HIPOTIROIDISMO EN LA POBLACIÓN GESTANTE. PREVALENCIA Y CONSECUENCIAS...
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1 Centro de Estudios de Postgrado UNIVERSIDAD DE JAÉN Centro de Estudios de Postgrado Trabajo Fin de Máster HIPOTIROIDISMO EN LA POBLACIÓN GESTANTE. PREVALENCIA Y CONSECUENCIAS NEONATALES Alumno/a: Cárdenas Moncayo, Marieta Tutor/a: Prof. D. Carmen Álvarez Nieto Dpto: Enfermería. Ciencias Experimentales y de la Salud Noviembre, 2017
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UNIVERSIDAD DE JAÉN Centro de Estudios de Postgrado
Trabajo Fin de Máster
HIPOTIROIDISMO EN LA POBLACIÓN GESTANTE.
PREVALENCIA Y CONSECUENCIAS NEONATALES
Alumno/a: Cárdenas Moncayo, Marieta Tutor/a: Prof. D. Carmen Álvarez Nieto Dpto: Enfermería. Ciencias Experimentales y de la Salud
Noviembre, 2017
INDICE
ABREVIATURAS ........................................................................................................... 4
RESUMEN ....................................................................................................................... 5
SUMMARY ...................................................................................................................... 7
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 9
MARCO TEORICO ....................................................................................................... 10
I. FISIOLOGÍA TIROIDEA. ADAPTACIÓN DEL TIROIDES DURANTE EL
EMBARAZO NORMAL ............................................................................................... 10
II. YODO Y GESTACIÓN ....................................................................................... 11
2.1 Importancia del yodo durante la gestación .................................................... 12
2.2 Requerimientos de yodo durante la gestación ................................................ 13
2.3 Yodo profilaxis .............................................................................................. 14
III. FUNCIÓN DEL TIROIDES EN EL FETO ........................................................ 15
IV. HIPOTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO ........................................... 15
4.1 Definición ....................................................................................................... 15
4.2 Epidemiologia ................................................................................................ 17
4.3 Etiología .......................................................................................................... 17
4.4 Rangos de referencia específicos de cada trimestre ........................................ 18
4.5 Cribado ............................................................................................................ 20
4.6 Manifestaciones clínicas ................................................................................. 28
4.7 Diagnóstico .................................................................................................... 29
4.8 Complicaciones materno- fetales .................................................................... 30
4.9 Manejo clínico y tratamiento ......................................................................... 32
4.10 Optimización del tratamiento en mujeres embarazadas ................................ 36
4.11 Control del tratamiento ................................................................................. 36
3
V. ANTICUERPOS ANTIPEROXIDASA EN MUJERES CON
NORMOMOFUNCIÓN TIROIDEA ............................................................................. 37
JUSTIFICACION DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN ......................................... 39
OBJETIVOS ................................................................................................................... 39
METODOLOGIA ........................................................................................................... 40
RESULTADOS .............................................................................................................. 44
DISCUSIÓN ................................................................................................................... 49
CONCLUSIONES .......................................................................................................... 52
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................... 53
4
ABREVIATURAS
AACE: American College of Obstetricians and Gynecologists
ATA: American Thyroid Association
AVAC: Años de vida ajustados según la calidad
BPEG: Bajo peso para la edad gestacional
ES: Endocrine Society
hCG: Gonadotropina coriónica humana
HipoC: Hipotiroidismo clínico
HipoSC: Hipotiroidismo subclínico
IMC: Índice de masa corporal
IUE: Excreción de yodo urinario
OMS: Organización Mundial de la Salud
RNPT: Recién nacido pretérmino
SAEN: Sociedad Andaluza de Endocrinología y Nutrición
SEEN: Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición
SEGO: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
SING: Scottish Intercolegiate Guidelines Network
TBG: Globulina fijadora de hormonas tiroideas
TgAb: Anticuerpos antitiroglobulina
TPOAb: Anticuerpos antiperoxidasa
TSH: Hormona estimulante de la tiroides
TSI: Inmunoglobulina estimulante del tiroides
T4: Tiroxina
T3: Triyodotironina
T4L: Tiroxina libre
5
RESUMEN
Introducción: El embarazo influye notablemente en la función tiroidea debido a un
incremento de la actividad metabólica durante la gestación, siendo fundamental la
función normal de la glándula tiroidea para el adecuado desarrollo materno fetal. La
prevalencia global del hipotiroidismo subclínico es de 2-3%, mientras que el
hipotiroidismo clínico es 0,3- 0,5%. La Sociedad Andaluza de Endocrinología y
Nutrición (SAEN) considera al cribado universal una intervención razonable en
comparación con el cribado selectivo propuesto por otras sociedades científicas,
superando ampliamente los beneficios materno-fetales. El diagnóstico de hipotiroidismo
lo define la hormona estimulante del tiroides (TSH), habitualmente cada laboratorio
presenta valores bioquímicos de referencia para TSH, en Jaén el límite superior será de
4,18 µUI/ml, sin embargo si no existieran estos valores específicos en cada laboratorio
se toma como límite superior de referencia a 2,5 µUI/ml, dicho valor esta propuesto por
múltiples guías clínicas. El beneficio del tratamiento del hipotiroidismo clínico está
claro, la controversia existe en tratar o no el hipotiroidismo subclínico, sin embargo la
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) lo recomienda por los posibles
riesgos que podría ocasionar la abstención terapéutica.
Objetivo: Determinar la prevalencia de hipotiroidismo clínico y subclínico en gestantes
atendidas en el Complejo Hospitalario de Jaén.
Material y métodos: Estudio descriptivo en gestantes de la provincia de Jaén que llevan
su control prenatal en el Complejo Hospitalario de Jaén excluyendo pacientes con
antecedentes personales de patología tiroidea previa a la gestación.
Resultados: Se reclutaron un total de 951 pacientes, de estas se excluyeron 112 por no
cumplimiento de criterios de inclusión. El análisis de datos se realizo con 839 pacientes.
El 0,8% presentó hipotiroidismo clínico y el 5,4% hipotiroidismo subclínico. En cuanto
6
a la relación de las distintas variables, se evidenció la no asociación estadística de
hipotiroidismo tanto clínico como subclínico con los efectos adversos neonatales. Un
índice de masa corporal (IMC) mayor de 40 tuvo una asociación estadísticamente
significativa con la presencia de disfunción tiroidea; mientras que la edad materna
mayor de 30 años no presentaba asociación estadística.
Conclusiones: Es de vital importancia aplicar valores de referencia para la hormona
estimulante de la tiroides (TSH) y la tiroxina (T4) específicos de cada trimestre de
embarazo y de la población para que podamos detectar por el cribado patología tiroidea
e iniciar tratamiento precoz que evite repercusiones maternas y fetales por su no
tratamiento. En las gestantes que llevan su control prenatal en el Complejo Hospitalario
de Jaén la prevalencia de hipotiroidismo es ligeramente superior a la encontrada en otras
estudios. La falta de asociación estadística encontrada en nuestro estudio podría estar
influida por el insuficiente tamaño muestral, es por eso que se continuará con
recolección de datos hasta conseguir un tamaño muestral adecuado.
Palabras clave: hipotiroidismo clínico, hipotiroidismo subclínico, resultados perinatales,
cribado universal.
7
ABSTRACT
Introduction: Pregnancy significantly influences thyroid function due to an increase in
metabolic activity during pregnancy, being essential the normal function of the thyroid
gland for the adequate fetal maternal development. The overall prevalence of
subclinical hypothyroidism is 2-3%, while clinical hypothyroidism is 0.3-0.5%. The
Andalusian Society of Endocrinology and Nutrition (SAEN) considers universal
screening a reasonable intervention compared to the selective screening proposed by
other scientific societies, far exceeding the maternal-fetal benefits. The diagnosis of
hypothyroidism is defined by the thyroid stimulating hormone (TSH), usually each
laboratory presents biochemical reference values for TSH, in Jaén the upper limit will
be 4.18 µUI / ml, however if these specific values did not exist in each laboratory is
taken as the upper limit of reference at 2.5 µIU / ml, this value is proposed by multiple
clinical guidelines. The benefit of the treatment of clinical hypothyroidism is clear, the
controversy exists in treating or not subclinical hypothyroidism, however the Spanish
Society of Gynecology and Obstetrics (SEGO) recommends it for the possible risks that
could lead to therapeutic abstention.
Objective: To determine the prevalence of clinical and subclinical hypothyroidism in
pregnant women treated at the Hospital Complex of Jaén.
Material and methods: Descriptive study in pregnant women of the province of Jaén
who carry out their prenatal control in the Hospital Complex of Jaén, excluding patients
with personal antecedents of thyroid pathology prior to gestation.
Results: A total of 951 patients were recruited, of which 112 were excluded due to non-
compliance with inclusion criteria. The data analysis was performed with 839 patients.
0.8% presented clinical hypothyroidism and 5.4% presented subclinical
hypothyroidism. Regarding the relationship of the different variables, the non-statistical
8
association of both clinical and subclinical hypothyroidism with adverse neonatal
effects was evidenced. A body mass index (BMI) greater than 40 had a statistically
significant association with the presence of thyroid dysfunction; while the maternal age
over 30 years did not present a statistical association.
Conclusions: It is of vital importance to apply reference values for the thyroid
stimulating hormone (TSH) and thyroxine (T4) specific to each trimester of pregnancy
and the population, so that we can detect thyroid pathology and initiate early treatment
avoid maternal and fetal repercussions due to non-treatment. In pregnant women who
carry their prenatal control in the Hospital Complex of Jaén, the prevalence of
hypothyroidism is slightly higher than that found in other studies. The lack of statistical
association found in our study could be influenced by the insufficient sample size,
which is why we will continue collecting data until we reach an adequate sample size.
Key words: clinical hypothyroidism, subclinical hypothyroidism, perinatal results,
universal screening.
9
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades tiroideas constituyen la segunda alteración endocrina más frecuente
en mujeres en edad fértil después de la diabetes. La disfunción tiroidea puede ser por
hiperfunción (hipertiroidismo) o por hipofunción (hipotiroidismo), afectando a la
fertilidad de la mujer, al embarazo establecido, a la salud fetal y al postparto22.
El embarazo constituye un test de estrés para la glándula tiroides, que provocará
hipotiroidismo en mujeres con una reserva tiroidea limitada o una deficiencia de yodo5.
Los cambios fisiológicos sobre la glándula tiroides y su funcionalidad constituyen un
aumento de tamaño en un 10% en regiones yodosuficientes y hasta un 20 a 40% en
áreas de deficiencia de yodo, además el incremento de la producción de tiroxina (T4) y
de triyodotironina (T3) en un 50%5,28. La capacidad de síntesis de hormonas tiroideas
fetales aparece entre la semana 10-12 de gestación, por tanto, antes de este período el
feto depende exclusivamente del aporte materno5.
Dada la prevalencia y los efectos materno-fetales del hipotiroidismo, muchas guías
clínicas han sugerido la evaluación universal de la función tiroidea en todas las mujeres
antes o durante el embarazo28. El screening ya sea selectivo o universal, requiere de
valores bioquímicos de referencia específicos según cada trimestre, aplicados por área
geográfica y laboratorio de referencia2.
