HIPOTIROIDISMO

Reacción característica ante el déficit de hormona tiroidea en el adulto.

El hipotiroidismo primario; es el que se forma mas frecuente, consiste probablemente en una enfermedad autoinmune que suele producirse como una secuela de una tiroiditis de hashimota ocasiona fribrosis y reducción del tamaño de la grandula toroides cuya función es escasa o nula.La segunda mas frecunte es ell hipotiroidismo posterapeutico especialmente después de un tratamiento del hipertiroidismo con RAL o una intervención quirúrgica.El hipotiroidismo que aparece durante un tratamiento con propil tiouracilo metimazol y yoduros suele desaparecer al suspender la administración.

La mayoría de los pacientes que presentan un bocio están eutiroideos o tienen un pertiriodismo en el bocio edemico puedeprodicirse un hipotiroidismo bociogenico .el deicit de I reduce la hormonogenesis tiroidea; se libera THS, la glandula tiroidea aunmente de tamaño bajo el estimulo de esta hormona y atrapa el I con avidez y se produce un bocio.Si el déficit de I es grave el paciente presenta un hipotiroidismo.Puede producirse cretinismo endémico en los hijos de padres con un hipotiroidismo con bocio edemico.Algunos defectos enzematicos hereditarios muy infrecuentes pueden alterar también la síntesis de hormonas tiroideas y causar un hipotiroidismo con bocio.

El hipotiroidismo secundario; se produce cuando existe uan alteración del ej e del hipotálamo hipofisiario, tanto por un defecit de secreción de TRH en el hipotálamo como una falta de creación de THS en la hipófisis.

Signos y Sintomas

En general los signos y síntomas del hipotiroidismo primario contrastan claramente con los del hipertiroidismo y puede ser muy sutiles y de inicio insidioso.

La expesion facial es tosca la voz es ronca y el habla lenta;suele haber hinchazón y tumeracion periorbitaria a causa de uan infiltración por los mucopolisacaridos acido hialuronico y condroitin-sulfato la intoleracia ala frio puede ser muy intensa; se observa optosis palpebral debida a uan dismunucion del estimulo adregenico.El pelo es ralo, tosco y seco y la piel, tosca seca, escamosa y gruesa.El aumento de peso es moderado y se debe en gran parte a la infiltración de os tejidos blandos por mucopolisacaridos y liquidos.

Los enfermos son olvidadisos y presentan otros signos de deterioro intelectual con un cambio gradual de la personalidad. Puede haber psicosis franca(locura mixedementosa ).A menudo existe carotemia, especialmente apreciable en las palmas de las manos y las plantas de los pies, que se debe al deposito de caroteno en las capas epidérmicas ricas en lípidos. El deposito de sustancia fundamental proteínacea en la lengua puede producir macroglosia.

Bradicardia, debid a la disminución de la dsimucion de la estimulación adrenergetica y hormonal tiroidea.Los derrames pericardiacos y pleurales aparecen lentamente y rara vez causan problemas respiratorios o hemodinamicos.Generalment los pacientes presentan estreñimiento que puede ser grave.Son frecuentes las parestesias de las manos y los pies, debido a los sindromes de los tuneles carpiano y tarsiano causados por la sustancia fundamental proteínica en los ligamnetos que rodean la muñeca y el tobillo que produce una compresión nerviosa .

A menudo hay anemia, en general normotica y normocromica de etiología desconocida aunque también puede ser hipocromica a causa de lo menorragia y otras veces macrocitica por un deterioro de la absorción de B a causa de una reducción de la síntesis y de factor instrinseco.La anemia no suele ser grave cuando se resuelve el estado hipometabolico la anemia desaparece, el restablecimiento puede requerir 6-9 meses.

El coma mexidematoso, una complicación del hipotiroidismo que pone en peligro la vida del paciente, es exepcional es exepcional en los climas templados, pero no es infrecuente en las areas frias. Las características son las siguientes; antecedentes de hipotiroidismo de larga evolución, coma de hiportemia extrema (Temperaturas de 24- 32.2 oC ) arreflaxia, crisis convulsivas, retención de CO2 y depresión respiratoria causada por el reflujo sanguíneo cerebral. La hipotermia grave pued pasar inarvertida a menos q se utilize termomatros de temperatutas bajas.

