HISTORIA CLÍNICA EN LA PSICOFARMACOLOGÍA

I. Datos de filiación:

I.1. Nombres y Apellidos: Felipa Sánchez HornaI.2. Edad: 48 añosI.3. Estado civil: CasadaI.4. Sexo: FemeninoI.5. Grado de instrucción: Técnica incompletaI.6. Ocupación: ComercianteI.7. Lugar de nacimiento: Trujillo – La LibertadI.8. Religión: CatólicaI.9. Domicilio: La Esperanza

II. Informantes:

La paciente

III. Síntoma(s) principal(es), queja(s) o motivo(s) de consulta:

La examinada refiere que desde hace aproximadamente 2 años atrás viene experimentando frecuentes dolores de cabeza, dolor ocular, insomnio, disminución de concentración; así mismo indica sentirse irritable y malhumorada en algunos días, mientras que otros presenta melancolía y tristeza.

IV. Enfermedad actual o anamnesis propiamente dicha:

IV.1. Tiempo de enfermedad: 2 años aproximadamente.IV.2. Forma de inicio: Los síntomas se han manifestado de forma insidiosa.IV.3. Curso: Desde el inicio de los síntomas el curso es progresivo, dado que

el malestar va empeorando con el paso del tiempo.

IV.4. Síntomas, tratamiento recibido y evolución:

La evaluada ha presentado tres episodios depresivos mayores, dentro de los 4 meses sugeridos, ha desarrollado sintomatología con una duración de 17 días aproximadamente respecto a cada episodio, estos fueron caracterizados por un progresivo aumento de estado de ánimo depresivo, anhedonia ante sus labores académicas y familiares. Acompañado además, de una conducta anoréxica restrictiva e insomnio primaria diaria. Asimismo denota pensamientos y sentimientos de inutilidad y culpa excesiva. En relación a su evolución sintomatológica y prescripción de medicamentos, la evaluada ha recibido tratamiento farmacológico ante un primer

diagnóstico psiquiátrico de anorexia nerviosa, para ello se le fue suministrado clorpromazina y ciproheptadina. Posteriormente, recibió un segundo diagnóstico de trastorno depresivo mayor por lo cual recibe tratamiento psicológico y médico empleando mirtazapina y floxetina. De manera simultánea se presentaron signos de insomnio primario y gastritis, como efectos adversos, por lo cual se le fue medicado clonazepam y omeprazol consecutivamente.

V. Historia familiar y personal:

V.1. Historia Familiar:

1) PADRES:PADRE: N.N. Natural de Coina, ejerce la profesión de mecánico.

- Carácter: Según la paciente su padre es una persona desinteresada e indiferente, no se ha mostrado presente en la vida de la paciente.

- Relación con la paciente: La paciente no lleva una buena relación con él, el padre la rechaza y trata despectivamente, ante ello, la examinada denota sentimientos de tristeza y llanto.

MADRE: N.N. Natural de Trujillo.

- Carácter: Según la paciente su madre posee un temperamento irritable y explosivo. Generalmente se muestra estricta y dominante en el hogar.

- Relación con la paciente: La relación que llevan es de apoyo mutuo, ya que ambas se sostienen ante dificultades económicas, aunque tengan diferencias de carácter.

- Relación entre los padres: Ambos se encuentran distanciados afectivamente y físicamente, ausencia de relación de pareja. La madre de la observada rechaza y expresa sentimientos de odio hacia el padre de la examinada.

2) HERMANOS: HERMANOS: N.N. - Relación con la paciente: La paciente refiere sentir celos de sus

medios hermanos, ya que ellos mantienen una relación de afecto recíproco con su progenitor.

V.2. Historia Personal:

V.2.1. Historia personal biográfica: La evaluada fue criada por su madre, en su niñez recibía presentes por parte de su padre; sin embargo, a la edad de 8 años descubre que su padre no era la persona que enviaba los regalos, sino su madre. Su madre siempre había mantenido en secreto la razón de la ausencia de su padre, por lo que la examinada quedó gravemente afectada al enterarse del desinterés y rechazo paterno.

Ha recibido educación inicial, primaria y secundaria en instituciones estatales, siendo trasladada de un colegio a otro frecuentemente. Desde su niñez presentaba un bajo nivel de autoestima y conflictos familiares, desarrollando rasgos de introversión, sumisión e inestabilidad emocional, los cuales aumentaron en la adolescencia; lo que se complementó con dificultades para las relaciones interpersonales. Al entrar a la etapa universitaria, mantuvo problemas para adecuarse, y además inicio una relación amorosa conflictiva, siendo víctima de maltrato psicológico por parte de su pareja. Tras la ruptura de la relación, se sumió en un estado depresivo caracterizado por la sintomatología anteriormente mencionada.

V.2.2. Historia patológica: Operaciones, accidentes y enfermedades en orden cronológico:Hace un año la examinada se realizó una tomografía con el fin de detectar el origen de sus dolores de cabeza. Así mismo, se medicaba con equitadol y doloneuril. Recibió tratamiento al padecer otitis.

VI. Examen físico: La evaluada de 48 años, aparenta su edad cronológica, presenta tez trigueña y ligeras arrugas en la frente, con un peso aproximado de 65 kilos y estatura de 1.58 cm. Muestra además, palidez y ojeras en el rostro.

