HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA.

DATOS DE IDENTIFICACION. Nombre: Mara Florentina Lpez LpezEdad: 66 ANOSSexo: femenino Ocupacin: ama de casa Fecha de nacimiento: 3 de Marzo de 1941 Direccin: PillaroEscolaridad: ninguna. Religin: CatlicaRaza: mestiza Nacionalidad: EcuatorianaServicio: Medicina Interna

CONSULTA POR: La tos"

PRESENTE ENFERMEDAD:Paciente femenina con mas o menos 10 aos de evolucin de presentar episodios de tos con expectoracin hialina que progresa a expectoracin purulenta en abundante cantidad a predominio matutino, refiere adems mltiples episodios de congestin nasal con rinorea hialina, tambin acusa episodios de sibilancias espordicas que se acompaan de opresin torcica por lo que ha consultado en mltiples ocasiones en Unidades de Salud donde ha sido manejada con terapias respiratorias con salbutamol y solucin Salina Normal y adems medicamentos cuyo nombre no recuerda pero refiere es un antibitico.En esta ocasin consulta con historia de 7 das de evolucin de notar exacerbacin de tos hmeda que se presenta en accesos, no hemetizante que se acompaa con expectoracin amarillenta verdosa en abundante cantidad, de consistencia viscosa que posteriormente se trasforma en esputo hemoptitico el cual persiste por 5 das y ha cedido hace 4 das; adems 3 das previos a su ingreso inicia fiebre de moderada intensidad, no cuantificada a predominio nocturno con calofros, diaforesis; adinamia; osteomialgias e hiporexia y un da previo a su ingreso inicia disnea grado II ( de moderados esfuerzos) sin presentarse a una hora especifica del da por lo cual decide consultar. HISTORIA PERSONAL: Lugar de nacimiento y residencia actual: Pillaro Habito: duerme 7 horas diarias, bebe 2 tazas de caf al da, una por la maana y otra por la tarde desde la infancia, refiere hbitos alimentarios correctos, ya que come tres veces al da, maana, medioda y noche; refiere dieta inadecuada, incompleta y desbalanceada; evacuaciones en nmero de 1 al da, en las maanas. Refiere exposicin a humo de lea desde la infancia hasta hace 2 aos que empez a cocinar solamente con gas, no etilista, no tabaquista pasiva o activa.

Pesos: Mximo: 90 libras Actual: 78 librasMedio: 85 librasRefiere prdida de peso de aproximadamente 15 libras en un periodo de 3 semanas.

Hbitos medicamentosos: Ha utilizado antibiticos cuyos nombres no recuerda y ha sido manejada con terapia respiratoria con salbutamol y solucin salina normal en Unidades de Salud.

HISTORIA ECOLOGICA- SOCIAL.Paciente femenina, casada, madre de 8 hijos con los que manifiesta no tener contacto cercano, refiere tener problemas econmicos grandes; refiere que su ocupacin siempre ha de ama de casa y hasta hace ms o menos 6 aos. Refiere vivir en casa con paredes de bahareque, techo de lmina y piso de tierra. No cuenta con servicio de alumbrado elctrico por lo que utilizan candelas y candiles, el agua para el consumo la obtienen de un pozo y el agua de uso domstico lo obtiene de una quebrada, servicio sanitario de fosa, posee cocina de lea y cocina con lea desde la infancia, refiere quemar la basura o enterrarla, niega existencia de fbricas o promontorios de basura cerca de casa. Como mascotas tiene 1 perro, 1 perico, 5 gallinas y 5 patos.

PREVA SALUD Y ENFERMEDAD.

Paciente con antecedente de 10 Aos aproximadamente de presentar tos con expectoracin hialina que progresa a expectoracin purulenta en abundante cantidad a predominio de la maana , refiere adems mltiples episodios de congestin nasal con rinorea hialina, tambin acusa episodios de sibilancias espordicas que se acompaan de opresin torcica por lo que ha consultado en mltiples ocasiones en Unidades de Salud donde ha sido manejada con terapias respiratorias con salbutamol y solucin Salina Normal y adems medicamentos cuyo nombre no recuerda pero refiere es un antibitico. Sin obtener mejora de la sintomatologa. Refiere haber padecido sarampin en la infancia, niega fiebre tifoidea, malaria, clera, parotiditis, tos ferina o varicela. Refiere desconocer si tiene el esquema de vacunacin completa, niega alergias a medicamentos o comidas.Cura de hernia umbilical hace 15 aos realizada en el Hospital de Pillaro,Niega cualquier otra enfermedad.

