Hipotiroidismo

HipotiroidismoDr. Walter Bryson MalcaLunes, Abril 14, 2014

ObjetivosRevisar los puntos clave acerca de la presentacin clnica del hipotiroidismo

Abordar el diagnostico y tratamiento segn las fuentes bibliogrficas mas actuales

Actualizar el manejo conforme a las guas actuales del tratamiento del hipotiroidismoEpidemiologaLa prevalencia aumenta con la edad

Es 10 veces mas comn en mujeres

Es comn en reas con deficiencia de yodo

Pacientes con anticuerpos antiperoxidasa tiroidea y con valores de TSH por arriba de lo normal, tienen riesgo aumentado de desarrollarloEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 5956153EpidemiologaLa prevalencia de hipotiroidismo clnico varia entre 0.1-2% (0.3% en EUA)

La prevalencia del hipotiroidismo subclnico es hasta de 15% en mujeres ancianas (4.3% en EUA)Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615EtiologaHipotiroidismo centralTumores, metstasis, hemorragia, necrosis, aneurismas que afecten la hipfisisCiruga, traumaEnfermedades infiltrativasInfeccionesTumores cerebralesAnormalidades congnitas, defectos en la liberacin de TRH, TSH o ambasEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615EtiologaHipotiroidismo primarioTiroiditis autoinmune crnicaTiroiditis postparto, subaguda, silenteDeficiencia o exceso de yodoCiruga de tiroides, tratamiento con yodo 131, radiacin externaEnfermedades infiltrativasMedicamentosAgenesia o disgenesia de la tiroidesEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615

Medicamentos que afectan la funcin tiroidea con un eje hormonal intactoInhibicin de la sntesis de T4/T3PropiltiouraciloMetimazolInhibicin de la secrecin de T4/T3LitioYodoAmiodaronaAminoglutatimidaTiroiditisInterferonIL-2AmiodaronaSunitinib

Best Practice & Research ClinicalEndocrinology & Metabolism 23 (2009) 793800

Medicamentos que afectan la funcin tiroidea con un eje hormonal intactoHipertiroidismo de Jod-BasedowYodoAmiodaronaSupresin de TSHGlucocorticoidesAgonistas de la dopaminaAnlogos de la somatostatinaCarbamazepinaMetforminaElevacin de TSHMetiraponaBest Practice & Research ClinicalEndocrinology & Metabolism 23 (2009) 793800Medicamentos que afectan la funcin tiroidea con un eje hormonal intactoArtefactos de laboratorio por desplazamiento de la tiroglobulinaFurosemidaFenitoinaProbenecidHeparinaAINEsBest Practice & Research ClinicalEndocrinology & Metabolism 23 (2009) 793800Medicamentos que afectan la funcin tiroidea en pacientes que toman levotiroxinaInhibicin de la absorcin de levotiroxinaHierro, calcioHidrxido de aluminioColestiramina, colestipolSucralfatoRaloxifenoIncremento en el metabolismo hepticoFenobarbitalFenitoinaCarbamazepinaRifampicinaBest Practice & Research ClinicalEndocrinology & Metabolism 23 (2009) 793800Medicamentos que afectan la funcin tiroidea en pacientes que toman levotiroxinaDisminucin del metabolismo hepticoMetforminaInhibicin de la 5desyodasaPropiltiouracilo, metimazolPropanololGlucocorticoidesIncremento en niveles de tiroglobulinasEstrgenosRaloxifeno, tamoxifenoMetadonaDisminucin en niveles de tiroglobulinasAndrgenosGlucocorticoidesAcido nicotnicoBest Practice & Research ClinicalEndocrinology & Metabolism 23 (2009) 793800Hipotiroidismo centralSe divide en secundario (afeccin de hipfisis) o terciario (afeccin de hipotlamo)

Los adenomas hipofisiarios son lo mas comn

Tambin presente en sarcoidosis, TB y enfermedades granulomatosas.