En la actualidad el tratamiento del hipotiroidismo subclínico, hipotiroxinemia aislada o
autoinmunidad tiroidea no es concluyente, sin embargo el hipotiroidismo clínico debe
ser tratado. Esta falta de consenso obliga a desarrollar protocolos de actuación,
propuestos por distintas sociedades científicas5.
Debido a la relación entre la gestación y enfermedad tiroidea, es necesario el manejo
multidisciplinar entre el endocrinólogo y el obstetra22.
10
MARCO TEÓRICO
I. FISIOLOGÍA TIROIDEA. ADAPTACIÓN DEL TIROIDES DURANTE EL
EMBARAZO NORMAL.
El diagnóstico de la enfermedad tiroidea durante el embarazo requiere del conocimiento
de los cambios fisiológicos y de las pruebas bioquímicas que se producen durante el
embarazo1. En la gestación normal las necesidades metabólicas son mayores por lo que
los cambios fisiológicos se ven reflejados en pruebas de función tiroidea aparentemente
alteradas2,3. Los mayores cambios se deben a un aumento en las concentraciones séricas
de la globulina fijadora de hormonas tiroideas (TBG) y la estimulación del receptor de
la hormona estimulante de la tiroides (TSH) por la gonadotropina coriónica humana
(hCG)4.
• TBG: durante el embarazo su concentración sérica se duplica por un incremento
de producción y su capacidad de glicosilación (inducida por el aumento de
estrógenos) y por una disminución de su aclaramiento renal. Para mantener una
adecuada concentración de hormona tiroidea libre, la glándula tiroidea debe
aumentar la producción de triyodotironina (T3) y tiroxina (T4) en
aproximadamente el 50% en el primer trimestre. Por lo tanto, el exceso de TBG
lleva a un incremento en los niveles de T3 y T4 totales5,6,7.
• hCG: la homología entre la subunidad beta de la hCG y la TSH (familia de
hormonas glicoproteicas), provoca una actividad estimuladora tiroidea débil. Las
concentraciones de hCG séricas aumentan, presentando un pico a las 10-12
semanas, en consecuencia se produce un aumento ligero de las hormonas
tiroideas T3 y T4 (usualmente dentro del rango normal) y la reducción apropiada
de las concentraciones de la TSH8,9.
• Aumento del volumen de la glándula por hiperplasia glandular, aumentando el
11
50% de la producción de hormonas tiroideas.
• Aumenta la captación de yodo para cubrir las necesidades materno- fetales, con
aumento del aclaramiento renal5,7.
• Cambio de la regulación autoinmune, con más prevalencia de alteraciones como
la tiroiditis de Hashimoto7.
En un 10-20% de mujeres normales las concentraciones de TSH se hacen bajas o
indetectables transitoriamente, disminuyendo en un 60- 80% hacia la semana 10 de
gestación (debido a la homología estructural con la hCG), mientras que las hormonas
tiroideas T3 y T4 por el estímulo tirotrópico de la hCG produce un incremento leve y
transitorio de su concentración; provocando un hipertiroidismo usualmente transitorio
que es considerado como un hallazgo fisiológico. Posteriormente la secreción de hCG
disminuye, por tanto, la concentración de hormonas tiroideas libres disminuye y la TSH
se normaliza progresivamente2,3.
En cuanto al paso transplacentario de las diferentes hormonas tiroideas la T4 materna
atraviesa la placenta, y en menor cantidad lo hace la T3, que se obtiene por desyodación
de T4 materna, y que es imprescindible para el desarrollo neurológico del feto. La TSH
no atraviesa la placenta7,10.
El tiroides fetal capta yodo a partir de la 10-12 semana de gestación por tanto, el feto
depende de la T4 materna. Hacia la semana 20 se produce el control hipofisario del
tiroides fetal mediante la TSH7,11.
II. YODO Y GESTACIÓN
La primera mención de los efectos beneficiosos del yodo corresponde al año 3600 AC,
donde en China se reporta disminución del tamaño del bocio después de la ingesta de
algas y esponjas marinas. El descubrimiento del yodo ocurre en el siglo XIX, y la sal
yodada no se empieza a utilizar hasta 1920, tanto en Europa como en Estados Unidos12.
12
La deficiencia de yodo causa disfunción tiroidea gestacional. La prevalencia oscila entre
el 11% en América del Norte y de Sur, el 42% en algunas zonas de África y el 50% en
algunas zonas de Europa y China13,14. El grupo Trastornos por Deficiencia de Yodo y
Disfunción Tiroidea de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN)
informa que España es una zona de deficiencia de yodo15. En Andalucía el bocio
endémico estaba generalizado en todo el territorio aún en los años ochenta y en los
niños de Jaén a finales del siglo XX la prevalencia era cercana al 30 %16. Sin embargo,
no se puede determinar la prevalencia de deficiencia de yodo en mujeres embarazadas,
por la falta de estudios de prevalencia12.
2.1 Importancia del yodo durante la gestación
El embarazo constituye una situación fisiológica sensible a la deficiencia de yodo, ya
que la demanda aumenta para satisfacer las necesidades materno-fetales17. El yodo es
esencial para la síntesis de T4, así la reserva materna de T4 es la única fuente para el
tiroides fetal antes de la semana 13 a 15 de gestación. Por lo tanto, la ingesta de yodo
materna debe aumentarse durante el embarazo18. Todo lo antes expuesto garantiza una
adecuada maduración neurocognitiva del neonato, previniendo el daño cerebral
fetal19,20,21.
La deficiencia severa se asocia a un aumento de bocio endémico, hipotiroidismo,
cretinismo, mortalidad perinatal, abortos recurrentes, fetos muertos anteparto, bajo peso
al nacer, alteraciones del desarrollo físico y neurológico, ya que el yodo es fundamental
para la mielinización neuronal tanto intraútero como en el periodo neonatal inmediato.
La deficiencia ligera o moderada de yodo en el embarazo puede llevar a un aumento de
los niveles de TSH y ser causa de bocio tanto materno como fetal13,22,23. Por lo tanto, en
mujeres con aporte de yodo adecuado, no afecta al desarrollo neurocognitivo fetal24,20.
13
2.2 Requerimientos de yodo durante la gestación
Los requerimientos de yodo son más altos en mujeres embarazadas por un aumento en
la producción de T4 materna requerida para mantener el eutiroidismo. La deficiencia
grave de yodo resulta en una reducción en la producción materna de T4, una
transferencia placentaria inadecuada de T4 materna y un deterioro del desarrollo
neurológico fetal1.
En mujeres en edad fértil, la ingesta media normal de yodo se encuentra alrededor de
150µg/día. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que en el periodo
preconcepcional y durante el embarazo se incremente a 250µg/d25. Durante la lactancia
materna se recomienda una ingesta de 250-270µg/día, que aportaría 100µg de yodo al
día al lactante7.
Para lograr este aporte diario de yodo la American Thyroid Association (ATA)
recomienda complementar la dieta con suplementos nutricionales de yodo desde la
visita preconcepcional a todas las mujeres, excepto en casos de hipertiroidismo activo
no controlado18,22. La OMS establece la cantidad tolerable de ingesta máxima para el
yodo como 500mcg al día para las mujeres embarazadas1,14.
A pesar del uso de sal yodada, esto no constituye una fuente suficiente para cubrir los
requerimientos en el embarazo. Por lo tanto, ante la sospecha de yododeficiencia se
puede medir la excreción de yodo urinario (IUE) en 24 horas. Si la ingesta de yodo
diaria es adecuada, los valores de referencia se encontrarán entre 150-250µg/l 22,20,25.
Aunque UIE es útil para estudios, no es un criterio de diagnóstico válido en individuos.
El estudio más reciente llevado a cabo en mujeres embarazadas en Andalucía ha
mostrado medianas de yoduria de 112,31 µg/L en el primer trimestre en Jaén,
encontrándose por debajo del límite de 150 µg/L considerado como adecuado durante la
gestación24.
14
La yoduria no constituye una prueba de rutina de la mayoría de los laboratorios clínicos,
tiene una validez epidemiológica, pero no individual sobre la ingesta de yodo, por lo
tanto, la validación como prueba de screening para decidir quién se suplementa con
yodo debería ser investigada2.
Teniendo en cuenta las medianas de yoduria bajas en gestantes, es razonable garantizar
la ingesta suficiente de yodo en el embarazo mediante la administración de
suplementos2.
2.3 Yodoprofilaxis
La eficacia de los programas de yodoprofilaxis constituye una evidencia epidemiológica
de relación causal. Por ello, el aumento de la ingesta de yodo en la población ha sido un
objetivo estratégico de la OMS22.
Cuando no se pueda garantizar que se cubran los requerimientos nutricionales de yodo a
través de la dieta, se recomienda la administración de suplementos farmacológicos de
yoduro potásico asociados a ácido fólico o en complejos polivitamínicos2,26.
Los suplementos nutricionales contienen 150-200µg de yodo en forma de yoduro
potásico o yodato, asegurando la protección de la deficiencia de yodo18.
La dosis recomendada de yoduro potásico:
• Mujeres que planifican la gestación: 100µg/día
• Embarazo y lactancia: 150-200µg/día
• Si la gestación es múltiple: 300µg/día
• La dosis nunca deberá superar 500µg/día22
La suplementación de yodo debe empezar tan pronto como sea posible, de manera que,
permita una adaptación rápida de las necesidades crecientes del embarazo18.
15
III. FUNCIÓN DEL TIROIDES EN EL FETO
Durante la semana 10 a 13 de gestación, aparece la TSH fetal y la tiroides fetal es capaz
de concentrar el yodo y sintetizar yodotironinas. Pero su secreción real comienza a
aumentar gradualmente a partir de la semana 2027.
Las hormonas tiroideas de la madre son fundamentales para el crecimiento y el
desarrollo en el primer trimestre, cuando el feto no tiene tiroides funcional propia1.
IV. HIPOTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO
El embarazo influye notablemente en la función de la glándula tiroidea22. Para alcanzar
el incremento de la actividad metabólica que requiere este periodo, el tiroides aumenta
la producción de hormona tiroidea en un 50%, por lo que el aporte de yodo en la dieta
debe también incrementarse en un 50%; además, el tamaño de la glándula se incrementa
en un 10% en gestantes con un aporte de yodo adecuado en la dieta y entre un 20 y 40%
en gestantes con una dieta pobre en yodo, dando lugar a la aparición de bocio; tal y
como se ha mencionado anteriormente28.
El embarazo constituye una prueba de estrés para el tiroides. Es así, que un tiroides
normal, con un aporte de yodo adecuado se adapta a las nuevas necesidades
hormonales. En gestantes con una reserva tiroidea limitada previa (tiroidectomía
parcial, radioterapia cervical, hipotiroidismo subclínico previo a gestación, etc) o en
caso de una dieta deficitaria en yodo, el embarazo puede dar lugar a la aparición de un
hipotiroidismo22.
4.1 Definición
Se define una situación clínica producida por un déficit de la actividad de las hormonas
tiroideas en los diferentes tejidos del organismo. Ante una pérdida de producción
hormonal por parte del tiroides, se producen tres efectos compensatorios.
16
• El primero es un aumento progresivo de los niveles de TSH para elevar la
producción de hormonas tiroideas.
• El segundo es una mayor producción de T3 respecto a T4 (ahorro de un átomo
de yodo)
• El tercero el aumento de la deyodinación de T4 a T3 en los tejidos periféricos.
