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MÓDULO 4ONLINE

Manejo clínico, diagnóstico y terapéutico de las complicaciones macroangiopáticas y microangiopáticas • Diagnóstico (prediabetes y diabetes)

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MÓDULO 4 • Online | Manejo clínico, diagnóstico y terapéutico de las complicaciones macroangiopáticas y microangiopáticas. Diagnóstico

DIAGNÓSTICO


Presentación del caso clínico

Acude a consulta una mujer de 42 años por lumbalgia mecánica leve no complicada que se aborda con tratamiento conservador.Se constata que no ha acudido al centro en los últimos 4 años y no consta ninguna actividad registrada. Tampoco se las ha realizado en otro centro.Se revisa la historia clínica:

Antecedentes familiares:La madre es obesa con Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) desde hace 7 años (tiene 76). El padre falleció de infarto agudo de miocardio a los 74 años.

Antecedentes personales:Antecedentes obstétricos: G3 A1 P2. Diabetes Gestacional en el último embarazo tratada con modificaciones del estilo de vida.Apendicitis aguda intervenida hace 7 años.


Presentación del caso clínico

Historia clínica:AsintomáticaSedentarismoDieta poco equilibrada a base de comida preparada y elevado consumo de snacks y bebidas de cola a veces “light”

Exploración física:Obesidad grado 1 (IMC = 31,3 kg/m2)Perímetro abdominal: 87,2 cmResto normal

Analítica realizada hace 5 años:Glucemia: 108 mg/dl HDL: 33 mg/dlResto normal

IMC: índice masa corporal, HDL: lipoproteínas de alta densidad.


Tabla de PUNs & DENs

PUNs DENs

1. La paciente no conoce su riesgo de padecer diabetes

1.1. Revisar y conocer con exactitud los factores de riesgo de desarrollar diabetes.

1.2. Conocer y utilizar herramientas educacionales sencillas y asumibles por la paciente para transmitir la importancia de controlar dichos factores.

2. ¿Con qué pruebas y qué nivel de azúcar se diagnóstica la diabetes? 2. Se revisa la literatura más reciente para conocer los criterios.

3. ¿Qué pauta debo seguir ahora que me han dicho que tengo prediabetes?

3.1. ¿Cómo establecer un seguimiento y pautas adecuadas?

3.2. Trasmitir la idea de riesgo aumentado de desarrollar DM2 sin generar rechazo y logrando la mayor adherencia al tratamiento no farmacológico.

3. ¿Qué seguimiento precisaré a partir de ahora y qué ocurrirá cuándo me diagnostiquen DM2?

4.1. ¿Se mantienen los objetivos de la paciente?

4.2. ¿Cómo comunicar el diagnóstico de diabetes?

4.3. ¿Qué cambia ahora en el seguimiento y el tratamiento?


PUN 1: ¿La paciente no conoce su riesgo de padecer diabetes?

Se revisan las recomendaciones sobre cribado de DM2 de la ADA 2014, evidenciándose que la paciente presenta 5 factores de riesgo y que por tanto debería estar haciendo anualmente una prueba de cribado.

HTA: hipertensión arterial, GBA: glucemia basal alterada, ITG: intolerancia a la glucosa

En personas con IMC ≥ 25 Kg/m2 y con uno o más factores de riesgo (cribado anual):

SedentarismoFamiliar de primer grado con diabetesEtnia de alto riesgo de diabetes: afroamericanos, latinos, indios americanos etc.Diabetes Gestacional o macrosomía fetalHTAHDL < 35 mg/dl ó triglicéridos > 250 mg/dlSíndrome de ovario poliquísticoPrediabetes: GBA ó ITG o HbA1c entre 5,7% y 6,4%Patologías asociadas a insulinorresistencia: acantosis nigricans, obesidad graveHistoria de enfermedad cardiovascular

En personas sin estos criterios, el cribado se debe hacer a partir de los 45 años (cribado trienal).

DEN 1.1: Revisar y conocer con exactitud los factores de riesgo de DM.



Sin embargo, para el abordaje conjunto con la paciente se opta por la escala de riesgo FINDRISC que permite:

Al médico:Conocer la necesidad de cribado o no: dado que el riesgo es alto (19 puntos), está indicado

A la paciente:Diferenciar factores modificables y no modificablesPriorizar los factores modificables a abordar según su impactoValorar el cambio en el riesgo tras la intervención: modificando estilos de vida podría pasar de alto a moderado (de 19 a 14)

DEN 1.2: Conocer y utilizar herramientas educacionales sencillas y asumibles por la paciente para transmitir la importancia de controlar dichos factores.