Puede ser reversible o permanente

La mayora de las veces se presentan otras deficiencias hipofisiarias en el cuadro clnicoEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615Hipotiroidismo primarioResponsable de la mayora de los casos

La tiroiditis crnica autoinmune (de Hashimoto) es la causa principal en reas deficientes de yodo

Puede o no presentarse con bocio

Fisiopatolgicamente, existe destruccin de la glndula tiroides, mediada por anticuerpos, los cuales pueden ir contra peroxidasa, tiroglobulina, receptor TSH o anticuerpos bloqueadores de TSHEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615

Hipotiroidismo primarioUn paciente puede presentar tirotoxicosis debido a la presencia de anticuerpos estimulantes de tiroides (Hashitoxicosis)

Cuando se debe a tiroiditis autoinmune, puede ser parte de un sndrome de falla poliglandular que puede incluir insuficiencia suprarrenal autoinmune, DM1, hipogonadismo, anemia perniciosa y vitiligoEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615YodoLa deficiencia de yodo es la causa mas comn de hipotiroidismo

A menudo se presentan bocios grandes

Puede haber hipotiroidismo transitorio por exceso de yodo (efecto Wolff-Chaikoff)

Grandes cantidades de yodo se encuentran en medios de contraste y en la amiodaronaEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615

HipotiroidismoLa tiroidectoma, la terapia con yodo radioactivo, la radiacin externa de la cabeza y cuello, el habitar en zonas expuestas a radioactividad, tienen una prevalencia mas alta a anticuerpos antitiroideos, con riesgo alto de desarrollar hipotiroidismoEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615HipotiroidismoEl tratamiento de mujeres tirotoxicas durante el embarazo con medicamentos antitiroideos puede causar hipotiroidismo en el neonato

En el hipotiroidismo subclinico los niveles de T4 y T3 estn en limites normales, con falla tiroidea leve, as como aumento leve en los niveles sricos de TSHEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615

HIPOTIROIDISMO CONGENITO

Nia de 17 aos

Diagnosticada al nacer

No recibi tratamiento

Puente nasal pobremente desarrollado

Hipertelorismo

Orejas anchas y mas grandes a los apropiado para su tamao de cabeza

Macroglosia

Extremidades cortas respecto al troncoKliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed.Historia naturalExiste progresin a hipotiroidismo abierto en 4-18% de pacientes subclinicos cada ao

Esto se incrementa en presencia de anticuerpos antitiroideos, valores de TSH por arriba de 20mU/ml, terapia de ablacin con yodo radioactivo, terapia de radiacin externa y tratamiento crnico con litioEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615

Fontanelas abiertasSuturas sin fusionarDientes de leche y permanentes presentesCentros epifisiarios sin crecimientoAusencia de epfisis radial distalEdad sea estimada de 9 mesesKliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed.SntomasPueden ser asintomticos, o con sntomas inespecficos como fatiga, debilidad generalizada, depresin, trastornos del sueo, de la memoria o cognitivos

Predominan en las mujeres y estas puedes tener irregularidades menstruales y problemas de fertilidadEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615Presentacin clnicaDepende de la severidad de la condicin

Algunos pacientes presentan sntomas leves a pesar de tener niveles bajos de hormonas tiroideas y viceversa

Existe acumulacin de glucosaminoglucanos de la matriz en los lquidos intersticiales, por incremento en la sntesis de acido hialuronicoEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615Signos y sntomas de hipotiroidismo(en orden descendente de frecuencia)SINTOMASSIGNOSCansancio, debilidadPiel seca y gruesaPiel secaExtremidades perifricas frasIntolerancia al frioHinchazn de cara, manos y pies (mixedema)Perdida de cabelloAlopecia difusaDificultad para concentrarse y memoria pobreBradicardiaEstreimientoEdema perifricoAumento de peso con pobre apetitoRelajacin tarda de los reflejos tendinososDisneaSndrome del tnel del carpoVoz roncaDerrames serosos en cavidadesOligomenorrea o amenorreaParestesiasSordera

Sistema cardiovascularEl hipotiroidismo subclinico en un factor de riesgo cardiovascular

Incrementa la incidencia de aterosclerosis aortica e infarto al miocardio en mujeres

Incrementa los niveles de colesterol LDL y disminuye los niveles de colesterol HDLEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615Sistema cardiovascularLa contractibilidad cardiaca y la frecuencia cardiaca estn reducidas, provocando disminucin del gasto cardiaco y de la tolerancia al ejercicio

Existe aumento de las resistencias vasculares sistmicas, as como de la presin diastlica

Pueden presentarse derrames pericardicos y pleurales, ocasionando bajo voltaje en los electrocardiogramas de algunos pacientesEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615

Nutricin y metabolismoExiste una desaceleracin del metabolismo corporal

La tasa metablica basal, el consumo de oxigeno, la termognesis, la ingesta de alimentos, el apetito, la sntesis de cidos grasos y la lipolisis, estn todos reducidos

