Historia Clínica Metodología Didáctica - Cerecedo

Cerecedo Cortina

HistoriaclínicaMetodología didáctica

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Contenido

T E M A . Pág.

Introducción

1. R e lac ió n m éd ico -p ac ien te

2. Historia clínica con hipótesis al mareen de cada capítulo. Introducción n

Historia clínica con hipótesis al mareen de cada capítulo 172.1. Interroeatorio 17

2 11 Firhn de idrnfifir:K*i<Sn 212.1.2. Inspección general 22”> i i p'1ílr».'¡mií>nrn aCh»^1 272.1.3.1. Principales sintonías 282.1.3.2. Relato del padecimiento actual 292.1.3.3. Interrogatorio por aparatos v sistemas 302.1.3.4. Síntomas generales 312.1.3.5. Terapéutica empleada 322.1.4. Antecedentes o factores de riesco del padecimiento actual 32

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XII Historia clinica

2.2. Exploración física, generalidades2 .2.1. Signos vitales y antropométricos2.2.2. Procedimientos (le exploración física2.2.3. Exploración de la piel2.2.3.1. Morfología de his lesiones cutáneas

5 ggg.cigngs. .cmáacas2.2.3.3. Pelo y vello22.3.4. Las uñas

2.4. Exploración física por regiones2A .L Cabeza2.4.1.1. Cráneo2.4.1.1.1 -Erenle

3434343738M41

AL43

A áA ááá

2.4.1.1.2. Región superciliar 472.4.1.1.3. Regiones temporales 472.4.1.1.4. Regiones mastoideas 47

2.4.1.2. Cara y pares craneanos 472.4.1.2.1. Regiones orbitarias v ojos 502.4.1.11.1. Anexos de los ojos: ceias. pestañas, párpados 512.4.1.2.1.2. Globos oculares S32.4.1.2.2. Región nasal o nariz 602.4.1.2.3. Boca 622.4.1.2.4. Región mcnioniana 712.4.1.2.5. Regiones semanas o mejillas 722.4.1.2.6. Repiones maseterinas 722.4.1.2.7. Repiones auriculares 73

2.2.4A C u e llo 7f,2.2.4.3.I. Región prevertebrul, ante vertebral o anterolateral 772.2A3.2. Región de la nuca o posterior del cuello 81

2.2.4.4. Tórax v mamas 822.2.4.4.I. Inspección del tórax (aparato respiratorio) 852.2.4A2. Palpación del tórax (aparato respiratorio) 882.2.4.43. Percusión de tórax 902.2.4A4. Auscultación de tórax (aparato respiratorio) 932.2.4.4.5. Región precordial 982.2.4.46. Pulso arterial IOS2.2A4.7. Presión arterial 1072.2.4.48. Presión venosa 110

2.2A5. Abdomen 1112.4.5.1. Inspección del abdomen 1122.4.5.2. Palpación del abdomen 1142.4.5.3. Percusión del abdomen 117

2.4.6. Periné, órganos genitales 1242.4.7. Columnn vertebral 1252.4.8. Extremidades superiores 132

2.4.8.1. Hombro 1322.4.8.2. Axila 1342A 8.3. Codo 1342.48.4. Muñeca 1372.48.5. Mano 138

2.4.9. Extremidades o miembros inferiores 1422.4.9.1. Cadera 1462A 9.2. Muslo 1552.4.93. Rodilla 1582.4.9.4. Pierna 167

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Contenido XIII

2.4.95, Tobillo 1702.4.96. Pie 17J

3. Lista de problemas 183

4. Listas de cotejo 185

5. Integración de diagnósticos 189

6 Historias clínicas 199

7. Conclusiones 249

8. Addendum 1 Electrocardiograma 253

9. Addendum 2 Exploración física 261

10. Bibliografía 305

11. índice analítico 317


Introducción

Vicente B. Cerecedo CortinaConsultor técnico de Medicina Interna. Hospital Genera! de México. O.D.

La teoría general de la historia clínica forma un sistema de conceptos normativos, teórico-prácticos, cuyo enlace lógico y significativo se necesita abordar como parte importante del ejercicio médico.

La historia clínica es un documento médico cuyas aplicaciones son numerosas. Imprescindible para la asistencia, básico para la investigación, fundamental en epidemiología, puede servir para divulgación, reviste importancia médico-legal y constituye un instrumento didáctico, mediante el que maestro y alumno cultivan sus habilidades en el razonamiento clínico y en el autoaprendi/aje. Es el punto de partida del razonamiento médico, pues cada dato que se capta da lugar a inferencias que generan hipótesis, con modolidcs de ratificación o rectificación.

En el Diario Oficial del 20 de agosto de 1986 se publicó la "Norma Técnica para la Elaboración, Integración y Uso del Expediente Clínico”1, del cual forma parte esencial la historia clínica, por lo que se considera que, si la Norma Técnica fundamenta el marco legal, coincide, por otro lado, con la historia clínica desarrollada con las normas del método científico, en el que se involucra a todas las instituciones de salud, incluso a las escuelas de medicina, en la instrucción, adiestramiento y educación de todos los recursos humanos dedicados a la asistencia, docencia e investigación médicas.

El 24 de noviembre de 1998 se presentó el proyecto de la "Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico", menos precisa que la Norma 52 de 1986- y a la que suponemos debe substituir.

jrechos de autor

2 Historio clínica

Es imperativo ajustar y elaborar las historias clínicas dentro del método científico para que constituyan un documento que permita superación académica, por una parte, y contribuyan con eficacia a lograr o mejorar la salud del paciente, lo que repercutirá seguramente en los índices de costo-beneficio, por reducción de días de hospitalización, prescripciones más adecuadas, indicaciones precisas de estudios de laboratorio y gabinete, así como realización de intervenciones quirúrgicas o procedimientos de prevención y rehabilitación indispensables.

Todo esto lleva implícita una labor educativa continua en médicos y estudiantes de medicina, así como en todo el personal que interviene en la atención de los pacientes, dignos de nuestro respeto, y que deben ser tratados con humanitarismo, con la mayor cortesía, metas que a veces vemos difíciles de alcanzar en un ejercicio médico cada vez m ás d eshum an izado , pero no por e llo de jan de m arcar nuestra ac tuación fren te al pacien te.

En cada aplicación de la historia clínica resaltan ciertas características que conforman su estructura y le dan modalidades necesarias o específicas para uso determinado, de tal manera que proporcionen una utilidad óptima en las diversas ramas de la profesión médica.

Esto es necesario y hay que estructurarla en un solo formato, que permita adaptarlo a ciertas características peculiares para un empleo especial, según el área médica a que se aplique. Por otra parte, aun cuando no existan estas diversas formas, van implícitas en toda historia clínica; quien las necesite extrae de ella los datos que crea indispensables para sus propósitos, de ahí que sea importante una historia clínica completa, veraz, precisa, sencilla y con cierta flexibilidad al mismo tiempo.

En la enseñanza y el aprendizaje de la medicina, la historia clínica desempeña un papel importante, ya sea que su aplicación didáctica comience junto con su elaboracióno, cuando ya esté terminada, se aplique con fines de enseñanza; en estos y en otros casos, van involucrados razonamientos, juicios o apreciaciones que deberán ser conocidos y puestos en evidencia por el maestro, con el objetivo de que el alumno se interese en el proceso de enseñanza-aprendizaje y a corto o largo plazos sea su propio mentor, cumpliendo así con la meta de autoaprendizaje.

Este escrito gira en tomo a estas ideas; su objetivo más alto es mejorar la función de servicio asistcncial y. en segundo término, que el alumno y el médico logren obtener enseñanzas al elaborar el relato del o de los problemas de su paciente. Por esto se tratarán estos temas:

1. Relación medico-paciente

2. Historia clínica. Con hipótesis al margen cíe cada capítulo

3. Lista de problemas (activos c inactivos)

_ 4. Listas de cotejo de los problemas activos o principalesCapítulo

5. Integración de diagnósticos, pronósticos, planes de tratamiento, rehabilitación y medidas preventivas

6. Historias clínicas con diagramas (secuencia!, en árbol de decisiones, como mapa semántico o conceptual)

dateria re ch o s de autor

1. Relación médico-paciente”I,a Medicina es, como profesión, excelsa;

pero, como ciencia, humildísima."G. Marañón5

Ha sido, desde épocas remotas, una preocupación reiterada la relación médico- paciente, como se observa a través de la historia de la medicina. Múltiples ejemplos surgen en torno a esta idea, como las implicaciones jurídicas y las sanciones de un ejercicio médico erróneo consignadas en el Código de Hammurabi4. La idea de codificar el trabajo médico y ajustarlo a normas dictadas, con lo cual, si no se logra la curación del paciente pero el médico las ha obedecido estrictamente, no se hace acreedor a sanciones, como en el antiguo Egipto5. Del mismo tenor son los Consejos de Esculapio6, que permanecen con gran actualidad, lo mismo que los preceptos contenidos en el Juramento hipocrático7. En la Invocación o Plegaria de Maimónides*, se expresa el deseo del médico de acercarse a la divinidad para que le permita ejercer su profesión con elevadas miras. En forma similar, lo dejó escrito en una poesía el maestro Ricardo Pérez Gallardo en su Libera nos Domine9. Con la concepción actual del Consentimiento informadol0, se pretende que el paciente conozca, a través de la información que su médico le imparta, su estado de enfermedad, riesgos, opciones terapéuticas y un pronóstico probable, por lo que autoriza al médico a practicarle los estudios y terapéutica que le aconseja.

Es derecho del paciente, cuando recurre al médico, ser tratado como sujeto merecedor de la mayor consideración y gran sentido humanitario, en su búsqueda de auxilio para la solución de sus problemas. El médico sabe que esta entrevista o interrogatorio reviste también un valor terapéutico, pues hay una gran influencia mutua del médico sobre el enfermo y, a la inversa, no sólo del lenguaje oral, modulación de la voz, elección de las palabras empleadas, sino también del lenguaje no hablado, de su actitud, pulcritud.

fe ch o s de aut

E Historia clínica

presentación, gestos, sitio donde se efectúa la entrevista y otros. Esto es a lo que se ha llamado transferencia y contratransferencia.11

El inicio de esta relación médico-paciente está rodeado de un ambiente emocional; por una parte, el paciente tiene sus temores de confiar su salud a un desconocido, cuya respuesta aún no conoce, pero que desea esté acorde con sus esperanzas, anhelando del médico su compresión y también su simpatía y que le dé el apoyo que espera.

Además, el médico está enfrente de una serie de incógnitas, cuyo reto son solucionar los problemas del paciente, los que, desde el primer momento de la entrevista, comienzan a surgir como hipótesis diagnósticas que buscan una metodología que permita destacar los problemas, caracterizarlos y plantear las soluciones más adecuadas.12'*3

El medico tiene que ser receptivo de los temores de su paciente y, sin juzgar sus condiciones, le brindará su apoyo, poniendo a su servicio sus conocimientos, experiencia y toda su buena voluntad.

El paso inicial de la relación médico-paciente, en que surgen las primeras interrogantes para el médico, y aumentan o se desvanecen los temores del enfermo, es la presentación del médico como un sujeto que pretende ayudar, al que interesa se le conozca también como persona, obligada a crear un ambiente de confianza que permita al paciente expresar con libertad sus malestares, incluso sus temores y angustias. Es también cuando se inician circunstancias propicias para que el médico manifieste su interés por el paciente, expresándole su respeto, compresión y deseo de servirle, quedando a su disposición en todo momento, con preocupación sincera por ayudar a resolver sus problemas, en una actitud libre de críticas para su estilo de vida, valores y costumbres. Por esto, es parte de la misión del médico alentar, estimular y siempre, reiteramos, mostrar al paciente interés y simpatía.

Así que, en estos primeros momentos, el médico con sus sentidos abiertos capta no sólo datos de inspección general o habitus exterior, sino que comienza a interrogar con la ficha de identificación, que le permitirá dirigirse al paciente por su nombre e incluso también por su estado civil o profesión, con lo que dará a su interrogatorio un toque más humano, evitando despersonalizar al paciente, que en todo momento será identificado por su nombre y no por un número. Este registro de la ficha de identificación y de inspección general, con separación de los datos obtenidos, permitirá conocer simultáneamente sexo, edades aparente y cronológica, condición socioeconómica, ocupación, lugar geográfico de donde procede, institución o médico que lo refieren, número de expediente y, si está hospitalizado, los números de expediente, cama y servicio al que pertenece. Será útil contar con datos de la institución de donde procede, desde el expediente, incluidos historia clínica previa, estudios de laboratorio, gabinete, intervenciones quirúrgicas, endoscopias, biopsias, tratamientos con fármacos y sus reacciones, fisoterápicos, inmunológicos, vacunaciones, grupo sanguíneo y Rh, además de constitución, conformación, complexión, facies, movimientos anormales, marcha, estado de la conciencia evaluado al interrogar sobre orientación en tiempo, espacio y persona. Es conveniente que se anoten el nombre, puesto y firma del médico que recibe al paciente y que autorizó su estudio o intemamien- to, así como el nombre de la institución que se encarga del paciente.

Estos momentos iniciales conducen al médico a mostrar interés por su enfermo, lo que establece un puente de confianza mutua que debe fortalecerse para una comunicación

I

Relación médico-paciente 5

fructífera. La actitud serena y cordial del médico puede comunicar al enfermo una sensación de apoyo ante sus angustias de discapacidad, invalidez o muerte, incluso de las secuelas o consecuencias de su enfermedad sobre su familia, así como repercusiones económicas o sociales.

Aquí, el paciente, en una breve tribuna libre, expondrá su padecimiento, con las limitaciones que su estado mental y conocimientos le permitan, para enumerar y destacar sus problemas, con el propósito de fijar su cronología y características, a fin de que el médico les adjudique el valor semiológico que les corresponda. No siempre es posible hacer un interrogatorio directo con el paciente, pues otras circunstancias obligarán a obtener los datos a través de otra persona que conozca al enfermo, que puede estar imposibilitado para aportar respuestas, como es la edad del paciente, muy pequeño o con edad muy avanzada. También por trastornos neuropsiquiátricos que obstaculizan la comunicación, incluso el estado de coma, o la barrera del idioma entre médico y paciente.

Cada problema debe ser identificado a través de sus características, que no son otra cosa que las categorías establecidas por Aristóteles14, a saber: "substancia, cantidad, cualidad, relación, acción, pasión, lugar, tiempo, situación, hábito”, para que, plenamente reconocido, constituya una base para integrar los principales síntomas, con lo cual se llena el primer requisito planteado por Descartes en su Discurso del Método15 cuando indica: "el primero de estos preceptos consistía en no recibir como verdadero lo que con toda evidencia no reconociese como tal, evitando cuidadosamente la precipitación y los prejuicios, y no aceptando como cierto sino lo presente a mi espíritu de manera tan clara y distinta que acerca de su certeza no pudiera caber la menor duda”. Este pensamiento fue retomado tres siglos después, cuando Weed16, entre los años cincuenta y setenta del siglo pasado, propuso su sistema de Orientación por problemas. Con la misma ¡dea de tener una base firme en estudios previos, se configuró un poco más tarde lo que se conoce como Medicina basada en evidencias o en pruebas.17

De esta manera, a partir de los síntomas, agregará los signos, plenamente identificados, y le permitirá llegar a síndromes, más completos cuando añada los datos de laboratorio y gabinete necesarios para lograr este objetivo.

La enfermedad provoca en el paciente mecanismos de defensa, que pueden presionar al médico a formarse juicios erróneos, como estados depresivos que inducen a pensar que está gravemente enfermo o. por el contrario, el enfermo tratará de desviar el juicio médico, induciéndolo a inferir que sus molestias son triviales.

El trabajo en equipo borra la imagen del médico de cabecera, que debe coordinar las instrucciones, opiniones, estrategias y opciones terapéuticas mejores para el paciente. Por tanto, este médico de cabecera debe persistir en beneficio del enfermo e incluso del sistema de salud, pues de otra manera los esfuerzos multidisciplinarios se pierden por falta de una coordinación inteligente que permita aprovecharlos en forma óptima.

Además, esto exige un registro cuidadoso de los datos obtenidos, coordinando siempre todos los detalles clínico-terapéuticos que surjan de esta relación médico-paciente.

Por ello, es necesario que el médico se sujete a un sistema de investigación clínica que sea lógico, preciso y favorezca su razonamiento. Así que, cuando el médico integra los síndromes del paciente, ha sido capaz de estructurar el padecimiento actual, configurándolo

6 Historio clínico

por etapas, en las que cada una tiene imagen propia. El siguiente paso será redondear esta anamnesis, abordando el interrogatorio por aparatos y sistemas, los síntomas generales y la terapéutica empleada.

El interrogatorio por aparatos y sistemas permite reconocer alteraciones importantes, que pudieron pasar inadvertidas, pues al recorrer cada uno de estos capítulos emergen datos que merecen ser investigados e incluso, cuando sea necesario, regresar e incluirlos dentro del padecimiento actual para reconstruirlo.18,19

Los síntomas generales, fiebre, anemia, astenia, anorexia, adelgazamiento, tienen un vasto panorama, puesto que afectan a la totalidad del cuerpo y cada uno puede repercutir en forma más o menos importante en todos y cada uno de los aparatos y sistemas.

Interrogar sobre la terapéutica empleada proporciona datos valiosos para evaluar tratamientos que hayan sido efectivos o, por lo contrario, sin mayor trascendencia o si han provocado efectos indeseables, ya sean de hipersensibilidad, intolerancia, resistencia o lesión.

Así, recapitulando, se tendrá el panorama del padecimiento actual y se estará en condiciones de investigar los factores condicionantes de él, es decir, el médico deberá indagar los antecedentes, que deben relacionarse con el núcleo que forma el padecimiento actual. Recordar la trascendencia de los antecedentes hereditarios, congénitos, familiares, de consanguinidad; los personales no patológicos como habitación, ocupación, vestido, hábitos de higiene, alimentación, interrogando lo consumido en el curso del día para evaluar estado nutricional; hábitos alcohólico, tabáquico u otras toxicomanías; antecedentes personales patológicos, enumerando las enfermedades desde la infancia a la época actual; interrogar padecimientos de los familiares cercanos o de personas que hayan convivido con el paciente. Actualmente ha cobrado relevancia el antecedente de transfusiones de sangre, plasma o derivados, padecimientos inmunológicos y alérgicos. Son también relevantes las intervenciones quirúrgicas, traumatismos, pérdidas de conocimiento, convulsiones. Los antecedentes ginecológicos y obstétricos se deben interrogar con detalle, cuando así lo ameriten, y con referencia también a la administración de sangre o derivados, así como las repercusiones endocrinológicas y tratamientos hormonales.

El interrogatorio es tal vez la parte más difícil de la historia clínica, puesto que el médico está sujeto para realizarlo a normas que le permitan obtener respuestas confiables, pues está colocando los cimientos de una buena historia clínica; así, su lenguaje deberá adaptarse a la inteligencia y conocimientos del paciente y cada término deberá tener el mismo significado para el explorador que para el enfermo. Las preguntas no deben sugerir respuestas, deben ser siempre tan sencillas y concretas que no indiquen más que una sola respuesta. Obtenida la lista de problemas, estamos capacitados para formularen orden cronológico los síntomas principales, los que constituyen el meollo del padecimiento actual.

Se debe insistir en que las respuestas del paciente tienen carácter confidencial; el médico debe dar ejemplo de discreción, evitando en sus conversaciones referirse a datos confiados por el paciente, aun cuando no tengan trascendencia, pues esto es una pequeña demostración de que es un sujeto digno de confianza, incapaz de divulgar lo que ha sido relatado por su paciente.


Se debe reiterar que, durante el interrogatorio, la observación del médico le lleva a descubrir manifestaciones que el paciente trata de ocultar, o bien pasan inadvertidas por razones múltiples, desde la ignorancia del paciente, el considerarlas como algo tan habitual que no representan o no tienen significado; así pueden ser la tos. el tinte ictérico de las escleróticas, la hipertrofia de las parótidas, los dedos hipocráticos, las arañas vasculares, la ginecomastia, temblores y otros muchos signos o síntomas que la disciplina y conocimientos del médico le permiten evaluar y destacar, volviendo al interrogatorio para situarlos en el orden que les corresponde y dar el giro de orientación a la exploración física.

Todos los médicos estamos acordes en que un buen interrogatorio es básico para una óptima historia clínica, la que nos permitirá realizar una exploración física intencionada, tanto de la anatomía como de la fisiología aplicadas, por planos o elementos de la región afectada, al mismo tiempo que explicamos al enfermo la necesidad de realizar las maniobras indispensables para evidenciar las alteraciones o trastornos propios de su padecimiento, cuidando de no lastimar o provocar dolor o malestar innecesarios con estas maniobras en el paciente, de tal manera que se realicen con rapidez y la mayor habilidad posibles.20 Se puede aconsejar, con buenos resultados, explicar paso a paso los elementos anatómicos que se van reconociendo para que el paciente sienta que está justificada la exploración.

La exploración física proporciona datos objetivos, verificables, que pueden ligarse con los obtenidos en la anamnesis, haciéndolos más claros al brindar evidencias que pueden ser corroboradas. Exige orden, método, atención, cuidado y cierta agudeza sensorial. Durante esta exploración tanto el médico como el paciente deben estar cómodos, cuidando el pudor y la privacidad del enfermo. Aunque la exploración se centre en el lugar, órgano o región afectadas, la exploración debe ser de cabeza a pies, en la búsqueda de datos útiles en el diagnóstico.21 •22

Terminada nuestra historia clínica, estamos en posibilidad de plantear qué exámenes de laboratorio o gabinete apoyan nuestro razonamiento clínico, o sean las hipótesis planteadas, con la finalidad de integrar nuestros diagnósticos e iniciar la formación de una hoja de problemas, por una parte, y por otra, lanzarnos a la elaboración de nuestros planes de terapéutica, médica, quirúrgica, de prevención o rehabilitación; el enfermo debe tener conocimiento de las opciones, procedimientos y riesgos de ellos, así como también otorgar su consentimiento para aceptarlos con su firma y la de dos testigos, principalmente cuando se trate de hospitalización o participación en protocolos de investigación clínica.

La hoja de problemas es fundamental en el expediente médico, si se agrupan estos problemas en activos e inactivos; podemos decir que los problemas activos son los que integran el padecimiento actual y los inactivos son los antecedentes que han perdido actualidad. Además, esta hoja de problemas se comporta como el índice del expediente, ya que, localizando la fecha de un problema, podemos recurrir a la nota del curso del padecimiento en donde se registró.

Esta tarea lleva implícitos intercambios de opiniones entre médicos, que deben sujetarse a ciertas normas; una de ellas es que el paciente no debe ser testigo de sus discrepancias; estas opiniones deben figurar en el expediente con el nombre y firma del autor, en la hoja de curso del padecimiento, impropiamente llamadas hojas de evolución.2124

8 Historia clinica

Los hospitales modernos, con instalaciones de tecnología avanzada, crean un ambiente que infunde terror a los pacientes, por lo que se debe tener en cuenta que es el médico el elemento humano que permite sentir al enfermo confianza en que todas estas instalaciones que lo rodean son estructuras creadas en su beneficio y que giran en torno a él, quien es a su vez el centro de todo un sistema para la búsqueda y encuentro de la salud.

La historia clínica es el vínculo mayor entre paciente y médico; su persistencia histórica implica una gran evolución, que va desde sus esbozos en épocas antiguas, hasta su concepción actual, con múltiples modalidades de acuerdo a la etapa histórica que le corresponde, y que está influida tanto por la tecnología correspondiente, como por la escuela filosófica imperante. Actualmente, el marco de la historia clínica está dentro del método científico, como justificadamente lo asevera el maestro Carlos de la Vega Lezama.

Con frecuencia se olvida que la historia clínica debe ser elaborada concienzudamente, sin postergarla ante estudios de tecnologías complejas que aún no pueden suplir el buen juicio del clínico, con la insistente recomendación de no dejar anotaciones pendientes y escribirlas tan pronto como se hayan realizado, pues no es raro que, pasado algún tiempo, existan omisiones trascendentes.

En tiempos remotos, la relación médico-paciente implicaba un conocimiento mutuo, personal, que permitía al enfermo elegir con quien quisiera tratarse. Con el advenimiento de grandes instituciones encargadas de la salud, esta elección se ha hecho cada vez más difícil, quedando a cargo de una maquinaria burocrática tanto la selección del médico como la asignación de sus pacientes y ambos, reducidos a cifras manejadas por un ordenador, de acuerdo a los convenios establecidos con instituciones de seguridad social, lo que implica instalación y uso de tecnología avanzada, tanto para diagnósticos como para tratamientos; en éstos se involucran medicamentos complejos, muy costosos y con un potencial muy grande de efectos secundarios, capaces de engendrar nuevas enfermedades, y que deben ser empleados por médicos altamente calificados.

Esto implica la creación de equipos de trabajo multidisciplinarios que, si bien están acordes a los avances tecnológicos, distan de favorecer la necesidad del paciente de ser tratado como sujeto humano.

Los libros de normas y procedimientos permiten fijar, mediante listas de cotejo, la sistc-matización de procedimientos médicos o quirúrgicos, facilitando su evaluación, y al mismo tiempo dan una disciplina en el desempeño del personal médico, a quien reiteran la idea de una metodología que dé más consistencia a sus labores tanto de diagnóstico como de tratamiento y prevención.

Todo esto se complica cuando las normas del trabajo médico se supeditan a criterios de reducción de costos de asistencia, sin importar el sufrimiento o las molestias que el paciente pueda sufrir.

Las condiciones de vida actuales implican la posibilidad de que tanto el paciente como el médico tengan que desplazarse grandes distancias para alcanzar su atención en centros muy especializados, lo que conlleva aumentos importantes de erogaciones para asistencia.

El acto médico es difícil de evaluar; su objetivo es siempre buscar o intentar proporcionar medicamentos, cuidados, atención o asistencia que mejoren la salud del paciente, aunque vayan implícitos ciertos riesgos, accidentes, efectos secundarios o indeseables, que están


muy lejos de que el médico desee que se presenten, pero que al surgir constituyen la iatrogenia, frecuentemente confundida con el error médico, que se presenta por ignorancia, fatiga, negligencia, incompetencia, ineptitud, descuido, imprevisión, dentro de los eslabones que forman la cadena de la atención médica y que. por tanto, es otra cosa muy diferente a la iatrogenia que emerge como un efecto indeseable dentro de un proceso correcto de la asistencia, pero nunca como un equívoco o error1. Hay libros voluminosos consagrados a iatrogenia, en los que se cae en la confusión con el error.

Deslindar responsabilidades ante la iatrogenia y el error médico nos evita grandes problemas, dentro de los que se encuentran con frecuencia los de inconformidad, reclamaciones por malpraxis médica y otros. Pero también el estudio de los errores puede ser una fuente de realimentación para una práctica médica eficiente, por lo que cada institución deberá tener una comisión de estudio de errores, de donde nacerán medidas correctivas basadas en su realidad, sin fines punitivos que. en vez de estimular un trabajo eficiente, causan desaliento y frustración en la más noble de las ocupaciones humanas: la medicina. Tanto la iatrogenia como el error pueden darse en el curso de cualesquiera de las etapas del proceso interactivo médico-paciente, desde el primer contacto con el enfermo, en que el médico le recibe con indiferencia, enojo, con gestos de desaliento o sorpresa, lo que aumenta la angustia del paciente. A esto se ha confundido con iatrogenia, lo que en realidad es un error de conducta en el explorador. Así, en esta búsqueda, pueden multiplicarse errores y iatrogenia en diagnósticos, tratamientos, rehabilitación, actuación ética y otros, con la necesidad imperiosa de diferenciarlos siempre, aunque impliquen diferencias sutiles.

Por tanto, el error médico exige atención, estudio, prevención, capacitación, sentido de solidaridad para que el médico con experiencia sienta el compromiso de compartir sus conocimientos y colabore en la instrucción y educación con sus colegas que se inician.25

Cuando se han reunido los datos aportados por la historia clínica, los exámenes de laboratorio y gabinete, se consolidan los criterios de diagnóstico, siempre a partir de la identificación de los problemas, esbozado esto desde la época de los presocráticos con Parménides, la conceptual i zación con Sócrates, el aporte de las categorías de Aristóteles, las bases del método con Descartes, la orientación de clínica por problemas de Weed, hasta la medicina por evidencias o pruebas con el auxilio de bases de datos y tratamiento con recursos de computación. Toda esta metodología con larga historia conlleva el reiterado propósito de identificación de los problemas, base de sustentación no sólo para el diagnóstico, sino también para que el tratamiento esté acorde a bases científicas que tienden a proporcionar la mejor atención al paciente, a partir de su presentación al médico que le recibe con cordialidad y le dirige palabras confortantes, en su mejor esfuerzo para lograr una salud perdida y con el anhelo de la mejor calidad de vida. Cuando no se logra la curación, al menos el alivio de sus molestias será siempre gratificante.26

En los casos difíciles, es conveniente recurrir a la representación gráfica de la historia clínica por medio de diagramas de flujo, árboles de decisiones, mapas conceptuales e incluso algoritmos.27-28

Así que el estudio del paciente representa la base para establecer la conducta terapéutica, planeada en los textos clásicos a través de un régimen higiénico, dietético y medicamentoso, agregando el tratamiento quirúrgico para establecer las bases de rehabilitación y prevención o profilaxis.

10 Historia clínico

Es una gran responsabilidad del médico impartir a sus pacientes normas de higiene, papel humilde pero de gran trascendencia. Nadie duda que hay reglas de higiene que deben prescribirse en gran número de padecimientos, especialmente en los infecto-contagiosos. En gripe, es importante el aislamiento y el uso del pañuelo. En hepatitis virales B o C evitar sangre o derivados para prevenirlas. El tratamiento de excretas, alimentos hervidos, en las A y E, lograrán el objetivo. Si bien los trasplantes de hígado son un logro de la medicina actual, un mayor triunfo sería la abolición del alcoholismo y la prevención de hepatitis B y C. El consumo de alimentos hervidos constituye una norma en la prevención de salmonelosis, shigelosis, amibiasis y otras. Así, los ejemplos del importante papel de las reglas de higiene se multiplica.

El régimen dietético es importante en los padecimientos del aparato digestivo, pero también en enfermos cardiópatas o renales, obesos o desnutridos. De ahí que, ante un paciente dado, pensar si es necesario o no prescribir dietas adecuadas en calorías, proteínas, hidratos de carbono, grasas y minerales.

Otro gran capítulo lo constituye el tratamiento medicamentoso, que exige del médico no sólo conocimientos de farmacodinamia, farmacocinética y farmacoterapéutica, sino también adaptarlos a las condiciones del paciente, ya sea niño o anciano, con sus particularidades; en los primeros, por inmadurez de sus sistemas enzimáticos; en los segundos, por el desgaste orgánico propio de edades avanzadas, con deficiencia para metabolizarlos o eliminarlos. Estos medicamentos también deben adaptarse a las condiciones fisiológicas del paciente, las interacciones medicamentosas, incompatibilidades, la hipersensibilidad, resistencia, el tipo de padecimiento, las condiciones de absorción y del sitio de administración o bien las de las vías de eliminacióny a las peculiaridades del paciente, que puede sufrir otras enfermedades como diabetes, enfermedades autoinmunes, degenerativas o las cada vez mejor diagnosticadas del anciano, como depresión, osteoporosis, hiper/o hipotiroidismo, demencia, incontinencia, neoplasias y el gran capítulo de la prevención y tratamiento de las caídas. En cambio, en la infancia, hay que intentar la detección y a veces el tratamiento de enfermedades hereditarias y congénitas, destacando las metabólicas. Por otra parte, hay que tener en cuenta las características del medicamento, su dosificación, absorción, transporte, acción en receptores, metabolismo y eliminación, así como la presentación farmacéutica.

El tratamiento quirúrgico también lleva implícita una explicación al paciente, aunque sea elemental, en la cual se destacan las indicaciones y los probables resultados que se esperan. Hay que advertir los riesgos, secuelas y dificultades que la intervención plantea y, cuando es necesario, también la carga económica que representa, incluso invalidez o muerte. Por otra parte, el médico tiene que soportar las presiones que representan la preparación del paciente, el riesgo quirúrgico, la técnica transoperatoria y los cuidados postoperatorios; en todo y en cada parte, hay gran variedad de factores condicionantes y temas de meditación.

Casi cerrando el esbozo del panorama de la relación médico-paciente, encontramos los cuidados del enfermo terminal y la muerte, con sus repercusiones en el entorno familiar, económico y social. El médico se enfrenta, por una parte, a los deseos del paciente, de sus familiares, y a diversos dilemas como la suspensión del tratamiento, hacer o no reanimación, la donación de órganos y el diagnóstico de "muerte cerebral". Otra compleja situación, condenada en forma unánime desde épocas antiguas, se plantea cuando el médico se involucra sexualmente con sus pacientes, para lo cual el respeto que debe


prevalecer es la mejor barrera en esta relación médico-paciente. Respecto de la situación de cuándo, porqué, en qué circunstancias, el médico debe mentir a su enfermo, la verdad debe prevalecer en todos los actos de su vida, al menos para él mismo, pues tampoco tiene derecho a destruir la ilusión de la vida en enfermos incurables, con lo que se siente autorizado, en este caso, a mentir. Cada uno de estos capítulos presenta múltiples consideraciones de carácter ético, religioso, económico, social, con frecuencia contradictorias y todavía con grandes dificultades para llegar a acuerdos definitivos.

En esta problemática de la relación médico-paciente, se necesita insistir en otros aspectos en los cuales también hay participación y responsabilidades del médico, como es su papel docente, con una participación activa para la formación de recursos humanos en la medicina, no sólo en estudiantes de pregrado sino también en posgrado, labores de investigación y divulgación dedicadas a médicos, enfermeras, técnicos e incluso público ajeno a la medicina, a través de la prensa, radio y televisión. Por otra parte, también el médico necesita de la educación médica continua, no sólo en su afán de actualizarse, sino también para su certificación y recertificación en los consejos de su especialidad. Todavía es discutible la especialización temprana, cuando el médico aún no tiene una visión general de la medicina y necesita encausarse dentro de las complejidades de la especialización, no por su voluntad, sino por exigencias del sistema.

Los progresos de la tecnología actual, con la introducción de los ordenadores, la información con Internet y la consulta de numerosas bases de datos, que obtienen documentación en minutos, han producido un cambio en los objetivos de los libros, quedando atrás el de actualización, que si bien un libro debe tener actualidad, ésta es efímera, y destacará en primera fila, el de ser instrumentos de educación, normatividad. orientación, para superar los retos que plantea el ejercicio diario de la medicina, proporcionando al médico reglas o procedimientos para encausar, evaluar, mejorar e incluso autocriticar sus razonamientos, en lo que debe ser un anhelo de superación profesional.

Otro capítulo, cad^i vez con mayor exigencia, es la preparación de escritos médicos, en donde se comunica la experiencia adquirida en determinados campos de la medicina, en los que es necesario aunar los conocimientos médicos con los de redacción, para que los resultados obtenidos sean difundidos, corroborados y se consideren en su justo valor, para considerarlos dentro de las normas internacionales a las que se sujetan las revistas médicas. Aquí surge otra tarca imperativa para el médico, cultivarse principalmente con buenas lecturas, cuyo ejemplo benéfico le servirá toda la vida. Además, necesita compartir su tiempo e intereses en otros territorios de la cultura y. lo que es muy importante, con el sostén, formación y crecimiento de su familia.

Recordando a Marañón. es necesario reiterar que, dentro de la vocación del médico y del estudiante de medicina, si es importante cumplir con las tareas asignadas, adquiere un especial relieve el desarrollar y cumplir tareas que uno mismo se imponga.

El médico también, en su vocación de servicio, no se conforma con un diagnóstico certero y un tratamiento adecuados, sino que recapacita en los resultados obtenidos, siente la satisfacción de contribuir al bienestar del enfermo como un resultado subjetivo, comprueba la eficacia de su actuación, cuando observa los síntomas atenuados o ausentes y objetivamente la modificación de los signos físicos o de los registrados a través del

12 H istoria cl Otica

laboratorio y gabinete. Puede, por medio de este autoanálisis, en conciencia, apreciar y evaluar la eficacia de su actuación, incluso sujetarla a examen matemático.29

Otros muchos temas se involucran en la relación médico-paciente; son numerosos los referentes a la ética o a otras ramas de la actividad humana, pero su repercusión en la práctica profesional obligan a su conocimiento o al menos a despertar inquietudes en la búsqueda de soluciones, como la práctica activa del médico enfermo por trastornos mentales, toxicomanías, enfermedades infecciosas, edad avanzada, así como el precepto de que el médico debe atender al paciente aun con riesgo para su salud, por lo que está obligado siempre a prodigar sus servicios con o sin retribución. Por otra parte, la atención para el médico enfermo con escasos recursos económicos, que es la regla, que requiere medicación o procedimientos fuera de su alcance económico, plantea un reto para el Estado que ha socializado su profesión y debe obligarse a darle una atención digna. La administración de fondos para su reparto justo, en la atención de enfermos con el mismo padecimiento, pero con expectativas de vida diferentes. Los conflictos entre médicos, deben solucionarse con la colaboración de los de mayor experiencia, para que se encaucen por el buen camino y se allanen las diferencias. Es trascendente que, en la superación profesional del médico, se implanten en todas las instituciones concursos o exámenes de oposición, que justifiquen sus ascensos, en un buen propósito de evitar nepotismo o favoritismo.

La temática de la relación médico-paciente se antoja interminable, pero es un reflejo de lacomplejidad de la vida misma; a pesar de ello, no se debe perder de vista que el máximo objetivo del médico debe ser siempre el bienestar de su enfermo y el imperativo de su entrega a la profesión que eligió para toda la vida, sin esperar recompensas. Insisto en que el médico es el único profesional que muchas veces regala su trabajo y lo hace gustosamente.

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2. Historia clínicaCon hipótesis al margen de cada capítulo

Introducción

La historia clínica tiene en la actualidad dos vertientes: una es a partir de su elaboración y otra es que, una vez elaborada, se reordenen sus capítulos para su presentación, ya sea como parte del expediente médico, para su com entario , pub licación , aná lisis , con fines d idácticos , administrativos, socioeconómicos y otros.

Tenemos la convicción de que no tiene objeto elaborar una historia clínica con determinados parámetros, cwz i//í0 secuencia determinada y presentarla con otra, lo que conlleva la desventaja de una duplicidad de trabajo, muy lejos de ahorrar tiempo y energía al médico.

El estudiante y aun el médico pudieran pensar que lo correcto es, por ejemplo, después de registrada la ficha de identificación, continuar el interrogatorio con los antecedentes, como se indica en los diversos formatos de historia clínica, incluso en la "Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico" de 1998 y que se indica correctamente en la "Norma

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14 Historia ciútica

Técnica para la Elaboración, Integración y Uso del Expediente Clínico " Núm. 52 publicada en 1986, aunque en ambas debe denominarse Expediente Médico, puesto que lo clínico debe reservarse a los pacientes encamados.

Por ser los antecedentes factores de riesgo condicionantes de un padecimiento actual, que todavía no se ha interrogado, no es posible realizar la anamnesis de factores de riesgo de algo que todavía no existe registrado, que no se sabe qué es, que se ignora, y de donde derivará lógicamente un interrogatorio cuyo punto de partida es dicho padecimiento actual, del que se investigarán sus causas, factores de riesgo o antecedentes cuando ya se tenga un concepto de él. Jiménez Díaz, el gran maestro de la clínica, nos dice: "Es una estupidez preguntar según un orden rígido que empieza por los antecedentes familiares, que sigue por hábitos y enfermedades anteriores, etc. "30 y agrega: "Es natural que, después de un saludo, lo primero que preguntemos al enfermo es lo que le pasa, motivo de su consulta, haciendo desde ese momento un primer análisis somero de los síntomas que nos refiera." Es lo que nosotros insistimos en tratar de poner en evidencia y anotar como hipótesis surgidas del encuentro inicial con el paciente.

Se debe destacar que, si se sigue el orden que señala la Norma Técnica Número 52 en su Art. 9, el interrogatorio se inicia con la ficha de identificación, a l m enos en los datos básicos, y continúa con el padecimiento actual, el interrogatorio de aparatos y sistemas hasta el establecimiento de diagnósticos o delimitación de los problemas médicos del paciente. Éstos forman la parte esencial de la hoja frontal, la que propiamente es una hoja de registro de problemas, ya sean activos o presentes e inactivos, antecedentes o pasados. Esta hoja frontal es la primera parte de los documentos que constituyen el expediente médico, del cual la historia clínica es la parte esencial.

En los textos anglosajones, se alude al interrogatorio como historia o entrevista, que se completa con la exploración física; en la literatura médica mexicana y en la de lengua castellana, el interrogatorio y la exploración física se engloban en el concepto de historia clínica.

Historia clínica. Con hipótesis al margen tic cada capítulo 15

Se consideran como partes esenciales de este documento las que anotamos enseguida:

Historia clínica con hipótesis al margen de cada capítulo.

1. Interrogatorio.

1.1. Ficha de identificación.

1.2. Inspección genera! simultánea al registro de la ficha de identificación. Iniciación de la lisia de síntomas principales en el apartado correspondiente.

1.3. Padecimiento actual.

1.3.1. Principales síntomas (en orden cronológico; son parte de los problemas activos).

1.3.2. Relato del padecimiento actual, a partir de los síntomas iniciales y cómo se modifican hasta los síntomas actuales, así como los que van apareciendo en el curco del padecimiento.

1.3.3. Interrogatorio por aparatos y sistemas.

1.3.4. Síntomas generales.

1.3.5. Terapéutica empleada.

1.4. Antecedentes o factores de riesgo.

1.4.1. Antecedentes hereditarios y familiares.

1.4.2. Antecedentes personales no patológicos.

1.4.3. A ntecedentes inm unológicos, alérgicos, vacunaciones, transfusionales.

1.4.4. Antecedentes personales patológicos.

1.4.5. Antecedentes quirúrgicos y traumáticos.

1.4.6. Antecedentes ginecológicos y obstétricos.

2. Exploración física.

2 .1. Signos vitales, estatura y peso.

2.2. Procedimientos de exploración física.

2.3. Exploración de piel.

2.4. Cabeza (cráneo y cara).

2.5. Cuello (regiones suprahioidea. infrahioidea, carotídeas, supraclaviculares. nuca).

2.6. Tórax.

2.6.1. Cara posterior.

2.6.2. Cara anterior.

2.6.3. Caras laterales.

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Hipótesis

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16 Historia clínica

2.6.4. Región precordial.

2.6.5. Mamas.

2.7. Abdomen (en cuadrantes o epigastrio, mesogastrio, hipogastrio, hipocondrios, flancos, fosas ilíacas).

2.8. Región lumbar.

2.9. Columna vertebral.

2.10. Periné y genitales.

2.11. Extremidades.

3. Problemas activos del paciente derivados de la historia clínica, incluir los de laboratorio y gabinete (LISTA DE PROBLEMAS).

4. Planes diagnósticos.

5. Planes terapéuticos.

6. Pronóstico.

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Hipótesis


Historia clínica con hipótesis al margen de cada capítulo

" P re g u n ta r bien es conocer m ucho."Proverbio árabe.*1

2.1. Interrogatorio

La anamnesis o interrogatorio es trascendente porque nos informa de datos subjetivos que sólo pueden ser obtenidos a través de la entrevista con el paciente; tiene valor diagnóstico y terapéutico, pues este diálogo entre paciente y médico hace surgir una relación con influencia recíproca. El medico tiene la oportunidad de iniciar los primeros pasos para el razonamiento clínico y la obtención de datos de inspección general, ambos generadores de hipótesis iniciales, y el paciente, desde tiempos inmemoriales, ha encontrado en esta conversación un apoyo que puede ser su única terapéutica. N o realizarla es privar al paciente de un recurso que le permite satisfacer su esperanza de curación o la curación misma.’2 La imposibilidad de realizar el interrogatorio directo, como en pacientes comatosos, con trastornos mentales o algún otro impedimento físico o psíquico, obligan a que se realice indirectamente con las personas que conozcan mejor al paciente.

E l interrogatorio es sin duda la parte más difícil de la metodología de la historia clínica, es un arte sujeto a determinadas reglas como las que se señalan a continuación:

1. El interrogatorio debe realizarse en un sitio adecuado, en un ambiente de comodidad tanto para el paciente como para el médico, en condiciones de temperatura, iluminación, ventilación y tranquilidad que faciliten la conversación con la cual debe iniciarse la

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relación médico-paciente. Se puede y se debe contar con la asistencia de un familiar, médico o enfermera que auxilien en la práctica de la historia clínica, salvo en condiciones especiales en las que, por urgencia, no se pueda contar con ellos para ayudar a colocar al paciente en posiciones adecuadas para su exploración, a quitarse la ropa, sostener algún instrumento o aparato o simplemente para completar algunos datos que el enfermo sea incapaz de proporcionar.

2. Después de un breve relato del padecimiento, el médico se orienta al aparato o sistema afectados, captando los síntomas o signos relevantes, con los que tratará de integrar o sospechar un síndrome. Para ello fijará las características del síntoma o signo relatado por el enfermo o encontrado por el médico, con plena identificación del mismo, registrando por escrito estos datos y buscando sus relaciones con otros signos, síntomas, signos o partes de la historia clínica, en el mismo padecimiento actual, en los antecedentes e incluso en la exploración física o bien con otros síndromes en otros aparatos o sistemas, con el fin de redondear y completar el dato interrogado, que se puede anotar aunque sea en forma provisional mientras se estructura el padecimiento actual. Es necesario seguir un orden que permita captar la mayor parte de los datos que ofrezca el paciente. Este orden se debe grabar en la mente del clínico para que consolide en él una disciplina, que más tarde va a facilitar su tarea.33 En cierta forma, este inicio del síntoma al síndrome le permitirá enlazar los datos clínicos con alteraciones fisiopatológicas que son el diagnóstico sindromático.

3. La pregunta debe ser directa, positiva, no debe sugerir la respuesta, para obtener una contestación también positiva, directa, inequívoca.

4. La pregunta debe ser corta, para obtener una respuesta también lacónica.

5. La pregunta debe abarcar un solo problema, con el fin de que la respuesta se dirija al sector que exclusivamente se está interrogando.

6. Las preguntas pueden alternar con breves relatos del paciente, que van formando la cadena de sucesos que integran el curso del padecimiento actual y el clínico irá moderando la exposición del enfermo.

7. El interrogado debe tener confianza para responder libremente y no debe sentirse presionado o coaccionado, puesto que la entrevista debe ser siempre realizada en un am b ien te co rd ia l.

8. La actitud del médico, desde el tono de voz hasta su mímica, deben ser de comprensión, cordialidad, pero no familiaridad, pues esta relación médico-paciente debe mantenerse en un plano de respeto mutuo.

9. Evitar repeticiones, ya que éstas no ayudan a un diagnóstico más rápido ni certero, sólo absorben tiempo y dan la impresión de inseguridad.

10. Se reitera que los datos recogidos deben ser plenamente identificados y contrastados. El médico tiene la obligación de que los términos técnicos que utilice tengan el mismo significado para él y para el paciente.

11. Los datos que se obtengan deben ser congruentes. Si falta esta congruencia, deberá indagarse en donde está la falla, estar consciente de que hay discrepancias que aclarar, con la necesidad de estudiar el problema y conseguir documentación veraz que apoye nuestra investigación.

Historia clinica. Con hipótesis al margen Je cada capitulo 19

12. El médico debe haccr un interrogatorio que manifieste su sinceridad e interés por saber qué le pasa a su enfermo, como primer paso para alcanzar la posibilidad de ayudarle a recuperar su salud, involucrándolo en este proceso de atención médica.

13. Recordar que los datos obtenidos pueden cambiar de acuerdo a la persona que interroga, que, aun siendo la misma, la variación se presenta de acuerdo al factor tiempo, que también la respuesta puede cambiar si el paciente es interrogado en momentos diferentes, de ahí que la evaluación de estas circunstancias es importante para obtener datos que estén bien identificados (Sackett34).

14. Cuando se ha terminado el interrogatorio del padecimiento actual, se está en condiciones de esbozar las etapas que forman su curso, es decir, los episodios de su historia, con la identificación en cada uno de ellos, de los síntomas, signos o síndromes predominantes que van a caracterizar a dichas etapas o episodios.

Las partes de la historia clínica tienen cierta independencia, cada una posee una identidad, justificación de su existencia, objetivos y partes que la integran, manteniendo entre ellas la unidad, una secuencia lógica, que confieren a la historia coherencia, equilibrio, armonía de sus partes y en su conjunto, de tal manera que no haya contradicciones que conduzcan a juicios equívocos.

Es importante no consignar las inferencias como evidencias; de momento lo más importante es la evidencia; por ello se insiste en que se deben identificar los datos que se obtengan durante la elaboración de la historia clínica, para que a partir de ellos puedan hacerse las inferencias que son los diagnósticos.35

Los datos que se vayan obteniendo se deben insertar en el capítulo que les corresponde; de esta manera la historia clínica se enriquece al modificar su contenido y en el margen, si surgen hipótesis, se anotan y provisionalmente se van tomando en cuenta, hasta que al final permitan integrar síndromes, pero siempre bajo el principio de identificación desde el síntoma al signo y de ambos al síndrome.

Tanto en el interrogatorio, como en la exploración física, es conveniente que el estudiante y el médico estén convencidos de que todos los datos deben identificarse y registrarse; nada debe quedar confiado a la memoria; es como en una buena contabilidad, todos los ingresos y egresos deben estar anotados. Es precisamente la identificación la que concede seguridad a los hechos observados, como asevera Jiménez Díaz: "El secreto de la mayor parte de los diagnósticos está en que sean muy firmes las bases en que se apoyan... Un diagnóstico se basa en unos pocos datos, muy pocos, a condición de que sean seguros."

Los datos que se captan formarán el inicio de Ja lista de problemas, plena y seguramente reconocidos, cuya trascendencia es tanta que por sí sola se justifica y proporciona una riqueza semiológica y práctica extraordinarias tanto para el paciente como para el médico. Ofrece la panorámica de los problemas del enfermo, considerados en su orden de aparición, de su cronología.

Pensar lo importante que sería que el paciente tuviera su lista de problemas, para que los médicos que lo asisten participaran en su formación y él mismo se interesara en involucrarse en su búsqueda de salud. Aunque claro está que el paciente deberá tener una

dateria rechos de autor


educación médica avanzada y un criterio con suficiente madurez que le permitan conocer sus condiciones generales de salud con ecuanimidad. Esta lista de problemas es resultado de las consideraciones que surgen al terminar la historia clínica, incluso posteriormente, cuando emergen nuevos problemas o el médico reflexiona sobre las características y relaciones entre ellos.

Es conveniente insistir en el concepto de problema, cuya raíz está en el principio de identidad, planteado desde la antigüedad por Parménides (504-450 a.C.), filósofo y médico presocrático, quien, en su afirmación de que "el ser es y el no ser no es"36- 37, planteó la tarea inicial y al mismo tiempo permanente, que es la identificación, piedra angular de toda actividad cognoscitiva. En el caso del paciente, el médico ante el síntoma, el signo, el síndrome o la enfermedad, debe desechar todo lo que se considere probable, con el fin de tener una base firme de sustentación diagnóstica. De esa manera, si el paciente presenta hipertermia, no registrarla como fiebre, si el resto del síndrome febril no se reconoce. En forma similar, es erróneo anotar como diabetes si sólo hay poliuria, polidipsia, polifagia o sólo hiperglicemia en forma aislada, por lo que el problema sólo son estas manifestaciones sintomáticas no integradas todavía como síndrome, pero con la condición de la identificación de su existencia real, es decir, bien reconocidas.

Sólo cuando el síndrome se integra, bien identificado, sin lugar a duda, es cuando se anotará como problema, asignándole el número siguiente al del último problema anotado. Se escribe la fecha en que se identificó, incorporándolo a la lista de problemas, que debe ser la lista de los problemas activos y no activos; los activos son los que tienen actualidad, están vigentes, pues los que ya no tienen esa vigencia han pasado a la categoría de inactivos y constituyen antecedentes.

Los problemas activos van a formar el capítulo de síntomas principales en el primer renglón del padecimiento actual, por ello tienen un destacado papel en la historia clínica, forman su columna vertebral.

Sócrates (470-400 a.C.)38, con su mayéutica, inició la delimitación del concepto; con posterioridad Aristóteles (384-322 a.C .)3-4-39 lo precisó al establecer las categorías, las que, en su aplicación a la medicina, no son otra cosa que las características del problema identificado, asociarlo en cada una de dichas categorías, que son facetas o dimensiones que tiene el problema, como han indicado T^rcr c Eady en su libro El diagnóstico certero13 cuya utilidad es limitar o caracterizar el problema a través de las categorías aristotélicas, a saber: "substancia, cantidad, cualidad, relación, acción, pasión, lugar, tiempo, situación, hábito", las que vienen a ser las características semiológicas del problema.

Este identificar pannediano o aristotélico del problema es lo que más tarde recomendó Descartes (1596-1650) en su primera regla de su Discurso del método40 que señala: "El primero de estos preceptos consistía en no recibir como verdadero lo que con toda evidencia no reconociese como tal, evitando cuidadosamente la precipitación y los prejuicios, y no aceptando como cierto sino lo presente a mi espíritu de manera tan clara y distinta que acerca de su certeza no pudiera caber la menor duda... El segundo era la división de las dificultades con que tropieza la inteligencia al investigar la verdad, en tantas partes como fuera necesario para resolverlas... El tercero, ordenar los conocimientos empezando por los más sencillos, elevándose por grados hasta llegar a los compuestos, y

Historia clínica. Con hipótesis al margen de cada capítulo 21

suponiendo un orden en aquellos que no lo tenían por naturaleza... Y el último consistía en hacer enumeraciones tan completas y generales que me dieran la seguridad de no haber incurrido en ninguna omisión."

Los mismos principios, sobre todo en el primero, denominado más tarde de identidad, es en lo que Weed hace descansar su sistema de Expediente Médico Orientado por Problemas propuesto por él en la década de los cincuenta41-42. Atinadamente indicó Weed que en medicina se considera problema "cualquier anormalidad que se identifica cuando se recoge la información básica; puede ser un diagnóstico (diabetes mellitus), un síntoma (dolor precordial); un signo (cardiomegalia); una alteración funcional (taquicardia); un resultado anormal de una prueba de laboratorio o gabinete (leucocitosis, flutter auricular); o bien una alteración emocional (depresión) o desajuste social (desintegración familiar)".

Condición indispensable para la identificación de problemas es el principio parmendiano o cartesiano de su existencia indudable, o abordado en la metodología fenomenològica de Husserl4’ como reducción eidètica y reafirmado más tarde en el sistema propuesto por Weed, de considerar como problema sólo lo que sea verdaderamente bien identificado y despojándolo de todas las características que sean superfluas como propuso Husserl.

Recordar los grandes principios de la lógica44 que son:

1. Principio de identidad (A es A). Todo objeto es idéntico a él mismo.

2. Principio de contradicción (A no es B o A es B). De dos juicios que se contradicen, porque uno afirma lo que el otro niega, sólo uno es verdadero ("ningún objeto puede ser P y no P").

3. Principio de tercero excluido (A sólo es B). De dos juicios que se contradicen, si uno es falso el otro es verdadero sin duda, no hay una tercera opción posible.

Cuando se estudia un problema, se han planteado varias metodologías para abordar su comprensión. Una es proceder de lo normal a lo que está alterado funcional o morfológicamente sería un método centrípeto. En cambio, se puede considerar el problema como la situación anormal y partir de ahí para los órganos o sistemas que estén normales; es el método centrífugo. En la práctica, comúnmente se mezclan, o se procede a explorar de cabeza a pies, sin que se escape ninguna región.45 Esta metodología debe ser elegida por cada médico, de preferencia a la que se adapte mejor, aunque es aconsejable que siga siempre un método, con la finalidad de adherirse a él y casi ser automatizado, para que le ahorre tiempo y esté bien familiarizado con él, así su pensamiento sigue el mismo cauce y no hay desviaciones que le lleven a error.

2.1.1. Ficha de identificación

La historia clínica comienza en el momento en que el medico establece su relación con el paciente, de tal manera que al presentarse, en el saludo, obtiene simultáneamente los primeros datos de la ficha de identificación, del habitus exterior o inspección general y de sus también impresiones iniciales del enfermo, como edad aparente, facies, fonación, actitud, complexión, constitución, conformación, movimientos anormales, marcha al mismo tiempo se pueden o no generar hipótesis, que se irán completando en el curso de

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la elaboración de la historia clínica. Desde estos momentos, nacen en la mente del médico hipótesis o ideas de posibles padecimientos del enfermo (al considerar el sexo, biotipo, edad, ocupación, lugar de residencia, estado civil), que también exigen se anoten en el margen, si lo ameritan, con el valor diagnóstico o pronóstico que pueden hacer imperativas ciertas acciones médicas que tengan carácter o no de urgencia.

En la ficha de identificación se anotarán: nombre del paciente, edad, sexo, lugar de origen, lugar de residencia, domicilio, teléfono, ocupación, escolaridad, persona responsable o a quien puedan darse informes o pedirse datos del paciente; también el sitio donde es estudiado el enfermo (hospital, dependencia, sala, pabellón, cama); tal vez pudieran ser importantes la religión y la raza; igualmente intemamientos previos en otros nosocomios y diagnósticos médicos, histológicos, operatorios, radiológicos, endoscópicos u otros; número de expediente, nombre de quien autorizó el estudio, intemamiento y elaboración de la historia clínica, fecha y hora de elaboración, médico, dirección, teléfono o institución que refieren al paciente; finalmente, anotar fecha, hora y nombre del médico que ha supervisado la elaboración de la historia clínica.

Si a partir de la ficha de identificación se inicia la generación de hipótesis, con la inspección general hay mayores posibilidades de confirmarlas.

El maestro José León Martínez aconsejó incluso captar datos de ficha de identificación, inspección general e inspección de cabeza, simultáneamente, claro que colocando los datos obtenidos en cada uno de los respectivos capítulos.46

2.1.2. Inspección general

Casi al mismo tiempo, o antes que se realice la ficha de identificación, se inicia la captación de datos del habitus exterior o inspección general, aunque sean capítulos separados; los datos que se obtengan se anotan en uno u otro de los capítulos respectivos. Aquí, se registran datos del entorno del paciente, de sus ropas, muebles que le rodean, orden que guardan, actitud que ofrece él y sus familiares, así como edad aparente y su relación con la cronológica, ya interrogada al elaborar la ficha de identificación, de donde derivan hipótesis, anotarlas en el margen, repercusiones del padecimiento sobre el aspecto del paciente que puede representar una edad superior a la cronológica, es decir, el paciente se observa envejecido. Por otra parte, pueden coincidir las edades cronológica y aparente, como es lo normal, o representar una menor edad aparente, entonces el paciente parece haber rejuvenecido (por ejemplo, la facies juvenil del cirròtico).47

Convencionalmente, se han considerado como partes de la inspección general las observaciones sobre sexo, edad aparente, facies, constitución, conformación, complexión, actitud, movimientos anormales, estado de la conciencia, marcha.

Facies. El aspecto del rostro del paciente forma parte de la evaluación de su edad aparente, la existencia de arrugas, disminución del panículo adiposo, laxitud de la piel, canas, calvicie, vasos temporales prominentes, carencia de piezas dentales, falta de vivacidad, voz cascada o temblorosa, temblores seniles, conformación encorvada, son datos importantes para catalogar al paciente con edad mayor de la que tiene, o sea envejecimiento; el ejemplo es el aspecto de ancianos que ofrecen los niños con progeria. También la facies puede apoyar el diagnóstico de rejuvenecimiento o de edad menor que la cronológica,

Historia clínica. Con hipótesis al margen Je cada capitulo 23

cuando observamos un rostro sin arrugas, con piel turgente, rosada, panículo adiposo conservado, pelo sin canas, abundante o escaso, barba y bigote ralos o lampiños, lo que da un aspecto infantil o juvenil.48

Las facies pueden o no ser características; entre éstas están la leonina, parkinsoniana. acro- megálica, hipo-o hipertiroidea, mofletuda, caquéctica, con hipertrofia parotídea; la cara con rasgos fijos, de máscara, de la enfermedad de Parkinson, la facies adenoidea de la hipertrofia de adenoides, con la boca abierta y la barbilla desplazada hacia atrás, los rasgos burdos de la acromegalia, la facies del sujeto con esclerodermia, con la piel tensa, con imposibilidad para cerrar la boca y que. cuando intenta reír, enseña los dientes; la facies piriforme en los mofletudos o trapezoidal en los que tienen hipertrofia parotídea; el aspecto de la piel: pálida, rubicunda, ictérica, cianótica, seca, grasicnta, restirada, arrugada, con manchas acrómicas o hipercrómicas, pápulas, vesículas, pústulas, petequias. equimosis, hematomas, heridas, hemorragias, ingurgitación venosa, arañas vasculares, angiomas, tclangicctasias, cicatrices, integridad anatómica; inexpresiva, por Parkinson, vultuosa en fiebres, con o sin diaforesis, dolorosa, según la intensidad del síndrome, edematosa en anasarca, retención acuosa, nefríticos, con insuficiencia cardíaca compresiones en mediastino (al edema se le estudia su topografía consistencia y oras): facies mixedematosa hipertiroidea o basedowiana de ojos saltones, mirada tija con escaso parpadeo, caquéctica, con desnutrición intensa, ausencia de panículo adiposo, postración, estados terminales del cáncer, hipocrática en pcritoníticos, agonizantes.

En la observación de la cara tienen importancia tanto el aspecto dinámico de sus movimientos, su simetría, normalidad o no, como su inmovilidad, contracciones, o inex- presión, así como dividir la cara en tres partes, por líneas horizontales, en que sobresalen la frente en los cerebrales, la nariz en los respiratorios o atléticos, la boca y el mentón en los que predomina el aparato digestivo. Se ha reiterado la gran expresividad de la cara para revelar estados de ánimo, desde la alegría a la melancolía, desaliento, depresión, ira, odio, vergüenza, miedo, pánico, esperanza, ilusión o resignación y son una guía para comprender el estado emocional del enfermo. Se ha dicho que la cara es ”el espejo del alma". Los griegos con su perspicaz observación hacían que los actores usaran una máscara (prosopos), que tradujera estos estados de ánimo como expresiones del espíritu, de ahí que a estas máscaras las denominaran personas y su expresión sirviera de origen al término personalidad.

Al estudio del aspecto de la cara, por las repercusiones de la enfer-medad, se le ha llamado patognomonia o prosoposcopia.

Constitución. Por la constitución en sus aspectos de biotipos, con el intento de hermanar "arquitectura corpórea y carácter" según la escuela de Kretschmer. tenemos los siguientes patrones: normolíneo, brevilíneo y longilíneo, así como su proyección caractc- rológica de normal, ciclotímico y esquizoide; de ahí que el ciclotímico correspondiera al pícnico o brevilíneo y el esquizoide, al longilíneo o Ieptosómico. Estos biotipos están representados en la genial concepción trazada por Cervantes de Don Quijote y Sancho Panza. De la complexión, recordaremos la trascendencia que puede tener el observar a un sujeto normal, adelgazado o débil, así como robusto, pícnico o atlético; depende de la proporción de tejido muscular y óseo, así como de la distribución del panículo adiposo. En la conformación, determinaremos si el sujeto está íntegro, es normal o deforme o 110 está íntegro por falta de algún segmento corporal.


Actividades. En cuanto a actitudes tenemos: instintiva, forzada, libremente escogida, pasiva, indiferente, agresiva, defensiva, sumisa. El hecho de observar a un sujeto acostado, a través de su actitud o posición, traduce o expresa sus molestias o sufrimientos, así como de los movimientos que realiza o la inmovilidad que guarda. Podemos catalogarla como de actitud libremente escogida, si es la voluntad del paciente la que impera; forzada, por algún aparato enyesado, vendaje, venoclisis, sondas o apósitos; instintiva, para evitar dolor como en el peritonítico, pericardítico, por neumotórax, meningitis, o en fracturados que temen se les traumatice. Observaremos la presencia de aparatos ortopédicos, monitores, sondas, catéteres, manchas en ropa, apósitos. La posición de pie, sedente o decúbito implican la participación compleja del sistema nervioso, óseo, articular, muscular, así como de la vista y el oído. Pasar de una posición a otra también involucra a estos sistemas; debe observarse si provocan dolor, malestar o hay dificultad para realizar los movimientos. La imposibilidad de permanecer de pie se llama astasia y la de marchar, abasia. Aquilataremos la participación de diferentes elementos ya sea del oído interno, hipotensión ortostática, fuerza muscular y otros.