Es imperativo efectual un diagnostico rápido ya que existe el peligro de muerte inminente, los factores desencadenates son la exposición al frio, la infección, los traumatismos y los fármacos inhibidores del SNC.

Diagnostico Diferencial de hipotiroidismo primario y secundario.

Es importante diferenciar el hipotiroidismo secundario del primario ya que aunque no es frecuente a menudo afecta otros órganos endocrinos influidos por el eje del hipotálamo-hipofisario.

Las características que hacen pensar en un hipotiroidismo secundario son los antecedentes de amenorrea mas que menorragia en una mujer con un hipotiroidismo conosido y algunas diferencias indicativas en la exploración física.En el hipotiroidismo secundario la piel y pelo son secos pero no tan toscos, con frecuencia se observa una despigmentación cutenea, macroglosia o es tan llamativa, existe atrofia mamaria, el corazón es pequeño y no presenta acumulacionde liquido seroso en saco pericardiaco , la PA es baja y con frecuencia se observa hipoglucemia a causa de la insufuciencua suprarenal o el déficit de hormona de crecimiento .

En el estudio de laboratorio pone de manifiesto una concentración baja de HST circulante en el hipotiroidismo secundario, mientras que el hipotiroidismo primario no hay inhibición de la hipófisis intacta por retroacción y las concentraciones sericas de THS pueden ser muy altas.

La prueba THS serica es la prueba mas sencilla y sensible al diagnostico del hipotiroidismo primario.El colesterol serico suele ser bajo en el hipotiroidismo secundario y alto en el primario.

La prueba de la TRH, es útil para diferenciar hipotiroidismo secundario de una insuficiencia hipofisaria debido a una alteración hipotalámica. En el primero no se libera THS en respuesta a la TRH mientras que en el segundo si se libera TSH.

Tratamiento del hipotiroidismo

Exiten diversos preparados de hormonas para el tratamiento de reposicion entre ellos los preparados sinteticos de tiroxina liotironina (triyodotironina)), combinaciones de las 2 hormonas sinteticas y tiroides animal desecado.Se prefiere el empleo de preparados sinteticos de T4 (L- tiroxina : la dosis media de mantenimiento es 100-125 ug/d p.o.

MANEJO ODONTOLOGICO EN ALTERACIONES TIROIDEAS

En las alteraciones tiroideas el contacto medico es fundamental .En caso de detectarse e stados relacionados con hipofunción o hiperfunción sin control medico, los riesgos de atención dental por el estrés ambiental y la mala respuesta al uso de fármacos son notorios .Si el paciente declara ser hipertiroideo o hipotiroideo tendrá qu confirmarse con el médico tratante la adecuada repuesta al tratamiento y la sensibilidad que el paciente pudiera tener para caer en estados de alarma como son la crisis tiroidea o del coma mixedematoso en su caso.Se debe recordar que dependiendo del tipo del tipo de tratamiento muchos pacientes hipertiroideo se convierten en hipotiroideos por lo que el control de este tipo de insuficiencia hormonal tendrá que analizarse.

Respecto a los aspectos farmacológicos deberá tomarse nota exacta de los fármacos que toma el paciente pues los antitiroideos , lo sustitutos hormonales y los bloqueadores beta preentan fáciles sinergias con los fármacos de uso y prescripción dental.el uso de anatesicos locales con vasoconstrictor debe ser discutido.

Recomendaciones y adecuaciones durante la consulta.

Para evitar complicaciones cardiovasculares principalmente se debe estar seguro del grado de eutiroidismo del paciente, debe ser recordado que los paciente hipotiroideos soportan deficientemente los fármacos depresores del sistema nervioso central.En los estados hipotiroideos e de esperarce una deficiencia metabolica celular la cual puede provocar que los procesos reparativos sean defectuosos y puedan ver infecciones agregadas de repercucion local, general o ambas .Los resultados quirúrgicos orales y periodontales pueden ser deficientes, e inclusive destructivos en pacie ntes hipotiroideos mal controlados.

