanas a meses.

Si se cambia por un hipnótico no BzRA, añadir primero el nuevo fco durante 2 semanas y luego disminuir la BZD.

La reducción gradual y la descontinuación es facilitada por la aplicación concurrente de terapias cognitivo-conductuales.



Insomnio de rebote:

Habitualmente transitorio (48-72h).Cuando se produce, debe evitarse la reinstauración del fármaco.

Se pueden prescribir antihistamínicos (p.e.

difenhidramina 50mg), AD sedantes (p.e. trazodona 50-100mg) o gabapentina (100 – 300mg) durante pocos días.

Si no funciona, restaurar el BzRA y disminuir gradualmente la dosis.



Falla del tratamiento farmacológico Un subgrupo de pacientes pueden tener mejoría

limitada o transitoria aun con medicación.

Pueden ser útiles ensayos de fármacos alternativos o combinaciones.

Si múltiples ensayos son inefectivos, la TCC debe ser intentada en su lugar o junto a los siguientes ensayos farmacológicos.

El diagnóstico de comorbilidades u otros trastornos del sueño deben ser considerados.



Manejo del Insomnio transitorio

Ante situaciones estresantes, relacionado a la altitud, desfase de horario (jet lag y cambio de turno laboral. Dura menos de una semana.

Hipnótico de semivida breve (triazolam

0.125mg -0.25mg; zolpidem 5-10mg) a la hora de acostarse durante una o varias noches. Pueden usarse de manera ocasional.

Insomnio de corto plazo

Dura 2 a 3 semanas

Ante situaciones estresantes de mayor intensidad o duración.

Hipnóticos al acostarse durante 1 ó 2 semanas

Insomnio secundario o comórbido a otro trastorno psiquiátrico

El mejor enfoque general es tratar el trastorno psiquiátrico que subyace al insomnio con fármacos adecuados para esa enfermedad. Incluso la fluoxetina y el bupropión mejora el sueño conforme alivian el síndrome depresivo.

Si es necesario, agregar un hipnótico, según las carácterísticas clínicas del trastorno.


Insomnio sec. a enfermedad no psiquiátrica

En general se asocia a una disminución del sueño total o un aumento de los despertares nocturnos.

En primer lugar definir y abordar la enfermedad subyacente.

Se puede tratar con hipnóticos de semivida breve (zolpidem; triazolam) al acostarse.

Adaptado de: Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D et al. Clinical Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Insomnia in Adults. J Clin Sleep Med. 2008; 4(5): 487-504.

Algoritmo de manejo del Insomnio

Adaptado de: Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D et al. Clinical Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Insomnia in Adults. J Clin Sleep Med. 2008; 4(5): 487-504.

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Muchas Gracias

Cabo Blanco, Talara

Hipnóticos manejo clínico presentación final

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