Movimientos anormales, coordinación, equilibrio. Los movimientos anormales forman una larga lista con significados scmiológicos distintos. Los temblores son movimientos musculares oscilatorios que van de uno a otro lado del eje, generalizados o localizados, de intensidad variable, se producen en serie, en sucesión, van desde los temblores del escalofrío que preceden a la fiebre, los temblores de sujetos seniles, con intoxicaciones exógenas (alcoholismo, tabaquismo, saturnismo) o endógenas (tirotoxicosis). Se pueden producir cuando se realizan movimientos intencionales (esclerosis múltiple) o sin que haya esta movilidad voluntaria en reposo (Parkinson), así como cuando se inicia alguna actividad. La contractura es exageración del tono muscular; puede conducir, cuando es prolongada, a alteraciones funcionales y deformaciones, con o sin dolores. La convulsión es movimiento violento, brusco, involuntario de músculos estriados; en los músculos lisos se denomina espasmo.49 Las convulsiones clónicas se caracterizan por alternarse contracción y relajación; son más amplias que los temblores y se producen en crisis. Las convulsiones tónicas fijan la posición por unos segundos, las contracciones musculares son persistentes (tetánicas); también son en crisis. En la tetania hay contracciones tónicas desencadenadas por hipocalcemia, que pueden provocarse por distintas maniobras como la percusión del facial (signo de Chvostek), la opresión del brazo o antebrazo con el brazal del esfigmomanómetro (signo de Trousseau) que produce en los dedos una actitud como de tomar la pluma para escribir, también denominada "mano de partero". Hay convulsiones violentas con pérdida de conocimiento en el gran mal. precedidas por aura y seguidas de fenómenos postcríticos (sueño, cansancio, relajación de esfínteres). El tic es un movimiento convulsivo, involuntario, de uno o varios músculos que reproducen algún gesto reflejo o automático de la vida diaria, en la mitad superior del cuerpo y principalmente en cara, no siendo propio de ningún músculo ni nervio. Los movimientos coreicos son movimientos más extensos, no oscilatorios, involuntarios, intempestivos, semejan danzas, se exageran con las emociones y, cuando se intentan movimientos voluntarios, producen fatiga. Se distinguen corea menor o de Sydenham, manifestación de fiebre reumática y mayor o de Huntington, hereditaria, acompañada de deterioro mental; el paciente puede ser capaz de controlar sus movimientos. Los movimientos cari o- o carpológicos se presentan en pacientes graves y se caracterizan por ejecutar movimientos como si se


tratara de capturar copos de nieve o frutos. Los movimientos atetósicos, lentos, amplios, exagerados, alternan flexión y extensión simultáneamente en los dedos.50 Las sacudidas eléctricas son movimientos bruscos, de algunas fibras musculares, momentáneas, similares a los obtenidos con estimulación eléctrica; se repiten con frecuencia variable. Los sobresaltos musculares son contracciones que se observan bajo la piel sin que generen movimientos óseos. Los nistagmus, movimientos oscilatorios horizontales, verticales o rotatorios de los ojos, tienen una fisiopatologfa y semiología complejas.51 Pueden sercongénitos como en el albinismo (horizontales y rotatorios); también por lesiones vestibulares y cerebelosas.

Marcha. La marcha debe tener una dirección rectilínea; una de la extremidades inferiores es de apoyo y la otra de avance; el miembro de apoyo tiene una posición firme, con una ligera flexión, debe permanecer seguro, sin temblores, con la fuerza necesaria para sostener al sujeto, mientras el miembro de avance se va moviendo simultáneamente, pero en sentido opuesto al de apoyo, para que éste pase a ser de avance y el de avance a ser de apoyo, en forma segura, coordinada, con la fuerza necesaria y el equilibrio adecuado de todos y cada uno de los segmentos del cuerpo. Apreciar la longitud de los pasos. Se debe observar cómo la marcha se inicia realiza y finaliza, para lo cual participan el cerebro, cerebelo, protuberancia médula espinal, nervios periféricos, músculos, huesos, articulaciones, piel, tejido subcutáneo, visceras, ojos y oídos, que ordenan, coordinan y controlan, considerando que cada órgano participante debe contar con una buena irrigación e inervación que permitan una marcha normal, pues cada órgano participante la puede afectar en distinta forma. La marcha se debe observ ar desde distintos ángulos, de cerca y de lejos, por delante y por detrás, a los lados, cómo se inicia cómo se realiza, cómo se detiene o pasa de una modalidad a otra, cómo da la media vuelta. Cómo marcha hacia atrás, a los lados, sobre las puntas, descalzo, sin ver el piso, siguendo una línea recta. Observar los movimientos de la cabeza (si dirige la mirada al suelo mientras camina), el cuello, tronco, movimientos de las cinturas escapular y pélvica hombros, balanceo normal de los miembros superiores, de las extremidades inferiores, muslos, rodillas, tobillos, pies (talones, puntas, bordes, toda la huella), longitud de los pasos. La imposibilidad de permanecer de pie y andar se llama astasia-abasia.53 Algunas marchas tienen un valor diagnóstico especial como la latcropulsión del cercbeloso, aunque también puede ser por intoxicación etílica o por trastornos vestibulares, y la marcha procursiva del parkinsoniano que no puede detenerse hasta que choca con un mueble o la pared; cuando se pierden los movimientos sincinésicos y no hay movimientos de braceo simultáneos a las extremidades inferiores durante la marcha; marcha de braceo equino por parálisis del tobillo, en que el enfermo para no arrastrar la punta del pie exagera la elevación del muslo y ejecuta un movimiento similar al braceo equino; marcha helicópoda del hemipléjico que ejecuta un movimiento hemicircular con el pie para avanzar. Los simuladores de hemiplejía podrán hacer la marcha lateral tanto del lado sano como del supuestamente enfermo; los que verdaderamente son hemiplcjicos la podrán ejecutar sólo del lado sano.53

Estado de la conciencia. Observar las condiciones generales del paciente, si responde a las preguntas e indicaciones del médico o, por el contrario, si permanece inmóvil o indiferente, si está somnoliento, estuporoso o comatoso, si despierta con facilidad a los estímulos o no responde a ellos, si sus respuestas son congruentes, verborreicas o difíciles de obtener. Observar si al responder hay halitosis o emanaciones, si las excretas tienen determinadas


características al salir por sondas, heridas o manchan los apósitos, ropas del enfermo o cama. Investigar si hay orientación en lugar, tiempo y persona.

Entorno. Si la observación en general del paciente es importante, también lo es mirar su entorno, personas que lo rodean, su actitud; tipo de cama, colchón, barandales, ropa de cama, ropa del paciente, muebles, alfombras, piso, bastón, muletas, andadera, silla de ruedas, monitores diversos, condiciones de la recámara, sanitario, toallas, pañuelos, bacinica, escupidera, cómodos, orinales, lámparas, timbres y apagadores, puertas y ventanas, persianas, cortinas, radiadores, televisor, radio, teléfono y otros.

Hipótesis. Cuando las hipótesis surgen o se generan, anotarlas según correspondan, al margen, ya sea de la ficha de identificación, de la inspección general o de la exploración física; se completarán a medida que avanza la elaboración de la historia clínica. Si no hay estas hipótesis, simplemente los renglones quedan en blanco. A un lado de las hipótesis se puede anotar de qué tipo son (etiológica, fisiológica, anatomotopográfica, sindromática, nosológica). Así se continuará en cada parte de la historia clínica como padecimiento actual, interrogatorio por aparatos y sistemas, síntomas generales, terapéutica empleada, antecedentes y exploración física. Esta exigencia de anotar todos los datos recogidos y las hipótesis que surjan es a veces tarea tediosa al principio, pero indispensable como una exigencia didáctica, que a medida que se progresa puede abreviarse o prescindirse de ella; puede tener importancia médico-legal.

Esta añadidura de las hipótesis a la historia clínica tal vez se considere una complicación más; sin embargo, se insiste en su finalidad didáctica, similar a los andamios utilizados en la construcción de un edificio que, cuando está terminado, se eliminan porque ya cumplieron su función; además, es un acto de confirmación del empleo del método científico a la medicina; cuando se poseen experiencia y conocimientos suficientes, se puede hacer omisión de ellas e ir directamente al problema.

En el método fenomenológico9 se prescinde de las hipótesis, ya que, fuera de la consideración del objeto en sí, hay necesidad de quitar lo superfluo a través de la reducción eidética y no hay pensamiento de lo probable. Algo similar plantea la identificación par- menidiana, cartesiana y en el sistema de Wced. Es útil plantear hipótesis o posibilidades, como ejercicio de razonamiento clínico, que es una primera parte de un prejuzgar didáctico, que va cambiando a medida que se avanza en la elaboración de la historia clínica, hasta que el dominio de su técnica permita ir al meollo del problema y ofrecer una síntesis, producto de un criterio maduro que se adquiere con la practica, experiencia y nuevos conocimientos.

Actividad del médico. Se aconseja, al iniciar una historia clínica, que la actitud del médico debe estar carente de prejuicios, ya que, el criterio, conocimientos y experiencia del médico protagonizan estos prejuicios e influyen sobre la captación de los problemas y su forma de evaluarlos en el momento de la elaboración e integración de la historia médica. Aunque parezca paradójico, éste es el marco en que se mueve el razonamiento clínico.

Evidencia, conocimientos y razonamiento. En forma similar, Tyrer y Eadie54 propusieron un ciclo con tres puntos que son la evidencia, los conocimientos y el razonamiento. La mente del médico capta las evidencias que son los síntomas y signos, que se filtrarán por su criterio conformado por sus conocimientos y experiencia y a su vez lo inducen o le dan bases para el razonamiento. Todos los datos que se van captando e identificando a lo largo de la historia clínica siguen este movimiento cíclico de evidencia, conocimiento y razonamiento.


Sackctt y cois.55 insisten en la importancia que tiene la identificación del problema a lo que denominan las cuatro estrategias del diagnóstico: 1) reconocimiento del patrón, durante la cual se evidencian algunos rasgos que llevan al diagnóstico; 2) estrategia de la ramificación, en que se observa cómo los signos y síntomas van conduciendo a etapas cada vez más altas para alcanzar el diagnóstico: se trata de un árbol de decisiones; 3) historia clínica exhaustiva, detallada, tanto que su excesiva extensión es su mayor defecto; 4) método hipotético deductivo, en que unos datos, especialmente seleccionados, nos conducen al diagnóstico. La combinación de estas estrategias es la que puede proporcionamos la mejor metodología.

2.1.3. Padecimiento actual

Una corta exposición del paciente sobre su padecimiento, a manera de tribuna libre, que el médico deberá anotar, servirá de base para iniciar la selección de los principales síntomas, ligada o no a datos de inspección general, de la ficha de identificación o informes previos de familiares, médicos, enfermeras, trabajadoras sociales, instituciones. La estructura de los principales síntomas establecen en forma inicial las etapas de este padecimiento actual que se va enriqueciendo a medida que se avanza en el interrogatorio y que continúa con la exploración física, evaluándolos para considerarlos como hipótesis y con su anotación en el margen, para que tengan la opción de ser utilizados y no pasen inadvertidos.

Los síntomas o signos que se van detectando están sujetos a un análisis, en primer lugar para identificarlos, que no quepa duda de su existencia, como recomienda Descartes en su primer requisito del Discurso del método. El siguiente paso en el estudio del dato obtenido, ya sea por interrogatorio, inspección general o tribuna libre, es investigar sus características, después asociarlo a otros e intentar integrar el síndrome, cuyo conocimiento es necesario para hacer un interrogatorio con orientación fisiopatológica.

Este dato o datos son el germen de lo que será la historia clínica, cuya gestación exige cierta metodología que el médico deberá dominar, a través de las asociaciones que van surgiendo en su mente de acuerdo a sus conocimientos y experiencia, al mismo tiempo que efectúa su evaluación para darles la categoría de síntomas principales, que no son otra cosa que los problemas activos del paciente, puesto que no se han inactivado en el curso de su padecer. Estos síntomas principales o problemas activos del paciente se evaluarán según su importancia, ya que pueden ser una amenaza para la vida o constituir eslabones trascendentes en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Una vez catalogados como principales, se ordenan según su aparición, es decir, cronológicamente; en ese momento estamos planteando la historia del paciente y las posibles etapas que ha recorrido.

Por otra parte, ese dato o datos iniciales en cuyo lomo se van uniendo y elaborando las ideas para integrar el síndrome sirven para proyectaren el futuro la construcción de la correspondiente lista de cotejo, como apoyo didáctico y metodológico, con la finalidad de que no se escapen datos que pueden ser importantes, al meditar sobre la historia clínica de nuestro enfermo que se va generando paso a paso.

Esta iniciación del interrogatorio puede ser obtenida directamente con el paciente o de sus allegados, si él no es capaz de proporcionar sus datos por diferentes impedimentos; de una u otra forma, es el punto de partida de las hipótesis iniciales, pero siempre a partir de datos que no ofrezcan duda, tanto en el interrogatorio como en la exploración física.


2.13.1 . Principales síntomas

Al comenzar el registro de principales síntomas, se inicia el padecimiento actual. Es su centro, su parte medular, deben estos síntomas principales ser identificados plenamente, con el fin de que no haya duda en su existencia, a pesar de todas las limitaciones que puede tener el interrogatorio, así como analizarlos para que al calificarlos de principales esté justam ente aplicado y se consideren como problemas activos, actuales, predominantes o presentes, sin importar que lleven horas, días, meses o años de aquejar al paciente. Tal vez sea necesario en el curso de la elaboración de la historia clínica regresar reiteradamente a los principales síntomas, para que se registren con los valores semiológicos y diagnósticos que les correspondan, en forma paralela a la conformación de la lista de problemas, que se aumenta o se modifica de acuerdo a los datos obtenidos, incluso cuando la historia clínica se considere "terminada", pues siempre debemos tener la mente abierta a nuevos datos que la mejoren o enriquezcan.

Una de las primeras preguntas propuestas al iniciar el interrogatorio es la que sirve para precisar el principio o iniciación del padecimiento y determinar si es agudo o crónico. Esto es importante para establecer la duración de la enfermedad, lo que depende del criterio que cada médico tenga para considerar la iniciación del padecimiento actual. Creemos que una buena norma es situar su principio a partir de la fecha de aparición del primer síntoma principal o problema activo, que es la fecha en que el paciente o el médico señalan como de la pérdida de salud.

Los síntomas principales son el primer renglón del padecimiento actual. Es necesario reiterar que forman su columna vertebral. Ninguna redacción del padecimiento actual podrá ser válida, si el primer renglón de este padecimiento actual no registra los síntomas principales. No se debe esperar que surjan a las primeras preguntas o impresiones; es posible que al terminar la historia clínica sea necesario que se reestructuren y nuevamente se necesiten ordenar, volviéndola a escribir, incluso esto puede suceder con todo el padecimiento actual, que debe reescribirse las veces que sea necesario hasta que se considere bien acabado, lógico, congruente y principalmente veraz.

Estos síntomas tienen el calificativo de principales porque efectivamente poseen todas las características para alcanzar esta categoría, que, en forma similar, la etimología es la misma para príncipe. Algo parecido a los caballeros de la Mesa Redonda, en la cual no hay cabecera puesto que todos los participantes son de la misma categoría; para enumerarlos el criterio válido únicamente es su orden de aparición, es decir, el orden cronológico, que señala las etapas que forman la secuencia de eventos que integran el padecimiento actual. Esta es una jerarquía de tiempo, que se complementa con la evaluación necesaria para establecer un orden de importancia, considerando distintos ángulos como importante para la vida, para el diagnóstico, para instaurar un tratamiento urgente o como guía para realizar algún examen o estudio trascendentes.

Estos síntomas principales obligan a pensaren integrar síndromes donde se incluyen algunos síntomas que pudieran estar dispersos en el mismo capítulo de síntomas principales, en el resto del padecimiento actual o de la historia clínica. Esta agrupación es didáctica y al mismo tiempo permite alcanzar un interrogatorio más completo, con una base fisiopatológica que coadyuve a la explicación de los diagnósticos que en el futuro serán planteados.

Historia clínica. Con hipótesis al margen Je cada capítulo 29

2.13.2. Relato del padecimiento actual

El padecimiento actual está conformado por la narración cronológica de los síntomas principales; esta narración no siempre es fácil, a pesar del consejo del maestro Azorín de "poner una cosa detrás de otra y no mirar a los lados"56. Los síntomas iniciales, los que abren la narración, deberán seguirse hasta el momento actual, a lo largo del curso del padecimiento. La narración del padecimiento actual deberá comenzar con el primero de los síntomas anotados como principales o problemas activos. Después se irán describiendo las modificaciones que sufrieron y los síntomas o síndromes que aparecieron en el mismo, procurando siempre el orden cronológico; por último, los síntomas actuales que son los que el paciente presenta en el momento en que es entrevistado. Así se construye el relato de la enfermedad o relato patográfico.

Es deseable que la cronología de los síntomas sea ordenada, de ser posible con fecha de día, mes y año, y si el padecimiento es agudo agregar la hora. No es recomendable anotar hace dos días o tres meses o cinco años; es preferible, como se indicó, escribir el día fulano o el mes o el año con la mayor precisión posible.

Hay datos, como los síntomas, que son subjetivos, sólo los percibe el paciente, pero el médico es quien tiene que interpretarlos.

Cada síntoma debe ser analizado de acuerdo a sus características, comenzando por el tiempo y lugar; no son otra cosa que lo que Aristóteles planteó con el nombre de categorías, de tal manera que se piense al captar un síntoma en integrarlo a un síndrome que precise desde el sitio, su localización en tiempo, iniciación, duración, modificaciones en el curso del padecí míenlo, coincidencia con oíros síntomas, modificaciones con la terapéutica y así ir redondeando el síndrome hasta incorporar en él datos de interrogatorio de aparatos y sistemas, síntomas generales, terapéutica empleada, exploración física, laboratorio y gabinete cuando sea necesario.

Al precisar sitio, que es un diagnóstico topográfico, pensaren la región anatómica, sus límites, planos, órganos que contiene o se proyecten en ella, irrigación arterial, venosa, linfática e inervación; cómo funcionan los órganos contenidos en esta región y qué alteraciones pudieran ser las que probable o seguramente están presentes; esto hace imperativo poseer conocimientos de anatomía topográfica y fisiopatología.

Se reitera que el interrogatorio del padecimiento actual, aun al estar terminado, deberá completarse con los dalos del interrogatorio por aparatos y sistemas, síntomas generales, terapéutica empleada, antecedentes c incluso los que por exploración física se identifiquen como correspondientes al padecimiento actual, para que éste sea cada vez más completo, por lo que se deben incorporar a él.

La redacción del padecimiento actual implica conocerlo, para fijar sus etapas y establecer el curso natural del mismo, destacando en cada una de ellas los datos significativos o represenlativos para caracterizar el diagnóstico, en forma similar a como se plantean las etapas históricas de un pueblo o nación, en que se destacan ciertos rasgos que son los que predominan en dichas etapas c incluso les pueden dar un nombre que las diferencia de las demás, aunque existan entre ellas relaciones e influencias recíprocas que deben lomarse en cuenta.

dat( i autor


No perder de vista que el paciente estudiado en forma fragmentaria, en afán de análisis, es indivisible y debemos examinarlo como tal, como unidad biopsicosocial.

2.1.3.3. Interrogatorio por aparatos y sistemas

El interrogatorio por aparatos y sistemas obliga a tener presentes las manifestaciones de sufrimiento en cada uno de ellos, de acuerdo a las alteraciones fisiopatológicas que las han generado y que el médico debe conocer en su patogenia, tanto como los tecnicismos empleados para designarlas; así en:

Aparato digestivo. Anotar alteraciones en apetito, sed, masticación, falta de piezas dentarias, causas de su deterioro, aseo, estado y número de dientes, uso de prótesis; insalivación, boca seca, mal sabor, gusto, deglución, hemorragia gingival, dolor en boca* halitosis, molestias en lengua, dolor, ulceraciones, saburra, glándulas salivares, tumores, dolor retroestemal o en espalda; ligado a alimentos, eructos con o sin sabor, eructos tardíos, fermentados, putrefactos o rancios, pirosis, regurgitaciones de restos alimentarios, ácidas, amargas, biliares, esofagorragia, náusea con o sin vómito, vómitos de alimentos recién ingeridos o de días anteriores, biliares, porráceos, con olor fecaloide, dolor epigástrico, ligado a la ingestión de alimentos, horario, salsas, café, alcohol, tabaco, falta de alimento, tensión nerviosa, medicamentos, esfuerzos físicos; hematemesis, con sangre fresca o digerida, cantidad y frecuencia, repercusiones debidas a síndrome anémico, sensación de plenitud postprandial, apetito rápidamente saciado, meteorismo fácil o difícil de expulsar, crecimiento abdominal, total o parcial, dolor abdominal, con todas sus características (sitio, modalidad, irradiación, intensidad, duración, ritmo, periodicidad, síntomas o síndromes asociados, qué lo calma o qué lo exacerba), ictericia (acolia, coluria, pleiocromía, xantopsia, prurito, dolorosa o no, con fiebre o no), estreñimiento, obstrucción intestinal, intervenciones abdominales previas, tumor, hernias, diarrea, disentería, falsa diarrea, síndrome disenteriforme, defecación, melena, hematoquecia, síndrome anémico y relación con las manifestaciones hemorrágicas, hemorroides, prolapso rectal, dolor anal, incontinencia, tenesmo rectal, heces acintadas, con moco o sangre. Hernias reductibles o no reductibles, inguinales, umbilical, de la línea blanca, crurales, otras, eventraciones, cicatrices por heridas o intervenciones quirúrgicas recientes o antiguas.

Aparato respiratorio. Rinorrea, estornudos, obstrucción nasal, sequedad nasal, olfación, epistaxis, trastornos en la fonación, dolor faríngeo o laríngeo, tos (seca, húmeda, paroxística, en accesos, asmatiforme, intensa, postural. eme tizan te), broncoconstricción, estertores audibles a distancia, expectoración con sus características (fluida, espesa, mucosa, filante, numular, purulenta, mucopurulenta. "achocolatada", asalmonada, hemoptoica, herrumbrosa, hemática), vómica, disnea, asma, cianosis, dolor o adolorimiento torácicos, modificaciones torácicas o abdominales, principalmente hepáticas, antes o después de la vómica, adenopatías, dedos hipocráticos, fiebre asociada, cifosis y otras alteraciones torácicas, derrames pleurales.

Aparato circulatorio o cardiovascular. Dolor u opresión precordiales con relación a esfuerzos, palpitaciones regulares o irregulares, taquicardia, disnea en reposo o de esfuerzo: disnea paroxística, de decúbito o primodecúbito, tos seca o productiva, de decúbito, expectoración y sus características, cianosis, anemia, palidez, edemas localizados, generalizados, posturales, ritmo, dolorosos, con cianosis, en esclavina, quemosis, derrame

Historia clínica. Con hipótesis al margen de cada capitulo 31

pericárdico, crecimiento abdominal, dolor abdominal alto, sensación de pesantez, hepatomegalia, oliguria, aumento brusco de peso, ingurgitación venosa, várices, ulceras varicosas, hemorroides, cefalalgia, mareos, vértigo, desvanecimiento, somnolencia, torpeza mental, acroparestesias, fenómeno de Rcynaud, capilaritis, fosfenos, acúfenos, hipotensión ortos- tática, hemorragias: petequias, equimosis, hematomas, derrames conjuntivalcs, epistaxis, gingivorragias, hemoptisis, esofagorragias, hcmatcmesis, melena, hematuria, meno- o metrorragias y otras, calambres en reposo o durante la marcha, dolor en pantorrillas en decúbito o durante la marcha, enfriamiento y palidez de extremidades, síndromes anémicoso cianosantes.

Aparato urinario. Volumen de orina, nictémero, nicturia, inversión del nictémero, orina fétida, orina espumosa, piuría, sedimento urinario, orina concentrada, orina diluida, hematuria total, inicial, terminal, poliuria, polaquiuria, oliguria, disuria, anuria, dolor lumbar, con irradiación a genitales, hipogástrico, uretral, secreción uretral, tumor en genitales externos, tumor hipogástrico, micción, chorro de la orina (calibre, fuerza, goteo), estranguria, tenesmo vesical, litiasis, fiebre o dolor asociados.

Aparato genital. Libido, impotencia, poluciones, hematospermia, esterilidad, oligo- e hipomenorrea, escurrimientos uretrales, vaginales, irritantes o no. amenorrea, menstruaciones, fecha de última regla dismenorrea, dispareunia, menorragias, menopausia, hemorragias, tumores, dolor intermenstrual, mamas dolorosas, turgentes, secretantes, atróficas, accesorias. alteraciones en el vello o pelo, hirsutismo, alopecia, parcial, total, en áreas, caída de vello axilar, pectoral, pubiano, decoloración del pelo y de la piel.

Endocrino. Caída de vello o pelo, ginecomastia, mama secretante, atrofia mamaria, tumor mamario, atrofia testicular, tumor testicular, crecimiento tiroideo, uniforme o parcial, exoftalmos, tumor en región tiroidea, temblores, taquicardia, hipermenorrea, hipomenorrea, hirsutismo. virilización o feminización, alopecia, cambios en la coloración del pelo o de la piel, amenorrea, esterilidad, libido, eclampsia y crisis eclámpticas, obesidad, cara de "luna llena'1, distribución anormal de la grasa corporal (retroocular o retrobulbar, bola grasosa de Bichat, torso de búfalo, esteatopigia, lipomatosis), vívices, crecimiento abdominal, localizado, generalizado, adelgazamiento, poliuria, polifagia y polidipsia, edemas, ascitis.

Sistema nervioso. Dolores en cráneo, cara, tronco y extremidades, insomnio, somnolencia, estupor, coma, nerviosidad, depresión, cambios de carácter, fobias, trastornos de memoria asociación de ideas, atención, juicio, razonamiento, alteraciones en la palabra, orientación, pérdidas de conocimiento, coordinación, temblores, convulsiones, movimientos involuntarios, corea, hemiplejía, paraplejía, cuadriplejía, paresias, parestesias, áreas de anestesia, dolores neurálgicos, hiperestesia o hipoestesia, causalgia. epilepsia, visión, audición, olfación, degustación, equilibrio, trastornos en la marcha.

2.13.4. Síntomas generales

Anorcxia, adelgazamiento, anemia, astenia, fiebre, precisamente son generales porque afectan al sujeto de cabeza a pies, no tienen especificidad; sin embargo, son trascendentes porque repercuten en todo el organismo; el médico tiene obligación de proyectar su pensamiento más allá de estas manifestaciones, en su búsqueda de la afección o patogenia en aparatos y sistemas que conduzcan al diagnóstico.

dat( i autor


2.I.3.5. Terapéutica empleada

Útil de interrogar, tanto porque haya habido respuesta favorable o también el resultado negativo a los tratamientos administrados, así como efectos secundarios, tóxicos o de sensibilidad. Revisar recetas que tenga el enfermo.

2.1.4. Antecedentes o factores de riesgo del padecimiento actual

El interrogatorio de antecedentes implica la indagación de los factores de riesgo que condicionan el padecimiento actual, entendido como el conjunto de los problemas activos del paciente. Esta anamnesis de antecedentes es posterior a la obtención de los datos de padecimiento actual, puesto que de su conocimiento deriva la investigación de sus condicionantes o antecedentes que son sus factores de riesgo. No debe ser un interrogatorio estereotipado, debe orientarse a encontrar la raíz del padecimiento actual. Se pueden interrogar datos que pudieran tener importancia epidemiológica.

Convencionalmente se han considerado:

2.1.4.1. Antecedentes hereditarios y fam iliares

Importa averiguar si los padres, hermanos, hijos, abuelos, tíos o primos del paciente, sufren algún padecimiento que sea igual o equivalente al del enfermo, para invocar una relación genética y orientar nuestra indagación en este sentido. En cuanto a la consanguinidad, indagar si hay afecciones del mismo aparato o sistema en familiares. Evaluar si el consejo genético es aplicable en cada caso particular.

2.1.4.2. Antecedentes personales no patológicos

Los hábitos de alimentación pueden ser trascendentes para explicar diarreas frecuentes, estreñimiento, irritación gástrica, obesidad, desnutrición y otros problemas con relación a higiene en la preparación de alimentos, uso de agua no potable, aseo de manos, consumo de alimentos contaminados, poco nutritivos por deficiencia en proteínas, vitaminas, sales minerales o fibra, cocción o conservación defectuosas, con exceso de grasas saturadas o purinas, empleo de utensilios de materiales inadecuados para la preparación, expendio y conservación de bebidas y alimentos, utilización de conservadores tóxicos. La masticación defectuosa57 se debe investigar por realizarse con rapidez, prótesis dentales defectuosas, falta de piezas dentarias como un factor de enfermedad esófago-gástrica, abuso de café, té, refrescos de cola, otras infusiones, no sólo por su contenido de alcaloides irritantes, sino también por ingerirse en abundancia, muy calientes o muy fríos, el empleo de agua no potable o la adición de hielo preparado con agua sin hervir; masticar chicle o chupar caramelos, como determinantes de meteorismo, ingestión de leche directamente del envase u otros productos lácteos no preparados con ebullición ni sometidos a fuego suficiente tiempo. La ingestión de ensaladas de verduras crudas o frutas es un antecedente importante en amibiasis intestinal y otras parasitosis o infecciones. La ingestión de alimentos fuera de casa constituye un riesgo para enfermedades gastroentéricas. En alcoholismo importa la fecha de inicio, tipo de bebida alcohólica, cantidad diaria ingerida, efectos diversos.58El tabaquismo es factor indudable de padecimientos cardiorrespiratorios

Historia clinica. Con hipótesis al margen de cada capitulo 33

y otros de tipo general, ya sea por hábito directo o como fumadores pasivos. Los baños prolongados de agua caliente y la falta de reposo y sueño suficientes condicionan merma en el sistema inmune. La carencia de un horario adecuado en la ingestión de alimentos y trabajo trastornan la fisiología del organismo, lo mismo que las tensiones emocionales excesivas o repetidas. Otros antecedentes no patológicos como vestido, calzado, habitación, trabajo, transpone, medio familiar y social, clima, también adquieren significado como factores patógenos, así como posiciones, hábitos o alteraciones músculo-esqueléticas que induzcan a malformaciones capaces de producir síndromes posturales. Depende del criterio del médico considerar algunos factores como antecedentes o como el punto de partida del padecimiento actual; tal vez esto sea más correcto; por ejemplo, un paciente con cor pulmonale comienza su padecimiento cuando se inicia en el hábito tabáquico y no cuando tiene manifestaciones de insuficiencia cardíaca o poliglobulia. El paciente cirrotico inicia su padecimiento con el tiempo que tiene de ingerir alcohol y no cuando está ictérico, con ascitis, hemorragias o encefalopatía. Sin embargo, esto queda a criterio de quien elabora la historia clínica; volvemos a reiterar que el principio del padecimiento actual debe ser la fecha en que el problema principal o activo se manifestó por vez primera.

2.1.4.3. Antecedentes immmolúgicos, inmunizaciones y alergias

Enfermedades autoinmunes (lupus eritcmatoso. artritis rcumatoide, esclerodermia, dermatomiositis, periarteritis nodosa, vasculitis, tiroiditis de Hashimoto), sensibilidad a medicamentos, alimentos, pigmentos, tejidos, insectos, crustáceos, peces, mamíferos, otros productos biológicos, inmunizaciones recibidas y edades en que fueron aplicadas, urticarias, dermografismo, edema angioneurótico, rinitis alérgica, asma bronquial, crisis de jaqueca, sensibilidad al frío o al calor.

2.1.4.4. Antecedentes personales patológicos

Consanguinidad, condiciones de gestación, nacimiento, crecimiento y desarrollo, padecimientos infecciosos o parasitarios de la infancia, fiebres eruptivas, tipo, complicaciones y secuelas; las enfermedades metabólicas congénitas pueden repercutir en la infancia y edad adulta (fructosuria, galactosuria, enfermedad de Wilson, deficiencia de a,-antitripsina, hiperamoniemias, esferocitosis, enfermedad poliquística y otras) y tienen no sólo carácter congènito sino también hereditario por alteraciones cromosómicas; las infecciones focales pueden estar como determinantes de fiebre reumática endocarditis bacteriana, glomerulo- nefritis. tuberculosis ganglionar, pulmonar, intestinal, peritoneal, genital, diseminada diarrea y disenteria en amibiasis con diferentes complicaciones, desde la cutánea hasta la hepática, pulmonar, genital o cerebral, enfermedades venéreas o de transmisión sexual, de gonorrea a sífilis, herpes, SIDA, amibiasis. hepatitis B o C, intervenciones quirúrgicas con posible contaminación con sangre, traumatismos, padecimientos autoinmunes, transfusiones de sangre total, plasma, productos derivados de sangre, profesionales con alto riesgo de contraer enfermedades transmitidas por sangre (cirujanos, dentistas, endoscopistas, enfermeras, laboratoristas, empleados de bancos de sangre o de unidades de hemodiálisis), afanadoras, hemofílicos, con choque hcmorrágico, pacientes con hemodiálisis, trasplantados, quemados, sometidos a cirugía mayor, deficiente esterilización de equipo o instrumental, revisar la ingestión crónica de medicamentos que induzcan hepato-, nefro-, mielo- o


neurotoxicidad, alimentos irritantes o bebidas contaminadas como factores patógenos, considerar las enfermedades endémicas del sitio de donde procede el paciente.

2.1.4.5. Antecedentes quirúrgicos y traumáticos

Diagnóstico que llevó a intervención quirúrgica, tipo de anestesia, postoperatorio, secuelas, traumatismos, con o sin pérdida de conocimiento, indicación de tratamiento quirúrgico, necesidad de transfusiones de sangre total, plasma u otros derivados hemáticos.

2.1.4.6. Antecedentes ginecobstétricos

Fecha de iniciación de menstruaciones, características de las mismas, ritmo menstrual, normomenorrea menorragias, hipomenorrea, hipermenorrea, polimenorrea, dismenorrea, escurrimientos vaginales, metrorragias, menoxenia, amenorrea primaria o secundaria, embarazos, partos, partos prematuro, partos patológicos, hemorragiapost-partiim, apoplejía ovárica, abortos, calostro, lactación, mama secretante, atrofia mamaria, ablactación, puerperios normales o patológicos, eclampsia, dispareunia, menopausia, tumores en mama, matriz, anexos, genitales externos, endometriosis u otros.

.. Exploración física, genera l idades

Nos ofrece datos objetivos, que están al alcance de nuestros sentidos; el paciente puede no darse cuenta de ellos; sólo la atención del médico los hace surgir en evidencia, para sujetarlos a su criterio y evaluarlos justamente. Por ello, el dato objetivo es un signo ya sea obtenido por la exploración física, el laboratorio o en estudios de gabinete.

2.2.1. Signos vitales y antropométricos

Se anotarán peso, estatura, superficie corporal, temperatura, frecuencia de pulso, tensión arterial, frecuencia de respiraciones, perímetro torácico, perímetro abdominal, grosor de panículo adiposo, índice de masa corporal. Si es necesario, se agregarán presión venosa central, volumen urinario, pulso fetal, glucosa, urea, creatinina, ácido úrico, electrolitos y otros de acuerdo al problema del paciente, incluso cociente intelectual.

2.2.2. Procedimientos de exploración física

Clásicamente se han considerado como procedimientos por los cuales se efectúa la exploración física la inspección, palpación, percusión, auscultación y percusión auscultatoria. Ninguno de ellos excluye a los demás, se complementan, pueden intersectarse y constituyen facetas distintas de la exploración física. Cada región del cuerpo deberá estudiarse a través del tamiz de estos procedimientos, que necesitan apoyarse en conceptos de anatomía topográfica, que es la anatomía clínica por excelencia, más aún si en determinada región radican las alteraciones que el paciente adolece.

La inspección nace de la curiosidad natural que el sujeto humano siente por otros sujetos iguales a él y por el medio que le rodea, lleva implícita la finalidad de reconocimiento.

Material jrechos di autor

Historia ciútica. Con hipótesis al margen Je cada capítulo 35

identificación. Mirar es ver atentamente, nos proporciona datos que agregamos a los que obtengamos por interrogatorio, a medida que avanzamos en la historia clínica. Cuando hay dudas, necesitamos regresar y mirar una y otra vez al paciente, para cotejar nuestras impresiones diagnósticas, y así formar el criterio de "ojo clínico", que conlleva un reconocimiento, una impresión, una identificación con lo que nuestros conocimientos y experiencia indican, es lo que Sackctt ha llamado estrategia del reconocimiento de un modelo.

Esta inspección implica la generación de juicios analíticos, pero al mismo tiempo una impresión sintética, así como la visión simultánea de datos morfológicos y la captación de otros dinámicos, todo considerado a través del criterio formado con los conocimientos y la experiencia del médico, que extrae de ellos conclusiones tanto diagnósticas como de tratamiento y aun pronosticas.

Es la experiencia de mirar a numerosos pacientes lo que va formando en nuestra memoria el engrama que ulteriormente nos permite identificar con rapidez lo que nuestra memoria ha guardado.

Los datos aportados por la inspección general se deben tener presentes, así como las hipótesis que han generado y que dan una cierta orientación que influye en nuestra metodología de elaboración de la historia clínica. Ulteriormente, la inspección será por regiones, de ahí la importancia de nuestros conocimientos de anatomía topográfica aplicados al estudio del paciente.

La inspección es la exploración por la vista, es necesario ver con atención, mirar. Por regiones implica una exploración sujeta a reglas que desde tiempos hipocráticos59 se han recomendado como descubrir la región por explorar, contar con una adecuada iluminación. de preferencia natural, en un lugar con buena temperatura y ventilación, la posición del enfermo debe ser cómoda, no forzada, lo mismo que la del explorador. La inspección puede hacerse simple, sin instrumentos, o armada por medio de ellos. Se debe realizar con luz directa, en veces tangencial para hacer resaltar algunos detalles. Se deben conocer los planos y elementos que integran la región, siguiendo el orden anatómico, de arriba a abajo, de derecha a izquierda y de adelante hacia atrás. La exploración se puede hacer pasiva o dinámica cuando se ordenan algunos movimientos. Se deben reconocer forma, volumen, el estado de la superficie con las características de la piel, color, turgencia, sequedad, faneras, alteraciones desde cambios de color, manchas, elevaciones anormales, pápulas, vesículas, pústulas, minoraciones, contracturas, salientes y hundimientos, trayectos vasculares y nerviosos, infiltración de líquidos, ganglios, proyección en la piel de elementos subyacentes.

Recordar que la coloración cianòtica destaca en la insuficiencia cardíaca, en cardiópatas congénitas, y el corpulmonale crónico; en cambio, el color cereza está presente en la intoxicación por monóxido de carbono o por cianuro. El rubor de las mejillas es frecuente en la valvulopatia mitrai y en la tuberculosis; la palidez de los síndromes anémicos, en los aórticos.

Para las mediciones se deben elegir puntos de referencia óseos, para que no cambien de situación. Dar medidas en centímetros y no en traveses de dedos, utilizar una regla o un compás para espesores, como el pelvímetro, el plicómetro o un Vcmicr. Cuando sea posible hacer la inspección por regiones simétricas, comparar el lado afectado con el lado

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sano. La inspección puede hacerse con o sin el auxilio de lentes o aparatos más complejos como microscopios, endoscopios, fluoroscopios, termoscopios, ultrasonoscopios y otros.

La palpación se efectúa por medio del sentido del tacto; puede ser digital, de uno o varios dedos, manual, cubital, bimanual, apoyada. La palpación puede ser superficial o profunda; la primera evidencia dolor al roce, que se denomina hiperestesia, o a la presión o pellizco * que es la hiperbaralgesia. También se distingue entre palpación de tegumentos o cavidades.En general, debe ser en una región descubierta, con buena iluminación, en condiciones adecuadas de temperatura, en posiciones de comodidad para el paciente y para el médico, evitando que los músculos estén contraídos. Las manos del explorador deberán tener temperatura normal, uñas bien recortadas, comenzar la palpación en áreas alejadas del sitio enfermo o doloroso, comparando los datos con los de la región simétrica, evitar maniobras bruscas y nunca provocar dolor innecesario. La palpación deberá efectuarse ordenadamente por regiones; en cada una, explorar sus planos y elementos que la integran, prestando especial atención a las estructuras anatómicas afectadas, sin que se dejen de explorar ninguna de ellas. Los datos obtenidos también son del estado de superficie, forma, tamaño, dimensiones, volumen, temperatura, dolor provocado por el tacto o movimientos, sitio y extensión, hundimientos o salientes, consistencia, fluctuación, pulsaciones, movilidad, propia y en relación con los órganos vecinos, elementos anatómicos implicados. En el tacto e inspección de cavidades usar siempre guantes, emplear algún ungüento lubricante con o sin anestésico local, así como sedación o anestesia general si fuera necesario, recorrer la cavidad e ir tomando nota de cada elemento explorado de la superficie a la profundidad, lo mismo que cuando se utiliza algún instrumento, desde un espejo hasta un endoscopio. Si hay colección de líquido peritoneal. pleural, pericárdico. sinovial, anotar la exploración antes y después de la evacuación del líquido, orina heces, meteorismo; lo mismo se aplica cuando se coloca una sonda pleural, nasogástrica, vesical, rectal.

La percusión consiste en producir un ruido al golpear una parte de la superficie del cuerpo. Se ha clasificado en inmediata, si se hace directamente, o mediata cuando se interpone un objeto entre la región percutida y el percutor. La percusión directa no se usa actualmente en medicina; la mediata es interponiendo un dedo, la mano o un trocito de madera, marfil u otra substancia, por lo que se denomina en el primer caso digital y es la forma que se utiliza en México. Cuando se emplea como intermediaria la madera o el marfil, se denomina percusión plesimétrica, no usada tampoco en la actualidad. El paciente se encontrará en posición cómoda, con la región por explorar descubierta, evitando contracciones musculares por temperatura ambiente fría, por una postura forzada, el contacto con la mano fría del explorador, ropa interpuesta que altere el ruido que se pretende producir o incluso exceso de vello que también lo altera. La mano del explorador deberá aplicarse con firmeza en la región por explorar, colocando el dedo medio que será sobre el que se percuta y los dedos anular c índice equidistantes del mismo, limitando la zona de percusión, mientras con la mano derecha el índice o el medio golpearán la falangeta del dedo medio izquierdo. Como buen argumento para utilizar la percusión dígito-digital, se aduce que el dedo percutido puede adaptarse mejor a las regiones por explorar, principalmente los espacios intercostales. La percusión suave es para percibir cambios cercanos a la superficie percutida; la fuerte o de intensidad mayor es para explorar cambios más profundos; la diferenciación de los ruidos es más clara si hay contraste con los órganos vecinos; por ejemplo, hígado rodeado por pulmón, estómago y colon.

Historia clínica. Con hipótesis ül mareen de cada capítulo 37

Actualmente el ultrasonido proporciona, en la exploración de hígado, datos más precisos que la percusión y cuando se puede palpar el borde inferior se obtienen datos útiles en cuanto a la consistencia del órgano.60

Los ruidos que se obtienen por percusión son el mate y el claro: como ejemplo del mate, está la percusión de la cara anterior del muslo y, para obtener sonido claro, la percusión del espacio subclavicular.

Los sonidos tienen intensidad, altura y timbre. Por percusión se pueden obtener dos tipos de sonidos: el timpánico y el metálico; el timpánico cuando se percute el epigastrio; el metálico, cuando hay exceso de gas y se percute el área semilunar de Traube o la pane izquierda del epigastrio.

La auscultación es la exploración que consiste en escuchar los ruidos o sonidos que se producen en el paciente. Así se pueden percibir ruidos a distancia, o aplicando el oído directamente en la región por explorar o mediante algún aparato; por tanto, la auscultación puede ser a distancia, inmediata o mediata. Para la auscultación mediata se utilizan diversas modalidades de estetoscopios como el rígido, de madera o metálico y con ramas flexibles, mono- o biauriculares. Condición importante para una buena auscultación mediata es la aplicación directa, ejerciendo presión moderada, del estetoscopio en la región por explorar, por una pane, y por otra las olivas deberán ajustarse bien, ocluyendo los conductos auditivos externos, con el fin de evitar ruidos externos y concentrarse en los propios de la región auscultada. La exploración debe ser realizada en un ambiente silencioso, con un orden, simétrica cuando sea posible, atenta, completa, para identificar y diferenciar los ruidos o sonidos que se perciban en cada uno de los sitios o áreas exploradas, para atribuirles el valor semiológico propio de los fenómenos escuchados. El estetoscopio debe apoyarse perpendicularmente al sitio de exploración, aplicándolo con firmeza, aunque con suavidad; si se interpone una tela, procurar que no tenga arrugas y no produzca frotes. Se auscultan el corazón, los pulmones, la pleura, las arterias, venas, la crepitación ósea, aérea o hemática, los ruidos intestinales, frotes peritoneales. Es modelo de investigación auscultatoria la registrada en el Tratado de auscultación mediata de Laennec.61

La percusión auscultatoria rara vez se ejecuta, en primer lugar porque no siempre se tiene un fonendoscopio, que se caracteriza por ser un estetoscopio biauricular, con una cápsula que tiene una membrana en cuyo centro se inserta un tallo, con una extremidad que ofrece una pequeña superficie que se apoya sobre la piel de la región en que se proyecta una viscera maciza, rodeada de órganos huecos, tal como sucede con el hígado, que por arriba limita con el pulmón y por abajo por estómago y colon. Para limitar la proyección hepática, se coloca la superficie del tallo del fonendoscopio sobre esta área de proyección y se van dando golpecitos o roces con la yema de los dedos, en sentido vertical, percibiendo claramente el cambio de viscera hueca a maciza.62-63 Estas áreas de proyección obtenidas con percusión auscultatoria no tienen la precisión de las que proporciona el ultrasonido; sin embargo, como procedimiento económico y rápido tiene un valor importante. Se han hecho estudios comparativos entre ultrasonido y datos de percusión.

2.2.3. Exploración de la piel

Si se considera que la piel es el órgano m is extenso del cuerpo humano64 ( 1.85 m2 para un sujeto de 70 kg y 1.7 m de estatura), con un volumen de 4000 mi, un peso aproximado

38 /listona clínica

de 4.2 kg, que contiene 1800 mi de sangre y cada cm2 posee 5 folículos pilosos, 15 glándulas sebáceas, 100 sudoríparas, cuatro metros de nervios, un metro de vasos, cinco mil receptores sensitivos y seis millones de células; además, es el órgano más accesible a la exploración. Tiene padecimientos propios y múltiples padecimientos generales repercuten en su morfo- fisiología. Es el límite entre los medios interno y externo; ambos pueden agredirla y al mismo tiempo ejerce su protección en ambos. "Es una concha compleja con características físicas y químicas específicas que proporcionan protección."65 Todas las regiones, salvo las profundas, presentan como primer plano la piel. Tiene como características el ser "continua, lisa, suave, resistente, flexible, elástica, extensiblc, tersa, turgente, húmeda", de color, grosor, sensibilidad y vascularización variables, con anexos como pelos, glándulas, uñas también variables de un sujeto a otro y de una región a otra, adoptando formas diversas como pliegues, depresiones, salientes, orificios, prolongándose en las cavidades naturales, con la mucosa correspondiente.

En la piel se distinguen tres planos: epidermis, dermis e hipodermis. La epidermis está integrada por células productoras de queratina, los queratinocitos; en ella se observan cuatro estratos, de la profundidad a la superficie: 1) estrato basal o germinativo; 2) estrato espinoso o de Malpighi; 3) estrato granuloso y 4) estrato córneo. La epidermis es de origen ectodérmico. Las capas epiteliales de la epidermis se descaman cuando sus células se impregnan de queratina. mueren y se renuevan cada tres semanas; por tanto, la capa más externa de la piel está formada de células muertas. La riqueza vascular y nerviosa de la piel hacen que sea un órgano con gran reaclividad tanto de irrigación como de inervación.

Entre la epidermis y la dermis está la unión dermoepidérmica.

La dermis y la hipodermis son mesodénnicas. La dermis forma las papilas que llevan los vasos y nervios que alcanzan la epidermis.

La dermis forma tres capas: 1) dermis superficial o papilar; 2) dermis media o corion y 3) dermis profunda. La dermis está formada por un armazón de fibras colágenas, reticulares y clásticas entre las que hay fibroblastos, histiocitos, monocitos, mastocitos. polimorfo- nucleares y eosinófilos.

La hipodermis está formada por adipocitos y tabiques fibrosos que forman lobulillos o lóculos y el tejido graso se puede disponer en capas laminares o en compartimientos esferoidales. Varía en las distintas regiones del cuerpo y tiene factores genéticos, hormonales y inctabólicos que condicionan sus características, destacándose su papel aislante y protector, así como de almohadillado y almacén de reservas que están disponibles si hay déficit nutricional y aumentan si la ingesta de alimentos sobrepasa los requerimientos calóricos.

Las lesiones de la piel presentan una distribución que puede ser localizada, diseminada o generalizada, términos que indican que se localizan en una región, en varias o en casi o en todo el cuerpo. También la distribución puede seguir ciertos patrones como en partes expuestas o cubiertas, siguiendo los surcos de la piel, nervios o vasos sanguíneos o linfáticos, en líneas rectas, circulares o serpiginosas.

2 .2 3 A , Morfología de las lesiones cutáneas

Es m uy variada, tanto en e\ tamaño como en la forma y la profundidad; generalmente se consideran:


1. M anchas o máculas. Sólo son cambios en la coloración de la piel, por hipo- o hiperpigmentación, o debido a melanina, hemoglobina o derivados (hiperpigmen- tación, hipopigmentación, decoloración o acromía, eritema por aumento de la circulación capilar que puede ser generalizado o localizado). No forman relieve. Cuando las manchas hemáticas son pequeñas, se denominan petequias; si son más extensas, equimosis y, si se acumula sangre debajo de la piel, se forman hematomas, son manifestaciones del síndrome hcmorrágico, que pueden presentarse con pérdidas de sangre por otras partes.

2. Angiomas. Son tumores de vasos sanguíneos, arteriales o venosos, por tanto de color rojo vivo o azulado, con o sin pulsaciones. Si la tumoración es de linfáticos, se denomina linfangioma, su contenido es seroso, pueden ser superficiales y generalmente se han descrito los profundos (ej., peritoncales).

3. Pápula. Es una elevación de la piel, pequeña, visible y palpable, menor de cinco mm, formada por acúmulos de células o diversos metabolitos.

4. Vesícula. Pequeña acumulación intraepidermica o dérmica de suero o plasma; cuando es mayor, se llama ampolla o más aún bula. Puede tener un origen viral e infectarse secundariamente.

5. Nodulo. Un poco mayor que la pápula está situado a mayor profundidad, entre la dermis y el tejido subcutáneo.

6. Placa. Mayor en extensión que la pápula, es debida a engrosamiento de alguna de las capas de la piel.

7. Eritema. Enrojecimiento de la piel por dilatación de los capilares. Puede ser localizado o generalizado.

8. Roncha. Elevación de la piel, eritematosa, aislada, pequeña, menor de cinco mm, única o múltiple, confluentes o aisladas; de acuerdo a su distribución, además de aisladas pueden estar diseminadas o generalizadas. Casi siempre se acompañan de prurito, pueden observarse huellas de rascado en forma de erosiones lineares y costras hemáticas. Si el prurito es crónico, el rascado lesiona la piel, produciendo su engrosamiento y es a lo que se denomina liquenificación.

9. Excoriaciones. Pérdidas superficiales de epidermis, generalmente lineares, pequeñas o largas. Comúnmente producidas por el rascado inducido por prurito, como una respuesta natural a esta sensación, que se ha equiparado al dolor, debido a causas diversas, como infecciones, ectoparásitos, enfermedades metabólicas (diabetes, uremia), ncoplasias (ictericia obstructiva, linfomas. Hodking). estasis venosa (hipoxia hística), resequedad de la piel, alteraciones degenerativas (piel del anciano).

10. Costras. Cuando hay pérdidas dérmicas de substancia dejan salir pequeñas cantidades de plasma o sangre, que al coagularse se secan y forman una delgada película seca de plasma, formando las costras meliséricas; hemáticas cuando se trata de sangre o purulentas cuando participa el pus en su integración. En profundidad alcanzan planos más allá de la dermis; entonces se denominan escaras y su extensión es mayor. Las pérdidas de substancia son úlceras y hay necrosis de los elementos o planos afectados a distinta profundidad.



11. Escamas. La epidermis se puede desprender en porciones muy pequeñas, y a esto se le denomina descamación furfurácea, o bien en porciones extensas. Esta descamación puede caer fácilmente o las escamas estar muy adheridas. Su grosor varía de muy finas a gruesas. El color generalmente es blanquizco, aunque se pueden pigmentar con bilirrubina, hemoglobina, melanina o substancias exógenas.

12. Hiperpigmentación. Puede deberse a acúmulos de melanina en áreas muy pequeñas como en las pecas, extensas en el cloasma o generalizada como en el Addison. Si el acumulo de melanina es en la epidermis, adquiere una coloración negro parduzco; si es en la dermis, gris azulado.

13. Hipopigmentadón. Disminución de la coloración de la piel que puede llegar a la ausencia de pigmento o acromía. Puede ser localizada, diseminada o generalizada. El tamaño de las lesiones varía de muy pequeño a extenso. En cuanto a etiología, se invocan traumatismos, inflamación, disendocrinias, causas desconocidas como en el vitÍligo.

14. Quiste. Tiene pared gruesa. Su contenido es líquido o semisólido, su formación es lenta, su consistencia más firme y más profunda, lo que lo diferencia de la vesícula.

15. Hiperqueratosis. En sitios de presión o fricción, formación de callos.

16. Hiperqueratosis folicular. Los folículos pilosos se hacen prominentes y dan a la piel el aspecto de "piel de gallina” o piel de sapo (frinodermia). Puede deberse a deficiencia de vitamina A.

2.2.3.2. Secreciones cutáneas

Las glándulas sudoríparas y sebáceas derivan de la epidermis, así como las uñas y los pelos.

Las secreciones sebácea y la sudoral pueden presentar distintas modalidades según diversas alteraciones. El aumento de la secreción sebácea da origen a la seborrea y es notable en la frente, nariz, cara anterior de tórax. La obstrucción del folículo piloso por sebo y queratina da origen al comedón que, al infectarse, produce una pústula y la secuela es la formación de una cicatriz. Esta secuencia de comedón a cicatriz se ve favorecida por influencias hormonales (acné en la pubertad), predisposición constitucional, aunque otros factores pueden intervenir como el clima caluroso y húmedo, tensión emocional, factores endocrinos (Cushing), degradación de la grasa por el Coryncbacterium acnés, produciendo ácidos grasos de cadena más corta que son más irritantes para la dermis.

La secreción sudoral condiciona la humedad natural de la piel, diversos factores la pueden aumentar, produciendo mador, hiperhidrosis, diaforesis y sudamina. El mador66 es el aumento de la humedad de la piel sin que se produzcan gotas de sudor. La hiperhidrosis designa el aumento de secreción sudoral con predominio en palmas, plantas o axilas; en cambio, la diaforesis indica secreción sudoral aumentada en todo el cuerpo. Están condicionadas por múltiples factores como ejercicios musculares, aumento de la temperatura ambiental, vagotonía, tensión emocional, fiebre, medicamentos, sobre- o hiperhidratación. Cuando el sudor se acumula debajo de la capa córnea en forma de pequeñas vesículas, forma la sudamina. La reducción de la secreción sudoral se denomina hipohidrosis. La transpiración es la pérdida de agua en forma de vapor por el epitelio respiratorio o por la piel.

Tochos d o autor

Historia ciiìiifflffiBafo f iip ó te s i^ ^ /n a rg i'h W fij^ ^ ^ c iip itiilit

A través de la piel se pueden absorber y eliminar diversas substancias, ya sean endógenas o exógenas. Desde el Renacimiento se conoce la absorción del mercurio que se utilizó en el tratamiento de la sífilis y su eliminación por las encías, riñón y colon. Es posible que desde esa época se acuñara el adagio de que "lo que Venus da. Mercurio lo quita". El yodo y el bromo se eliminan por la piel y producen lesiones acneiformes (yodismo y bromismo). Los salicilatos también pueden absorberse por la piel y dar manifestaciones tóxicas (salicilismo). De las intoxicaciones endógenas, es conocida, en la insuficiencia renal crónica, la eliminación cutánea de la urea (escarcha urémica).

2.2.3.3. Pelo y vello

En toda la piel se observa la presencia de pelo, excepto en las palmas y plantas. El pelo es fácilmente visible, grueso; largo, por ello se le denomina pelo terminal; en cambio, la presencia de pelo fino, corto, difícilmente visible es el vello a veces denominado lanugo fetal. Ambos son derivados proteínicos como el estrato córneo, generados por los queratinocitos.

El pelo y el vello inician su aparición en el cuarto mes de la vida intrauterina. Se les estudia desde su implantación, abundancia, crecimiento, caída o aumento, color, morfología, consistencia. El aumento es aparente; lo que sucede es que los pelos aumentan de grosor y longitud. La destrucción del folículo piloso hace que no se reponga y por tanto es una pérdida definitiva para la formación del pelo.

En el crecimiento del pelo se distinguen una fase de crecimiento, que es la anágena, y otra de reposo o de detención del crecimiento denominada telógena.

Múltiples alteraciones locales y generales influyen para que el vello y el pelo modifiquen su aspecto, en lo que participan la edad, el sexo, las condiciones de nutrición, factores hormonales, padecimientos, infecciones, parasitaciones, medicamentos, radiaciones y otros. Los cambios tanto en el vello como en el pelo se producen, desde la infancia a la senectud, en la coloración, grosor, distribución, abundancia. Al pelo liso se le ha denominado liótrico y al rizado ulótrico. El crecimiento del pelo está influido por factores climáticos como la temperatura alta y humedad, que lo estimulan; en cambio, el frío deprime su crecimiento. Las tensiones emocionales también tienen influencia tanto en la caída del pelo como en la pérdida de su color. Hay peculiaridades que le imprimen el patrón hormonal del sexo. Las alteraciones que se presentan consecutivas a la desnutrición en sí o debidas a la cronicidad y ataque al estado general (avitaminosis, kwashiorkor, anemias, hipoproteinemia) afectan el folículo piloso reduciendo la actividad mitótica de sus células. El pelo grueso y ralo en el mixedema y el fino en la tirotoxicosis, la decoloración en piel y pelo de las pacientes con síndrome de Sheehan. el hirsutismo del hipergonadismo o del hipercorticalismo. la caída del vello en las cirrosis, tienen valor diagnóstico y pronóstico.

2.2.3.4. Las uñas

Son derivados epidérmicos, de forma rectangular, convexos, situados en la cara dorsal de la última falange. Su crecimiento es continuo y depende del estado general del sujeto. Por transparencia dejan ver el color de la piel, dependiendo de la red capilar subyacente, que

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les da un color rosado. En su extremo proximal está la matriz de las uñas, que genera su crecimiento y las empuja hacia el extremo distal, que es su borde libre, donde se separan de la piel y describen un arco.

La matriz tiene la forma de una lúnula de concavidad hacia arriba y que está hundida en una bolsa dérmica, formando la raíz. La parte distal de la uñares su borde libre, que se separa del lecho. La bolsa dérmica que cubre la raíz se llama manto, cuya parte superficial es la cutícula. La porción de las uñas entre la raíz y el borde libre forma el cuerpo.

Los cambios en las uñas son más acentuados en las manos que en los pies; crecen más las uñas de los dedos medio y pulgar.

La lesión de la matriz modifica el aspecto de la uña o hasta la hace desaparecer. Cambios profundos por enfermedades incapacitantes detienen su crecimiento y dan origen a surcos transversales descritos por Beau en el infarto de miocardio, pero también se pueden observar en otros padecimientos graves como el absceso hepático amibiano, coincidiendo con alteraciones en el crecimiento, color y trofismo del pelo (calvicie).

Las uñas aparecen mordidas en los sujetos nerviosos o aprensivos.

En acromegalia o hipotiroidismo, las uñas son más anchas que largas. En hipopi- tituarismo e hipotiroidismo son estrechas. A veces se presentan escalonadas por desnutrición, deficiencias de hierro, calcio, flúor. Estos cambios pueden ser coincidentes con alteraciones dentales cuando se presentan en la época de formación de los dientes (hipoplasia del esmalte).

En sujetos que han recibido radiaciones, las uñas se notan blandas y con crecimiento lento.

Los trastornos cardiorrespiratorios afectan a las uñas en su forma, desde convexas ("en vidrio de reloj"), hasta redondeadas con alteraciones en las falangetas o dedos hipocráticos, en "palillo de tambor" o "artropatía hipertrofiante néumica de Pierre Marie", con los bordes de las falangetas deshilachados por la hipertrofia ósea. Además, las uñas adquieren una coloración azul oscura, cianóticas, que depende de la cuantía de la poliglobulia.

En las anemias hipocrómicas las uñas se observan cóncavas o en "cuchara" (coiloniquia).

En la avitaminosis A, las uñas se ven en cascarón y adelgazadas, con borde libre curvado hacia adelante.

En las distrofias de las uñas se engloban diversas alteraciones como surcos, fosetas, opacidades, que son cambios por trastornos en el trofismo debido a factores genéticos, mctabólicos, ncurológicos, circulatorios, degenerativos, traumáticos o ncoplásicos.

La coloración blanquecina de las uñas o leuconiquia se presenta en forma parcial o total. Ésta generalmente es por trastornos genéticos. La leuconiquia en bandas transversales traduce la presencia de afecciones con gran repercusión general como la insuficiencia renal crónica, infarto de miocardio, intoxicaciones, infecciones y tienen significado similar a los surcos de Beau ya citados.

Cuando la uña se separa del lecho ungueal, sufre cambios tróficos destructivos (onicólisis). Normalmente esta separación del lecho ungueal es una línea curva de convexidad hacia abajo; la alteración consiste en que se hace recta o desgarrada, como se observa en las micosis ungueales, en la tirotoxicosis, psoriasis y eczema.



Las uñas pueden presentar distintos colores; el amarillo se atribuye a cambios en la circulación capilar y el amarillo café cuando se administra fenindiona. El verde azul en infecciones por Pseudomonas\ pardo o negro en infecciones micóticas o por fluorosis o quinacrina, el gris azulado por intoxicación con sales de plata (argiria).

El lecho ungueal blanco en su mitad proximal se ha observado en azoemia (uñas de Lindsay).

Líneas blanquecinas transversales, paralelas a la lúnula, se han descrito en la hipoal- buminemia (líneas de Muehrcke); desaparecen al aumentar la albúmina plasmática.

En la enfermedad de Wilson la lúnula es azul claro.

Las hemorragias subungueales pueden ser traumáticas; se presentan lineales en la endocarditis (hemorragia "en astilla" de Osler); también se han descrito en triquinosis y en trabajadoras (costureras, sastres).

La mancha subungueal por tumor glomoso es redonda, roja o violácea, muy dolorosa lo que la diferencia del angioma que es indoloro.

Se ha descrito en la insuficiencia aórtica el cambio de coloración de la uña, cuando se presiona su borde libre, produciéndole una isquemia que hace palidecer su mitad distal; se observa que en cada sístole recobra su color (pulso de Quincke).

regiorffil

Para la exploración física se necesita considerar las regiones que indica la Anatomía topográfica6\ a saber:

2.4 .1 . Cabeza.

2 .4 .1 .1 . Cráneo.

2 .4 .1 .1 .1 . Región occipitofrontal.

2 .4 .1 .1 .2 . Región superciliar.

2 .4 .1 .1 .3 . Regiones temporales.

2 .1 .1 .1 .4 . Regiones maxtoideas.

2 .4 .1 .2 . Cara.

2 .4 .1 .2 .1 . Regiones superficiales de la cara.

2 .4 .1 .2 .1 .1 . Región nasal.

2 .4 .1 .2 .1 .2 . Región labial.

2 .4 .1 .2 .1 .3 . Región mentoniana.

2 .4 .1 .2 .1 .4 . Región maseterina.

2 .4 .1 .2 .1 .5 . Región geniana.

2 .4 .1 .2 .2 . Regiones profundas de la cara.

2 .4 .1 .2 .2 .1 . Región zigomática.



2.4.1.2.2.2. Región périgomaxilar.

2.4.1.2.2.3. En tomo a la boca, las regiones: palatina, sublingual y tonsilar.

2.4.1.2.2.4. Región faríngea.

2.4.1.2.2.5. Regiones orbitarias (precapsular y retrocapsular).

2.4.3. Cuello.

2.4.3.1. Regiones anteriores.

2.4.3.1.1. Región suprahioidea.

3.4.3.1.2. Región infrahioidea.

2.4.3.2. Regiones laterales: parotídea, carotídea, supraclaviculares.

2.4.3.3. Región de la nuca.

2.4.4. Regiones del tórax.

2.4.4.1. Región esternal.

2.4.4.2. Región costal.

2.4.4.3. Región del mediastino anterior.

2.4.4.4. Región del mediastino posterior.

2.4.5. Regiones del abdomen.

2.4.5.1. Región costoilíaca.

2.4.5.2. Región inguinoabdominal en el hombre.

2.4.5.3. Región inguinoabdominal en la mujer.

2.4.5.4. Cavidad peritoneal: superior o supramesocólica.

2.4.5.5. Cavidad peritoneal: inferior o inframesocólica.

2.4.6. Regiones de la pelvis.

2.4.6.1. Región pubiana.

2.4.6.2. Región sacrococcígca.

2.4.6.3. Cavidad pélvica en el hombre.

2.4.6.4. Cavidad pélvica en la mujer.

2.4.7. Regiones del periné.

2.4.7.1. En el hombre (periné posterior y anterior).

2.4.7.2. En la mujer (periné posterior y anterior).

2.4.8. Regiones del miembro superior.

2.4.8.1. El hombro (región deltoidea, escapular y axilar).

2 .4 .8 .2 . El b razo (reg iones b raqu ia lcs an terio r y posterior).

2.4.5.3. El codo (regiones anterior y posterior).

2.4.8.4. El antebrazo (regiones anterior y posterior).

fe ch o s de autor


2.4.8.5. La muñeca (regiones anterior y posterior).

2.4.8.6. 1.a mano (regiones anterior y posterior).