Todo esto se produce de manera gradual y progresiva. Inicialmente se observan niveles
de TSH elevados con T4 libre (T4L) normal (hipotiroidismo subclínico) que puede
evolucionar hacia un hipotiroidismo clínico (TSH elevada y T4L disminuida)29.
En el embarazo la elevación en las concentraciones séricas de TSH deberían definirse
utilizando rangos de referencia específicos del trimestre y de la población. Así podemos
definir:
• Hipotiroidismo clínico: TSH elevada se acompaña de niveles de T4
disminuidos. La causa más frecuente en países desarrollados es la tiroiditis
autoinmune de Hashimoto y en países en vías de desarrollo la deficiencia de
yodo7.
• Hipotiroidismo subclínico: TSH elevada con concentraciones de T4 normales28.
Estas últimas se asocian a mayor incidencia de preeclampsia, diabetes
gestacional, abortos, prematuridad, desprendimiento prematuro de placenta y
bajo peso en el neonato7.
• Hipotiroxinemia aislada: concentraciones bajas de T4 con valores normales de
TSH 8,28. Esta situación es frecuente en zonas con ingesta inadecuada de yodo, y
se asocia a diabetes gestacional, parto prematuro, macrosomía, distres fetal, bajo
peso al nacer, y alteraciones del desarrollo neuropsicológico del niño7.
Con todo lo dicho, hoy día la medición de TSH sérica, es el principal determinante del
17
estado tiroideo materno28.
4.2 Epidemiologia
La disfunción tiroidea con aumento de TSH ocurre en un 3% de las gestantes con
niveles adecuados de yodo7,28.
Así, el hipotiroidismo clínico ocurre en 0.3-0.5% de los embarazos y el hipotiroidismo
subclínico ocurre en 2-3%18, aunque hay países con incidencia superior al 35% (Chile)7.
La prevalencia puede ser mayor en áreas con insuficiencia de yodo. Cuando la nutrición
con yodo es adecuada, la causa más frecuente de hipotiroidismo es la enfermedad
tiroidea autoinmune (tiroiditis de Hashimoto). Por lo tanto, la presencia de
autoanticuerpos tiroideos se pueda detectar en aproximadamente el 30% -60% de las
mujeres embarazadas con una concentración elevada de TSH28.
4.3 Etiología
Tiroiditis de Hashimoto:
Se caracteriza por la presencia de anticuerpos antiperoxidasa (TPOAb) en casi todos los
pacientes y anticuerpos antitiroglobulina (TgAb) en el 50-70% de los pacientes. Su
prevalencia en mujeres en edad genésica es del 8-10%. Sin embargo, el 75-80% de las
pacientes con tiroiditis de Hashimoto están eutiroideas1,22.
Hipotiroidismo post-tratamiento ablativo:
Puede ser por cirugía o por exposición a yodo radiactivo: constituye la segunda causa
de hipotiroidismo en mujeres en edad gestante.
Fármacos:
• Antitiroideos: tionamidas, yoduros, litio.
• Inductores enzimáticos que aceleran el aclaramiento de tiroxina: carbamacepina,
fenitoína, rifampicina.
• Amiodarona: Inhibe la conversión de T4 en T3 y puede interferir en la acción de
18
la T3.
• Hidróxido de aluminio, colestiramina, sulfato ferroso y sucralfato pueden alterar
la absorción intestinal de levotiroxina.
• Inmunomoduladores: Interferón α y β, interleucina 2.
Déficit de yodo:
Importante en zonas endémicas, como lo es España. Muchas gestantes pueden presentar
hipotiroidismo subclínico. El diagnóstico se realiza con la determinación de la
concentración de yodo en orina de 24 horas.
Otras causas:
Tiroiditis aguda (supurativa, piógena o bacteriana), tiroiditis subaguda dolorosa
(granulomatosa, de células gigantes o de De Quervain), tiroiditis silente indolora o
linfocitaria transitoria (tiroiditis posparto)22.
4.4 Rangos de referencia específicos de cada trimestre
Existe evidencia respecto al rango de referencia para la TSH, siendo más bajo durante
todo el embarazo, con una reducción aproximada de 0,1-0,2mUI/L en el límite inferior y
1,0mUI/L en el límite superior, en comparación con la referencia habitual de 0,4-
4,0mUI/L de las mujeres no embarazadas2.
Las pruebas de función tiroidea deben interpretarse, utilizando rangos de referencia de
TSH y T4 específicos de la población y el trimestre de embarazo. Si el laboratorio no
proporciona rangos de referencia específicos para el trimestre, se puede usar un rango
de referencia de TSH de aproximadamente 0.1 a 4mU/l1,28.
La TSH se considera un marcador más preciso del estado tiroideo que la T4 libre por su
descenso producido en el segundo y tercer trimestre2.
Tanto la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN)30 como la
Endocrine Society (ES)18 y la American Thyroid Association (ATA)28 recomiendan en
19
la actualidad que el límite superior de TSH durante el primer trimestre de embarazo sea
de 2,5mUI/L y en el segundo y tercer trimestre de 3,0mUI/L; si no existen valores de
referencia específicos de cada laboratorio. Ver tabla 1.
Tabla 1. Valores de referencia de TSH maternos según el trimestre de gestación
Trimestre de gestación TSH (mU/L)
Primero 0,1 – 2,5
Segundo 0,2 – 3,0
Tercero 0,3 – 3,0
Fuente: Alexander Erik et al. (2017).28
La valores de referencia de T4L debe ser proporcionada con los kits de análisis de cada
laboratorio específico2. Si no está disponible adaptarán los niveles totales de T4 durante
el embarazo 1,5 veces más alto que en las mujeres no embarazadas4.
En el Complejo Hospitalario de Jaén se realiza la determinación por medio de
Inmunoanálisis-quimioluminiscencia, obteniendo resultados de valores de referencia
que se adjuntan en la tabla 22.
Tabla 2. Valores de referencia (Percentil 2,5 y 97,5) de hormonas tiroideas en
gestación en algunos hospitales de la comunidad autónoma andaluza.
Método TSH T4L
Hospital Regional,
Málaga
Inmunoanálisis de
electroquimioluminiscencia
0,01 – 4,4
µUI/ml
10,5 – 24
pmol/l
CH Jaén Inmunoanálisis de
electroquimioluminiscencia
0,23 – 4,18
µUI/ml
0,6 – 1,6
ng/dl
20
Hospital Virgen
Macarena, Sevilla
Inmunoanálisis de
electroquimioluminiscencia
0,36 –
4,49µUI/ml
0,89 –
1,35ng/dl
Fuente: Santiago Fernández et al. SAEN (2014)2
4.5 Cribado
El concepto de cribado o screening es la identificación sistemática y activa de un
problema de salud, que se realizan a personas aparentemente sanas y que no son
diagnósticas, teniendo que ser confirmado posteriormente. El cribado poblacional es
una aplicación del cribado a gran escala de un problema de salud, asumiendo la
detección temprana de la enfermedad, identificación de riesgo, creando beneficio para el
individuo y para la comunidad, con el objetivo de reducir la morbimorbilidad30.
Los principios que debería seguir un programa de cribado fueron propuestos por la
Organización Mundial de la Salud (OMS)31 y expone lo indicado en la tabla 3:
Tabla 3. Principios del cribado
1. La enfermedad tiene que ser un problema de salud importante.
2. Debe haber un tratamiento aceptado para aquellos pacientes en los que se identifique
la enfermedad.
3. Hay que disponer de recurso para el diagnóstico y tratamiento.
4. La enfermedad debe presentar una fase de latencia o sintomatología precoz
detectable.
5. Hay que disponer de un prueba de cribado válida.
6. La prueba de cribado debe ser aceptada por la población.
7. La historia natural del problema de salud, desde la fase de latencia hasta la
enfermedad manifiesta, tiene que ser conocida y comprendida.
8. Debe existir acuerdo en cuanto al tratamiento de los pacientes.
21
9. El coste del cribado (incluyendo el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes
identificados) tiene que estar equilibrado con el coste de la atención sanitaria general
dedicada al problema.
10. El cribado debe concebirse como un proceso continuado y no como un proyecto
único que se lleva a cabo una sola vez.
Fuente: Wilson et al. OMS (1968) 31
Estos 10 principios se enfocan en tres aspectos:
• La enfermedad o problema de salud: se valorara su gravedad, alta prevalencia,
conocimiento de la historia natural y presentación clínica.
• La prueba de cribado: tiene que ser válida, sencilla, económica, segura,
aceptable por la población y fiable.
• El diagnóstico y tratamiento: deberá tener disponibilidad de recursos y
tratamiento accesible efectivo, aceptable y seguro31.
El cribado universal de mujeres embarazadas para disfunción tiroidea es controvertido
por los datos insuficientes que muestren beneficio del reemplazo de la hormona tiroidea,
en ciertas circunstancias4.
El estado de la tiroides se puede evaluar con determinación de TSH, T4 y TPOAb. Estas
pruebas son relativamente baratas y disponibles. Por lo tanto, la controversia del cribado
se relaciona con la evidencia de la efectividad del tratamiento, especialmente en la
población de embarazadas con hipotiroidismo subclínico. Algunos estudios
retrospectivos sugieren beneficio en el tratamiento en esta población, pero no existen
suficientes estudios prospectivos al momento,32.
En estudio de Negro et al, no observaron diferencias significativas en los efectos
adversos entre los grupos de detección de casos y de selección universal. Los efectos
adversos ocurrieron con menos probabilidad en las mujeres de bajo riesgo33.
22
Sin embargo, otros estudios consideran una prueba de detección que puede permitir la
intervención adecuada y evitar efectos adversos vinculados con el no tratamiento
durante el embarazo; esto lleva a considerar el beneficio de su cribado18.
Argumentos a favor del cribado universal
• La prevalencia de hipotiroidismo (2% -3%), de hipertiroidismo (0,1% -0,4%) y
la afectación autoinmune (17%)28.
• El hipotiroidismo materno tiene efectos adversos graves sobre el feto y se
asocia a aumento de la morbimortalidad perinatal. La gestante no tratada tiene
mayor riesgo de complicaciones obstétricas como infertilidad, aborto, muerte
fetal intraútero, crecimiento intrauterino restringido, hipertensión gestacional,
desprendimiento de la placenta normoinserta y la prematuridad13.
• Las repercusiones neonatales como son las puntuaciones más bajas en test de
inteligencia, alteración del desarrollo neurológico, alteración en la atención,
el lenguaje, la habilidad de lectura, los resultados escolares y el rendimiento
psicomotor23. Hay datos de estudios que reportan que el 50% de hijos nacidos
de madres hipotiroxinémicas demuestran daños neuronales: Síndrome de
déficit de atención e hiperactividad (THDA)34, bajo coeficiente de inteligencia
y retraso mental.
• La posibilidad de la detección precoz de enfermedad, debido a que el retraso
en el tratamiento puede incrementar el riesgo de retraso del neurodesarrollo en
la desendencia34.
• La única determinación que requiere para el cribado es el análisis en sangre
(TSH y T4 si requiere), que se podría realizar conjuntamente con el resto de la
analítica del primer trimestre, y no precisar de otras exploraciones
adicionales35. Sin embargo, esta determinación debe contar con su valores de
23
referencia para cada trimestre y para cada población. En Jaén existe un estudio
que indica sus valores de referencia36. Si se desconociera los valores de
referencia locales, la ATA considera el punto de corte en 2,5mUI/ml en el
primer trimestre y de 3mUI/ml en el segundo y tercer trimestre28.
