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Manejo clínico, diagnóstico y terapéutico de las complicaciones macroangiopáticas y microangiopáticas• Nefropatía

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MÓDULO 4 • Online | Manejo clínico, diagnóstico y terapéutico de las complicaciones macroangiopáticas y microangiopáticas. Nefropatía

NEFROPATÍA DIABÉTICA


Presentación del caso clínico

Elena es una mujer de 57 años que acude a nuestra consulta por primera vez procedente de otra zona de salud. Es hipertensa desde hace 8 años y fue diagnosticada de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) hace 6 años. Exploración física:

Peso: 76 kg. IMC: 26,3 kg/m2. Cintura: 98 cm.PA: 144/84 mmHg (media de dos determinaciones).No soplos carotídeos.ACP: sin alteraciones.Abdomen: cicatriz de laparotomía, globuloso, blando, depresible, no se palpan visceromegalias.Pulsos periféricos conservados, simétricos. No edema.Reflejos osteotendinosos y simétricos, fuerza, tono y sensibilidad conservadas, monofilamento sin apreciar disminución de la sensibilidad en ambos pies, correcta percepción de la vibración con el diapasón calibrado (8/8 en ambos pies).

IMC: índice masa corporal, PA: presión arterial, ACP: auscultación cardipulmonar.


Presentación del caso clínico

Exploraciones complementarias:Glucemia: 168 mg/dl, HbA1c: 8% Colesterol total: 245 mg/dl, LDL: 157 mg/dl, HDL: 35 mg/dl, triglicéridos: 262 mg/dlTSH normalCreatinina: 1 mg/dlAcido úrico: 5,20 mg/dlSodio: 139 mEq/l, potasio: 5 mEq/lFiltrado Glomerular Estimado (MDRD): 61 ml/minÍndice albúmina/creatinina: 146,4 mg/g creatinina 2ª determinación 98 mg/g creatininaSedimento y anormales de orina sin alteracionesFondo de ojo: retinopatía diabética no proliferativa leve

HbA1c: hemoglobina glicosilada, LDL: lipoproteínas de baja densidad, HDL: lipoproteínas de alta densidad, TSH: Hormona tiroestimulante.


Tabla de PUNs & DENs

Identificación de PUNS Identificación de DENS

1Desconoce la periodicidad con que debe solicitar el cribado de nefropatía diabética

a las personas con diabetes

Aprender las directrices de los principales consensos de manejo de la nefropatía diabética sobre el cribado de esta complicación

2 Duda sobre si los valores del índice albumina/creatinina están alterados

Conocer los métodos para cuantificar la excreción urinaria de albumina y su valoración.

3 Incertidumbre ante el valor del filtrado glomerular de la paciente

Mejorar los conocimientos respecto a la estimación del filtrado glomerular

4Ignora los criterios para realizar el diagnostico

de enfermedad renal crónica y su importancia pronostica

Conocer los criterios diagnósticos de enfermedad renal crónica

Manejar las tablas pronosticas en personas con enfermedad renal crónica

5

Desconoce los fármacos hipogluceminates que se pueden utilizar en las personas con

nefropatía diabética

Mejorar los conocimientos sobre el uso de los fármacos hipoglucemiantes en diabéticos con enfermedad renal crónica


27,9%

(FG ≥90 y CAC <30)

(FG ≥90 y CAC ≥30)

(FG 89‐60 y CAC ≥30)

(FG 59‐45 y CAC indif.)

(FG 44‐30 y CAC indif.)

(FG <30 y CAC indif.)

3%6%

5%

1%

73%12%

Sin ERC

ERC 1

ERC2

ERC 3A

ERC 3B

ERC 4 y 5

Estudio PERCEDIME 2 Prevalencia de la enfermedad renal crónica en la DM2

Estudio epidemiológico transversal. Atención Primaria EspañaN = 1.145 pacientes con DM2Enfermedad renal crónica (>3 meses): ↓Filtrado glomerular y/o ↑Albuminuria (CAC)

ERC: enfermedad renal crónica, FG: filtrado glomerular, CAC: albuminuria.