Un paciente sin control no debe de recibir atención en consultorio dental, solo medidas paleativas asiendo uso prudente de de los antibióticos y los analgésicos .De ser necesaria la intervención por razones de extrema urgencia, se deberá realizar en medio hospitalario y bajo la responsabilidad y vigilancia de un medico, quien debe estar preparado para evaluar y manejar critico como el coma ( hipodermia, badicardia, hipotensión y convulsiones ).No e debe intervenir odontológicamente a uan paciente en quien se sospeche alguna alteración tiroidea o se observen signo s y síntomas o manejo inadecuado. Al paciente se le debe indicar continuar su

esquema terapéutico .En el hipertiroidismo es necesario vigilar que siga tomando adecuadamente sus fármacos antitiroideos, si esta fuera de la terapia indicada para su caso.

En pacientes con cirugía o que hayan utilizado compuestos radioactivos, es mejor aplazar el tratamento dental hasta que la terapia sustitutiva haya sido indicada y evaluada para alcanzar un estado eutiroideo en el paciente .La dosificación hormonal varia de paciente en paciente aun en el paciente depende la edad y condiciones como la actividad física y el desgaste mental, por los que un individuo puede responder de manera diferente bajo un ambiente cotidiano como en el de su trabajo o en el consultorio dental; por lo cual el estomatólogo siempre debe estar alerta de la adecuada respuesta a la terapia hormonal sustitutiva. Al presentarse los menores signos de hipotiroidismo es mejor establecer interconsulta medica y suspender las acatividades odontológicas hasta su estabilización del paciente. Un hipertiroideo bajo terapia con radioisótopos puede preentar una crisis secundaria a la presión emocional dentro de un ocnsultorio dental, mientras no hubiera sido suficiente el tejido tiroideo eliminado por la radiación; por lo anterior ya ha ido indicado el indicio del tratamiento dental hasta que la terapia radioactiva haya sido terminada.En casos de sospecha de coma mixedematoso o crisis hipertiroidea, se debe procurar asistencia medica hospitalaria.

Examenes complementarios

Es preferible que el medico realice los exámenes funcionales tiroideos, tantos los que sirven para diagnostico como los necesarios para valorar el control de la enfermedad.

La biometría hemática y las pruebas de coagulación sobre todo el tiempo de protrombina (TP) estarán indicados cuando el paciente hipertiroideo este tomando fármacos antitiroideos como propiltiouracilo o metimazol, los cuales son utilizados para inhibir la formación de tiroxina (T4) ya que on productos que pueden inducir agranulacitosis e hipoprotombinemia.Cuando el paciente hipertiroideo este tomando propanolol también deberá incluirse un recuento plaquetario, pues este producto induce a trombocitopenia.

Consideraciones Farmacológicas

Cuando hay un exeso de hormonas tiroideas circulantes ya ea por que el paciente no este controlado o por que este recibiendo suplemento de hormonas sinteticas o naturales el uso de anestésicos con vasoconstrictor

adrenergetico es delicado ya que se pontencializa la acción de compuestos como adrenalina y levonoradrenalina(presentes en anestésicos como xilocaina, y carbocaina respectivamente) pudiendo provocar severos cambios en el ritmo, frecuencia y gasto cardiaco.

La mezcla de los mismos compuestos adrenergeticos con el propranolol, que con frecuencia es indicado en personas adultas y de edad avanzada para compensar alteraciones cardiacas del ritmo, puede producir taquicardia y arritmia en hipertiroideos o hipotiroideos con exceso de hormona prescrita medicamente.

Los paciente hipotiroideos son sensibles al efecto de muchos fármacos por lo que se debe disminuir la dosis en pacientes con sospechosos de hipotiroidismo mal compensado.La lista de estos compuestos esta compuesto por anlgesicos, anestésicos, barbitúricos, hipnoticos y tranquilizantes.Si se requiere una premedicacion ansiolítica se prefiere aprovechar el efecto de el efecto sedante ligero de algunos antihistamínicos para este propósito.