• El cribado supone la identificación de patología tiroidea que podría
permanecer desconocida, la normalización precoz de la función tiroidea en la
gestante y la reducción de complicaciones maternas y perinatales asociadas.
• Es importante destacar que, que el cribado universal de mujeres en el primer
trimestre parece ser rentable. La relación costo-efectividad del cribado
universal, en España demostró una relación de € 374,28 por años de vida
ajustados según la calidad (AVAC)37.
El objetivo principal del cribado universal en el primer trimestre de gestación es la
anticipación a situaciones irreversibles, aportando cantidades adecuadas de yodo y
tiroxina que permitan el desarrollo adecuado del sistema nervioso central del feto. A
pesar que los datos son limitados se sugiere que el cribado universal puede ser más
rentable que no cribar4.
Argumentos en contra del cribado universal
• Puede detectar situaciones, en las cuales no esta claro que son patológicas, por
tanto, su tratamiento es discutible. En cuanto al hipotiroidismo clínico es
indiscutible su tratamiento, por lo que un cribado universal estaría justificado.
Lo contrario sucede con el hipotiroidismo subclínico que no puede establecerse
una asociación absoluta con peores resultados obstétricos. Mientras que el
hallazgo de la hipotiroxinemia es de difícil interpretación y plantea dudas sobre
la actitud a seguir, razón por la que en estos dos últimos casos no parece estar
justificado el cribado universal.
24
• La ausencia de valores de referencia de TSH y T4 específicos para la población
gestante, hace que la conversión en patología deba ser tomada con precaución
sobre todo en zonas en las que no esta claro el grado de yododeficiencia30.
• Los beneficios del tratamiento en el hipotiroidismo subclínico no son
concluyentes creando dificultad en la implementación de un programa de
cribado universal. En la autoinmunidad tiroidea sin hipotiroidismo se ha descrito
que la utilización de tiroxina pueda reducir el riesgo de parto prematuro, pero
también hay trabajos que no obtuvieron beneficio de su tratamiento6. En cuanto
a la hipotiroxinemia asociada al embarazo el beneficio de tratamiento no esta
claro. Estudios retrospectivos sugieren una correlación positiva entre el
tratamiento de las elevaciones de la TSH sérica materna y la disminución del
riesgo de pérdida del embarazo que muestra una reducción significativa en los
partos prematuros (del 22% al 7%) y las tasas de aborto espontáneo (del 14% al
3,5%). El mayor estudio aleatorizado prospectivo de la terapia con tiroxina que
investiga el tratamiento del hipotiroidismo materno o la hipotiroxinemia al inicio
del embarazo es el estudio CATS, que encontró diferencias significativas en el
coeficiente intelectual entre los hijos de madres tratadas y no tratadas8.
Con todo lo expuesto anteriormente, las sociedades como la American College of
Obstetricians and Gynecologists (AACE), la ES18 y la ATA28, recomiendan la
detección de disfunción tiroidea en mujeres de alto riesgo durante los períodos prenatal
y perinatal. Mientras que la SEEN y la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
(SEGO), han expresado su apoyo al cribado universal al inicio del embarazo o antes de
la concepción30. Considerando que la disfunción tiroidea es una afección prevalente que
se puede diagnosticar con pruebas disponibles y de bajo costo, existe controversia en
cuanto a la efectividad de la terapia.
25
Las sociedades que recomiendan el cribado selectivo consideran los siguientes factores
de riesgo18,28:
• Antecedentes de hipotiroidismo / hipertiroidismo o síntomas / signos actuales de
disfunción tiroidea
• Conocida positividad de anticuerpos tiroideos o presencia de un bocio
• Antecedentes de radiación de cabeza o cuello o cirugía previa de tiroides
• Edad> 30 años
• Diabetes tipo 1 u otros trastornos autoinmunes
• Antecedentes de pérdida de embarazo, parto prematuro o infertilidad
• Embarazos previos múltiples (≥2)
• Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea autoinmune o disfunción
tiroidea
• Obesidad mórbida (IMC ≥ 40 kg / m2)
• Uso de amiodarona o litio, o administración reciente de contraste radiológico
yodado
• Residir en un área de insuficiencia de yodo moderada a severa conocida
• Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada.
Sin embargo, estudiar solo a las mujeres embarazadas de alto riesgo podría dejar sin
diagnóstico cerca de un tercio de las mujeres con un hipotiroidismo clínico22.
En estas mujeres, se sugiere medir la TSH sérica durante el primer trimestre como la
prueba de detección de hipotiroidismo:
• Si la TSH sérica está entre el límite inferior normal específico del trimestre: no
requiere de más pruebas.
• Si la TSH sérica es > 2.5mU/L, se deberá solicitar anticuerpos TPO.
26
• Si la TSH es > 4mU / L, se sugiere medir la T4 libre para determinar el grado
de hipotiroidismo18,28.
La ATA recomienda el siguiente algoritmo de cribado en mujeres con alto riesgo:
Gráfico N 1. Prueba de disfunción tiroidea en la gestación
Fuente: Stagnaro-Green et al. ATA (2017)28
El Proceso Asistencial Integrado Embarazo, Parto y Puerperio entiende que el cribado
universal no esta recomendado de manera rutinario, salvo en las que tienen factores de
riesgo, pero hace hincapié, que Andalucía, es una zona deficiente en yodo, por lo que el
cribado de disfunción tiroidea se debería hacer en todas las gestantes de esta área
geográfica38.
Las recomendaciones de la SEEN y la SEGO, establecen sus bases según el Scottish
Intercolegiate Guidelines Network (SIGN) que evalúa precozmente la función tiroidea.
27
Para ello se realizará la determinación de TSH en suero antes de la semana 10 de
gestación, y ante su elevación se determinará la T4 libre2.
1. El cribado estaría justificado para la detección de hipotiroidismo clínico, que se
realizara preconcepcionalmente o al inicio de la gestación con el objetivo de
iniciar un tratamiento precoz (< 10 semanas).
2. No estaría justificado para la detección de hipotiroidismo subclínico o
hipotiroxinemia por ser situaciones que aún no tienen suficiente evidencia
científica que demuestre el beneficio de su tratamiento.
3. Se debe garantizar una adecuada ingesta de yodo a toda la población,
especialmente a mujeres en edad fértil, a todas las embarazadas y las lactantes.
Se recomienda una ingesta de 250 mg/día de yodo, idealmente debería ser
preconcepcional.
4. Para el cribado basta con la determinación de TSH y analizar la T4L solo si la
TSH estuviese alterada.
5. Es imprescindible disponer de los valores de referencia propias.
6. Deberá ser un trabajo multidisciplinar para mejorar el abordaje de la patología
tiroidea en la población gestante.
Frente a la realización de cribado universal propuesto podríamos encontrarnos en las
siguientes situaciones:
• Hipotiroidismo subclínico: TSH >2,5mUI/l y <10mUI/L asociado a T4L normal.
Es necesario evaluar el beneficio del tratamiento. En el caso de anticuerpos
antitiroideos negativos, no hay evidencia ni a favor ni en contra del tratamiento.
La mayoría de los autores recomiendan el tratamiento de gestantes con
hipotiroidismo subclínico con anticuerpos antitiroideos negativos.
• Hipotiroidismo clínico: TSH >2,5mUI/L asociado a T4L baja o TSH >10 con
28
independencia de los niveles de T4L. Aquí el tratamiento siempre está
indicado22.
La SEEN propone el siguiente algoritmo de cribado:
Gráfico N 2. Algoritmo resumen de cribado de disfunción tiroidea en el embarazo
Inmunoglobulina estimulante del tiroides (TSI)
Fuente: Santiago Fernández et al. SAEN (2014)2
4.6 Manifestaciones clínicas
Los signos y síntomas del hipotiroidismo son inespecíficos y dependen principalmente
de la intensidad y duración del hipotiroidismo (se tolera mejor cuando aparece
gradualmente), así como de la edad y la situación clínica del paciente29.
Los síntomas clásicos del hipotiroidismo son consecuencia de una reducción de la
actividad metabólica y durante el embarazo son similares a los que ocurren en pacientes
no embarazadas. La gestante puede presentar astenia, estreñimiento, intolerancia al frío,
aumento de peso, calambres musculares, caída del cabello, piel seca, reflejos tendinosos
con fase de reposo prolongada y síndrome del túnel carpiano. Se estima que un tercio de
las gestantes con hipotiroidismo tiene los síntomas clásicos, otro tercio tiene clínica
29
moderada y el resto de las pacientes están asintomáticas, a pesar de existir una
alteración funcional evidente4,22.
4.7 Diagnóstico
La TSH debe medirse durante el cribado en mujeres asintomáticas o cualquier mujer
con síntomas de hipotiroidismo4.
La hCG producida por la placenta, tiene un comportamiento biológico similar a la TSH,
estimulando la función tiroidea desde etapas precoces del embarazo. El rango normal de
referencia de la TSH durante la gestación, bajo la influencia de la hCG, es inferior al
rango normal de referencia de la TSH fuera del embarazo. Por ello es muy importante
utilizar valores de referencia para TSH específicos para cada trimestre de gestación4,13.
En las guías ATA, el límite superior de referencia para la concentración sérica de TSH
durante el embarazo se definió de 0,1- 2,5mU/L en el primer trimestre y 0,2- 3,0mU/L
en el segundo y tercer trimestre27.
Cuando encontramos una TSH elevada debemos determinar la T4L para clasificar a la
gestante como hipotiroidismo clínico si la T4L está disminuida, o hipotiroidismo
subclínico si la T4L es normal. La distinción entre hipotiroidismo clínico y subclínico
es importante ya que en todos los trabajos publicados, los efectos sobre la madre y el
feto atribuibles a la patología tiroidea durante el embarazo, son más consistentes para el
hipotiroidismo clínico, que para el hipotiroidismo subclínico4,13,27.
Hipotiroidismo clínico:
• TSH > 10 µUI/ml independientemente de los niveles de T4 libre.
• TSH > P 97.5 del valor de referencia local para ese trimestre y T4 libre por
debajo del límite inferior de la normalidad para valores de referencia local para
ese trimestre. En ausencia de valores de referencia propios se utilizara la TSH
2,5-10 µUI/ml2,27.
30
Hipotiroidismo subclínico:
• TSH > P 97.5 para valores de referencia propios o en ausencia TSH 2,5-10
µUI/ml con T4 libre normal2,27.
Hipotiroxinemia aislada:
• T4 libre < P 10 para valores de referencia propios y para el trimestre de
gestación con TSH normal2,27.
La necesidad de valores específicos por área geográfica y trimestre del embarazo puede
ser atribuible a las diferencias en el estado de yodo entre las poblaciones y a la
influencia del índice de masa corporal (IMC), la geografía y la etnia sobre la
"normalidad" de las concentraciones de TSH en mujeres embarazadas27.
Para el diagnóstico del hipotiroidismo en el primer trimestre de la gestación es preciso
disponer de criterios claros sobre el límite de la TSH. Las guías recomiendan que este
límite sea de 2,5mU/l para el primer trimestre y de 3,0mU/l para los trimestres segundo
y tercero, pero destacan que estos límites deben aplicarse solo si no se dispone de
intervalos de referencia propios para cada trimestre.