2.4.9. Regiones del miembro inferior.

2.4.9.1. Regiones de la cadera (posterior o glútea, anterior o inguinocmrul, interna u obturatriz).

2.4.9.2. Regiones femorales (anterior y posterior).

2.4.9.3. Regiones de la rodilla (anterior o rotuliana y posterior o poplítea).

2.4.9.4. Regiones de la pierna (anterior y posterior).

2.4.9.5. Regiones del cuello del pie (anterior y posterior).

2.4.9.6. Regiones del pie (dorsal y plantar).

Hasta aquí las regiones propuestas por la anatomía topográfica; en clínica, hay variantes propias de la índole misma de su estructura, por lo que resultan con diferencias en su forma de tratarlas, como se verá en las páginas siguientes. Los conocimientos de anatomía topográfica darán mayor certeza en el diagnóstico, permitirán una localización más precisa de las estructuras afectadas. Sin embargo, la exploración clínica omite multitud de detalles anatómicos que pueden no ser esenciales para el estudiante y cobran su verdadero valor para el especialista. Una tarea primordial es basar la exploración física, como parte de la historia clínica, en conocimientos anatómicos que se enlazarán con los de fisiología, bioquímica y patología, constituyendo así un cuerpo de doctrina que sustente la semiología; de esta manera, se gestará una historia clínica cuya función integradora permitirá proyectarse en estudios de laboratorio y gabinete, así como en la terapéutica, rehabilitación y medicina preventiva, dentro del marco de la salud pública.

La clínica va enlazando el razonamiento inductivo con el deductivo a través de análisis y síntesis, no siempre en forma patente, con una captación de la evidencia que permite conducir un conocimiento razonado hacia el diagnóstico. Actualmente ha estado en boga "la medicina basada en la evidencia",1w aunque se ha hecho énfasis en que es loable que la medicina se base en la mejor evidencia disponible, sin que se trate de imponer como disciplina "la medicina basada en evidencia".69

Cada región tiene sus peculiaridades que la individualizan; debe examinarse en cuanto a su tamaño, fonna, estado de la superficie, posición, movimientos. En el (amaño se incluye el volumen, sitio, límites, relaciones con las regiones vecinas, posición. En la forma se estudian su normalidad o deformaciones, simetría en comparación con regiones homónimas o con la mitad opuesta. El estado de la superficie se explora a partir de su coloración, temperatura, sensibilidad, secreciones sebáceas o sudoríparas, existencia de vello, pelo, uñas, pápulas, nodulos, minoraciones dérmicas, subcutáneas, musculares, irrigación arterial, venosa, linfática, ganglios, inervación. Consistencia de la epidermis, dermis, tejido graso subcutáneo. A mayor profundidad apreciar aponeurosis, tendones, el tono muscular, contracturas. características de arterias, venas, linfáticos, trayectos nerviososo sus ramas perforantes, estructuras óseas, rctlcxia, apreciación de visceras palpables, en cuanto a tamaño, consistencia, regularidad o irregularidad de la superficie, relaciones con estructuras vecinas, pulsaciones, ruidos propios o transmitidos. Los movimientos se

í fechos d e sutor

46 / /istorili ciútica

observan y exploran tanto en forma pasiva como activa, notando su extensión y limitaciones si hay dolor y grado de dificultad en una u otra formas.

Si se comparan las regiones anatómicas con las descripciones clínicas, resaltarán las diferencias; sin embargo, el conocimiento anatómico será básico para la exploración clínica y ésta adquirirá sus propias dimensiones.

2.4.1. Cabeza

Anatómicamente la cabeza se divide en cráneo y cara. Se hace la diferencia anatómica y clínica, pues desde el punto de vista anatómico la frente se incluye en el cráneo, en la región occipitofrontal y, desde el punto de vista clínico, la frente es parte de la cara, se describe dentro de la facies. Los nombres de las regiones están dados, casi siempre, por los huesos subyacentes.

2.4.1.1. Cráneo

Es importante observar la forma del cráneo para clasificarlo en normocéfalo, braquicéfalo o dolicocèfalo, según predominen las dimensiones de un determinado eje, lo que se hace con mayor precisión cuando se miden con un pelvímetro y se calcula el índice cefálico multiplicando el eje transversal por 100 y dividiéndolo entre lo que mida el eje anteroposterior. Si el cociente es menor de 75.9, es dolicocèfalo; si está entre 76 y 80, normocéfalo o mesocèfalo; y de 81 a 85.3, braquicéfalo.70

Si hay un aumento de la presión intracraneana, por bloqueo de la circulación del líquido cefalorraquídeo, en una época temprana, antes de que se consoliden las suturas de los huesos de cráneo, se presenta un crecimiento de la cabeza desproporcionado que da origen a la hidrocefalia. Por otra parte, si el cráneo se desarrolla poco se presentará la microcefalia.La sinostosis prematura de las suturas coronal y sagital da origen a la oxicefalia o turricefalia Si el eje o la sutura sagital se consolidan tempranamente, entonces se produce el denominado cráneo en quilla o escafocefalia. Si el eje sagital no es anteroposterior sino oblicuo, a esto se denomina plagiocefalia. En la enfermedad de Paget, hiperostosis y descalcificación en los huesos de distintas partes del cuerpo, pero cuando se afecta al cráneo, origina el "cráneo en forma de bellota". En la sífilis congènita se presentan en el cráneo las nudosidades de Parrot, dando origen a la naticefalia o cráneo en forma de nalgas, también llamado "cráneo en bollo".71*72 Los osteomas producen salientes reconocidas fácilmente por su fijeza y consistencia en las superficies de los huesos. En la piel cabelluda se reconocen los quistes sebáceos, únicos o múltiples, que se deslizan entre la piel y el plano óseo. El encefalocele, que es la hernia del encéfalo por una abertura traumática o entre las suturas del cráneo, es pulsátil. El síndrome de Gardner se integra por la presencia de osteomas, fibromas, quistes dermoides y poliposis intestinal73.

2 .4 .1 .1 .1 . F rente

Región impar, anatómicamente se incluye en la región occipitofrontal; dentro de ella, estálo que en la anatomía topográfica se denomina región superciliar y corresponde a una región de dos o tres centímetros de ancho sobre el borde superior de las órbitas, trascendente por


Ilistona ciútica. Con hipótesis al margen Je cada capitulo 47

la proyección de los senos frontales. La inspección evidencia la simetría o no de sus arrugas transversales, en forma pasiva o con la contracción de los músculos frontales, al ejecutar la elevación de las cejas, exploración indispensable en pacientes con parálisis facial.

2.4.1.1.2. R e g ió n s u p e r c il ia r

La palpación permite identificar puntos dolorosos, principalmente los supraorbitarios, cuya interpretación dependerá de la sintomatologia asociada, como rinorrea o escurrimientos de sangre o líquido cefalorraquídeo, o bien fiebre y cefalalgia frontal como en la sinusitis de esta localización. Los osteomas son frecuentes en la frente.

2.4.1.1.3. Regiones temporales

Son regiones pares y reciben su nombre de los huesos subyacentes. Son recorridas por las arterias temporales, pueden observarse sinuosas, principalmente cuando se afectan por arteriosclerosis o inflamación (arteritis). Es importante palpar su consistencia, al mismo tiempo que se percibe la frecuencia, ritmo, tensión y sensibilidad.

2.4.1.1.4. Regiones mastoideas

Las apófisis mastoides son accesibles a la exploración por atrás de los pabellones auriculares. Recordar la relación estrecha con los padecimientos de oído medio (otitis supuradas) y las complicaciones graves que representan las meningitis.

2.4.1.2. Cara y pares craneanos

Tiene gran importancia clínica, revela padecimientos locales y generales. El estudio de la facies se refirió en la inspección general. Su sensibilidad se debe a la inervación por el V par y sus movimientos por el Vil. La exploración neurològica exige revisar los doce pares craneanos: I par, olfatorio; II par, óptico; III par, motor ocular común; IV par, patético o troclear; V par. trigémino;VI par, motor ocular externo; VII par, facial; VIII par, acústico; IX par, glosofaríngeo; X par, neumogástrico; XI par, nervio espinal accesorio; XII par, hipogloso.

Es importante la exploración de los pares craneales, por lo que brevemente serán señalados algunos puntos:

I par: Olfatorio. Se explora al indicar al paciente que identifique el aroma de algunas substancias conocidas como la canela, el clavo, la cebolla, el ajo, anís, tabaco, acercando el frasco que las contiene a una de las fosas nasales, mientras la otra permanece obturada y repitiendo la maniobra a la inversa. La falta de olfato es la anosmia, que se presenta por alteraciones inflamatorias, degenerativas, neoplásicas y otras en la mucosa nasal (rinitis de diversa índole). La percepción olfatoria anormal es la parosmia.

II par: Oftálmico. Se pueden obtener datos de percepción de colores, agudeza visual, campos visuales y fondo de ojo.

Para explorar la percepción de colores se utiliza la prueba pseudoisocromàtica de Ishihara,7"’ que consiste en láminas con dibujos de números o letras, realizados con

erechos de au

Historio clínica

círculos pequeños, en colores rojo y verde, que permitirán evaluar la capacidad de distinguir estos colores.

En la medición de la agudeza visual se recurre a escalas con letras o figuras de diferente tamaño que se colocan a cinco m del paciente, quien en forma alterna se cubre uno u otro ojo para leerlas. En pacientes analfabetos o niños se recurre a figuras de diferente tamaño como cuadros a los que falta un lado (escala de Márquez)73 o figuras como el cuadrado, el triángulo, el círculo y la cruz. Para definir, aunque en forma burda, si la falla en la lectura es por un trastorno de refracción o por lesión en fondo de ojo, se recurre a practicar, en una hoja, un pequeño agujero con la punía de una aguja y a través de él, si distingue las letras bien, es por trastorno de refracción; si no, es por lesión en fondo de ojo.

Los campos visuales pueden ser explorados sin el campímetro. sólo por confrontación,76 colocando al paciente frente al explorador, a unos 80 o 90 cm, con los ojos de ambos a la misma altura, viendo el paciente con el ojo opuesto al del explorador y cubriéndose el otro. El explorador moverá radialmente un objeto o uno de sus dedos a la misma distancia del paciente, notando que la visión está dentro de los 60° en dirección nasal, a 100° temporal y a 130° verticalmente. La maniobra se podrá hacer con los dedos, una lámpara, un lápiz rojo y los movimientos siempre en dirección radial, permitirán observar, aunque en forma burda, en qué dirección se pierde la percepción.

El examen de fondo de ojo proporcionará datos valiosos como alteraciones en los medios transparentes del ojo hasta la observación en la retina de hemorragias en flama o exudados cotonosos, así como el edema de la papila al notar congestión venosa con enrojecimiento o pérdida del pulso venoso, borramiento de la papila o cuando ésta adquiere un color blanquecino por atrofia del nervio óptico.

III par: Motor ocular común. Es un nen io motor que inerv a los músculos recto interno, recto superior, recto inferior, oblicuo inferior y elevador del párpado. La acción conjugada de los músculos extrínsecos del ojo permite la visión binocular y su sinergia, los movimientos oculares adecuados. La parálisis del motor ocular común produce ptosis palpcbral. desviación del ojo hacia el lado temporal, por acción del motor ocular externo y midriasis. El III par conduce fibras parasimpáticas que inervan el constrictor de la pupila. La diplopía sin estrabismo es un trastorno que anuncia una alteración importante de la motilidad ocular.

IV par: Patético o troclear. Inerva el músculo oblicuo mayor o troclear. Su parálisis provoca diplopía vertical; se corrige inclinando la cabeza sobre el hombro opuesto al lado de la parálisis.

VI par: Motor ocular externo. Su parálisis desvía el ojo hacia adentro, puesto que el músculo recto interno está sano.

La exploración de los movimientos oculares puede conducir a la observación de movimientos oscilatorios del globo ocular, que son los nistagmos (verticales, horizontales o rotatorios). En su dirección se distingue un componente rápido y uno lento, el movimiento puede ser burdo o fino, puede tener acompañantes como vértigo, náusea y vómito, además de percepción de acúfenos, tinnitus y sordera.

Material protooicio por dGfGchos d6 aute

Es necesario observar las características morfológicas de la pupila, forma, tamaño, simetría, respuesta a la luz, acomodación, convergencia, consensual.77

V par: Trigémino. Es sensitivo, motor (inerva los maseteros) y dilatador de la pupila. La inervación simpática que dilata la pupila es conducida por la rama oftálmica del trigémino. La rama sensitiva del V par. con sus ramas oftálmica, maxilar superior e inferior, inerva la cara, parte anterior del cuero cabelludo, fosas nasales, cavidad bucal, mitad anterior de la lengua, pabellón auricular y porción anterior del conducto auditivo externo. En los límites de esta área sensitiva participan también ramas del plexo cervical. La exploración de la sensibilidad se hace con el roce de un pincel o la punta de una brizna de algodón. El reflejo comeano está mediado por el facial. El reflejo mandibular se hace percutiendo sobre un abatelenguas colocado sobre los incisivos inferiores o sobre la parte alta del mentón.

VII par: Facial. Es un nervio mixto; su función motora inerva casi lodos los músculos de la cara; es el nervio de la expresión facial y su porción sensitiva con el nervio intermediario de Wrisbcrg da las sensaciones gustativas de los dos tercios anteriores de la lengua. El exceso de sensación gustatoria de las terminaciones del intermediario de Wrisbcrg. a través del nervio lingual, la cuerda del tímpano, los estímulos alcanzan el ganglio geniculado del facial, estimulan la producción de lágrimas a través del centro lacrimógeno del tallo cerebral y también por el nerv io vidiano al ganglio lacrimógeno de Meckel así como la estimulación de la mucosa nasal o conjuntival. Del ganglio geniculado parten ramas para el ganglio ótico de la tercera rama del trigémino que inervan la parótida, tanto como del tercio posterior de la lengua a través del glosofaríngeo se establece la conexión con el ganglio ótico para estimular la salivación. La inervación motora del VII par da la expresión de la cara con sus implicaciones emocionales, mentales y de conducta. El nervio facial es el nervio motor que con mayor frecuencia se paraliza, es decir, pierde su actividad motora. Si la parálisis es periférica, afecta a todos los músculos de la cara y si es central sólo a los de la parte superior o inferior. La disminución de la actividad motora se llama paresia. Arrugar la frente, elevar las cejas, cerrar los ojos, dependen del facial superior. Arrugar la nariz, enseñar los dientes, mover los labios, inflar los carrillos, son controlados por la rama inferior del facial. Para reconocer estas alteraciones hay que inspeccionarlas con la cara tanto en reposo, como en actividad, cuando se habla, ríe o silba. Estos movimientos desvían los rasgos faciales hacia el lado sano. La exploración del gusto se hace sacando la lengua, con los ojos cerrados y colocando con un hisopo azúcar o sal. también se pueden explorar las sensaciones acidas o amargas, primero en los dos tercios anteriores y depués en el posterior. La complicación más importante de la parálisis facial es la queratitis, que exige cuidados que evitan la ulceración de la córnea. En un alto porcentaje la parálisis facial tiende a la curación sin secuelas.

VIII par: Auditivo. Comprende dos ramas: la vestibular, del equilibrio, y la coclear, de la audición. La exploración debe hacerse en uno u otro oído, en forma alterna; debe iniciarse con la inspección del pabellón auricular, el conducto auditivo externo y la membrana del tímpano. La agudeza auditiva se puede apreciar desde la observación del paciente que indica que su audición ha disminuido, más cuando se está en un ambiente ruidoso, o se padece de acúfenos, tinnitus., mareos, pérdida de equilibrio, caídas frecuentes. También se puede apreciar la agudeza auditiva por medio de la voz, frote


de los dedos, reloj mecánico o diapasón. Con éste se realizan las pruebas de Weber y Rinne. La prueba de Weber consiste en hacer vibrar el diapasón y colocarlo en la parte más alta del cráneo, la percepción de las vibraciones en caso de normalidad son percibidas con la misma intensidad en los dos oídos. Si previamente se ordena al paciente que se ocluya alternadamente uno u otro de los oídos, lo normal es que las vibraciones se perciban mejor en el oído que se ocluyó. La prueba de Rinne consiste en hacer vibrar el diapasón y colocarlo sobre la apófisis mastoides; el paciente indicará levantando la mano en el momento en que deja de percibir las vibraciones; el explorador cambiará en ese momento el diapasón cerca del meato del conducto auditivo externo; el paciente será capaz de escuchar las vibraciones por unos segundos más, lo que equivale a que normalmente la transmisión aérea es más efectiva que la ósea. La exploración más compleja se realizará en gabinetes de neurotología. En presencia de vértigo se debe estudiar el nistagmo, desde su presencia como fenómeno fisiológico hasta sus manifestaciones complejas a través de la nistagmografía. Para equilibrio, la prueba de Romberg consiste en colocar al paciente de pie, con los pies juntos, elevando sus brazos hacia adelante; el médico le rodeará con sus brazos, sin tocarlo, previendo su caída, se le hace cerrar los ojos, el paciente puede caer perdiendo el equilibrio o por lo menos su oscilación es muy aparente.

IX par: Glosofaríngeo. Es nervio mixto, sensitivo y motor. Recibe sensaciones desde el tercio posterior de la lengua, amígdalas, rinofaringe, orofaringe. Como nervio motor inerva a los músculos estilofaríngeos y constrictor superior de la faringe.

X par: Vago o neumogástrico. Inerva la parte posterior del pabellón auricular y la posterior del conducto auditivo externo. Hay fibras gustativas que parten de la cpiglotis. Inerva el paladar blando, faringe y laringe (sus alteraciones condicionan disfagia, ronquera y disnea). La desviación de la úvula señala que hay parálisis del vago del lado opuesto a la desviación. Al deglutir líquidos, pueden salir por fosas nasales. Al paralizarse, desaparecen los reflejos de náusea y tos. La estimulación vagal reduce la frecuencia del pulso y la presión arterial. El reflejo óculo-cardíaco o reflejo de Aschner se presenta al oprimir con el pulgar el globo ocular sobre la cara externa de la órbita; la respuesta es mínima si la frecuencia cardíaca se reduce menos de cinco latidos por minuto y exagerada si es mayor de 13. Las acciones de los nervios glosofaríngeo y vago se superponen, lo mismo que en la deglución los nervios IX, X y XII (glosofaríngeo, vago e hipogloso). Generalmente se exploran juntos el glosofaríngeo y el neumogástrico (simetría de pilares, reflejo nauseoso, deglución, ronquera).

XI par: Espinal accesorio. Participa en la fonación al formar parle del nervio recurrente laríngeo, con los nervios IX y X. Inerva el trapecio y el estemocleidomastoideo. Su parálisis provoca caída del hombro y dificultad para girar la cabeza.

XII par: Hipogloso. Nervio motor de los músculos de la lengua. Su parálisis muestra desviación de ella hacia el lado sano y atrofia de la mitad lingual del mismo lado.

2.4.I.2.I. Regiones orbitarias y ojos

Se consideran los globos oculares y sus anexos. Después de la exploración de la frente, se continúa con la exploración de ojos, antes de proseguir con la de nariz, ya que

dat( chos de au

Historia clínica. Con hipótesis al margen Je caüa capitulo 51

desde el punto de vista de la anatomía se estudian las regiones orbitarias como regiones profundas de la cara.

2.4 .I.2 .I.I. Anexos de los ojos: cejas, pestañas, párpados

En cejas y pestañas se deben observar la implantación, integridad, coloración, cantidad, distribución, características de la piel, si hay sequedad, descamación, pigmentación, irritación, costras, légañas, lagrimeo, secreción purulenta. Las cejas deben tener una situación simétrica y una implantación uniforme. Las pestañas son más abundantes y largas en el párpado superior, normalmente se dirigen hacia afuera del globo ocular; si se dirigen hacia adentro, hacia al globo ocular, hay triquiasis. La falta de pigmentación de las pestañas, cejas o pelo, tanto por vitÍligo, como por edad u otras causas, se denomina poliosis. La caída de las pestañas se denomina ptilosis. Cuando hay pediculosis en los vellos púbicos, pueden presentarse también estos parásitos en las pestañas, en las que se notan los huevecillos o liendres (Phthirus pubis).

Los párpados forman dos estructuras musculomembranosas colocadas delante de los ojos, con una cara anterior cutánea y una posterior mucosa, ésta cubierta por la conjuntiva palpebrai, que se continúa con el fondo de saco conjuntival y que rodea al globo ocular y al envolver a éste forma la conjuntiva bulbar. Tanto los párpados inferiores como los superiores pueden estar dispuestos hacia adentro (cntropión) o hacia afuera (cctropión); el explorador puede provocar esta situación para reconocer la presencia de cuerpos extraños o algún proceso patológico. Cuando están abiertos los ojos, el espacio que queda entre los párpados se conoce como orificio, abertura o fisura palpebrai. Si los párpados están cerrados, forman la hendidura palpebrai y en sus extremos están los ángulos palpebrales. En el ángulo interno se sitúa la carúncula con su punto lacrimal. En este ángulo interno también puede haber un pliegue cutáneo vertical conocido como epicanto. En los párpados superiores c inferiores notarsi hay edema y sus características. Normalmente, cuando los ojos están abiertos, el superior cubre una parte del iris, sin llegar a la pupila, mientras el inferior alcanza el limbo csclcrocorneal. Si se obstruye el orificio de la glándula sebácea de la pestaña, glándula ciliar o de Zeis, se origina un pequeño absceso que es el orzuelo. En el borde de los párpados desembocan las glándulas de Mcibomio o tarsalcs; al inflamarse, lo hacen hacia la cara interna de los párpados; a esto se denomina calacion o chalazión. Estas glándulas de Meibomio pueden ser vistas por transparencia en la cara posterior de los párpados. En los párpados, generalmente en la piel del ángulo interno del superior, se pueden observar en las hipercolesterolemias, depósitos de colesterol que se denominan xantelasma y coinciden o no con otros depósitos de colesterol en piel o mucosas (xantomas).

La ptosis palpebrai tiene importancia diagnóstica en los pacientes con myasthenia gravis, así como en las afecciones del motor ocular común. Cuando hay parálisis del nervio simpático cervical superior, se presenta el síndrome de Homer con ptosis palpebrai, miosis y falta de secreción sudoral del lado afectado (anhidrosis).

La inflamación de los párpados es la blefaritis.

La falta congènita o traumática de una parte del párpado, hacia su borde, recibe el nombre de coloboma.78

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52 H isto rio c lín ica

En la parálisis del VII par, el orbicular pierde la movilidad palpebral para cerrar los ojos; entonces, una parte de la conjuntiva queda expuesta a la irritación de los agentes externos, las lágrimas se derraman y por último hay inflamación y secreción purulenta. Aquí se presenta el fenómeno de Bell que consiste en que los ojos se desvían hacia arriba cuando se intenta cerrar los párpados.

En la tirotoxicosis79*0 se han descrito varios signos que se presentan por distintos mecanismos y que afectan a los párpados, la grasa retrobulbär, los músculos extrínsecos y los globos oculares, principalmente la pupila, como son:

Signo de Dalrymple o aumento de las aberturas palpebrales. Las aberturas o fisuras palpebrales se amplían por protrusión de los globos oculares o bien por ampliación de estas aberturas al presentarse contracción o espasmo de los orbiculares, permitiendo que se observe una faja de esclerótica entre el párpado superior y el limbo esclerocomeal, ya que normalmente, cuando se dirige la mirada al horizonte, el párpado superior cubre una parte del iris y entre el limbo y el párpado inferior hay una pequeña faja de esclerótica.

Signo de Graefe o retardo en el movimiento del párpado superior, cuando se hace al paciente que fije la vista en un objeto y éste se desplaza hacia abajo, el movimiento del párpado superior se hace con más lentitud que el globo ocular, de manera que la faja de esclerótica que se sitúa entre el párpado superior y el limbo se hace más amplia a medida que el objeto que sigue el ojo se sitúa más bajo. Este signo es más útil cuando no es evidente la ampliación de las aberturas oculares.

Signo de Stellwag o parpadeo poco frecuente.

Signo de Rosenbach o parpadeo o temblor fibrilar con los ojos cerrados.

Signo de Mean, descenso del globo ocular durante la elevación del párpado.

Signo de Griffith, retardo de los párpados inferiores durante la elevación del globo ocular.

Signo de Boston, temblor en el párpado que retarda su movimiento.

Signo de Joffroy, falta de arrugas en la frente al mirar hacia arriba.

Signo de Möbius o de debilidad a la convergencia.

Signo de Riesman o del soplo ocular que se ausculta en el hipertiroidismo. También se conoce con este epónimo el ablandamiento del globo ocular en el coma diabético.

Signo de Ballet o de la inmovilidad ocular por parálisis de uno o varios de los músculos extrínsecos del ojo.

Signo de Enroth. Edema palpebral en tirotoxicosis.

Signo de GiíTord. Incapacidad de efectuar la eversión del párpado superior.

Signo de Guttmann. Soplo en glándula tiroides.

Signo de Jellinek. Hiperpigmentación de párpados.

Signo de Knie. Desigualdad pupilar con midriasis.

Signo de Kocher. Cuando el paciente mira hacia arriba, el párpado superior se retrae más de lo que se eleva el globo ocular, dejando al descubierto un área mayor de esclerótica.

dateria derechos de auti

Historia ci ¡nica. Con hipótesis al margen Je cada capitulo 53

vSigno de Mann. Los ojos parecen estar a distinta altura.

Signo de Plummer. El paciente es incapaz de sentarse en una silla o levantarse sin apoyarse en los brazos; es un signo de miopatía por tirotoxicosis.

Signo de Suker. Imposibilidad de mantener la vista fija en visión lateral extrema.

2.4.1.2.1.2. Globos oculares

La exploración de los globos oculares se inicia con el interrogatorio, al inquirir sobre agudeza visual, visión borrosa, escotomas, diplopia, hemianopsia, hemeralopía, ardor, dolor, lagrimeo, sequedad, congestión.

Cada ojo debe ser examinado tanto por separado como por comparación; este examen comparativo es un principio general de la exploración física.

Cuando el globo ocular es empujado hacia adelante por distintos procesos, uno de ellos es la hipertrofia de la grasa retrobulbar por la hormona tirotrófica; a esto se conoce como exoftalmos. Pueden ser también generados por procesos ncoplásicos o inflamatorios. A la inversa, si hay atrofia de esta grasa retrobulbar, entonces el globo ocular se hunde en la órbita (enoftalmos).

Al palpar el globo ocular a través del párpado, puede percibirse el tono o tensión a que se encuentre así en la deshidratación está hipotenso como en el coma diabético; en cambio, en la hipoglicemia se nota hipertenso. La vibración de un thrill sistòlico se percibe en las fístulas arteriocavemosas en las fracturas del cráneo, que se traduce también por un soplo y que se reduce al oprimir la carótida del mismo lado.

Si el globo oculares desviado hacia adentro, investigar padecimientos de la glándula lagrimal; si es hacia arriba o hacia afuera, alteraciones en los senos maxilar o etmoidales.

En el ecuador del ojo. pueden observarse los pterigiones, interno o externo, como estructuras triangulares, de vértice hacia la pupila; son engrasamientos de la conjuntiva; cuando impiden la visión deben extirparse.

También como estructuras triangulares, pero con la base hacia la pupila, se observan acumulaciones de células conjuntivales descamadas, de aspecto espumoso, denominadas manchas de Bitot (signo de avitaminosis A), que, al ser eliminadas mediante una cucharilla, vuelven a reproducirse. Junto con la ceguera nocturna, la xeroftalmía y la queromalacia, que pueden evolucionar a perforación de la córnea, forman un conjunto de datos de avitaminosis A, a los que hay que agregar hiperqueratoris folicular, infecciones respiratorias frecuentes y diarreas.

La pinguécula se observa cuando en el ecuador del ojo se forman pequeños depósitos de grasa. Esta pinguécula, en la lipidosis por cerebrósidos de la enfermedad de Gaucher, adquiere una coloración pardusca, constituye con la hepatoesplenomegalia y la pigmentación de la piel bases diagnósticas en este padecimiento.

Bajo la conjuntiva se puede acumular líquido, produciendo edema, denominado quemosis o derrames sanguíneos que constituyen sufusiones, en personas con aumento de la fragilidad capilar, trastornos hemorrágicos o por traumatismos o fracturas en cráneo. En la conjuntiva se pueden observar áreas pigmentadas por melanina (melanosis conjuntival).

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La conjuntiva es transparente y deja ver la coloración de la esclerótica, blanca o blanco- azulada normal, a veces tiene una coloración café amarillenta, en personas de piel oscura, que no debe ser confundida con la pigmentación por bilirrubina de las ictericias ni con la coloración amarillenta de tipo racial. La coloración azulada de la esclerótica se presenta también porque, siendo traslúcida y adelgazada, permite ver la pigmentación de la coroides, así como también en la osteogénesis imperfecta. En la esclerótica se pueden observar manchas oscuras que corresponden a procesos congénitos o bien inflamatorios (escleritis).

La humedad normal del ojo está condicionada por el equilibrio entre la producción de lágrimas y su eliminación por el conducto lacrimal hacia la mucosa nasal. Las glándulas lacrimales se alojan en la parte alta y temporal de las órbitas, tienen inervación vagal y simpática, su secreción es conducida al fondo de saco superior de la conjuntiva por seis a doce conductillos y las lágrimas se dirigen hacia abajo y adentro hacia la carúncula, en cuyo centro está el punto lacrimal que se abre en el saco del mismo nombre, para caer a la mucosa nasal. Las lágrimas contienen, además de una pequeña cantidad de cloruro de sodio, una enzima, la lisozima (con capacidad de lisar gérmenes y células descamadas) y anticuerpos IgA.

La irritación de la conjuntiva, mucosas nasal y bucal, mecánica, química, tóxica, infecciosa, aumenta la producción de lágrimas. La obstrucción del conducto lacrimal hace que las lágrimas se derramen, es decir, hay epífora. La sequedad de la conjuntiva, la xeroftalmía, tiene especial significado en artritis reumatoide (síndrome de Sjógren, escleroconjuntivitis seca), que puede coincidir con sequedad de boca (xerostomía) y a veces con hipertrofia de parótidas (síndrome de Mickulicz). Para demostrar la deficiente secreción de lágrimas se utiliza la prueba de Schirmer, que consiste en colocar sobre la cara interna del párpado inferior una tira de papel filtro, de unos 4 mm de ancho y cuatro centímetros de largo, a la que se dobla en un extremo 5 mm, de este extremo se suspende esta tira de papel filtro en el borde del párpado inferior, si en cinco minutos la humedad de la lágrima no ha avanzado 15 mm se indica que hay un déficit de secreción lagrimal.

La córnea forma la estructura más extema del globo ocular; puede tender a la forma cónica y entonces se denomina queratocono. Sus cinco capas son transparentes y se unen a la esclerótica a nivel del limbo. La capa más externa es de epitelio estratificado, la media forma 90% de su espesor y la interna está cubierta por endotelio sobre la membrana basal (de Descemct). Su diámetro aproximado es de unos doce milímetros, su curvatura tiene un radio un poco menor que el globo ocular, por lo que hace en él una ligera protrusión. A través de la córnea es posible ver el iris y por la pupila observar la retina, siempre que permanezcan transparentes los medios de córnea a retina. La sequedad del ojo, los traumatismos, las infecciones, pueden ulcerarla y como secuela de la úlcera queda una mancha blanquecina de tamaño variable (de nubécula a leucoma). Es una estructura avascular, no hay vasos ni linfáticos, de ahí que la presencia de vascularización indique inflamación, procesos infecciosos, alérgicos, carenciales (arriboflavinosis, avitaminosis A), vasculitis.

La avitaminosis A produce úlceras de la córnea, qucratinización c incluso perforación, a lo que se agrega disminución de la secreción lacrimal (xeroftalmía). En el hiperparatiroidismo se presentan acúmulos de calcio.

Historia clínica. Con hipótesis a l margen de cada capitulo 55

Rodeando a la córnea, en personas de edad avanzada, se observa una corona, de uno a dos milímetros de ancho, color grisáceo, denominada arco senil, xcrontoxón o arco de lípidos, que cuando se observa en personas menores de cuarenta años obliga a investigar hiperlipidemias.

En trastornos del metabolismo del cobre, se observa este arco de color marrón verdoso, de dos a tres milímetros de ancho, denominado anillo de Kaiser-Fleischer (en la enfermedad de Wilson o degeneración hepatolenticular); este signo puede anteceder al desarrollo de la cirrosis y de los trastornos neurológicos.

Las úlceras profundas de la córnea debilitan la pared y la deforman, formando el estafiloma Los sitios de ulceración representan puntos débiles que pueden conducir a la perforación de la córnea. Las ulceraciones o despulimientos se ponen en evidencia aplicando al globo ocular fluoresccína que hace destacar las lesiones tiñéndolas de verde. El rosa de Bengala colorea también estas lesiones en rojo oscuro; se han utilizado, además, el mercurocromo y la proflavina.81 La sensibilidad de la córnea al dolor y al tacto está dada por el trigémino y la respuesta de parpadeo mediada por el facial.

En la cara posterior de la córnea, dispuesto verticalmente en forma de huso, se puede observar un depósito de melanina que se conoce como huso de Krukcnberg.

Detrás de la córnea está un diafragma membranoso, coloreado, con fibras musculares dispuestas radial y concéntricamente, es el iris. Su color depende de factores hereditarios en la distribución de la melanina: los albinos, que carecen de depósitos de este pigmento, presentan iris rosados y la pupila es roja. Este diafragma limita un espacio central, igual en los dos ojos, de dos a cuatro milímetros: la pupila, cuya forma normal es circular, regular y su color negro; fibras vagales, a través del motor ocular común, inervan el iris y dan constricción (miosis); en cambio, fibras del simpático, conducidas por la rama oftálmica del trigémino, inervan a las fibras radiales y dilatan la pupila (midriasis). La inhibición de las fibras vagales por los anticolinérgicos también produce midriasis, así como los estímulos dolorosos (puede aprovecharse esta reacción para diferenciar los problemas de simulación dolorosa), emociones intensas, miedo, irritación de médula dorsal o cervical (centro cilioespinal), lesión del tercer par, glaucoma, catarata, crisis epilépticas. La falta de una parte del iris se denomina, como en los párpados, coloboma.

En los albinos oculares hay disminución de la agudeza visual debido a la falta de pigmento en la cara posterior del iris, que normalmente evita que llegue a la retina luz no axial. Los albinos cutáneos no presentan complicaciones oftalmológicas, mientras los oculares tienen pigmentación de piel y cabellos normales, con iris intensamente traslúcido, nistagmo congènito, elevada incidencia de estrabismo, falta de pigmentación rctiniana y coroidea.

La coloración de la pupila varía según que haya opacidades desde la cómca a la retina, como las nubéculas en la primera, células inflamatorias en el humor acuoso, que cuando se depositan entre la cómca y el iris pueden presentar hasta nivel líquido, se denomina hipopión; las opacidades del cristalino (cataratas) y las partículas suspendidas en el humor vitreo, hemorragias, células inflamatorias y en todos los medios transparentes del ojo los cuerpos extraños. La pupila puede faltar (acoria), ser varias (policoria) o estar excéntrica y se denomina cctópica. La igualdad pupilar es la isocoria; la desigualdad, discoria (inflamación del iris con adherencias o sinequias); si una pupila permanece de tamaño


normal y la otra aumenta es la anisocoria. El iris presenta normalmente pequeños movimientos, observables con una lente (iridodonesis); su exageración, que son movimientos visibles a simple vista, es el hippus. La rigidez pupilar se ha considerado como un signo precoz de sífilis nerviosa. El coloboma es la fisura de los párpados, iris, coroides o disco óptico; recibe el nombre de la estructura afectada.

La pupila de Argyl-Robertson82 es miòtica, no responde a la luz, o es muy lenta a los estímulos luminosos; tampoco responde a los estímulos dolorosos ni se dilata con la atropina, tiene alto valor diagnóstico en lúes nerviosa, presenta contracción normal a la acomodación. Diferenciarla de la pupila tónica, de Adié o de reacción lenta, en la cual la pupila es midriática. En la parálisis pupilar no responde la pupila ni a la luz ni a la acomodación y se presenta midriática. La pupila ovalada también se ha considerado como signo de lúes nerviosa (signo de Berger).

El cristalino, órgano transparente, tiene la forma de una lente biconvexa, cuyo borde se inserta en el cuerpo ciliar a través de una estructura denominada zónula ciliar, que le mantiene suspendido detrás del iris; la contracción del cuerpo ciliar aumenta su convexidad cuando se enfocan objetos cercanos; en cambio, se aplana cuando se observan en la lejanía. El cuerpo ciliar a su vez se une a la coroides.

Con la edad, tóxicos, traumatismos y diversos padecimientos, el cristalino pierde su transparencia, presenta opacidades o turbidez que dificultan la visión, a las que se llama cataratas. Su observación puede ser fácil a través de la pupila o requerir el uso de midriáticos o el empleo de lámpara de hendidura. La catarata congènita o polar anterior puede situarse en el centro. La catarata cortical se presenta en forma de cuñas. La catarata nuclear da en el centro del cristalino una pigmentación difusa, que al observarse con el oftalmoscopio pierde el color rojo del reflejo de la retina y se ve negro. Otras veces se notan pliegues o bandas, cuando hubo una extracción incompleta de la cápsula, en la faqucctomía (extirpación de la catarata).

La dislocación del cristalino se observa en la enfermedad de Marfan, traumatismos, homocistinuria, pero cuando sólo se desprende parcialmente de la zónula ciliar se refiere a subluxación del cristalino.

El humor acuoso en parte es un ultrafiltrado del plasma y por otra es secretado activamente, se produce en las membranas del cuerpo ciliar, circula a través de la pupila a la cámara anterior para nutrir a órganos sin vasos como la cara interna de la córnea y el cristalino. Se absorbe entre el iris y la unión esclerocomeal, en una estructura anular de túbulos que forma el canal de Schlemm, detrás de la córnea y también detrás de la cara anterior de la esclerótica, favorecen la circulación los movimientos del iris y del cuerpo ciliar. Por último, del canal de Schlemm el humor acuoso pasa a las venas conjuntivales.83

Cuando hay un obstáculo para la circulación del humor acuoso, aumenta la presión intraocular, ya sea por aumento en su producción o disminución en su absorción. La presión intraocular se mide con el tonómetro. Si esta presión intraocular es superior a los 21 mm de mercurio (media de 16 mm y máxima de 22), hay glaucoma. La presión intraocular aumenta con los glucocorticoides y vasodilatadores. Se reduce con los mióticos, la deshidratación (coma diabético), el empleo de agentes osmóticos (glicerina, manitol,

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urea), inhibidores de la anhidrasa carbónica (acetozolamida), así como con la digoxina. Estos hechos apoyan que en la formación del humor acuoso participa una bomba de sodio.

El glaucoma deforma la esclerótica en su parte más débil a nivel del tallo óptico, lesionando las fibras del nervio óptico con las consecuencias primero de disminución de la agudeza visual y finalmente ceguera.84

Se distinguen tres clases de glaucoma:

1. Glaucoma primario de ángulo abierto. Hay reducción en la salida del humor acuoso del conducto de Schlemm. Es la más frecuente, más de 60% de los pacientes con esta afección se incluyen en este grupo, aumenta con la edad, hay tendencia familiar. El curso del padecimiento es insidioso, con disminución de la agudeza visual, visión borrosa y percepción de halos coloreados alrededor de objetos brillantes, por lo que se difiere el estudio oftalmológico, se hace un diagnóstico tardío y la terapéutica es menos oportuna. La aplicación de gotas de glucocorticoidcs da un aumento mayor de 6 mm de mercurio, en ojo tratado y no en el contralateral, en el 90% de pacientes cuyos familiares padecen de glaucoma. La respuesta es intermedia cuando la presión intraocular es de 6 a 15 mm de Hg y es intensa si hay aumentos mayores de 15 mm. El mecanismo de acción radica en que los glucocorticoides disminuyen la filtración del humor acuoso hacia el canal de Schlemm. En los glaucomas primarios se puede determinar el ángulo de filtración por medio del goniómetro que permite la inspección de los bordes de la cámara anterior.

2. Glaucoma primario de ángulo estrecho o cerrado. Constituyen el 10 a 20% de los pacientes con glaucoma. Se caracteriza por crisis agudas debidas a aumento de la presión intraocular mayor de 50 mm de Hg, presentan dolor ocular, náusea, vómito, trastornos visuales. Obedece a dilatación pupilar por atropínicos o gran tensión emocional. El tratamiento quirúrgico está indicado, previo al empleo de agentes osmóticos (glicerol, manitol, urea), inhibidores de la anhidrasa carbónica o pilocarpina y consistirá en iridectomía periférica y operaciones de filtración (ensanchamiento del ángulo u otras vías de salida del humor acuoso).

3. Glaucomas secundarios. Se presentan con vasodilatadores, iridociclitis (inflamación del iris y del cuerpo ciliar) cuyas secuelas de sinequias o adherencias también son causa de glaucoma; por tumores que exigen la extirpación del globo ocular, por traumatismos y hemorragias que impiden la circulación del humor acuoso. La iridectomía permitirá el paso del humor acuoso a la cámara anterior.

El humor vitreo tiene una composición similar al humor acuoso, pero es rico en ácido hialurónico, que le da un aspecto gelatinoso, algo más denso que la clara de huevo.85 No es una estructura homogénea, sino que está dividido por intersticios o hendiduras, que en la periferia se disponen concéntricamente y en el centro en forma radiada. En su estructura figuran fibrillas (fibras vitreas) y escasas células. El cuerpo vitreo es atravesado en sentido anteroposterior por un conducto denominado conducto central o hialoideo, lleno de linfa, aunque en el feto esté ocupado por la arteria hialoidea y el cuerpo vitreo primitivo, meso- dérmico, substituido más tarde por el cuerpo vitreo definitivo que es de origen ectodérmico. El cuerpo vitreo pierde su transparencia cuando en él hay sangre, parásitos u otros cuerpos extraños que interfieren con la visión.


La observación del ojo con el oftalmoscopio permite ver las opacidades que se presentan en sus medios transparentes, previo enfoque del aparato con movimientos hacia atrás y hacia adelante hasta que las opacidades o manchas se vean con nitidez. Se pide al paciente que lentamente mire hacia arriba. Si las manchas se nota que se mueven hacia arriba, su situación es por delante del cristalino; si casi no se mueven, se localizan en el cristalino, cerca de su centro. Si se las ve moverse hacia abajo, es que están atrás del cristalino, en el humor vitreo.

Cuando los medios transparentes del ojo no presentan obstáculos para la observación de la retina, se acerca la luz del oftalmoscopio, con el círculo mayor, a unos ocho o diez centímetros del ojo, para tratar de ver el fondo, girando el disco de lentes de +10 a -10, o más o menos dioptrías según el modelo del aparato usado. Si el ojo del paciente y el del observador son normales, las estructuras del fondo de ojo se observan nítidas con la lente 0.

La retina es la capa más interna del ojo; en ella se distinguen dos superficies: una extema en relación con la coroides y una interna que envuelve al cuerpo vitreo. En la interna se observan dos estructuras importantes: la papila óptica y la mancha amarilla o mácula lútea. La papila óptica es una estructura plana, redondeada u oval, con un pequeño hundimiento en el centro, la fóvea, formado por las fibras del nervio óptico que al atravesar la lámina cribosa de la esclerótica se distribuirán en la retina; pueden acompañarse de su vaina de mielina y le confieren el aspecto de penachos blancos.

La papila se reconoce como un disco pequeño, circular u ovalado, naranja amarillento, de 1.5 mm de diámetro, que al observarse con el oftalmoscopio se obtiene una imagen amplificada 10 a 15 veces. De su centro salen los vasos retinianos con variadas formas de distribución y ramificación, aunque un patrón general consiste en que la arteria penetra en el nervio óptico unos 10 a 12 mm antes de alcanzar la esclerótica; al llegar a la papila, esta arteria central se bifurca en una rama superior y otra inferior, que vuelven a dividirse en dos ramas, una temporal y otra nasal. Estas divisiones se realizan dentro o fuera de la papila, con numerosas variaciones como ya se anotó. La observación de los vasos retinianos permite inferir cambios en los vasos de la circulación general. Después de la segunda bifur-

*cación, las arterias son arteriolas. Estas son de color rojo brillante, con una tira blanquecina que las recorre a todo lo largo, no laten en la retina; este reflejo es de la columna de sangre que corre entre las paredes del vaso. La esclerosis artcriolar les da el aspecto de "alambres de cobre"; al avanzar la esclerosis se transforman en "alambres de plata". La pared del vaso es transparente; si se infiltra de lípidos, tiene un aspecto lechoso, como una cinta blanca a la que se da el nombre de "vaina de tubería".

Cuando una arteria con esclerosis cruza sobre una vena, ésta se observa como que se interrumpe antes del cruce y después de él; esto se conoce como acentuación del cruce arteriovenoso.

Las venas son 25% más gruesas que las arterias, de color rojo más oscuro que éstas, carcccn de la tira de reflejo y son pulsátiles.

Si no se localiza el disco óptico, se sigue la dirección de los vasos que se van engrosando hasta llegar el disco.

Dentro de la retina se miden las distancias por el diámetro del disco óptico.

Historia clinica. Con hipótesis al mareen de cada capitulo 59

En el disco, en el sitio donde entran y salen los vasos hay una depresión denominada embudo vascular.

Las alteraciones de la papila, con elevación de su borde, al observarse con el oftalmoscopio, enfocando al borde y a las partes vecinas, permiten calcular la cuantía del edema papilar, conociendo que tres dioptrías representan un milímetro. También se toman en cuenta los cambios de coloración, los latidos venosos, el engrasamiento de las arterias; sus cambios aneurismáticos, hemorragias, pliegues de la retina y otros tienen un gran valor semiológico.

En la retina se pueden observar exudados blandos o cotonosos por presentar límites borrosos y exudados duros que tienen bordes precisos, bien definidos, por hemorragias profundas que dejan depósitos de material graso o hialino coloide. Las manchas pigmentadas representan a veces hemorragias antiguas.

Las hemorragias coroideas, de los capilares coroideos, son grandes, profundas, y de bordes borrosos, difusos. Las hemorragias "en flama" son rojas y estriadas.

Los microaneurismas son puntos rojos, de bordes precisos. Las manchas de Roth se notan como puntos hemorrágicos, con un centro blanco; están presentes en la endocarditis bacteriana, leucemias, aunque también en hipertensión, diabetes o poliarteritis.

La mancha amarilla, o mácula lútea, está a una distancia de dos a tres diámetros del disco óptico, a la altura de él, sobre el lado temporal, como un área de color rojo pálido, con una parte central blanca. La degeneración senil en la región macular se presenta como manchas pigmentadas con hemorragias y placas de atrofia retiniana. En la retinopatía diabética se observan microaneurismas como manchas rojas, bien limitadas, alrededor de la mácula, así como exudados céreos.

La agudeza visual se mide por medio de escalas de letras o figuras, como se indicó en la exploración del II par, corrigiendo previamente vicios de refracción y asegurándose que no hay alteraciones de la transparencia de la córnea, humor acuoso, cristalino o humor vitreo. Si hay imposibilidad para la lectura de las escalas de letras o figuras, recurrir a que el paciente cuente los dedos del explorador a una distancia de cuarenta o sesenta centímetros; si esto no es posible, que indique si hay ventanas o puertas o que diga si es de día o de noche. Si esto no es posible, la visión está perdida.

La agudeza visual periférica se explora por confrontación o por medio del campimetro.C on este instrumento se pueden grafiear los datos obtenidos. Tam bién estas gráficas se pueden construir con puntos de colores, generalmente rojo y verde, que son los colores que importa que distingan los conductores de vehículos.

La investigación de percepción de colores se realiza con dibujos de letras o números, formados con pequeños círculos de colores rojo, verde y amarillo; el paciente deberá identificarlos si no tiene ceguera a los colores (daltonismo). Otra forma de apreciarla es con madejas mezcladas de hilos rojos y verdes, que el paciente debe agrupar; si es daltònico, no podrá hacerlo.

Diplopia. Es la percepción doble de un objeto en que se fija la vista. Es más frecuentemente observada en la periferia del campo visual. Coincide con estrabismo a veces por alteraciones en los músculos extrínsecos del ojo.


6■I■ l Usi o rio clínica

2.4.1.2.2. Región nasal o nariz

Este órgano impar, situado entre la boca y la frente, tiene forma de pirámide triangular, unida al rostro en una de sus caras, cuyo vértice hacia arriba se denomina raíz; su borde anterior es el dorso, que hacia abajo termina en la punta. Las caras laterales, de forma triangular, presentan en su base ensanchamientos hemisféricos denominadas alas. Los lados de la pirámide adheridos a la cara forman los surcos nasopalpebrales, más abajo nasogenianos, que en el síndrome carencial presentan depósitos de grasa con aspecto seborreico. En la punta y alas de la nariz se pueden presentar adenomas sebáceos, que engruesan la piel y la deforman, constituyendo la rinofima con hipertrofia de vasos sanguíneos, glándulas sebáceas y tejido conectivo.

El dorso de la nariz le da distintos aspectos: nariz recta, nariz griega, nariz aguileña y nariz respingada, que pueden en cierta forma darle a la cara una morfología relacionada con factores genéticos. Los orificios o fosas nasales están acordes con la morfología de la nariz; así, en la recta se disponen en sentido anteroposterior; en la aguileña son oblicuos y dispuestos de abajo hacia arriba y de delante hacia atrás. En la nariz arremangada, "en silla de montar" o chata, el eje mayor de los orificios nasales es horizontal. Si falta el soporte del tabique, la nariz puede tener la forma de "nariz en catalejo". En la parte más baja, las fosas nasales están separadas por la columella, que es un pliegue cutáneo con esqueleto cartilaginoso que prolonga el tabique.

La inspección de la nariz implica observar su forma, simetría, estado de la superficie, vascularización, movimientos de las alas nasales, mirar los orificios, vestíbulo, piel y vibrisas, costras serosas, mucosas, mucopurulcntas, hemáticas. La observ ación del tabique es importante; notar si está desviado, íntegro o perforado, con vascularización aumentada, presencia de forúnculos, tumoraciones, con mayor frecuencia pólipos. Las perforaciones y desviaciones del tabique pueden tener etiologías infecciosas, traumáticas o quirúrgicas y preceder a los abscesos, como en el hematoma del tabique que destruye el nervio etmoidal anterior y que produce anestesia de la punta de la nariz.

La observación del interior de la nariz se hace hacia adelante con un rinoscopio, cambiándolo de posición y moviendo la cabeza, para abarcar diferentes zonas y, cuando sea necesario, pasar sondas, estiletes, pinzas de biopsia o para extraer cuerpos extraños alojados en las narinas o explorar los orificios de los senos. La rinoscopia posterior se hace con un rinoscopio rígido con telescopios en diferentes ángulos, con uno flexible o con un espejo dental o laríngeo.

La piel que cubre la nariz es abundante en glándulas sebáceas, que aumentan en número y tamaño hacia su base, en donde la piel se insinúa al interior de las fosas nasales como piel velluda; a los vellos se Ies denomina vibrisas. Sólo en el vestíbulo se puede observar esta piel, que conlleva toda la patología que puede afectar al folículo piloso y a las glándulas sebáceas anexas. Se insiste en la trascendencia de las infecciones nasales y su propagación al seno cavernoso. Las rinitis infecciosas pueden presentar costras mucopurulcntas, en contraste con la secreción transparente de las rinitis alérgicas o las costras hemáticas de las epistaxis.

La nariz tiene un esqueleto óseo y cartilaginoso; éste ocupa la parte más baja y anterior de la nariz, sus alas, borde y tabique nasal. La parte más alta de la nariz está ocupada por los huesos propios de ella; en su interior está un tabique óseo y en su parte baja, la parte cartilaginosa. Este tabique separa la cavidad de la nariz en dos fosas nasales también denominadas

Historia ciútica. Con hipótesis al margen Je cada capítulo 61

narinas, cuya parte posterior se une a la nasofaringe por dos orificios, las coanas. El tabique nasal, en su parte superior y posterior, está formado hacia arriba por la lámina perpendicular del etmoides que se une al vómer hacia atrás y abajo; entre ambos se inserta el cartílago del tabique.

En la cara extema de las fosas nasales se encuentran los cornetes o conchas, superior, medio e inferior, placas óseas curvadas hacia abajo, dispuestas paralelamente, limitan espacios anteroposteriores denominados meatos, conocidos también como superior, medio e inferior. En el meato superior se abren los orificios de las celdillas etmoidales y el seno esfenoidal; en el medio, el seno maxilar hacia atrás y a un lado del meato medio, están los orificios de las trompas de Eustaquio, que se abren por la deglución o el bostezo; en el meato inferior se localiza el orificio del conducto nasolacrimal.

Se completa la exploración transiluminando el tabique y los senos frontales y maxilares.

Las fosas nasales están rccubiertas por la pituitaria que penetra a las celdillas conoidales y a los senos esfenoidales, frontales y maxilares que se disponen como divertículos de las cavidades nasales. En la parte más alta de las fosas nasales, por arriba del cornete superior, se distribuyen las terminaciones del nervio olfatorio. Recordar que los aminoglucósidos pueden atacarlas y provocar anosmia. Esta mucosa nasal o pituitaria tiene un grosor de dos a cuatro mm, está ricamente irrigada, formando en su espesor verdaderos senos cavernosos que se contraen y dilatan cuando se aplican substancias vasoconstrictoras o vasodilatadoras. La epistaxis es una manifestación con una amplia semiología que va desde procesos locales como el traumatismo de la mucosa, su congestión por ejercicio, espiraciones bruscas (tos, estornudos), medicamentos vasodilatadores, a intoxicaciones endógenas o exógenas, hipertensión arterial, uremia, trastornos de coagulación (insuficiencia hepática), insuficiencia renal, infiltraciones ncoplásicas, fiebre reumática, vasculitis en colagenosis, granulomatosis específicas (tuberculosis, lepra, sífilis) y otros.

Es importante la exploración cuidadosa de la mucosa nasal cuando hay epistaxis, principalmente en el tabique nasal en su porción anterior (área, triángulo o plexo de Kiessclbach). En la parte posterior del meato inferior, se localiza otra área de vasos arteriales gruesos originarios de la carótida extema y que pueden ser sitios de hemorragia. El área de Kiesselbach también puede ser un lugar frecuente de perforación.

En la rinitis aguda, ante la presencia de dolor debe sospecharse sinusitis, más si la secreción de acuosa o mucosa se hace mucopurulenta; en la sintomatología aparece fiebre; además de la m orm azó n y rino rrea , aparecen do lo res den tal, m alar, fron ta l, ce fa la lg ia a s í com o edem a periorbitario o malar con flogosis y hasta trastornos visuales en los pacientes con trombosis del seno cavernoso. La obstrucción del orificio de salida de los senos paranasales da origen a mucocele, capaz de destruir el hueso que lo contiene; su infección lo transforma en piocclc. Será necesario investigar desde trastornos emocionales hasta sensibilidad a diversos alergenos (polvo de la casa, pólenes, pelos, humo y otros). Se completará el estudio de la secreción mucosa para evidenciar eosinófilos, neutrófilos, gérmenes, células neoplásicas. En la rinitis atrófica destaca el olor pestilente (ocena). Es necesario comenzar con la trasilu- minación de los senos, verificar si hay opacidad de ellos a los rayos X y, si se juzga necesario. TAC o resonancia magnética

En las rinitis alérgicas es frecuente observar la hipertrofia de la mucosa en forma de pólipos sésiles o pediculados que producen obstrucción nasal.


En los traumatismos de cráneo con fractura de la base, puede haber escurrimiento nasal de líquido cefalorraquídeo seroso o serohemático.

La palpación de la nariz aporta datos tanto en procesos traumáticos, como infecciosos (dolor, crepitación ósea, hemática o gaseosa, aumento de la temperatura, edema). Los exámenes de laboratorio y gabinete precisarán el diagnóstico.

Los tumores que afectan a la nariz pueden ser muy variados, desde los benignos como los papilomas (del lat. papilla , pezón) más frecuentes en el vestíbulo. También originados en la mucosa están los pólipos (del griego polypous, muchos pies), que pueden ser pediculados o sésiles. Como tumores benignos, de crecimiento lento, están los osteomas, condromas, adenomas y fibromas, que cuando adquieren ciertas dimensiones obstruyen las narinas o los senos paranasales, provocando dolor, deformación de la región y compresiones diversas (globo ocular, dientes, senos, paladar).

Los tumores malignos son los adenocarcinomas, sarcomas, linfomas, granulomas diversos como el denominado letal de la línea media, el granuloma de Wegener, vasculitis nccrosante con afección de pulmones y riñón además de la nariz, granulomas específicos como en lepra, tuberculosis, sarcoidosis, sífilis, blastomicosis y otros.

2.4.1.2.3 Boca

Se tratan aquí los labios, las regiones palatina y sublingual, la lengua y las regiones tonsilar y faríngea.

La cavidad bucal se ha descrito como un túnel corto, limitado hacia adelante por los labios, arriba por el paladar, abajo por la lengua y el piso de la boca, a los lados por los carrillos y las arcadas dentales, atrás por el istmo de las fauces.

Los labios son las estructuras anteriores que ocluyen la boca, cubiertos con piel hacia afuera y mucosa hacia adentro, donde limitan un espacio situado entre ellos y los carrillos por fuera, y las encías y arcadas dentarias por dentro, que es el vestíbulo.

Cuando los labios son prominentes, se designan como macroqueilia. Si la boca es grande, se trata de macrostomía y si es pequeña, de microstomia. Si algún alérgeno actúa sobre los labios y los edematiza en forma rápida y exagerada, está presente un edema angio- neurótico o edema de Quincke, que puede coincidir con otras manifestaciones alérgicas como asma bronquial, rinitis vasomotora, urticaria y otras.

Los labios se cierran por la acción de una banda muscular compleja que es el músculo orbicular de la boca, inervado por el V il par o facial, de cuyo buen funcionamiento dependen su simetría y movimientos adecuados, que participan en la expresión facial, fonación, masticación, insalivación, deglución y otras funciones con diversos grupos musculares, nervios craneanos, glándulas y vasos que los irrigan.

El labio leporino, hendido o "de liebre", se presenta como defecto congènito por la fusión incompleta de los procesos nasofrontales con los maxilares; pueden ser uni- o bilaterales, central o lateral y prolongarse a la encía, al paladar y la úvula.

La piel de los labios está provista de vellos gruesos que forman el bigote y la barba, cuyo trofismo, coloración y abundancia están influidos por múltiples factores como la edad.


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sexo, factores genéticos, equilibrio hormonal, nutricional, estados patológicos. Los vellos pueden presentar inflamación de los folículos o de sus glándulas sebáceas. La piel y el recubrimiento mucoso son con frecuencia asiento de infecciones bacterianas, virales o micóticas (acné, herpes, aftas, forúnculos, granulomas).

En las comisuras, unión del labio superior con el inferior, se presentan lesiones húmedas en forma de grietas o fisuras, las boqueras, que se deben a deficiencia de riboflavina en la dieta; pueden infectarse secundariamente con bacterias o monilias.

Si se observan cicatrices lineales, blanquecinas, en forma radiada, a partir de las comisuras, se trata de lesiones luéticas conocidas con el nombre de ragadías o surcos de Parrot*6 que corresponden a cicatrices de una infiltración peribucal, roja, madescente o húmeda, en el lactante, que junto con las deformaciones de las coronas de los incisivos superiores medios, en forma de excavación horizontal y queratitis intersticial, constituyen la tríada de Hutchinson de lúes congènita. A lo que el mismo Hutchinson agrega deformaciones óseas, nerviosas, sordera sin otras infecciones en oídos, dermatológicas, cardiovasculares y en diversos aparatos. *7

La queilosis es la inflamación y descamación de la mucosa labial a lo largo de la línea de unión horizontal de los labios.

La mucosa labial, normalmente de color rojo claro, puede presentar diversas coloraciones debido a trastornos locales o generales; pálida en las anemias, azul-violácea o cianòtica cuando hay déficit de oxigenación de la sangre, hiperpigmentación generalizada en sujetos de piel oscura, así como en forma de manchas como característica racial o congènita. En algunos padecimientos como en la insuficiencia suprarrenal (Addison), o en poliposis colònica (síndrome de Peutz-Jeghers), hay también manchas hipercrómicas. Puede haber manchas acrómicas tanto en piel como en labios (vitÍligo). La ingestión de metales como el plomo o el bismuto dan una coloración gris azulada (ribete de Burton). Major*8 cita la descripción de Burton sobre el llamado ribete o línea de Burton, que consiste en la presencia, en el borde gingival cerca del cuello de los dientes, de "el borde de las encías, junto al cuello de dos o más dientes superiores o inferiores, estaba netamente bordeado por una línea angosta de color azul plomizo, el tejido gingival conservaba su color y estado normales" y agrega que, al observar esta línea con una lente de aumento, se observa que está formada por puntos muy cercanos entre sí. El mercurio provoca salivación excesiva e inflamación de las encías (estomatitis mercurial), y caída de los dientes.

En la mucosa labial se pueden presentar úlceras (aftas, que son úlceras redondas, de fondo blanquecino, con halo congestivo muy dolorosas y recidivantes, con etiología imprecisa atribuible a virus, alergia e incluso tensión emocional); también vesículas por virus (herpes); chancros como manifestación indolora temprana de sífilis, cuyo exudado debe examinarse en campo oscuro para identificar los treponemas que se acompañan de adenopatía submax i lar, sublingual o cervical, angiomas del tipo de arañas vasculares, que con pequeños traumatismos sangran profusamente y hay que tratar con una sutura en cruz. A veces el orificio de las glándulas salivales de la mucosa se ocluye por algún lito y da origen a un quiste salivar (quiste de retención), que se observa como una tumoración traslúcida, azulada, indolora y de crecimiento lento, en cualquier parte de la mucosa bucal. Si se ocluye el conducto de Wharton. originan la ránula; si es el de Stcnon, la parótida

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retiene saliva y aumenta de volumen, aunque también esto se puede presentar cuando sus conductos se infiltran con aire, como en los sopladores de vidrio o en algunos pacientes durante gastroscopia, este aumento de volumen de las parótidas es transitorio y al parecer sin secuelas. En los procesos inflamatorios parotídeos, la desembocadura del conducto de Stenon se observa congestionada (en el vestíbulo a la altura de la segunda gruesa molar superior).

En la cara interna de los carrillos, se pueden observar, antes de que aparezca el exantema del sarampión, las manchas de Koplik (pequeñas y blancas, semejantes a polvo de talco, cerca del orificio del conducto de Stenon). Este se localiza frente al cuello de la segunda gruesa molar superior.

Placas blanquecinas, sin signos de inflamación, son las que forman la leucoplasia, que se puede observar en los labios o lengua, con mayor frecuencia, en los sitios de irritación por el cigarro o la pipa.

La palpación de los labios se debe hacer utilizando guantes de hule que protegen al médico y al paciente, debiendo identificar áreas con cambios de consistencia, dolorosas.

Los quistes sebáceos se notan como pequeñas manchas blanquecinas, redondas, indoloras, que a la expresión dan una pequeña cantidad de sebo.

Toda lesión ulcerada, verrucosa, de consistencia aumentada, con retardo en su curación deberá ser sometida a biopsia y considerarse posiblemente maligna, más aún si la superficie sangra fácilmente; explorarla con guantes de hule y con anestesia local si se provoca náusea (ungüento de lidocaína).

Los movimientos de los labios son parte de la exploración funcional del VII par (facial), que en caso de parálisis habrá, en el lado afectado, imposibilidad para cerrarlos, silbar, enseñar los dientes, la masticación será difícil (mordida en los carrillos) y la saliva escurrirá por la comisura paralizada.

Las encías normalmente son de color rosado, pueden estar pálidas, dolorosas, hiperpigmentadas, engrosadas, formando saliente entre los dientes, denominada papila; también pueden estar hipertróficas (gigantismo, acromegalia, ingestión crónica de difenilhi- dantoinato de sodio), edematosas, inflamadas con edema y congestión, cuando hay un absceso alveolodentario. Son esponjosas y sangrantes a la presión o espontáneamente (escorbuto), pero al oprimir la encía puede aparecer una gota de pus en caso de infección (piorrea, gingivitis, infecciones pcriodontales). Los tumores a expensas de las encías son los épulis (tumor benigno de la encía), aunque también pueden ser malignos (sarcomas). La encía al retraerse deja al descubierto parte de la raíz del diente y esto es punto de partida de diferentes trastornos como caries o abrasión.

En los dientes se debe examinar el número; en el adulto son 32, en el niño recién nacido faltan, van apareciendo a medida que aumenta la edad hasta llegar a 20 después de los siete años. La coloración es variable, del blanco al blanco amarillento (edad, substancias cromógenas bacterianas, tabaquismo). Los dientes se pueden pigmentar durante su formación con ciertos medicamentos como las tctraciclinas, también cuando se ingiere agua o alimentos ricos en hierro o flúor. Puede tener color uniforme o manchas blanquecinas o negras (hipoplasia del esmalte, caries). La superficie es lisa, o presenta estrías, pequeñas fositas, desgaste o abrasión en la corona, cuello o parte de la raíz expuestas a fricciones (masticación.



cepillado, traumatismos con pipa o hilos, tratamientos dentales), incrustaciones con amalgamas. En las coronas se pueden observar muescas (traumatismos, dientes de Hutchinson). Este tipo de dientes generalmente son los incisivos medios superiores, los que se notan con una muesca en la corona; son más pequeños y presentan sus bordes afilados. En el cuello de los dientes se reconocen la presencia de la placa dentobacteriana, depósitos de sarro o tártaro, desgaste o abrasión.

La hipoplasia del esmalte expone al diente a que se formen en él caries que lo conduzcan a su destrucción. Esta hipoplasia representa un defecto en la formación del diente durante su desarrollo, cuando el niño sufre desnutrición, como en el raquitismo, durante enfermedades infecciosas graves, se ha descrito después de enfermedades agudas como la escarlatina o la salmonelosis y en las crónicas como en la sífilis (dientes de Hutchinson).