FINDRISC: FInnish Diabetes Risk Score.



Pregunta Respuesta Puntuación Paciente 1ª visita

Edad (años)

<45 0 42

45‐54 2

55‐64 3

>64 4

IMC (kg/m2)

<25 0

25‐30 1

>30 3 31,3

Perímetro de cintura (cm)

Hombres < 94Mujeres < 80

0

Hombres 94‐102Mujeres 80‐88

387,2

Hombres > 102Mujeres > 88

4

¿Realiza al menos 30 minutos de actividad física en el trabajo o en su tiempo libre (incluyendo la actividad diaria normal)

Si 0

No 2

NO

¿Con qué frecuencia come frutas y verduras?

Todos los días 0

No todos los días 1 NO

¿Alguna vez ha tomado medicación para hipertensión de forma regular?

No 0 NO

Si 2

¿Le han encontrado alguna vez niveles altos de glucosa en sangre? (p.ej., chequeo médico, una enfermedad, durante un embarazo)

No 0

Si 5Diabetes gestacional

No 0

¿Alguno de los miembros de la familia cercana u otros parientes han sido diagnosticados de diabetes (tipo 1 ó 2)?

Sí: abuelo/a, tío/a, primo/a en primer grado 3

Sí: padre/madre, hermano/a, hijo/a 5 Madre DM2

19

Puntuación total obtenida Nivel de riesgo

< 7 Bajo

7 ‐ 11Ligeramente aumentado

12 ‐ 14 Moderado

15 – 20 Alto

> 20 Muy alto


PUN 2: ¿Sé con qué pruebas y qué niveles se diagnóstica DM2?

DEN 2: Revisar criterios en consensos: criterios ADA 2014.

Dado que glucemia y HbA1c están elevadas se solicita nuevo control analítico en 3 semanas. Se repite la prueba cuyo nivel es más elevado, en este caso la glucemia plasmática basal.

El resultado es glucemia plasmática basal 123 mg/dlSe establece el diagnóstico de Glucemia Basal Alterada

Categorías de riesgo elevado“prediabetes” DM tipo 2

Glucemia venosa en ayunas (mg/dl) 110 – 125Glucemia basal alterada ≥ 126

HbA1c (%) 5.7 – 6.4 ≥ 6.5

SOG 140 – 199Intolerancia a la glucosa ≥ 200

Glucemia plasmática al azar en pacientes con síntomas de hiperglucemia ≥ 200

Glucemia: 131 mg/dl Colesterol: 236 mg/dl LDL: 137 mg/dl

HbA1c: 6,2% HDL: 36 mg/dl Triglicéridos: 217 mg/dl

LDL: lipoproteína de bajo peso molecular


PUN 3: ¿Qué pauta debo seguir ahora que me han dicho que tengo prediabetes?

Se marcan objetivos de control de los distintos factores de riesgos revisados mediante el FINDRISC y se deriva a control por enfermería para un plan de seguimiento.Se pauta revisión en 4 meses para control analítico y valorar resultados.

DEN 3.1: ¿Cómo establecer un seguimiento y pautas adecuadas?

Se invitó a la paciente a una sesión con un “paciente experto” diabético, en la que se abordaron entre otros aspectos:

Efectos beneficiosos de una vida saludable en general.Impacto de la vida saludable en la minimización de riesgos.Experiencias sobre como lograr objetivos de forma alcanzable y compatible con la vida diaria.

DEN 3.2: Trasmitir la idea de riesgo aumentado de desarrollar DM2 sin generar rechazo y logrando la mayor adherencia al tratamiento no farmacológico.


Visita de seguimiento a los 4 meses

Revisión de estilos de vida: se evidencian grandes cambios

Exploración física: disminución del IMC y del perímetro abdominal

Pregunta Respuesta Puntuación Paciente 1ª visita

Edad (años)

<45 0 42

45‐54 2

55‐64 3

>64 4

IMC (kg/m2)

<25 0

25‐30 1

>30 3 31.3

Perímetro de cintura (cm)

Hombres < 94Mujeres < 80

0

Hombres 94‐102Mujeres 80‐88

387.2

Hombres > 102Mujeres > 88

4

¿Realiza al menos 30 minutos de actividad física en el trabajo o en su tiempo libre (incluyendo la actividad diaria normal)

Si 0

No 2

NO

¿Con qué frecuencia come frutas y verduras?