Pero el peso corporal puede incrementarse debido a retencin de sal y agua, adems de acumulacin de grasaEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615

Nutricin y metabolismoEl colesterol total y el LDL estn aumentados debido a disminucin de la eliminacin del LDL

Los triglicridos estn normales o aumentados; el paciente presenta un perfil de lpidos aterogenico

Se observa hiponatremia en pacientes con hipotiroidismo profundo debido a la excrecin de agua libre por el rin

La creatinina srica esta aumentada en muchos pacientesEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615

Piel y fanerasLa piel es seca, plida y en ocasiones amarilla

Edema duro (acumulacin de glucosaminoglucanos)

El cabello es frgil y dbil; las uas son mas quebradizas

Existe edema pretibial que sugiere el diagnostico

Tambin la sudoracin esta disminuidaEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615

36Sistema nerviosoExiste somnolencia, bradipsiquia, alteraciones en la memoria

Reduccin en el flujo sanguneo cerebral y en el metabolismo de la glucosa

Sndrome de tnel del carpoEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615

Sistema respiratorioEl hipotiroidismo profundo se complica con hipoventilacion e hipercapnia

Esto es debido a debilidad muscular y respuesta respiratoria inapropiada a la hipoxemia e hipercapnia

El hipotiroidismo causa o empeora la apnea del sueoEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615Sistema gastrointestinalExiste reduccin de la motilidadintestinal que ocasiona constipacin

Como en otras enfermedadesautoinmunes, existe un riesgoelevado de presentar anemiaperniciosa y atrofia gstricaEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615

Sistema reproductorAlteraciones en el ciclo menstrual

Elevacin leve a moderada de los niveles de prolactina debido a la excrecin aumentada de prolactina por el efecto estimulador de la TRH

La hiperprolactinemia puede ocasionar hipogonadismo hipogonadotropico, con disminucin de la fertilidad y aumento de perdidas fetales

La testosterona puede estar reducida en los hombresEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615

Hipotiroidismo y embarazoSe presenta clnicamente en 1-2% de los embarazos y de forma subclinica hasta en 2.5% de los embarazos

Existe un aumento del requerimiento de hormona tiroidea, debido al aumento del metabolismo corporal de la madre y al transporte transplacentario de tiroxina, esencial para la organognesis del fetoEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615

Hipotiroidismo y embarazoSe recomienda el aumento automtico en las dosis de reemplazo hormonal, en pacientes hipotiroideas, de manera temprana en el embarazo

El hipotiroidismo materno durante el embarazo se asocia a aborto espontaneo, preeclampsia, perdidas fetales, bitos, partos pretermino y hemorragia postpartoEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615Hipotiroidismo y embarazoLa funcin tiroidea fetal inicia cerca de las 10-12 SDG, y los valores de T4 libre y TSH alcanzan valores de adulto a las 16 SDG

Durante los primeros 6 meses del embarazo, la hormona tiroidea es provista exclusivamente por la madre, periodo en el que se desarrolla y madura el SNC en el fetoEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615Hipotiroidismo y embarazoEl hipotiroidismo materno en etapas tempranas del embarazo, puede llevar a dao severo o permanente en las funciones neuro-psico-intelectuales del feto

En etapas tardas del embarazo, el hipotiroidismo materno puede llevar a un deterioro menos significativo y parcialmente reversibleEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615

DiagnosticoEsta basado en la combinacin de clnica y laboratorios

Estudios de imagen son necesarios en pacientes con hipotiroidismo central

Los estrgenos, sndrome nefrtico y estados de hipoproteinemia pueden alterar los niveles de T4 y T3 a travs de su efecto en la TGB y la albuminaEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615DiagnosticoPacientes con hipotiroidismo primario tienen TSH elevada, T4 libre y T3 total bajas

Pacientes con hipotiroidismo subclinico tienen TSH elevada (4-15 mlU/mL) y T4 libre y T3 total normalesEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615

DiagnosticoPacientes con hipotiroidismo central tienen T4 libre y T3 total bajas, y la TSH puede estar baja, normal o levemente elevada

Si este se sospecha, debe investigarse el resto de las hormonas hipofisarias y de establecerse el diagnostico, debe confirmarse con estudios de imagen (inicialmente una resonancia magntica)Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615DiagnosticoPacientes que se estn recuperando de afecciones agudas no tiroideas, tienen un repunte en el nivel de TSH, la T4 y T3 estn usualmente normales.