La abrasión puede ser un desgaste normal y constante de los dientes producido por la masticación. Es anormal cuando faltan dientes y los restantes tienen una función normal. Es anormal cuando los caninos pierden la punta. Se produce abrasión en las dentaduras con maloclusión.

Hay abrasión en los dientes sometidos incluso a desgaste por frote o presión ejercida durante el sueño al contraer los maseteros. Todo esto puede también conducir a un aflojamiento de los dientes. Este aflojamiento de los dientes, en la diabetes, es consecutivo a gingivitis crónica, con o sin gingivorragia y desprendimiento indoloro de los dientes (gingivitis expulsiva de Magitot).89 También puede presentarse gingivitis durante el embarazo (gingivitis gravídica).

En la acromegalia se presenta hiperplasia de las mandíbulas, macroglosia y engrasamiento de la mucosa bucal. En el mixedema también hay macroglosia, pero el cortejo sindromático es distinto.

Los dientes deben estar bien alineados o, por el contrario, irregularmente dispuestos, a lo que se llama mala implantación dental. Deben coincidir los dientes de la arcada superior con los de la inferior; cuando esto no sucede, se denomina maloclusión dental, en la cual se observa, casi siempre, que los dientes de la arcada superior ocultan a los de la inferior; con menos frecuencia sucede a la inversa. La maloclusión dental repercute sobre la articulación temporomaxilar provocando dolor en ésta o cefalea (síndrome de Costen).

La separación acentuada de los dientes es la diastema

Los dientes tienen cierta movilidad normal, conservando también una fijeza que se pierde al destruirse los ligamentos que los sostienen en los alveolos. Esta destrucción de ligamentos alveolodentarios es la que se realiza cuando se hace una extracción dental o por otras causas se provoca la caída del diente (traumáticas, infecciosas, tóxicas, degenerativas, ncoplásicas).

El diente normal no presenta dolor; cuando está enfermo, puede ser muy sensible a los estímulos mecánicos (masticación, percusión), así como al calor, frío, alimentos concentrados. Este dolor va ligado a inflamación de la pulpa o pulpitis, cuando hay caries o sea destrucción del esmalte, de ladentina o del cemento. La descomposición de restos alimentarios retenidos en las fositas o fisuras de los dientes da inicio a la destrucción de las capas superficiales de los mismos, el esmalte y la dentina, manifestada como manchas pequeñas, oscuras o negruzcas y a través de los canalículos que los comunican con la pulpa producen

re ch o s de autor


su inflamación que alcanza la raíz. La destrucción de estas capas superficiales de los dientes puede ser en extensión, destruyéndose ampliamente la corona o, en forma piramidal, cuyo vértice está hacia la caries y la base hacia la pulpa. Ésta reacciona tanto en la abrasión como en las caries, formando una capa de dentina protectora, secundaria o de irritación, que retarda o detiene su progreso. La inflamación de la pulpa puede ser muy localizada o generalizarse a los tejidos vecinos, desde el absceso alveolodentario o párulis, a la invasión del hueso originando osteomielitis o grandes flemones que se extienden a cuello o cráneo.

Se llama sinalgia al dolor en sitio diferente al afectado; así, una caries dental puede manifestar dolor sobre oído u otra parte de la cara (sinalgia dental); cuando hay una infección de oído medio, puede doler el cuello o el cráneo (sinalgia auricular).

La hiperestesia en cara se presenta por distintas causas como después o durante un herpes con esta localización; diversos procesos dentarios; infecciones en senos paranasales; vasculopatías diversas y otros.

Los procesos infecciosos dentarios también pueden ocasionar midriasis o blefarospasmo del lado afectado, así como hipersecreción de glándula lagrimal.

El mal aliento o halitosis es frecuente que se presente como olor a acetona en la diabetes con cetosis, amoniacal en la uremia, fecaloide en la obstrucción intestinal, pero puede ser fétido o pútrido en la estenosis pilórica, esofágica o por divertículos faringoeso- fágicos (Zenker), esofágicos e incluso gástricos, y por otras muchas causas como falta de higiene bucal, caries, criptas amigdalinas, prótesis mal ajustadas con aseo deficiente, faringitis, abscesos o gangrena pulmonares, gastritis crónicas, tumores pilóneos, otros tumores ulcerados, úlceras, infecciones nasofaríngeas y otros.

El trismo es la imposibilidad de abrir la boca y se presenta por trastornos locales, inflamatorios, traumáticos, degenerativos o neoplásicos. En enfermedades generales se observa en tétanos, rabia, meningitis, eclampsia e intoxicación por estricnina.

La lengua es un órgano bucal, situado en la línea media, en el piso de la boca; consta de dos partes, una visible y horizontal y otra oculta o faríngea que es vertical. La porción horizontal tiene dos caras, superior e inferior, un borde y una punta.

•

Las alteraciones congcnitas en la lengua son numerosas desde la ausencia (aglosia); el aumento exagerado (macroglosia); reducción importante (microglosia); bifurcación (lengua bífida).

En la mucosa de la parte o cara superior de la lengua, se observan las papilas linguales que son: foliáceas, caliciformes, filiformes, fungiformes, cónicas y lenticulares. Vanan con la edad, desde el nacimiento en que están poco desanolladas, la lengua es lisa, después aparece el surco central, hasta en la senectud en que la lengua presenta numerosos surcos que varían en profundidad. Pueden ser sitios de acumulación de restos alimentarios que al descomponerse inflaman la mucosa lingual. En esta superficie también se depositan células de descamación, principalmente de las papilas filiformes, y a veces hongos; constituyen la saburra lingual, que debe examinarse ecológicamente (células epiteliales, bacterias, hongos).

Las papilas foliáceas y calicifonnes tienen los corpúsculos gustatorios, que permiten la percepción de los sabores (dulce, salado, ácido y amargo), para lo cual es necesario que la substancia se disuelva en la saliva.

Historia clínica. Con hi/xítesis al margen Je ta d a capítulo 67

Las papilas caliciformes son prominentes; se disponen en el dorso de la lengua en una fila en forma de V, denominada por ello V lingual, cuyo vértice apunta hacia atrás y lo constituye una papila de mayor tamaño que parece surgir de un orificio denominado ciego {foramen caecum), relacionado embriológicamente con el lóbulo medio del tiroides (pirámide de Lalouette); una tumoración en este sitio puede ser tejido tiroideo aberrante, presente en cualquier sitio a lo largo del conducto tirogloso, a veces el único tejido tiroideo del organismo, por lo que se debe ser cauto para su extirpación, sólo previa cuidadosa gammagrafía tiroidea.90Esta V lingual señala los territorios de inervación de la lengua: hacia adelante de ella el trigémino, por medio del n en io lingual; detrás el glosofaringeo y rodeando a la glotis el nen io laríngeo derivado del neumogástrico. Detrás de la V lingual la mucosa de la lengua se hacc irregular por las salientes de los folículos linfáticos (amígdala lingual, que forma parte del anillo linfático de Waldeyer).

En la cara inferior de la lengua se nota en la línea media un repliegue semilunar que limita sus movimientos; es el frenillo. Hacia la punta y a los lados del frenillo se encuentran las glándulas de Nuhn o Blandin cuyos conductos desembocan entre ellas y el borde lingual. En la base del frenillo y a cada lado están las carúnculas, que muestran los orificios de la desembocadura de los conductos de Wharton de las glándulas submaxilares. A los lados de las carúnculas se observa las prominencias de las glándulas sublinguales; un poco atrás y a los lados del frenillo se notan los orificios de los conductos de éstas. La obstrucción de los conductos de las submaxilares o sublinguales da origen a la acumulación de saliva y la formación de grandes quistes salivales denominados "ránula*' o "ranilla". Las infecciones del piso de la boca forman los graves flemones. A los lados del frenillo es posible reconocer quistes dermoides como tumoraciones blanquecinas.

En la ictericia se destaca el color amarillo de la mucosa del piso de la boca, aun antes de que la coluria o la acolia sean importantes.

Los bordes de la lengua es el sitio en que se unen las caras superior e inferior; hacia adelante son delgados y se engruesan hacia atrás. Se presentan en ellos edema, surcos y fenómenos patológicos como leucoplasia, chancros, úlceras, edemas, ncoplasias; son importantes las cicatrices por mordedura durante crisis epilépticas de gran mal.

Los movimientos de la lengua pueden estar limitados por el frenillo; por otra parte, sus músculos le confieren una gran movilidad que le permiten participar con eficiencia en los procesos de fonación, insalivación, desplazamiento del bolo alimenticio para completar la masticación y en la deglución; sus afecciones dificultan o impiden estas funciones (fonación, insalivación, masticación, deglución). Se ha afirmado que los músculos linguales son los más ricamente inenados del cuerpo humano (principalmente por el hipogloso). La parálisis del hipogloso nos da atrofia y fasciculaciones del lado afectado, así como desviación de la lengua al mismo lado y atonía de los músculos que a la palpación se aprecian de consistencia blanda. La parálisis de la lengua provoca que la mucosa se pliegue (parálisis protuberanciales o corticales). Algunos sujetos pueden hacer que la punta de la lengua toque la punta de la nariz o que sus bordes formen un canal. El músculo milohiodeo forma el límite inferior de la lengua y de la boca (diafragma bucal).

Es importante evaluar la movilidad de la lengua, para diagnosticar parálisis parcial o total, funcional u orgánica, con o sin atrofia; se deben ejecutar movimientos de elevación, retracción, propulsión, lateralidad.

68 Historia clinica

Observar los temblores rápidos en la lengua presentes en alcoholismo, intoxicaciones como saturnismo, hidrargirismo, tirotoxicosis, sífilis nerviosa, o lentos como en Parkinson, anemias.

La porción vertical de la lengua, denominada también raíz, base o porción faríngea, aunque constituye su parte más voluminosa, sin embargo está oculta y la integran los músculos propios de la lengua.

La lengua ofrece muy distintos aspectos, algunos con significado importante y preciso, otros con semiología oscura o desconocida; a continuación citamos algunos de los tipos de lengua que se han descrito:

Glositis inespecífica: lengua roja y dolorosa.

Lengua lisa o glositis atròfica. Además puede estar roja y dolorosa, sin papilas, a veces coincide con hipo- o aclorhidria. Se atribuye a carencia de B 12, ácido fólico o hierro, presencia o no de anemia macrocítica, consecuencia de tratamientos antineoplásicos (antifólicos).

Lengua vellosa, lengua negra vellosa o melanoglosia. Se observan las papilas filiformes alargadas de color negro, café amarillo, después de tratamiento con antibióticos. Se encuentran a veces Aspergillus niger o Candida albicans. No siempre se encuentra la causa.

Estomatitis cremosa, formada por la presencia de candidiasis o "algodoncillo", en forma de placas blanquecinas; puede ser masiva y toda la mucosa lingual está cubierta por una capa blanquecina; una de las causas es el tratamiento con antimicrobianos de amplio espectro y otra más grave nos alerta sobre hipofunción del sistema inmune, incluso puede ser diagnóstica de SIDA.

Glositis migratoria, exfoliativa o lengua geográfica. Áreas rojas sin papilas, lisas, de bordes redondeados, similar a un mapa. El aspecto va cambiando al regenerarse las papilas.

Lengua fisurada o escrotal. Puede ser congènita. Se ha atribuido a una alteración senil a traumatismos por mala implantación dental.

Placas de leucoplasia. Con aspecto de pintura blanca seca. Las placas blancas son ad h e re n te s e indo lo ras . S e co n s id e ran le s io n es p rem alig n as .

Lengua "en caviar". Venas dispuestas en ovillo. Cambios seniles a los que no se les da importancia.

Lengua de "fresa" o de "frambuesa" se ha descrito en la escarlatina, la etiología es estreptocócica.

Lengua pelagrosa. Se ha descrito en una etapa inicial la lengua ardorosa sin otras alteraciones aparentes. Al avanzar la enfermedad, aparece enrojecimiento de la lengua, diarrea, engrosamiento y congestión de la piel (collar de Casal), con trastornos mentales. Estas molestias desaparecen rápidamente con niacina o complejo B.

Lengua "de perico", seca, áspera; se ha descrito en la fiebre tifoidea.

Lengua "fuliginosa" o con aspecto de hollín; se ha observado en el tifo, con un aspecto similar en encías y labios.

Lengua magenta (mezcla de carmín y azul) de la arriboflavinosis; después aparece la estomatitis angular y en las comisuras de los ojos; hay hiperplasia de las glándulas sebáceas en nariz y surcos nasolabiales.


Historia clinico. Con hipótesis al mareen de cada capitulo 69

Glositis mcnopáusica. Enrojecimiento y dolor. También aparecen en vulva y vagina; buena respuesta al tratamiento con cstrógcnos.

Lengua "en trombón" de Magnan91; movimientos convulsivos de la lengua que consisten en propulsión y retropulsión, descritos en la parálisis general.

El carcinoma es más frecuente en la base de la lengua o en su borde, en forma de nódulo proliferante, verrucoso o de úlcera, sangrante al roce, en casos avanzados con adenopatía submaxilar o incluso cervical.

El paladar forma el techo o bóveda de la boca; tiene dos porciones, una anterior, el paladar duro u óseo, y la posterior, paladar blando o membranoso.

El paladar duro o porción anterior tiene como esqueleto los huesos palatinos, separa la boca de las fosas nasales, su mucosa está adherida al periostio, presenta una saliente media en sentido sagital que es el rafe y unos surcos transversales que son los surcos palatinos. En la parte media hay una saliente ósea, de lento crecimiento, que es la protuberancia palatina o torus palatinus (prominencia o montículo del paladar) y que es en realidad una exostosis.92 Ésta también puede observarse en el trayecto de la línea milohioidea; entonces se denomina torus mandibularis y, como el palatino, también es benigno; ambos se trasmiten como caracteres hereditarios dominantes.

El paladar blando o velo del paladar, cóncavo en reposo, al contraerse se hace plano, es liso en su cara inferior con numerosos orificios de las glándulas salivales que ahí desembocan, la cara superior es irregular por las salientes que origina el tejido linfático presente. Este paladar blando es rico en tractos conjuntivos que se pigmentan con la bilirrubina y destacan en la ictericia. Este paladar blando en su porción posterior y media se prolonga hacia abajo por la úvula. En la parálisis del X par, el paladar blando no eleva en el lado afectado. La úvula se desvía al lado opuesto de la parálisis del neumogástrico (X par). Se edematiza en los alcohólicos, participa de la flogosis en los procesos inflamatorios bucofaríngeos, en difteria se presentan placas blanquecinas en paladar blando, úvula, istmo de fauces y se extiende la flogosis a cuello. En cambio, en las estreptococias generalmente las placas de fibrina sobre la mucosa ulcerada se confinan a las amígdalas.

A partir de la úvula se prolongan, hacia la base de la lengua, dos pliegues, uno anterior y otro posterior, que son los pilares del istmo de las fauces. Entre los pilares están los lóculos o fosas amigdalinas. Las amígdalas, denominadas así por su forma de almendra, pueden sobresalir un poco a los pilares anteriores, cuando se hipertrofian los rebasan y haccn contacto con la úvula. Si están atróficas, lo cual sucede con las infecciones repetidas, son pequeñas y se ocultan tras el pilar anterior. Las amígdalas presentan invaginaciones de la mucosa que son las criptas, cuya secreción forma tapones de una substancia caseosa de olor fétido. En la amígdala se pueden originar abscesos con dolor y fiebre importantes: al palpar se evidencia fluctuación; la deglución es dolorosa, hay trismo, sialorrea, halitosis y es frecuente el dolor en oídos (sinalgia auricular). La inflamación crónica de las amígdalas se confirma con la leucocitosis con neutrofilia al practicar citología hemática en la sangre capilar del lóbulo auricular (biotopograma de Sánchez Yllades).

En padecimientos virales destacan el edema y congestión de la mucosa de la faringe, amígdalas, istmo de fauces y paladar, mientras en las estreptococias se agregan placas blanquecinas, principalmente en amígdalas y con distribución más extensa en las infecciones diftéricas.

70 Historia clinica

En la mononucleosis infecciosa destacan, además del síndrome febril, las petequias en paladar, acompañadas de adenopatías cervicales, axilares e inguinales.

Un tumor en amígdalas aumentado de consistencia, infiltrante y que sangra al tacto es sospechoso de malignidad.

En la rinofaringe hay que observar el aspecto de las coanas y de los adenoides.

La faringitis crónica se manifiesta por mucosa seca, congestiva, granulosa, con secreción mucopurulenta; puede agudizarse con absceso retrofaríngeo, que hace muy doloroso el acto de deglutir y se puede detectar tanto a la inspección como al tacto (se aprecia fluctuación). Al explorar emplear guantes de hule estériles, protegerse con lentes, emplear ungüento de lidocaína y cuidarse de ser mordido.

La laringe se puede explorar con un espejo laríngeo, exploración indirecta, o utilizando el laringoscopio o faringoscopio rígidos. En salas de endoscopia se puede contar con instrumentos flexibles, ya sea fibroscopios o videoendoscopios.

Para efectuar la laringoscopia indirecta se emplea el espejo laríngeo. El paciente, sentado frente al explorador, ambos con bata, el médico con gorro, cubreboca y guantes. El espejo laríngeo estéril puede tener un foco o iluminarse con espejo frontal o lámpara adecuada. La faringe se anestesia con lidocaína líquida o en ungüento, para evitar el reflejo nauseoso. Si se emplea espejo laríngeo, deberá calentarse para que no se empañe con el vaho. Al introducirlo, se toma, con los dedos pulgar e índice izquierdos con una gasa, la punta de la lengua, se ejerce una tracción suave pero firme, que permita observar la epiglotis para colocar por encima de ella el espejo laríngeo estéril, instruir al paciente para que respire tranquilamente e iniciar la endoscopia que permite notar cambios de coloración desde la base de la lengua, con sus papilas caliciformes, las amígdalas, después la cara anterior de la epiglotis, que forma los lados superiores de un rombo, cuyos lados inferiores son los pliegues aritenoepiglóticos que cierran el rombo y en los cuales se distinguen, en su tercio interno, por fuera la presencia de las eminencias de los cartílagos de Wrisberg, por dentro de ellos la saliente de los cartílagos aritenoides y en la línea media la comisura interaritenoidea. Observar la presencia y aspecto de tumores. Inspeccionar las cuerdas vocales verdaderas que se implantan hacia adelante en el ángulo entrante del cartílago tiroides y hacia atrás en la apófisis interna de los cartílagos aritenoides, su movilidad, estado de su superficie e incluso de los primeros anillos de la tráquea. El espacio entre las cuerdas vocales verdaderas es la glotis, tiene la forma de un triángulo isósceles, de vértice anterior, que al verse en el espejo laríngeo el vértice se nota hacia arriba y la base hacia abajo. Si se cambia la orientación del espejo es posible observar las partes laterales de la faringe, que a la altura de la laringe constituyen los senos piriformes, hacia arriba la rinofaringe y límite posterior de las fosas nasales, las coanas.

Aunque se afirma que desde 1795 a 1807, Bozzini01*4 inició el examen indirecto de la laringe mediante un endoscopio iluminado con la llama de una vela, es claro que no podía realizarse una exploración útil, hasta que Manuel García propuso su técnica de exploración mediante el espejo laríngeo, introducida en México por Ángel Iglesias95, que utilizó al principio luz solar y como espejo laríngeo un pequeño espejo dental. Posteriormente comenzó el gran progreso de la endoscopia, con la introducción de la electricidad con el invento de Edison de la lámpara eléctrica incandescente, que permitió

Historia clínica. Can hipótesis al margen de cada capítulo 71

el diseño de nuevos endoscopios mostrados en Viena** en 1880. aunque precursores tan*

importantes como Kussmaul en Europa y Angel Iglesias en México, aportaron sus trascendentes estudios97.

Otros avances en la tecnología permitieron la utilización de endoscopios con fibra óptica en los años cincuenta del siglo XX, con el invento de Hirschowitz y colaboradores; poco después el desarrollo de la óptica de Hopkins y en la década de los setenta el inicio de la videoendoscopia con grandes ventajas en la perfección de las imágenes que pueden ser obtenidas con gran calidad de resolución y captación del color. Con esto se inauguró el nacimiento de otra especialidad quirúrgica que es la cirugía endoscópica.98-99

Para realizar la laringoscopia directa, se emplean endoscopios cuyo origen también se remonta al siglo pasado, mediante aparatos rígidos propuestos para explorar esófago, estómago, laringe, tráquea, bronquios, vejiga, rectosigmoide, cuello uterino e incluso cavidades peritoneal y torácica.

La laringoscopia directa es paso previo para la intubación traqueal en este tipo de anestesia. Tiene un gran empleo en tratamientos quirúrgicos desde extracción de cuerpos extraños, toma de biopsias, cauterizaciones y otros. Aunque su práctica está en manos del especialista, es conveniente que el estudiante se interese por lo menos en observar su realización.

Para efectuar la laringoscopia directa, se necesita anestesia local con sedación o general. para facilitar la tarea del médico y la seguridad y comodidad del paciente. La posición más adecuada es el decúbito dorsal, con inclinación del cuerpo, unos 10 a 15°, los hombros fuera de la mesa. Un ayudante, sentado a la derecha del enfermo, sostiene la cabeza del sujeto, puede no haber ayudante y sólo una enfermera atenta al instrumental que el médico solicite; el explorador introduce la hoja del laringoscopio elevando la lengua y dejando al descubierto las estructuras internas de la laringe, observando con claridad sus partes. Si se utilizan endoscopios flexibles, se guían con mayor facilidad.

Parte importante de la exploración de la laringe es la voz, con sus características de tono, altura, intensidad, duración.

La exploración de la cara anterior de la laringe se hace cuando se inspecciona o se palpa el cuello, puesto que se encuentra subcutánea y es accesible en esta porción de su anatomía.

2.4.1.2.4. Región mentón ¡ana

Situada abajo del labio inferior, del que lo separa el surco labiomentoniano por arriba, que se fija al periostio. Por abajo el límite es el borde del maxilar inferior. A los lados dos líneas verticales que pasan a un centímetro por fuera de las comisuras de los labios, paralelo al surco mentogeniano que se hace aparente en la senectud.

La piel es rica en folículos pilosos, gruesa; en la parte media hay una fosita que se hace más o menos aparente.

El mentón es prominente cuando el maxilar inferior está muy desarrollado; a esto se llama prognatismo, que puede ser un rasgo genético o presentarse en algunos padecimientos como en la acromegalia. Por el contrario, su escaso desarrollo da origen al micrognatismo, observado en la microcefalia, en esclerodermia (facies de "pajarito").

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72 Historia ciática

Cada plano de la región puede ser afectado por procesos congénitos, inflamatorios, neoplásicos, degenerativos, desde la piel al hueso. En la piel son frecuentes las folicu- lilis, eccemas, abscesos, angiomas, en el tejido adiposo los lipomas, en el músculo los rabdomiomas o rabdomiosarcomas, en el hueso los osteomas u osteosarcomas.

A la inspección se notan temblores, contracturas, tics.

La palpación identifica cambios de consistencia, temperatura, puntos de dolor, áreas de fractura con crepitación ósea, palpable y audible.

En las neuritis se produce dolor en la salida del nen io maxilar inferior en el agujero del mismo nombre.

La percusión del mentón para la búsqueda de reflejo mentoniano es parte de la exploración neurològica.

2.4.1.2.5. Regiones genianas o mejillas

Son pares, simétricas, con límites hacia arriba el borde inferior de la órbita, hacia abajo el borde del maxilar inferior, adentro los surcos nasogeniano, labiogeniano y mentogeniano y afuera el borde anterior de los maseteros.

El plano superficial es la piel de las mejillas y el profundo, la mucosa bucal.

La piel es gruesa con folículos pilosos que varían con el sexo, la raza, edad, condiciones endocrinas y otras. Es pálida en los desnutridos y anémicos, amarillo-terrosa en los infectados crónicos, roja en los pletóricos, con telangiectasias en alcohólicos, con arrugas múltiples en ancianos, color rosado en los jóvenes y sanos. Hay flogosis cuando hay procesos inflamatorios en encías, senos maxilares y en estructuras vecinas.

En la parte alta está la prominencia del hueso malar que es el pómulo; hacia abajo hay un depósito de grasa o "bola grasosa" de Bichat, que se agota en el desnutrido y da las mejillas hundidas; si aumenta como en los obesos, produce las facies mofletuda o piriforme. Hacia adentro hay una fosita que es la "fosita de la risa", entre las inserciones cutáneas del risorio y el cigomático mayor.

2.4.1.2.6. Regiones niaseterinas

Están a los lados de la cara y corresponden a la proyección de los maseteros, se hacen prominentes en los desnutridos o en sujetos con músculos desarrollados (como el tipo digestivo).

Las regiones maseterinas son pares, simétricas.

Sus límites son: hacia adelante el borde anterior de los maseteros, hacia arriba el arco cigomático, abajo el borde del maxilar inferior y atrás el borde posterior de su rama vertical.

Sobre el borde inferior de la mandíbula, por delante de la inserción o borde anterior del masetero, se palpa el latido de la arteria facial, cuyo trayecto aproximado es hacia la unión del ángulo interno del ojo y la nariz, donde también puede palparse su latido.

En la parte más profunda está la articulación temporomaxilar. muy importante en la masticación, fonación, mímica facial, en la maloclusión dental; por mordida defectuosa da

derechos de au


origen a procesos dolorosos neurálgicos y auditivos (síndrome de Costen o síndrome de dolor-disfunción miofacial).

Los movimientos de la mandíbula son de abatimiento, elevación, proyección, retracción, lateralidad, que deben explorarse como parte de las funciones del facial.

La luxación de la mandíbula hace que se separe del maxilar y la boca se observe ampliamente abierta, con imposibilidad para cerrarla: puede ser frecuente y recidivante en los ancianos, durante el bostezo o la risa; su reducción es relativamente fácil, mediante la maniobra de descenso, colocando los pulgares protegidos de una posible mordida, envueltos en un lienzo grueso, sobre los molares inferiores, enganchando la mandíbula y desplazándola hacia abajo, luego hacia atrás y arriba.

2.4.I.2.7. Regiones auriculares

Pares y simétricas, colocadas a los lados de la cara, entre la articulación temporomaxilar hacia adelante y la mastoides atrás.

Se les distinguen tres partes:

1. Oído externo o parte receptora de la audición.

2. Oído medio o parte transmisora de la audición.

3. Oído interno o porción perceptora de la audición.

En el oído extemo se deben estudiar el pabellón auricular, el conducto auditivo externo y la membrana del tímpano.

El pabellón auricular, oreja o concha auricular, está dispuesto en la parte más externa de la región auricular, en número par. colocados simétricamente e implantados a la misma altura y con la misma inclinación, aproximadamente unos 25 a 30°, en lo que se denomina ángulo cefaloauricular. Congénitamente, pueden presentar numerosas anomalías, desde su ausencia, atresia, diferencias de implantación, inclinación, morfología y otras. Si la oreja es pequeña se habla de microtia; si es grande, macrotia; si carece de lóbulo, es la "oreja azteca": "oreja de murciélago" o de lobo, cuando se implanta en ángulo recto. Si el pabellón auricular tiende o termina en punta es la "oreja de sátiro". Si un traumatismo ocasiona que la oreja se retraiga por adherencias, da origen a "oreja de coliflor", frecuente en boxeadores. Delante del trago pueden observarse mamelones que son orejas rudimentarias o bien el ganglio preauricular o de Chomel. frecuente en los procesos inflamatorios de la parótida.

El pabellón auricular tiene una forma ovalada, con la curvatura mayor hacia arriba, aplanado; se le distinguen una cara externa y otra posterior. Tiene un esqueleto cartilaginoso, excepto en la parte inferior o lóbulo en donde es cutáneo. En la cara exterior hay varias eminencias, surcos y fosas, que también pueden tener numerosas alteraciones morfológicas; con frecuencia se trasmiten como caracteres hereditarios.

La cavidad central que comunica con el conducto auditivo externo se denomina concha. De su parte anterior y central parte un pliegue que rodea al pabellón auricular y que se denomina hélix, en su porción inicial, en la concha es la raíz del hélix y su terminación; donde comienza el lóbulo es la cola del hélix. En su porción posterior, donde se une la

74 Historia clinica

curva mayor y la porción descendente, se observa una eminencia pequeña que se ha llamado tubérculo de Darwin. Tiene valor filogenètico, que equivale a la punta de la oreja de mamíferos en que se forma un ángulo pronunciado. Recorre al hélix un canal que es la canaladura del hélix. Rodea a la concha una saliente paralela al hélix y que se denomina antehélix. En su porción posterior y superior, el antehélix se bifurca enviando un pliegue casi horizontal hacia adelante y otro hacia arriba ligeramente inclinado hacia adelante. Entre estos dos pliegues está una fosita denominada fosita del antehélix, navicular o escafoidea. Adelante y abajo de la raíz del hélix, está una saliente que es el trago, que a su vez presenta hacia arriba otra saliente pequeña llamado tubérculo supratrágico de His. Se ha descrito el trago como un opérculo que cerrara el orificio exterior del conducto auditivo externo; por su parte interna, el trago presenta vellos a los que también se les atribuye un papel protector del conducto auditivo externo. Hacia atrás del trago, y ligeramente abajo, está otra eminencia que es el antitrago; entre ambos, una canaladura o hendidura intertrágica. Por dentro del trago y limitada por la mitad inferior del antehélix está la concha, donde se abre el meato del conducto auditivo. La piel de las orejas puede ser asiento de muy diversos procesos infecciosos, alérgicos, degenerativos, neoplásicos; por su frecuencia destacan los eccemas, la erisipela. Los tofos son acúmulos subcutáneos de ácido úrico; se localizan principalmente en el borde superior de la o re ja coinciden con otros depósitos sobre superficies de extensión articulares (codos, rodillas, maléolos, dedos de pies); no es raro que la piel se ulcere y por esta solución de continuidad escape el ácido úrico.

Entre la concha y la membrana del tímpano se extiende el conducto auditivo externo, de unos dos y medio cm de longitud y unos ocho mm en su eje mayor, su estructura es fibrocartilaginosa, tapizado por piel que se adelgaza en la membrana del tímpano, donde queda reducida a epidermis; está caracterizado por la presencia de glándulas productores de cerumen, ceruminosas, qüe son glándulas sudoríparas modificadas; tanto éstas, como los folículos pilosos de los vellos, pueden ser asiento de forúnculos o abscesos. En la pared del conducto auditivo externo los osteomas y papilomas pueden ocluir su luz e impedir la observación de la membrana del tímpano. Además, los tumores malignos también pueden asentarse en los oídos. Una tumoración blanda inmediatamente atrás del pabellón auricular generalmente se trata de un quiste dermoide. Los orificios de las glándulas ceruminosas, en el conducto auditivo externo, son visibles como puntos que resaltan en la superficie cutánea. El exceso de producción de cerumen produce sordera por la formación de tapones en el conducto auditivo externo, que se deben eliminar con cucharilla por el otorrinolaringólogo o por lavado con chorro de agua; ayuda aplicar previamente gotas con glicerina y bicarbonato de sodio o benzal diluido.

El orificio interno del conducto auditivo externo está ocluido por la membrana deli

tímpano, formada por tres capas; la externa, que es piel muy adelgazada, la media fibrosa y la interna, que está tapizada por la mucosa de la caja del tímpano, que es mucosa faríngea que llega al oído medio a través de la trompa de Eustaquio, en donde adquiere el nombre de mucosa timpánica.

La membrana del tímpano se observa como un disco casi circular; es la pared externa de la caja del tímpano y constituye una membrana delgada, traslúcida, blanquecina con un espesor de 0.1 mm, con eje mayor vertical de 9 a 10.5 mm, y una inclinación en

Historia clínica. Con hipótesis al margen Je cotia capitulo 75

el adulto de 40 a 45°. En los sujetos con mayor agudeza auditiva tiende a ser vertical; en los que no tienen sentido musical es más inclinada; en el recién nacido tiende a ser horizontal (30 a 35°).

La membrana del tímpano está compuesta de tres capas: la externa cutánea, la media fibrosa y la interna mucosa. La cutánea reducida a epidermis, la fibrosa con una lámina externa de fibras radiadas, una interna de fibras circulares y por dentro de ellas fibras dendríticas abajo de la misma, dispuestas en la parte posterior de la membrana timpánica, la cual está rodeada por el rodete anular de Gerlach.

El otoscopio se inserta en el conducto auditivo externo inclinando la cabeza del lado opuesto al oído por explorar; al mismo tiempo se tira del pabellón auricular hacia arriba y atrás en el adulto, en los niños pequeños hacia abajo. Estas maniobras son dolorosas en las otitis externas, no en las medias.

La membrana del tímpano vista con el otoscopio nos permite identificar:

1. Casi en el centro, un poco abajo y atrás, está la depresión denominada ombligo o cazoleta, que sirve de referencia para dividir la membrana timpánica en cuadrantes (anterosuperior, anteroinferior, posterosuperior y posteroinferior).

2. Casi a la mitad de los cuadrantes superiores, a partir del centro del ombligo, está el mango del martillo, que se dirige hacia arriba y adelante, formando un ángulo recto; con este mango del martillo está la apófisis corta, que se dirige arriba y atrás.

3. Del vértice de este ángulo parten dos ligamentos, que son el timpánico maleolar anterior y el timpánico maleolar posterior; entre ambos está la membrana fláccida de Shrapnel 1, caracterizada por la ausencia de la capa fibrosa.

4. Paralela al mango del martillo, se observa por transparencia la apófisis vertical del yunque.

5. A partir del ombligo, hacia abajo y adelante, se encuentra un reflejo luminoso triangular, denominado triángulo luminoso de Wildc o de Politzer. que se forma debido a la disposición de la membrana timpánica en forma de embudo, cuyo centro es el ombligo.

La membrana del tímpano puede tener diferentes alteraciones: se puede observar convexa o abombada, con burbujas, congestiva, por transparencia ofrece color azul cuando hay sangre o amarillento si es pus. es de color blanco si la fibrosis la afecta. Después de un proceso inflamatorio suele presentar perforaciones de diferente tamaño a través de las que escapan serosidad, pus o sangre (otorrea). En las infecciones hay dolor espontáneo o provocado al ejercer presión sobre las zonas inflamadas (en apófisis mastoides cuando las células mastoideas se infectan, sobre el trago en las otitis externas supuradas).

El oído medio o caja del tímpano, llamada así por su forma de tambor, está limitado hacia afuera por la membrana del tímpano, la pared interna o laberíntica, la anterior o tubaria, la posterior o mastoidea, la pared inferior o yugular y la pared superior o craneal.

Dentro de la caja del tímpano, en su porción superior, se alojan los huesecillos martillo. yunque, lenticular y estribo, que trasmiten al oído interno las vibraciones sonoras que estimularán al nervio acústico (VIII par) y a la cóclea. Para las pruebas de Weber, Rinne y Romberg ver la exploración del VIII par (Exploración Je pares craneanos).


2 .43 . Cuello

Está situado entre la cabeza y el tórax. Su límite superior está comprendido a partir del mentón, el borde inferior de la mandíbula, su rama ascendente, la articulación témporo- maxilar y de ahí una línea que la une a la protuberancia occipital externa. El borde inferior del cuello está integrado por la horquilla esternal, la articulación estemoclavicular, borde superior de la clavícula, articulación acromioclavicular y una línea que parte de ésta a la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical.

La longitud del cuello corresponde a la de la columna cervical. Los músculos y la grasa le dan el aspecto de cuello laigo en los sujetos longilíneos o corto en los brevilíneos (pícnicos).

Los movimientos del cuello son de flexión, extensión, lateralidad y rotación.

El cuello tiene una forma cilindroide y la columna vertebral lo divide en dos porciones: una antevertebral, prevertebral o anterolateral, y otra retrovertebral, posterior o de la nuca.

En la región anterolateral se incluyen las regiones suprahioidea, infrahioidea, regiones carotídcas, parotídeas y supraclaviculares.

La región posterior o de la nuca en parte se reitera su estudio al explorar la columna vertebral como unidad anatomofuncional.

La exploración del cuello es tanto estática como dinámica; en cada región se deben emplear la inspección, palpación, medición, percusión, auscultación, así como evaluar los movimientos activos y pasivos.

Se deben observar las características de la piel, su coloración, vello, pliegues, elasticidad, sensibilidad, puntos dolorosos, hiperqueratosis, relieves de los órganos subyacentes como músculos, huesos, ganglios, glándulas salivares, vasos, laringe, tráquea, tiroides.

La piel es elástica y movible en la región anterolateral; en la nuca es más gruesa y con menos movilidad; en piule está cubierta de pelo y puede presentar las alteraciones propias de los tegumentos como nevi pigmentarios, hiperqueratosis seborreica, quistes sebáceos, forúnculos, hiperpigmentación, congestión y engrosamiento de la piel (collar de Casal en la pelagra); angiomas de distintos tipos, desde manchas rubíes a las arañas vasculares, así como linfangiomas. lesiones de herpes zona en forma de vesículas sobre piel congestiva, con dolor urente intenso, siguiendo el trayecto de los nervios.

El tejido subcutáneo aumenta en la obesidad y constituye en la región suprahioidea y en la parte superior de la infrahioidea la papada. En la nuca, también por obesidad, forma pliegues gruesos, con numerosos tractos que adhieren la piel a la aponeurosis.

En el cuello, los ganglios se presentan en grupos en donde sobresale alguno más afectado por diversos padecimientos; debe explorarse con cuidado la región que corresponde al drenaje del grupo ganglionar correspondiente. En las caries dentales de los dientes de la mandíbula, al formarse los abscesos alveolodentarios, aumentan de volumen los ganglios submentonianos y submandibulares. En las infecciones de las amígdalas palatinas aumenta de volumen el ganglio de ángulo de la mandíbula (ganglio de Chassaignac100). En las otitis medias supuradas y en las mastoiditis, se inflaman los ganglios retroauriculares, así como en infección luética, presentándose lo que se conoce

dat( chos de au


como pléyade ganglionar de Ricord. En procesos inflamatorios de la parte posterior de la región occipitofrontal, se infartan los ganglios suboccipitales. Cuando hay afección generalizada de los ganglios como en los linfomas o linfosarcomas, aumentan considerablemente los ganglios de la cadena yugular sobre el borde anterior, a lo largo de los estcmoclei- domastoideos; no supuran. En el ángulo formado por la clavícula izquierda y este músculo, se localiza un ganglio en las neoplasias avanzadas del estómago o de visceras en abdomen alto; dan metástasis en el ganglio de Virchow o de Troisier101. En sífilis y rubéola se afectan los ganglios retroauricularcs. Los ganglios tuberculosos son grandes, cursan por largo tiempo, se caseifican, supuran y forman fístulas crónicas de lenta cicatrización. El diagnóstico se precisa con biopsia y cultivo. La presencia de ganglios en el cuello es una indicación de investigar crecimientos ganglionarcs en otras regiones del cuerpo.

La exploración del cuello debe realizarse tanto por delante, por detrás y a los lados, observando cada uno de sus elementos anatómicos, desde la piel a la columna vertebral, que condicionan posiciones o actitudes diversas; además, a través de la boca, la faringe, la laringe y el esófago, por inspección, palpación, percusión y auscultación, se debe completar con endoseopias. radiografías, ultrasonido y cuando sea necesario explorarlas con TAC y resonancia magnética. Los vasos se exploran con los métodos clásicos de inspección, palpación, percusión y auscultación y ecográficamente o por arteriografía y otros procedimientos más complejos como la angiografía por sustracción digital.,u:

La exploración clínica de los vasos del cuello obliga a indagar por inspección su situación, repleción, simetría y en sus movimientos, frecuencia, ritmo, tensión, amplitud. Al palparlos, sentir su consistencia, sensibilidad, alteraciones en los tejidos o estructuras circundantes, modificaciones que les imprimen los movimientos de la cabeza, lengua o laringe.

La inflamación difusa del cuello, en procesos faríngeos diftéricos graves, dan origen al llamado cuello proconsular"*-,,M. Cuando la amígdala se hipertrofia, se infartan los ganglios y pierde su movilidad; se debe sospechar un proceso maligno (linfosarcoma). El ganglio del ángulo del maxilar se le denomina de Chassaignac, y se inflama en procesos infecciosos de faringe o de la amígdala. El ganglio preauricular es el ganglio de Chomel y se afecta en las parotiditis.

2.4.3.I. Región prevertebraL antevcrtebral o anterolateral

En la parte media están las regiones supra- e infrahioideas, a los lados las regiones caro- tídeas o del estemoeleidomastoideo, las parotídeas y por fuera de ellas las supraclaviculares.

En la región suprahioidea destacan la presencia de ganglios m entonianos y submaxilares, que aumentan de volumen y se inflaman por procesos infecciosos de amígdalas, lengua, piso de la boca o alveolodentarios. Las glándulas salivares submaxilares o sublinguales pueden ser afectadas por inflamación, degeneración, neoplasia o litiasis de sus conductos; la inspección permite evaluar su forma, dimensiones, movilidad y la palpación se debe hacer tanto a través de los tegumentos como por la cavidad bucal, en reposo y con movimientos de deglución, apreciando si producen dolor. La palpación a través de la boca debe hacerse con la mano enguantada y los dedos lubricados, o no. con jalea o ungüento con anestésico local (lidocaína).

78 Historio clínico

En la región infrahioidea se deben explorar la laringe, la tráquea, la glándula tiroides, la aorta y los grupos ganglionares.

La laringe se explora por medio de la laringoscopia, directa o indirecta, a través de la boca como ya se refirió en la exploración de ésta. En el cuello se debe anotar su forma, volumen, movimientos pasivos laterales, de ascenso y descenso durante la deglución y sensibilidad a movimientos provocados o durante los efectuados en la deglución o fonación.

Los ganglios delfianos están situados en la membrana tirohioidea y aumentan de volumen en las tiroiditis y en el carcinoma de tiroides.

Debajo de la laringe está la tráquea, en parte cubierta por la glándula tiroides, y por encima del hueco suprasternal. Es importante fijar su topografía en caso de practicar traqueos- tomía. Observar si presenta desviaciones o dolor a la palpación, así como la transmisión de ruidos respiratorios o cardíacos.

La glándula tiroides debe explorarse colocándose delante o detrás del paciente, enmarcándola entre los dedos índice y pulgar; notar la forma, simetría, consistencia regularidad de la superficie de cada lóbulo y del istmo tiroideo, detectando nodulos, si se desplazan con los movimientos de deglución, o transversalmente, si tienen pulsaciones sincrónicas con el pulso, observar si está adherida a los tejidos que la rodean, si su temperatura está aumentada y si se percibe thrill o temblor, así como si hay ganglios palpables, su tamaño, consistencia, sensibilidad y adherencia a planos o estructuras vecinas. Auscultarla y notar si hay o no soplos. Explorar signos oculares u otros que inclinen a pensar en hipo- o hipertiroidismo, como modificaciones de la voz, de los tegumentos o pelo. Observar si hay vasos visibles cerca o alrededor del tiroides. La exploración deberá hacerse con flexión y extensión del cuello, así como también inclinando la cabeza a derecha o izquierda, e insinuando los dedos delante del estemocleidomastoideo, con inclinación de la cabeza a derecha e izquierda. Esta exploración permitirá calificar a los crecimientos tiroideos en bocio difuso pequeño, cuando no duplican su tamaño (son lisos y blandos); bocio difuso grande, cuando son uniformes, lisos, de tamaño doble; uninodular o multinodular; tumoraciones sobre la cicatriz de tiroidectomía o ganglios a distancia que el estudio histológico permitirá diagnosticar con precisión.

Los crecimientos de la tiroides ejercen presión sobre la tráquea y la estenosan; si esta compresión es poco intensa, es posible que sea asintomática; si es importante, se recomienda la prueba de Kocher, que consiste en ejercer presión sobre uno de los lóbulos tiroideos y se produce un estridor (estertor de tono alto, parecido a un graznido y que precede a un ataque de tos). Las desviaciones de la tráquea se diagnostican mejor con radiología.

En la línea media anterior del cuello, se pueden presentar quistes que dependen del conducto tirogloso y se sitúan en su trayecto, que va del foramen caecum , en el tercio posterior del dorso de la lengua, por atrás del vértice de la V lingual, hasta la glándula tiroides. Se les denomina según su situación en quistes supra- o infrahioideos.

También en la línea media se presentan quistes dermoides, que se caracterizan por ser fluctuantes, no pulsátiles, y no siguen los movimientos de la laringe durante la deglución.


Se pueden confundir con abscesos tuberculosos que tienden a fistulizarse y coinciden con tuberculosis de cadenas ganglionares profundas en relación con el vértice pulmonar.

En el hueco suprasternal observar, palpar y auscultar latidos o soplos que corresponden a la aorta o a la arteria innominada (tronco braquiocefálico).

En las regiones laterales, hacia arriba, sobresalen las parótidas; normalmente no visibles ni palpables. Pueden observarse, en los obesos, infiltradas de grasa (dan la facies piriforme o trapezoidal por aumento de volumen de las parótidas); diferenciarla de la facies mofletuda, por aumento de la grasa en la bola grasosa de Bichat; coexiste con la papada. Se destaca la hipertrofia parotídea cuando el paciente flexiona el cuello y apoya el mentón sobre el pecho, más cuando está en decúbito dorsal. El crecimiento parotídeo agudo es el observado en la parotiditis viral, con dolor, fiebre y presencia del ganglio de Chomel o preauricular. El crecimiento crónico de la parótida es uniforme, bilateral, blando c indoloro en desnutrición, diabetes, alcoholismo, cirrosis alcohólica (síndrome de Enrique VIH, hipertrofia de parótidas, cirrosis y diabetes en alcohólicos crónicos). Los crecimientos irregulares, duros, asimétricos, son más propios de neoplasias.

El crecimiento parotídeo se puede acompañar de boca seca o xerostomia, conjuntivitis seca o xeroftalmía y artritis rcumatoide, integrando el síndrome de Sjügren o acompañarse de crecimiento de otras glándulas salivares en el síndrome de Miculicz.

Los quistes cervicales laterales que aparecen y desaparecen, si es con la deglución se relacionan con divertículos de la faringe (Zenker), se llenan de alimento y al comprimirse se vacían. En cambio, los divertículos que dependen de la laringe se llenan de aire al soplar o al sonarse fuerte.

Hay quistes laterales por obstrucción de linfáticos (linfangioma), aparecen generalmente desde la infancia, también se les denomina higromas y se caracterizan por su traslucidez. En lugar de linfáticos pueden ser vénulas que al oprimirse vacían su contenido de sangre y al descomprimirse se vuelven a llenar de sangre; son los hemangiomas, con un color azulado que orienta al diagnóstico.

Los tumores del cuerpo carotídeo, de crecimiento lento, móviles lateralmente, pero no en la vertical, situados sobre la bifurcación de la carótida, se desarrollan en su vaina; su estimulación produce midriasis, brotes de hipertensión arterial, alteraciones en la frecuencia cardíaca y vértigo. Las metástasis se desarrollan a lo largo de la vaina de la arteria.

Otros quistes cervicales laterales son los quistes branquiales, situados en la parte anterior del tercio superior del estemocleidomastoideo, profundos; aparecen en la edad adulta y su punción da un líquido de apariencia purulenta, que contiene cristales de colesterol que son diagnósticos.

Las regiones carotídeas o de los estcrnoclcidomastoidcos tienen la gran importancia de ser estos músculos los llamados satélites del paquete vasculonervioso del cuello. Los esternocleidomastoideos son músculos que pueden presentar padecimientos propios del tejido muscular como miositis, rabdomiomas, contracturas. fibrosis, que al afectarlos producen contracluras uni- o bilaterales que afectan la posición de la cabeza (tortícolis, su frecuente asociación con la fiebre reumática). La exploración de estos músculos debe

80 Historia clinica

hacerse en distintas posiciones de la cabeza, flexión, extensión, inclinaciones laterales, percibiendo su tono, rigidez, contractura, sensibilidad. Recordar su relación con vasos y nervios. Cubriendo a los estemocleidomastoideos está el músculo cutáneo del cuello; debajo de él, la yugular externa recorre de la parte media de la clavícula al ángulo del maxilar. Del borde posterior del músculo, salen divergentes las cinco ramas del plexo cervical superficial: m astoidea, auricular, cervical transversa, supraclavicular y supraacromial, que explican las irradiaciones del dolor en estas regiones.

En la profundidad, sobre el borde interno del estemocleidomastoideo y el lóbulo lateral de la glándula tiroides, se palpa una saliente ósea, que es un tubérculo de la apófisis transversa de la sexta vértebra cervical o tubérculo de Chassaignac, punto de referencia para localizar la carótida primitiva.

La exploración de las yugulares y carótidas es importante en insuficiencia cardíaca, con la observación de la ingurgitación yugular, notando si hay o no latido venoso, tanto en decúbito como en posición sentada o erecta. Practicar la maniobra de vaciar la sangre de la yugular, comprimiéndola primero en la parte alta, al mismo tiempo que se desplaza el pulgar hacia abajo, con la columna de sangre, observando como ésta se detiene y avanza bruscamente al retirar el dedo que ejerce presión, hacer esta maniobra tanto de abajo arriba y a la inversa; cuando la columna avanza de abajo arriba, hay latido yugular y se debe a insuficiencia tricuspídea. De las carótidas, observar si hay o no dilataciones ancurismáticas, la frecuencia de su latido, el ritmo, la tensión del pulso, su amplitud, la consistencia de los vasos y si se palpan estremecimientos vibratorios o thrills o se auscultan soplos que coinciden con anemia, o bien irradiados o no de la aorta. En la insuficiencia aórtica se acentúan la amplitud de los movimientos arteriales, lo que da origen al signo de "danza arterial". Notar si la palpación brusca de la carótida es dolorosa, si el dolor se irradia en dirección a sus ramificaciones, maxilar, oído, sien (signo de Fay),108 lo que pudiera ser orientador para el diagnóstico de arteritis carotidea.

La palpación sobre el foco carotideo, situado en la separación de los haces esternal y clavicular del estemocleidomastoideo, permite palpar el estremecimiento sistòlico de la estenosis aórtica y el estremecimiento venoso continuo de la anemia, más fáciles de percibir cuando se palpa a la derecha, haciendo que el paciente gire a la izquierda su cara.

El paquete vasculonervioso carotideo está rodeado por ganglios que pueden estar afectados por procesos generales o locales. Se necesita en la exploración diferenciar si están o no adheridos al músculo o a estructuras vecinas; para ello, la exploración necesita hacerse relajando o contrayendo el músculo, con movimientos de la cabeza al mismo tiempo que se palpa el ganglio o tumor objeto de investigación, para observar si se hace más aparente o desaparece.

La auscultación en el foco carotideo permite escuchar el soplo continuo venoso con reforzamiento sistòlico de los anémicos, o el sistòlico en caso de aneurisma.

El hueco supraclavicular es la depresión por encima de la clavícula, a los lados de la base del cuello; tiene una forma triangular limitada por abajo por la cara posterior de la clavícula, adelante por el borde posterior del estemocleidomastoideo y atrás por el borde externo del trapecio. Se acentúa en los sujetos adelgazados, durante la inspiración y cuando se elevan los hombros adelante y arriba. Aumenta en los sujetos obesos. En los


cnfiscmatosos este hueco suplaclavicular está sustituido por un abombamiento producido por el vértice pulmonar.

El hueco supraclavicular se divide en dos triángulos por el vientre posterior del omohioideo, un triángulo superior y otro inferior. En el triángulo superior cerca del vértice pasa la rama externa del nervio espinal, que inerva al trapecio y al estemocleidomastoideo. Cerca del vértice de este triángulo superior se pueden sentir los latidos de la arteria occipital posterior. Por encima del omohioideo están las apófisis transversas de las vértebras cervicales 3*. y 4a. Un poco hacia adelante están las ramas del plexo braquial entre los escalenos anterior y medio.

En el triángulo inferior, por debajo del vientre posterior del omohioideo, se encuentra la parte inferior de los escalenos; siguiéndolos, está el plano resistente de la primera costilla con su tubérculo de Lisfranc, donde se inserta el escaleno anterior. Entre los dos escalenos pasa la arteria subclavia, que se puede comprimir sobre la primera costilla. Delante del escaleno anterior pasa la vena subclavicular. El trayecto de la vena es más superficial y corto que el de la arteria, se distiende con el esfuerzo y puede sobrepasar la clavícula. El nervio frénico pasa por delante del escaleno anterior; a este nivel se le puede comprimir.

2.4.3.2. Región de la nuca o posterior del cuello

A vcccs se estudia como parte de la columna vertebral, puesto que el eje de la región es la columna cervical.

El cuello se observa corto en los sujetos pícnicos: en cambio, es largo y delgado en los longilíneos.

Cuando se extiende la cabeza, la región de la nuca es corta y se alarga cuando se flexiona.

La región de la nuca tiene una forma trapezoidal, está limitada por arriba por una línea que une la parte más alta de las apófisis mastoides y pasa por la protuberancia occipital externa. La base es una linca horizontal que va de los extremos externos de las clavículas y pasa un poco por abajo de la apófisis espinosa de la T . vértebra cervical (prominente). Los lados del trapecio lo forman los bordes anteroextemos del músculo trapecio. En la parte más alta de las apófisis espinosas de la columna cervical, se forma la fosa de la nuca, limitada por los bordes internos del músculo trapecio, corresponde al espacio occípito- atloideo, en donde se proyecta el bulbo raquídeo. A cada lado de la fosa de la nuca se encuentran los ganglios suboccipitales, que aumentan de volumen en las infecciones del cuero cabelludo, en particular en el secundarismo sifilítico.109

La piel en la nuca es gruesa y puede ser asiento de infecciones del tipo forúnculo. El tejido subcutáneo con numerosos tractos fibrosos está dividido en lóculos, pudiendo formarse con frecuencia lipomas que alcanzan a veces grandes dimensiones.

Los músculos de la nuca pueden contracturarse dando origen a la tortícolis posterior. Su contractura también se presenta como signo de irritación meníngea, con imposibilidad para flexionar la cabeza sobre el pecho; para provocar este movimiento en forma pasiva, se flcxionan los muslos sobre la pelvis (signo del cuello de Brudzinski).110

rechos de autor

82 Historia clínica í

Recordar que por encima de la línea horizontal que une la parte más alta de las apófisis mastoides cruzan tanto la porción horizontal de la arteria vertebral como la occipital, que aunque situadas en la parte posterior de la región occipitofrontal, cobran gran importancia tanto en traumatología como en angiología.

2,4.4. Tórax y mama

El tórax es la parte superior del tronco; ocupa un sitio intermedio entre el cuello y el abdomen, tiene la forma de un cono truncado, aplanado en sentido anteroposterior, con su base mayor hacia abajo y la menor hacia arriba. En él se estudian principalmente el aparato respiratorio, representado por los pulmones y vías respiratorias, como el circulatorio por el corazón y los grandes vasos, aunque también están el timo, el esófago, a veces el bocio retrosternal y la columna dorsal, con las costillas y el omoplato. La cavidad torácica está limitada hacia arriba por las regiones supraclaviculares, que aunque pertenecen al cuello, por estar alojados en ellas los vértices pulmonares, su exploración se incluye en el tórax. Por abajo, el tórax está separado del abdomen por el diafragma, siendo el límite una línea ficticia que parte del apéndice xifoides y termina en la apófisis espinosa de la décima segunda vértebra dorsal.

Por delante está el esternón y detrás la columna vertebral, unidos por los arcos costales. Hacia arriba comunica con el cuello y hacia abajo lo limita el diafragma, en forma de cúpula, que por delante sube a la quinta costilla y por atrás en la 12". vértebra dorsal. De tal manera que hay visceras abdominales que están cubiertas por las costillas y el diafragma como el hígado, el estómago y el bazo, formando la pleura fondos de saco, ya que los pulmones son más pequeños que la pleura.

La pleura tapiza la cara interna del tórax, pleura parietal, y recubre los pulmones, pleura visceral, formando una saco que contiene los pulmones y se insinúa entre ellos por las cisuras interlobulares, superior e inferior en el izquierdo y superior, media e inferior en el derecho. En el borde anterior y mitad inferior del pulmón izquierdo, se forma una muesca de concavidad interna que hace que el corazón esté en contacto con la pared torácica (inci- sura cardíaca). Por su topografía, la pleura se denomina parietal, visceral y mediastínica.El mediastino está entre los pulmones; la tráquea y los bronquios sirven de límite para separar el mediastino anterior, dos tercios adelante del posterior.

En el esternón se insertan a través de sus cartílagos siete costillas verdaderas a cada lado, con un cartílago común; tres pares de costillas y dos sin cartílago de unión son las flotantes, estos cinco últimos pares reciben el nombre de costillas falsas. Cada costilla en su borde inferior lleva un paquete vasculonervioso; el nervio intercostal emite tres perforantes: posterior, media y anterior, cuya compresión despierta dolor, en caso de neuritis intercostal o compresión de los nervios por procesos degenerativos, traumáticos, tóxicos o infecciosos; son los puntos de Valleixm, con valor diagnóstico importante en la diferenciación de dolor visceral y dolor parietal.

I-a cara extema de los pulmones es convexa y descansa sobre las costillas; la interna es cóncava, lo mismo que la diafragmática. El pedículo o hilio pulmonar está formado por los bronquios, arteria y venas pulmonares, linfáticos y nervios. I>os bordes anteriores de los


Historia clínico. Con hipótesis al margen de cada capítulo 83

pulmones son delgados y se aproximan en el segundo y tercer espacio intercostales. Los bordes posteriores son redondeados y se sitúan sobre la canaladura costovertebral. Los vértices pulmonares son redondeados y sobresalen en los huecos supraclaviculares.

El pulmón derecho es más voluminoso que el izquierdo; está formado por tres lóbulos, mientras el izquierdo por dos.

Los padecimientos pulmonares imprimen diversas alteraciones desde el punto de vista de inspección general que valen la pena reiterarlas.

En el tórax, para su exploración clínica, se consideran la cara anterior, la posterior y las laterales.

En la cara anterior del tórax se describen las regiones supraclaviculares, infraclaviculares, pectorales o mamarias y por abajo de éstas las costales; en medio, la región esternal. En la porción más externa de las infraclaviculares están las fositas de Mohrenheim, limitadas por el borde inferior de las clavículas; el borde superior del pectoral mayor y el borde anterior del deltoides corresponden a la proyección de la arteria axilar. El surco debajo del pectoral mayor se denomina surco de Sibson.112

Para la topografía de las lesiones mamarías, se dividen estas glándulas en cuadrantes por una línea vertical y otra horizontal que se cruzan a nivel del pezón. Como líneas y puntos de referencia se trazan las líneas mediostemal, parastemales. medioclaviculares y axilares anteriores. Puntos de referencia son cl acromion, la clavícula, la horquilla del esternón, el ángulo de Louis (formado por el mango y el cuerpo del esternón y que corresponde al segundo cartílago costal, para contar hacia abajo y hacia afuera, siguiendo una línea inclinada, los espacios intercostales o las costillas, pues será más fácil lejos del esternón), los bordes costales y la saliente de la décima costilla. En las lesiones mamarias se emplean desde la inspección y palpación, con el auxilio de ultrasonido y rayos X, hasta las biopsias directas o con agujas finas.

En la cara posterior se describen la región escapular, con sus porciones supra- c infra- espinosas, la región suprascapular, las interescapulovertcbralcs y las infrascapulares con sus porciones interna y extema. Es necesario observar la alineación de las apófisis espinosas dorsales, si condicionan una cifosis o escoliosis. Para notar la simetría del tórax se recurre al pentágono de Acevedo, cuyo vértice es la prominente, a partir de ella dos líneas que terminan en la espina de los omoplatos, de ahí a derecha e izquierda parten dos líneas verticales a las puntas de las escápulas y el quinto lado del pentágono es la horizontal que las une. Este pentágono debe ser casi simétrico.113 Su asimetría tiene gran importancia semiológica tanto en aparato respiratorio como en síndromes posturalcs.

Las regiones laterales del tórax o axilares están comprendidas entre las líneas axilar anterior y axilar posterior, que descienden respectivamente de los bordes anterior y posterior de la axila, que corresponden el primero al pectoral mayor y el segundo al músculo gran dorsal; entre las líneas axilar anterior y axilar posterior está la axilar media. Las regiones laterales del tórax se dividen, por una línea convencional que pasa por el 4o espacio intercostal, en superior e inferior.

En la cara anterior del tórax, en lo que respecta al aparato circulatorio, se considera la región precordial.

rechos de autor


Dada su importancia, es necesario anotar y estudiar la forma cómo los padecimientos respiratorios y cardíacos repercuten sobre cada uno de los capítulos de la inspección general, de lo que deriva una orientación clínica importante, que nos permita plantear hipótesis e iniciarnos en la elaboración diagnóstica.

La constitución, al establecer los biotipos normolíneo, brevilíneo y longilíneo, nos da la pauta de conocer mejor al paciente y sugerir cierto terreno propicio para determinada patología.

La conformación plantea si el enfermo tiene o no una morfología extema normal, si está íntegro o faltan en él determinadas partes, si su tórax es normal o si su estructura ha sido influida por trastornos agudos o crónicos cardiorrespiratorios o a su vez éstos han condicionado alteraciones o secuelas en los diversos segmentos corporales.

En la complexión débil o robusta, deben esperarse también repercusiones por padecimientos pulmonares o cardíacos, desde el nanismo en padecimientos congénitos, a la caquexia en los neoplásicos o infecciosos, así como en los degenerativos en huesos, pulmones, arterias o corazón.

La actitud adoptada por el paciente se presta a consideraciones diversas, de la forzada por vendas o aparatos de yeso, a la comatosa, la sed de aire que induce al enfermo a liberarse de ropas que le oprimen o a abrir ventanas en un intento de calmar su angustia por respirar, al mismo tiempo que se escuchan estertores o sibilancias. Ortopnea es cuando hay dificultad para respirar que desaparece con la estación de pie o sentado. En la trcpopnea se presenta insuficiencia respiratoria con una posición, pero no con otras.

También identificar olores que emana el enfermo, como el amoniacal en el urémico, el cetósico del diabético, el hedor hepático, el putrefacto, el fecaloide en la obstrucción intestinal.

Las facies características son poco numerosas, pero el aspecto de la cara y los tegumentos son muy diversas, la expresión de angustia, dolor, palidez, cianosis, dificultad para respirar con aleteo de las alas de la nariz, imposibilidad de acostarse porque sus molestias aumentan, la ingurgitación venosa, los edemas en cara, pies o generalizados, en la insuficiencia cardíaca. En cambio, se observa la facies vultuosa del paciente con fiebre, con sudoración abundante o los temblores del escalofrío.

La gama extensa de movimientos anormales como taqui- o bradipnea, respiración ruidosa, estertores audibles a distancia, sibilancias, los diversos tipos de los (intensidad, frecuencia, seca, húmeda, en accesos, de decúbito, postural, disneizante o emetizante); expectoraciones variadas (cantidad, consistencia, serosa, mucosa, album inosa, mucopurulenta, purulenta, serohemática, hemática, hemoptoica, en vómica, pseudo- membranosa, en bolas o pelotones blancos, que son moldes mucosos de los bronquiolos), tipos respiratorios (torácico superior, toracoabdominal) o tipos de respiraciones (Cheyne- Stokes, Biot o meningítico, Kussmaul de movimientos muy amplios, con espiración suspirosa, frecuente en acidosis metabólica). La respiración de Cheyne-Stokcs se caracteriza por apneas intercaladas con períodos de respiraciones que aumentan de intensidad hasta cierto límite, seguido de otro en que las respiraciones van decreciendo hasta llegar a la apnea, para iniciarse después otro ciclo de respiraciones cada vez más profundas, seguido de disminución en la profundidad de las respiraciones hasta apnea; este tipo


respiratorio se presenta en lesiones bihcmisféricas, en la apnca del sueño e insuficiencia cardíaca. Los temblores del escalofrío que precede a la fiebre y hasta convulsiones. Aunque la disnea es un síntoma, tiene expresiones signológicas y se reconoce una disnea inspira- tona cuando hay obstrucción de vías respiratorias, la espiratoria y mixta. En la exploración de tórax se identifican el tiro, las expansiones espiratorias y las retracciones inspiratorias.

La deambulación se trastorna con los padecimientos cardiorrespiratorios por la presencia de disnea, cianosis, edemas, miopatías, artropatías, neuropatías y otros.

El estado de la conciencia también se altera en diversos grados y según la gravedad del padecimiento respiratorio o circulatorio, pudiendo llegar al coma.

El dolor torácico tiene una vasta semiología, debiendo precisar el sitio o espacio, inadiación, la intensidad, modalidad, duración, síntomas o signos que lo acompañan, situaciones que lo hacen aparecer o lo intensifican, con qué se calma o desaparece, lo que constituye desde Aristóteles las categorías.114 A través de estos parámetros se deben considerar las regiones, estructuras, planos u órganos afectados, desde la piel, el tejido subcutáneo, los nervios o vasos, las costillas, sus cartílagos, las vértebras, pleura parietal y visceral, pulmones, bronquios y tráquea, esófago, pericardio, corazón, grandes vasos, ganglios, linfáticos y nervios.115 Así, el diagnóstico topográfico se liga al anatomo- y fisiopatológico para conducimos al etiológico y fundar el nosológico.

En resumen, como expresiones de sufrimiento cardionespiratorio y torácico se deben estudiar: tos, expectoración, disnea, cianosis, dolor o adolorimiento torácicos, adenopatías y dedos hipocráticos (artropatía néumica hipertrofiante de Piene Marie).116

En cada cara y cada región del tórax se deben practicar inspección, palpación, percusión, auscultación y, si se juzga pertinente, percusión auscultatoria.