Muchos estudios también demuestran la importante influencia de la positividad de
TPOAb sobre el estado tiroideo de la madre. Así, parece haber un mayor riesgo de
eventos adversos en mujeres que son positivas en comparación con negativas27.
Los estudios realizados en España arrojan resultados en Cataluña el límite superior de
TSH era de 5,76mU/l; en Aragón este límite fue algo inferior (2,63mU/l), en El Bierzo
(3,59mU/l), Cartagena (3,71mU/l), Jaén (4,18mU/l) y Valladolid (4,05mU/l)35.
4.8 Complicaciones materno- fetales
El hipotiroidismo clínico predispone a complicaciones obstétricas como infertilidad,
abortos de repetición, anemia, parto pretérmino, hipertensión gestacional,
31
desprendimiento de la placenta, partos intervencionistas, cesárea, y hemorragia
posparto, sin embargo estas asociaciones no son evidentes en el hipotiroidismo
subclínico2,18,28,32.
Las complicaciones fetales pueden ser las consecuencias más graves afectando al
desarrollo neuromotor y cognitivo2. La hormona tiroidea contribuye al desarrollo del
cerebro fetal, por lo que su déficit puede asociarse a una reducción significativa del
coeficiente de inteligencia infantil18. Sin embargo, estas complicaciones pueden diferir
según varios estudios18,40.
• Complicaciones del hipotiroidismo clínico
Complica el embarazo en el 0.3 a 0.5 % pudiendo asociarse a una mayor tasa de aborto
espontáneo en el primer trimestre. Sin embargo a medida que avanza el embarazo se
puede complicar con preeclampsia e hipertensión gestacional, desprendimiento
placentario, ritmo cardíaco fetal no tranquilizador, parto prematuro, bajo peso al nacer,
aumento de la tasa de cesáreas, hemorragia postparto, aumento de morbilidad y
mortalidad perinatal y deficiencia neuropsicológica y cognitiva en el niño4,18.
Está demostrado que las mujeres con hipotiroidismo clínico tienen un riesgo estimado
de 60% de pérdida fetal cuando no reciben un tratamiento adecuado32; además un riesgo
de 22% de presentar hipertensión gestacional12 y mayor riesgo de muerte fetal. Así,
estos datos muestran la clara asociación entre el hipotiroidismo clínico materno y el
riesgo para la unidad materno-fetal18.
• Complicaciones del hipotiroidismo subclínico
El hipotiroidismo subclínico se asocia de forma variable con un aumento del riesgo,
pero no en todos los estudios lo demuestra28. Estos incluyen efectos adversos en el
embarazo como pérdida gestacional temprana que puede ocurrir en aproximadamente el
32
30%; muchas veces se produce antes de que el embarazo se reconozca clínicamente, por
lo que es de difícil estudio. Además se ha sugerido la relación de niveles más altos de
TSH materna y la pérdida del embarazo, aumentando significativamente con la
positividad de TPOAb6,41.
En cuanto a los efectos adversos perinatales como parto prematuro parece ser que no
existe asociación con prematuridad a <37 semanas. Además sobre el peso al nacer no
mostró ningún efecto40
En cuanto al desarrollo neurocognitivo fetal los estudios son menos claros, aunque en
un estudio se evidenció la reducción de siete puntos en el cociente intelectual entre los
niños nacidos de mujeres con hipotiroidismo no tratadas en comparación con los
controles eutiroideos41,28.
• Complicaciones de la hipotiroxinemia aislada
Los resultados adversos perinatales incluyen un coeficiente intelectual más bajo, retraso
del lenguaje, alteración en la función motora, circunferencia de la cabeza más pequeña y
un mayor riesgo de autismo. Estos datos provienen de diferentes poblaciones en todo el
mundo (China, Bélgica, los Países Bajos, España) con diferencias conocidas en el
estado del yodo42.
En cuanto al embarazo parece ser inciertos sus efectos sobre la prematuridad y el bajo
peso al nacer28. Tampoco, existen estudios en los que se haya demostrado que la
administración de T4 mejora tales efectos nocivos28.
4.9 Manejo clínico y tratamiento
La guía propuesta por la SEEN43, ES18 y la SEGO22 recomiendan el tratamiento del
hipotiroidismo subclínico con independencia del título de anticuerpos, mientras que la
de la ATA28 recomienda tratar a mujeres con hipotiroidismo subclínico y positividad
para anticuerpos antitiroideos. Ninguna guía recomienda tratamiento para la
33
hipotiroxinemia aislada39.
La levotiroxina es el tratamiento de elección para hipotiroidismo materno18. Se
recomienda separar 4-6 horas la toma de levotiroxina de algunos suplementos como
carbonato cálcico, sulfato ferroso, o hidróxido de aluminio ya que disminuyen la
absorción de levotiroxina. La ingesta de levotiroxina debe hacerse con el estómago
vacío un mínimo de 30 minutos antes del desayuno22.
• Hipotiroidismo clínico
Los datos disponibles actualmente confirman el beneficio de tratar el hipotiroidismo
clínico durante el embarazo44. Se deberá iniciar lo más precozmente con levotiroxina2.
Se iniciará con dosis altas la primera semana de 2-2,4µg/kg/día (aproximadamente
150µg/día), para normalizar rápidamente la función tiroidea. Posteriormente se reduce a
1,6µg/Kg/día y se reevaluará la TSH cada 4-6 semanas para ajustar dosis hasta la 20
semana y al menos una vez entre la 26 y 32 semanas22.
Hipotiroidismo al momento preconcepcional: al momento se recomienda aumentar
la dosis de levotiroxina entre un 30-50% respecto a los requerimientos previos, y
realizar ajustes periódicos de dosis para mantener los valores de TSH adecuado (< 2.5
µUI/ml)2,22.
Hipotiroidismo previo a la gestación: Al confirmar la gestación se aumentará la
dosis de tiroxina previa en un 25-30%. Se sugiere incrementar 25mcg sobre dosis
previa, o bien duplicar la dosis 2 días a la semana. Además se solicitará TSH y T4L
cada 4 semanas durante las 20 primeras semanas de gestación, y luego a las 24 y 32
semanas, para ajustar la dosis y mantener niveles de TSH adecuado (< 2.5 µUI/ml)2,40.
Los incrementos de dosis propuestos en caso de TSH inapropiada: TSH >2,5 -5
aumento de 25mcg, TSH 5-8 aumento de 37,5-50mcg y TSH >8 aumento de 75 mcg40.
34
Hipotiroidismo diagnosticado durante el embarazo: la detección de TSH> 4mU/L
con T4 libre baja deben tratarse18. Se iniciará tratamiento con levotiroxina lo más
precozmente posible para conseguir valores de TSH < 2.5 µUI/ml en primer trimestre
y por debajo de 3 µUI/ml en segundo y tercer trimestres. La dosis de inicio es de 2
µg/kg de peso y día2,40. Si la TSH es >2.5 y ha sido detectada por el screening en el
primer trimestre se solicitará determinación de T4L y TPO. Así mismo, si la TSH es
>3 en el segundo y tercer trimestres se solicitará T4L y TPO sólo en caso de que no se
haya realizado en el primer trimestre.
• Hipotiroidismo subclínico
Pocos estudios han investigado el impacto del tratamiento con T4 en este caso. La ES
recomienda tratar la detección de TSH >4.0mU/L con T4 libre normal
independientemente del estado de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (TPO)18. Si
los anticuerpos antitiroideos son positivos es recomendable tratar, ya que en este caso es
más frecuente la evolución a hipotiroidismo franco22. Se iniciará tratamiento con
levotiroxina a dosis de 1µg/kg/día y se reevaluará la TSH cada 4-6 semanas para ajustar
dosis hasta la 20 semana y al menos una vez entre la 26 y 32 semanas2,22.
Abordaje del hipotiroidismo subclínico:
• Terapia con levotiroxina: mujeres TPOAb positivas con TSH mayor que el
rango de referencia específico del embarazo. Mujeres TPOAb negativas con
TSH mayor a 10mU / L.
• Terapia con levotiroxina puede considerarse: mujeres TPOAb positivas con
concentraciones de TSH> 2,5mU/L y por debajo del límite superior del rango de
referencia específico del embarazo. Mujeres TPOAb negativas con
concentraciones de TSH mayores de 2.5 y por debajo de 10,0mU/L.
35
• Terapia no recomendada con T4: mujeres con TPOAb negativo con TSH
normal28.
• Hipotiroxinemia aislada
Aún no existen datos que demuestren los efectos beneficiosos del tratamiento con T4.
Por lo tanto, no puede recomendarse en el momento actual28. Aunque se debe insistir en
la adecuada nutrición con yodo2.
El objetivo del tratamiento es mantener los niveles de TSH dentro del rango normal
para el embarazo ajustados por trimestre. Tras el parto, la paciente con hipotiroidismo
subclínico diagnosticado en el embarazo suspenderá el tratamiento con levotiroxina y se
reevaluará a las 6 semanas después del parto. La paciente con un hipotiroidismo clínico
reducirá la dosis de levotiroxina en un 30% y se reevaluará los niveles de TSH 6
semanas después22.
Gráfico N 3. Protocolo de actuación tras el cribado de la disfunción tiroidea
realizado en el primer trimestre de la gestación.
Fuente: SEGO. 2013
36
4.10 Optimización del tratamiento en mujeres embarazadas
La administración de T4 es crucial para el desarrollo del cerebro fetal. La proporción de
T4 a T3 en las preparaciones es de 4: 1 (relación de14: 1 en la glándula tiroides). Este
exceso relativo de T3 conduce a niveles maternos suprafisiológicos y niveles
relativamente bajos de T4, por lo que puede existir riesgo de tener una transferencia
insuficiente de T4 materna al cerebro fetal. Por esta razón, se recomienda evitar
cualquier preparación que contenga T3 para el tratamiento del hipotiroidismo materno
durante el embarazo.
El tratamiento recomendado para el hipotiroidismo materno es la administración de T4
oral. El objetivo del tratamiento es alcanzar concentraciones de TSH materna por debajo
de 2,5mU/L28.
4.11 Control del tratamiento
En mujeres con hipotiroidismo clínico, subclínico o pacientes con riesgo de
hipotiroidismo con o sin tratamiento (TPOAb positivo, TgAb positivo, post-
hemitiroidectomía y tratadas con yodo radioactivo) se recomienda una mayor vigilancia,
que consiste en la medición de TSH cada 4 semanas hasta la mitad del embarazo (20
semanas) y luego al menos una vez cerca de las 30 semanas28,45.
• Modificación de dosis de T4 exógena durante el embarazo
Los requerimientos totales de T4 no son estáticos durante la gestación; el aumento del
requerimiento de tiroxina exógena ocurre a las 4-6 semanas de embarazo. Aumentado
gradualmente hacia las 16-20 semanas, llegando a una meseta a partir de esta semana
hasta el momento del parto. Estos datos son la base para recomendar ajustes de dosis
durante el embarazo y plantear los intervalos de seguimiento con TSH en pacientes
tratadas18.
37
Entre el 50% y el 85% de las mujeres necesitan aumentar la dosis exógena de T4
durante el embarazo32. El incremento depende en gran medida de la etiología siendo
mayor en con radioablación o cirugía, en comparación con la tiroiditis de Hashimoto.
