HISTORIA CLINICA INFANTILFecha de ingreso: _______________ Expediente No. ________________Nombre del nio/a: ___________________________________________________________________Fecha de nacimiento: ________________ Telfono/s: _______________________________________ Nombre de los padres: ________________________________________________________________Domicilio: ___________________________________________________________________________ Grado escolar actual: _______________ Escuela: __________________________________________Nombre del maestro/a: __________________________________________ Promedio: _____________Meta/s en Terapia: ___________________________________________________________________1. MOTIVO DE CONSULTADescripcin del problema por los adultos consultantes:

Preguntarle al nio si sabe por qu le traen hasta aqu:

2. IDENTIFICACION DE MOTIVO DE CONSULTACuando comenz este problema?

A qu lo atribuyen los familiares y el mismo nio?

Como ha ido evolucionando?

Como han intentado solucionarlo cada familiar?3. ANTECEDENTES PERSONALESEstado somtico del nio actual y enfermedades pasadas relevantes:

Otros problemas emocionales anteriores del nio:

Habitos de saludComida, sueo, esfinteres, ejercicio...

Datos de embarazo y parto:

Desarrollo psicomotor (primeros pasos, primeras palabras...):

Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos):

Desarrollo socioafectivo (relaciones con otros nios y adultos):

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:Composicin familiar: componentes, parentesco,edades y profesin:

Antecedentes somticos actuales y pasados:

Antecedentes psiquicos actuales y pasados:

Problemas socioeconmicos:

Problemas familiares y conyugales:

5. PERFIL MULTIMODAL CON EL NIO Y FAMILIARES5.1. Area cognitiva:Padres:Como describen el caracter del nio, su manera de ser:

Con qu padre le identifican ms (a quien se le parece ms?):

A qu causa atribuyen los problemas cada padre:

Que reglas exigen cumplir al nio (estudios, aseo):

Cuales considera cada padre, que sn las mayores virtudes y defectos de su hijo/a:

Tienen proyectos sobre su hijo en el futuro?

Observan algun retraso del lenguaje, intelectual o psicomotor o dificultad escolar?

el nio refiere preocupaciones-temores? de qu tipo?

Nio/a:Que tipo de nio/a eres, dime como es tu manera de ser

Proyectos del nio: Que te gustaria ser de mayor? Que edad te gustaria tener?:

Que clase de cosas te gusta soar o imaginar ?

Sexualidad: Si volvieras a nacer te gustaria ser nio o nia? Puedes explicarme en que se diferencia un nio de una nia?

Cuentame algun sueo o pesadilla:

5.2. Area afectiva:Padres:Que cosas han observado que le dan ms miedo, alegria, enfado y tristeza al nio/a:

Como expresan su alegria y disgusto al nio (alabanzas, regalos, actividades conjuntas, etc):

Nio/a:Pedirle que nos cuente que cosas le dn mas miedo, alegria, enfado y tristeza:

5.3. Area somtica:Padres:Problemas de salud actuales del nio y tratamiento en curso.

Pedirles que nos describan si hay problemas de sueo, alimentacin o control esfinterial.

Nio/a:Pedirle que nos diga si padece molestias o dolores corporales y a qu los achaca.Preguntarle si tiene problemas de sueo, comida o esfinteres5.4. Area interpersonal:Padres:Problemas familiares,conyugales, laborales y econmicos:

Como se relaciona el nio con cada padre, y hermanos, otros familiares cercanos, amigos y profesores:

Con quin se lleva peor y mejor Que sucede en eso?.

Nio/a:Hablame de tu familia, padres, hermanos...

Que te gustaria que cambiara de (padres, hermano/s...)?

Tienes amigos/as? Como se llaman? Que te gusta hacer con ellos?

Cuales son tus juegos preferidos? Juegas con tus padres, hermanos...?