2.4.4.1. Inspección del tórax (aparato respiratorio)

La inspección del tórax deberá hacerse primero en conjunto y después por caras y regiones, que deberán estar descubiertas, aunque podrán cubrirse las caras que no se exploran, en un sitio con buena temperatura, bien iluminadas, la luz sobre la cara o región por explorar, el sujeto sentado o de pie, de preferencia con bata, abierta atrás para comenzar la exploración por la cara posterior del tórax, con los brazos adosados al tronco; si está sentado, los antebrazos deberán estar apoyados en los muslos. El explorador también estará cómodo y provisto de la ropa, equipo e instrumentos que vaya a requerir su exploración, como batas, gonos. cubrcbocas. guantes de hule o plástico, botes para basura, frascos para expectoración, portaobjetos, lámpara de alcohol, sábanas, toallas, mesa de exploración, almohada, bancos giratorios, lavabo, jabón, jaboneras, lámparas o luz natural, frascos con torundas, secas, con alcohol o benzal, abatelenguas, estuche de diagnóstico, estetoscopio, fonendoscopio, cinta métrica, termómeüos. lápiz dermográfico.

El tórax tiene la forma de un cono truncado, de base mayor inferior, aplanado de adelante atrás, simétrico, con salientes óseas, espacios entre ellas o áreas limitadas como apófisis espinosas, omoplatos, costillas, cartílagos costales, espacios intercostales, clavículas, esternón, salientes musculares como pectoral mayor, trapecio, gran dorsal, músculos de los canales vertebrales; por su importancia fisiológica y anatómica, las mamas. Dada

erechos de auti


su vecindad, considerar la articulación del hombro y el hueco axilar, que se estudian con la extremidad superior y el hueco supraclavicular que se explora en el cuello.

La inspección del tórax abarca la observación estática y la dinámica o de sus movimientos; se inicia con la observación de la simetría o asimetría torácicas, cifosis o joroba, que exagera la convexidad dorsal; muy característica es la cifosis por mal de Pott o tuberculosis de los cuerpos vertebrales, pero también los procesos degenerativos o ncoplásicos la pueden generar. Las desviaciones de la columna a la derecha o izquierda constituyen la escoliosis, que puede combinarse y dar una cifoscoliosis. La retracción de un hemitórax puede estar condicionada por procesos fibróticos pleuropulmonares.

El registro de los datos de la piel, su coloración, blanca, morena, pálida, ictérica, rubicunda, adelgazada, seca, húmeda, edematosa ("en esclavina", cuando existen tumores de mediastino); con erupciones de diversa índole, sobresaliendo las del herpes zona que siguen los trayectos de los nervios intercostales y no alcanzan el lado opuesto; la piel gruesa y seca de la pelagra; las placas de psoriasis; presencia de circulación aparente, ya sea de venas o sólo de varicosidades, así como de arañas vasculares también debe ser notada, así como todos los datos que pudieran observarse en la piel del tórax, como los cambios en el vello pectoral en varones. Además, notar cambios de temperatura y sensibilidad, áreas de hiperestesia o de anestesia, explorando puntos de dolor sobre los perforantes de los nervios intercostales, así como en apófisis espinosas, costillas o cartílagos costales. esternón, clavículas, escápulas o sobre músculos.

Se consideran entre las deformaciones simétricas el tórax "en tonel", el tórax tísico y el tórax raquítico. El tórax "en tonel", enfisematoso, dolicoide, ectásico, o en inspiración permanente, presenta un aumento en todos sus ejes; las costillas se horizontalizan, los espacios intercostales se ensanchan y las regiones supraclaviculares se abomban. El panículo adiposo está aumentado. Tanto el esternón como las vértebras dorsales forman estructuras convexas. El cuello da la apariencia de ser más corto. Este tórax enfisematoso es propio de sujetos con tos crónica, con enfisema generalizado, muy común en fumadores; también se describió en los sopladores de vidrio. La contraparte es el tórax tísico, en espiración permanente, paralítico o retraído, con todos sus ejes reducidos, las salientes óseas muy acentuadas, el panículo adiposo reducido y los músculos atróficos, las costillas tienden a la vertical y las escápulas se despegan del tórax y forman las scapulae alatae. El tórax raquítico o gallináceo está aplastado lateralmente, se exagera la convexidad de la columna dorsal, las uniones condrocostales se hacen prominentes formando el "rosario raquítico", mientras el esternón hace saliente en forma de quilla (escafoideo) o se deprime ("tórax de zapatero”). El surco de Harrison se observa también en raquitismo, como un canal a partir del apéndice xifoides hacia afuera, siguiendo las inserciones del diafragma. Las clavículas se hacen salientes y se acentúan los huecos supraclaviculares. En forma concomitante está la existencia de tibias "en sable" o extremidades con genu varum o genu valgum.

Las deformaciones unilaterales, como derrames pleurales o procesos neoplásicos, alteran la forma del tórax haciéndolo asimétrico, aumentan los espacios intercostales, el esternón se desvía al lado enfermo. Los tumores, aneurismas, empiemas, dan alteraciones locales y repercusiones en costillas, esternón y columna vertebral. Se pueden incluso notar alteraciones en cuello y en cara: las narinas y el aleteo nasal sufren modificaciones.


Los derrames ascíticos, las esplenomegalias y hepatomegalias deforman el tórax, elevan el diafragma, hacen obtuso el ángulo de Charpy (formado por los bordes costales), aumentan los espacios intercostales y producen hiperestesia o dolor según el proceso.

Los abultamientos circunscritos del tórax se presentan en procesos inflamatorios o neoplásicos, pulmonares o extrapulmonares, como en el neumocele, derrames pleurales o abscesos hepáticos.

En neumotórax, empiema y cáncer pleuropulmonar, el hemitórax se inmoviliza.

La sínfisis pleuropulmonar, como secuela de derrame pleural o empiema, disminuye los movimientos del hemitórax correspondiente.

En la parálisis del nervio frénico, desaparecen los movimientos del hemitórax afectado y se observa, en el epigastrio del lado afectado, una depresión durante la inspiración.

Al explorar el panículo adiposo, observar su grosor y áreas dolorosas, hiperbaralgesia, tumoraciones como lipomas, neurofibromas, vasos.

En mamas notar asimetrías, cambios de coloración y aspecto en piel (piel "de naranja") o pezón retraído, en neoplasias; las mamas pueden estar fláccidas o péndulas en multíparas, ancianas o desnutridas; mamas supernumerarias. Hacer la expresión de la mama para identificar si se trata de mama secretante, reconocer si es secreción láctea, purulenta o sanguinolenta, examinar esta secreción con estudios citológicos (Papanicolaou, otras tinciones). En el hombre, identificar ginecomastia y diferenciarla de lipomastia o de neoplasia. Palpar las mamas ejerciendo presión uniforme sobre ellas contra la pared torácica, con el fin de destacar la presencia de tumoraciones. Completar la exploración con la palpación de ganglios axilares, destacando sus características. Plantear la indicación de mastografías.

Observar los relieves musculares, notar si corresponden a músculos contracturados, ya sea por una inflamación de la serosa subyacente o por síndrome postural, con la contracción de los músculos de los canales vertebrales.

La exploración dinámica es la observación de los movimientos torácicos; sus alteraciones tienen valor diagnóstico y ameritan estudio. Hay movimientos de expansión o inspiratorios y de retracción o espiratorios; los primeros, por la acción de músculos respiratorios, son activos; los segundos, por la elasticidad del pulmón y de la pared torácica, son pasivos. Normalmente la inspiración es seguida de espiración, este ciclo se repite de 18 a 22 vcccs por minuto; cuando se reducen se denomina bradipnea y si aumentan de frecuencia es taquipnea; numerosos factores participan en el aumento y la reducción de la frecuencia respiratoria, lo que semiológicamente debe interpretarse y evaluarse.

Los movimientos respiratorios son más aparentes en la mujer en la parte superior del tórax, por lo que se le denomina tipo respiratorio costal superior. En el hombre y en los niños, los movimientos respiratorios son más intensos en la mitad inferior de tórax, por lo que a este tipo respiratorio se le designa como diafragmático o abdominal.

La inspiración es más rápida y dura menos que la espiración, en una proporción aproximada de uno a dos tercios.

En el hombre, se invierte el tipo respiratorio cuando por una peritonitis se inmoviliza el diafragma y la respiración se hace costal superior.


La disminución de la presión intrapulmonar por dificultad para la penetración de aire por estenosis, cuerpos extraños, asma, tumores, desde vías respiratorias altas como laringe, tráquea, bronquios o pulmón, produce retracciones inspiratorias o "tiroHI,7f que se denomina según el sitio en que se presente como suprasternal, supraclavicular, costal o epigástrica; si la obstrucción está por arriba de la tráquea, el "tiro" será bilateral; si afecta a bronquios gruesos, unilateral o localizada, a la proyección de los bronquios finos. Al mismo tiempo puede observarse el signo diafragmático o de la sombra de Litten118, que consiste en iluminar oblicuamente el tórax, observar cómo se desplaza una sombra de arriba hacia abajo en cada excursión respiratoria, correspondiendo a la retracción de las inserciones diafragmáticas.

Las expansiones espiratorias son un fenómeno opuesto a las retracciones inspiratorias; se presentan cuando hay dificultad para la salida del aire, con aumento de la presión intrapulmonar y expansión de las partes blandas de la pared torácica.

La palpación del tórax, después de apreciar las características de la piel y el tejido subcutáneo, permite notar contracturas musculares, asimetrías, dolor no sólo en piel y tejido subcutáneo, sino también en los músculos (mialgias, miositis), estructuras óseas (osteítis), en los espacios intercostales (neuritis, puntos de Vallcix) y a los movimientos de flexión, extensión, torsión. La observación del dolor de la reducción o su aumento sirven para cuan- tificar el progreso de la enfermedad o la efectividad de la terapéutica.

En los dolores torácicos hay que explorar todos los elementos anatómicos y planos del área afectada, para iniciar el diagnóstico topográfico, correlacionándolos con los datos de interrogatorio como en las demás regiones del cuerpo.

2.4.4.2. Palpación del tórax (aparato respiratorio)

La palpación del tórax se inicia con la apreciación de las características de la piel, notar si hay hiperestesia e hiperbaralgesia, apreciar la contractura de los músculos y evaluar el dolor en los puntos de Valleix. Estos puntos corresponden a la emergencia de las ramas perforantes de los nervios intercostales, que son posteriores a dos y medio cm de las apófisis espinosas, sobre la línea medioaxilar en los medios y los anteriores a uno y medio o dos cm del borde esternal1". Buscar dolor sobre las costillas o los espacios intercostales, así como sobre el esternón y las clavículas. Relacionar el dolor con las asimetrías del tórax, columna e incluso de extremidades inferiores.

La palpación del tórax permite reconocer la forma, el volumen, estado de la superficie y movimientos.

En los movimientos respiratorios se identifican el ritmo, frecuencia amplitud, simetría. Los movimientos respiratorios se modifican si el paciente se da cuenta que el explorador tiene su atención fija en ellos, por lo que se ha aconsejado que éste simule contar el pulso radial, llevando el puño del paciente hasta tocar la pared del tórax y entonces apreciar su frecuencia y ritmo.

Para notar la amplitud y simetría se han propuesto las maniobras de ampliación y amplexación.

La ampliación se aprecia parándose a un lado del paciente, éste sentado con el tórax desnudo, y el explorador de pie, colocando una mano frente a otra, a la misma altura, con


los dedos hacia abajo. 1.a exploración primero de un hemitórax y luego del otro proporciona, además de la apreciación de la amplitud de los movimientos torácicos en sentido anteroposterior, el grado de elasticidad de la pared torácica.

La amplexación se realiza también con el paciente sentado y el explorador de pie o sentado a la espalda del paciente. Se practican la amplexación superior, media e inferior. En la amplexación superior el médico coloca sus manos con los pulgares a unos tres cm de la apófisis espinosa de la prominente, el resto de sus dedos abarcan la clavícula y perciben los movimientos de expansión de los vértices pulmonares y aprecia lo que sus pulgares se separan en cada excursión respiratoria. La amplexación media es colocando los pulgares a los lados de las apófisis espinosas dorsales, mientras el índice, medio, anular y meñique se colocan por abajo de las axilas. La amplexación inferior se aprecia bajando las manos por abajo de las escápulas, comprobando también la separación de los pulgares y la excursión que realizan el resto de los dedos, para determinar la movilidad de las bases pulmonares, su amplitud, simetría, que al ejecutar el paciente movimientos respiratorios profundos se exageran las diferencias entre un hemitórax y otro.

Cuando se imprimen movimientos de sacudida al tórax es posible percibir la sensación, cuando hay derrame pleural, de desplazamiento de líquido dentro del tórax (sucusión hipo- crática, sacudida).

Vibraciones vocales

Se originan al paso del aire a través de las cuerdas vocales, cuya vibración se transmite a la columna de aire que llena los bronquios, hacia el parénquima pulmonar y la pared torácica, en donde podemos percibirlas por palpación.

En la palpación del tórax, para percibir las vibraciones vocales, se recomienda aplicar la cara palmar de la mano, derecha o izquierda, sobre cada región del tórax, en forma simétrica al mismo tiempo que se hace pronunciar al paciente la palabra uno. aunque también se usa treinta y tres (según Lasegue, cit. 91, pág. 17), con iguales tono c intensidad de voz.

En esta exploración, también se ha recomendado palpar las vibraciones vocales con los pulpejos de dos o tres dedos (palpación de Grancher) o con el borde cubital de la mano (palpación de Eichorst).120

La voz de tono grave tiene menos vibraciones por segundo, que poseen mayor amplitud y por lo mismo se transmiten con mayor intensidad. En cambio, cuando tiene tono agudo, sus vibraciones son de menor amplitud y mayor frecuencia, por lo que su transmisión es más débil, como en los niños. En cuanto a la intensidad de la voz. cuando aumenta se trasmite más fácilmente como en la voz normal o en los gritos; en cambio, se transmite mal la voz cuchicheada o la de los niños.

Hay condiciones que mejoran la percepción de las vibraciones vocales, cuando la voz se hace grave, con la condición de que sea a través de un bronquio permeable, cuando éste está rodeado de parénquima pulmonar condensado. Se perciben mejor en el hemitórax derecho, en las personas diestras, también porque el bronquio derecho es más grueso y corto que el izquierdo. Serán mejor percibidas en las personas delgadas que en las obesas o bien musculadas; así, mejor en la cara anterior del tórax que en la posterior.

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Historia clínica

Por esto las vibraciones vocales se perciben más fácilmente en el hombre que en la mujer, mejor en el adulto que en el niño.

Las vibraciones vocales se hacen más intensas cuando, por algún padecimiento laríngeo, la voz baja a tonos graves, así como cuando el bronquio que permanece permeable está rodeado de parénquima inflamado (condensación pulmonar, neumonía). Si hay en la proximidad de la pared torácica una caverna o un bronquio dilatado (bronquiectasia), las vibraciones vocales se transmiten mejor.

En cambio, las vibraciones vocales desaparecen cuando no se produce la voz en la laringe (afonía); si hay obstrucción del bronquio por tumores, exudados, que forman tapones de moco y células inflamatorias, cuerpos extraños. También las vibraciones vocales están abolidas si hay engrasamiento de las pleuras, líquido entre ellas (derrames pleurales serosos, hemáticos o purulentos); o aire, neumotórax, que también impide su transmisión.

Se ha reconocido que la afección pleural puede producir ciertas vibraciones, los frotes pleurales, que, a medida que se colecciona líquido entre las serosas parietal y visceral, va desapareciendo el dolor y se instala la disnea de intensidad paralela a la cuantía del derrame.

2.4.43 . Percusión del tórax

Como ya se anotó, la percusión consiste en golpear una superficie, en este caso el tórax, ya sea directamente (percusión inmediata) o interponiendo un objeto (percusión mediata), con el objeto de producir vibraciones, que se perciben como una sensación táctil y otra auditiva. Actualmente, en México se utiliza la percusión mediata digitodigital, ya que se percute aplicando con firmeza la cara palmar de los dedos de la mano izquierda, sobre la superficie torácica o abdominal, y se golpea con los dedos medio o índice de la mano derecha, con la condición de que al percutir se haga en dirección perpendicular al plano percutido, con la fuerza deseada para obtener el sonido adecuado.121

La llamada percusión vertical consiste en colocar, sobre el área que se percutirá, el dedo índice izquierdo flexionado en ángulo recto, formado por la falange como rama horizontal y la falangina con la falangeta de rama vertical; se apoya el extremo distal de la falangeta sobre la superficie por percutir y se percute golpeando con el índice o dedo medio derechos sobre el extremo de la falange izquierda, cerca de su articulación con la falangina, como lo describió Garmendia en su tesis recepcional de 1888.*~ Ésta es la percusión vertical de Garmendia.

La percusión también puede hacerse con el borde cubital del puño derecho sobre el dorso de los dedos de la mano izquierda y entonces se llama puñopercusión. Se utiliza esta maniobra para despertar dolor en planos profundos.

Para efectuar la percusión del tórax, tanto el médico como el enfermo deberán estar cómodamente sentados, la cara del tórax por explorar deberá estar desnuda, el paciente con los músculos relajados y sus manos sobre los muslos: si se exploran las caras laterales, el paciente colocará sus manos en la nuca.

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Las lesiones reconocibles por la percusión deben estar a menos de cinco cm de la superficie y medir más de cinco cm para que los ruidos producidos por el parénquima pulmonar sano no los amortigüen.

Debido a que hay características individuales en el sonido producido por la percusión, se aconseja reconocerlo como propio del paciente, percutiendo en la región infraclavicular izquierda. Así también se percutirá comparativamente en regiones homólogas y en el mismo tiempo respiratorio. La intensidad del sonido obtenido depende de la fuerza con que se realice la percusión y el grosor de la pared torácica. También la edad y el sexo imprimen variaciones, así como el estado de los órganos subyacentes y si se efectúa en la inspiración o en la espiración.

La percepción dada al percutir el tórax variará según las regiones, debido al grosor del tejido subcutáneo y de los músculos, así como de los órganos subyacentes, pulmón, corazón, grandes vasos, timo, hígado, bazo, estómago e incluso colon.

Los sonidos producidos por la percusión en un tórax sano variarán del claro pulmonar de las regiones infraclaviculares, caras anteriores y laterales del tórax a mates en región precordial y grandes vasos, así como hígado.

El sonido claro es más evidente en donde los pulmones están en contacto con la pared torácica.

La mayor sonoridad está en las regiones infraclaviculares, más la izquierda que la derecha, por tener músculos menos desarrollados. Hacia el borde esternal el parénquima pulmonar es más delgado y el borde del área cardiovascular es mate, por lo que la sonoridad disminuye. Hacia los espacios intercostales derechos 4o. y 5o. la sonoridad también disminuye por la proyección del hígado.

A la izquierda del esternón, en 3o. y 4o. espacios intercostales, está la matidez de arteria pulmonar, más abajo la que da el corazón y el lóbulo izquierdo del hígado y por abajo la proyección de la cámara gástrica (espacio semilunar de Traube). Cuando éste se hace mate, es por pleuresía izquierda; también en los abscesos hepáticos del lóbulo izquierdo. Recordar la tríada signológica de Gaxiola, que consiste en matidez del área semilunar de Traube. matidez del triángulo de Labbé que normalmente es timpánica, corresponde a la cara anterior del estómago, y elevación horizontal de la línea de Moriquand izquierda, límite inferior del pulmón izquierdo. Los límites inferiores de los pulmones en la cara posterior del tórax, o líneas basalcs, también se llaman líneas de Moriquand.

La percusión de los vértices pulmonares se hace percutiendo los bordes de los trapecios, en los llamados istmos de Kronig. Se comienza la percusión por la parte más alta e interna del borde superior del trapecio, hasta encontrar una zona de claridad, cuyo comienzo se marca y se prolonga la percusión sobre el borde del trapecio, hasta que se hace mate; así se limitan los istmos de Kronig que deben ser simétricos. Estas áreas de claridad se prolongan hacia adelante a las fosas supraclaviculares y hacia atrás a las regiones suprascapulares.

Aumenta la sonoridad pulmonar cuando se incrementa en forma moderada su contenido de aire (enfisema o ncumotórax moderados). Si el aire está a tensión la percusión del tórax es mate, por reducción del número de vibraciones.

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Aumenta la sonoridad pulmonar cuando uno de los pulmones sufre merma de su capacidad, mientras el otro lo suple, dando su percusión aumento de claridad.

Si son moderados los derrames pleurales, por encima de ellos el tejido pulmonar da aumento de la sonoridad, lo que se conoce como skodismo.124-125

Observar el límite inferior de las bases pulmonares con el paciente sentado, sus cambios en el decúbito dorsal o ventral, notando la diferencia de las áreas de matidez.

Las grandes cavernas pulmonares también dan timpanismo local si son superficiales.

El timbre metálico a la percusión descrito por Trouseau como "ruido de bronce", o anfórico, en las cavernas mayores de seis cm, se obtiene al aplicar una moneda en la pared del tórax, percutirla con otra y auscultar en la parte opuesta; a la misma altura, se escuchará un mido metálico, similar a cuando se golpea un recipiente de bronce.

En el mido de "olla rajada" de Laennec, el paciente debe respirar con la boca abierta; al percutir el sitio de la caverna superficial comunicada con un bronquio permeable y estrecho, se produce un chasquido, similar a cuando se juntan las manos por las palmas, formando una cavidad, y con ellas se golpea el muslo.

El fenómeno de Wintrich consiste en el cambio de tonalidad que se obtiene al percutir una caverna superficial, con la boca abierta o cerrada, cuando esta caverna es grande y comunica ampliamente con un bronquio generalmente dilatado y cercano a la tráquea. Con las mismas condiciones, la variación se obtiene con el paciente sentado o acostado (variación de la tonalidad de Gerhart).

Cuando la sonoridad pulmonar disminuye se dice que es mate u oscura, similar a cuando se percute la cara anterior del muslo.

La matidez que se presenta al percutir un derrame pleural se denomina matidez u oscuridad hídrica.

Cuando el derrame está entre los lóbulos pulmonares, da una área de matidez entre d o s zo n as d e c la rid ad , p o r lo q u e se le d en o m in a o scu rid ad su sp en d id a .

La matidez se presenta por obesidad, edema, tejido tumoral, gas a tensión (neumotorax o enfisema), líquido intrapleural, infiltración inflamatoria o tumoral de pulmón, pleura o partes de la pared.

La curva parabólica de Damoiseau es una línea que describe un trayecto parabólico, cuya parte más alta está sobre la línea axilar media, se prolonga hacia atrás, hacia la columna vertebral, originando ahí los triángulos de Grocco126 ,27-l2J* y de Garland, el primero mate y del lado opuesto al derrame, prolongándose más allá de la columna vertebral. El segundo, claro entre la columna y el borde superior del derrame, presenta exageración de la claridad o skodismo. El triángulo de Grocco tiene base inferior y el de Garland, superior. Es frecuente también observarlos cuando hay abscesos hepáticos amibianos, posteriores y cerca de la cúpula diafragmática.

En las zonas de matidez, por neoplasia o inflamación, las vibraciones vocales estarán aumentadas, si hay un bronquio gmeso permeable, o abolidas, si este bronquio está obstruido, pues no hay una columna de aire que las pueda transmitir; además, los movimientos del hemitórax afectado estarán disminuidos.


En la cara posterior del tórax las regiones infrascapulares son las más sonoras, siguen las interescapulovertebrales, las suprascapulares y las escapulares son las menos sonoras.

Las caras laterales se deben explorar también por inspección, palpación, percusión y auscultación; los datos del hueco axilar se anotan en exploración de extremidades supe* riores o por su relación cuando se explora mama.

2.4.4.4. Auscultación de tórax (aparato respiratorio)

Los ruidos respiratorios producidos en el tórax pueden ser escuchados desde que se practica la inspección general, estertores silbantes del asmático o estertores del agónico. O bien aplicando el oído sobre el tórax (auscultación inmediata) o por medio del estetoscopio (auscultación mediata), ya sea rígido, flexible, biauricular o el fonendoscopio.

Por razones de higiene, la auscultación inmediata se realiza interponiendo, entre el oído del explorador y la piel del paciente, la llamada "toalla de auscultar'', que es un paño de algodón, delgado, no almidonado, blando.

El estetoscopio es rígido, como el inventado por Laennec, o flexible, biauricular, con una cápsula de diferente diámetro, que se aplica sobre el sitio de auscultación. El fonendoscopio tiene, en el centro de la membrana de la cápsula, un orificio para insertar en él un vástago. cuya extremidad termina en un pequeño botón circular, para aplicarlo sobre la zona a explorar, ya sean arterias, espacios intercostales o realizar percusión auscultatoria, sobre órganos macizos como el hígado, bazo, o alguna tumoración, para delimitarlos al estar rodeados por visceras huecas o llenas de aire, como ya se describió al señalar este procedimiento.

La auscultación con el estetoscopio sigue algunas reglas como el aplicar con firmeza la cápsula del estetoscopio, habiéndose revisado si está atornillada correctamente, colocado en sentido perpendicular al sitio que se vaya a auscultar. Las olivas auriculares deberán estar orientadas hacia adelante y adentro. Su aplicación debe ser durante el tiempo necesario para percibir con claridad tanto la inspiración como la espiración, 110 cambiarla de sitio, si no hay la seguridad de percibir estos dos tiempos en cada región explorada, salvo que haya silencio respiratorio. Además, la exploración se debe hacer simétrica, auscultando regiones homologas.

Se deben auscultar los ruidos respiratorios normales, colocando el estetoscopio sobre la laringe, para reconocer el soplo laríngeo, después en las regiones cercanas como las infra- clavicularcs, reconocer el murmullo vesicular, los ruidos añadidos por aumento de secreciones, reducción o aumento del calibre de los bronquios, cavidades, inflamación de las pleuras. También debe auscultarse la voz normal, la cuchicheada y la tos.

Los ruidos habituales en el tórax, por desplazamiento de la columna de aire en las vías aéreas, son el murmullo vesicular, soplos y ruidos adventicios.

Al colocar la cápsula del estetoscopio sobre la laringe o la tráquea, se percibe el soplo laríngeo, se distinguen los tiempos inspiratorio y espiratorio.

El soplo laríngeo se produce al paso del aire a través de la glotis (espacio entre las cuerdas vocales). Su intensidad es fuerte y su tono, alto en el tiempo inspiratorio y de menor duración que el espiratorio. Así que la inspiración se continúa con la espiración y después con un silencio espiratorio que la separa de la siguiente inspiración.

r derechos de au

94 Historia clinica

El pulmón sano produce un ruido denominado murmullo vesicular o mejor respiratorio,129 menos intenso y de tono más bajo que el soplo laríngeo. La inspiración se percibe durante toda su duración, mientras que el tiempo espiratorio sólo en su primera mitad y la segunda es silenciosa. En el murmullo vesicular el ruido inspiratorio es de tonalidad baja y el espiratorio de tonalidad alta, a la inversa del soplo laríngeo.

El murmullo vesicular se produce al paso del aire de los bronquios a los alveolos y no de la transmisión del soplo laríngeo, ya que en los laringectomizados se sigue produciendo. En cambio, la sección de los neumogástricos, que rigen el tono de los músculos de Reisseisen, hace desaparecer el murmullo vesicular, debido a la reducción de la velocidad a la que se desliza el aire, puesto que, si se aumenta esta velocidad por insuflación artificial, vuelve a oírse el musmullo vesicular.130

La inspiración es un movimiento rápido, activo, capaz de generar el murmullo respiratorio. En cambio, la espiración es lenta, con una primera parte audible y una segunda silenciosa.

En las partes cercanas a la laringe y con gruesos bronquios, en las regiones supraclaviculares, infraclaviculares e interescapulovertebrales, es posible escuchar una mezcla de soplo laríngeo y murmullo vesicular.

Al murmullo vesicular o respiratorio131 se le estudian intensidad, ritmo o continuidad132, duración y timbre. Cada persona presenta sus propias características en cada uno de estos aspectos, con variaciones diferentes en cada región de acuerdo a sus condiciones morfológicas.

En la intensidad se aprecian aumento, disminución y abolición.

La mayor intensidad del murmullo vesicular se ausculta en las bases pulmonares; es un ruido broncovesicular, más notable en los sujetos delgados, por estar más cerca el tejido pulmonar.

Para intensificar el murmullo vesicular se ordenan respiraciones profundas.

En los niños se percibe más intenso el murmullo vesicular, por lo que en la respiración con aumento en la intensidad del murmullo vesicular se le denomina respiración pueril.

La intensidad del murmullo vesicular depende de la amplitud y fuerza de los movimientos respiratorios, por lo que es más intensa al efectuar la inspiración y en las respiraciones profundas.

La respiración pueril en un hemitórax significa lesión en el pulmón opuesto; su significado es de respiración supletoria.

En los derrames pleurales, se ausculta respiración pueril en el vértice del hemitórax afectado, en donde se percute mayor claridad (skodismo).

Cuando el murmullo vesiculares poco perceptible, se le llama respiración indeterminada, porque no se pueden determinar la inspiración y la espiración, lo que se hace más perceptible al indicar al paciente que ejecute respiraciones profundas. Esto se acentúa en obesos, pleuritis c incluso en neuralgia intercostal.

El silencio respiratorio, respiración abolida o nula, se percibe sobre las áreas de derrame pleural, paquipleuritis, atelectasia, infiltraciones inflamatorias o neoplásicas, neumotórax a tensión.



En las regiones interescapulovertebrales, se percibe mejor la transmisión del soplo bronquial.

Si se altera la continuidad de la respiración, se ausculta la inspiración en varias etapas, por lo que se denomina a esta alteración inspiración entrecortada, en pausas o en sacudidas, como cuando una persona solloza, experimenta frío, el escalofrío que precede a la fiebre, cuando es presa de alguna emoción intensa o hay una disminución de la elasticidad pulmonar.

Si cuando disminuye la velocidad del aire en la espiración, su segunda parte es silenciosa, pero hay algún obstáculo para la expulsión del aire, la primera etapa de la espiración se alarga, originándose la espiración prolongada, por reducción del calibre de los bronquios como en el asma, el enfisema, en bronquitis crónica. Sin embargo, a pesar de que se prolongue la espiración, conserva su tono más bajo que la inspiración.

La transmisión del soplo laríngeo en áreas de condensación moderada permite percibirlo con su característico tono más alto en la espiración, cuya duración casi iguala a la de la inspiración (espiración prolongada).

La respiración ruda se presenta por estrechamiento bronquial debido a la presencia de secreciones espesas, se ha comparado con la inspiración que se produce al juntar los labios con los dientes como para producir el sonido de la letra F, mientras que en la respiración normal produce un sonido similar a cuando pasa aire entre los labios para pronunciar la B.

La transmisión del soplo laríngeo adquiere diferentes modalidades, según el estado tanto de los bronquios como del parénquima pulmonar.

Así, este soplo laríngeo conserva sus características y se le donomina soplo brónquico o tubario, significando la presencia de áreas de condensación pulmonar, con la luz bronquial conservada. El sonido que se percibe es similar al obtenido al soplar por un tubo. Normalmente se puede escuchar sobre la región interescapulovertebral derecha, dada la cercanía del bronquio derecho.

En cambio, el soplo cavitario es cuando el soplo laríngeo modifica sus características al pasar el aire por una cavidad con un diámetro mayor de cinco cm, siendo esta cavidad con paredes anfractuosas.

Si las paredes de la cavidad en que se produce el soplo tubario son lisas, el sonido adquiere un tono más alto y da origen a lo que se denomina soplo anfórico.

El so p lo p leu rílico se e scu ch a sob re el lím ite d e un d e rram e p leu ra l, p o r lo q u e se necesita auscultarlo con el paciente sentado o de pie; es el soplo espiratorio laríngeo transmitido por un bronquio permeable, reforzado por la condensación del parénquima pulmonar por debajo del derrame.

Los ruidos respiratorios normales son el soplo laríngeo y el murmullo respiratorio; hay otros que se producen en la tráquea, los bronquios, alveolos y pleuras.

De los ruidos respiratorios anormales, adventicios o nuevos generados en el aparato respiratorio, se consideran los que se producen por el aire dentro de las vías respiratorias y los producidos por las pleuras.

Los ruidos respiratorios nuevos, es decir, además del murmullo vesicular o respiratorio y del soplo laríngeo, son los producidos en las vías respiratorias y que se denominan estertores.

Tochos d o autor


Los estertores se clasifican en secos y húmedos.

Los estertores secos son silbantes y roncantes. Los silbantes se originan al paso del aire por un bronquio pequeño, estrecho, broncoconstricción, como en bronquitis aguda o asma. Los estertores roncantes se producen en la tráquea, con secreciones espesas, adherentes, difíciles de expectorar, como en los estertores del agónico.

Los estertores húmedos se generan al paso del aire a través de secreciones que se alojan en las vías respiratorias, de alveolos, bronquios, cavernas, bronquiectasias, tráquea, abscesos pulmonares. Estos estertores se han agrupado en crepitantes, subcrepitantes y cavernosos.

Los crepitantes se generan en los alveolos, al final de la inspiración, por líquido como en el caso de edema o congestión pulmonares y por despegamiento como en el caso de ascitis voluminosas. Pueden auscultarse, normalmente, en las bases pulmonares de sujetos que se levanten en forma brusca, después de que hayan permanecido por horas en decúbito.

La tos, al movilizar el contenido líquido de las vías respiratorias, modifica o hace desaparecer los estertores.

Se han descrito otras modalidades de ruidos respiratorios, producidos por el aire que se desplaza dentro de las vías respiratorias, como ruido de válvula, ruido de bandera, retintín metálico y gutta cadens.

El ruido de válvula, de escape de gas o estertor fistular, necesita que el bronquio que desemboca en una caverna, en el orificio de entrada, presente un colgajo de tejido o tapón mucoso que lo obture, para que al paso del aire le levante, vibre y produzca este ruido de válvula o de escape de gas.

El ruido de bandera se produce en cavernas con membranas o falsas membranas que floten con el paso del aire, produciendo un ruido por la vibración generada por el paso del aire. También se puede producir en la tráquea o en bronquios gruesos.

El retintín metálico es un ruido de resonancia producido en cavidades amplias, de paredes lisas, semejante a cuando se dejan caer en un vaso de cristal municiones finas. Se interpreta como la existencia de una amplia caverna con producción de múltiples estertores crepitantes, también cuando hay gas y líquido en la pleura.

El ruido de la gutta cadens consiste en un solo ruido que se produce a intervalos, semejante a la gota que cae en un recipiente con agua.

En cada ciclo respiratorio de inspiración-espiración, las pleuras se desplazan sin que este roce sea perceptible. En cambio, cuando la pleura se infiltra por inflamación o neoplasia, estos movimientos provocan dolor y se ausculta un roce durante cada uno de ellos, incluso, el tacto puede percibirlos; se describen como frotes o frotamientos pleurales, que desaparecen a medida que se produce el exudado y también se incrementa la disnea, pero desaparece el dolor. Laennec los describió como "ruido de cuero nuevo". Al hacer presión sobre el sitio donde se siente, incrementa su intensidad y dolor, porque se aproximan los tejidos afectados a la mano o a la cápsula del estetoscopio: en cambio, en los estertores no aumentan su intensidad ni son más fácilmente perceptibles. La tos hace desaparecer los estertores y el frote pleural se hace más doloroso.

La voz, que se produce al hacer vibrar las cuerdas vocales, se transmite hasta la pared torácica, para que podamos efectuar la auscultación de la voz en sus dos modalidades: voz normal y voz cuchicheada.

chos-de

Historia clínica. Con hipótesis al margen Je caJa capitulo 97

La transmisión de la voz a través de la tráquea, los bronquios hasta los alveolos y la pared torácica, nos permite percibirla como un murmullo solamente, pues se debe considerar que está condicionada esta percepción por las mismas circunstancias señaladas en la apreciación de las vibraciones vocales y el murmullo vesicular, que varían en las diferentes regiones, por su cercanía a la laringe, a bronquios gruesos y se modifican según la intensidad de las vibraciones y las características o alteraciones de las estructuras anatómicas a través de las que se propagan, considerando que puede haber una transmisión normal, aumentada, abolida o modificada.

La voz se percibe normalmente como un murmullo confuso, pero, si aumenta de intensidad, se trata de broncofonía, que es semejante a lo que se escucha cuando colocamos la cápsula del estetoscopio sobre la laringe, en el momento de pronunciar la palabra elegida para la auscultación de la voz. En este caso, si escuchamos en otra región del tórax la voz como si escucháramos sobre la laringe, nos indica infiltración parcial del parén- quima pulmonar o condensación parcial, pero, si además percibimos la voz bien articulada, se trata de pectoriloquia, entonces la infiltración del parénquima es total. Tanto en la broncofonía como en la pectoriloquia, es condición que se conserven permeables los bronquios. No se debe buscar pectoriloquia si no hay broncofonía.133

Se distinguen una pectoriloquia áfona y una sonora. La áfona es cuando se percibe articulada la voz cuchicheada y la sonora es con la voz normal. Ambas significan falta, como en las cavernas, o condensación del parénquima pulmonar. Si las paredes de las cavernas son lisas, la voz tendrá un timbre anfórico y, si son anfractuosas, cavitario, siempre que su tamaño sea mayor de seis centímetros.

Se dificulta la transmisión de la voz, cuando hay obstáculos en la transmisión de las vibraciones que nacen en las cuerdas vocales, como en las obstrucciones parciales o totales de los bronquios, llegando a abolirse tanto las vibraciones vocales como la transmisión de la voz. Lo mismo sucede con los engrasamientos de la pleura o los derrames entre sus hojas.

La egofonía o voz de cabra, también llamada voz telefónica de Carmona y Valle, se presenta cuando se percibe la voz temblorosa por falta de tensión del tejido pulmonar como en el enfisema o sobre el límite superior de un derrame pleural.

La percusión auscultatoria se practica colocando una moneda sobre la región infraclavicular y percutiéndola con otra, mientras se ausculta en la región suprascapular; se escucha cuando se trata de una condensación pulmonar o por encima de un derrame pleural libre, con timbre metálico, mientras que en el parénquima normal el mido es como si se golpearan dos fragmentos de madera.

Se puede practicar también percusión auscultatoria cuando se utilizad fonendoscopio, cuyo botón de la rama vertical, insertado en la cápsula, se apoya sobre el área de proyección del hígado, con roces de la piel, siguiendo líneas paralelas verticales v marcando, con un lápiz dermográfico o plumón, los sitios en que se escucha claramente el cambio de sonido al pasar de la claridad pulmonar al de matidez hepática, o a la inversa, también el paso de la sonoridad de colon o estómago a la matidez hepática, se marca así la proyección del hígado sobre el hipocondrio derecho.


2A A .5 . Región precordial

Las regiones precordial y prearterial son la proyección en la cara anterior del tórax del corazón, aorta y pulmonar. Se pueden fijar los límites aproximados, normales, de la región precordial en cuatro puntos: a) un centímetro por fuera del borde esternal derecho en el segundo espacio intercostal, b) quinta articulación condrocostal derecha, c) quinto espacio intercostal izquierdo a la altura de la línea medioclavicular, d) segundo espacio intercostal izquierdo, dos centímetros por fuera del borde esternal. La región prearterial está por encima de la región precordial, sus bordes laterales prolongan los de la región precordial y el borde superior está a la altura de la parte media del primer espacio intercostal.'^

En esta área de la región precordial, los dos tercios derechos corresponden al ventrículo derecho y el tercio izquierdo al ventrículo izquierdo, cuyo punto más bajo y externo corresponde a la punta del corazón.

El pulmón izquierdo cubre parte de la cara anterior del ventrículo izquierdo y modifica los datos de exploración de acuerdo a la patología que lo afecte.

La exploración de las regiones precordial y prearterial debe hacerse con el paciente descubierto, sentado, de pie o en decúbito dorsal que es la mejor posición, salvo que su insuficiencia cardíaca le impida esta posición. Las condiciones de temperatura, iluminación y comodidad del paciente y explorador deberán ser óptimas. El explorador, si el enfermo está en decúbito dorsal, se deberá colocar a la derecha del paciente. Aunque previamente ya tenga una orientación de afección cardiovascular, desde el interrogatorio, pasará a la inspección general para fijar su atención en datos que apoyen este pensamiento como el color pálido de los tegumentos en el aórtico o la cianosis del pulmonar, también fijará su atención en los latidos carotídeos, la ingurgitación yugular, el hipocratismo en los dedos de las manos, los edemas e incluso el ritmo respiratorio.

Se inicia la exploración de la región precordial con la inspección de la misma para fijar su forma, volumen, estado de la superficie y movimientos.

El abovedamiento o abombamiento de la región precordial se ha considerado que corresponde a hipertrofia cardíaca por padecimientos que se originan en la infancia.

En la inspección de la región precordial tienen importancia el choque de la punta y otros latidos anormales. Para observar el choque de la punta se requiere que el paciente no sea obeso, eseleroenfisematoso, ni padezca de hidrotórax izquierdo, por lo que, en un enfermo delgado, se puede notar el choque de la punta en una área pequeña, no mayor de un espacio intercostal en el IV o V izquierdos sobre o por dentro de la línea medioclavicular. Son importantes los desplazamientos del choque de la punta hacia abajo y afuera, por hipertrofia o dilatación de las cavidades cardíacas.

Si no fue observable el choque de la punta, se aplica la palma de la mano y dedos sobre la región precordial, pasando de la palpación amplia a una reducida a las puntas de los dedos índice o medio, para precisar el área pequeña del latido de la punta. Si aun así, no son perceptibles los latidos cardíacos, se hace adoptar al paciente el decúbito lateral izquierdo, con la finalidad de acercar la punta del corazón a la pared anterior del tórax, fijando el sitio en donde se aprecia mejor el latido de la punta del corazón y haciendo volver ai enfermo al decúbito dorsal, se vuelve a buscar este latido y es posible encontrarlo

Historia clínica. Con hipótesis al margen (Je cada capitulo 99

a unos dos o tres centímetros por dentro, así como cuando se hace adoptar el decúbito lateral derecho, se desplaza un centímetro hacia la línea media. Es posible que ni aun así se perciba el choque de la punta, por lo que se fijará su sitio por auscultación como se describirá más adelante.

El choque de la punta es casi simultáneo al pulso arterial; la diferencia en tiempo generalmente no es posible precisarla por exploración física; en los crecimientos del corazón la punta se desplaza hacia abajo y afuera. En los niños generalmente el choque de la punta está en el cuarto espacio intercostal izquierdo, en el adulto en el quinto y en ancianos en el sexto. Si el choque de la punta late en el hemitórax derecho, se habla de dextrocardia; si esto coincide con visceras abdominales en posición inversa, como hígado y estómago a la izquierda y bazo a la derecha, se trata de una malformación conocida como situs inversus. Los derrames pleurales pueden desplazar los órganos mediastinales en sentido opuesto a su localización. En cambio, las fíbrosis pleuropulmonares los retraen. A veces en vez de observar el choque de la punta se nota una retracción por adherencias miocardiopericárdicas o pericardiocostales, a lo que se conoce como retracción sistòlica de la punta.

Las ascitis voluminosas o los grandes tumores abdominales si bien desplazan al diafragma, el choque de la punta observado radiológicamente no cambia en forma ostensible.135 Hay cambios en el choque de la punta en las hipertrofias o dilataciones cardíacas, paralelos a los observados en el área de la región precordial. Los crecimientos de ventrículo izquierdo desplazan la punta hacia abajo y en los del derecho hacia afuera.

Al observar el choque de la punta se deben apreciar el sitio, intensidad, extensión, frecuencia, ritmo, momento en que se produce.

Una vez fijado el sitio del choque de la punta, se apreciará su intensidad y extensión, que depende de la fuerza contráctil del corazón, del volumen de sangre impulsado, la presión arterial, la resistencia periférica, la posición del paciente, cuando se inclina hacia adelante aumenta la superficie de contacto con la pared anterior de tórax, así como del tamaño del ventrículo izquierdo, cuya hipertrofia da origen a lo que Bard denominó choque "en cúpula", comparando esta sensación como si chocara contra la pared anterior del tórax una bola de billar.136

La intensidad del choque de la punta puede ser atenuada por factores cardíacos que disminuyen la fuerza de contracción del miocardio, por hipotensión arterial, derrames o engrasamiento del pericardio, del parénquima pulmonar, pleura, parrilla costal, músculos, grasa subcutánea, mama izquierda.

El choque o ritmo de galope es una tercera vibración que se interpone en los ruidos cardíacos, dando un ritmo de tres tiempos; se dice que es más palpable que audible y se siente tanto en la punta (galope izquierdo) como en la región xifoidea (galope derecho).

La inspección y la palpación se van combinando al revisar al paciente, pero hay datos que se obtienen sólo por la palpación como la vibración valvular palpable, el temblor catario y los frotes pericárdicos palpables.

Las vibraciones valvulares palpables se perciben mejor sobre el foco correspondiente a la válvula afectada; así, las de la mitrai en la punta, las de la tricúspide en la base del


apéndice xifoides, las de la aorta en el 2o. espacio intercostal derecho y las de la pulmonar sobre el 2o. espacio intercostal izquierdo.

Estas vibraciones de la mitrai y la tricúspide son producidas por el aumento de la presión intraventricular por la contracción sistòlica, que hace chocar las válvulas, con mayor energía si están con cierto grado de esclerosis, siendo mejor apreciadas las de la mitrai sobre el área del choque de la punta y las de la tricúspide en la base del apéndice xifoides. Se producen al principio de la sístole. Estas vibraciones indican hipertrofias ventriculares, izquierda en el caso de la mitrai y derecha en el de la tricúspide.

En cambio, las vibraciones valvulares de la aorta y la pulmonar, se perciben las de la primera sobre el foco aórtico, que está en el segundo espacio intercostal derecho, y las de la pulmonar en el segundo espacio intercostal izquierdo. Se producen al final de la sístole y al principio de la diàstole. Significan hipertensión aórtica y pulmonar, respectivamente.

Las vibraciones valvulares tienen siempre el significado de lesión orgánica y no se modifican con los cambios de posición o en diferentes tiempos, como los soplos funcionales.

El temblor catarro de Laennec corresponde al thrill de los médicos ingleses; es la sensación palpable de un soplo producido en las válvulas, debido a estenosis o a insuficiencia; se mencionará su valor al tratar de auscultación de la región precordial.

La región precordial se limita por percusión, distinguiéndose dos áreas, una de matidez ab so lu ta in c lu id a en o tra d e m a tid ez re la tiva .

Para limitar el borde inferior de la región precordial, se sigue el método de Constantino Paul, perfeccionado por Potain, para limitar la región precordial, que consiste en limitar el borde superior del hígado, percutiendo sobre la línea medioclavicular derecha, en cada espacio intercostal de arriba abajo, se marca en cada sitio en que la claridad pulmonar cambia a submatidez hepática, esta proyección del borde superior del hígado se prolonga hacia el hemitórax izquierdo, se tiene así el límite inferior de la región precordial. Su borde derecho se va limitando en cada espacio intercostal derecho comenzando por el segundo, percutiendo de fuera adentro y marcando los sitios donde cambia la claridad pulmonar a matidez. En el borde izquierdo se procede en la misma forma. La punta se percute en líneas radiadas, de claro pulmonar a matidez cardíaca. La parte más alta, en los segundos espacios intercostales, a la derecha corresponden a la aorta y a la izquierda a la pulmonar.137

La auscultación de la región precordial comienza por la auscultación de la parte central de la región, que da una pauta general o panorámica de los ruidos cardíacos. Se ha recomendado que inicialmente se realice la auscultación directa y después la mediata con el estetoscopio, comenzando por el foco mitrai, aórtico, pulmonar y tricuspídeo.

La auscultación se puede realizar inmediata, aplicando el oído sobre la región precordial, o mediante el estetoscopio (es la auscultación mediata ya sea con el estetoscopio rígido o el flexible biauricular).

El choque de la punta por auscultación se localiza en la parte más baja y externa del hemitórax izquierdo, en donde se ausculte con mayor intensidad y claridad el primer ruido cardíaco.138 Para esto, se deben oír con atención, identificándolos, el primero y el segundo ruidos cardíacos, como tarea elemental, primero en el mesocardio y después en


los focos de auscultación mitrai, aórtico, pulmonar y tricuspídeo. El paciente debe auscultarse de pie o en decúbito dorsal, con la región precordial descubierta, respirando tranquilamente, el medico frente a el o a su derecha, de preferencia cómodamente sentado y entibiando entre sus manos la cápsula del estetoscopio.

Cuando se desee escuchar mejor el choque de la punta, se deberá colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo, para aproximar más a la pared torácica los latidos cardíacos, a los que se estudiarán intensidad, frecuencia y ritmo.

Un primer objetivo es identificar el primero y segundo ruidos cardíacos, notando sus características. La característica de los ruidos o tonos cardíacos es la brevedad de su duración, pues se producen y se extinguen rápidamente.

El primer ruido cardíaco coincide con el choque de la punta, con la contracción de los ventrículos, es decir, con la sístole. Puede decirse que coincide con el pulso. Cuando la frecuencia cardíaca es alta, una buena maniobra para reconocer este primer ruido es sentir el pulso, para fijar el momento en que se produce. Cuando la frecuencia cardíaca es baja, esta identificación de primero y segundo ruidos es más fácil, se dificultará según el grosor de la pared o las alteraciones del pulmón; son más fáciles de escuchar en personas delgadas y durante la espiración: si los ruidos respiratorios interfieren, se recomienda que el paciente retenga la respiración, unas veces en espiración o en inspiración forzadas.

El primer ruido es la suma del producido por el choque de las válvulas mitrai, tricuspídea y la contracción de los ventrículos; con el primer silencio representan la sístole. Después de este intervalo cono, el silencio pequeño, se continúa un segundo ruido, más corto y preciso que el primero, y después un silencio largo que forman la diàstole, cuya parte final es la sístole auricular o presístole. Estos dos ruidos y dos silencios constituyen la revolución cardíaca, equivalente a una pulsación.

El primer ruido es valvulomuscular, cierre de las válvulas de la mitrai y tricúspide, al que se suma la contracción ventricular. El segundo es sólo valvular, aórtico y pulmonar. Las variaciones de intensidad del primer ruido se pueden interpretar, durante un ritmo regular, como disociación auriculoventricular o fibrilación auricular.139

Se insiste en que la identificación de los ruidos cardíacos se hace comparándolos con el pulso, ya sea el radial o con el aórtico, observando los latidos suprasternales.

Los cuatro ruidos valvulares se unen de dos en dos, los de la mitrai y los de la tricúspide, por una parte, y por otra los de la aorta con la pulmonar. Con mayor claridad se escuchan normalmente, en los llamados focos de auscultación, como ya se indicó: la mitrai en el choque de la punta, en el cuarto o quinto espacios intercostales izquierdos, sobre la línea medioclavicular. La tricúspide sobre la base del apéndice xifoides. La aorta a un lado del esternón, en el segundo espacio intercostal derecho y un foco llamado accesorio aórtico en el tercer espacio intercostal izquierdo a un lado del esternón. El foco de la pulmonar se ausculta sobre el segundo espacio intercostal izquierdo a un lado del esternón.

La auscultación sobre estos focos permite sospechar alteraciones de las válvulas correspondientes. Se escuchan mejor en espiración. Los ruidos aórticos se propagan hacia los vasos del cuello, más en los derechos. Los de la mitrai hacia la axilar media y la interescapulovertebral izquierdas. Los de la pulmonar hacia el apéndice xifoides y regiones

dat( au


interescapulovertebrales, sobre las costillas cuarta y quinta, los de la tricúspide hacia la izquierda y epigastrio (hígado).

A los ruidos cardíacos hay que estudiarles sitio, irradiación, intensidad, timbre, ritmo y número.

Ya nos hemos referido al sitio y a la irradiación; la intensidad con que se perciban depende de factores cardíacos y extracardíacos.

Los factores cardíacos dependen de la energía contráctil del mocardio; ésta aumenta con el ejercicio, la emoción, la administración de medicamentos como la digital, los diuréticos y otros.

Los factores extracardíacos que modifican la intensidad de los ruidos son el grosor de las paredes torácicas, obesidad, enfisema, fibrosis, derrames pleurales o pericárdicos. En el momento de la respiración, son más claros durante la espiración.

Tanto en el foco niitral como en el tricuspídeo, normalmente tiene igual intensidad el primer ruido cardíaco. Del mismo modo, el segundo ruido tiene una intensidad similar tanto en la aorta como en la pulmonar. Si hay un aumento de esta intensidad, se indica que hay un reforzamiento de este ruido.

Así, el primer ruido está reforzado en la endocarditis, en la ateromatosis; está atenuado en el edema de las válvulas, también en la endocarditis y en la disminución de la fuerza contráctil del ventrículo izquierdo. Se dice entonces que los ruidos cardíacos están con un timbre velado. Si la consistencia de las válvulas está aumentada, dan un mido vibrante, casi metálico, denominado clangoroso (sonido de trompeta o clarín).

El segundo tono pulmonar o el aórtico, al escucharlos comparativamente, se encuentran reforzados cuando hay un aumento de la presión arterial ya sea pulmonar o aórtica. No obstante, este segundo tono cardíaco se escucha doble durante la inspiración y único en la espiración, fenómeno descrito desde 1866 por Potain.140 El aumento de la presión en la pulmonar está presente en las ncumopatías crónicas, arritmia completa, embarazo, estenosis mitral. El reforzamiento del segundo tono aórtico se observa en la hipertensión arterial general.

A medida que aumenta la frecuencia cardíaca, los dos silencios van siendo cada vez más difíciles de identificar, como que igualan su duración, constituyendo el ritmo pendular, fetal o embriocárdico, en vez del ritmo normal de tres tiempos que Beau preconizó; el primer tiempo es el primer mido unido al silencio corto, se continúa con el segundo mido que constituye el segundo tiempo y luego el gran silencio que es el tercer tiempo, para volver a repetirse el ciclo.

Normalmente son simultáneos; en el primer mido, la contracción de los ventrículos con el cierre de las válvulas mitral y tricúspide; en el segundo, las sigmoideas aórticas y pulmonares.

El desdoblamiento del primer mido da un ritmo de tres tiempos, por asincronía en el cierre de las válvulas de la mitral y la tricúspide; se percibe un poco arriba y adentro del choque de la punta y mejor al fin de la espiración.

El desdoblamiento del segundo ruido también puede estudiarse según se produzca en la punta o en la base. Se escucha el primer mido, el pequeño silencio seguido de dos ruidos separados por un muy pequeño intervalo. Se debe al rompimiento de la simultaneidad en



el cierre de las sigmoideas aórticas y pulmonares, que producen en los focos respectivos un ruido más intenso en las válvulas que primero se cierran.

En los jóvenes, se puede auscultar el desdoblamiento del segundo ruido al final de la inspiración, que es cuando origina un ritmo de tres tiempos, de tal manera que tiene carácter intermitente; carece de importancia. En cambio, cuando es constante, no influido por la respiración, es parte de la signología de la estenosis mitral.

El chasquido de apertura de la mitral da un ritmo de tres tiempos, que es similar al desdoblamiento del segundo ruido; se ausculta al principio de la diàstole, pero su mayor intensidad es en la punta. También es signo de endurecimiento valvular, de estenosis mitrai.

Otros ritmos de tres tiempos lo dan la distensión brusca de los ventrículos con paredes alteradas, producida por la llegada de la sangre de las aurículas a los ventrículos, al mismo tiempo que hay un levantamiento de la región precordial, pudiendo decirse que hay un ruido de choque, que constituye el ritmo de galope, denominado así por la similitud del producido por los caballos al galopar.

Este ruido de galope puede ser de ventrículo izquierdo o derecho, percibiéndose mejor si es izquierdo, arriba y adentro de la punta; si es derecho, sobre el apéndice xifoides o en su cercanía.

Generalmente el galope coincide con taquicardia. Según el momento en que se percibe se distinguen galope protodiastólico. mesodiastólico y telediastólico o presistólico. Su importancia radica en que denotan alteración miocàrdica.

Los ruidos anormales en la región precordial se clasifican en ruidos de roce y ruidos de soplo.

Los ruidos de roce se generan al frotarse dos serosas inflamadas como son las pleuras o las pericárdicas. Los roces pleurales se pueden escuchar fuera de la región precordial y la vibración que originan puede palparse siguiendo los movimientos respiratorios; desaparecen al detener la respiración. Los frotes pericárdicos se limitan dentro de la región precordial, son influidos por los latidos cardíacos y se sienten mejor cuando el paciente se inclina hacia adelante, aproximándose el corazón a la mano exploradora. Pueden tener diferentes grados de intensidad y se intercalan a veces en los silencios, dando ritmos de cuatro tiempos, si se consideran los dos ruidos cardíacos normales.

L os so p lo s ca rd íaco s , a s í d en o m in ad o s p o r L a c n n c c MI al co m p a ra rlo s co n el ru id o producido por un fuelle, se dividen en orgánicos y funcionales, accidentales o anorgánicos. En cada grupo a su vez. los soplos pueden ser sistólicos o diastólicos. Se denominan también, de acuerdo al momento en que se producen, en protosistólicos, mesosistólicos y telesistólicos o prcdiastólicos; en cuanto a la diàstole, también se consideran los protodias- tólicos, mesodiastólicos y telediastólicos o presistólicos. También se distinguen por su topografía en soplos del ápex, nútrales o tricuspídeos y los de la base, pulmonares o aórticos.

El número de vibraciones de un soplo condiciona su tono grave o agudo y varía de 60 a 300 o más por segundo142. Son similares a la frecuencia del murmullo vesicular, por lo que la auscultación es mejor cuando se detiene la respiración. La intensidad depende del grado de estrechez del orificio que atraviesa la sangre, de su velocidad y de la superficie por donde se desliza o va a chocar.


Los soplos orgánicos son los que denotan lesión de la válvula correspondiente, son constantes y no se modifican o lo hacen poco con los cambios de posición o el ritmo respiratorio. Significan estrechez o insuficiencia; también se pueden presentar por defecto en los tabiques interauricular o interventricular. El soplo se produce al pasar la sangre a través de un orificio estrecho o cuando la válvula no cierra por insuficiencia, dando origen a un reflujo que produce una vibración que se traduce por una sensación táctil denominada temblor catario o thrill. Además de esta alteración por el sitio donde pasa la sangre, se necesita que ésta lleve cierta velocidad, que al disminuir altera las características del soplo e incluso puede llegar a desaparecer cuando el miocardio pierde fuerza para contraerse.

Los soplos se producen al pasar la sangre por un orificio estrecho, intracardíaco o intravascular, por una lesión u obstáculo, que es permanente; se forma un diafragma rígido, por inflamación o cicatriz, que genera entonces soplos denominados orgánicos, pues corresponden a una lesión que no cambia, demostrable por diferentes procedimientos como la fonocardiografía, cardioultrasonografía, cateterismo cardíaco, intervención quirúrgica, autopsia, y el soplo conserva esta característica de permanencia. En cambio, cuando no existen lesiones permanentes, ni intracardíaca ni intravascular demostrables, pueden existir soplos que se denominan funcionales, accidentales, inorgánicos o anorgánicos, en los que una característica sobresaliente es la variabilidad, incluso unas veces se escuchan y otras veces no.

En los soplos orgánicos, el flujo líquido se origina desde antes de la estrechez, y al chocar sobre la pared clástica la hacc vibrar y se genera el soplo. Generalmente el soplo se irradia en dirección de la corriente sanguínea.

El murmullo o retumbo es un soplo de tono bajo y escasa intensidad que se escucha en las estenosis de la tricúspide y mitral.

En todo soplo hay que establecer el sitio en donde se escuche con mayor intensidad, el momento del ciclo cardíaco en que se produce y su propagación.

Los soplos mitrales sistólicos indican insuficiencia, al no ocluirse las válvulas; se auscultan en la punta del corazón e irradian hacia la proyección de la aurícula izquierda, que está dilatada y rodea la base de la arteria pulmonar, en el tercer cartílago costal izquierdo, donde se aproxima a la pared torácica. Hacia la axila, cuando son intensos e incluso a la región interscapulovertebral izquierda a la altura de las costillas cuarta, quinta y sexta. Los soplos mitrales diastólicos son por estenosis, producidos por la contracción auricular y la aspiración ventricular.

Los soplos tricúspides sistólicos son por insuficiencia. Los diastólicos por estenosis.

Los soplos aórticos sistólicos indican estenosis, se irradian a los vasos del cuello y dan una vibración palpable en el segundo espacio intercostal derecho. Los diastólicos traducen insuficiencia aórtica, hay un gran número de signos periféricos de esta insuficiencia, como el signo de Musset, que son las sacudidas rítmicas que imprimen los latidos carotídeos a la cabeza ligeramente flexionada. la llamada danza del pie de Variot o pulso tibial de Variot. en las sacudidas rítmicas de las poplíteas transmitidas a la pierna cruzada sobre la rodilla opuesta, el pulso brusco y saltón, descrito por Corrigan, al levantar los brazos para favorecer el reflujo aórtico, más prominente en las carótidas, humeral o

Historia clinica. Con hipótesis al margen de cada capitulo 105

femoral. El pulso capilar, observable en el lecho ungueal, al ejercer presión leve en el extremo distal de la uña, notándose cómo el color rosado del lecho de la uña se apaga y enciende en forma sincrónica con el pulso. En distintos territorios es posible apreciar este fenómeno vascular como cuando se observa con el oftalmoscopio el fondo de ojo (pulso retinal de Edgardo Hirtz), o el pulso de la campanilla de Merklen, el de la lengua, que en conjunto se conocen como fenómenos del istmo de las fauces de Federico Müller.142 También como signos de insuficiencia aórtica, están el doble tono de Traubc, auscultable sobre una arteria gruesa, en la que normalmente sólo se ausculta un tono sistòlico, en la insuficiencia se percibe otro tono diastólico; el doble soplo intermitente de Duroziez, que consiste en que en vez de un soplo se perciben dos, aunque también pueden registrarse en la anemia, saturnismo e incluso se han descrito en la tifoidea. Todo esto es compatible con el aumento de la presión diferencial, registrada por esfigmomanometría.

Los soplos pulmonares sistólicos indican estenosis, se irradian al segundo espacio intercostal izquierdo, hacia la clavícula izquierda. Los soplos diastólicos, tanto aórticos como pulmonares, por su topografía, vienen a situarse en la misma área.

Dos exploraciones completan la del aparato circulatorio: el pulso arterial y la presión arterial. En clínica, con menos frecuencia, se practican la observación de los movimientos de las venas y la presión venosa, que se reservan para estudios más especializados como la electrocardiografía, la esfigmografía y el registro del pulso venoso.

2.4.4.Ó. Pulso arterial

La sensación de movimiento que se percibe al comprimir una arteria sobre un plano resistente es lo que constituye el pulso arterial. Debe buscarse en forma simétrica y en diferentes regiones, desde la arteria temporal por delante y arriba del pabellón auricular: la facial, delante del borde inferior del masetero, sobre la mandíbula; el pulso carotideo en el borde interno de los músculos estemocleidomastoideos; la aorta sobre el borde superior del hueco suprastemal; la humeral en el borde intemo del bíceps, su división en cubital y radial, cerca del tendón de este músculo, en donde esta última puede ser palpada, para seguirse a la cara anterior de la muñeca, por dentro del tendón del supinador largo. En la mano es a veces importante palpar a los lados de las falanges las arterias colaterales. En el abdomen, la aorta puede palparse y auscultarse en la línea media en mesogastrio. En las extremidades inferiores, se explora la femoral, por abajo de la parte media del arco crural; la poplítea, en el ángulo inferior de la región del mismo nombre, flexionando la pierna, con el paciente en decúbito dorsal. La pedia, en el dorso del pie, por dentro del tendón extensor del dedo gordo. La tibial posterior se palpa atrás del maléolo interno.

En la palpación del pulso se aconseja elegir una arteria que tenga un plano sólido que permita percibir mejor sus latidos, efectuar la exploración simétrica pani notar diferencias en un lado y otro; es también aconsejable que. cuando se toma el pulso, se ausculte el corazón para correlacionar los ruidos cardíacos con las ondas del pulso, tanto arterial como venoso, principalmente el yugular.

Al pulso arterial se le describen como características:

1. Frecuencia. Notar las pulsaciones en un minuto, de preferencia en el segundo minuto, normalmente son de 70 a 90; menos de 70 se considera como bradicardia y más de

Material proteqido p >or de recho s d e sutor

106 H istoria cl in ico

90 como taquicardia. También se denominan como lento o rápido. El niño es taqui- cárdico, el anciano y el atleta son bradicárdicos. Hay bradicardia en los sujetos vagotónicos, taquicardia en los simpaticotónicos. El ejercicio aumenta la frecuencia cardíaca, el paso del decúbito a la estación de pie, durante el proceso de digestión, la tensión emocional, ingestión de alcohol. En cambio, el reposo y el sueño condicionan bradicardia. La lentitud del pulso es la bradicardia; si se acompaña de manifestaciones nerviosas como vértigo, síncope, convulsiones y otros forma parte del síndrome de Stokes-Adams. Cuando sólo está presente la bradicardia, se trata del pulso lento solitario o mono- sintomático, que puede obedecer a una disociación auriculoventricular. Será necesario ahondar en la etiología tanto de las bradicardias como de las taquicardias por agentes tóxicos, infecciosos, degenerativos y otros. En las taquicardias diferenciar si corresponden a taquicardia sinusal, en la cual la única anormalidad es el aumento en la frecuencia cardíaca; taquicadiaextrasistólica; flutter auricular, más de 300 sístoles auriculares por min, de las cuales pocas pasan a los ventrículos y por último la ñbrilación auricular, en que las pulsaciones ventriculares son rápidas e irregulares en todas sus características (frecuencia, intensidad, tensión, amplitud). Volumen es la oleada pulsátil que se percibe al palpar el pulso. Depende del volumen de sangre impulsado por la contracción sistòlica, principalmente del ventrículo izquierdo, y su caída del vaciamiento diastólico. Este fenómeno se aprecia mejor con las ondas del esfigmógrafo o con el esfigmomanómetro.