Además, depende del nivel preconcepcional de TSH. El ajuste de T4 exógena debe
hacerse tan pronto como sea posible, para reducir la probabilidad de hipotiroidismo.
Pudiendo aumentar la dosis diaria en aproximadamente un 25% -30%, al momento de
sospecha de embarazo28.
• Ajuste de dosis de T4 exógena en el postparto
Después del parto, la dosificación de T4 exógena debe reducirse a los niveles previos al
embarazo, y la TSH sérica se evaluará a las 6 semanas después del parto43. En mujeres
en las que se inicia tratamiento durante el embarazo pueden no requerir de T4 exógena
después del parto; en este caso, se puede suspender sobre todo si la dosis es ≤50µg/d, y
la TSH sérica debe evaluarse en aproximadamente a las 6 semanas28.
V. ANTICUERPOS ANTIPEROXIDASA EN MUJERES CON
NORMOMOFUNCIÓN TIROIDEA.
La asociación positiva existente entre la presencia de TPOAb y la pérdida gestacional
está claro, se ha producido un aumento del riesgo de aborto espontáneo de 2 a 5
veces18,28. Además, se describe mayor riesgo de parto prematuro, mortalidad perinatal y
macrosomía fetal1,46. Finalmente, exponemos que también hay un incremento de riesgo
para desarrollar hipotiroidismo subclínico en el primer trimestre y tiroiditis en el
período postparto47. No está claro si la presencia de TPOAb en mujeres embarazadas
eutiroideas se correlaciona con el desarrollo cognitivo o conductual de sus hijos
(problemas de déficit de atención e hiperactividad)1.
38
En el momento actual el cribado no admite su detección universal, por lo que, es poco
probable que las mujeres embarazadas conozcan su estado de anticuerpos18; si no fuese
este el caso, está claro que mujeres positivas deberían someterse a exámenes de
detección de TSH durante todo el embarazo28.
El tratamiento con hormona tiroidea es controvertido, aunque parece mejorar las tasas
de aborto espontáneo47. Se propone tratar con 50mcg diarios a pacientes con TPO
positivas y antecedentes de abortos espontáneos, y no tratar rutinariamente a pacientes
TPO positivas sin antecedentes de abortos espontáneos1.
39
JUSTIFICACIÓN DEL TRABAJO DE INVESTIGACION
La detección de hipotiroidismo al inicio del embarazo, constituye una
herramienta importante, ya que con ella podemos evitar las complicaciones maternas
(hipertensión, preeclampsia, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta o
abruptio placentae, aborto, cesárea, hemorragia postparto) y neonatales (parto
pretérmino, peso bajo y aumento de morbimortalidad perinatal).
El cribado universal de la disfunción tiroidea en la gestación durante el primer
trimestre está orientado a la detección de enfermedad y consiste en solicitar TSH en la
primera visita de la gestación antes de la novena semana, para tratar antes de la décima
semana de gestación. La única herramienta que nos permite realizar el diagnóstico es la
determinación de las pruebas bioquímicas.
Se estima que la prevalencia en la población general de hipotiroidismo clínico es
0,3 – 0,5% y de hipotiroidismo subclínico es 2- 3%; por lo tanto es importante
determinar la prevalencia de disfunción tiroidea en nuestro medio como base para
posteriores estudios.
OBJETIVOS
Objetivo General
• Determinar la prevalencia de hipotiroidismo clínico y subclínico en embarazadas
atendidas en el Complejo Hospitalario de Jaén.
Objetivos Específicos
• Analizar la relación entre disfunciones tiroideas (hipotiroidismo clínico y
subclínico) maternas y el bajo peso para la edad gestacional (BPEG).
• Analizar la relación entre disfunciones tiroideas (hipotiroidismo clínico y
subclínico) maternas detectadas y la presencia de recién nacido pretérmino
(RNPT).
40
• Analizar si existe una mayor prevalencia de disfunción tiroidea en gestantes con
edad mayor o igual a 30 años
• Analizar si existe una mayor prevalencia de disfunción tiroidea en gestantes con
IMC mayor o igual a 40.
METODOLOGÍA
1. Tipo de estudio
Se llevará a cabo un estudio descriptivo.
2. Población
La población de estudio son las embarazadas de la provincia de Jaén con área de
referencia de los centros sanitarios de los Distritos de Jaén y Jaén Sur con controles
prenatales en el Complejo Hospitalario de Jaén. Durante el año 2016 se asistieron 2335
partos en el Complejo Hospitalario.
3. Muestra
Pacientes gestantes citadas en la Consulta del primer trimestre durante el año 2016 en el
Complejo Hospitalario de Jaén.
4. Criterios de inclusión
Todas las gestantes con controles prenatales del área geográfica de estudio.
5. Criterios de exclusión
• Falta de datos o errores en la historia clínica digitalizada
• Antecedentes personales de patología tiroidea previa a la gestación
(tiroidectomía parcial, radioterapia cervical)
• Utilización de fármacos que interfieran con el metabolismo tiroideo.
41
• Embarazo múltiple por mayor elevación de hCG y por la mayor prevalencia
propia de prematuridad, pudiendo alterar los niveles de hormonas tiroideas.
• Gestantes que no han realizado yodoprofilaxis durante la gestación.
6. Tamaño de muestra
Para determinar el tamaño de la muestra del estudio se ha tenido en cuenta el protocolo
propuesto por la SEGO (2013)22. Así para conseguir una precisión del 1% en la
estimación de la prevalencia de hipotiroidismo subclínico e hipotiroidismo clínico con
un intervalo de confianza asintótico, normal al 95%, asumiendo la prevalencia según el
artículo citado, con un total de población atendida en el Complejo Hospitalario de Jaén
de 2.235 partos en el año 2016, y teniendo en cuenta que el porcentaje esperado
pérdidas del 10%, sería necesario reclutar 1436 pacientes en el estudio.
7. Variables
• Edad: variable medida en años. Se convertirá en variable cualitativa dicotómica.
Edad ≥ 30 (factor de riesgo para disfunción tiroidea) y edad < 30.
• Índice de masa corporal: es una razón matemática que asocia el peso y la talla.
Se convertirá a variable cualitativa dicotómica. IMC ≥ 40 (factor de riesgo para
disfunción tiroidea) e IMC < 40.
• Función tiroidea: medición de TSH y T4, tomando como valores de referencia
específicos para el primer trimestre y para lo población. Variable cualitativa
dicotómica. Presencia de Hipotiroidismo clínico o subclínico y ausencia de
hipotiroidismo clínico y subclínico.
• Peso al nacer: utilizando las curvas de desarrollo fetal de los recién nacidos que
se utilizan en el Complejo Hospitalario de Jaén48; se define a un recién nacido de
BPEG, a aquel que se encuentra bajo el percentil 10. El BPEG es un efecto
42
adverso de la presencia de hipotiroidismo. Definiremos como variable
cualitativa dicotómica a la presencia de BPEG.
• Semanas de gestación: esta variable nos definirá la presencia de prematuridad,
considerando al RNPT a aquel nacido vivo que cumple menos de 37 semanas de
gestación. Se definirá como variable cualitativa dicotómica a la presencia o
ausencia de RNPT.
8. Métodos e instrumentos de recogida de datos
Se recogen datos retrospectivos de todas las gestantes que acudieron a la consulta
obstétrica y que se han realizado el cribado del primer trimestre para la determinación
de patología tiroidea, durante el año 2016. Los datos se obtienen de la historia clínica
digitalizada, en el período de mayo a julio del 2017.
9. Análisis de datos
Para el análisis de datos se ha utilizado el programa estadístico SPSS 21.0. Se realizará
un análisis descriptivo inicial para valorar la prevalencia de hipotiroidismo clínico o
subclínico; presentando los resultados mediante frecuencias y porcentajes para las
variables cualitativas y con medidas de tendencia central y dispersión para variables
cuantitativas. Dichas prevalencias estarán acompañadas por sus correspondientes
intervalos de confianza.
Se estudiarán las diferentes variables recogidas, en función de la existencia o no de
hipotiroidismo para relacionarlas con factores de riesgo maternos (edad ≥ 30 años, IMC
≥ 40), utilizando tablas de contingencia, usando el estadístico test de la Chi-cuadrado al
tratarse de variables independientes cualitativas.
Así mismo, se estudiará la relación de la existencia o no de hipotiroidismo con los
efectos adversos neonatales (BPEG y RNPT), utilizando tablas de contingencia, usando
43
el estadístico test de la Chi-cuadrado. En cada tabla de contingencia se evaluarán los
correspondientes Odds Ratio y sus intervalos de confianza.
Para todos los análisis se considerará significativo un valor α=0.05.
10. Limitaciones
• Sesgo de selección:
ü Por falta de datos o errores en la historia clínica digitalizada.
ü La no realización del cribado en el primer trimestre por desconocimiento de su
embarazo, es decir gestaciones de captación tardía.
ü Por muestra insuficiente que no permite extrapolar los resultados; pudiendo
evitar con un tamaño muestral adecuado.
ü La ausencia de yodoprofilaxis durante la gestación.
• Sesgos de confusión:
La indicación de inducción por otras causas en gestaciones pretérmino como por
ejemplo la preeclampsia u oligoamnios.
11. Consideraciones éticas
En el presente estudio se aplicarán los principios éticos de investigación con seres
humanos que se recogen en la Declaración de Helsinki (actualizada en la Asamblea en
Fortaleza, Brasil en octubre de 2013) para la investigación biomédica.
Evaluado por el comité de Ética de la investigación del Complejo Hospitalario de Jaén.
El tratamiento de los datos de carácter personal de los sujetos que participan en el
estudio se ajustará a lo establecido en la Ley Orgánica de Protección de Datos de
Carácter Personal, 15/1999 del 13 de diciembre. (BOE Número. 298 de 1999). Se
asegura el anonimato tanto de los pacientes como la confidencialidad de los datos, los
cuales no están accesibles a personas ajenas al estudio o a sus sanitarios de referencia.
44
RESULTADOS
I. PREVALENCIA DE DISFUNCIÓN TIROIDEA EN EL
EMBARAZO
Se realizó un estudio piloto del proyecto expuesto, recolectando datos de gestantes que
se realizan su control gestacional en el Complejo Hospitalario de Jaén desde enero del
2016, accediendo a su historia clínica digital, sistema Diraya.
La muestra con la cual analizaremos los datos es de 839 pacientes de las 1436 historias
de pacientes que es el tamaño de muestra calculado según la prevalencia poblacional de
hipotiroidismo.
La recolección de datos total fue de 951 pacientes, de las cuales tuvimos pérdidas según
los criterios de exclusión expuestos en la metodología:
• Falta de datos o errores en la historia clínica digitalizada del 74,11% (N=83).
• Antecedentes personales de patología tiroidea previa a la gestación del 19,64%
(N=22).
• Embarazo múltiple del 6,25% (N=7).
• No se encontraron datos de pacientes que no han realizado yodoprofilaxis, se
reviso el historial de prescripciones, aunque no se consulto directamente con las
gestantes si lo tomaban o no.
Gráfico N 4. Pérdidas según criterios de exclusión
74%
20%
6%
Error en Diraya
Disfunción tiroidea previa
Embarazos múltiples
45
Finalmente, el análisis se realizó con una muestra de 839 gestantes que presentaron una
edad media de 31,89 años, la media de edad gestacional fue de 39,2 semanas y la media
de peso fetal fue de 3193 gramos.