Celebran tus cumpleaos? Como? Quienes participan?Te lo pasas bien?.5.5. Area conductual:Padres:Qu conductas agradan mas y menos a los padres y como actuan ante las mismas (castigos y premios)

Actividades, juegos y personas preferidas del nio, segun cada padre:

Nio/a:Colegio: Pedirle que nos diga que le gusta/disgusta mas del colegio y que asignaturas se le dan mejor/peor; asi como se lleva o le parece su profesores:

Pedirle que nos cuente que actividades, juegos y personas se los pasa mejor:

Pedirle quer nos diga cuales personajes de los dibujos, cuentos, y tele son sus preferidos y que les gusta de ellos:

Posibilidad de si tenemos jugetes a mano pedirle al nio que seleccione los que desee y se invente una historia con ellos y nos la cuente (preguntarle por los personajes, que ocurre, que siente y piensa cada uno, y como terminar la historia).

6. DIAGNOSTICOEje I (Trastorno actual. Por ejemplo: Enuresis funcional)

Eje III( Trastornos somticos)

Eje IV( Estresores actuales. Por ejemplo: Problemas de pareja entre sus padres)

Eje V (Adaptacin psicosocial. Por ejemplo: Sociable con muchos amigos)

Fecha de egreso: __________________REGISTRO DE CONDUCTAS EN LA APLICACIN DE TEST HTP Fecha: ________________Casa ________ 1. Cuntos pisos tiene la casa? ________2. De qu est hecha la casa? (Determinar lo que la calidad o material de la casa significa para la persona) ____________________ 3. Es suya? De quin es? _______________________ 4. En la casa de quien estaba pensando cuando la dibujaba? _________________ 5. Le gustara que fuera suya esa casa? Por qu? _________________________________________________6. Si fuera duea de la casa y pudiera hacer lo que quisiera con ella Qu cuarto escogera para usted? Por qu?____________________________________________ 7. Quin le gustara que viviera con usted en esa casa? Por qu? _____________________________________________________________________________8. Cuando mira la casa le parece que se encuentra cerca o lejos? _____________________9. Cuando mira la casa tiene la impresin de que se encuentra por arriba de usted, debajo de usted o al mismo nivel de usted? _________________________ 10. Qu le hace pensar o recordar la casa? _________________ 11. Qu ms? ______________________________________________ 12. Es una casa feliz y amistosa? ____13. Qu hay en la casa que le da esa impresin? ___________________________________________________14. La mayora de las casa son as? Por qu piensa eso? ___________________________________________15. Cmo es el clima en este dibujo? (poca de ao y momento del da, cielo y temperatura)________________16. Qu tipo de clima te gusta? ________________________ 17. A quin le recuerda esa casa? Por qu? __18. Qu es lo que ms necesita la casa? Por qu? ________________________________________________19. Si esto fuera una persona y no (cualquier objeto dibujado aparte de la casa) Quin sera? _______________20. Hacia dnde lleva la chimenea en esta casa? __________________________________________________21. Interrogatorio acerca de la distribucin _________________________________________________________rbol _________1. Qu clase de rbol es? _____________________ 2. Dnde se encuentra realmente ese rbol? _______________________________ 3. Aproximadamente que edad tiene el rbol? ________________4. Est vivo el rbol? ________ 5. Qu hay en el que d la impresin de estar vivo? ______________________6. Qu caus su muerte? _____________________________________________________________________ 7. Volver a estar vivo? ___________ 8. Alguna parte del rbol est muerta? Cul? Qu cree que ocasion su muerte? Por cunto tiempo ha estado muerto? ________________________________________________________________________ 9. A qu se parece ms ese rbol, a un hombre o una mujer? __________________10. Que hay en el rbol que le da esa impresin? ____________________ 11. Si fuera una persona en lugar de rbol, hacia donde estara mirando? ______________________ 12. El rbol se encuentra solo o en un grupo de rboles? _____________________ 13. Cuando mira el rbol, tiene la impresin de que se encuentra por encima de usted, debajo de usted o al mismo nivel que usted? _______________________14. Cmo es el clima en este dibujo? (poca del ao y momento del da, el cielo, temperatura) ________________________15. Est soplando el viento en el dibujo? Mustreme en qu direccin sopla, Qu clase de viento es? (si hay tormenta, la tormenta destruir el rbol, descripcin de la velocidad, humedad y temperatura del viento) __________________________16. Qu le recuerda el rbol? __________________________________17. Qu ms? ___________________18. Es un rbol sano? Qu le da esa impresin? __________________________________________________19. Es un rbol fuerte? Qu le da esa impresin? (si no ha hecho las races, se puede decir que las dibuje) ___________________________________________________________________________________________20. A quin le recuerda el rbol? ______________________ 21. Qu es lo que ms necesita el rbol?_______ Por qu? ____________________________ 22. Alguien ha lastimado al rbol alguna vez? Cmo?_______________________________________________ 23. Si esto fuera una persona en lugar de (cualquier objeto dibujado aparte del rbol), quin sera?___________________________________________________________Persona __________ 1. Es este un hombre o una mujer (nio o nia)? _________________2. qu edad tiene?__________ 3. Quin es? _________________ 4. Es un pariente, un amigo o qu? ______________________5. En quin estaba pensando cuando dibujaba? _____________________ 6. Qu est haciendo? Dnde lo est haciendo? ___________________________________________ 7. En que est pensando? ____________8. Cmo se siente? Por qu? _______________________________________ 9. Qu le hace pensar o que le recuerda esa persona?___________________________________________ 10. Qu ms?_________________11. Est sana esa persona? ___________ 12. Qu es lo que le da esa impresin? _______________________13. Es feliz esa persona? __________14. Qu le da esa impresin? _______________________ 15. Es as la mayora de la gente? ________ Por qu? ________________________________________________________16. Cree que le agradara esa persona? _________17. Por qu? _____________________________________18. Cmo es el clima en el dibujo? (poca del ao, momento del da, cielo, temperatura) ___________________19. A quin le recuerda esa persona? Por qu? __________________________________ 20. Qu es lo que ms necesita esa persona? Por qu? __________________________________ 21. Alguien ha herido alguna vez a esa persona? Cmo? _________________________________________________ 22. Si esto fuera una persona en lugar de (cualquier objeto dibujado aparte de la persona quien sera? __________________________ 23. Qu tipo de ropa lleva puesta esta persona? ___________________________________________________24. (Pdale al sujeto que dibuje el sol y la lnea base en cada dibujo,) Suponga que el Sol fuera alguna persona que usted conoce quin sera? _________________________________________________________________