2. La tensión del pulso, duro o blando, se aprecia por la presión ejercida sobre una arteria y el grado de presión necesario para que desaparezca; de ahí que la tensión del pulso se relacione con la presión arterial; es duro en la hipertensión arterial, esclerosis renal, hipertensión esencial, arteriosclerosis; es blando en la hipotensión, choques, insuficiencia cardíaca, fiebre, asma, tuberculosis; cuando es muy blando, fácilmente depresible, que hasta es difícil percibirlo, se denomina filiforme.

3. Ritmo, el pulso puede ser regular o irregular, según la uniformidad de los latidos cardíacos. En el sujeto normal, durante la inspiración profunda los latidos se aceleran, mientras queen la espiración profunda se retardan, a esto se denomina arritmia respiratoria. Cuando alternan pulsaciones débiles con otras fuertes, a esto se le llama pulso alternante, con pronóstico grave, por la implicación que tiene la insuficiencia del ventrículo izquierdo. En un pulso rítmico se presentan sístoles anticipadas, que se originan fuera del nodo sinusal; son las extrasístoles, cuyo origen va desde las aurículas hasta las ramificaciones de His-Purkinje, trayecto alterado por múltiples causas desde tóxicas como el tabaquismo o la digital, a orgánicas como la arteriosclerosis, fiebre reumática, miocarditis. Después de la extrasístole, hay un período de reposo que se denomina pausa compensadora, que va siendo más laigo a medida que el origen de la extrasístole se aleja de la aurícula. La extrasístole puede percibirse como un salto, brinco o detención del corazón y acompañarse de angustia. Si después de un latido viene una extrasístole, o dos, da origen a un tipo de arritmia denominado bigeminismo o trigeminismo. El estudio de las arritmias requiere, para determinar su punto de origen, de trazos elcctro- cardiográficos habituales, intracsofágicos o intracavitarios. La ausencia de regularidad en el pulso también se conoce como arritmia completa, obedece a lesión del nodo sinusal o de la aurícula, que da ausencia de la onda P en el electrocaradiograma. No es fácil a veces diferenciar la arritmia completa de la extrasistólica lo que tiene implicaciones


terapéuticas y pronosticas; en la primera puede ser útil la digital: en la segunda, la atropina; tiene mejor pronóstico la extrasistólica y es grave la completa El trazo electrocar- diográfico confirmará el diagnóstico.

2.4.4.7. Presión arterial

Gallavardin144,145 consideró la presión arterial como resultante de la fuerza de la contracción ventricular, la cantidad de sangre y la resistencia a su circulación en las arterias, diciendo que ”la presión arterial es una fuerza creada por la contracción ventricular, mantenida por la reacción de la pared vascular a la distensión y regulada por la resistencia de los vasos periféricos a la circulación de la sangre", aunque hay que considerar otros factores como el volumen sanguíneo y la viscosidad de la sangre.

La presión arterial presenta, normalmente, variaciones entre 70 a 90 mm de mercurio para la presión mínima o diastólica. Fluctúa entre 120 a 140 para la máxima o sistòlica y de 70 a 90 para la diastólica. Hay variaciones en el transcurso del día. La presión arterial tiene un aumento moderado, progresivo con la edad; con el sexo, es menor en la mujer que en el hombre; con la complexión, es mayor en sujetos robustos que en los débiles; también con la constitución, se incrementa en los brevilíneos o pícnicos, mientras que decrece en los longilíneos o leptosómicos. Presentan mayores cifras tensionales los habitantes de la ciudad que los del campo. Aumenta en sujetos con vida sedentaria, que en los que tienen actividades físicas o manuales.146

La presión arterial aumenta con el ejercicio, exposición al frío, ruido excesivo, tensión emocional, comidas, más si son abundantes, así como con la ingestión de bebidas alcohólicas o tabaquismo.

Numerosas enfermedades cardiovasculares, renales, endocrinas, metabólicas, se acompañan de tensión arterial aumentada, con cifras mayores de morbilidad y mortalidad. Por otra parte, reducción en la presión arterial, es decir, hipotensión, es también signo de padecimientos graves que reclaman atención urgente y plantean un pronóstico grave.

Los factores que condicionan la presión arterial:

1. Fuerza de contracción del ventrículo izquierdo, que en la sístole en un sujeto normal, de complexión media, en reposo, envía a la aorta 70 a 100 mi, los cuales vencen la resistencia de la sangre que está en la aorta, distienden las paredes de las arterias gruesas e impulsan la sangre contenida en el árbol arterial. Esta expulsión o descarga sistòlica dura sólo un cuarto de segundo cuando hay 70 a 80 latidos por minuto. Dos tercios de la sangre que sale del ventrículo a la aorta lo hace en un décimo de segundo.

El volumen de sangre que sale del ventrículo izquierdo a la aorta, en la unidad de tiempo, un minuto, es el gasto o debito cardíaco, que es igual al volumen de expulsión multiplicado por el número de contracciones ventriculares por minuto.

Se ha calculado el gasto cardíaco basal en 6 litros. Ya calculado en litros por minuto y por n r tiene una variación de 2.6 a 4.2 litros por mili y n r de superficie corporal.147

El gasto cardíaco está condicionado por: 1 ) cantidad de sangre que pasa de la aurícula al ventrículo izquierdo, 2) fuerzade contracción del ventrículo izquierdo, 3) presión intraaórtica 4) ritmo y frecuencia de la sístole ventricular.

108 IUstoria clínica

1. La sangre expulsada del ventrículo izquierdo va a penetrar a un territorio lleno de sangre, a partir de la aorta, con paredes elásticas que se expanden al máximo con la culminación de la sístole, para decrecer durante la diàstole, mientras que a través de los capilares la sangre llega a las venas.

2. Al llegar la sangre desde los gruesos troncos arteriales hacia los más delgados, las arteriolas, la elasticidad de las vasos opone cierta resistencia, que, sumada a la reducción de su calibre, constituye la resistencia periférica. La presión de la sangre se incrementa en la sístole y se reduce hasta el mínimo en la diátole.

3. El volumen sanguíneo es un factor importante en la presión sanguínea; sin sangre, no hay presión arterial. En cada revolución cardíaca, la presión fluctúa de una tensión máxima o sistòlica a una tensión mínima o diastólica. La máxima tiene una duración breve, que se considera variable, comienza a decrecer hasta la presión diastólica, que mide una resistencia constante que es vencida por la contracción del ventrículo izquierdo y amortiguada por la elasticidad de las arterias. La presión sigue decreciendo de los capilares a las venas y de éstas al mínimo en la aurícula derecha.

La diferencia entre la presión máxima y la mínima es la presión diferencial, también llamada presión del pulso, puesto que éste está condicionado por la relación entre presión sistòlica y diastólica.14*

Los aparatos para medir la presión arterial se denominan esfigmomanómetros; pueden ser con manómetro aneroide, electrónicos o de mercurio. Por facilidad de manejo y lectura están los electrónicos, con el inconveniente de mayor costo. Los aneroides dan lecturas correctas; tienen el inconveniente, como los electrónicos, que deben ser reparados en los sitios de fabricación. Los de mercurio son fáciles de reparar; el cambio de sus partes no requiere su envío a la fábrica y su duración es por años.

El aparato aneroide o de mercurio se conecta a un cojín de hule, que va dentro de un manguito de tela inextensible, lleva una válvula en la perilla, que permite insuflarlo o desinflarlo con facilidad, además de cerrar herméticamente, sin fugas de aire en ninguna de las partes del esfigmomanómetro. Este cojín de hule debe tener dimensiones adecuadas, tanto de ancho como de largo, para que pueda ejercer una presión uniforme sobre la arteria cuya presión se trata de medir; además, debe ajustarse bien en la extremidad correspondiente. En lactantes, el ancho del manguito o brazalete debe ser de 2.5 cm, en prcscolarcs de 6 cm, en escolares de 9 cm. En los adultos será mayor para las personas obesas y menor para las muy delgadas.

Al iniciar la toma de presión, tanto el de mercurio como el aneroide o el electrónico deben marcar 0.

El cojín deberá estar colocado sobre la arteria, dejando un pequeño espacio suficiente para que fácilmente se palpe la arteria y se apliquen sobre ella la cápsula o la campana del estetoscopio, que de ser posible también se fijen para que el explorador palpe los latidos del pulso, mientras se insufla el cojín del esfigmomanómetro.

Es conveniente que tanto el paciente, como el médico, estén cómodos, en un sitio con buena iluminación, temperatura adecuada y alejado de nudos. Pues estos son factores que, a través de vasoconstricción, falsean los resultados. El paciente podrá estaren decúbito dorsal o sentado cómodamente, relajado, recuperado del ejercicio o excitación a que

Material profeqido por derechos de auto

Hi stona clinica. Con hipótesis ai margen Je cada capitulo 109

haya estado sujeto, con el brazo a un lado, extendido, en ligera abducción, sobre un cojín delgado que levante un poco el pliegue del codo.

Puede haber cambios en la presión arterial con inspiraciones o espiraciones profundas.

Hay pequeñas diferencias entre la presión de un brazo a otro; de otra manera pensar en alteraciones de la aorta o sus ramas.

Son también diferentes las cifras obtenidas en decúbito o sentado; la exageración de esto es en la hipotensión ortostática, por lo que es conveniente registrar las cifras de presión arterial en las dos posiciones, así como también antes y después de ejercicio.

Se procede primero a colocar el brazalete con el cojín de hule desinflado, evitando arrugas en su cubierta. Después se le coloca sobre la parte media de la arteria humeral, a una altura de su borde inferior a unos tres cm por arriba del pliegue del codo. Se le fija ya sea con una o dos vueltas de la prolongación de la cubierta, con broche o cierre con que ésta está provista, a continuación se insufla con la perilla el cojín de hule, palpando la arteria, ya sea la humeral o la radial, se percibe en el momento en que desaparecen los latidos, notar a cuántos mm de mercurio correspondió esta ausencia de latidos. Se insufla otro poco de aire, para elevar la marca del mercurio o de la aguja del aneroide a unos 10 o 20 mm más de mercurio de lo que marcó la desaparición del pulso. Se inicia la descompresión, aproximadamente a dos o tres mm de mercurio por segundo, se tiene cuidado de registrar el momento en que se percibe por primera vez un latido, lo cual marca por palpación la presión sistòlica o máxima (método palpatorio para medir la presión arterial). Entonces se abre la válvula descomprimiendo totalmente el cojín del aparato.

Para medir la presión arterial por el método auscultatorio, ya colocado correctamente el brazalete, se sitúa la cápsula del estetoscopio sobre la arteria, se insufla el cojín del aparato hasta unos 10 o 20 mm de mercurio más arriba de lo que se registró como presión máxima por palpación. Descomprimir abriendo y cerrando la válvula, marcar el momento en que se ausculta el primer ruido, es decir, la presión máxima. Después se escuchan una serie de ruidos que constituyen la escala de Korotkov y que son los siguientes:

Zona superior de silencio. Arteria humeral colapsada.

Ia. fase. Primer ruido audible. Ruidos apagados que aumentan de intensidad.

2a. fase. Ruidos soplantes.

3a. fase. Ruidos claros c intensos.4a. fase. Ruidos apagados y menos intensos. Descenso de intensidad de los ruidos arteriales.

5a. fase. Ausencia de ruidos. Zona de silencio hasta cero.

El primer ruido débil que aparece en la cuarta fase marca la presión diastólica en 4a. fase.

El último mido de la 3“. fase que marca el límite entre la 4a. y la 3a. fases indica la presión diastólica en 4a. fase.

El último ruido de la 4a. fase señala el límite con la 5a. y es la presión diastólica en 5a. fase, que es la generalmente aceptada, dado que es más fácil apreciar el momento en que se inicia el silencio de la 5°. fase.

Porque las divisiones, tanto del manómetro aneroide como de la columna de mercurio, son en números pares, se aconseja informar de las mediciones obtenidas también en pares.

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Se deben practicar varias lecturas, dejando un lapso entre ellas para que se expulse totalmente el aire del cojín que presiona la arteria. Así, por lo menos, se puede tener una cifra más precisa cuando las dos últimas lecturas sean casi iguales. Además, la presión del manguito en la primera lectura produce una vasoconstricción pasajera local, que da aumento en las cifras tensionales que desaparece en las lecturas subsecuentes.

En ocasiones la primera fase es con ruidos arteriales muy débiles o inaudibles, por lo que se denomina a este hecho presión decapitada. Es importante registrar la presión máxima por palpación, lo que auxilia para evaluar mejor una presión cuando es decapitada y una buena razón para iniciar la práctica de toma de presión con el método palpatorio.

Puede suceder que no se ausculten ruidos después de oír los de la primera fase, es decir, que faltan los de la segunda fase; a este espacio silencioso se le denomina agujero auscultatorio o hiato tensioarterial, durante el cual sí se palpan los latidos de la arteria. Esto puede inducir al error de que la presión arterial máxima equivocadamente se considere más baja, por lo que se insiste en la buena norma de iniciar la toma de presión por método palpatorio.

Otras modalidades en el registro de la presión arterial son la modificación de los sonidos de la segunda fase que no presentan el carácter soplante, sino que se parecen a los de la primera o a los de la tercera fase, lo que no impide un registro correcto de la presión arterial. T am bién puede suceder que los ruidos de la cuarta fase no ex is tan y entonces la tensión diastólica de la cuarta fase se confunde con la de la quinta, o que se atenúen paulatinamente obteniéndose la presión diastólica en quinta fase.

En casos como en insuficiencia aórtica, en la que la diastólica está en cero o en algunos sujetos jóvenes en que se perciben ruidos hasta el final de la escala, la presión sólo se obtendrá en 4a. fase.

También hay dificultades para apreciar la lectura de la presión arterial en los pacientes con extrasistolia o arritmias diversas.

2.4.4.8. Presión venosa

En forma burda, la presión venosa periférica se puede apreciar por el grado de repleción de las venas, desde las temporales, yugulares, a las del dorso de la mano, cuando el sujeto está en decúbito dorsal. Por supuesto, la presión venosa central en estos casos estará mucho más alterada que la periférica.

En numerosos pacientes está indicada la vigilancia de la presión venosa, principalmente la central, cuando hay compromiso cardiovascular o se trata de impedir su agravación.

La dificultad para evaluar la presión venosa central parte de la colocación de un catéter en gruesas venas como las subclavias, troncos braquiocefálicos, cavas, aurícula derecha, arteria pulmonar o capilares pulmonares, todas bajo control radiológico. El catéter se introducirá con estricta técnica aséptica, directamente a la subclavia o a partir de la basílica en el pliegue del codo. La presión venosa central varía normalmente de tres a seis cm de agua.

Otra dificultad es la determinación del punto cero, que marcaría la altura de la aurícula derecha, para lo cual se recurre a ciertos artificios, con el paciente en decúbito dorsal, 10 cm


Historia clínica. Con hipótesis al margen Je cada capitula 111

por arriba del plano de la cama. O bien en un plano horizontal a cinco cm por abajo del ángulo de Louis. O también, a partir de la parte media del esternón, medir la distancia al plano de sustentación del paciente: esta distancia dividirla en cinco partes y colocar el punto cero en la unión de los 2/5 superiores con los 3/5 inferiores de esta línea, de la parte media del esternón al plano de reposo del paciente.149

Disminuye la presión venosa central en la hipovolemia con la administración de medicamentos que actúan bloqueando los receptores alfa-adrenérgicos, también con la histamina y los analgésicos; más con los opiáceos.

Aumenta la presión venosa central con la repleción extraarterial, según la cantidad infundida en la unidad de tiempo, hipervolemia, los, contracción abdominal y aumento de la presión intraabdominal, vasoconstrictores (catecolaminas), tono de la pared vascular, insuficiencia cardíaca derecha (deficiencia del corazón derecho), trastornos mecánicos como taponamiento pericárdico (derrames pericárdicos serosos, sanguinolentos, pumlentos), pericarditis constrictiva. Conducen estos fenómenos a aumento en la presión de la aurícula derecha, con aumento de la presión venosa central, como también en embolia pulmonar, embolia grasa, hemotórax y otros derrames pleurales.

En insuficiencia cardíaca izquierda hay aumento de presión venosa central, desde ventrículo izquierdo y circulación pulmonar. No se puede prever el edema agudo pulmonar.

2.4.5. Abdomen

La exploración de abdomen sigue la norma de iniciarse con inspección, seguir con palpación, percusión, auscultación y terminar con percusión auscultatoria.

Con fines didácticos, el abdomen se divide en regiones, siguiendo dos criterios. El primero es considerarlo dividido en cuadrantes, por dos líneas, una horizontal y otra vertical, que se cruzan en el ombligo. El otro es trazar dos líneas horizontales y dos verticales, las horizontales pasan una por la 9a. articulación condrocostal y otra por las espinas ilíacas anterosuperiores. Las verticales son líneas que se proyectan al abdomen desde la mitad de las clavículas. Así, el abdomen está dividido en nueve regiones, tres medias y seis laterales: las medias son epigastrio, mesogastrio e hipogastrio; las laterales, tres izquierdas y tres derechas, de arriba abajo, hipocondrios, flancos y fosas ilíacas.

Las proyecciones de los órganos intraabdominales sobre las regiones en que se ha dividido el abdomen son importantes de considerar para precisar la topografía de los síntomas o signos que se refieren en una historia clínica, para realizar el estudio semio- lógico de los mismos;150 151 así en:

1. En hipocondrio derecho se debe considerar al hígado, vesícula biliar, duodeno, cabeza de páncreas.

2. En epigastrio parte del lóbulo izquierdo del hígado, cara anterior de estómago.

3. En hipocondrio izquierdo el lóbulo izquierdo del hígado, bazo, cola de páncreas.

4. En flanco derecho el colon ascendente, riñón derecho, pelvicilla y uretero derechos, asas de intestino delgado.

5. En mesogastrio colon transverso, asas de intestino delgado, cpiplón mayor, aorta, cuerpo de páncreas.

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112 Historia clinica

6. En flanco izquierdo, colon descendente, riñón izquierdo, pelvicilla y uretero del mismo lado.

7. En fosa ilíaca derecha, el ciego, apéndice, ovario y trompa derechos, uretero derecho, vasos ilíacos derechos.

8. En hipogastrio, vejiga, matriz, recto y parte de sigmoides.

9. En fosa ilíaca izquierda, sigmoides, ovario y trompa izquierdos, vasos ilíacos izquierdos.

Esta localización topográfica, aunque burda, presta gran utilidad tanto exploratoria como de aplicación clinicoterapéutica.

2.4.5.I. Inspección del abdomen

La inspección permitirá ver forma, volumen, estado de la superficie y movimientos.

La forma del abdomen normalmente coincide con el biotipo, es alargada en los longilíneos, corto en los brevilíneos e intermedia en los normolíneos.

En la forma del abdomen habrá que observar la simetría, tomando como puntos de referencia una línea que vaya del apéndice xifoides a la mitad del pubis, así como la situación del ombligo entre estos dos puntos y su distancia a las espinas ilíacas anterosuperiores. Esta simetría o asimetría del abdomen es trascendente en los síndromes dolorosos radiculares por afecciones de la columna vertebral, así como en los crecimientos abdominales originados en visceras de abdomen alto o bajo.

La apreciación de la forma se combina con la del volumen, distinguiéndose el abdomen globoso, que implica un aumento de volumen uniforme, regular, o bien con crecimiento asimétrico, como en el abdomen de forma sinuosa. El abdomen globoso puede corresponder a un aumento del panículo adiposo que se manifiesta también en cara o extremidades: considerar que al mismo tiempo haya aumento de la grasa del epiplón, mesenterio y grasa prerrenal.

Si el aumento de volumen sólo es en abdomen, pensar en meteorismo que la percusión evidencia. Si el aumento de volumen se debe a ascitis, la metodología para su estudio abarca desde el interrogatorio hasta exploración física e interpretación de exámenes de laboratorio y gabinete, así como la punción exploradora y el neumoperitoneo. La presencia de ascitis hace necesario el empleo de todos los recursos de la exploración física, lo mismo que la existencia de minoraciones o crecimiento de visceras, hasta llegar a peri- toncoscopia o laparotomía.

Es importante que las exploraciones tanto físicas (inspección, palpación, percusión y auscultación), como de gabinete (radiografías, ecografías, tomografías), se realicen antes y después de vaciar la ascitis o de la colocación de sonda nasogástrica para aspiración del contenido intestinal, principalmente si se sospecha oclusión intestinal.

Si el abdomen presenta paredes fláccidas, tiene el aspecto de abdomen "de batracio” o "en alforja", más aún si contiene ascitis en regular cantidad, considerar si hay perdida del tono muscular para producir un abdomen péndulo, como sucede en multíparas o en sujetos adelgazados. Opuesto al abdomen globoso es el abdomen hundido, excavado o "de batea", propio de pacientes emaciados, desnutridos o caquécticos. En ciertas tumoraciones



o peritonitis crónicas, principalmente la tuberculosa, se puede observar que el abdomen se proyecta hacia adelante y forma el llamado abdomen o vientre "en obús".

La inspección de la piel registra datos anormales como sequedad, descamación, turgencia o infiltración, así también en la topografía de color, manchas hiperpigmentadas, líneas morenas supra infra- o periumbilicalcs, hipocrómicas o acrómicas, eritema, placas, piel de "naranja”, edema, distribución de vello o lanugo, vascularización, telangiectasias, arañas vasculares, angiomas, petequias, equimosis, venas visibles, lesiones cutáneas como pápulas, erosiones, úlceras, huellas de rascado, liquenificación, vesículas, pústulas, cicatrices lineales o qucloidcs (muy importantes como evidencia de intervenciones quirúrgicas en los pacientes con síndrome de oclusión intestinal), vívices recientes o antiguas, verrugas, hiperqueratosis. pezones o mamas ectópicos. Cada uno de estos datos observados amerita estudio para su evaluación, como importante o no, de acuerdo con las demás aportaciones de la exploración clínica.

Las venas normalmente son poco ostensibles; aumentan de volumen y se ingurgitan en numerosos procesos patológicos; considerar la dirección del flujo, con la maniobra sencilla de oprimir la vena con los dedos índice y medio, deslizando el dedo medio para vaciar la columna de sangre, levantar el índice; repetir la maniobra y mantener presionada la vena con los dos dedos, ahora volver a deslizar el índice sobre la vena para vaciar su contenido, levantar el índice. Observar en estas maniobras si el llenado de la vena se hace hacia arriba o hacia abajo; el llenado es hacia arriba en la obstrucción de la cava inferior y hacia abajo en caso de que la obstrucción sea en la cava superior. Notar si las venas abdominales se prolongan desde la parte alta de los muslos hacia el tórax, como en las obstrucciones de las suprahepáticas (síndrome de Budd-Chiari). La presencia de la llamada "cabeza de Medusa" en el poco frecuente síndrome de Cruvcilhicr-Baumgartcn. las venas parten en una dirección radiada a partir del ombligo y la dirección del flujo sanguíneo es onfalófugo.

Las arañas vasculares, que son angiomas que se originan en capilares arteriales y terminan también en capilares arteriales, con localización en territorio de la cava superior, tienen valor diagnóstico de insuficiencia hepática, aunque pueden presentarse como alteraciones congénitas, durante el embarazo, adolescencia y su aumento por brotes; su desaparición puede ligarse al pronóstico del padecimiento, aumentan según la gravedad de la hepatopatía; si se acentúan o incrementan su número, por el contrario, en la mejoría palidecen o se reducen en número.132

Las manifestaciones hemorrágicas como petequias, equimosis, hematomas, son signos locales de alteraciones que van desde el descenso de plaquetas a las alteraciones de factores de coagulación como parte de los síndromes de insuficiencia hepática, hemorrágicos, hipcrsplenismo. hipertensión portal, infecciones en médula ósea (tifo), médula suprarrenal (síndrome de Waterhouse-Fridcrichscn) y otros.

Las equimosis no traumáticas, tanto en abdomen como en otras partes del cuerpo, pueden significar trastornos de factores de coagulación, como alargamiento del tiempo de protrombina en cirrosis, hepatitis, neoplasias hepáticas, abscesos hepáticos. Cuando la localización es periumbilical es signo de pancreatitis hemorrágica (signo de Cullen)153, así como de embarazo ectópico roto o carcinomatosis peritoneal, con nódulo umbilical palpable (ganglio de Gerota).154 Las equimosis que aparecen en los flancos tienen el mismo


significado (signo de Grey Tumer). Se presentan también en estrangulación de intestino, infarto de mesentéricas.

El aspecto del ombligo, desde su situación simétrica o asimétrica, se presta a consideraciones sobre estado de la columna vertebral, escoliosis, acortamiento de miembro inferior, a crecimientos intraabdominales que lo desplazan a los lados o hacia arriba o abajo, hernias, reductibles o no, por crecimiento abdominal que lo evierten como dedo de guante o como un globo lleno de líquido. Si hay infección o no, se observará con pus, costras serosas o meliséricas, hemáticas y la piel congestiva. En el ombligo también se pueden localizar adenomas, metástasis de carcinoma intraabdominal, tejido endometrial o la excepcional apertura de abscesos hepáticos.155

2.4.5.2. Palpación del abdomen

La palpación del abdomen corrobora lo que la inspección ha descubierto; además, proporciona datos muy importantes, por lo que debe ser realizada con la finalidad de obtener la mayor información posible. Es posible que el explorador se precipite a palpar antes de terminar una inspección metódica. La exploración del abdomen debe abarcar no sólo la cara anterior, sino también las regiones lumbares, completarse con la revisión de las inguinales, la exploración de periné, recto y vagina.

El paciente deberá descansar cómodamente en decúbito dorsal, con el abdomen descubierto desde apéndice xifoides a pubis, con iluminación suficiente, en un sitio con temperatura adecuada y adoptar la posición que el explorador indique, para realizar las maniobras necesarias, con el fin de evidenciar alteraciones o trastornos. El explorador deberá estar cómodamente sentado a la derecha del paciente; sus manos, recién lavadas, con uñas recortadas a la altura del pulpejo, no deberán estar frías, pues despertarían contracciones musculares que impedirían una correcta exploración. La palpación exige apoyar la palma y cara palmar de los dedos sobre el abdomen del paciente; esta palpación puede ser también digital en áreas pequeñas, cubital cuando se trata de limitar una viscera, bimanual cuando entre las manos se abarca un órgano o tumor, apoyada, una mano sobre otra, para vencer resistencia de la pared abdominal o realizar palpación profunda.

Cuando la palpación del abdomen en sujetos nerviosos despierta cosquillas, se aconseja que el paciente apoye sus dedos sobre los del explorador, para crearle la ilusión de que es él quien está palpando su abdomen y no una persona extraña.

La palpación del abdomen comprende: una superficial y una palpación profunda, ya sean palmar o digital, por regiones simétricas. Para evidenciar áreas dolorosas se inicia primero con una palpación por roce (hiperestesia superficial) y después la palpación profunda, en la que también se detectan áreas de hiperestesia profunda, al presionar con la punta del dedo zonas limitadas (palpación digital profunda). Al mismo tiempo se observan los reflejos cutáneos, rozando la piel con un lapicero, bolígrafo o mango del martillo de reflejos, notando la respuesta en hipocondrios, flancos y fosas ilíacas. La exploración de la hiperestesia se puede realizar no sólo rozando la piel con la yema de los dedos, sino también con una brizna de algodón, un pincel o con el piquete superficial de la punta de un alfiler. Esta palpación superficial permite también reconocer zonas de contractura muscular, con valor diagnóstico importante en la inflamación peritoneal y extraperitoneal.


Se recomienda evaluar el grosor del tejido graso subcutáneo, por las dimensiones del pliegue entre índice y pulgar. En la apreciación del estado nutricional, la medición en mm del pliegue en fosa ilíaca derecha, o en cara anterior del brazo, deberá emplearse el plicómetro o hacer cuenta de adipocitos en las mismas regiones a través de punción-biopsia. Al mismo tiempo se realiza la palpación del pliegue cutáneo por regiones comparativas, para apreciar el dolor a la presión (hiperbaralgesia). Observar la presencia de angiomas, lipomas, neurofibromas. nevi pigmentarios, manchas o placas de hiperqueratosis, así como mamas rudimentarias ectópicas.

La detección de áreas de hiperestesia o hiperbaralgesia obliga a explorar puntos dolorosos en espalda y regiones lumbares (puntos de Valleix), para orientar la exploración también hacia columna vertebral y extremidades.

En las zonas de dolor, practicar la búsqueda de dolor a la descompresión (signo del rebote), valorarlas para asignarles el significado de reacción peritoneal, completar con otras maniobras como la de Smith y Bates, o la del psoas. La de Smith y Bates consiste en explorar al paciente en posición supina, presionar sobre el área de dolor, indicar al paciente que se enderece o se siente, para que los músculos abdominales se contraigan; si el dolor aumenta, es que se localiza en la pared abdominal; si se calma o desaparece, el dolor se localiza debajo de la pared, en alguna viscera. La maniobra del psoas se describirá en la exploración de ciego y apéndice.

Revisar eventraciones y sus características (sobre o cerca de cicatrices quirúrgicas); hernias umbilicales, de la línea blanca, inguinales, crurales, del triángulo de Petit, notando si son reductibles o no, volumen, su aumento con los esfuerzos, consistencia, si hay ruidos intestinales, dolor a la palpación, adherencias al saco hemiario, características de éste y del anillo hemiario, relaciones con los órganos vecinos. Explorar al paciente acostado y de pie, notando cuándo se presenta dolor.

En el abdomen se pueden observar movimientos debidos a la respiración, trasmisión de movimientos cardíacos, aórticos, peristálticos, fetales, uterinos.

En cada inspiración, el diafragma desplaza a las visceras abdominales: en el niño y el adulto estos movimientos constituyen el tipo respiratorio abdominal y costal inferior; en la mujer son menos aparentes y su tipo respiratorio es costal superior.

En la parálisis de la mitad del diafragma, hay movimientos inversos en los hipocondrios, notándose la elevación importante del lado paralizado.

En procesos dolorosos torácicos o abdominales, los movimientos del diafragma se alteran, exagerándose o inviniéndose, como un mecanismo de defensa. En los torácicos, en el adulto y el niño se exageran y en la mujer se invierten. En los abdominales, en el hombre se hacen costales superiores y en la mujer se exageran.

En la insuficiencia cardíaca, la hepatomegalia es pulsátil, siendo factible ver o palpar en el epigastrio la transmisión de los latidos cardíacos, mejor aún si hay insuficiencia tricúspide, en sujetos adelgazados, con abdomen fláccido y observ ando con iluminación tangencial. La aorta también transmite sus pulsaciones, más fáciles de notar en sujetos delgados. En el hepatocarcinoma es posible corroborar estos latidos y aun soplo audible.

Los movimientos peristálticos, de estómago o intestino, traducen la lucha muscular para vencer un obstáculo a la circulación del contenido intestinal o gástrico. En estómago, es

dat( chos de au

116 / / is ti tria clínica

la obstrucción pilórica la que produce movimientos peristálticos visibles en epigastrio; puede provocarse su aparición mediante excitación mecánica imprimiendo pequeñas sacudidas sobre epigastrio o por frío con goteo de alcohol o éter en la misma región.

La diferencia entre obstrucción pilórica y estenosis pilórica puede establecerse en forma definitiva por endoscopia. La obstrucción pilórica es el cierre casi completo o completo de la luz del píloro, mientras que en la estenosis se reduce esta luz a un calibre mínimo, que no da la signologíade obstrucción con peristaltismo gástrico visible, únicamente se manifiesta por vaciamiento retardado del estómago, que se presenta sólo por eructos tardíos, que también caracterizan a la obstrucción, además de regurgitaciones o vómitos tardíos, así como el ya citado peristaltismo gástrico visible en el epigastrio. Sin embargo, esta diferencia que puede considerarse sutil obliga a profundizar en el diagnóstico por su trascendencia pronóstica y terapéutica.

La obstrucción pilórica y la estenosis pueden ser malignas o benignas, congénitas o adquiridas, neoplásicas, infecciosas, degenerativas o por cuerpos extraños y como síndrome su tratamiento es variado, según su etiología.

El aumento de volumen del abdomen es difícil de evaluar y su semiología compleja. Cada plano abdominal y cada viscera pueden estar afectados por múltiples alteraciones, desde congénitas y hereditarias hasta infecciosas, degenerativas, traumáticas o neoplásicas.

La obesidad afecta el abdomen en forma global, como a todo el cuerpo; sin embargo, puede coexistir con otros procesos patológicos, de los cuales conviene diferenciar. Ante un tumor abdominal, la primera tarca es precisar si es parietal o intraabdominal. Explorar el abdomen con la pared en relajación, en decúbito dorsal, con los muslos flexionados sobre la pelvis, o con los músculos contraídos, ayuda a precisar la topografía tumoral intra- o extraabdominal, desde el edema de la pared, al diagnóstico de rabdomiomas y de otros tumores situados en el plano músculo-aponeurótico. Así también se hace más aparente la diastasis de los rectos; al estar el paciente en decúbito dorsal, al elevar los pies se forma un huso del apéndice xifoides al pubis, limitado por los bordes internos de los rectos (signo de Forgue). Este signo se ha utilizado también para diferenciar las ascitis libres de las enquistadas (quistes gigantes de ovario); en las primeras el líquido hace más ostensible el huso entre los rectos; en cambio, en las últimas, al estar contenido el líquido dentro del quiste ovárico la formación del huso es menos notable. Esta maniobra permite diferenciar el dolor profundo del dolor parietal, ya que al palpar una zona dolorosa, si el dolor es parietal, al contraer los músculos el dolor aumenta; en cambio, desaparece si la viscera dolorosa está debajo de los músculos en contracción. Numerosos ejemplos de este diagnóstico diferencial son señalados en el libro de Judovich y Bates.156

Cuando hay líquido en la cavidad peritoneal, ascitis, ya sea libre o enquistada, el aumento de volumen da aspecto globoso si es líquido libre a tensión; si es en moderada cantidad, estará a poca tensión y la forma del abdomen estará aumentada en los flancos, dándole el aspecto de abdomen "de batracio" o "en alforja". Si el líquido está a tensión dentro de una cubierta o cápsula, es difícil de diferenciar de las ascitis libres, como en los quistes gigantes del ovario. Si hay varias cavidades llenas de líquido, el abdomen tendrá aspecto sinuoso, por tabiques formados dentro de la cavidad del peritoneo, como sucede a veces en la tuberculosis o en las carcinomatosis peritoncales, por las adherencias formadas.

Historia clínica. Con hipótesis a! margen de cada capítulo 117

Como en la cavidad pleural, la presencia de líquido en cantidad moderada o abundante indica la necesidad de evacuarlo para tener un conocimiento más preciso de las características tanto del líquido ascítico como de la cavidad peritoneal. Del mismo modo se aconseja, si hay retención de líquido en estómago o en vejiga, que se haga su extracción, explorando antes y después de ella, anotando las modificaciones que pudieran observarse; es el caso también de distensión abdominal que necesita la colocación de una sonda nasogástrica y la evacuación de gases o líquido, para apreciar mejor las condiciones de los órganos abdominales o la colocación de una sonda vesical, para extraer la orina y repetir la exploración abdominal, así como los tactos rectal o vaginal.

2.4.5.3. Percusión del abdomen

Son interesantes los recursos empleados para diferenciar ascitis libres y quistes gigantes del ovario. En ambos, hay el signo de la transmisión de la onda líquida. En las ascitis libres, en el epigastrio y mesogastrio, la percusión muestra áreas de claridad, mientras que en los flancos hay matidez. En cambio, en los quistes gigantes de ovario, persiste la claridad en los flancos y el epigastrio. Se puede recurrir a la maniobra de Gaxiola,'-7 que consiste en extraer unos 200 a 500 mi de ascitis c inyectar unos 100 a 200 mi de aire; en las ascitis libres, con el enfermo de pie, la matidez hepática cambia a claridad; en cambio, en la parte alta de mesogastrio aparece una área de claridad, que corresponde al casquete lleno de gas en la parte alta del quiste de ovario. Con esta misma maniobra, si se toma una placa radiográfica simple de abdomen, con el paciente de pie, en las ascitis libres se observa el paso del aire a la parle inferior del diafragma; en cambio, en los quistes gigantes del ovario se observa un casquete central, con un nivel líquido (maniobra o procedimiento de Acevedo Olvera).15* Otra maniobra consiste en que, estando la paciente acostada, si hay ascitis enquistada, si se oprime con una regla, colocada en el mesogastrio, la aorta le transmite sus latidos (maniobra de Blaksland),151' lo que no sucede si la ascitis es libre.

Los cambios de posición desplazan la ascitis a las zonas declives, que se hacen mates a la percusión, aunque normalmente son claras como son los flancos; se ha aconsejado percutir el abdomen en distintas posiciones, incluso la genupectoral, para notar mejor áreas de matidez. En el tacto vaginal se notan los fondos de saco ocupados por líquido; por otra parte, la matriz es muy móvil en las ascitis libre y fija en los problemas tumorales; además, se sienten los movimientos que se imprimen en el abdomen y se transmiten a los dedos que están palpando el cuello uterino o a la pinza que lo fija. Con el mismo propósito, se puede introducir en la vagina una gasa sostenida con una pinza larga para imprimir movimientos y observar cómo se transmiten al cuerpo uterino, que se palpa en hipogastrio.

En placas radiográficas simples de abdomen, con el paciente de pie, es posible notar aire subdiafragmático, cuando hay perforación de viscera hueca (estómago o intestino); también en pacientes con neumatosis intestinal o colon interpuesto entre diafragma e hígado (síndrome de Chilaiditi). La observación de imágenes hidroaéreas es factible en los abscesos piógenos del hígado, por anaerobios, así como en las colecistitis gangrenosas o enfisematosas. En estos pacientes, una exploración cuidadosa por percusión evidencia áreas de claridad sobre la matidez hepática.

Otras maniobras útiles son el tacto vaginal y la observación de una gran movilidad de la matriz, cuando hay ascitis libre, que contrasta con mayor fijeza cuando existe un quiste

118 Ilistaría clínica

gigante del ovario o al mover el tumor; se siente cómo la matriz se desplaza según los movimientos que se le impriman o, por el contrario, si hay infiltración del peritoneo pélvico, se nota fija. Se puede inyectar en la cavidad uterina un medio de contraste yodado, aparece en la radiografía la trompa uterina rodeando al quiste.

Tanto en los tumores de ovario que coinciden con ascitis (síndrome de Demons-Meigs o en los papilíferos de ovario), en otras neoplasias abdominales, como las de hígado, espié- nicas, gástricas, de epiplón, se debe buscar el signo del témpano de hielo, apoyando la cara palmar de la mano y realizar flexión brusca de los dedos en cada región del abdomen, para provocar esta sensación de que hay un trozo de hielo que flota y choca sobre la cara palmar de los dedos.

Otras tum oraciones pueden confundirse con quistes ováricos como los raros linfangiomas del epiplón mayor o las peritonitis encapsulantes, cuyos diagnósticos son necrópsicos, peritoneoscópicos o laparoscópicos. Entrarían además, en el diagnóstico diferencial, las diversas formas que adopta la peritonitis tuberculosa al combinarse las adherencias con la ascitis, tabicando la cavidad peritoneal. Otra forma poco frecuente es la peritonitis por absceso hepático abierto al peritoneo, a veces relativamente bien tolerada y otras con cuadros sintomático y signológico muy graves, de todas maneras con necesidad de tratamiento quirúrgico urgente; la evidencia de que la hepatomegalia previa ha desaparecido inclina el diagnóstico de la ruptura del absceso y su derrame en la cavidad peritoneal, produciéndose cambios en la sonoridad de las zonas declives y en las características del líquido obtenido por punción exploradora.

La presencia aguda o crónica de peritonitis, principalmente de la tuberculosa, destaca la evidencia de áreas timpánicas con otras de matidez, casi siempre fijas, ofreciendo lo que se conoce como abdomen en "tablero de damas o ajedrez", denominándose también signo de Guéneau de Mussy. Unido a este signo, está la palpación debajo del ombligo, del uraco infiltrado que tiene un aspecto arrosariado y además doloroso (signo de Chutro). Se conoce también como signo de Chutro cuando, en las perforaciones por úlcera gástrica, se forma una zona de claridad, a la derecha del ligamento redondo, por acumulación de gas entre el hígado y el ligamento falciforme.164

%

Las hojas peritoneales despulidas por inflamación, sea o no tuberculosa, más aún en ésta, al frotarse producen roces perceptibles por palpación o auscultación, denominados crepitación nevosa o de almidón de Guéneau de Mussy.

Por otra parte, el fondo de saco de Douglas (vesicorrectal o uterorrectal) se encuentra también infiltrado y doloroso.

Es posible que en los linfomas, tanto como en las peritonitis tuberculosas y otras, que los ganglios mcsentéricos formen una tumoración mesogástrica que destaca en el cuadro signológico y que se denomina tabes mesentérica.

La percusión abdominal la efectuamos en líneas verticales paralelas, con el fin de evidenciar datos que completen nuestro diagnóstico, desde la matidez hepática, cardíaca y esplénica hasta las fosas ilíacas. Se debe señalar que el epiplón mayor infiltrado que va de un hipocondrio a otro (cuerda epiploica de Pitres) puede confundirse con hepatomegalia; la percusión permitirá evidenciar una área de claridad que corresponde a estómago, entre el hígado y la cuerda epiploica, que simula el borde inferior hepático.


Dada la complejidad de los órganos ¡ntraabdominales, después de una exploración general del abdomen, procedemos a insistir en explorar según la orientación que nos ha proporcionado el interrogatorio.

Si hay evidencia de síndromes doloroso, ictérico, hemorrágico, ascítico, de encefalopatía o antecedentes importantes de agresión hepática (alcoholismo, virales, tóxicos, infecciosos), enfocaremos nuestra exploración a detectar dolor en hígado, vesícula o páncreas, buscando zonas de dolor y determinando alteraciones macroscópicas como aumento de volumen, de consistencia, irregularidad de la superficie, fluctuación, ensanchamiento de los espacios intercostales, áreas de dolor, pulsatilidad. movimientos transmitidos, que pueden tener significado diagnóstico, diferenciándolos de órganos vecinos y correlacionándolos con los síntomas y antecedentes registrados en el interrogatorio.

En el hipocondrio derecho, además de signos hepáticos, se obtienen los que corresponden a vesícula, apreciándose piriforme o globosa; su crecimiento, aumento de consistencia, dolor, movilidad o, por el contrario, cscleroatrófica escapan a la palpación, lo mismo que en las hepatomegalias. Desde 1903 en que Murphy165 describiera el gran valor diagnóstico de la hipersensibilidad de la vesícula, buscándola por abajo del 9o cartílago costal, en el cruce de la vertical que pasa por la parte media del ligamento de Foupart y alcanza la mitad de la clavícula, también la percusión sobre esta área, con el paciente en inspiración forzada, produce dolor intenso. El signo más constante y característico, en la hipersensibilidad de la vesícula, es la incapacidad del paciente para realizar una inspiración profunda cuando el médico hunde sus dedos bajo el borde costal, sobre esta línea medioclavicular, en la cercanía del borde costal. También se ha situado este punto de dolor trazando una línea de ombligo a vértice de la axila derecha, a la mitad de la línea entre ombligo y borde costal. Lo característico es, cuando se provoca dolor en este sitio, la imposibilidad de efectuar la inspiración completa, ya que el dolor la interrumpe.

Se han propuesto multitud de maniobras y puntos dolorosos para demostrar afecciones vesiculares; el signo de Murphy ha conservado su sitio como el más útil; cada médico deberá elegir los que su experiencia le vaya demostrando con mayor utilidad para mostrar la existencia de hiperestesia por colecistitis. Otros procesos pueden simular el signo de Murphy, como los adenomas hepáticos por uso de progestágenos.

Otros puntos dolorosos, que denoten sufrimiento vesicular, se deben buscara distancia como el supraorbitario derecho (Kalk) y el acromial derecho. El frénico derecho que conduce fibras sensoriales de la cápsula de Glisson, vesícula y conductos biliares extrahepálicos, es doloroso cuando se palpa, colocando el pulgar izquierdo entre el estemocleidomastoideo y el escaleno anterior, desplazando el pulgar hacia la laringe se despierta dolor (Beyer)166, lo mismo que al presionar entre los haces clavicular y esternal del cstcmoclcidomastoideo derecho. Al efectuar una palpación con el borde cubital de la mano derecha, sobre el límite extemo del epigastrio en inspiración profunda, se despierta dolor (Naunyn). Reisman ha recomendado percutir con el borde cubital la parte alta del músculo recto derecho, que además puede mostrar contractura. Lyon ha aconsejado colocar al paciente en decúbito dorsal, con las rodillas flexionadas sobre una almohada; entonces el explorador coloca sus pulgares en los hipocondrios, a la altura de las puntas de los 9os. cartílagos costales y, al efectuar presión, se despierta dolor con la inspiración, referido a la derecha, que no permite una espiración normal.167

120 H isto ria clinica

En raras ocasiones es posible palpar la vesícula llena de cálculos y percibir el roce que producen al chocar entre sí, cuando son desplazados por la presión.

Walters y Snell168 han recomendado primero la palpación del hipocondrio derecho con el paciente en decúbito dorsal. Después sentándolo, el explorador, situado a su espalda, rodea con sus brazos el tronco, hunde sus dedos en el hipocondrio derecho y es posible que palpe la vesícula aumentada de volumen; entonces, ejerciendo presión brusca durante la inspiración, despierta dolor e inhibe la respiración. La percusión fuerte sobre las últimas costillas del lado derecho puede ser dolorosa en las colecistopatías.

Lyakhovitskiy propuso, como signo patognomónico de enfermedad vesicular, el dolor a la presión en la base del apéndice xifoides, considerando que era producido por la linfangitis debida a la colecistitis y su extensión a los linfáticos situados atrás de dicho apéndice.

Otra área muy limitada de dolor por colecistitis es una zona reducida, hiperestésica, descrita por Carmalt-Jones, en la parte más baja del octavo cartílago costal derecho; se localiza palpando con firmeza el borde costal y al mismo tiempo vigilando la cara del paciente para descubrir, por su expresión, el momento en que manifiesta dolor. Carmalt- Jones consideró que esta área de dolor en colecistitis era equivalente a la de McBumey en apendicitis.

Levcnc describió como signo de colecistitis el dolor que se produce al palpar con presión ligera el ángulo costovertebral derecho comparativamente con el izquierdo.

El punto de hiperestesia de Mayo-Robson se localiza sobre una línea trazada de la punta del noveno cartílago costal al ombligo, en la unión del tercio externo con los dos tercios internos.

Pollatschek propuso su maniobra de los ocho dedos para despertar dolor en el hipocondrio derecho, colocando los dedos de la mano derecha sobre los de la izquierda, sobre los que ejerce presión para evidenciar dolor.

Puede suceder que, si se oprime el área vesicular en la línea señalada por Mayo-Robson, entre la mitad y el tercio externo, no haya dolor, pero el paciente experimenta molestia en la parte alta del epigastrio.

En 1890, Courvoisier publicó lo que se conoce como Ley de Courvoisier-Terrier (Murphy JB cit. 135), que enuncia que si hay ictericia obstructiva y vesícula palpable es posible que la ictericia obedezca a un proceso maligno de vías biliares o páncreas; si la ictericia obstructiva no presenta vesícula palpable, pudiera ser una litiasis de vesícula y colédoco. No olvidar las neoplasias hepáticas que presentan hígado con aumento de volumen y consistencia; las de vesícula pueden mostrar tumoración con aumento de consistencia.

El síndrome de Mirizzi consiste en litiasis de la bolsa de Hartmann entre el cuello de la vesícula y el cístico, que ejerce presión sobre el colédoco y provoca ictericia obstructiva.

El sondeo duodenal y el biotopograma de área vesicular son dos procedimientos poco usados, pero de gran utilidad diagnóstica; el primero fue introducido en México por Acevedo Olvera'69 y el segundo, ideado por Sánchez Yllades.170 Con el sondeo duodenal se puede obtener bilis de la vesícula para estudios químicos, bacteriológicos, citológicos y parasitoscópicos, que en la actualidad, con mayores recursos tecnológicos, esto es


Historia d in ira. Con hipótesis al margen de cada capitulo 121

posible, con mayor precisión a través de la colangiopancreatografía retrógrada transduode- noscópica, sólo que con un costo considerablemente mayor. El biotopograma propuesto también en México por Sánchez Yllades, además de su gran valor orientador, es sencillo, económico y permite decisiones justificadas rápidas.

Actualmente, el estudio de elección de la vesícula es con el ultrasonido, como ya hemos reiterado desde 1974.171 Permite observar la forma, situación, grosor, pólipos, tumores y contenido vesiculares (litiasis y lodo biliar); además, datos de vaciamiento, cuando se realiza antes y después de ingestión de alimentos.

La exploración del epigastrio, en cuanto a las visceras que en él se proyectan, permite obtener datos de vesícula, como ya se anotó con el signo de dolor xifoideo o de Lyakhovitskiy; del lóbulo izquierdo del hígado, que ocupa la parte alta del epigastrio y cuyo borde inferior forma el lado derecho o superior del triángulo de Labbé, el otro lado de este triángulo es el borde costal izquierdo y la base, la curvatura mayor del estómago. Este triángulo que normalmente es claro a la percusión, en los crecimientos del lóbulo izquierdo se reduce, pues el aumento de volumen de este segmento hepático reduce a su vez el área de proyección epigástrica del estómago. La prolongación al epigastrio de la línea parastemal izquierda se denominó línea de Labbé; es la referencia para realizar la incisión de la pared en las gastrostomías.

El llamado punto medio epigástrico o de Cruveilhier es doloroso en las afecciones agudas del estómago: se sitúa a la mitad de una línea que va del ombligo a la punta del apéndice xifoides, aunque en la descripción original sólo se indica la región xifoidea del esternón (punto xifoideo),172 que se hace corresponder a la primera lumbar.

En las gastropatías, aunque son necesarios los estudios radiográficos o endoscópicos, pueden buscarse puntos o áreas dolorosas en epigastrio, marcarse y calcarlas sobre papel, para compararlas con exploraciones ulteriores, teniendo así un recurso gráfico de la disminución o aumento de estas zonas de dolor.

Para cierta orientación de diagnóstico topográfico, en vesícula, duodeno y colon, se ha recomendado la maniobra de hundir los dedos índice y medio sobre un punto medio entre ombligo y una línea que va al borde costal y cuya prolongación llega al vértice de la axila derecha. Conviene que el paciente esté descansando en decúbito dorsal, con las rodillas flexionadas, observar si al hundir los dedos ya experimenta dolor, con lo que pierde valor esta maniobra, pero si al desplazarlos hacia adentro hay dolor pensar en duodeno o píloro, hacia arriba vesícula y hacia abajo colon. Si el dolor aumenta al contraer los músculos abdominales al sentarse, enderezarse o elevar las extremidades inferiores sin doblar las rodillas, lo probable es dolor por alteraciones de la pared (maniobra de Smith y Bates).

La palpación del hígado debe hacerse buscando su aumento de consistencia desde cuadrantes inferiores hacia el hipocondrio derecho, sobre la línea medioclavicular. siempre identificar si la superficie es lisa o presenta algunas áreas irregulares que pudieran significar neoplasia, abscesos o quistes. La exploración cuidadosa de epigastrio también permite evidenciar crecimientos hepáticos, lo mismo que en mesogastrio o hipocondrio y flanco derechos. Es importante subrayar que un hígado irregular sin síndromes agregados (ictérico, ascítico, hemorrágico y otros) puede corresponder a un hígado poliquístico.173

122 Historia dinica

En el hipocondrio derecho son importantes las esplenomegalias; para detectarlas es conveniente la percusión sobre espacios intercostales IX, X y XII, en líneas axilar anterior, media y posterior, con el paciente en decúbito dorsal, las extremidades inferiores flexionadas y colocando el paciente su puño izquierdo debajo de la región lumbar. El bazo se desplaza con los movimientos respiratorios; en cambio, no influyen sobre el riñón; es importante poder diferenciarlos. Los crecimientos renales es posible evidenciarlos por medio de la maniobra del peloteo renal, colocando una mano sobre la región lumbar y otra en el flanco correspondiente, empujar hacia adelante con la mano colocada en la región lumbar y percibir si hay algún desplazamiento, con la mano colocada en el flanco, así como la percepción de alguna tumoración o dolor provocado con esta maniobra.

Dentro de las numerosas maniobras descritas para identificar apendicitis, basadas primero en la sintomatología (anorexia, dolor epigástrico que cambia a la fosa ilíaca derecha, náusea, vómito, estreñimiento, meteorismo, fiebre) y signos que pueden identificarse como hiperestesia en fosa ilíaca derecha, ausencia en ésta de reflejo cutáneo, hipcrbaralgcsia, resistencia muscular, dolor al rebote (signo de Von Blumberg), así como dolor en las áreas de McBumey (a la mitad de la línea que va de espina ilíaca anterosuperior al ombligo), de Morris (en esta misma línea en la unión del tercio externo con el interno), de Lanz (unión del tercio externo con el medio de la línea que va de una espina ilíaca anterosuperior a la otra). Dentro de las maniobras se recuerda la de abducción del ciego, que consiste en desplazarlo colocando el borde cubital de la mano izquierda paralela al ligamento de Poupart y al ser desplazada hacia la línea media provoca dolor en las peritiflitis, pero no en apendicitis. En la maniobra de Meltzer, que consiste en que el paciente reposa en decúbito dorsal, con sus extremidades inferiores extendidas, el explorador palpa la zona de McBumey; cuando se le ordena que eleve la extremidad inferior derecha sin doblar la rodilla, experimenta aumento del dolor. Tres maniobras de maestros mexicanos como son la de Ayala González, que consiste en colocar al paciente en decúbito dorsal, con los muslos flexionados, palpando la fosa ilíaca derecha, al extender el miembro inferior derecho el dolor aumenta; en la maniobra de Gea González, que consiste en colocar al paciente en decúbito dorsal, se localiza el área dolorosa; sin quitar la mano se hace que el paciente pase al decúbito izquierdo; si el dolor persiste, se puede sospechar peritiflitis; la maniobra de Acevedo Olvera consiste en colocar al paciente en decúbito dorsal, con las extremidades inferiores extendidas, la mano del explorador sobre la fosa ilíaca derecha; se indica al paciente que levante la extremidad inferior izquierda, sin doblar la rodilla, lo que provoca dolor.174

En los flancos también se palpan en el derecho el colon ascendente y en el izquierdo el descendente. Cuando los afectan procesos inflamatorios, el dolor es importante de recordar, así como el aumento de consistencia; ambos coexisten en las neoplasias, con su cortejo de síndromes como rectorragias o sangre oculta en heces, anemia, desnutrición, alteraciones en el hábito intestinal con estreñimiento, diarrea, falsa diarrea o síndrome disentérico, meteorismo e incluso oclusión o suboclusión; como síntomas pueden ser destacados el tenesmo y el pujo. Es frecuente que se olviden como factores etiológicos la amibiasis y las neoplasias, atribuyendo estos cuadros a divertículos o colitis ulcerosa crónica inespccífica, que pueden coincidir lo mismo que los pólipos y adcnocarcinomas de localización en éstos, y los crecimientos de riñón, las esplenomegalias en el lado izquierdo, o cuando hay situs inversus en trastornos congénitos. Los tumores renales derechos pueden simular hepatomegalias y los izquierdos esplenomegalias; la diferenciación fácil se hace


por gamma-grafía o recurriendo a la urografía excretora, aunque una buena exploración física puede ser orientadora, a través de maniobras como el peloteo renal y la palpación de la tumoración haciendo respiraciones profundas.

En mesogastrio destaca el dolor por padecimientos de intestino delgado, colon transverso, aorta abdominal, mesenterio y ganglios mesentéricos. Recordar la importancia semiológica del ombligo, su situación, hernias a través de él, reductibles o no, dolorosas, con o sin alteraciones en el color de la piel que indiquen compromiso vascular, así como invasión neoplásica, notar nodulos en el anillo hemiario, hasta el ganglio de Gerota175 (descrito en 1896), actualmente citado en diversos textos como nodulo de la hermana María José176, que corresponde a tumores metastásicos del estómago, en ovario (tumor de Krukcnbcrg) o en el fondo de saco de Douglas (cresta de Blumer). Su relación con el uraco y la infiltración de éste, cuando hay procesos neoplásicos o inflamatorios crónicos del peritoneo, hasta las siembras de endometrio como un fenómeno raro o la ya citada apertura de abscesos hepáticos siguiendo el trayecto del ligamento redondo, cuya semiología endoscópica es familiar a quienes practican peritoneoscopias, en la hipertensión portal su vascularización exagerada, la infiltración por grasa en obesidad, o los nódulos tuberculosos o carcinomatosos, el edema en hepatopatías inflamatorias o su adelgazamiento en los desnutridos.177

Las fosas ilíacas se deberán explorar considerando su simetría, aspecto de la piel con edema, vívices recientes o antiguas, cicatrices, color, congestión, venas que se prolongan hacia los flancos o a los muslos. La palpación de la piel permitirá apreciar su textura, grosor, infiltración de líquido o gas (crepitación gaseosa) o la ruptura de coágulos en la crepitación hcmática o la percepción más profunda de frotes peritoneales. La palpación de los músculos es importante y debe diferenciarse si hay contractura por inflamación intrapc- ritoneal o si es el músculo asiento de alguna neoplasia (rabdomiomas o rabdomiosarcomas). La inflamación peritoneal puede anunciarse desde la alteración de los reflejos cutáneos, disminuidos o ausentes, hasta el dolor intenso despertado por la descompresión brusca de la región (maniobra de Von Blumberg, en fosa ilíaca derecha), recomendada para afirmar el diagnóstico de apendicitis y después ha sido extensiva para reacción peritoneal en general. Es la fosa ilíaca derecha el sitio predilecto de los procesos apendiculares, pero tener presentes otros órganos no menos importantes como el uretero, las trompa, ovario, arteria ilíaca e incluso afecciones de articulación sacroilíaca o problemas más lejanos como perforación de úlcera gástrica o los producidos por el tumor carcinoide de apéndice (diarrea, vasodila- tación cutánea bochornos, estertores silbantes, desnutrición e incluso pelagra). La exploración de las fosas ilíacas se completa con la de las regiones inguinales, crurales, lumbares, e incluso se debe recurrir a los tactos vaginal y rectal, tanto con la vejiga y el recto sin vaciar o después de vaciamiento, con sonda vesical o con enemas evacuantes, notando las diferencias entre ambas situaciones. Lo mismo puede indicarse en presencia de ascitis o meteorismo. Siempre realizar la exploración antes y después de evacuar heces, gases, ascitis, contenido gástrico, intestinal u orina.

Es necesario, en todos los casos, correlacionar la sintomatoiogía con los datos captados en la exploración física.

En hipogastrio destacan las proyecciones de vejiga urinaria, matriz, parte de intestino delgado, rectosigmoides. La exploración debe ser tanto abdominal como combinada, con tactos rectal y vaginal.


Regiones vecinas al abdomen que deben ser exploradas con cuidado son las regiones inguinales, las inguinocrurales, las lumbares, la región perineal.

De las regiones inguinales e inguinocrurales en relación con padecimientos abdominales, destacan las hernias.

En la parte inferior, entre las fosas ilíacas y el hipogastrio, se encuentran los conductos inguinales, con un trayecto de arriba abajo, cuyo interior está ocupado por el cordón inguinal, que los atraviesa por sus orificios interior, subcutáneo, inferior o superficial y exterior, superior, profundo o peritoneal, limitados por los pilares del gran oblicuo. Los orificios interiores son en realidad externos, inferiores, superficiales o subcutáneos; se localizan por encima de la espina del pubis, la cual sirve de referencia para su palpación, notándose los pilares fibrosos que limitan este orificio y en el cual normalmente sólo se puede insinuar la punta del índice que se ha introducido a través del escroto o de los labios mayores; es el sitio de salida de las hernias inguinales, cuando se inician o son pequeñas; la palpación deberá hacerse con el paciente de pie, para que el dedo explorador perciba el empuje del saco hemiario por el impulso del esfuerzo. Es necesario insistir en lo importante del diagnóstico de estas puntas de hernia, cuyo diagnóstico puede confundirse con apendicitis.

Cuando la pared del abdomen está sujeta a grandes o reiterados esfuerzos, crecimientos como en la obesidad o la ascitis, se debilita y da origen a hernias; por otra parte, están factores genéticos que también participan en su patogenia.

Conocer la anatomía de la región hace posible que el cirujano reconstruya el conducto inguinal y se efectúe con éxito el tratamiento de la hernia inguinal. Esta misma vía se emplea para el tratamiento de la hernia crural.

2.4.6. Periné, órganos genitales

El periné tiene la forma de un rombo, con su eje mayor sagital que va de la sínfisis del pubis a la punta del cóccix, mientras que el eje menores transversal y va de una prominencia del isquion a la del lado opuesto. Así, el periné está formado por dos triángulos, uno anterior o urogenital y otro posterior o anococcígeo.178

Se aconseja que, al practicar esta exploración, el médico vaya indicando los elementos anatómicos que explora; simultáneamente, anotará las alteraciones que encuentra para registrarlas en hoja especial o en la historia clínica.

Es importante que en esta exploración el médico sea asistido por una enfermera y esté presente, si es posible, un familiar del o de la paciente, elegir la mejor posición para explorar al enfermo, que puede ser el decúbito dorsal con los muslos flexionados sobre la pelvis (posición genupectoral). También el decúbito lateral izquierdo, con la extremidad inferior izquierda extendida y la derecha flexionando el muslo sobre la pelvis (posición de Sims). Pudiera ser que lo adecuado sea la posición genupectoral, elevando la pelvis. Si se trata de explorar con tactos rectal o vaginal, será necesario el empleo de guantes estériles, jalea lubricante con o sin anestésico local, campos hendidos, espejos rectales, vaginales o endoscopios como rectosigmoidoscopio rígido o flexible, tener preparadas pinzas de biopsia y tubos con substancias conservadoras o medios de cultivo, sondas para explorar trayectos fistulosos, portaobjetos para realizar frotis para estudios citológicos o bacteriológicos.


Historia clínica. Con hipótesis al margen <Je cada capitulo 125

En el triángulo anterior, en el hombre, se localizan el pene, con el glande, prepucio, vena dorsal del pene, la uretra, esponjosa y membranosa, meato urinario, cuerpos cavernosos, testículos, epidídimo, cordón cspermático. escroto, hacia la pelvis la próstata, glándulas seminales, vejiga. Algunos de estos órganos pueden ser examinados directamente, otros por tacto rectal o por palpación abdominal o por palpaciones combinadas. Cuando la vejiga se llena con 300 a 500 mi, se puede sentir en el hipogastrio como un globo, denominado precisamente globo vesical. Para su punción, se aconseja pasar la aguja por encima del pubis, sobre la línea media. Actualmente tanto la endoscopia como la ultrasonoscopia para próstata y vejiga, por vía abdominal o rectal, permiten una mejor exploración, así com o procedim ientos radiológicos más com plicados com o la uretrocistografía, la ginecografía (con neumoperitoneo) o la urografía excretora o por vía ascendente, completados con estudios citológicos, biópsicos, cultivos, reacciones de cadena de polimerasa y otros.

El triángulo anterior en la mujer presenta, en la línea media, desde el monte de Venus, clítoris, el meato urinario, inicio de la uretra, vagina, cuello uterino, comparado por su forma al hocico de tenca, con un orificio cónico en las nulíparas y con este orificio dispuesto como hendidura horizontal en las multíparas, más arriba la matriz y la vejiga. Después del parto y del alumbramiento, cuando ya se ha arrojado la placenta, se siente encima del pubis el globo uterino. A los lados los labios mayores, con sus glándulas de Bartholin, labios menores, paracolpos, parametrios, anexos (trompas y ovarios). Se observará si hay áreas de inflamación, prolapsos de vejiga, recto, matriz, áreas de inflamación, verrugas, papilomas, fístulas, várices, tumores, escurrimiento de secreciones, salida de orina o excremento. También algunos de estos órganos pueden ser explorados directamente, y otros por tacto vaginal, rectal o combinados con palpación abdominal, así como por ultrasonografía o procedimientos radiológicos (hislerosalpingografía con medio de contraste yodado, ginecografía con neumoperitoneo).

En el triángulo posterior o anococcígeo se explorará el ano y la región perianal, anotando la presencia de hemorroides trombosadas o no, colgajos cutáneos, verrugas, papilomas, fisuras, hipertrofia de papilas, prolapsos, escurrimientos de orina, excremento, sangre, pus u otros. El tacto rectal permitirá apreciar el tono del esfínter, la consistencia de las paredes del recto, de los paracolpos y parametrios, así como tamaño, forma, estado de la superficie, consistencia, sensibilidad, tanto de la matriz en la mujer, como de la próstata y vesículas seminales en los varones. Se pueden obtener también datos de la vejiga.

La exploración combinada de tacto rectal o vaginal con palpación abdominal proporciona datos sobre los órganos intrapélvicos.