Estos no deben ser tratados hormonalmente y su funcin tiroidea se recuperara despus de 2 a 3 semanasEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615DiagnosticoPuede haber falta de apego al tratamiento farmacolgico en algunos pacientes, que pueden no tomar sus medicamentos y tomar varias pastillas el da de la consulta

En estos pacientes, un nivel elevado de TSH con niveles normales-altos o elevados de T4 libre son tpicosEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615TratamientoLa mayora de los pacientes debern ser tratados de por vida, excepto en los casos de hipotiroidismo transitorio, tiroiditis subaguda y pacientes con hipotiroidismo inducido por medicamentosEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615

TratamientoPuede iniciarse con una dosis completa de 1.6 mg/kg/da en pacientes adultos jvenes y saludables, sin comorbilidades

En pacientes ancianos o con cardiopata isqumica, es prudente iniciar la levotiroxina a una dosis de 25-50 mg una vez al daEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615TratamientoDebido a que la vida media plasmtica de la levotiroxina es de 7 das, los resultados de la dosis nica diaria llevan hasta 6 semanas en ser alcanzados, con T3 y T4 a valores estables

La dosis puede ser incrementada de 12.5-25mgs cada 1-2 semanas hasta lograr alcanzar una TSH normalEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615Formulas de levotiroxinaLas recomendaciones actuales de la ATA, TES, AACE alientan a los pacientes a permanecer con un mismo producto

Cuando los pacientes deben cambiar entre comercial y genrico, la TSH debe ser revisada cada 2 a 4 semanas, y en base a esto modificar la dosisEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615Factores que afectanla absorcin de levotiroxinaSe absorbe en forma primaria en el yeyuno, 70% de la dosis administrada se absorbe en un estomago vacio

Idealmente debe ser tomada en un estomago vacio 30 minutos antes del desayunoEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615Monitoreo del tratamientoLos niveles sricos de TSH deben ser medidos 4-6 semanas despus de comenzar el tratamiento, y cada 4-6 semanas despus de esta revisin, hasta alcanzar niveles normales de TSH

Muchos mdicos buscan niveles de TSH entre 0.4-2.0 mlU/L, particularmente en pacientes jvenes o saludablesEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615Efectos adversos de la levotiroxinaPuede existir hipertiroidismo por sobredosis (hasta 1 de cada 5 cursa con hipertiroidismo subclnico)

Niveles bajos de TSH en mujeres mayores a 65 aos, se asocian a riesgo elevado de fracturas de cadera y columna vertebral

Niveles de TSH menores a 0.1 se asocian con riesgo elevado de FA en mayores de 60 aosEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615Manejo del hipotiroidismoen el embarazoSe recomienda que en mujeres tratadas por hipotiroidismo, la dosis se aumente en un 30% tan pronto se confirme el embarazo

Monitorear la funcin tiroidea cada 2-3 semanas tan pronto se confirme el embarazo y en base a esto ajustar la dosisEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615

Manejo del hipotiroidismoen el embarazoAlgunos mdicos recomiendan niveles de TSH de 0.4-2.0 mlU/L como meta durante el embarazo

Se recomienda monitoreo de la funcin tiroidea en mujeres embarazadas, como aquellas con historia de enfermedades en la tiroides o autoinmunes o en aquellas con historia familiar de enfermedades tiroideasEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615Tratamiento delhipotiroidismo subclnicoMas del 95% de pacientes saludables y eutiroideos, manejan niveles sricos de TSH entre 0.4-2.5 mlU/L

Las ultimas guas de la AACE recomiendan niveles de TSH entre 0.3-3.0mlU/L

Tratar a los pacientes con niveles arriba de 4.5mlU/L previene la progresin a hipotiroidismo clnicoEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615

TSH ElevadaRealizar exmenes para confirmar si la TSH esta elevada y niveles de T4 libre normales y realizar exmenes de anticuerpos anti peroxidasa tiroidea, obtener perfil de lpidos

Exmenes positivos para anticuerpos antiperoxidasa tiroidea

Exmenes positivos para anticuerpos antiperoxidasa tiroidea

Niveles sricos de TSH menor a 10mU/L

Niveles sricos de TSH mayor a 10mU/L

Sntomas, bocio, niveles elevados de colesterol o de LDL, embarazo, disfuncin ovrica con infertilidad