BENDER Fecha: ________________A _________ Obs. ___________________________________________________________________________1 _________ Obs. ___________________________________________________________________________2 _________ Obs. ___________________________________________________________________________3 _________ Obs. ___________________________________________________________________________4 _________ Obs. ___________________________________________________________________________5 _________ Obs. ___________________________________________________________________________6 _________ Obs. ___________________________________________________________________________7 _________ Obs. ___________________________________________________________________________8 _________ Obs. ___________________________________________________________________________

PERSONA BAJO LA LLUVIA Fecha: ________________

TEST DE LA FAMILIA Fecha: ________________Orden de los personajes _______________________________________________________________________1. Donde estn? qu hacen? _________________________________________________________________2. Quin es cada personaje? (descrbelos) ________________________________________________________3. Cul crees que es el ms bueno? por qu? ____________________________________________________4. Cul crees que es el menos bueno? por qu? __________________________________________________5. Con cual de ellos te la pasas mejor? ___________________________________________________________6. Con cual de ellos te gusta estar menos? ________________________________________________________7. Cul de ellos est triste? por qu? ___________________________________________________________8. Cul de ellos est ms feliz? por qu? ________________________________________________________9. Van a un paseo pero no caben en el coche quin se queda? _______________________________________10. Uno de los chicos se port mal cul fue? qu hizo? cmo lo castigan? ________________________________________________________________________________________________________________________11. Suponiendo que formas parte de esta familia, quin seras t? por qu? _______________________________________________________________________________________________________________________

Observaciones: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________