2.4.7. Columna vertebral

Las referencias óseas de la columna vertebral son las apófisis espinosas desde la nuca hasta el cóccix. La columna vertebral tiene dos partes: una fija que es el sacro y otra móvil la cervicodorsolumbar.

Cuando se flexiona la cabeza hacia atrás, el primer pliegue se hace a nivel de la protuberancia occipital externa. Debajo está la fosita de la nuca, bajo la cual se puede palpar la protuberancia y la escama del occipital; debajo está la apófisis espinosa del axis. En el fondo de la fosita, inaccesible, está el arco posterior del atlas.

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En la parte media de la nuca y la espalda están las apófisis espinosas, unidas por los ligamentos interespinosos y sobretodo por el ligamento occipital posterior. Se pueden contar seis apófisis espinosas cervicales, ya que el arco posterior del atlas, la primera vértebra cervical, es inaccesible a la palpación como ya se indicó. La última, la séptima cervical, hace saliente visible, por lo que recibe el nombre de prominente.

La columna cervical da apoyo a la cabeza, facilita su movilidad y aloja a la médula espinal y a la arteria vertebral.

Con el paciente en decúbito dorsal, una línea vertical que descienda desde el cuerpo del hioides, irá a tocar la tercera cervical. Si la vertical desciende del borde superior del cartílago tiroides se proyectará entre C4 y C5. Por debajo del cartílago tiroides está el primer anillo cricotiroideo; al hundir los dedos por fuera de él, es posible palpar el tubérculo carotídeo, punto de referencia para la ligadura de la carótida y el bloqueo del ganglio estrellado.179

La exploración de la columna cervical implica también la exploración del cuello, de regiones relacionadas como la articulación temporomaxilar, la parte posterior de la región occipitofrontal, la región mastoidea, la paroü'dea y con especial interés la extremidad superior.

En la cara posterior del cuello, además de identificar las apófisis espinosas cervicales, se deben explorar el occipital, con la protuberancia occipital externa y la línea curva occipital superior, la apófisis mastoides. Notar la lordosis normal de las vértebras cervicales. Palpar las apófisis espinosas y detectar alteraciones en su forma o simetría, así como si hay dolor en ellas o a unos dos cm por fuera (puntos de Valleix).

Para detectar dolor no sólo se debe presionar sobre las apófisis espinosas, sino también presionar a los lados, empujándolas hacia la línea media; también entre una y otra presionando con el borde del anillo de una llave para despertar dolor entre los ligamentos interespinosos, después a los lados de las apófisis espinosas ejercer presión-fricción en los "macizos articulares posteriores a derecha e izquierda". Todas estas maniobras son con el fin da integrar el síndrome cutáneo-periostio-miálgico de R. Maigne.180

Abajo de la prominente (C7), se encuentran las doce apófisis espinosas dorsales. La primera es más saliente, pero no como la prominente.

La inspección del cuello proporciona datos sobre el estado de la piel, el tejido subcutáneo, los músculos, hasta la columna cervical y su influencia sobre los tejidos blandos que la rodean. Los músculos contraídos por una reacción de defensa flexionan la cabeza a un lado, provocan tortícolis, principalmente el estemocleidomastoideo. Se deben palpar estos músculos para determinar el grado de contractura y su sensibilidad, en forma ordenada, simétrica. La inspección y la palpación deberán hacerse en flexión, extensión y rotación. Determinar si hay ganglios inflamados o hipertrofiados y a qué grupos pertenecen (submaxilarcs, carotídeos, supraclaviculares, cervicales), percibiendo su consistencia, movilidad, adherencia a otros ganglios o a los planos vecinos. Explorar las arterias y venas, notando sus características de simetría, por inspección, palpación y auscultación, lo mismo con las glándulas salivales parótidas y submaxilarcs, en especial la glándula tiroides. Las parótidas y submaxilarcs se exploran mejor con la cabeza flexionada; en cambio, la tiroides se nota mejor con el paciente con la cabeza erecta, todo en función de los datos proporcionados por el interrogatorio u otros de la inspección general o exploración física, con la finalidad de buscar y encontrar relaciones congruentes.

Historia chuica. Con hipótesis al margen Je cada capítulo 127

Una parte importante de la cara posterior del cuello es el músculo trapecio, que embriológicamente tiene un origen común con el estemocleidomastoideo; ambos están inervados por el IX par craneal (espinal). El trapecio se inserta por arriba desde la protuberancia occipital externa y la línea curva occipital superior, hacia abajo el ligamento cervical posterior o superior de la nuca, sobre las apófisis espinosas hasta D I2. Por arriba, su inserción está junto al estemocleidomastoideo sobre la apófisis mastoides; al descender este músculo para insertarse en el esternón y la clavícula, limita el borde anterior del triángulo de la región supraclavicular, mientras que el posterior está formado por el borde anterosuperior del trapecio, que hacia afuera se va a fijar en el tercio extemo de la clavícula, el acromion y la espina del omoplato, mientras que la clavícula forma la base de este triángulo.

Sobre el borde anterior y superior del trapecio es posible palpar la correspondiente cadena ganglionar.

Si se deslizan los dedos sobre la línea curva occipital posterior, se puede producir dolor en las neuralgias del nervio suboccipital de Arnold, con irradiación hacia el cráneo.

Los movimientos de flexión, extensión, rotación lateral, inclinación lateral, pueden realizarse activa o pasivamente. Se insiste en el peligro de aumentar lesiones en la columna cervical con la movilización pasiva, que debe ser muy cuidadosa y efectuarla sin brusquedad.

En cada movilización pasiva, se debe fijar el tórax, con el fin de que no se confunda el movimiento torácico con el de la cabeza. Tanto en la flexión como en la rotación lateral, el estemocleidomastoideo tiene un papel principal. En la flexión se debe fijar el tórax colocando la mano izquierda sobre la parte alta del esternón, mientras la mano derecha flexiona la cabeza. En la rotación lateral izquierda, la mano izquierda del explorador fija el hombro derecho del paciente y con la mano derecha efectúa la rotación de la cabeza hacia la izquierda. Si va a rotar la cabeza del paciente a la derecha, fija el hombro izquierdo con la mano derecha, mientras la izquierda hace la rotación.

En la extensión de la cabeza, el explorador, situado atrás del paciente, fija la parte alta del tórax con su mano izquierda mientras con la derecha moviliza la cabeza hacia atrás. Se puede oponer resistencia al movimiento para evaluar la fuerza muscular. Así se explora tanto el trapecio como el esplenio y los músculos intrínsecos pequeños del cuello.

En la inclinación lateral participan principalmente los escalenos. El explorador se sitúa a un lado del enfermo, fijando el hombro derecho con la mano derecha mientras con la izquierda mueve la cabeza a la derecha, tratando de aproximar la oreja al hombro o bien opone resistencia, para reconocer la fuerza muscular. En la movilización a la izquierda, se fija el hombro izquierdo con la mano izquierda, mientras la derecha del explorador trata de aproximar el oído al hombro, o bien opone resistencia para evaluar la fuerza.

La exploración de las alteraciones neurológicas producidas por la columna cervical se hace a través de los siguientes niveles:

Nivel C5. En sensibilidad abarca la porción lateral extema del brazo, desde el deltoides a la mitad del pliegue del codo. Por encima corresponde a C4. Deltoides y bíceps están inervados por C5 y C6. El reflejo bicipital depende de C5; para provocarlo sostener el codo del paciente colocando el pulgar sobre el tendón del bíceps, percutirlo y producir de esta manera el reflejo. El deltoides extiende, flexiona y es abductor del hombro.


Nivel C6. Da sensibilidad a la mitad externa del antebrazo, desde el pliegue del codo a los dedos pulgar e índice. El bíceps participa en la flexión del hombro y codo, así como en la supinación del antebrazo. En la extensión, de la muñeca participan el primero y segundo radiales externos (C6) y el cubital posterior (C7). Para el reflejo del supinador largo sostener el codo del paciente como se hace para generar el reflejo del bíceps, percutir el extremo distal del radio para generar la sacudida refleja.

Nivel C7. Sensibilidad del dedo medio. Reflejo tricipital. Flexor de la muñeca (nervios mediano y cubital). Extensores de los dedos.

Nivel CS. Sensibilidad de la cara interna del antebrazo hasta la parte inferior del codo y dedos anular y meñique. Flexores superficial y profundo comunes de los dedos.

Nivel D I. Sensibilidad en mitad interna de codo, tercio superior del antebrazo y tercio inferior del brazo. Músculos interóseos, flexores de los dedos.

Nivel D2. La sensibilidad sigue el dermatoma desde el tercio inferior del brazo hasta la línea mediostemal.

Las apófisis espinosas dorsales están muy inclinadas hacia abajo y atrás, de tal manera que la altura a que se encuentra una apófisis espinosa corresponde al cuerpo vertebral de la vértebra subyacente.

La observación de la altura de los hombros y de las escápulas es importante para orientar a padecimientos de la columna, con los síndromes posturales derivados de su afección.

Una línea horizontal que pase a la altura de la espina del omoplato corresponde a la tercera apófisis espinosa dorsal, mientras que la horizontal que pasa por la punta de las escápulas corresponde a la séptima.

La flexión del tronco separa los espacios entre las apófisis espinosas, lo que permite pasar entre ellas una aguja o un estilete para penetrar al canal raquídeo, maniobra que se realiza para realizar anestesia o bloqueos a través de éste. La extensión junta estos espacios y los hace impenetrables.

A cada lado de las apófisis espinosas se sitúan los músculos de los canales vertebrales, cuya contractura es visible y palpable cuando se hace una palpación superficial. El valor diagnóstico de estas contracturas musculares en los síndromes posturales es alto, por lo que su observación es importante y básica para precisarlos.

La tráquea se proyecta de la 6a apófisis espinosa cervical y termina a la altura de la 3a dorsal. La división de la tráquea se localiza sobre una línea que une las bases de las espinas de los omoplatos. El bronquio derecho es más grueso y prolonga la tráquea. La aorta torácica se inicia a la izquierda del cuerpo de la 4a vértebra dorsal, para descender oblicuamente detrás del esófago aproximándose a la línea media Los hilios pulmonares se proyectan a la misma distancia de la 6a y 7“ apófisis espinosas dorsales y del borde espinal del omoplato. A la derecha la arteria pulmonar y sus ramas están delante del bronquio y a la izquierda están por arriba.

La observación de la altura de los hombros es importante para orientar a padecimientos de la columna, con los síndromes posturales derivados de su afección.

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Una línea horizontal que pase a la altura de la espina del omoplato corresponde a la tercera apófisis espinosa dorsal, mientras que la horizontal que pasa por la punta de las escápulas corresponde a la séptima.

En la columna dorsal es importante observar cifosis, escoliosis, alteraciones en costillas, contracturas musculares, asimetrías que repercuten en la morfología del tórax o el abdomen, e incluso en las extremidades, que a su vez influyen en las alteraciones morfológicas de éstas, incluso hasta el pie, lo que es trascendente cuando se trata de diversos síndromes, principalmente los dolorosos, con sus diversas etiologías. Por lo anterior se vuelve a reiterar el considerar a la columna vertebral como una unidad morfológica y funcional.

En los jóvenes se puede observar una cifosis denominada enfermedad de Scheuermann o cifosis juvenil. En cambio, cuando la escápula no desciende por completo, da origen a la llamada deformidad de Sprengel.

La pared abdominal posterior corresponde a la parte inferior del tronco; en su parte media se encuentra un surco longitudinal, que se prolonga hacia arriba con el dorsal y hacia abajo con el interglúteo. En el fondo del surco lumbar están las apófisis espinosas lumbares, que describen un arco cóncavo que compensa la convexidad de la columna dorsal. Esta concavidad hacia atrás o lordosis normal de la columna lumbar puede estar exagerada o borrada; se exagera en el embarazo, en las ptosis abdominales, en los abdómenes de paredes fláccidas, en los grandes tumores intraabdominales o en las ascitis voluminosas. En cambio, la lordosis disminuye en las contracturas musculares paravertebrales; examinar desnivel de pliegues glúteos y longitud de extremidades inferiores.

Se ha comparado la región lumbar a un rombo cuyos lados superiores son los surcos lumbares superiores y los inferiores los surcos lumbares inferiores; el ángulo superior alcanza la 12a apófisis espinosa dorsal y el inferior la parte más alta del pliegue interglúteo que, prolongado hacia afuera, es tangencial a las partes altas de los trocánteres.

También se observa cifosis en la tuberculosis de los cuerpos vertebrales o enfermedad de Pott. En la tuberculosis de los cuerpos vertebrales hay jibas o jorobas, rigidez de la columna y espasmo de los músculos de los canales vertebrales. Esta rigidez de la columna lumbar, así como de la dorsal, se hacen evidentes cuando el enfermo hace el intento de levantar del piso algún objeto y es imposible o difícil si no dobla las rodillas.

La palpación de la columna lumbar se debe practicar con el paciente sentado en un banco, con las manos colocadas en sus muslos, o de pie, el médico a su espalda, con la iluminación sobre ésta, para observar desviaciones de la columna o desniveles entre las crestas ilíacas o los pliegues glúteos.

El surco lumbar lateral o surco renal marca el borde externo de los músculos de los canales vertebrales.

Una línea horizontal que pase por la parte más alta de las crestas ilíacas es la referencia para señalar el límite entre la 4a y 5a vértebras lumbares, sitio de elección para la punción lumbar.

Es necesario palpar cuidadosamente cada una de las apófisis espinosas, tanto en sentido anteroposterior como a los lados, así como los ligamentos interespinosos. Si falta alguna apófisis espinosa tanto lumbar como sacra, sospechar espina bífida. Sobre el sacro, tratar

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de identificar cada una de las apófisis espinosas, y verificar si hay hendiduras entre ellas. Estos huecos que pueden ser tanto visibles como palpables sugieren espondilolistesis (deslizamiento de una vértebra sobre otra), con frecuencia L5 sobre SI o L4 sobre L5, hecho secundario a espondilólisis (fractura uni- o bilateral de los pedículos vertebrales). Producen dorsalgia con frecuencia en adolescentes, así como el esUramiento de raíces nerviosas, hernia de disco y otros.

El dolor en cóccix (coccigodinia), frecuentemente traumático, debe explorarse no sólo en la cara posterior, sino también a través de tacto rectal.

Es necesario palpar con cuidado la cresta ilíaca, con las espinas ilíacas anterosuperior y posterosuperior, los trocánteres mayores y las tuberosidades isquiáticas.

Explorar los reflejos abdominales, cremasteriano y anal superficiales. Los reflejos abdominales superficiales superiores, medios e inferiores, se deben buscar comparativamente, excitando la piel con la parte aguda del mango del martillo de reflejos; se contraerá al ser estimulada, su ausencia puede indicar lesión motora superior y los segmentos afectados corresponden desde D7 a L l.

Los reflejos cremasterianos se exploran excitando la piel, lo mismo que los abdominales superficiales, pero en este caso sobre la cara interna de la parte alta e interna del muslo, elevándose el escroto del lado estimulado (D I2); su ausencia o reducción bilateral traduce alteración de neurona motora superior y la falta unilateral es propia de neurona motora baja (L l y L2).

El reflejo anal superficial se manifiesta porque, al tocar la piel perianal. se contraen los músculos del ano (S2, S3, S4).

Se utiliza como prueba para diferenciar dolor en el nervio ciático o en los tendones de la corva (semitendinoso, sem i membranoso y bíceps crural). Con el paciente en decúbito dorsal, elevar la pierna extendida, sosteniéndola por el talón; la extensión normalmente alcanza un ángulo de 80° sin molestias; si hay dolor, se puede presentaren el trayecto del ciático o en la pane posterior del muslo. Cuando se extiende la pierna sin dolor y se practica dorsiflexión del pie no debe haber dolor; si éste se presenta, es por tensión de los músculos de la corva o siguiendo el trayecto del ciático, referido a la región lumbar, dorsal o del lado opuesto; el paciente deberá tratar de localizar la topografía del dolor.

Cuando se eleva la pierna no afectada y hay dolor del lado opuesto, es necesario investigar su causa.

Si se trata de simulación, cuando se ordena al paciente elevar la pierna, se comprueba colocando al enfermo en decúbito dorsal, se colocan las manos sobre los talones, si el paciente hace el impulso de levantar la pierna, la mano que está sobre el lado sano, percibe claramente el esfuerzo de apoyo para elevar la pierna, lo que no sucede si el paciente no quiere hacer este impulso (prueba de Hoover).

Se utilizan como pruebas para aumentar la presión intratecal la de Milgram, Naphziger y la de Valsalva.m

La prueba del Milgram consiste en colocar al paciente en decúbito dorsal c indicarle que eleve sus talones unos cinco centímetros de la superficie de la mesa. Sostener esta elevación por más de 30 segundos. Si no hay dolor considerar normal al sujeto. Esta prueba provoca

lUstoria clinica. Con hipótesis al margen ile cada capítulo 131

contracción del psoasilíaco y de los músculos abdominales, eleva la presión intratccal, el dolor generado indica compresión medular, hernia de disco o reacción meníngea.

La prueba de Naphziger consiste en que el paciente descansa en decúbito supino o dorsal, el explorador oprime sus yugulares por unos 10 segundos, le indica que tosa y si se provoca dolor indica aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo.

La prueba de Valsalva se realiza haciendo que el paciente haga esfuerzo similar al que efectúa al evacuar, lo que aumenta la presión intratecal; si hay en ésta alguna alteración, se provoca dolor en espalda irradiado a piernas.

Como pruebas de lesión articular sacroilíaca se han propuesto las pruebas de Erichscn, Volkmann, Gaenslin, de Patrick o favere (flexión, abducción, rotación extema y extensión).

La prueba de Erichscn consiste en colocar al paciente en decúbito dorsal, las manos del explorador se colocarán con los pulgares sobre las espinas ilíacas anterosuperiores y las palmas abarcando los ilíacos, rodeándolos, tratar de aproximar las palmas y en caso de afección de las articulaciones sacroilíacas se despertará dolor.182

La maniobra de Volkmann es a la inversa de la de Erichsen; colocando las manos en la misma posición, en vez de ejercer presión hacia adentro, se hace presión como si se tratara de separar los ilíacos; también es dolorosa en la afección de las articulaciones sacroilíacas.

El signo de Larrey consiste en ordenar al paciente que, estando sentado sobre la mesa de exploración, se levante apoyándose sobre sus extremidades superiores y se deje caer dándose un ligero sentón, que cuando hay afección sacroilíaca habrá dolor en el lado afectado. También se despertará dolor en esta articulación al ejercer presión adentro y arriba de la espina ilíaca posterosuperior.

La prueba de Gaenslin consiste en colocar al paciente en decúbito dorsal; sus manos cruzadas abarcan las rod illas; el pacien te es ta rá al borde de la m esa; la ex trem idad in ferio r cercana al borde se dejará cacr, haciendo que el pie toque el suelo; si la articulación sacrolíaca está afectada, se despertará dolor.

La prueba de Patrik o Favere consiste en colocar al paciente en decúbito dorsal, con su talón tocando la rodilla opuesta. El explorador coloca una mano sobre la cresta ilíaca del lado opuesto a la rodilla flexionada y tanto en la rodilla como en la cresta ilíaca ejerce presión hacia abajo "como si se tratara de abrir la encuademación de un libro"; el lado afectado será doloroso.

El signo de Beevor se utiliza para detectar alteraciones segmentarias de inervación, tanto en los músculos rectoabdominales, como en los músculos de los canales vertebrales; en ambos corresponden a D5 a DI 2 y L1. El paciente debe acostarse en decúbito dorsal, cruzando sus brazos sobre el pecho; se le pide que trate de sentarse; el ombligo no debe desplazarse y si lo hace es hacia el lado no afectado. Palpar a continuación tanto los músculos rectoabdominales como los de los canales vertebrales, para evidenciar asimetrías, atrofias, contracturas, hipotonías. Este signo es positivo en miopatías, poliomielitis, mielomeningocele.

La exploración de la columna lumbar exige explorar en forma complementaria cadera, pelvis, recto y extremidades inferiores.



2.4.8. Extremidades superiores

Las extremidades son apéndices que parten a los lados del tronco, se adosan a él ya sea por su extremo superior y por eso se denominan superiores o torácicas y las inferiores, abdominales o pélvicas. Sus funciones más importantes en las superiores son las de prensión y tacto, mientras que las inferiores realizan la estación de pie y la marcha.

La exploración de las extremidades superiores se hará comparativa, desde el hombro, la axila, el brazo, la región del codo, el antebrazo, la muñeca, la mano, desde la superficie cutánea al esqueleto.

2.4.8.1. H om bro

La exploración de conjunto deberá comenzar por la inspección de la piel, notando color, sequedad, temperatura, trofismo, vellos, pigmentación, pliegues. Pasar a la palpación corroborando los dalos obtenidos por la inspección notando el grosor del panículo adiposo, sensibilidad al roce (hiperestesia), a la presión (hiperbaralgesia) o al piquete, tono de los músculos, partes óseas profundamente situadas como la cabeza humeral o la cavidad glenoidea del omoplato; se hacen aparentes en las luxaciones humerales.

Los músculos más importantes de la cintura escapular deberán ser explorados por inspección y palpación, comparativamente, apreciando tono, tamaño, fuerza, consistencia, separaciones, siguiendo un orden que vaya de la cara anterior a la posterior, de arriba abajo y de dentro a fuera, en relajación y en contracción, en reposo y en movimiento. Así evaluar al estemocleidomastoideo, pectoral mayor, bíceps, deltoides, trapecio, romboides mayor y menor, dorsal ancho y serrato mayor.

Observar, entre los fascículos anteriores del deltoides y los claviculares del pectoral mayor, el surco deltopectoral, que se alarga hacia la clavícula para formar el hueco subclavicular.

En el hombro el músculo principal es el deltoides, las salientes óseas de la clavícula, la escápula con el acromion y la apófisis coracoides. Hay cuatro articulaciones; la principal es la glenohumeral, rodeada por las esternoclavicular, acromioclavicular y escapulotorácica.

La inspección proporciona datos desde la simetría en forma y movimientos que son simétricos, sin sacudidas, uniformes, suaves, pasando por la observación de cambios de color, vesículas, cicatrices, protuberancias, perdidas de continuidad, crepitaciones.

La clavícula es casi subcutánea, pues el músculo cutáneo del cuello, que la cubre, es muy delgado y permite observar su morfología. Las fracturas y luxaciones de la clavícula saltan a la vista. La clavícula fija el omoplato a la superficie posterior del tórax y hace que la cavidad glenoidea permanezca en su sitio. En la luxación de la clavícula se ha descrito el signo de la tecla y, en la de la cabeza del húmero, la clavícula sobresale en su extremo acromial y da el signo de la charretera, con el brazo separado del tórax y la cabeza humeral que sobresale bajo la clavícula.

La inspección comparativa evidencia alteraciones en la forma, simetría y movilidad. El hombro es redondeado gracias a la cubierta que le forma el deltoides.

La palpación de los huesos en el hombro debe comenzar desde la escotadura del esternón; la articulación esternoclavicular, la clavícula, en su porción externa se une al

dat( chos de au


acromion; por abajo de la concavidad clavicular se palpa la apófisis coracoidcs. Palpando el hombro derecho, con el antebrazo en aducción, flexionado y el explorador a espaldas del paciente, los dedos de la mano derecha exploradora, sobre la parte alta del brazo, palpan primero el troquín o tuberosidad menor; rolando el brazo hacia afuera, se alcanza el surco o canal bicipital con el tendón del bíceps y por dentro la tuberosidad mayor de la cabeza humeral o troquiter.

Por atrás, el omoplato sirve de referencia para la localización de asimetrías, su espina está a la altura de la tercera dorsal y la punta de la séptima. La atrofia del serrato mayor produce la separación de las escápulas del tórax y da origen a la scapula alatae. La espina del omoplato se prolonga con cl acromion. El ángulo superior de la escápula está a la altura de la segunda costilla. Es importante porque es sitio de dolor referido de la columna cervical.

El borde interno o vertebral del omoplato abarca de D3 a D7, de espina a punta. Por encima de la espina corresponde a D2.

En las partes blandas del hombro se deben explorar: el manguito rotatorio, las bolsas subacromial y subdeltoidea, la axila y los músculos de la cintura escapular.

El manguito rotatorio está formado por los llamados músculos SIR o sean el supraespinoso, infraespinoso y redondo menor que son palpables y el subescapular que escapa a la exploración. Es frecuente que los músculos del manguito rotatorio sufran desgarros, principalmente el supraespinoso.

Las bolsas subacromial y subdeltoidea cuando se inflaman producen dolor, crepitación; c impotencia funcional; estas bursitis son frecuentes y pueden palparse como engrosamientos o nodulos dolorosos.

Para apreciar los ángulos o arcos de movilidad del hombro, se deben hacer tanto movimientos activos como pasivos de abducción, aducción, extensión, flexión, rotación interna y rotación extema, así como también poniendo resistencia a estos movimientos.

La prueba del rascado de Apley permite evaluar rápidamente los arcos de movilidad del hombro; para ello se indica al paciente que realice el movimiento de rascado, pasando, sucesivamente, su extremidad superior por encima y por detrás de su cabeza, hasta alcanzar su escápula opuesta. También que su mano toque su hombro opuesto o que pasando su mano por el dorso toque la punta de la escápula del otro lado. Otra forma de apreciar los ángulos de movilidad es pasar de la extensión de los brazos a su elevación vertical y luego su descenso también vertical.

La exploración del hombro deberá continuar con la sensibilidad de la región; recordar que por encima del deltoides corresponde a C4, sobre el deltoides y cara externa del brazo a C5 y en región subclavicular y cara interna del brazo a D2.

Hay pruebas especiales como la de Yergason para reconocer la estabilidad de la porción larga del bíceps en el surco bicipital, que consiste en adosar el brazo sobre el tronco, colocar el antebrazo en ángulo recto, una mano del explorador se coloca sobre el codo y la otra en la muñeca. La mano en el codo tira de éste hacia abajo y la de la muñeca imprime rotación hacia afuera; si el tendón está en su sitio no hay molestias, de otra forma se provoca dolor.

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134 / Ustoria (Unica

En los desgarros del manguito rotatorio se provocará dolor cuando el paciente, colocando el brazo en abducción, trata de bajar su extremidad superior, haciéndolo con dolor y además bruscamente, no puede bajarlo con lentitud, suavemente.

El dolor de hombro no sólo corresponde a lesiones en sus elementos estructurales, como huesos, músculos, articulaciones, ligamentos, bolsas serosas, sino también por mecanismos reflejos a distintas visceras como en el infarto de miocardio, lesiones en columna cervical o dorsal, pulmón, pleura, diafragma, hígado, vesícula, incluso ángulo hepático de colon o duodeno y curvatura menor de estómago.

2.4.8.2. Axila

La axila o hueco del brazo es un pliegue de flexión que para explorarse es necesario colocar el brazo tanto en abducción como en aducción; con la abducción adquiere la forma de una pirámide cuadrangular, cuya cara anterior la forma el pectoral mayor y la posterior el dorsal ancho; la cara interna, las costillas de segunda a sexta; la externa, la parte más alta de la cara interna del brazo, en cuyo centro está el surco bicipital del húmero. En el vértice entran del tronco a la axila el plexo braquial y la arteria axilar, cuyos latidos pueden sentirse al comprimirla sobre la primera costilla. En el surco bicipital se palpa la arteria humeral.

En la axila se palpan ganglios, el grupo ganglionar ex tem o sobre el paquete vasculonervioso, el g ru p o an te r io r o p ec to ra l y el p o s te rio r o d o rsa l.

Se debe evaluar la necesidad de biopsia ganglionar.

2.4 .83 . Codo

El codo es una articulación relativamente estable, en la que participan las articulaciones humerocubital, humerorradial y radiocubital. A la región del codo se le describen un borde interno, borde externo, cara anterior y cara posterior. Su forma es aplanada de atrás a adelante, mientras que el brazo es casi cilindrico. Sus límites superior e inferior son convencionales; se trazan, respectivamente, como líneas horizontales a cuatro centímetros por arriba y por abajo de la epitróclea. Se describen, en la cara anterior, una porción braquial y una antebraquial, las que forman un ángulo diedro cuyo vértice es el pliegue del codo.

Iva exploración como en todas las regiones comenzará con la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación; si es necesario, punción exploradora o terapéutica y completar con ultrasonido, radiología, tomografía axial computadorizada o resonancia magnética nuclear.

La exploración deberá ser comparativa, por planos, desde piel a esqueleto, observando las alteraciones morfológicas y funcionales para diagnosticar lipomas, higromas, neurofibromas, flemones, rabdomiomas, osteomas, aneurismas, luxaciones, fracturas u otros, así como también detectar qué elemento anatómico es doloroso o está alterada su morfología o función.

Si se observa a un sujeto de pie, con los brazos extendidos a los lados y las palmas de las manos hacia adelante, los brazos se juntan al tronco, mientras que los antebrazos forman un ángulo, llamado ángulo de carga, que se hace más notable cuando la mano lleva algún



objeto pesado; su vértice es la región del codo, separándose hacia afuera, en un ángulo de 5 a 15°; si este ángulo se exagera, al desviarse el codo hacia adentro y el antebrazo hacia afuera, se denomina valgo o valgus (hacia afuera, lateral), mientras que si el codo se desvía hacia afuera y el antebrazo hacia adentro el codo es varo o va rus. En ambos casos en analogía con la rodilla.

La cara anterior del codo está cubierta por piel delgada y lisa. Al flcxionarlo presenta el pliegue principal y otros secundarios, que van del epicóndilo a la epitróclea. En esta cara anterior del codo se observa la M venosa que está formada, en su ángulo central, por dentro por la vena mediana basílica y por fuera por la mediana cefálica, ramas de bifurcación de la mediana; se unen a la prolongación de las venas radial superficial por fuera y cubital superficial por dentro, que forman las ramas verticales de la M, para formar, en el brazo, las venas cefálica y basílica respectivamente. La vena mediana basílica es más gruesa, pero sus relaciones con la arteria humeral y el nervio mediano contraindican puncionarla, pues es posible que se puncione la arteria en vez de la vena o se lesione el nervio, por lo que se prefiere efectuar la punción en la mediana cefálica. También en esta cara anterior del codo o pliegue del codo, se pueden observar las huellas de cicatrices múltiples, en pacientes que han recibido numerosas inyecciones intravenosas, así como en cicatrices por quemadura u otros agentes.

La parte inferior del bíceps y su tendón son buenos puntos de referencia para localizar la arteria humeral, en el surco interno, tanto con objeto de colocar la cápsula del estetoscopio para la toma de la presión arterial, como en la obtención de sangre arterial.

En el pliegue del codo, en la porción central, sobresale el bíceps, con sus surcos interno y externo, mientras que hacia afuera forma relieve el supinador largo y por dentro el pronador redondo, que limitan la llamada fosa cubital.

Para palpar los músculos flexores de la muñeca o músculos epitrocleares, se coloca la mano extendida a la altura del pliegue del codo, deslizándola, a partir de la epitróclea; el pulgar tex i debajo de ella el borde externo del pronador redondo, por dentro el índice estará sobre el palmar mayor, el dedo medio sobre el palmar menor cuyo tendón se proyecta a la mitad de la muñeca hacia las eminencias tenar e hipotenar y por dentro del palmar menor el anular toca el trayecto del cubital anterior.

En la cara posterior del codo o región olccraniana, hace saliente una eminencia cuadrilátera: cl olécranon, que se prolonga con el cúbito y a los lados otras dos salientes óseas, por dentro la epitróclea y por fuera el epicóndilo. La piel de esta región es gruesa y rugosa, a veces hiperpigmentada; cubre la bolsa serosá retroolecraniana, que es supraaponeurótica, cuya infección es grave por su tendencia a difundirse y a la formación de flemón. Puede ser, en los gotosos, asiento de formación de tofos. Olécranon, epicóndilo y epitróclea están en una horizontal cuando se observa el codo en extensión:m si se flcxiona. estas eminencias limitan un triángulo isósceles, igual al del lado opuesto (Tillaux). En luxaciones y fracturas del codo, la comparación de este triángulo es importante, al perder su simetría.

La aponeurosis olecraniana se prolonga con la del brazo hacia arriba, la del antebrazo por abajo y a los lados con la del pliegue del codo.

A los lados del olécranon hay dos surcos, el interno que lo separa de la epitróclea y por el que corre el nervio cubital, que al palparse produce una sensación de hormigueo a


Lo largo de su trayecto. Tinel184 describió este signo, aunque también el hecho de que un nervio que se regenera, al percutirlo en su trayecto la sensación producida no va más allá del sitio de la regeneración.1145 En el externo se palpa en su parte más alta una saliente redondeada que es el cóndilo o cabeza menor del húmero; por abajo está la cúpula del radio que se siente rodar bajo los dedos con los movimientos de pronación y supinación del antebrazo. Entre el cóndilo y la cúpula del radio está una depresión transversal que es la interlínea articular.

Si seguimos hacia abajo del olécranon, vamos palpando el borde cubital hasta llegar a la apófisis estiloides en la muñeca.

Por encima del olécranon está una parte de su fosa en el húmero, cubierta por la aponeurosis del tríceps.

El relieve del tríceps es notable cuando se hacen movimientos de apoyo en un bastón o en una muleta.

Una contracción demasiado brusca del tríceps puede arrancar una parte del olécranon; considerar que, en la fractura de éste, hay la tendencia del tríceps de jalar el fragmento fracturado hacia arriba, por lo que la inmovilización debe mantener la extremidad superior en extensión sólo el tiempo indispensable para no formar adherencias intraarticulares. Si las fracturas son en húmero, cùbito o radio, la inmovilización es en flexión.

En el olécranon se inserta el tendón del tríceps, que es el músculo principal extensor del brazo. Un poco por arriba del olécranon, debe percutirse para generar el reflejo tricipital, que depende de C7.

La cabeza radial es palpable bajo los músculos extensores de la muñeca (supinador largo, primero y segundo radiales externos, epicondíleos o llamados también triple acojinamiento móvil186) cuando se efectúan los movimientos de supinación y pronación, palpando entre olécranon y epicóndilo; el dolor significa bursitis u osteoartritis. También, en forma indirecta, se pueden palpar tanto el ligamento colateral lateral como el ligamento anular a la altura de la cabeza del radio.

La tumefacción difusa en la región del codo se observa en la fractura supracondflea del húmero y en la triturante del codo. Tumefacciones limitadas se notan en las bursitis del olécranon o en las adenitis supracondíleas por padecimientos infecciosos localizados o generales con inflamación de otros grupos ganglionares.

Las pruebas de arcos de movilidad de la articulación del codo permitirán evaluar la flexión, extensión, supinación, pronación, por movimientos activos, pasivos y con resistencia.

En la flexión participan principalmente el bíceps y el braquial anterior, inervados por el músculo cutáneo, que depende de C6 y C7. Secundariamente participan en la flexión los supinadores largo y corto.

En la extensión del codo el músculo principal es el tríceps y secundario el ancónco, inervados por el radial (C7).

Los supinadores son el bíceps (inervado por el musculocutáneo, C5 y C6), supinador corto (radial, C6) y secundariamente el supinador largo.

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Historia clínico. Con hipótesis al margen úe cada capítulo 137

En la pronación participa el pronador redondo, inervado por el nervio mediano (C6), el pronador cuadrado (C8, D I) y secundariamente el palmar mayor.

En los reflejos osteotendinosos, el del bicipital depende de C5, y secundariamente de C6. El reflejo del supinador largo, buscado en el tendón antes de que se inserte en el radio, depende de C6. El tricipital, de C7.

La exploración de la sensibilidad, como ya se describió, considera la distribución de los segmentos C4 por encima del deltoides; cara externa del brazo, C5; C6, cara externa de antebrazo hasta pulgar e índice; C7 para dedo medio; C8 corresponde a dedos anular, meñique y cara interna de la mitad distal del antebrazo. Cara interna de codo y partes inferior de brazo y superior de antebrazo corresponden a D I. Mitad superior de brazo en la cara interna del mismo, y la metámera de D2, que se prolonga hasta la línea medioestemal.

2.4.8.4. Muñeca

En la cara ¿ulterior del puño distinguimos tres pliegues de flexión cutáneos, que se hacen claramente visibles con la mano en flexión. El superior o antebraquial corresponde a la interlínea radiocarpiana. El inferior o pliegue mediocarpiano. Debajo de este pliegue, hay una saliente transversal, donde se unen las eminencias tenar c hipotenar, denominada el talón de la mano. La flexión de la mano hace sobresalir el tendón del palmar mayor que va a terminar en la eminencia tenar. Por dentro de este tendón está el del palmar menor que termina en la aponeurosis palmar superficial; para que resalte el tendón de este músculo en la muñeca, se necesita colocar la mano en flexión y se hace tocar por sus yemas el pulgar y el meñique. Por fuera del tendón del palmar mayor, está la apófisis estiloides del radial y la inserción del supinador largo. La arteria radial late en el canal del pulso formado por el tendón de este músculo y el del palmar mayor.

Se distinguen en la muñeca seis túneles dorsales y dos palmares, por donde pasan tendones, vasos y nervios.

Los seis túneles dorsales son los que señalan a continuación:

Túnel I. Está situado en la porción radial de la muñeca y formado por el abductor largo y el extensor corto del pulgar, que forman el borde radial de la tabaquera anatómica; en su borde cubital está el extensor largo del pulgar1*7.

Túnel II. Se sitúa por fuera del tubérculo de Listcr y contiene los tendones de los músculos primero y segundo radiales extemos.

Túnel III. Situado inmediatamente por dentro del tubérculo de Lister, contiene el tendón del extensor largo del pulgar (límite cubital de la tabaquera anatómica).

Túnel IV. Lleva los tendones del extensor común de los dedos y el extensor propio del índice.

Túnel V. Conduce el tendón del extensor propio del meñique.

Túnel VI. Es atravesado por el tendón del cubital posterior.

Por los dos túneles palmares pasan los tendones de:

Túnel I. Corresponde al tendón del cubital anterior que engloba al pisiforme, queda como hueso sesamoideo, situado en la cara anterior del piramidal. Entre el pisiforme

Tochos d o autor


(con apariencia de chícharo) y el gancho del hueso ganchoso se forma un canal, denominado túnel de Guyon, por donde pasan la arteria cubital, el nervio cubital y el tendón del cubital anterior; este canal está cubierto por una prolongación profunda del ligamento anular anterior del carpo.

Túnel II. Está cubierto por el ligamento anular anterior del carpo, formando el túnel del carpo, que se extiende del pisiforme y piramidal, por el lado cubital hacia la tuberosidad escafoidca y el tubérculo del trapecio, por el radial. Por este túnel del carpo pasan el nervio mediano y los tendones flexores de los dedos. La percusión sobre el nervio a su paso por el túnel carpiano despierta dolor o sensación de hormigueo en los dedos (signo de Tinel). Con la maniobra o prueba de Phalen se produce el mismo fenómeno, que consiste en colocar juntos, por lo menos durante un minuto, los dorsos de las manos, colocando las muñecas en flexión forzada; se produce en los dedos el hormigueo indicador de estrechez del túnel carpiano.

En el dorso del puño sobresalen las apófisis estiloides del cúbito y el radio. El espacio radiocarpiano está ocupado por los músculos extensores de la mano, que sobresalen cuando está en extensión. Están sujetos al plano óseo por un ligamento anular que rodea al puño como un brazalete.

2.4.S.5. Mano

La mano es la parte más activa de la extremidad superior y la más vulnerable y desprotegida, por lo que son frecuentes sus lesiones. Está dotada para constituir parte de un lenguaje corporal de extraordinaria riqueza; sus actitudes o movimientos son muy significativos, en ocasiones tienen valor universal. Nuestra mente es capaz de expresarse a través de la mano. Por otra parte, su contacto en medicina puede generar en el paciente sensaciones de alivio, conocidas desde tiempo inmemorial a través de la masoterapia o de la "imposición de las manos". Es una maravilla como instrumento de trabajo, con justificada razón figura en heráldica y constituye la parte central del escudo de la Academia Mexicana de Cirugía.

La inspección de la mano proporciona numerosos datos tanto de padecimientos locales como generales, con repercusión en ella Cada uno de sus elementos, de la piel a los huesos, ofrecen una gran riqueza signológica a la que es necesario hacer referencia.

Es preciso explorar en las manos la tonicidad y trofismo de los músculos de las eminencias tenar e hipotenar, en forma comparativa; en cambio, tienen un mayor tamaño y fuerza en la mano dominante. La eminencia tenar está formada por tres músculos que mueven el pulgar y que son el abductor corto, el oponente y el flexor corto del pulgar, en orden de la superficie a la profundidad. La compresión del nervio mediano en el túnel del carpo produce atrofia de estos músculos.

La eminencia hipotenar está por encima del dedo meñique y le dan forma los músculos aductor, oponente y flexor corto del meñique, inervados por el cubital, también en ellos hay que buscar atrofia o hipertrofia. La compresión del cubital en su trayecto por el túnel de Guyon produce la atrofia muscular de los mencionados músculos.

La atrofia de las eminencias tenar e hipotenar produce una mano excavada, con los dedos en flexión (contractura de Dupuytren). Entre ellas se extiende la aponeurosis palmar que puede presentar nódulos o engrosamientos.


La palpación a lo largo de los tendones permite descubrir puntos o áreas dolorosas que denotan una tenosinovitis. La palpación se debe practicaren sus diversos segmentos, ya sea a nivel del carpo o del metacarpo, siempre comparativa.

Los movimientos de las manos son significativos para orientar un diagnóstico, de los coreicos propios de la corea de Sydénham simulando participación de una dan/a a otros variados como los movimientos de quien cuenta monedas o hace píldoras en el Parkinson, los temblores finos del hipertiroideo, en el enfermo terminal, los movimientos carpológicos (como si recogiera frutos) a los carfológicos que son como si recogiera copos de nieve.

La ingurgitación de las venas, consecuencia de hipertensión venosa, con numerosas causas, es evidente cuando la mano está a una altura inferior a la aurícula derecha. Va desapareciendo a medida que elevamos la mano.

La piel puede presentar palidez, enrojecimiento, cianosis en las extremidades de los dedos, vasculitis (lupus eritematoso diseminado), alteraciones de la temperatura, turgencia, troficidad, humedad, adelgazamiento o edema en el panículo adiposo, tinte ictérico en las palmas o color amarillento en la carotinemia. La presencia en la piel de las manos de todos los tumores benignos o malignos que afectan la piel y las estructuras que contiene o están vecinas, la esclerosis y retracción de la piel en csclcrodermia o en dermatomiositis.

La piel de la palma es mucho más gruesa que la del dorso, dado su papel protector de los elementos subyacentes. La piel de la palma está fija por numerosos tractos fibrosos que la adhieren a la aponeurosis palmar y facilitan la sujeción de objetos. Por otra parte, esta riqueza en tractos fibrosos hace que se fijen en ellos la bilirrubina; en el síndrome ictérico las palmas se pigmentan de amarillo, lo mismo cuando hay carotinemia en pacientes que ingieren en abundancia vegetales amarillos (ricos en caroteno).

Puede haber también grados y formas diferentes de hiperqueratosis tan variadas como la verruga plana juvenil, xerodema pigmentosum , psoriasis, las callosidades en sitios de roce en palmas y plantas (tilosis, a veces exagerada y coincidente con adenocarcinoma de esófago), engrosamiento de la piel con hiperpigmentación en la pelagra, que pueden prolongarse hacia los antebrazos y existir también en el dorso de pies y en la base del cuello (collar de Casal),1*3 manchas hipercrómicas en el dorso de las manos (efélides, en los viejos), nódulos en las últimas articulaciones interfalángicas (nodulos de Hcbcrdcn,1 en las osteoartritis), nódulos de ácido úrico, en los gotosos (tofos), nódulos de Aschoff (fiebre reumática) o de Osler (endocarditis bacteriana).

También en las palmas se pueden observar áreas congestivas sobre la piel de las regiones tenar e hipotenar, llamadas "palmas hepáticas" (en pacientes con hepatopatías graves), lo mismo que la presencia de arañas o estrellas vasculares, las manchas equimóticas en el dorso de las manos por traumatismos leves o sin traumatismos, por excesiva fragilidad capilar o déficit de protrombina en padecimientos graves del hígado (neoplasias primarias o metastásicas).

Normalmente hay una mano predominante que se presenta más robusta, con sus relieves musculares más acentuados y un esqueleto más desarrollado y sólido. Numerosos tractos adhieren la piel a las aponeurosis e incluso a los huesos, lo que da origen a los surcos palmares; se distinguen sobre los dedos los surcos interfalángicos distales y proximales; en la base de los dedos el surco digitopalmar, abajo de éste el surco palmar

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distai y casi paralelo a este último el surco palmar proximal; rodeando a la eminencia tenar, el surco del mismo nombre, dos surcos verticales, en la mitad superior de la palma, el mediano y el cubital.

A la altura de la articulación carpofalángica en la palma de la mano se notan las "colinas" y "valles"; las primeras corresponden a los haces neuromusculares y los valles, a los tendones flexores. La posición normal de la palma de la mano es arqueada, por los músculos intrínsecos de la mano; cuando se atrofian o paralizan, la palma se vuelve plana. Entre los dedos hay una estructura membranosa que adquiere mayor extensión entre índice y pulgar.

La superficie dorsal de las manos se presenta simétrica; la piel tiene arrugas que se acentúan con la edad. Al empuñar las manos resaltan los nudillos que corresponden a las articulaciones mctacarpofalángicas, siendo el más prominente el nudillo del dedo medio. Los tendones de los músculos extensores de la mano corren por su dorso.

Las deformaciones simétricas mctacarpofalángicas de la artritis reumatoide son casi patognomónicas, lo mismo que la retracción isquémica de Volkmann que imprime a la mano un aspecto de garra.

Las deformaciones congénitas pueden afectar las regiones proximales o terminales de las extremidades. Cuando se afectan las porciones proximales, se pueden observar las manos o los pies adheridos al tronco (focomelia): si se afectan las partes terminales, el pie o la mano son rudimentarios y el resto de la extremidad con buen desarrollo.

Los dedos pueden faltar, estar unidos (sindactilia), mano bidactilia cuando ha perdido los tres dedos medios; más de cinco (polidactilia); muy largos y delgados (aracnodactilia, en síndrome de Marfan y hemocistinuria); con espina ventosa (dedos fusiformes por osteoperiostitis tuberculosa); dedos en "cuello de cisne", en la artritis reumatoide, con hiperextensión de la falangina y flexión de la falangeta, deformidad "de botonero", con hipc- rextensión de la falangeta, dedo "en mazo" cuando la falangeta está en flexión, en "palillo de tambor", última falange hipertrófica (artropatía néumica hipertrofiante de Pierre Marie) o con áreas de gangrena. Las uñas pueden tener tinte cianotico, estar pálidas, convexas (en vidrio de reloj), con manchas "en astilla" (signo de Osler, endocarditis bacteriana), con manchas blanquecinas (leuconiquia), planas o excavadas, "en cuchara" (coiloniquia), uña en cáscara de huevo, muy delgada, translúcida, blanca azulosa, con borde libre curvado hacia arriba, uña enterrada o encamada. El aspecto engrosado y como "apolillado" de las uñas es característico de las micosis. El panadizo o absceso, en el pulpejo de los dedos. La paroniquia es un absceso a un lado de la uña.

La lesión de los nervios radial, mediano y cubital originan en la mano posiciones características con alto valor diagnóstico. En el radial, por inervar los extensores del carpo y de los dedos, su lesión genera la "mano caída" o "en borla"; sólo es posible empuñarla cuando en forma pasiva se hace la extensión de la mano. El mediano por inervar a los músculos de la eminencia tenar (palma) y los flexores de los dedos, origina su atrofia y las típicas "mano indicadora", "mano de predicador" o "mano de simio", perdiéndose la capacidad de movimientos de oposición del pulgar y flexión del índice. Las lesiones del cubital atrofia a los músculos lumbricales y los de la eminencia hipotenar, con imposibilidad para separar los dedos; la "mano en garra" es la que corresponde a la


lesión del nervio cubital. Estas parálisis se presentan por lesiones altas del nervio (medulares, radiculares) o bajas, de origen infeccioso (diftérica, postherpética), inmunológicas (vasculitis), traumático (fracturas, compresiones, postanestésicas, túnel carpiano, artropatfas, aparatos de yeso, heridas por arma blanca o disparo), tóxico (alcoholismo, saturnismo), ocupacionales (planchadoras), degenerativo (caquexia coma), metabólicas (neuropatía diabética), neoplásicas (osteomas, condromas).'^

Además, los tres nervios radial, mediano y cubital dan la sensibilidad a la mano que debe explorarse de acuerdo a su distribución; así:

El nervio radial da sensibilidad al lado radial del dorso de la mano (dorso del pulgar, índice y medio); el pliegue entre pulgar e índice lo inerva el radial, corresponde a C6.

El nervio mediano se distribuye en las porciones radiales de la palma y superficies palmares del pulgar índice y medio, pero la inervación más pura corresponde a la punta del índice. Está en relación con C7, aunque participen C6 y C8.

El lado cubital de la mano está inervado por el nervio cubital, más exactamente la parte palmar de la punta del meñique. Corresponde al segmento C8.

Para la palpación de la muñeca, se toman como puntos de referencia las salientes formadas por las apófisis cstiloides, tanto del cúbito como del radio; ambas pueden seguirse hacia arriba hasta el codo o hacia abajo para explorar los huesos del carpo.

Recordar las dos tilas de huesos del carpo o muñeca, del borde radial al cubital: la proximal formada por el escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme; la distal por el trapecio, trapezoide, hueso grande y hueso ganchoso.

La apófisis cstiloides radial está en el extremo distal del radio; puede seguirse hacia arriba, en el antebrazo, en donde se pierde bajo los músculos y tejidos blandos de la cara externa del brazo y codo, mientras que desde la apófisis cstiloides del cúbito se puede seguir su borde hasta el olécranon.

Por abajo de la apófisis cstiloides del radio se encuentra el escafoides, después más abajo el trapecio que se articula al primer metacarpiano. Si se palpa la apófisis estiloides del radio y se sigue en la cara dorsal de la mano hacia la línea media, es posible tocar hacia el tercio medio el tubérculo de Listcr.

En el dorso de la mano, al extender el pulgar, por abajo de la apófisis estiloides del radio, se forma una depresión denominada tabaquera anatómica, limitada por afuera por los tendones del extensor corto y el abductor largo del pulgar y por dentro por el extensor largo del pulgar. En el fondo está el escafoides al que cruza una rama de la radial profunda.

Por dentro del escafoides está el semilunar; casi en la unión de ambos pasa una línea del tubérculo de Lister al hueso grande y de éste al tercer metacarpiano, cubiertos por el tendón del segundo radial externo que va a insertarse en la base del tercer metacarpiano. El hueso grande se sitúa por dentro del trapezoide y por fuera del hueso ganchoso. También el hueso grande está en relación con la base del tercer metacarpiano, que es su mejor referencia. Si se coloca la mano en posición neutra, ni en flexión ni en extensión, por encima de la base del tercer metacarpiano, es posible observar una depresión correspondiente al hueso grande, que se desplaza hacia el metacarpo cuando se flexiona la muñeca.

Tochos d o autor


Si palpamos la apófisis estiloides del cubito, notamos que es más grande que la radial; bajo ella hay un surco que lo separa del piramidal, ya que sólo el radio se articula a la primera fila o proximal del carpo.

Hay que explorar los arcos de movilidad activos, pasivos y con resistencia de la muñeca con flexión, extensión, desviación radial, cubital, supinación y pronación.

En las articulaciones mctacarpofalángicas se observarán también, con movimientos activos, pasivos y con resistencia, la flexión, extensión. En las interfalángicas la flexión, extensión, abducción y aducción de los dedos. En el pulgar flexión y extensión, abducción y aducción, oposición.

En la extensión de la muñeca participan los músculos primero y segundo radiales externos, cubital posterior, inervados por el radial (C6 y C7).

En la flexión de la muñeca participa principalmente el palmar mayor (nervio mediano, C7) y secundariamente el cubital anterior (nervio cubital, C8 y DI).

En la supinación de la muñeca participan el bíceps (musculocutáneo, C5 y C6) y el supinador corto (nervio radial, C6).

En la pronación de la muñeca participan los pronadores redondo (nervio mediano, C6) y el cuadrado (nervio mediano, (C y DI).

En la extensión de los dedos son extensores primarios el común de los dedos, el propio del dedo índice y el propio del meñique (nervio radial, C7).

En la flexión de los dedos, el flexor común profundo de los dedos para la articulación interfalángica distal (nervio cubital, C8 y D I). En la flexión de los dedos, la interfalángica proximal (flexor superficial de los dedos, nervio mediano C7, C8 y D I). En la flexión de la articulación metacarpofalángica los lumbricales (mediales, nervio cubital, C8 y en los lumbricales laterales el nervio mediano, C7).

En la abducción de los dedos participan los músculos interóseos dorsales (nervio cubital, C8 y D I) y el abductor del meñique (nervio cubital, C8 y DI).

En la aducción de los dedos el músculo interóseo palmar, inervado por el nervio cubital (C8.D1).

Como extensores del pulgar funcionan los extensores corto y largo del pulgar a través del nervio radial (C7).

En la flexión del pulgar participan el flexor corto y el largo del pulgar a través de los nervios cubital (C8) y mediano (C6, C7, C8 y DI).

Para la abducción del pulgar participan los abductores largo (nervio radial. C7) y el abductor corto a través del nervio mediano (C6 y C7).

En la aducción del pulgar participa el aductor del pulgar (nervio cubital, C8).

En el acto de pellizcamiento participan los flexores largos y extensores que estabilizan las articulaciones interfalángicas, metacarpofalángicas y carpometacarpianas que permiten el movimiento de pulgar y meñique para formar una O, movimiento indispensable para la acción de pellizcar.

En la oposición del pulgar y meñique participan el oponente del pulgar (nervio mediano, C6 y C7) y el oponente del meñique (nen io cubital, C8).


Historia clínico. Con hipótesis ni margen ile coila capítulo 143

Los músculos flexores comunes superficial y profundo de los dedos meñique, anular, medio e índice, pueden ser probados. El flexor común superficial es el único funcionante en la articulación interfalángica proximal y actúa independiente en cada dedo. En cambio, el flexor común profundo actúa en todos los dedos al mismo tiempo; en la articulación interfalángica distal. no hay una flexión individual.

Para distinguir la tensión de los músculos propios de la mano (interóseos y lumbricales), de la afección o contractura de la cápsula articular, hay que fijar las articulaciones mctacarpofalángicas, colocar el dedo por explorar con una flexión moderada que relaja los músculos intrínsecos de la mano, mientras se va flexionando el dedo; si puede hacer la flexión completa del dedo, se trata de contractura de los músculos de la mano; en cambio, si no puede realizarse la flexión completa del dedo es problema de la cápsula articular interfalángica proximal (prueba de Bunncl-Littler).,,,‘

En forma parecida se pueden explorar, diagnosticar y establecer juicios diferenciales en las afecciones entre los ligamentos de los dedos y las cápsulas interfalángicas distales; se fija la articulación interfalángica en semiflexión y se procede a flexionar las falanges distales; si hay imposibilidad para hacerlo, puede ser problema de la cápsula; si la flexión se realiza, es posible atribuir el trastorno a contracción o tensión de los ligamentos.

Se ha recomendado la prueba de Alien para evaluar la circulación de la mano: Consiste en cerrar y abrir la mano con rapidez, después oprimir contra el plano óseo la radial y la cubital, observando cómo la mano se vuelve pálida; al descomprimir las arterias la mano recupera su color rosado. También se ha recomendado una maniobra similar para los dedos, comprimiendo contra el plano óseo las colaterales, notar los cambios de coloración de los dedos a la compresión y a la descompresión arterial. Observando también los cambios tróficos en piel, faneras y músculos se puede juzgar el estado de la circulación.

Es conveniente terminar la exploración de extremidades superiores con la observación de datos que pudieran atribuirse a trastornos de columna como hernia de disco cervical, ostcoartritis, eolagenosis, síndromes de plexo braquial o atrapamiento de codo y hombro.

2.4.9. Extremidades o miembros inferiores

Las extremidades inferiores, abdominales o pelvianas, tienen como función permitir la estación de pie y la deambulación o marcha.

Para cumplir estas funciones Malgaigne planteó: " Io Que sean de igual longitud. 2o Que se unan o fijen a la pelvis a un mismo nivel a derecha e izquierda. 3o Que se flexionen libremente en sus diversas articulaciones para la marcha y que, por el contrario, se pongan rígidas formando una palanca única y sólida para la estación vertical. 4o Que su dirección sea tal que la planta del pie descanse por entero en el suelo y no quede demasiado alejada del centro de gravedad del cuerpo. 5o Que tengan la fuerza necesaria para no ccder flexionándose bajo el peso que tienen que soportar."192

Observarlas en forma comparativa, notando forma, volumen, estado de la superficie, color, temperatura, trofismo, distribución del vello, aspecto de la piel, salientes musculares y óseas. La observación se hará de pie notando si las líneas biespinosas o bisilíacas son horizontales, si los pliegues glúteos están a la misma altura y el intcrglútco es vertical.


144 Historia d a m a

Lo mismo, otras referencias óseas como los troncánteres, las rótulas o los maléolos. Esta exploración también debe ser por regiones y por planos.

Se necesita la integridad anatómica y funcional para que las extremidades inferiores realicen sus funciones de sostén por un lado y de marcha por otro, o sea de soporte de carga y ambulación.

Se distinguen dos fases en la marcha: 1) fase postura! y 2) fase de oscilación.193 Se suceden en forma alterna en las extremidades inferiores: mientras que una está en fase postural, la otra lo está en fase de oscilación. Cada una tiene varios componentes; así:

1) Fase postural, se considera que es la pane principal de la marcha. En ella se hacen más ostensibles las fallas que impiden la marcha normal. Es la fase de carga de peso y de mayor tensión. Abarca desde que el talón toca el piso, hasta que se flexionan las articulaciones metatarsofalángicas para que la extremidad se impulse y pase a la segunda fase: sus componentes son:

1. Choque del talón.

2. Pie de plano sobre el piso.

3. Postura intermedia.

4. Impulso.

2) Fase de oscilación, movimiento de avance; sus componentes son:

1. Aceleración.

2. Oscilación intermedia.

3. Desaceleración.

La presencia de dolor durante la fase postural da origen a una marcha antálgica. No olvidar que los zapatos pueden ser motivo de dolor por pequeños, grandes, estrechos, con forros doblados, clavos, cuerpos extraños e incluso calcetines rotos, doblados, estrechos.

La mayor parte de los problemas se presenta durante la fase postural. que es cuando la extremidad está sujeta a mayores tensiones, para soportar el peso y sostener el equilibrio.

Normalmente, mientras que el talón derecho alcanza el piso (choque del talón), el pie izquierdo flexiona las articulaciones metatarsofalángicas e impulsa a la extremidad inferior izquierda hacia adelante (aceleración). El choque del talón es doloroso por espolón en el calcáneo, bursitis, callos y otros. Mientras que la rodilla normalmente se extiende, pero, si hay debilidad en el cuadríceps o fusión de la rodilla en flexión, el paciente tratará de sujetarla para que esté en extensión. Por otra parte, en la fase de oscilación, el componente aceleración en el pie necesita de la dorsiflexión activa del tobillo, acorta la extremidad que oscila, salva el piso y el tobillo se mantiene en posición neutral. Mientras tanto la rodilla se flexiona al máximo y contribuye a acortar la extremidad. Así que al iniciarse la aceleración se contrae el cuadríceps, y se inicia la oscilación de la pierna hacia adelante. Si hay debilidad del cuadríceps, la pelvis rota hacia adelante para impulsar la extremidad inferior.

El pie derecho va aplanándose hasta estar plano en el piso (pie sobre plano), la extremidad inferior izquierda se levanta, oscila y avanza (oscilación intermedia). La dorsiflexión



del pie en la que participan el tibial anterior, el extensor común de los dedos y el extensor del dedo gordo, mediante alargamiento excéntrico, hacen que el choque del talón se efectúe suavemente. Si los dorsiflexores son débiles, el choque del talón es brusco. Si hay fusión del talón, no hay posibilidad de llegar a la posición del pie sobre lo plano, pasando al componente postural intermedio. Cuando los dorsiflexores del pie son débiles, el zapato raspa el piso. El paciente compensa esta debilidad flexionando la cadera en exceso, para doblar la rodilla, a fin de que el pie se levante lo suficiente para dar el paso (marcha a saltos).

El pie derecho se apoya en el piso (pie sobre plano), el pie izquierdo levantado está a la altura de la pierna derecha (oscilación intermedia). En el pie sobre plano, el peso del cuerpo se reparte en todo el pie; se presenta dolor tanto en el pie plano rígido, como en la artritis subastragalina, así como en los callos dolorosos de las cabezas de los metatarsianos y en el dorso de los dedos. En este componente de pie sobre plano, la rodilla se estabiliza por la contracción del cuadríceps. Si ésta es débil, la flexión es excesiva y la rodilla es inestable. Al mismo tiempo la cadera se desplaza lateralmente hasta 2.5 cm sobre el lado derecho, que en este caso es el que carga cl peso, gracias a la contracción del glúteo mediano; si éste es débil, el desplazamiento lateral es mayor de 2.5 cm (es la abducción o inclinación del glúteo mediano). Si el débil es el glúteo mayor, se desplaza el tórax hacia atrás y la cadera permanece en extensión (inclinación extensora o del glúteo mayor).

Las articulaciones metatarsofalángicas derechas se flexionan (impulso) y el talón izquierdo va a tocar el piso (desaceleración). Antes del choque del talón, los músculos de la corva (semitendinoso, semimembranoso y bíceps crural) se contraen para reducir la aceleración y hacer que el talón choque suavemente con el piso. Si hay debilidad en los músculos de la corva, el talón choca bruscamente; las consecuencias serán marcha con hiperextensión de la rodilla y engrosamiento del cojinete del talón.

Si el talón derecho se eleva (impulso), el talón izquierdo tocará el piso (choque del talón). Para realizar el impulso se necesita que las articulaciones mctacarpofalángicas se hiperextiendan. principalmente la del dedo gordo. Si hay fusión de estas articulaciones (dedo gordo rígido), la hiperextensión es substituida por un impulso con la parte anterolateral del pie; además, la formación de callos sobre las cabezas de los metatarsianos incrementa el dolor. En el impulso, la oscilación de la rodilla se logra con la participación de los gemelos, el soleo y el flexor largo del dedo gordo; si hay debilidad en ellos, se presenta la marcha con pie plano o calcánea.

La amplitud de la base de marcha, transversalmente, es de 5 a 10 cm y la distancia de talón a talón de 38 cm. El centro de gravedad del cuerpo se sitúa a cinco cm delante de la segunda vértebra sacra y durante la marcha no debe desplazarse verticalmente más de 5 cm. En todos los componentes de la fase postural, la rodilla está en flexión. La pelvis y el tronco se desplazan en sentido lateral menos de 2.5 cm. La distancia promedio de un paso es de 38 cm. En el adulto, una marcha normal tiene 90 a 120 pasos por minuto.

En la extremidad inferior se estudiarán:

2 .4 .9 .1. Cadera.

2.4.9.2. Muslo.


2.4.9.3. Rodilla.

2.4.9.4. Pierna.

2.4.9.5. Tobillo.

2.4.9.6. Pie.

2.4.9.1. Cadera

La cadera es el homólogo del hombro; une la extremidad inferior al tronco. Sus límites son por arriba la cresta ilíaca y el pliegue de la ingle. Por abajo y atrás, el pliegue glúteo, que se prolonga hacia adelante por una línea horizontal que pasa por el vértice del triángulo de Scarpa, por dentro y abajo el pliegue femoroperineal o genitocrural, que la separan del periné y el escroto o labios mayores. Por atrás, la región de la cadera limita con la región sacrococcígea que la separa de la opuesta.

La región de la cadera se divide en tres regiones: 1. por atrás la región glútea, 2. por delante, la región inguinocrural y 3. por dentro, la región obturatriz o subpubiana. Abarca tres articulaciones: 1" la coxofemoral o de la cadera; 2a la articulación sacroilíaca y 3a la sínfisis del pubis.

Se deben evaluar comparativamente la longitud de las extremidades inferiores, ya sea midiéndolas de la depresión bajo la espina ilíaca anterosuperior a parte media de maléolo interno. También se puede medir la diferencia en longitud de las extremidades inferiores, notando esta distancia ya sea de la sínfisis del pubis o del ombligo a los maléolos internos.,9-‘

Para precisar si el acortamiento de la extremidad se debe a fémur o a tibia, se ha sugerido colocar al paciente en decúbito dorsal, con las piernas flexionadas en ángulo recto, los pies aplanados y a la misma altura; si una rodilla es más alta que otra, es la tibia la que ocasiona el desnivel. Si se observa una rodilla más adelante que la otra, es el fémur el causante de esta diferencia.

La prueba de Obcr para la contracción de la cintilla iliotibial o fascia lata se practica colocando al paciente en decúbito lateral sobre el lado no afectado, con la rodilla flexionada en ángulo de 90°. Se sostiene la extremidad inferior haciendo abducción hasta donde lo permita el paciente. Se retira el sostén; si la rodilla cae hasta la posición de aducción, la prueba es negativa. Si hay imposibilidad de efectuar esta aducción la prueba es positiva, la rodilla no cae, la contractura de la fascia lata puede indicar poliomielitis, miclomeningocele u otras causas.

