Historia Clínica Ginecológica
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HISTORIA CLÍNICA GINECOLÓGICAANAMNESIS
Fecha: 10./ 05/ 2015 Hora: 1:45 HC: …239423
Apellidos: Vargas Reategui .Nombres: Connie.
Edad: 29a Procedencia: Iquitos
Grado de Instrucción: cuarto de secundaria Ocupación: Ama de casa Religión: Católica
Dirección: Atalaya Teléfono a comunicar en caso de urgencia:
Apellidos y nombres de acompañante: Luz Reategui VillacortaENFERMEDAD ACTUAL :
SÍNTOMAS O SIGNOS PRINCIPALES
HORAS O DÍAS DE
EVOLUCIÓNRELATO O EVOLUCIÓN DEL SIGNO O
SÍNTOMA
Dolor en epigastrio4 horas Dolor insidioso, urente ,que se irradia a
hipocondrio derecho
Nauseas4horas Concomitante al dolor
Vómitos 4 horas Precedidas por nauseas, escasa cantidad ,
contenido alimenticio
Relato adicional de importancia:Inicio de dolor espontaneo, con nauseas vómitos , niega sangrado , perdida de liquido por vagina , si percibe movimientos fetales
FUNCIONES BIOLÓGICAS: Apetito: disminuido Sed: Normal Orina: NormalDeposiciones: Normal Sueño: Normal Variación de peso: aumentado por gestación
ANTECEDENTES GÍNECOBSTÉTRICOS:FUM: .06/10 /2014 .Menarquia:13 a RC:4 ./ 27-30d
Dismenorrea:Si 1ª RS:14 RSCN: No MAC: ampollas de tres meses G: 5 P:2032 N° cesáreas: ninguno Último pap:.2014
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Alergias: Niega Alcohol:Niega Tabaco:Niega
Drogas: NiegaEnfermedades crónicas: NingunaComplicaciones en anterior embarazo, parto o puerperio: Ninguna
Cirugía previa: Niega…
ANTECEDENTES FAMILIARES:TBC: Niega Diabetes: Niega Ca mama: Niega
Ca ovario: Niega Otro:Ninguno…ANTEC. SOCIALES:. Sin importancia
Necesidad actual de ayuda social: No
EXAMEN CLÍNICO
Fecha: 10./05 / 2015 Hora: 1:30CONTROLES VITALES:
PA: 140/90 mm Hg Pulso: 78x T: 37 ° C FC: 78 latidos/min FR: 20 ciclos/min
EXAMEN GENERAL Y SENSORIO: Ectoscopía: AREG , palidez moderada,
Peso: 82.5 Kg Talla: 1.52 Sensorio: LOTEP
EXAMEN REGIONAL:
Tórax y pulmones: Pulmón: Simétrico, buena amplexacion
Murmullos vesiculares pasa bien ambos campos pulmonares, no estertores
Mamas: simétricas, aumentadas en tamaño, blandas, sin secreción .
Corazón: rítmico, sin soplos o ruidos agregados
Neurológico: pares craneales sin alteración,
EXAMEN GINECOLÓGICO: GE: aspecto normal
Especuloscopía: sin cambios
Tacto vaginal: sin cambios cervicales
DIAGNÓSTICOS:
1) Multigesta de 30ss 4/7 d por ecografía del primer trimestre2) Hipertensión inducida por la gestación d/c preeclampsia
PLAN:
TRATAMIENTO INICIAL:
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