INSPECCION POR APARATOS Y SISTEMAS.

Cabeza: refiere presentar rinorrea hialina a repeticin y dolor facial a nivel de los senos paranasales, niega cefaleas, alteraciones visuales, auditivas o problemas dentarios

Cuello: niega faringitis, laringitis, tonsilitis.

Respiratorio: Exacerbacin de tos hmeda que se presenta en accesos, no hemetizante que se acompaa con expectoracin amarillenta verdosa en abundante cantidad, de consistencia viscosa que posteriormente se trasforma en esputo hemoptitico el cual persiste por 5 das y ha cedido hace 4 das. Cardiaco: un da previo a su ingreso inicia disnea grado II (de moderados esfuerzos) sin presentarse a una hora especifica del da.; niega precordalgias o palpitaciones.

Gastrointestinal: refiere hiporexia desde hace 5 das y niega cualquier otra sintomatologa gatrointestina.

Genitourinario: niega poliuria, poliaquiuria, disuria, nicturia, hematuria.

Historia menstrual: menarquia a los 12aos de edad, refiere ciclos menstruales regulares, niega haber sufrido dismenorrea, oligomenorrea, menorragia, metrorragia, menomentrorragia. Menopausia a los 46 aos de edad.

Historia obsttrica: Gravidez Partos a trmino Partos prematuros Abortos Hijos vivos 0 13 0 0 8. Los 13 partos fueron atendidos en casa por una partera sin presentarse complicaciones. 5 de sus hijos fallecieron al parecer por problemas gastrointestinales.

Neuromuscular: refiere osteomialgias desde hace 5 das. Niega parestesias, alteraciones de la memoria, paresias, parestesias, parlisis, convulsiones, mialgias.

HISTORIA FAMILIARLa madre de la paciente falleci cuando ella tena 9 aos edad desconoce cul fue la causa exactamente pero refiere que sufra de problemas gastrointestinales.El padre de la paciente se encuentra an con vida y goza de buena salud.Niega antecedentes familiares de hipertensin arterial, Diabetes mellitus, tuberculosis o Cncer.

EXAMEN FISICO.

TA: 130/70 mm de Hg FC: 100 por minutoFR: 18 por minuto T: 37.3 C oralPeso: 78 Libras. (35.38 Kg.)Talla: 1.40 mtsIMC: 19.58 Kg/ M2 (normal)

Apariencia general: Paciente femenina en al sptima dcada de vida, cuya edad aparente coincide con la cronolgica, en aparente buen estado de salud, consiente y orientada en tiempo, lugar y persona, colaboradora, adelgazada, vistiendo ropa de hospital limpia y ordenada, cabello entrecano, piel triguea, suave, sin erupciones o pigmentaciones como ictericia, petequias, equimosis, cianosis.

CABEZA Crneo: normocraneo sin deformidades. Cuero cabelludo: sin cicatrices, escaras, seborrea ni pediculosis. Cabello entrecano, fino, limpio y bien implantado. Cara: simtrica con movimientos adecuados, con palidez +/ 4+Ojos: Cejas y pestaas completas, parpados sin anormalidades, conjuntivas parpebrales plidas 2+/4+, esclertica con inyeccin vascular normal. Pupilas: isocoricas, reactivas a la luz y a la acomodacin. Con presencia de arco senil bilateralFondo de ojo: relacin arteria vena 1/3 tortuosas, no exudados, no hemorragias y no edema de papilaOdos: Orejas: sin anormalidades, conducto auditivo externo permeable. Fosas Nasales: permeables sin desviaciones septales ni aleteo nasal. Transiluminacion normal de los senos paranasales. Boca: simtrica; Labios simtricos, color rosado plido sin cianosis; lengua hmeda color rosado con inadecuada higiene con buena movilidad. Dientes: con caries en el primer molar derecho con inadecuada limpieza.Garganta: amgdalas de color rosado intenso, no hipertrficas sin exudados purulentos. Cuello: simtrico, con adecuados movimientos, sin ingurgitamiento venoso, glndula tiroides no palpable, no adenopatas, no soplos ni thrill.

COLUMNA VERTEBRAL.Con ligera Xifosis, movilidad adecuada.

AXILAS: sin adenopatas, con adecuada cantidad de vello; sin anormalidades.

Mamas: tamao pequeo, forma cnica, sin sensibilidad dolorosa, sin masas, no retracciones de la piel. No secreciones.

