HISTORIA CLINICA ABP

ANAMNESIS

FILIACIÓN

NOMBRE Laura Martinez VargasEDAD 65 añosPROCEDENCIA Tarapoto OCUPACIÓN Ama de casaF. Ingreso 27/06/15F. Abordaje 29/06/15

MOLESTIA PRINCIPAL: Dolor

ENFERMEDAD ACTUAL

TE: 4 meses FI: Insidioso CURSO: Progresivo

Mujer de 65 años de edad refiere: 4 m.a.i: inicia con cuadro de dolor en cuello, asociado a oleadas de calor a predominio nocturno, alteraciones en el estado de ánimo, dificultad para conciliar el sueño y dolores osteomusculares múltiples.2 m.a.i: los sintomas persisten y se agrega la percepción de una protuberancia, dolorosa a la palpación en la región anterior del cuello.1 m.a.i: nota pérdida de cabello, aumento de tamaño de la protuberancia ubicada en la región anterior de cuello. Agregándose notorio aumento de peso.d.I: Dolores osteomusculares se exacerban por lo que acude al HRDT.

DATOS NEGATIVOS: No fiebre

FUNCIONES BIOLÓGICAS: Apetito: Disminuido Deposiciones: hábito intestinal interdiario (estreñimiento) Diuresis: Conservado Sed: Conservado Sueño: Disminuido

Peso : aumento progresivo de peso

ANTECEDENTES

MÉDICOS: antecedentes quirúrgicos están representados por cirugía de mama derecha hace 30 años. (Mastectomía)FAMILIARES: madre con diagnóstico de diabetes tipo 2 (viva)

EXÁMEN FÍSICO

SIGNOS VITALESP.A: 136/78 mmHgPulso: 52 lpm F.C: 52 lpm F.R: 20 rpmT: 37°C

SOMATOMETRIA:

Peso: 77 kg Talla: 1,66 cmIMC: 27.98 kg/m²

APRECIACIÓN GENERAL:

Paciente femenino, que aparenta su edad cronológica, sin facies características. Consciente, orientado en persona, espacio y tiempo. ABEG, ABEH, ABEN. El paciente coopera adecuadamente para el interrogatorio.

EXAMEN FÍSICO POR REGIONES

APARATO RESPIRATORIO: Auscultación buen pasaje de murmullo vesicular, no sibilantes, no crepitantes.

APARATO CARDIOVASCULAR: frecuencia cardiaca de 52 lpm latidos por minuto, ruidos cardiacos rítmicos, regulares ,no soplos, no se palpa choque de punta. Cuello : La palpación del cuello aumento de volumen de la tiroides en lado derecho, doloroso a la palpación.PIEL Y ANEXOS: Piel seca y áspera. Llenado capilar <2segundos

ABDOMEN: Sin cicatrices, blando, globoso a expensas de panículo adiposo, ruidos hidroaéreos presentes 5-6 por min. No masas, no soplos.

NEUROLÓGICO: Orientado en sus tres esferas, tiempo, lugar y espacio, pupilas reactivas, reflejo fotomotor y consensual presentes. Pares craneanos íntegros.

DATOS RELEVANTES

1. Bocio doloroso a la palpación2. Dolores osteomusculares múltiples (4 meses de evolución)3. Oleadas de calor de predominio nocturno4. FC:52 lpm (Bradicardia) 5. Hiporexia6. Estreñimiento7. Fatiga8. Insomnio9. Alteraciones en estado de ánimo10. Aumento de peso11. IMC 27.98 kg/m²12. Alopecia difusa13. Piel seca y áspera14. Madre con Dm 215. Edad 65 años16. Mastectomía mama derecha (hace 30 años)

PROBLEMAS DE SALUD

PS1. Bocio doloroso a la palpaciónPS2. Dolores osteomusculares múltiples PS3. EstreñimientoPS4. InsomnioPS5. Sobrepeso

HIPÓTESIS DIANGÓSTICA: Hipotiroidismo primario asociado a un bocio difuso

HIPÓTESIS DIFERENCIAL: Neoplasia maligna de tiroides hipofuncionante

SUSTENTACIÓN DIAGNÓSTICA

La historia clínica de este paciente es bastante sugestiva de la presencia de un hipotiroidismo, el cual fácilmente puede ser confirmado con niveles séricos elevados de TSH.Los síntomas son bastante sugestivos e incluyen la astenia, la adinamia, el incremento de peso, asociado a signos como la bradicardia y el linfedema de los miembros inferiores. Es posible que este paciente esté empezando a experimentar el síndrome del túnel del carpo, ya que refiere sensación de adormecimiento en los primeros dedos de la mano.

El hallazgo de una glándula tiroides aumentada de tamaño, de manera difusa, sugiere la posibilidad de un bocio, hecho que puede corroborarse con una ecografía de la tiroides. La gamagrafía tiene aplicaciones muy precisas y no es el examen indicado en un caso como este.

HIPOTIROIDISMO POST MENOPAÚSICO

Marcadores clínicos

Células que expresan TSH-

R

Producción de TSH

Efecto inductor del

AMPc

Antagonistas de TSH-R

Impiden fijación de TSH

No estimulan al Rc

Complejos de ataque a

membrana

Fijan complemento

Ac contra TSH-R

Ac anti TPO

Alteración inmunitaria

NO

CD40

Moléc, de adhesión

HLA I y II

Citocinas

Inducen

Expresión de moléculas

proinflamatorias

Trastornan directamente fx

tiroidea

Suceptibilidad células tiroideas

En ligandos en Linfocitos T

Rc de muerte (Fas)

TNF α, IL-1, IFN γ

Inflamación glandular

Producción de citocinas

Apoptosis

Necrosis celular

Granzima B

Perforinas

Destrucción célula tiroidea

Compuesto por

T CD4+T CD8+ citotóxico

Linfocitos B

Fibrosis

Infiltrado linfocítico

HIPOTIROIDISMOT4 y T3Alteración de

la función glandular

Destrucción del tejido tiroideo

Mediada por células T

Alteración inmunitaria

Deficiencia de Yodo

(Ingesta)

PLAN DIAGNÓSTICO

Solicitar niveles de T4 libre y T3 TSH y ecografía de tiroides Gammagrafía de tiroides Cuadro hemático y proteína C reactiva Anticuerpos antinucleares Glucemia y perfil de lípidos. Electrocardiograma. Ácido úrico

PLAN DE TRATAMIENTO

NO FARMACOLOGICO: Dieta, ejercicio.

FARMACOLOGICO

- Iniciar suplencia tiroidea T4/T3: dada la rapidez de acción y la forma fisiológica de administrarla, la mezcla de T4/T3 en proporción 5:1 es muy adecuada y podría pensarse que es la apropiada en un paciente como el que se presenta. La dosis inicial podría ser baja de 50 mcg/10 mcg. A las cuatro semanas de iniciado el tratamiento se deberá hacer control con niveles de TSH cuando se espera encontrarlos en rangos normales (0,5 a 4,5 mUI/ml). Dependiendo del valor encontrado se reajustará la dosis.

- Levotiroxina en dosis bajas- Cabergolina 0,5 mg cada cuatro días- Ciclo de yodo radiactivo.- Tiroidectomía parcial.