Mundet‐Tuduri X et al. on behalf of RedGDPS Study Group. XII international Primary Care Diabetes Europe Conference. Barcelona 2012


Detección de la nefropatía diabética

Se realizará mediante la detección de:

Albuminuria (cociente albúmina/creatinina en muestra aislada de orina)

(Detección precoz).

Estimación del filtrado glomerular: utilizando ecuaciones derivadas de

la creatinina (MDRD, CKD‐EPI o Cockroft‐Gault).


Esquema de detección de la nefropatia diabética

¿Cuándo estimar la excreción urinaria de albumina en la persona con diabetes?En diabetes mellitus tipo 1 (DM1) a los 5 años del diagnóstico y en DM2 en el momento del diagnóstico. Luego determinación anual.Realizar simultáneamente una estimación del filtrado glomerular.

Troya M et al. nefroPlus 2008; 1(2):7‐15


National Kidney Foundation.. Am J Kidney Dis 2012;60:850‐86.

La detección de la excreción urinaria de albumina se realizará mediante la realización del cociente albúmina/creatinina en una muestra de orina aislada

Orina 24 h (mg/24 h)Muestra orina aislada cociente albúmina/creatinina (mg/g o µg/mg)

Normal < 30 < 30

Microalbuminuria(Aumento moderado) 30 ‐ 299 30 ‐ 299

Proteinuria (Aumento grave) 300 300


Aclaramiento de creatinina (ml/min)

[140 – Edad (años)] x Peso (kg)

[72 x Cr (mg/dl)](x 0,85 mujeres)=

= 186 x Cr –1,154 x edad –0,203 x (0,742 si mujer y/o 1,210 si afroamericano)

MujeresSi creatinina ≤0,7 mg/dl: FG estimado = 144 x ([creatinina/88,4/0,7]–0,329) x 0,993edad

Si creatinina >0,7 mg/dl: FG estimado = 144 x (creatinina/88,4/0,7]–1,209) x 0,993 edad

HombresSi creatinina ≤0,9 mg/dl: FG estimado = 141 x ([creatinina/88,4/0,9]–0,411) x 0,993 edad

Si creatinina >0,9 mg/dl: FG estimado = 141 x ([creatinina/88,4/0,7]–1,209) x 0,993 edad

Se recomienda la obtención de los resultados de forma automática en el informe de laboratorio

Fórmulas derivadas de la creatinina para la estimación del filtrado glomerular

Cockcroft‐Gault

MDRD‐4 (abreviada)

CKD‐EPI

Filtrado glomerular (ml/min/1,73 m2)


Daño renal durante al menos 3 meses, definido por anormalidades estructurales o funcionales del riñón con o sin descenso del FG, manifestado por: presencia de albuminuria o alteraciones del sedimento urinario o por la determinación de enfermedad glomerular, vascular o tubulointersticial mediante técnicas de imagen o biopsia renal.

Disminución de la función renal con filtrado glomerular (FG) o aclaramiento de creatinina estimado <60 ml/min/1,73 m2, durante al menos 3 meses con o sin daño renal.

National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002;39 (suppl1):s1-s256

Definición Enfermedad renal crónica (ERC) NationalKidney Foundation (K/DOQI)

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.


Estadio Descripción FGe(ml/min/1,73 m2)

1 Daño renal** con FGe normal o elevado ≥ 90

2 Daño renal** con FGe ligeramente disminuido 60‐89

3a Descenso ligero a moderado del FGe 45 a 59

3b Descenso moderado a severo de FGe 30‐44

4 Descenso severo del FGe 15‐29

5 Fallo renal <15 o diálisis

Estadios de Enfermedad renal crónica según filtrado glomerular estimado

# FGe: filtrado glomerular estimado; ** Definición de daño renal según la NKF: «anomalías histopatológicas o marcadores de lesión renal,». El daño renal debe mantenerse al menos durante 3 meses.