Manifestaciones orales

En el hipotiroidismo infantil o cretinismo la piel de la cara puede presentarse gruesa, seca, y arrugada. Los labios lucirán abultados y la boca permanecerá entreabierta por factores como son la macroglosia y malaoclusion, ya que la mandibula siempre estará subdesarrollada en relación con el maxilar pudiendo mostrar e ocasiones alteraciones en el crecimiento y desarrollo de los cóndilos. Debido a los cambios en la base de cráneo, los maxilares presentan gran anchura, dichos cambios pueden exponer a la respiración bucal.

Respecto a los componentes dentales y periodontales se observan procesos de exfoliación y erupción retardados (en ambas denticiones ); la encia puede parecer esponjosa o presentar hiperplasia irritativa secundaria a la resequedad que causa la respiración bucal. En ocasiones la hipocalcemia produce retraso en la cronología dental y la dentición se presenta con hipoplasia adamantina, pudiendo haber cambios radiculares como presencia de apices abiertos, apariencia de raíces cortas y cámaras pulpares amplias por formación lenta de dentina. La variedad de los cambios dependerá de la época de inicio de la enfermedad y de la prontitud con que se hubiera establecido medidas compensatorias.

En el adulto también hay cambios cutáneos, volviéndose la piel seca .Los cambios mas importantes los producirá el mixedema, dando a la cara una sensación de plenitud agrandándose además labios, nariz y orejas. Tambien

e obervan macroglosia que índice a la respiración bucal, esta a la resequedad bucal y finalmente a la propensión a caries y enfermedad periodontal. En ocasiones, siendo parte de un síndrome con otras enfermedades endocrinas y alteraciones inmunitarias, el hipotiroidismo puede presentarse con manifestaciones de candidiasis bucal de control rebelde.

En el hipertiroidismo puede observarse intraoralmente una erupción precoz con aumento a la sensibilidad cariosa por consumo compensatorio de carbohidratos para satisfacción de necesidades calóricas. Puede haber mayor susceptibilidad a enfermedad periodontal por la misma causa.

En la lengua puede encontrane tejido ectópico tiroideo funcional, realmente del conducto tirogloso. El hueso de los maxilares pueden mostrar ensanchamiento del patrón trabecular, disminución de la lamina dura y existe un aumento en la incidencia de quistes mandibulares semejantes a granulomas, de celulas gigantes. Los fármacos antitiroideos (carbimazol) pueden llegar a producir agrunulocitosis secundaria y la aparición de ulcera orofaringeas recurrentes. Los cambios cutáneos faciales ya han sido descritos tomados como modelo de la enfermedad de graves.

Plan de Tratamiento

Debido a la sensibilidad ya mencionada a caries y enfremedad es periodontales, se deben imponer en estos pacientes medida muy estrictas de control de placa dentobacteriana. En pacientes con cretinismo y la consecuente afección mental es conveniente instrir a otras personas de la familia para estos procedimientos.

En casos de hipotiroidismo infantil controlado solo se proveerá de sanamiento básico, ya que los pacientes pueden ser muy poco cooperadores para los procedimientos quirúrgicos o para la elaboración de prótesis fija, los aparatos removibles de cualquier tipo etara contraindicado.

La sedación o anetesia general con propósito restauradores es una decisión delicada por la susceptibilidad a anestésicos y depresores del SNC; se debe valorar el riesgo contra el beneficio entre el medico tratante, anestesiólogo y el cirujano dentista.

En los casos de hipotiroidismo primario o secundario controlado en el adulto, el manejo de pacientes es mas sencillo, deb insistirse sobre la condición cariosa y periodontal sin que estén contraindicados procedimientos protésicos. En los casos en que la candidiasis crónica acompañe al cuadro, se recomienda la elección de prótesis fija, ya que la

prótesis removible siempre será un reservorio que expondrá a la recomendación micotica.

La elección para la colocación de implantes debe ser discrecional, deacuerdo con la experiencia del cirujano y rehabilitador bucal, ya que los estados de osteoporosis han sido reconocidos tanto en pacientes hipotiroideos como hipertiroideos.