VII. Examen mental:

VII.1. Porte, comportamiento y actitud:

La evaluada usa vestimenta deportiva, que no va acorde, con la estación en la que se encuentra. Asimismo muestra desaliño en su aseo personal. Además denota una expresión de desánimo y tristeza, caracterizado por una postura encorvada, ojos entrecerrados y manifestaciones de llanto durante la

entrevista. Mostró resistencia durante su discurso, evitando el contacto visual y careciendo de lenguaje no verbal que acompañara a su narración.

VII.2. Conciencia:

La evaluada se encuentra en un estado de vigilancia, manteniendo dificultad para mantener el hilo de la entrevista y la narración de eventos personales. Asimismo no presenta conciencia de enfermedad.

VII.3. Atención:

Contaba con un nivel atencional involuntaria y dividida mostrando dificultades para entablar una conversación fluida, enfocando su atención por un tiempo determinado, pero luego distrayéndose con estímulos externos.

VII.4. Orientación:

La examinada se encontraba desorientada de forma alopsíquica y auto psíquicamente; no era capaz de reconocer sus vivencias personales y el contexto de la entrevista.

VII.5. Sensación:

La evaluada no logra experimentar de forma coherente la sensación de estímulos externos e internos, tal como sus conductas lo revelaban.

VII.6. Percepción:

Es incapaz de reconocer e interpretar adecuadamente los estímulos que el medio le proporcionaba, brindando una respuesta inadecuada en relación a ellos.

VII.7. Memoria:

La examinada mantiene un correcto funcionamiento de memoria a corto y largo plazo, evocando hechos de su vida pasada, no obstante su memoria inmediata se encuentra en deterioro.

VII.8. Pensamiento:

Contiene ideas recurrentes de culpabilidad e inutilidad; que generaliza los diversos ámbitos de su vida.

VII.9. Inteligencia:

De acuerdo al grado de instrucción, la edad de la evaluada y el nivel de su pensamiento es posible inferir que cuenta con una inteligencia normal o promedio.

VII.10. Afectividad:

Durante el desarrollo de la entrevista, la evaluada mostró un ánimo decaído, triste y desmotivado, lo cual se pudo constatar con sus expresiones emocionales tanto verbales como no verbales.

VII.11. Voluntad:

La evaluada, muestra una débil disposición o interés en relacion a su salud, afirmando constantemente que no tiene deseos de seguir viviendo y que actualmente el sufrimiento es más fuerte que sus ganas por salir adelante.

VII.12. Conciencia del yo:

A lo largo de la entrevista, la examinada se muestra consiente en relacion a la dificultad por la cual está atravesando, así mismo es capaz de comprender cuál es su situación actual y en cómo está afecta su vida personal y sus relaciones interpersonales.

VII.13. Tendencias instintivas:

Muestra resistencia en su capacidad de reacción impulsiva, encontrándose en un periodo de inactividad y aplanamiento instintivo.

VIII. Exámenes auxiliares: En los casos que se considere conveniente debe hacerse la solicitud de:

VIII.1. Laboratorio: Exámenes de sangre: Hemoglobina. VIII.2. Pruebas psicológicas: VIII.3. Otros: Tomografía, Examen mini mental de Folstein

IX. Diagnóstico:IX.1. EJE I:

- Insomnio primario F51.0IX.2. EJE II: Rasgos de personalidad bipolar IX.3. EJE III: IX.4. EJE IV:

- Familia disfuncional- Dificultad de relaciones interpersonales.- Abandono de actividades universitarios.

IX.5. EJE V: En la escala de evaluación de la actividad global obtiene un total de 35 puntos.

X. Tratamiento:X.1. Psicofarmacológicos:

PsicofármacosPsicofármaco

1Psicofármaco

2Psicofármaco

3

Psicofármaco

4Nombre Noxibel Floxetina Clonazepam

Concentración 20 mg 20 mg 0.5 mgPresentación Comprimidos comprimidos comprimidos

Dosis 1 diaria 2 diarias 1 diariaHorario 8:00 pm 8 am y 8pm 9pm

IndicacionesTratamiento del

desorden depresivo mayor

Tratamiento de la depresión

Tratamiento de crisis de

pánico

NeurotransmisoresSerotonina y

noradrenalinaSerotonina GABA

Farmacodinamia

Potenciador de la actividad serotoninergica y noradrenergica central, actúa como antagonista

de autor receptores y heteroceptores pre

sinápticos adrenérgicos

Inhibidor selectivo de la re captación de

serotonina (ISRS)

Agonista de los receptores deboscerebrales potenciando el efecto neurotransmisor inhibidor de entrada

Farmacocinética Una a dos semanas 4-16 díasConcentración

de 3 a 12 horas

Efectos colateralesHipokinesia, cambios de

humor, somnolencia, Frecuencia urinaria

Ansiedad e insomnio, alteración del apetito y peso,

interferencia en actividad

cognoscitiva y motora

Depresión del SNC, aumento

de peso, amnesia

anterógrada

Efectos indeseables - gastritis crónicagastritis crónica

Factores intervinientes

Edad: pediátrica y Adulto no geriátrico, trastorno

depresivo, función hepática

Función hepática, edad, medicamentos

paralelos

Función hepática, edad

Otros

X.2. Psicoterapia: Tratamiento cognitivo conductual.