Tabla N 4. Medidas de frecuencia obtenidas
Media Desviación estándar Rango
Edad 31,89 5,5 14 - 49
Semanas de gestación 39,2 1,8 31,5 – 44,1
Peso fetal 3193 517,75 1550 - 4950
De un total de 839 mujeres. La prevalencia total de disfunción tiroidea es de 6,2%,
mientras que el hipotiroidismo clínico (HipoC) es de 0,8% y el hipotiroidismo
subclínico (HipoSC) es de 5,4%.
Tabla N 5. Prevalencia de disfunciones tiroideas
Frecuencia (N) Porcentaje (%)
Disfunción tiroidea 52 6,2
HipoC 7 0,8
HipoSC 45 5,4
II. RELACIÓN ENTRE DISFUNCION TIROIDEA Y BPEG
A partir de los datos generados para variables cualitativas dicotómicas entre HipoC y
BPEG, no se evidenció asociación estadísticamente significativa (p=0,63) y OR = 1,009
con un IC 95% (1,002- 1,015), la presencia de HipoC sobre el BPEG.
46
Tabla N 6. Relación del HipoC y BPEG
BPEG HipoC Total
SI NO
SI 0% (N=0) 100% (N=26) 100% (N=26)
NO 0,9% (N=7) 99,1% (N=806) 100% (N=813)
Total 0,8% (N=7) 99,2% (N=832) 100% (N=839)
Así mismo, los datos generados para variables cualitativas dicotómicas entre HipoSC y
BPEG, no evidenció asociación estadísticamente significativa (p=0,22) y OR = 1,059
con un IC 95% (1,041- 1,076), la presencia de HipoSC sobre el BPEG.
Tabla N 7. Relación del HipoSC y BPEG
BPEG HipoSC Total
SI NO
SI 0% (N=0) 100% (N=26) 100% (N=26)
NO 5,5% (N=45) 94,5% (N=768) 100% (N=813)
Total 5,4% (N=45) 94,6% (N=794) 100% (N=839)
III. RELACIÓN ENTRE DISFUNCION TIROIDEA Y RNPT
A partir de los datos generados para variables cualitativas dicotómicas entre HipoC y
RNPT, no se evidenció asociación estadísticamente significativa (p=0,49) y OR = 1,009
con un IC 95% (1,002- 1,016), la presencia de HipoC sobre el RNPT.
47
Tabla N 8. Relación del HipoC y RNPT
RNPT HipoC Total
SI NO
SI 0% (N=0) 100% (N=51) 100% (N=51)
NO 0,9% (N=7) 99,1% (N=781) 100% (N=788)
Total 0,8% (N=7) 99,2% (N=832) 100% (N=839)
Así mismo, los datos generados para variables cualitativas dicotómicas entre HipoSC y
RNPT, no se evidenció asociación estadísticamente significativa (p=0,86) y OR = 1,11
con un IC 95% (0,332- 3,712), la presencia de HipoSC sobre el RNPT.
Tabla N 9. Relación del HipoSC y RNPT
RNPT HipoSC Total
SI NO
SI 5,9% (N=3) 94,1% (N=48) 100% (N=51)
NO 5,3% (N=42) 94,7% (N=746) 100% (N=788)
Total 5,4% (N=45) 94,6% (N=794) 100% (N=839)
IV. RELACIÓN ENTRE DISFUNCION TIROIDEA E IMC ≥ 40
A partir de los datos generados para variables cualitativas dicotómicas entre disfunción
tiroidea (HipoC e HipoSC) e IMC ≥ 40, se evidenció asociación estadísticamente
significativa (p=0,006) y OR = 7,84 con un IC 95% (1,40 - 43,78), lo que significa que
la presencia de IMC ≥ 40 tiene 7,84 más riesgo de desarrollar disfunción tiroidea.
48
Tabla N 10. Relación de disfunción tiroidea e IMC ≥ 40
IMC ≥ 40 Disfunción tiroidea Total
SI NO
SI 33,33% (N=2) 66,7% (N=4) 100% (N=6)
NO 6% (N=50) 94,0% (N=783) 100% (N=833)
Total 6,2% (N=52) 93,3% (N=787) 100% (N=839)
V. RELACIÓN ENTRE DISFUNCION TIROIDEA Y EDAD ≥ 30
A partir de los datos generados para variables cualitativas dicotómicas entre disfunción
tiroidea (HipoC e HipoSC) y edad ≥ 30, no se evidenció asociación estadísticamente
significativa (p=0,271) y OR = 1,38 con un IC 95% (0,77 - 2,46), la presencia de
disfunción tiroidea y edad.
Tabla N 11. Relación de disfunción tiroidea y edad ≥ 30
Edad ≥ 30 Disfunción tiroidea Total
SI NO
SI 7,5% (N=20) 92,5% (N=245) 100% (N=265)
NO 5,6% (N=32) 94,4% (N=542) 100% (N=574)
Total 6,2% (N=52) 93,8% (N=787) 100% (N=839)
49
DISCUSIÓN
La prevalencia variable que existe en varios estudios, depende de la deficiencia de yodo
en las distintas áreas geográficas; Andalucía es considerada una zona yododeficiente
mostrado medianas de yoduria de 112,31 µg/L, encontrándose por debajo del límite de
normalidad (150 µg/L) considerado como adecuado durante la gestación24. Esto podría
verse reflejado en el aumento de la prevalencia en esta área geográfica. Así tenemos que
del 0,3- 0,5% de hipotiroidismo clínico propuesto por la ES, una prevalencia en el área
geográfica de estudio del 0,8%. Mientras que el hipotiroidismo subclínico, la ES
propone una prevalencia del 2- 3% y los datos obtenidos en el presente estudio son del
5,4%15. Sin embargo, existen países como Chile donde la prevalencia esta alrededor del
35%7, al ser una zona muy carencial de yodo. Por tanto, es importante determinar la
prevalencia de yodo deficiencia por medio de la excreción urinaria de yodo, aunque esta
prueba sea realizada únicamente para estudios de investigación y no sea aplicada en la
práctica clínica nos orienta el estado de la población a la cual vamos estudiar. La causa
más frecuente de hipotiroidismo es la tiroiditis autoinmune de Hashimoto7, después de
descartar la adecuada nutrición con yodo, es de gran importancia la determinación de
autoanticuerpos tiroideos, sin embargo el 75-80% de las pacientes con tiroiditis de
Hashimoto están eutiroideas1,22, razón por la cual estas mujeres podrían estar
infradiagnosticadas, ya que el cribado de disfunción tiroidea en gestantes consiste en
solicitar únicamente TSH, y a partir de la alteración de esta se solicitan más pruebas
bioquímicas.
En cuanto a los valores bioquímicos de referencia para TSH y T4 en el Complejo
Hospitalario de Jaén se utilizan valores específicos para cada trimestre de gestación y la
población, determinados por el laboratorio por Inmunoanálisis- quimioluminiscencia,
obteniendo valores de referencia de TSH 0,23- 4,18 UI/ml y T4 libre de 0,6- 1,6ng/dl2.
50
A partir de estos valores ya podemos plantearnos el cribado y posteriormente el
diagnóstico de disfunciones tiroideas.
Existe controversias entre la realización de cribado universal y el cribado selectivo en
diversos estudios33,22, así sociedades como la ES18 y la ATA28 proponen el cribado
selectivo en mujeres que cumplan criterios de riesgo. Mientras que la SEEN30 y la
SEGO22 proponen el cribado universal38 por la posibilidad del no diagnóstico de
alrededor un tercio de gestantes, tal y como lo describe la SEGO. En el Complejo
Hospitalario de Jaén, el cribado de disfunción tiroidea se realiza aproximadamente entre
la semana 9 y 10 de gestación conjuntamente con otras pruebas. Esto consiste en la
solicitud de TSH, si esta estuviera alterada el laboratorio proporciona directamente los
valores de T4. Sin embargo, en el área geográfica de estudio durante la recolección de
datos se evidenció que no existían datos de anticuerpos, razón por lo que me planteo la
realización de un nuevo estudio que abarque los niveles de anticuerpos antitiroideos en
las gestantes para determinar efectos adversos materno- fetales, también causados por la
tiroiditis autoinmune6,41. Además surge la duda si las gestantes diagnosticadas de
hipotiroidismo presentan un adecuado control y seguimiento de su patología tal y como
se propone en las guías clínicas 28,45.
Los estudios correlacionan el hipotiroidismo clínico con efectos adversos asociando a
mayor tasa de aborto espontáneo, preeclampsia e hipertensión gestacional,
desprendimiento placentario, parto prematuro, bajo peso al nacer, etc4,18, sin embargo en
las gestantes estudiadas no pudimos determinar dicha asociación. El hipotiroidismo
subclínico se asocia de forma variable con efectos adversos, existiendo estudios que no
demuestran un aumento del riesgo28, en cuanto a los efectos como parto prematuro y
bajo peso al nacer parece ser que no existe asociación40. En las gestantes estudiadas no
51
existió asociación estadística de hipotiroidismo subclínico y efectos adversos
perinatales.
Finalmente, la presencia de determinados factores de riesgo puede asociarse a una
prevalencia de hipotiroidismo. Tal y como lo propone la ES18 y la ATA28 algunos de los
factores de riesgo como la edad> 30 años, el antecedente de diabetes tipo uno u otros
trastornos autoinmunes, multiparidad, obesidad mórbida (IMC ≥ 40 kg / m2)49, etc.; son
considerados como factores de riesgo para hipotiroidismo.
En las gestantes en estudio se determinó su relación con dos de ellos, la edad y la
obesidad mórbida, esto resultó en la no asociación estadística con la edad mayor de 30
años, sin embargo la presencia de obesidad mórbida si que tuvo relación estadística con
la presencia de disfunción tiroidea.
Las perspectivas futuras son recoger la totalidad de los datos que configuran la muestra
completa para realizar un análisis de correlación canónica no lineal, para encontrar
combinaciones entre dos conjuntos de variables dependientes (BPEG y RNPT) e
independientes (Hipotiroidismo clínico y subclínico).
52
CONCLUSIONES
Es de vital importancia conocer los cambios fisiológicos en el embarazo para poder
interpretar adecuadamente los resultados bioquímicos de hormonas tiroideas, siendo de
gran importancia tener valores de referencia específicos de cada trimestre de embarazo
y de la población en la cual se aplica. El cribado constituye un método de fácil acceso
para todas nuestras gestantes, de esta manera detectaremos casos de hipotiroidismo con
la posibilidad de diagnóstico y tratamiento temprano, evitando las repercusiones tanto
maternas como fetales por su no tratamiento. A pesar de la controversia existente con el
cribado universal, las guías clínicas propuestas por la Sociedad Española de
Endocrinología lo recomienda. Continuaremos con la recolección de datos para
aumentar el tamaño muestral y poder determinar de mejor manera los resultados y su
correlación con efectos adversos neonatales, y factores de riesgo materno.