TORAX: PulmonarA la inspeccin: trax simtrico, parrilla costal visible, respiracin regular abdominal. A la palpacin: expansin costal simtrica, fremito tactil presente y normal.A la percusin: resonante.A la auscultacin: se auscultan estertores finos bilaterales difusos, con escasas sibilancias espiratorias. Cardiovascular:A la inspeccin: se observa punto de mximo impulso en el 5 espacio intercostal izquierdo, lnea medioclavicular. A la palpacin: no se palpan thrill, pulsos perifricos palpables y sin anormalidades A la percusin: se percute borde cardiaco izquierdo desde la lnea axilar anterior y lnea esternal y desde el tercero al quinto espacio intercostal izquierdo.Auscultacin: ritmo regular, no soplos, no frotes y no ritmo de galope.

ABDOMEN.A la inspeccin: Plano, simtrico, con cicatriz de mas o menos 5 cm. X 2cm de ancho supraumbilical por cura de hernia umbilical.A la auscultacin: Peristaltismo presente pero aumentado. A la percusin: Timpnico con matidez heptica normal, puo percusin renal y heptica sin hipersensibilidad dolorosa.A la palpacin: De consistencia blanda y depresible, sin resistencia muscular ni hipersensibilidad dolorosa a la palpacin superficial y profunda. No se palpan masas ni visceromegalia.

GENITALES EXTERNOS Y TACTO VAGINAL: no fueron realizados.

EXTREMIDADES: con buena movilidad, sin atrofias. Fuerza y tono normal, sin deformidad de las articulaciones ni edema.

EXAMEN NEUROLOGICO: funciones mentales superiores conservados, pares craneales explorados sin detectar anormalidades, sistema motor sin anormalidades, marcha lenta, reflejos osteotendinosos conservados y sensibilidad conservada.

EXAMENES DE LABORATORIO PRACTICADOS.

*Baciloscopia para Alcohol acido resistente seriadas (por sospecha de tuberculosis pulmonar): con respuesta negativa en tres ocaciones.

*Tiempo de protrombina: 20 segundos (prolongado tomando como valores de referencia 11.1- 13.1 segundos. Segn manual de medicina interna de Harrison)*Valor de protrombina: 65%*Tiempo de tromboplastina facial: 1 minuto con 5 segundos. (Prolongado, tomando como valores de referencia 22.1- 35.1 segundos. Segn Manual de medicina interna de Harrison)

* Qumica clnica:* Glucosa 98 mg/ dl (normal)* Creatinina: 1.05mg/dl (normal)* Nitrgeno ureico: 14.9 mg/dl (Bajo segn valores de referencia del laboratorio 15- 45mg/ dl, pero normales segn la literatura consultada 10- 20 mg/dl)* Calcio: 9.4 mg/dl (normal)* Sodio: 142mEq/L (normal)* Potasio: 3.87mEq/L (normal)* Cloro: 106 mEq/ L (normal)

* Tipeo para Rh: ORh (+)

* Prueba para VIH: no reactiva.

* Examen General de heces:Color caf, consistencia pastosa, sin presencia de mucus, Leucocitos y glbulos rojos 0-1 por campo, protozoarios activos no se observan, huevos no se observan y protozoarios quistes: endolimax nana abundantes (Endolimax nana es una pequea amiba enteroparasita antropica de reservorio exclusivamente humano, con distribucin cosmopolita. Su patogenicidad para el hombre es discutida, aunque peridicamente se notifican casos de diarreas crnicas o enterocolitis o urticarias asociadas a su presencia).

* Examen General de orina:Color amarillo, de aspecto ligeramente turbio, pH de 6, densidad 1030, hemates 0-2 por campo, leucocitos 6-8 por campo, sin presencia de albmina, azcar, pigmentos biliares ni cuerpos cetonicos.

EXAMENES DE GABINETE* Radiografa simple de trax P-A y lateral con paciente de pie: se observa un patrn radiolgico reticular con algunos micromdulos en ambos campos pulmonares a predominio de campo pulmonar derecho.Indice cardiotoracico: 0.43 (normal.)

DIAGNOSTICO:1. Sinusitis crnica2. Bronquiectasis 3. Hemoptisis leve inactiva reciente.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:* Tuberculosis Pulmonar, * Neoplasias de Pulmn, * Abscesos Pulmonares, * Bronquitis Crnica y * Bronconeumonias