No hay sntomas, bocio, niveles elevados de colesterol o de LDL, embarazo, disfuncin ovrica con infertilidadSeguimiento anualcon medicinde TSH y T4 libre,o terapia con tiroxinaTerapia con tiroxinaN Engl J Med, Vol. 345, No. 4 July 26, 2001Coma mixedematosoReportado por primera vez en 1879 por Ord

Es una emergencia medica

En el pasado la mortalidad era de 60-70%

El diagnostico oportuno y los avances en la UCI para su manejo reducen la mortalidad en 20-25%

Muchos casos son ancianas con hipotiroidismo de larga evolucin o no controladoEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615Coma mixedematosoUsualmente ocurre en meses de invierno

Es desencadenado por hipotermia, IAM, EVC, infecciones, medicamentos que comprometan el SNC, trauma y sangrado gastrointestinalEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615Cuadro clnico delcoma mixedematosoEstupor marcado, confusin o coma e hipotermia en un paciente con hallazgos de hipotiroidismo

En el examen fsico hay piel seca, gruesa y escamosa, pelo escaso o grueso, edema duro en piel y tejidos blandos, macroglosia, voz ronca, hiporreflexia, hipoventilacion, bradicardia, disminucin de la contractibilidad cardiaca, disminucin del peristaltismo, leo paralitico y megacolonEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615Hallazgos de laboratorioen el coma mixedematosoTSH elevada, T4 total, T4 libre y T3 total muy bajas confirman el diagnostico

Otros hallazgos incluyen anemia, hiponatremia, hipercolesterolemia, DHL y CPK elevadas

En la gasometra arterial hay hipoxemia, hipercapnia y acidosisEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615Tratamiento del coma mixedematosoNo debe retrasarse hasta tener el perfil tiroideo, debe ser tratado en la UCI con monitoreo estrecho, incluso con ventilacin mecnica si se requiere

Debe atenderse la hipotermia, hipotensin, hiponatremia, hipoglucemia, hipercalcemia que pueden agravar el estado mental alterado

Se tomaran cultivos y radiografas para descartar o tratar las infecciones con antibioticoterapiaEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615Terapia con glucocorticoidesTodos los pacientes en coma mixedematoso deben ser tratados con esteroides a dosis de estrs por las primeras 24-48 hrs

La suplementacion con hormonas tiroideas lleva a un aumento del metabolismo y aumenta el requerimiento de cortisolEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615Terapia con hormonas tiroideasT4T3Inicio de accin lento, suave y duraderoInicio de accin rpido, niveles fluctuantes en sangreRequiere de conversin extratiroideaNo requiere conversin extratiroideaDosis inicial es alta (300-600mgs)Dosis de 10 a 20 mgs IV cada 4 horas el primer daDosis de mantenimientode 50-100mg/da La dosis de mantenimiento puede cambiarse a T3 o T4 oralEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615Tratamiento del coma mixedematosoUsualmente se administra levotiroxina intravenosa sola a una dosis inicial de 200-400mgs por 2 das, seguida de una dosis fisiolgica despus

Administrar la primera dosis de hidrocortisona antes que la levotiroxina a 100mgs c/8 hrs las primeras 24 horasEndocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615conclusionesExiste un gran porcentaje de pacientes con hipotiroidismo subclnico aun sin diagnosticar

Las consecuencias de un hipotiroidismo no diagnosticado o mal tratado durante el embarazo siempre sern trgicas

Mientras mejor conozca el paciente su enfermedad y las consecuencias de un buen o mal manejo, mejor ser su apego al tratamientoFUENTES BIBLIOGRAFICASATA Hypothyroidism Booklet 2003ATA Iodine Deficiency 2007ATA Hypothyroidism 2005 y 2008Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed.Harrisons Principles of Internal Medicine, 17th ed.

Subclinical HypothyroidismAmerican Family Physician Volume 77, Number 7 April 1, 2008Subclinical Hypothyroidism N Engl J Med, Vol. 345, No. 4 July 26, 2001

Hypothyroidism Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595615

MEDICAL GUIDELINES FOR CLINICAL PRACTICE FOR THE EVALUATION AND TREATMENT OF HYPERTHYROIDISM AND HYPOTHYROIDISM - AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS 2006

Drugs that suppress TSH or cause central hypothyroidismBest Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 23 (2009) 793800GRACIAS!