53
REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS
1. Douglas S Ross, MD. Overview of thyroid disease in pregnancy. UpTo Date.
[Internet]. Sep 2017. Disponible en:
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-thyroid-disease-in-pregnancy
2. P. Santiago Fernández, S. González-Romero, T. Martín Hernández, E. Navarro
González, I. Velasco López y M.C. Millón Ramírez. Abordaje del manejo de la
disfunción tiroidea en la gestación. Documento de consenso de la Sociedad
Andaluza de Endocrinología y Nutrición (SAEN). Semergen. 2015;41(6):315-
323
3. Glioner D. The regulation of thyroid function in pregnancy: pathways of
endocrine adaptation from physiology to pathology. Endocrine Reviews 1997;
18:404.
4. Douglas S Ross, MD. Hypothyroidism during pregnancy: Clinical
manifestations, diagnosis, and treatment. UpTo Date. [Internet]. Sep 2017.
Disponible en:
https://www.uptodate.com/contents/hypothyroidism-during-pregnancy-clinical-
manifestations-diagnosis-and-treatment
5. Nuria Rodríguez Ruiz. Prevención De Alteraciones Tiroideas En El Embarazo.
Tratamiento con yodo. Clases de Residentes. Servicio De Obstetricia Y
Ginecología Hospital Universitario Virgen De Las Nieves Granada. [Internet].
Enero 2011. Disponible en:
http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/cla
se2011_prevencion_alteraciones_tiroideas.pdf
6. Negro R, Mestman J. Thyroid disease in pregnancy. The Journal of Clinical
Endocrinology and Metabolism. 2011;25: 927-43.
54
7. Ibáñez Toda L, Marcos Salas MV. Actualización en patología tiroidea. Curso de
Actualización Pediatría 2017. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2017. p. 161-74
8. Lazarus J, Brown RS, Daumerie C, Hubalewska A, Negro R, Vaidya B.
European thyroid association guidelines for the management of subclinical
hypothyroidism in pregnancy and in children. European Thyroid Journal.
2014;3:76-94.
9. Ballabio M, Poshychinda M, Ekins RP. Pregnancy induced changes in thyroid
function: role of human chorionic gonadotropin as putative regulator of maternal
thyroid. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 1991; 72:824
10. Morreale de Escobar G, Obreg MJ, Escobar F. Is neuropsychological
development related to maternal hypothyroidism or to maternal
hipothyroxinemia?. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism.
2000; 85:3975-87.
11. Seely BL, Burrow GN. Thyroid disease and pregnancy. Maternal and Fetal
Medicine. 6th edition. Elsevier. 2009
12. Leung AM, Braverman LE, Pearce. History of U.S. iodine fortification and
supplementation. Nutrients. 2012;4:1740-6.
13. Bath SC, Steer CD, Golding J, Emmett P, Rayman MP. Effect of inadequate
iodine status in UK pregnant women on cognitive outcomes in their children:
results from the Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC).
Lancet 2013;382:331-7.
14. Campbell N, Dary O, Cappuccio FP, Neufeld LM, Harding KB, Zimmermann
MB. Collaboration to optimize dietary intakes of salt and iodine: a critical but
overlooked public health issue. 2012. Bull World Health Organ 90:73–74.
55
15. Soriguer F, Santiago Fernández P. La erradicación de la deficiencia de yodo en
España Endocrinología y Nutrición. Elsevier Endocrinología y Nutrición.
2012;59:471-3
16. Santiago Fernández P, Torres-Barahona R, Muela-Martínez JA, Rojo Martínez
G, García Fuentes E, Garriga MJ. Intelligence quotient and iodine intake: a
cross-sectional study in children. The Journal of Clinical Endocrinology and
Metabolism. 2004; 89:3851-7.
17. Bruno de Benoist, Gerald Burrow, Werner Schultink. Assessment of iodine
deficiency disorders and monitoring their elimination. A guide for programme
managers, Third edition, World Health Organization. 2007.
18. Leslie De Groot, Marcos Abolovich, Erik K. Alexander, Nobuyuki Amino.
Linda Barbour. Endocrine Society (ES): Clinical practice guideline for
management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum Journal of
Endocrine Society. 2012.
19. Julvez J. Alvarez Pedrerol M. Rebagliato M. Murcia M. Forns J. Garcia Esteban
R. Thyroxine Levels during pregnancy in healthy women and early child
neurodevelopment. Epidemiology. 2013 Jan;24(1):150-7.
20. Glinoer D. Maternal and fetal impact of chronic iodine defi- ciency. Clinical
Obstetrics and Gynecology. 2000.40:102–116
21. Delange F. Optimal iodine nutrition during pregnancy, lactation and the neonatal
period. International Journal of Endocrinology and Metabolism. 2004 2:1–12
22. SEGO. Patología tiroidea y gestación. Guía práctica de asistencia actualizada a
julio de 2013. Disponible en: http://www.prosego.com.
56
23. Hollowell JG, Haddow JE. The prevalence of iodine deficiency in women of
reproductive age in the United States of America. 2007. Public Health Nutrition.
10:1532–1539.
24. Santiago P, Velasco I, Muela JA, Sánchez B, Martínez J, Rodríguez A. Infant
neurocognitive development is independent of the use of iodised salt or iodine
supplements given during pregnancy. British Journal of Nutrition. 2013;14:831-
9
25. Andersson M, de Benoist B, Delange F, Zupan J. Prevention and control of
iodine deficiency in pregnant and lactating women and in children less than 2-
years-old: conclusions and recommen- dations of the Technical Consultation.
2007. Public Health Nutrition 10: 1606 –1611
26. Velasco I, Carreira M, Santiago P, Muela JA, García Fuentes E, Sánchez Muñoz
B. Effect of iodine prophylaxis during pregnancy on neurocognitive
development of children during the first two years of life. The Journal of
Clinical Endocrinology and Metabolism 2009; 94:3234–41. 15.
27. Burrow GN, Fisher DA, Larsen PR. Maternal and fetal thyroid function. The
New England Journal of Medicine 1994; 331:1072.
28. Alexander Erik K., Pearce Elizabeth N., Brent Gregory A., Brown Rosalind S.,
Chen Herbert, Dosiou Chrysoula. Guidelines of the American Thyroid
Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During
Pregnancy and the Postpartum. American Thyroid Association 2017
29. J. Pineda, J.C. Galofréb, M. Tonibid y E. Andab. Hipotiroidismo. Servicio de
Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona.
España. 2016;12(13):722-30
57
30. Lluís Vila, Inés Velasco, Stella González, Francisco Morales, Emilia Sánchez,
José María Lailla. Detección de la disfunción tiroidea en la población gestante:
está justificado el cribado universal. SEEN. Elsevier Medicina Clínica. 2012.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.06.004
31. Wilson JMG, Jugner G. Principles and practice of screening for disease.
Geneva: Organización Mundial de la Salud; 1968
32. Abalovich M, Gutierrez S, Alcaraz G, Maccallini G, Garcia A, Levalle O. Overt
and subclinical hypothyroidism complicating pregnancy. [Internet]. 2002.
12:63–68. Disponible en:
http://online.liebertpub.com/doi/abs/10.1089/105072502753451986
33. Negro R, Schwartz A, Gismondi R, Tinelli A, Mangieri T, Stagnaro- Green A.
Universal screening versus case finding for detection and treatment of thyroid
hormonal dysfunction during pregnancy. The Journal of Clinical Endocrinology
and Metabolism 2010 95:1699–1707
34. Muñoz M, Figueras F, Puig M. La hipotiroxinemia gestacional se asocia al
síndrome de déficit de atención e hiperactividad. Progresos en Obstetricia y
Ginecología. 2009; 52:681-5.
35. Glinoer D, Spencer CA. Serum TSH determinations in pregnancy: how,
when and why? Nature Reviews Endocrinology. 2010;6:526–9.
36. Santiago P, Berrio M, Olmedo P, Velasco I, Sánchez B, García E, et al.
Reference values for thyroid hormones in the population of pregnant women in
Jaen (Spain). Endocrinología y Nutrición. 2011;58:627.
37. Donnay Candil S, Balsa Barro JA, Álvarez Hernández J, Crespo Palomo C,
Pérez Alcántara F, Polanco Sánchez C. Cost-effectiveness analysis of universal
screening. Endocrinología y Nutrición. 2015 Aug-Sep;62(7):322-30
58
38. Carmen Beltrán Calvo., Juliana Ester Martín López., Iván Sola Arnau.,
Longinos Aceituno Velasco. Guía de práctica clínica de atención en el embarazo
y puerperio. Sevilla: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de
Andalucía; Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; [Internet].
2014. Disponible en:
https://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/Guia_practica_
AEP.pdf
39. Juan J. Díez, Pedro Iglesias y Sergio Donnay. Disfunción tiroidea y embarazo.
Medicina Clínica. 2015;145(8):344–349
40. Cleary-Goldman J, Malone FD, Lambert Messerlian G, Sullivan L, Canick J,
Porter TF, et al. Maternal thyroid hypofunction and pregnancy outcome.
Obstetrics & Gynecology. 2008;112:85–92.
41. H Liu, Z Shan, C Li, J Mao, X Xie, W Wang, et al. Maternal subclinical
hypothyroidism, thyroid autoimmunity, and the risk of miscarriage: a
prospective cohort study. Thyroid. 2014. 24:1642–1649
42. Y Li, Z Shan, W Teng, X Yu, Y Li, C Fan, X Teng, et al.. Abnormalities of
maternal thyroid function during pregnancy affect neuropsychological
development of their children at 25–30 months. The Journal of Clinical
Endocrinology and Metabolism 2010 (Oxf) 72:825–829)
43. Galofré Ferrater JC, Corrales Hernández JJ, Pérez Corral B, Cantón Blanco A,
Alonso Pedro N, Pérez A, et al. Guía clínica para el diagnóstico y el tratamiento
de la disfunción tiroidea subclínica en la gestación. Endocrinología y Nutrición.
2009;56:85–91
44. PN Taylor, C Minassian, A Rehman, A Iqbal, MS Draman, W Hamilton. TSH
levels and risk of miscarriage in women on long-term levothyroxine: a
59
community-based study. The Journal of Clinical Endocrinology and
Metabolism. 2014 99:3895–3902.
45. EK Alexander, E Marqusee, J Lawrence, P Jarolim, GA Fischer, PR Larsen.
Timing and magnitude of increases in levothyroxine requirements during
pregnancy in women with hypothyroidism. The New England Journal of
Medicine. 2004 351:241–249.
46. Korevaar TI, Schalekamp-Timmermans S, de Rijke YB, et al.
Hypothyroxinemia and TPO-antibody positivity are risk factors for premature
delivery: the generation R study. The Journal of Clinical Endocrinology and
Metabolism. 2013; 98:4382.
47. Negro R, Formoso G, Mangieri T, et al. Levothyroxine treatment in euthyroid
pregnant women with autoimmune thyroid disease: effects on obstetrical
complications. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2006;
91:2587.
48. P Delgado Beltrán, JC Melchor Marcos, J. Rodrígez –Alarcón. Curvas de
desarrollo fetal de los recién nacidos en el Hospital de Cruces (Vizcaya).
Medicina fetal y neonatología. 1996 Vol Numero 1.
49. Collares FM, Korevaar TIM, Hofman A, Steegers EAP, Peeters RP, Jaddoe
VWV, Gaillard R. Maternal thyroid function, prepregnancy obesity and
gestational weight gain-The Generation R Study: A prospective cohort study.
2017. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. Jun 30. doi:
10.1111/cen.13412