(Mortalidad global, mortalidad cardiovascular, fracasorenal tratado con diálisis o trasplante, fracaso renal agudo y

progresión de la enfermedad renal)

Evaluación de la función renal. Categorías pronósticas



Diagnóstico de nefropatía diabética

PrerrequisitosPresentar DM1 de más de cinco años de evolución.Presentar DM2.

Diagnóstico probable de nefropatía diabéticaPresencia de microalbuminuria y retinopatía diabética.Presencia de proteinuria y retinopatía diabética.Presencia de filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73 m2 y retinopatía diabética.

Diagnóstico definitivo de nefropatía diabéticaCambios morfológicos en la biopsia renal: Expansión del mesangio glomerular. Fibrosis intersticial.


Tratamiento de la nefropatía diabética

Control de la glucemia.Control de la Presión Arterial.Restricción proteica de la dieta.Abordaje y control de otros FR cardiovascular.Cese del hábito de fumar.Evitar los fármacos nefrotóxicos y contrastes yodados.Detección y tratamiento precoz de otras causas de enfermedad renal.


Algoritmo terapéutico de tratamiento de la hiperglucemia en personas con DM2 y ERC

Gomez Huelgas et al. Med clin 2014; 142:e1‐e10


Antidiabéticos y enfermedad renal crónica (ERC)

Gomez Huelgas et al. Med clin 2014; 142:e1‐e10


PA: presión arterial; ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina 2; IECAs: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ERC: enfermedad renal crónica.

JNC: Joint National Committee; ESC: European Society of Cardiology; ESH: European Society of Hypertension; ADA: American Diabetes Association; KDIGO: Kidney Disease: Improving Global Outcome; ASH‐ISH: American Society of Hypertension – the International Society of Hypertension; NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence.

Objetivos de presión arterial y fármacos de elección según las distintas guías de practica clínica


Fármacos nefrotóxicos y mecanismos fisiopatológicos por los cuales originan nefrotoxicidad

Boletín de farmacovigilancia de la región de Murcia 2010; nº 17


Conclusiones

La ND constituye una de las complicaciones más frecuentes tanto de la DM1 como en la DM2. La ND se asocia a un gran incremento de la morbilidad y mortalidad prematura en pacientes con diabetes mellitus, siendo la principal causa de enfermedad renal terminal en los países desarrollados.La historia natural de la ND se entiende como un camino progresivo en el tiempo, que va desde las alteraciones funcionales hasta la insuficiencia renal.El abordaje y control de los factores de riesgo (en especial de la hiperglucemia y de la hipertensión) y la evitación del uso de fármacos nefrotóxicos es la mejor manera de prevenir o retrasar la aparición de la ND.


Bibliografía• Mundet-Tuduri X et al., on behalf of RedGDPS Study Group. XII international Primary Care Diabetes

Europe Conference. Barcelona 201

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• Troya M, Cañas L, Salinas I, Romero R. Una aproximación terapeutica al enfermo con nefropatia diabéti-ca. Nefroplus 2008; 1 (nº 2): 7-15. Disponible en: http://historico.revistanefrologia.com/nefroplus.asp

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• Levey AS, Greene T, Kusek J, Beck JB, Group MS. A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine (abstract). J Am Soc Nephrol 2000; 11: A0828.

• Levey AS, Stevens LA, Christopher MS, Schmid H et al. A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate. Ann Intern Med. 2009;150:604-612.

• Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976; 16: 31-41.

• Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150

• Gomez Huelgas et al. Documento de consenso sobre tratamiento de DM2 en el paciente con ERC. Med clin 2014; 142:e1-e10.

• Boletín de farmacovigilancia de la región de Murcia 2010; nº 17.

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