Todos los días 0

No todos los días 1 NO

¿Alguna vez ha tomado medicación para hipertensión de forma regular?

No 0 NO

Si 2

¿Le han encontrado alguna vez niveles altos de glucosa en sangre? (p.ej., chequeo médico, una enfermedad, durante un embarazo)

No 0

Si 5Diabetes gestacional

No 0

¿Alguno de los miembros de la familia cercana u otros parientes han sido diagnosticados de diabetes (tipo 1 ó 2)?

Sí: abuelo/a, tío/a, primo/a en primer grado 3

Sí: padre/madre, hermano/a, hijo/a 5 Madre DM2

19


Visita de seguimiento a los 4 meses

Analítica:Glucemia: 125 mg/dlHbA1c: 5,9 %Colesterol: 214 mg/dlHDL: 41 mg/dlLDL: 111 mg/dlTriglicéridos: 195 mg/dl

Plan:Se felicita a la paciente, se refuerzan logros y se revisan aspectos a mejorar, explorando dificultades encontradas y demás dudas de la paciente.Se insiste en la situación de riesgo de desarrollo de diabetes y de la importancia de los controles para un diagnóstico precoz.Se pauta revisión cada 6 meses.


Mes de seguimiento desde el inicio

0 0.5 4 10 16 22 28 34

GPB(mg/dl) 131 123 125 113 119 121 117 125

HbA1c (%) 6,2 5,9 6,2 6,3 6,0 6,3 6,8

PUN 4: ¿Qué seguimiento precisaré a partir de ahora?¿Qué ocurrirá cuándo me diagnostiquen DM2?

Durante meses la paciente sigue controles en el centro de salud con su enfermera y su médico:

Ha mantenido estilos de vida saludables y ha ido reduciendo su IMC de forma sostenida hasta 27,8.Ha realizado controles analíticos cada 6 meses.

En el mes 34º de seguimiento la HbA1c alcanza un valor diagnóstico de DM2, de manera que se repiten en 3 semanas obteniendo un valor de HbA1c 6,7% y GPB 127mg/dl: se confirma el diagnóstico de DM2.

DEN 4.1: ¿Se mantienen objetivos y pautas ADA 2014?


PUN 4: ¿Qué seguimiento precisaré a partir de ahora?¿Qué ocurrirá cuándo me diagnostiquen DM2?

Se revisa evolución desde el inicio del seguimiento.Riesgo aumentado de DM2 desde el principio.Buen cumplimiento por parte de la paciente: felicitación y refuerzo.Explicación de que todo los logros han merecido la pena.

Explorar el impacto emocional y los recursos de la paciente.

DEN 4.2: ¿Cómo comunicar el diagnóstico?

Se mantiene el mismo seguimiento y se inicia cribado de complicaciones micro y macrovasculares según las guías.

Se inicia tratamiento farmacológico con metformina:Inicio con dosis bajas y titular para minimizar efectos adversos gastrointestinales.Se podría haber iniciado previamente pero:

En general las guías recomiendan hacerlo al diagnóstico de DM2.La paciente prefirió no tomar medicación.Se consideró más importante su adherencia al tratamiento no farmacológico.

DEN 4.3: ¿Qué cambia ahora en el seguimiento y tratamiento?


Conclusiones

El diagnóstico de DM2 se basa en unos criterios analíticos claros y definidos que el médico de familia debe conocer.El desarrollo de DM2 es un proceso de deterioro metabólico lento y progresivo que se puede detectar en fases tempranas y previas (prediabetes) y retrasar con medidas habitualmente no farmacológicas.Es preciso conocer los principales factores de riesgo (especial atención a la obesidad) para desarrollar DM2 e identificar a las personas en riesgo para realizar un adecuado cribado.Pese a que la DM2 constituye la mayor parte de los diagnósticos de diabetes, es preciso tener en cuenta el diagnostico diferencial con otros tipos de diabetes, en general atendiendo a criterios clínicos.

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