2.4.9.1.1. Región glútea o posterior

La región glútea está por abajo de las regiones lumbar y costoilíaca, por fuera de la región sacrococcígea y por atrás de la región inguinocrural. Los límites de la región glútea son: por arriba la cresta ilíaca; por abajo el pliegue glúteo; por dentro el pliegue interglúteo y el borde externo de la región sacrococcígea; por fuera una línea vertical desde la espina ilíaca anterosuperior al trocánter mayor.

Se distinguen en la región glútea salientes óseas, más acentuadas en sujetos delgados, que son: arriba la cresta ilíaca con sus espinas ilíacas anterosuperior y posterosuperior; por


abajo y adentro el isquion, por abajo y afuera el trocánter mayor. La cresta ilíaca es el punto de referencia para localizar las espinas ilíacas. Si se toca la espina ilíaca anterosuperior y se sigue el borde del ilíaco, se llega a la tuberosidad ilíaca, que es la parte de mayor grosor de la cresta ilíaca. Una horizontal que pase en el nacimiento del pliegue interglúteo tocará en la cara externa del muslo, el vértice del trocánter mayor y en la cara anterior el borde superior del pubis. En el borde superior de éste se localizan las espinas o tubérculos púbicos, a unos dos centímetros por fuera de la sínfisis del pubis, que señalan el orificio exterior del conducto inguinal y son importantes puntos de referencia en la hemioplastia inguinal.

El triángulo lumbar, o triángulo de Jean Louis Petit, está limitado por abajo por la cresta ilíaca, por delante por el borde inferior del oblicuo mayor o extemo y por detrás por el borde anterior del dorsal ancho; en el fondo por el pequeño oblicuo o interno y el transverso; en la superficie suele estar representado por una depresión pequeña, es una zona débil de la pared abdominal, por donde se pueden presentar hernias.

Cuando se flexiona el muslo sobre la pelvis en un ángulo de 90°, el isquion hace saliente y es más fácil su palpación. En esta posición, si se traza una línea de la espina ilíaca anterosuperior al isquion (línea de Nélaton-Roser), es tangente al vértice del trocánter mayor. En las luxaciones del fémur, la aproximación de esta línea a la base del trocánter mide tanto el acortamiento de la extremidad inferior como la dislocación del fémur.195

La exploración de la cara posterior de la cadera puede realizarse con el paciente en decúbito ventral o lateral. Identificar las espinas ilíacas posterosuperiores y posteroinfe- riores, que se localizan bajo pequeñas depresiones, ya que son subcutáneas. Para ello, se puede seguir el borde de la cresta ilíaca Si se palpa el vértice del trocánter mayor, siguiendo una línea horizontal, ligeramente por encima del pliegue glúteo, se toca el isquion. La inflamación de la bolsa serosa que cubre al trocánter mayor da dolor en la región, lo mismo que cuando hay bursitis en la del isquion; en este caso puede haber confusión con neuritis del ciático.

El trocánter mayor, cuando el muslo está en extensión, está cubierto por el glúteo mayor; si se coloca en flexión, queda descubierto el trocánter mayor y la palpación del ciático es factible.

Entre el trocánter mayor y el isquion, hay una depresión denominada canal isquitrocantéreo, donde discurre el nervio ciático; en este sitio, en sus neuritis, la palpación provoca dolor intenso, que se irradia siguiendo su trayecto hacia el muslo y la pierna.

La distancia biisquiática se mide con la paciente en posición gcnupectoral, normalmente se considera que es de 11.5 cm, puede hacerse con las barras de Duque de Estrada,196 que van de 8 a 15 cm, esta medición es importante para prever la posibilidad de distocias.

La articulación coxofemoral no es palpable, por estar cubierta por una gruesa capa musculo- aponcurótica y tejido graso, pero sugieren fractura de fémur el acortamiento de miembro, los dolores al movimiento y la rotación de la extremidad inferior, a lo que se puede agregar crepitación ósea y equimosis.

Las luxaciones de la cabeza del fémur, según sean hacia adentro o hacia afuera de la cavidad cotiloidca, se denominan hacia adentro o ventrales o hacia afuera o dorsales: a su vez, hay variedades bajas y altas; en el caso de las ventrales pueden ser obturatriz (adentro)o isquiática (afuera) y las dorsales, pubiana (adentro) o ilíaca (afuera).


La punción de la sinovial de la articulación coxofemoral se realiza unos dos a tres centímetros por abajo de una línea horizontal que pase por la espina del pubis y unos dos a tres centímetros por fuera de la arteria femoral.'97

En la región inguinoabdominal se debe explorar la región inguinal con el conducto inguinal, su contenido y en la región inguinocrural el triángulo de Scarpa. La primera corresponde a la pared abdominal, está inervada por D I2 y la segunda al muslo, con inervación de L l.

2.4.9.1.2 Región inguinoabdominal o anterior y superior

La piel es lampiña hacia afuera, hacia adentro; los pelos que la cubren vanan con el sexo, edad, nutrición, raza y condiciones hormonales. En pacientes obesos no es raro notar grietas de la dermis, violáceas si son recientes o blanquecinas cuando son antiguas.

El pliegue de la ingle es poco acentuado en los pacientes delgados, aumenta según el grado de obesidad, acumulándose secreciones que condicionan dermatitis (intertrigo). Este pliegue de la ingle separa el abdomen del muslo.

Las venas comunican con la femoral y las superficiales del abdomen, que pueden adquirir importancia cuando existe hipertensión portal o algún obstáculo en la circulación venosa abdominal (obstrucción de la cava, síndrome de Budd-Chiari, glissonitis).

La región inguinal tiene la forma de un triángulo cuya hipotenusa es el pliegue de la ingle, que corresponde al arco crural; un lado vertical sería el borde extemo de recto abdominal y el otro horizontal desde la espina ilíaca anterosuperior al borde del músculo recto.

La primera capa del plano musculoaponeurótico está formada por el oblicuo mayor y su aponeurosis, que es propiamente un tendón. Éste forma tres fascículos que se dirigen hacia adelante; el más alto o primero se dirige transversalmente para terminar en la aponeurosis del músculo recto y línea blanca. El medio se dirige oblicuamente hacia el pubis y comprende a su vez tres fascículos, dos superficiales y uno profundo; el superficial extemo se fija en la espina del pubis, el superficial interno sobre la sínfisis pubiana, entrecruzándose con el del lado opuesto. El tercero es profundo, se sitúa por detrás de estos fascículos fibrosos superficiales y se cruza con el del lado opuesto, formando un ligamento denominado ligamento de Colles. El tercer fascículo de la aponeurosis o tendón del oblicuo mayor nace en la espina ilíaca anterosuperior, forma una cinta que se dirige al pubis, originando un puente bajo el que pasan los vasos femorales, y se va a insertar sobre la cresta pectínea, por fuera de la espina del pubis, es el ligamento de Gimbcrnat.

Los fascículos del oblicuo mayor forman los pilares del orificio exterior del conducto inguinal, que deben explorarse en las hernias inguinales.

Así, el conducto o trayecto inguinal está formado en su cara anterior por el oblicuo mayor, su tendón de inserción, el tejido graso y la piel; su cara superior por el borde del oblicuo menor y el transverso. La pared posterior por la fascia del transverso, reforzada por dentro por el tendón conjunto (formado por la unión de los tendones del oblicuo menor y el transverso). La pared inferior la constituye el tendón del oblicuo mayor al formar la parte interna del arco crural.

fe ch o s de autor


El cordón inguinal está formado en el hombre por el conducto deferente con su arteria, la arteria espermática, rama de la aorta, la arteria funicular, rama de la epigástrica, los paquetes venosos anterior y posterior, que desembocan el primero en la cava inferior en el lado derecho y en la renal en el lado izquierdo y el paquete venoso posterior en la epigástrica, además, por los linfáticos del testículo y filetes nerviosos del gran simpático. Tres nervios van sobre la vaina fibrosa: la rama genital del abdominogenital mayor, el ramo genital del abdominogenital menor y la rama genital del gcnitocmral; los tres terminan en el pubis y escroto.

En la mujer, el cordón inguinal tiene como principal elemento el ligamento redondo, que se origina en la piule superior y externa del útero y termina en filamentos conjuntivos en forma de abanico sobre la espina y sínfisis del pubis. La exploración del orificio exterior del conducto inguinal se alcanza a través de la parte superointema de los grandes labios.

El arco crural también se denomina arco de Falopio o ligamento de Poupart; va de la espina ilíaca anterosuperior a la espina del pubis. Por encima de la espina del pubis se palpa el orificio inguinal exterior, que normalmente no permite la introducción del pulpejo del dedo que sólo se insinúa en él. En caso de hernia inguinal, el pulpejo del dedo se introduce en este orificio y es posible explorarlo, sintiendo el conducto espermático y, cuando el paciente hace esfuerzos, el saco hemiario empuja el dedo explorador. El reconocimiento de las hernias inguinales se debe hacer con el paciente acostado y de pie, sin hacer esfuerzo y haciéndolo.

Para completar la idea de la región inguinal, hay que recordar la morfología de su cara interna, con los tres cordones que limitan las fositas inguinales, en el centro el uraco, cordón que resulta de la obliteración del pedículo de la alantoides, que va del vértice de la vejiga al ombligo; a derecha c izquierda los cordones de las arterias umbilicales obliteradas, que parten a los lados de la vejiga y terminan en el ombligo, por fuera de ellos los vasos epigástricos que nacen junto al orificio inguinal interior y se dirigen al borde del músculo recto para seguir hacia arriba.

De esta manera quedan limitadas las tres fositas inguinales a cada lado del uraco; una fosita interna, vcsicopubiana o suprapubiana entre el uraco y la arteria umbilical obliterada, la fosita inguinal media entre la arteria umbilical obliterada y la arteria epigástrica, la fosita inguinal externa por fuera de la arteria epigástrica.

Estas fositas nos explican los diferentes tipos de hernias inguinales:

1. Hernia inguinal oblicua externa. El saco hemiario se insinúa desde el orificio inguinal extemo, interior o profundo, y recorre el conducto inguinal para salir en el orificio inguinal interno, exterior o superficial. Generalmente se produce por un gran esfuerzo y presenta diversos grados como: punta de hernia, hernia intraparietal o intersticial, bubonocele cuando abomba a través del orificio inguinal superficial y escrotal cuando desciende al testículo. Durante la intervención quirúrgica, llama la atención el color nacarado del saco hemiario entre los elementos del cordón inguinal, lo cual ayuda a que una vez identificado se diseque y extirpe.

2. Hemia inguinal oblicua interna. Se insinúa por la fosita interna, por dentro del cordón de la arteria umbilical obliterada, para salir al orificio inguinal exterior o superficial. Es hernia de pared débil, que exige reconstrucción cuidadosa.


3. Hernia inguinal directa. Se forma el saco hemiario por fuera del cordón de la arteria umbilical obliterada y por dentro del origen de los vasos epigástricos, para alcanzar el orificio exterior del conducto inguinal. Es también hernia de pared débil.

2.4.9.13. Región inguinocrural o anterior e inferior

En la cara anterior del muslo se encuentra la región inguinocrural, por debajo del arco de Falopio; hacia afuera está una prominencia vertical, que parte de la espina ilíaca anterosuperior, es el músculo tensor de la fascia lata, otra prominencia también vertical y hacia la cara interna del muslo que la forman el aductor mediano y el recto interno, la tercera saliente, el sartorio, tiene un trayecto diagonal desde la espina ilíaca anterosuperior a la parte interna de la extremidad superior de la tibia, por delante de la tuberosidad interna.

Estas tres eminencias musculares, tensor de la fascia lata, sartorio y aductor mediano, con el recto interno, forman una N, compuesta de dos triángulos, el externo con vértice superior y el interno con su vértice hacia abajo, sirviéndole de base el arco crural; es el triángulo de Scarpa, cuyos lados los forman por fuera el sartorio y por dentro el aductor mediano o primer aductor, en el fondo, el pectíneo y el psoasilíaco. El límite inferior de la región inguinocrural es una línea horizontal que pasa por el vértice del triángulo de Scarpa. Los vasos ilíacos al pasar al triángulo de Scarpa tienen el nombre de femorales y pasan por un arco denominado crural que se sitúa en la parte más alta del conducto crural.

El conducto crural tiene tres paredes y tres bordes o ángulos. El anillo crural también es triangular. Las tres paredes del conducto crural están formadas así: la pared anterior por la aponeurosis del muslo, llamada fascia cribifomie, por estar perforada por numerosas orificios que dan paso a venas o nervios que la atraviesan, en este sitio, va del sartorio al primer aductor o mediano, cubre al triángulo de Scarpa. La cara o pared posterointema la forma la aponeurosis del pectíneo. La postcroextema es la aponeurosis que baja del sartorio al psoasilíaco.

El orificio más grande de la fascia cribiforme es la fosa oval, situada a unos dos traveses de dedo por abajo del arco de Poupart, en la unión del tercio interno con los dos externos, por donde penetra la safena interna al triángulo de Scarpa para desembocar en la vena femoral. Este repliegue aponeurótico que forma la fosa oval también se llama repliegue falciforme, anillo de Hev o de Allan-Bums. Al ejercer presión sobre el cayado de la safena, interrumpimos su circulación para efectuar pruebas de suficiencia en sus válvulas.

El anillo crural, triangular, está formado por un borde anterior; es el borde inferior de la aponeurosis del oblicuo mayor. El borde posicroextemo es la cinta iliopectínca que corresponde a un engrasamiento de la aponeurosis del psoas. El borde posterior es el borde anterior del hueso coxal, con la cresta pectínea y el ligamento de Cooper, que va de la espina del pubis a la eminencia iliopcctínea. La safena interna puede observarse por fuera del borde anterior del recto interno; su trayecto subcutáneo azulado puede seguirse desde el borde anterior del maléolo interno. En sujetos obesos, con estos puntos de referencia se puede descubrir su trayecto en caso de necesitarse venodisección.

En el triángulo de Scarpa se localizan los vasos femorales y el nervio crural. Estos vasos pueden presentar dilataciones aneurismáticas o comunicación arteriovenosa. Por abajo de la mitad del arco crural se palpan los latidos de la arteria femoral, por dentro


está la vena femoral y por fuera el nervio crural. El latido arterial es un punto de referencia para localizar no sólo a la arteria, sino también, por dentro de él a la vena, en caso de necesitarse punción para extracción de sangre, aplicación de inyecciones o realizar cateterismos. El ganglio de Cloquet se sitúa entre la vena femoral y el ligamento de Gimbemat.

Si se loma como referencia la desembocadura de la safena, como centro de una cruz, con una línea vertical y otra horizontal que forma cuatro cuadrantes, los ganglios se reparten en cuatro grupos: superoexterno, superointemo, inferocxlemo e inferointemo. A los ganglios internos llegan los linfáticos de los genitales; a los externos superiores los de la fosa ilíaca derecha y de la cara externa de la región glútea: a los externos inferiores los del muslo y de la extremidad inferior.

Por delante de la fascia cribiforme, en el triángulo de Scarpa, se localizan ganglios en los que desembocan linfáticos que proceden de la extremidad inferior y de los genitales externos. Su exploración es obligada en padecimientos inflamatorios y neoplásicos, tanto de extremidades inferiores como de genitales, así como de enfermedades hematológicas o con repercusión general.

Se deben palpar los músculos de la región: el tensor de la fascia lata, el sartorio, el primer aductor o aductor mediano. Éste es accesible colocando al paciente en decúbito dorsal, con el talón del pie del lado que se va a palpar sobre la rodilla opuesta; la parte más alta del músculo se toca en forma de cordón, que es doloroso después de ejercicio exagerado.

2.4.9.1.4. Región obturatriz, interna, isquiopubiana o subpubiana

Es una región pequeña, que está limitada en la profundidad por dentro por la rama isquiopubiana, por fuera la cara interna de la articulación de la cadera, por delante la rama horizontal del pubis y por atrás la tuberosidad del isquion.

Superficialmente la región obturatriz ocupa la parte alta de la cara interna del muslo, se limita hacia adelante por el borde anterior del músculo recto interno, hacia atrás por el borde interno del aductor mayor, hacia arriba por el pliegue femoroperineal o genitocrural, que la separa del periné, y por abajo por la prolongación de la línea horizontal que pasa por el vértice del triángulo de Scarpa.

La región obturatriz adquiere importancia en el diagnóstico y tratamiento de las hernias obturatrices, en las cuales se debe completar la exploración con tacto rectal en el hombre y tacto vaginal en la mujer.

Debajo de la aponeurosis femoral, se encuentran adelante el recto interno, el aductor mayor, que descienden al muslo desde la rama isquiopubiana; delante, el aductor mayor y el aductor menor. Por debajo del piso del triángulo de Scarpa (psoasilíaco y pcctíneo), el obturador externo fijo en el borde del agujero obturado que en su parte alta lleva el conducto subpubiano y su contenido (nervio obturador, arteria y vena obturatrices).

En las hernias obturatrices, el diagnóstico es difícil por su situación profunda, a veces la presencia de signos y síntomas de oclusión intestinal con tumor doloroso, que sólo puede detectarse por tacto rectal o vaginal; la compresión del nervio provoca calambres sobre los aductores e hipoestesia en la piel (Romberg).19*



2.4.9.1.5. Músculos superficiales de la cadera

Los músculos superficiales de la cadera con respecto al fémur se pueden considerar los anteriores como flexores, hacia adentro los aductores, hacia afuera los abductores, hacia atrás los extensores.

El psoasilíaco es el músculo flexor; su situación profunda impide la palpación directa puesto que masas musculares lo ocultan. Debajo de él está su bolsa serosa; cuando se inflama, la flexión del muslo produce dolor en la ingle (osteoartritis). La contractura del psoas deforma la cadera por la flexión del muslo. Junto con el psoasilíaco, como músculos flexores de la cadera están el sartorio y el recto anterior del muslo (que es flexor de la cadera y extensor de la rodilla). El músculo recto anterior del muslo forma parte del cuadrípceps junto con el vasto extemo, vasto interno y el crural que está por debajo de éstos. Es posible explorar el recto anterior del muslo, aunque actúa en conjunto con los restantes músculos del cuadríceps.

El grupo aductor está por dentro del fémur; lo forman el recto interno, el pectíneo, el primero, segundo y tercer aductores. El primer aductor o mediano es palpable cuando se coloca el muslo en abducción y cerca de la sínfisis del pubis se percibe un cordón que corresponde a la parte proximal del músculo.

El grupo de músculos abductores está representado por el glúteo medio y menor. Sólo es accesible a la exploración el glúteo medio cuando el enfermo se coloca en decúbito lateral del lado sano y el muslo afectado en moderada abducción; así, la saliente muscular se hace evidente y puede palparse debajo de la cresta ilíaca; se dirige por un tendón a la cara externa del tnxrántcr mayor. Su lesión produce la llamada "inclinación del glúteo medio", ya que, durante la marcha, el cuerpo se inclina al lado del músculo afectado.

El grupo de músculos extensores está formado por el glúteo mayor y los tendones de los músculos extensores de la corva (bíceps crural, semitendinoso y semimembranoso). El glúteo mayor es accesible en su cara externa y está limitado por una línea que va del quinto posterior de la cresta ilíaca a la espina ilíaca posterosuperior, hacia aponeurosis del glúteo y tensor de la fascia lata y al trocánter mayor; un borde inferior del cóccix al isquion; el borde posterior de la espina ilíaca posterosuperior al cóccix, con inserciones en el sacro y cóccix y por delante del tensor de la fascia lata al trocánter mayor y al isquion.

2.4.9.1.6. Arcos de movilidad

La evaluación de los arcos de movilidad en forma pasiva, activa o con resistencia, permiten revisar cada grupo funcional que es inervado por diferentes nervios periféricos que a su vez corresponden a diversos niveles neurológicos.

Se consideran como pruebas activas, útiles y rápidas para evaluar los arcos de movilidad de la cadera las siguientes:

Abducción. En posición erecta separar los muslos de la línea media más de 45°. El abductor primario es el músculo glúteo medio (L5) y el secundario el glúteo menor. También puede realizarse esta prueba colocando al paciente en decúbito lateral; se fija la pelvis con una mano, se indica al paciente que haga abducción del muslo primero y después oponiendo resistencia; comparar con el lado opuesto cambiando de posición al paciente.

irechos de autor

Historia clínica. Con hipótesis til margen de cada capitulo 153

La prueba de Trendelenburg evalúa la fuerza del glúteo medio; en un sujeto que tiene función normal del glúteo medio, al estar de pie, las espinas ilíacas anteroposteriores están sobre una horizontal; al apoyar una de las extremidades para que cargue el peso del cuerpo, como cuando se da un paso, la contracción efectiva del glúteo medio hace que se mantenga dicha horizontal, ya que el lado no apoyado no desciende, por la contracción efectiva del glúteo mediano. Si éste no se contrae con efectividad, la cadera desciende, basculando la cadera del lado opuesto. Se debe buscar la causa de la contracción ineficaz del glúteo mediano (atrofia, luxación, poliomielitis, lesión intrarraquídea de raíz nerviosa).

Aducción. Estando en posición de abducción, cruzar los muslos, primero con el derecho y después con el izquierdo, realizando ángulos de aducción mayores de 20°. El músculo principal es el primer aductor o aductor mediano, inervado por el nervio obturador (L2, L3 y L4). Con el paciente en decúbito lateral, el muslo en abducción, se indica que realice aducción, oponiendo resistencia. Se evalúa el lado opuesto. Se compara la fuerza necesaria para la aducción de los muslos.

Flexión. Sin inclinar el dorso, en decúbito dorsal, flexionar el muslo para que la rodilla toque el tórax a 135° de flexión. El músculo flexor primario es el psoasilíaeo, inervado por el nervio crural (L l, L2 y L3). El flexor secundario es el músculo recto anterior del muslo. Otra forma de evaluar la fuerza de la flexión es con el paciente sentado y sus piernas fuera de la mesa; una mano estabiliza o fija la pelvis, colocándola sobre la cresta ilíaca mientras se le indica al paciente que levante el muslo, primero de un lado y luego del otro, oponiendo resistencia para este movimiento. Se compara la potencia en los dos lados.

Flexión y aducción. El enfermo sentado debe poder cruzar un muslo sobre el otro.

Flexión, abducción y rotación externa. El enfermo sentado podrá colocar el lado lateral del pie en la rodilla opuesta.

Extensión. El paciente sentado, cruzando sus extremidades superiores, puede levantarse. El músculo extensor primario es el glúteo mayor, inervado por el ciático (SI). Son extensores secundarios los músculos de la corva, inervados por el ciático (semimembranoso L5. semitendinoso L5 y bíceps crural SI). Una forma de evaluar la extensión es colocar al paciente en decúbito ventral, que flexione su pierna sobre el muslo y trate de levantar el muslo, mientras se aprecia la contracción del glúteo mayor. Repetir la maniobra con el lado opuesto.

Rotación interna y externa. Las pruebas anteriores colaboran en corroborar estas funciones.

2.4.9.1.7. Pruebas pasivas de los arcos de movilidad

Abducción. Con el paciente en decúbito dorsal, las extremidades inferiores colocadas una al lado de la otra, se fija la pelvis con la mano opuesta a la exploradora pasando el antebrazo sobre la línea bisilíaca, en las fosas ilíacas. Con la mano libre se sujeta el tobillo y se realiza la abducción hasta donde sea posible sin provocar molestia. Se mide el ángulo que forma la extremidad inferior explorada con respecto a la línea media, el otro lado del ángulo se traza de la sínfisis del pubis a la mitad del maléolo interno. Se procede en la misma forma con la extremidad opuesta y también se mide el ángulo de abducción. Medir la

dat( u G fG C h o s QG a u to r


distancia entre los maléolos. La observación comparativa nos da el ángulo de la abducción pasiva de las extremidades inferiores. La abducción normal es de 45 a 50°.

Aducción. Con el paciente en decúbito dorsal las extremidades inferiores una al lado de la otra, se fija la pelvis sosteniendo el ilíaco con una mano, con el antebrazo cruzando los cuadrantes inferiores del abdomen a la altura de la línea bisilíaca. El ángulo de aducción se forma con una línea vertical que baja del trocánter mayor al maléolo extemo; es el ángulo que se logra obtener al desplazar el miembro inferior, sujetado por el tobillo, sobre la extremidad en reposo. Después se procede a obtener el ángulo de aducción de la otra extremidad. Normalmente es de 20 a 30°.

Flexión (prueba de Thomas). El paciente se coloca en decúbito dorsal en la mesa de exploración. La línea bisilíaca, que va de una espina ilíaca anterosuperior a la otra, debe ser perpendicular al eje del cuerpo. El explorador coloca una mano bajo la lordosis de la columna lumbar. Con la otra mano colocada atrás de la rodilla, flexiona la extremidad inferior y siente cuando desaparece la lordosis de la columna lumbar; cuando se aplana, en ese momento se ha estabilizado la pelvis y comienza la flexión con la articulación de la cadera. El muslo alcanza a tocar el abdomen y tórax. Flexionar el otro muslo en forma similar. Un muslo permanece flexionado y el otro se baja hasta que toda la extremidad se extienda a lo largo en la mesa de exploración. Si no se logra colocar plana la extremidad sobre la mesa, el paciente es probable que tenga contractura en flexión de la cadera, lo que le obliga a levantar o arquear el dorso; así suple la lordosis lumbar, ya que la basculación y el arqueo del dorso compensan el descenso de la cadera contracturada. La contractura se calcula por el ángulo formado por la pierna y el muslo en la máxima extensión. Examinar y comparar las extremidades inferiores.

La prueba de Kingsley.'99 Se realiza con el paciente en decúbito dorsal, con las extremidades inferiores en extensión. Una mano del explorador se coloca entre la región lumbar del paciente y la mesa de exploración. La otra mano levantad talón del paciente, que mantiene su pierna en extensión, se levanta poco a poco el talón del paciente hasta que la mano colocada en la región lumbar es presionada entre ésta y la mesa de exploración. Se mide entonces la distancia entre la mesa y el talón; de acuerdo con esta cifra, se busca en la tabla de Kingsley a qué ángulo de flexión de la cadera coxálgica corresponde.

Extensión. El paciente se coloca en decúbito ventral. Se estabiliza la pelvis colocando el antebrazo sobre la cresta ilíaca y columna lumbar. Con la otra mano, colocada en la cara anterior de la rodilla, se levanta la extremidad inferior y se mide el ángulo formado por una línea trazada a la mitad de la cresta ilíaca y prolongada al maléolo externo, observando cuánto es posible abrir este ángulo (normalmente 30°) cuando se eleva la extremidad con la mano colocada delante de la rodilla.

Rotación interna (normalmente = 35°) y rotación externa (= 45°). La rotación en extensión se realiza con el paciente en decúbito dorsal y las extremidades inferiores reposando en la mesa de exploración, extendidas. El explorador se coloca a los pies de la mesa, toma los pies del paciente, con las palmas sobre las plantas, abarcándolas, los pulgares hacia adentro y los dedos hacia el borde del pie, para imprimirle movimientos de rotación a la tibia y peroné que actúan como palancas; se observará y comparará la rotación de las tibias.

La rotación en flexión se lleva a cabo después de la prueba anterior; se hace sentar al enfermo, colgando las piernas, en la orilla de la mesa de exploración. Tanto la cadera

Historia clinica. Con hipótesis al margen Je cada capítulo 155

como la pierna están en ángulos de 45°. El explorador coloca su mano sobre el muslo del paciente, fijando el fémur y con la otra mano desplaza la pierna hacia afuera o hacia adentro para evaluar la rotación hacia afuera y adentro. El cuello del fcmur forma con la diáfisis un ángulo anterior de 15°; si aumenta este ángulo, se dice que está en anteversión excesiva, la que se presenta en sujetos que caminan con la punta de los pies hacia adentro (pie varo). A la inversa, cuando el ángulo disminuye, retroversión, la marcha es con las puntas de los pies demasiado abiertas (pie valgo).

2.4.9.I.8. Sensibilidad

Se considera la sensibilidad en la extremidad inferior en franjas correspondientes a dermatomas.

La pelvis, la cadera y el muslo reciben su inervación de raíces nerviosas torácicas, lumbares y sacras.

Recordar que el dermatoma que corresponde a DIO es el que se localiza a nivel del mesogaslrio. El dermatoma de la región inguinal es el D I2, paralelo al arco crural. Entre ambos está el dermatoma DI 1. También paralelo a la región inguinal, dirigido de arriba abajo y de fuera a dentro, por abajo del pliegue de la ingle está el dermatoma L l, debajo del cual, también inclinado de arriba abajo y de fuera a dentro a la altura de la rodilla, está el dermatoma L3, por encima del cual está L2, en la parte media del muslo. L4 inerva la rodilla en su cara anterior c interna y parte interna de la pierna, mientras que L5 lo hace en la parte externa de la misma.

La región glútea está ¡nervada por nervios lumbares superficiales correspondientes a las raíces de L l, L2 y L3. El nervio cutáneo posterior del muslo da sensibilidad a una zona vertical que va del pliegue glúteo al hueco poplíteo. El nervio femorocutáneo da sensibilidad a la cara lateral del muslo. El nervio crural inerva tanto al cuadríceps como da sensibilidad a la cara interna del muslo, por tanto, sus alteraciones son motoras y sensitivas.

Tres anillos concéntricos de fuera a dentro, alrededor del ano. forman los dermatomas de S2, S3 y S4.

La exploración se completa con tacto rectal para apreciar alteraciones en el cóccix, buscando dolor sobre su cara anterior, aparte de registrar datos de las paredes rectales, próstata, anexos, paracolpos, fondo de saco de Douglas, esfínter anal y ano.

2.4.9.2. Muslo

Es el homólogo del brazo, situado entre la cadera y la rodilla; sus límites son. hacia arriba, una línea horizontal convencional, que pasa por el vértice del triángulo de Scarpa por delante y por atrás el pliegue glúteo. Por abajo, el límite del muslo es una línea también horizontal que pasa unos dos traveses de dedo arriba de la parte más alta de la rótula y a los lados dos líneas verticales, la primera del trocánter mayor al cóndilo extemo, que corresponde al tendón de lafascia lata. La segunda, del pubis al cóndilo interno, corresponde al recto interno.200

En la mujer y el niño el muslo es cilindrico; en el hombre adulto su forma es la de una pirámide truncada con su base mayor hacia arriba, con tres caras: posterior, anterointema y

d aterí >chos de autor

156 H istoria cl in i( a

anteroextema. En los cones transversales, en el centro está el fémur, rodeado por masas musculares que permiten dividir al muslo en tres regiones:

2A .9 .2 .1. Región femoral anterior.

2.4.9.2.2. Región femoral posterior.

2.4.9.2.3. Cuerpo del fémur.

2.4.9.2.I. Región femoral anterior

Se reiteran los límites, que son hacia arriba la horizontal que pasa por el vértice del triángulo de Scarpa, por abajo la horizontal que pasa a dos traveses de dedo de la parte más alta de la rótula, a los lados las verticales, la interna del pubis al cóndilo interno (recto interno) y la externa del trocánter mayor al cóndilo externo (tensor de la fascia lata). En profundidad alcanza al fémur.

En la mujer y el niño no hay francos relieves musculares, que en el hombre destacan como el recto anterior, a los lados los vastos interno y extemo, por fuera el tensor de la fascia lata, por dentro el recto interno y en diagonal el costurero o sartorio.

La piel es más gruesa por fuera que por dentro, movible; los traumatismos la pueden despegar. En la piel se pueden apreciar toda la gama de padecimientos dermatológicos, desde los congénitos, infecciosos, parasitarios, traumáticos, degenerativos, inmunoló- gicos hasta los neoplásicos.

En caso de erisipela se percibe coloración roja de la piel, aumentada de temperatura, con trayectos linfáticos rojos y aumento de los ganglios inguinales.

El tejido graso subcutáneo, más adherente por fuera del vasto externo, tiene una estructura laminar y puede ser origen de abscesos y flemones. El edema propio del síndrome de retención acuosa se acumula en este sitio (enfermos hepáticos, cardíacos o renales), aunque es más frecuente en lugares declives (región sacrococcígea).

I-as venas superficiales pueden ser asiento de várices y trombosis; al trastornarse la circulación venosa el edema es importante, más hacia la pierna; la vena trombosada se aprecia como un cordón duro, doloroso e incluso con signos de flogosis (roja, caliente, dolorosa, aumentada de volumen), con signo de Homans positivo (dolor en pantorrilla a la dorsiflexión del pie).201

La aponeurosis femoral o fascia ¡ata envuelve a los músculos y les envía tabiques. Son muy diferenciadas las aponeurosis del sartorio y del tensor de la fascia lata que los cubren en su totalidad. Son importantes los tabiques fibrosos que la aponeurosis femoral envía al fémur y que son los tabiques intermusculares externo e interno; el primero desde el trocánter mayor a la línea áspera y cóndilo externo, el segundo del trocánter menor al tubérculo condíleo del tercer aductor.

El plano muscular superficial debe explorarse con los músculos en contracción y relajación. Destacan el tensor de la fascia lata por fuera del muslo y con un trayecto diagonal el sartorio. Un segundo plano lo forma el cuadríceps con sus cuatro porciones (recto anterior, vasto externo, vasto interno y debajo de ellos el crural). Los tumores malignos más frecuentes en el muslo son los sarcomas. El sartorio sirve de referencia para localizar la arteria femoral,

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por lo que se llama músculo satélite de la femoral; levantándolo, se encuentra por abajo de la parte media, a unos ocho centímetros del cóndilo interno, el conducto de Huntcr o conducto de los aductores. El plano muscular profundo lo forman el recto interno, el pectíneo y los aductores.

Es necesario subrayar la atrofia precoz del cuadríceps en la inmovilización, reposo prolongado, derrames articulares de la rodilla que exigen por ello una punción oportuna, temprana.

La inervación de la región femoral anterior se realiza por nervios superficiales: en la cara extema del muslo, el nervio femurocutáneo da la rama femoral que desciende verticalmente en esta región. El nervio crural genera las ramas perforantes, que inervan la cara anterior e interna del muslo, la superior, media e inferior que cruzan el borde interno del sartorio. La cara interna y superior del muslo está inervada por el músculo cutáneo interno. El obturador da sensibilidad a la parte interna e inferior del muslo. La exploración de la sensibilidad se hace por exploración al roce, piquete o identificación de letras o números trazados en la piel con algún objeto agudo.

2.4.9.2.3. Región femoral posterior

La región femoral posterior tiene límites que prolongan la región anterior: por arriba el pliegue glúteo, por abajo la horizontal que pasa a dos traveses de dedo del borde superior o base de la rótula. A los lados, el externo del trocánter mayor al cóndilo externo y el interno del pubis al cóndilo interno.

La forma de esta región es cilindrica, con piel movible, menos en la región externa, con pelos cortos, ralos, dependientes del desarrollo piloso de cada sujeto. La grasa subcutánea tiene las mismas características de la femoral anterior, se prolonga hacia arriba con la grasa de las regiones glútea, inguinocrural. obturatriz y perineal; por abajo, con la de la rodilla y la región poplítea. En el tejido graso subcutáneo discurren vasos y nervios superficiales.

La aponeurosis no ofrece características especiales.

Los relieves musculares son más acentuados cuando hay poca grasa, según estén en contracción o relajación, fases en que debe explorarse cada grupo, notando su tono, consistencia, regularidad, sensibilidad, fuerza, movimientos activos, pasivos o anormales.

Los músculos se disponen en una capa superficial formada hacia arriba por la pane inferior del glúteo mayor, verticalmente la porción larga del bíceps crural por fuera y el semitendinoso por dentro, que parten del isquion a la rodilla, entre ambos se forma un canal que aloja al nervio ciático mayor; en este sitio está en posibilidad de palparse y explorar su sensibilidad. La capa profunda la forman por fuera la porción corta del bíceps y por dentro el semimembranoso.

Estos músculos de la región femoral posterior son flexores de la pierna, en oposición a los de la femoral anterior que son extensores.

Las arterias se originan en la femoral y femoral profunda, se acompañan de dos venas y los linfáticos desembocan en los ganglios inguinales.

ido por derechos de autor


2A 9.2.4. Cuerpo del fémur

El plano esquelético lo forma el fémur. Los fémures están dispuestos de arriba abajo y de fuera a dentro, por lo que sus extremos inferiores están más cerca, lo que se acentúa en la mujer.

El fémur tiene una concavidad dirigida hacia atrás y cierta torsión con ángulo abierto hacia adentro, llamado ángulo de declinación, que se considera característico del hombre y de los antropoides.

El cuerpo del fémur es prismático triangular, con una cara anterior y las otras dos, una interna y otra extema. Las tres caras son lisas y convexas, las cubre el músculo cuadríceps y otros que forman una gruesa capa. De los tres bordes, sólo el posterior está bien marcado; es la línea áspera. Los otros bordes son redondeados. Todo el cuerpo del fémur está constituido por tejido compacto, con una cavidad central medular, envuelto por periostio que se despega fácilmente, pero que se adhiere en la línea áspera.

Las fracturas del cuerpo del fémur pueden ser directas como en los disparos de arma de fuego que producen fracturas en X, con grandes esquirlas, o indirectas como caídas sobre los pies o rodillas.

2.4.93. Rodilla

Es la porción de la extremidad inferior situada entre el muslo y la pierna. Está limitada por dos planos horizonatales, convencionales; el superior que pasa a dos traveses de dedo por arriba de la base o borde superior de la rótula y el inferior por la tuberosidad de la tibia.

Los dos segmentos que se unen para formar la rodilla tienen un eje con distinta dirección. La pierna es vertical y el muslo se dirige hacia arriba y afuera. La rodilla, por tanto, es cóncava por fuera y convexa por dentro; forman, muslo y pierna, un ángulo obtuso abierto hacia afuera. Cuando este ángulo se exagera y la rodilla se dirige hacia adentro, se denomina genu valguni (rodilla hacia adentro) o rodillas que chocan; a la inversa, la rodilla hacia afuera o genu varum , rodillas arqueadas o ”de charro". Si el ángulo entre rodilla y muslo se abre hacia adelante, colocándose la rodilla hacia atrás, se denomina genu recurvatum. Investigar su etiología desde raquitismo, osteomalacia, artritis reumatoide, poliomielitis y otros.

Se deben buscar con cuidado los signos de fluctuación y choque rotuliano, principalmente cuando los derrames son de escasa cuantía; si es necesario recurrir a la auscultación y a técnicas más perfeccionadas como la ultrasonografía, tomografía axial computadorizada e incluso resonancia magnética nuclear, en caso de punción exploradora el producto deberá sujetarse a análisis citológico, bacterioscópico, cultivo e incluso reacción de cadena de polimerasa para bacilo de Koch. El análisis citológico puede hacerse centrifugando el líquido obtenido; el sedimento se fija en formol y se incluye en parafina. para realizar cortes que se tiñen con hematoxilina-eosina u otro colorante, según técnica de Álvarez Fuertes, Peláez Cebrián y cois.202

La rodilla se divide en una región anterior o rotuliana, una posterior, región poplítea o hueco poplíteo y una intermedia o articular que comprende la articulación de la rodilla.

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2.4.9.3.I. Región rotuliana

La región rotuliana es la región de extensión o anterior de la rodilla, limitada arriba y abajo por dos planos horizontales; el superior pasa dos traveses de dedo por arriba de la base de la rótula y el inferior por la tuberosidad de la tibia. A los lados dos líneas que pasan por los cóndilos.

Con el paciente sentado, la rodilla por fuera del borde de la mesa de exploración, la pierna flexionada en ángulo de 90°, el explorador sentado frente al enfermo, se procede a la exploración inspeccionando la rodilla.

Se observan las características de la piel y el tejido subcutáneo. Recordar que la piel puede engrosarse sobre un foco tuberculoso (signo de Calot).203

La piel de la región rotuliana es deslizable, gruesa, rugosa, resistente y la afectan las dermatitis de superficies de extensión como la psoriasis o carenciales como la hiperqueratosis folicular.

La capa adiposa subcutánea es laminar y frente a la rótula contiene una bolsa serosa (prerrotuliana).

Es necesario examinar las rodillas en forma comparativa, para notar cambios en la forma, volumen, actitud, simetría, tanto en los huesos, como en las partes blandas, principalmente los músculos; observar si hay o no atrofia, sin olvidar las condiciones de la piel, coloración, temperatura, grosor, trofismo, humedad, desarrollo piloso, irrigación, sensibilidad, lesiones hemorrágicas, dermopatías; en el tejido celular subcutáneo, se deben identificar edemas, su localización, acompañantes, repercusión en grupos ganglionares, alteraciones en la movilidad articular.

La tumefacción o flogosis de la rodilla puede ser localizada o generalizada. La localizada se limita a los distintos elementos que pueden sufrir inflamaciones diversas, traumáticas, infecciosas, granulomatosas, inmunológicas, degenerativas, neoplásicas en piel, tejido celular subcutáneo, músculos, sinovial, tendones, vasos, cartílagos, huesos o bolsas serosas.

El centro de la cara anterior de la rodilla lo ocupa la rótula, eminencia ósea de forma triangular. cuya base está arriba. La cubre la aponeurosis del muslo, que se prolonga hacia abajo con la de la pierna. Por arriba recibe el tendón del recto anterior, a los lados las prolongaciones tendinosas de los vastos interno y externo, hacia abajo se prolonga con el ligamento rotuliano que se inserta en la tuberosidad anterior de la tibia. A la mitad de la distancia entre la tuberosidad anterior de la tibia y la cabeza del peroné se palpa el tubérculo de Gerdy o tubérculo del tibial anterior; por dentro, a la tuberosidad interna de la tibia, reforzada por el tendón de la pata de ganso (tendón superficial o del sartorio y profundo del recto interno y semitendinoso), por fuera, a la tuberosidad externa de la tibia y la cabeza del peroné, recibiendo fibras del tendón tensor de la fascia lata (cintilla iliotibial o ligamento de Maissiat); en la cara profunda se une a los cóndilos.

Observar y palpar el cuadríceps, con sus vastos interno y externo, que forman protuberancias a los lados del recto anterior; la palpación no es fácil por su envoltura aponeurótica; practicarla simultáneamente en forma comparativa, notando su tono, simetría, si hay

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desgarros o atrofias, principalmente cuando se han realizado intervenciones quirúrgicas o en presencia de derrames articulares en rodillas. Practicar mediciones del perímetro del muslo tomando referencias óseas.

Una forma de evaluar la contracción eficiente del cuadríceps, que es un músculo que puede atrofiarse con frecuencia, es la maniobra del ' escape rotuliano’,2W de Thooris, que consiste en colocar al paciente en decúbito dorsal, con los miembros inferiores en extensión, para que el cuadríceps esté relajado. Se toma la rótula entre los dedos pulgar y medio, mientras el índice se coloca en la base, y se indica al paciente que eleve la extremidad inferior. Se observa que el cuadríceps se contrae y la rótula escapa en un impulso vigoroso, si el músculo está íntegro y sano. Un escape débil indica atrofia muscular.

El tendón infrarrotuliano debe ser palpado para descubrir sitios dolorosos, de aumento de consistencia o falta de continuidad, arrancamientos óseos, crepitaciones óseas o flemáticas. El cojinete graso infrarrotuliano presenta dolor sobre la línea articular por traumatismo o flogosis.

En las inflamaciones de las bolsas serosas, como bursitis prerrotuliana, infrarrotuliana, del tubérculo tibial (de la pata de ganso, tendones del sartorio, semitendinoso y recto interno), las bursitis con poca o gran actividad, por traumatismos crónicos (sirvientas, religiosas) o variable flogosis, pueden dar origen a higromas que deben ser puncionados, para que no repercutan en los músculos vecinos y los atrofien. Las flogosis generalizadas con repercusión local como en la fiebre reumática, gota, colagenosis, brucelosis, tuberculosis, sífilis, recibirán tratamiento etiológico y sindromático.

En la cara interna de la rodilla se debe palpar la meseta tibial para reconocer lesiones en el menisco interno, unido a ella por pequeños ligamentos que son los coronarios, cuyo desgarro se evidencia por el dolor despertado sobre el borde de la meseta tibial. Este menisco es más accesible si se coloca la tibia en rotación interna.

El ligamento lateral interno une al epicóndilo femoral interno a la tibia, es parte de la cápsula articular, se localiza al palpar la línea articular interna hacia atrás; en el sitio de desgarro tendinoso o arrancamiento óseo se provoca dolor intenso.

En la parte posterointema de la rodilla se forma, con los tendones de los músculos sartorio, recto interno y semitendinoso, "la pata de ganso", que se hace más prominente cuando se opone resistencia a la flexión de la rodilla. A pesar de que el sartorio es más superficial, no es tan palpable como los tendones del recto interno y el semitendinoso. El semimembranoso es más profundo y pudiera ser accesible cuando se insinúan los dedos entre el recto interno y el semitendinoso. La bolsa serosa de la pata de ganso puede ser afectada por procesos inflamatorios o traumáticos.

2.4.9.3.2. La superficie externa de la rodilla

El menisco extemo, por ser más móvil, rara vez se desgana. Su palpación se realiza cuando la pierna está en flexión. Se localiza una zona de dolor sobre el borde de la meseta tibial, en el sitio de los ligamentos coronarios desgarrados sobre la línea articular. Sobre ésta, a veces se desarrolla un quiste doloroso que debe extirparse.

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Historia clínica. Con hipótesis al margen Je caJa capítulo 161

El ligamento colateral lateral puede faltar, es independiente de la cápsula articular y une el epicóndilo femoral con la cabeza del peroné. Se palpa cuando se flexiona la rodilla en ángulo recto y reposa la pierna sobre el muslo del lado opuesto.

El ligamento tibioperoneo superior y anterior se sitúa en el surco entre tibia y peroné, puede sentirse cuando cruza la articulación tibioperonea.

El tendón del bíceps crural se percibe bien cuando pasa por la articulación de la rodilla, antes de insertarse en la cabeza del peroné.

La cintilla iliotibial es una banda del tendón de la fascia lata, se palpa cuando la rodilla está en extensión y se eleva o se hace flexión con resistencia.

En la cabeza del peroné, por abajo de la inserción del bíceps crural, a la altura del cuello, se palpa el nervio ciático poplíteo externo.

2.4.9.3.3. Cara posterior o poplítea

El hueco poplíteo es la región más importante de la pane posterior de la rodilla. Tiene una forma romboidal; por arriba y afuera está el bíceps crural, por arriba y adentro están los músculos semitendinoso y semimembranoso, los lados inferiores los forman los gemelos.

El hueco poplíteo está cubierto por una fascia que dificulta la palpación de los elementos que aloja.

El nen io tibial posterior es una rama del ciático, es el elemento más superficial del hueco poplíteo.

La vena poplítea está detrás del nervio tibial posterior.

La arteria poplítea es el elemento más profundo, está pegada a la cápsula articular. Para palparla se necesita colocar la pierna en flexión; para que se relaje la aponeurosis del hueco poplíteo, dirigir los dedos a) ángulo inferior del rombo que forma este hueco.

La exploración del pulso de la poplítea es parte de la exploración de los demás pulsos arteriales, se debe completar el estudio con Doppler c incluso con arteriografía.

2.4.9.3.4. Región intermedia o articular

La rodilla debe ser explorada con el paciente sentado en la orilla de la mesa de exploración o en decúbito dorsal con las extremidades inferiores en flexión, ya que así la piel, tendones, músculos y aponeurosis están en mejores condiciones para su exploración; la piel, al estar tensa en la cara anterior, permite que las salientes óseas sean más prominentes; en cambio, los tendones, músculos y aponeurosis están relajados. La exploración debe ser siempre comparativa y tanto en flexión como en extensión, con los músculos en contracción y en relajación.

La rótula tiene movimientos de deslizamiento laterales y verticales. Está incluida en el ligamento rotuliano que es prolongación del cuadríceps, a la manera de un hueso sesamoideo.

La rótula puede ser palpada en su cara anterior y en sus bordes; la rodean partes salientes de la sinovial y hacia adelante la bolsa serosa prerrotuliana; hacia atrás se percibe

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2.4.9.3.5. Pruebas de estabilidad articular de la rodilla

Ligamentos laterales

Los ligamentos laterales de la articulación de la rodilla se distinguen en interno y externo. El interno es una cinta de 9 a 10 cm de largo, que mide de 20 a 25 mm de ancho en la parte media y de 12 a 13 mm en la parte inferior; se inserta en la tuberosidad del cóndilo interno, debajo del tubérculo del tercer aductor, para dirigirse abajo y un poco adelante, y terminar en la parte más alta de la cara interna y borde de la tibia. El externo es un cordón aplanado de cinco a seis cm de longitud y cuatro o cinco mm de espesor; va de la tuberosidad del cóndilo externo del fémur hacia la cabeza del peroné.206

Con el fin de probar la integridad del ligamento lateral interno de la rodilla, se coloca al paciente sentado en la orilla de la mesa: flexionando la extremidad inferior, sujetar la garganta del pie del paciente con una mano, la otra rodea la rodilla de tal manera que la región tenar del explorador esté sobre la cabeza del peroné, rodeando los dedos la articulación para percibir las alteraciones que haya en el borde articular. La mano que está sobre el pie imprime a la pierna presión hacia afuera y la de la rodilla hacia adentro, como si abriera la articulación. Aprovechar este movimiento para recorrer la línea articular y buscar hendiduras. Si los dedos de la mano que rodean la rodilla no son suficientemente largos, entonces sujetar la pierna del paciente entre el brazo y el tórax del explorador, mientras, con la mano del brazo que sujeta el pie, presionar hacia afuera en la parte interna y alta de la pierna, la otra mano rodea la rodilla y palpa la línea articular, se ejerce presión hacia afuera en la pierna y hacia adentro en la rodilla; con ese movimiento de abrir la articulación, repasar el borde articular en busca de hendiduras. Cuando se deja de hacer presión hacia afuera, se percibe el deslizarse del cóndilo sobre la meseta tibial, como si encajaran en su lugar el fémur y la tibia.

Las lesiones del ligamento lateral interno son las más frecuentes.

Para revisar la integridad del ligamento lateral externo de la rodilla, se realizan maniobras inversas, empujando el fémur hacia afuera y la tibia hacia adentro, para sentir el "encaje" de las extremidades articulares de estos huesos en la rodilla, al tiempo que se buscan hendiduras sobre la línea articular.

p t g a ni e n o s

Se distinguen en anterior y posterior. El anterior se inserta en la parte anterointema de la espina de la libia, situada entre las dos cavidades glenoideas; se dirige hacia arriba, atrás y afuera para insertarse en la parte más posterior de la cara profunda del cóndilo externo.

El ligamento posterior se inserta por abajo en la superficie rugosa, excavada, situada por atrás de la espina tibial, donde se separan las dos cavidades glenoideas, para dirigirse hacia arriba, adelante y adentro en la parte anterior de la cara profunda del cóndilo interno.

Estos ligamentos se cruzan tanto en sentido transversal como anteroposterior, su dirección también es cruzada. Forman un verdadero y fuerte sostén para los huesos de la rodilla.


164 Ilisiarla clínica

Como medio nemotécnico se han propuesto las letras AEPI, que significan el ligamento anterior va al cóndilo externo y el ligamento posterior va al cóndilo INterno.

Las maniobras deben realizarse en forma comparativa y bilateral.

Para probar la integridad de los ligamentos cruzados, se coloca al paciente en decúbito dorsal, con las piernas flexionadas, los pies apoyados por la planta; el explorador, sentado a los pies del paciente, rodea con sus manos la rodilla por explorar, los pulgares colocados por dentro y por fuera de la rodilla y el resto de los dedos por detrás de la rodilla; el explorador tracciona la pierna y produce el deslizamiento hacia adelante que se interpreta como desgarro del ligamento cruzado anterior.

En esa misma posición, las manos del explorador empujan la pierna hacia atrás y deslizan la tibia hacia atrás cuando está roto el ligamento posterior.

Si se repite la maniobra con rotación interna o extema de la pierna; si hay deslizamientos anterior o posterior, aumenta la posibilidad de desgarro de la cápsula articular.

2.4.9*3.6. Arcos de movilidad activa

Las pruebas rápidas de movilidad activa de las articulaciones de las rodillas son cuando se pide al paciente que se siente en cuclillas (flexión) y después que se incorpore (extensión). Prestar atención a la dificultad para ejecutar estos movimientos y los apoyos a que recurre para realizarlos.

Al paciente sentado a la orilla de la mesa de exploración, se le pide que realice movimientos de extensión y flexión. Se nota a veces que la extensión se realiza con dificultad, en los últimos 10°, por lo que la extensión es "a saltos"; a este fenómeno se denomina "rezago de la extensión".

La extensión completa de la extremidad inferior sólo se lleva a cabo si se realiza un movimiento de rotación externa de la tibia; por otra pane, a ello contribuyen que el cóndilo externo es 1.25 cm más largo que el cóndilo interno. Este movimiento final en la extensión se llama "movimiento espiral de acomodación".

Los movimientos de rotación interna y externa del pie normalmente alcanzan un ángulo de 10°.

2.4.9.3.7. Arcos pasivos de movilidad

Los movimientos pasivos para explorar los arcos de movilidad deben ser siempre comparativos.

La flexión normalmente alcanza 135°: el paciente puede estar en decúbito ventral y el explorador llevar la flexión hasta que el talón toque el glúteo.

Con el paciente en la misma posición y el explorador sosteniendo su extremidad inferior por el talón y la rodilla, se efectúa la extensión hasta 0o e incluso puede pasar algunos grados en hiperextensión.

Con el paciente en decúbito dorsal, el explorador coloca una mano por encim a de larodilla para estabilizar el fémur, con la otra mano se sujeta el talón y se imprime a la tibia movimientos de rotación, se puede palpar la tuberosidad anterior de la tibia para sentir esta rotación.

Historia clínico. Con hipótesis al margen de cada capitulo 165

2.4.9.3.8. Pruebas musculares

Extensión

El extensor principal es el cuadríceps, inervado por el crural (L2, L3 y L4).

Con el paciente sentado a la orilla de la mesa, el explorador coloca una de sus manos sobre la cara anterior del muslo, sobre el cuadríceps, sintiendo cómo se contrae al efectuar la extensión de la pierna. Después, con la pierna extendida, mientras con una mano se aprecia la contracción del cuadríceps, con la otra se ejerce presión sobre la pierna, para evaluar la contracción contra resistencia a la extensión.

Con el paciente en decúbito dorsal, tomar el talón con una mano y efectuar la flexión total de la extremidad inferior. Realizar la extensión de la rodilla, observar el momento en que se detiene y haya resistencia para la extensión. Es necesario precisar la causa del bloqueo a la extensión; puede ser desgarro del menisco, inflamación articular, cuerpo suelto intraarticular.

Observar si hay roce o fricción entre rótula y surco troclear del fémur, generalmente por cambios degenerativos osteocondrales, lo que se evidencia al efectuar movimientos de la rótula sobre una superficie cartilaginosa despulida, mientras el paciente descansa en decúbito dorsal y pasivamenste se desplaza la rótula con o sin contracción del cuadríceps.

Flexión

Los flexores primarios son los músculos de la corva (semimembranoso, semitendinoso y bíceps crural), inervados por la porción tibial del nervio ciático (L5 y SI).

Se coloca al paciente en decúbito ventral sobre la mesa de exploración, una mano sobre la cara posterior del muslo, para sentir la contracción de los músculos de la corva, otra sujetando la pierna arriba del tobillo, para ofrecer resistencia cuando el paciente trate de realizar la flexión de la pierna sobre el muslo. Si se quiere evidenciar el papel del bíceps crural, efectuar la prueba con la pierna en rotación externa. Si se trata de apreciar la contracción de los músculos semitendinoso y semimembranoso, la prueba de flexión se hace con rotación de la pierna hacia adentro.

2.4.9.3.9. Pruebas de sensibilidad

L2. corresponde a la parte media del muslo, ya que L1 está por debajo del arco crural.

L3, su dermatoma corresponde a la parte media del muslo, por encima de la rodilla.

L4, corresponde a la mitad interna de la rodilla y pierna.

L5, abarca la mitad externa de la rodilla y pierna.

S2, como se describió en muslo, es una franja que, bajo el pliegue glúteo, alcanza la región poplítea y termina en el vértice de una triángulo entre L4 y L5, a la mitad de la cara posterior de la pierna.

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166 IIistoria clínica

2.4.93.10. Reflejos

Reflejo rotuliano (es un reflejo profundo que depende principalmente de L4, aunque también participan L2 y L3).

El paciente puede estar sentado a la orilla de la mesa de exploración, palpar el tendón rotuliano y percutirlo con el martillo de reflejos o con el dedo medio; también puede ser necesario cruzar la pierna por percutir sobre la otra que permanece quieta, o distraer la atención del paciente, haciéndole que cruce sus dedos o los trabe, para que no haga contracciones voluntarias que inhiban la respuesta refleja. Si el paciente está acostado, hacer que adopte el decúbito dorsal, con las piernas flexionadas; en el lado por explorar palpar el tendón rotuliano y percutirlo, después en el otro lado, comparar la respuesta. Pudiera ser necesario, en caso de respuesta dudosa, palpar al mismo tiempo el músculo cuadríceps, al percutir el tendón rotuliano.

2.4.9.3.11. Pruebas para lesiones de los meniscos

Como pruebas de lesiones de los meniscos se han propuesto las pruebas de McMurray, el chasquido de reducción y las pruebas de compresión y distracción de Apley.

La prueba de McMurray se basa en la producción de chasquido palpable y audible sobre la línea articular de la rodilla, como indicador de desgarro del menisco además de dolor sobre esta línea articular.

La prueba de McMurray se realiza colocando al paciente en decúbito dorsal, con las piernas extendidas. El explorador sujeta el talón del paciente y efectúa la flexión completa de la pierna, con la otra mano rodea la articulación de la rodilla sobre la pane externa de la línea articular. La mano colocada en el talón efectúa movimientos hacia adentro y afuera. Presionar la rodilla hacia adentro mientras se rota la pierna hacia afuera, extender lentamente la pierna, mientras se continúa palpando la línea articular y se percibe el chasquido, palpable o audible, por desgarro del menisco interno.

El chasquido de reducción se aprecia también con la prueba de McMurTay. El paciente descansa en decúbito dorsal, el explorador toma su talón y coloca la pierna en flexión total, mientras su otra mano rodea la línea articular. Se mantiene la flexión y se va extendiendo la pierna hasta que el menisco se deslice a una posición en que se escuche el chasquido de reducción.

Las pruebas de compresión y distracción de Apley se emplean en el diagnóstico de los desgarros del menisco. El paciente descansará en decúbito ventral y el explorador estabiliza el muslo del paciente colocando su rodilla sobre la cara posterior del muslo del paciente. La pierna del enfermo estará flexionada en ángulo recto. El explorador se apoyará en el talón, comprimiendo de esta manera los meniscos, mientras hace rotación interna y externa de la tibia. Se despertará dolor interno o externo, según el menisco lesionado.

La prueba de distracción de Apley se practica después de la prueba de compresión. El paciente descansa en decúbito ventral, con la pierna por explorar flexionada en ángulo recto. El explorador estabiliza el muslo del paciente, colocando en su cara posterior su rodilla. Una mano la coloca en el dorso del pie y la otra atrás del talón, para ejercer tracción de la pierna que estirará los ligamentos laterales de la rodilla, al mismo tiempo

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Historia clínica. Con hipótesis al margen Je aula capitulo 167

que se hace rotación de la pierna hacia afuera y adentro. Habrá dolor si hay lesión de los ligamentos, la maniobra es indolora si la lesión es de meniscos.

R e co rd a r q u e p ad ec im ien to s de la co lu m n a lu m b ar o de la a rticu lac ió n co x o fem o ra l pueden simular afecciones de la rodilla.

2.4.9.4. Pierna

La pierna es la parte de la extremidad inferior situada entre la rodilla y el tobillo, garganta o cuello del pie.

Está limitada arriba y abajo por dos planos horizontales, el superior que pasa por la tuberosidad anterior de la tibia y el inferior por la base de los maléolos.

Su forma se ha comparado a un cono truncado, de base superior, un poco aplanado transversalmente y en corte es ovalado con eje mayor anteroposterior.

Se le describen dos regiones, una tibial anterior y otra tibial posterior, separadas por los huesos tibia y peroné.

2.4.9.4.I. Región tibial anterior o región tibial anteroexterna

La cresta de la tibia es accesible a la exploración en toda su extensión, hasta el maléolo interno, mientras el peroné es palpable en su cabeza y luego se cubre por los peroneos y vuelve a ser accesible a la exploración en el maléolo externo.

La piel es poco deslizable, delgada, con vellos que varían con diferentes condiciones individuales; por estar estrechamente sobre la cresta tibial, está expuesta a lesiones traumáticas que la lesionan, al aprisionarla entre el cuerpo contundente y el hueso. Es el sitio de iniciación del desarrollo de várices y varicosidades, de sus complicaciones como las trombosis y las úlceras varicosas. Los cambios tróficos, reducción de la circulación, con adelgazamiento y sequedad de la piel, caída de vellos, erosiones, originan lesiones pruri- ginosas y el rascado genera infecciones, cicatrices en la dermis, infiltrados, cambios de coloración con hiperpigmentación y otros.

El tejido subcutáneo se dispone en una capa superficial laminar y otra profunda areolar, por donde cruzan vasos y nervios superficiales; la vena más importante es la safena interna.

También el edema de causas locales o generales es un signo que se presenta con frecuencia en estas regiones.

La aponeurosis que cubre los músculos de la pierna se fija fuertemente a las salientes óseas como el borde anterior de la tibia, tuberosidades anterior y exterior de la tibia, tubérculo tibial anterior o tubérculo de Gerdy, cabeza del peroné; se prolonga hacia arriba con la aponeurosis de la rodilla y hacia abajo con el ligamento anular del tarso. La aponeurosis sujeta a los músculos de la pierna y su ruptura da origen a hernias musculares, como la hernia del tibial anterior que es la más frecuente.

La aponeurosis envía tabiques que dividen a la región tibial anterior en dos compartimientos: el interno y el externo.

El compartimiento interno contiene cuatro músculos: en un plano superficial el tibial anterior, el extensor común de los dedos y el peroneo anterior; en un plano profundo.

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el extensor propio del dedo gordo. Flexionan los dedos del pie sobre la pierna. El tibial anterior y el extensor propio del dedo gordo son además rotatorios del pie hacia adentro y aductores. El extensor común de los dedos y el peroneo anterior rotan el pie hacia afuera y son abductores.

Los músculos dorsiflexores son:

1. Músculo tibial anterior, inervado por el nervio tibial anterior (L4 y L5).

2. Músculo extensor propio del dedo gordo, inervado por el nervio tibial anterior (L5).

3. Músculo extensor común de los dedos del pie, inervado por el nervio tibial anterior (L5).

Se debe examinar primero el músculo de un lado y luego comparar su contracción, tono y fuerza con el del lado opuesto.

El músculo tibial anterior está inervado por L4, también porL5. Para probar su función hacer que el paciente ande sobre sus talones y pies en inversión. Cuando fallan los músculos tibiales, el paciente presenta "pie caído”, marcha a saltos, no puede realizar la dorsiflexión y la inversión. La prueba se hace con el paciente sentado en la orilla de la mesa de exploración, las piernas colgando; se sujeta la pierna y con la otra mano se colocan el pulgar en el dorso del pie y el resto de los dedos en la planta, se hace la dorsiflexión, el tendón del tibial anterior salta bajo el pulgar, que sigue el trayecto del músculo para evaluar su contracción.

El músculo extensor propio del dedo gordo se pone a prueba al hacer que el paciente ande sobre sus talones. Para palparlo sentar al paciente en la orilla de la mesa de exploraciones, colocar una mano bajo la planta y el pulgar en el dorso del pie, la otra en los dedos en la planta sobre las cabezas de los metatarsianos, mientras el pulgar se opone a la dorsiflexión del dedo gordo.

El músculo extensor común de los dedos del pie está situado por fuera del extensor propio del dedo gordo. Observar cómo, después de cruzar la mortaja del tobillo, se ramifica y estas ramificaciones terminan en las falanges medias y distales de los dedos pequeños. Se prueba su eficiencia también con la marcha sobre los talones. Para apreciar su contracción examinar al paciente sentado a la orilla de la mesa de exploración. Fijar el pie tomándolo por el talón, de tal manera que el pulgar quede sobre el maléolo externo y el resto de dedos en el interno, la otra mano, con el pulgar sobre los dedos pequeños, el resto en sus caras plantares; se realiza la dorsiflexión y el pulgar se opone a la dorsiflexión, empujándolo hacia la planta.

Los músculos flexores plantares son:

1. Peroneos laterales largo y corto, inervados por el músculo cutáneo de la pierna (S 1).

2. Gemelos y sóleo. Inervados por el ciático poplíteo interno (SI y S2).

3. Músculo flexor largo del dedo gordo, inervado por el ciático poplíteo interno (L5).

4. Músculo flexor largo común de los dedos del pie, inervado por el ciático poplíteo interno (L5).

5. Músculo tibial posterior, inervado por el ciático poplíteo interno (L5).

El compartimiento externo está ocupado por los músculos peroneos laterales largo y corto. Son abductores, extensores y rotadores del pie hacia afuera. Pasan detrás del maléolo

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Historia clínico. Con hipótesis al morgen Je coda capitulo 169

ex temo. Para observar su funcionamiento se pide al enfermo que camine sobre los bordes internos de los pies, entonces sus tendones se hacen prominentes. Para palparlos sentar al paciente en el borde de la mesa de exploraciones, con las piernas colgando, se fija con una mano la pierna y con la otra el pie se toma por la planta, colocando el pulgar por delante del maléolo externo, para oponerse a la flexión plantar y a la eversión.

Para evaluar los gemelos y el sóleo, indicar al paciente que camine sobre los dedos de los pies; no podrá hacerlo si hay debilidad muscular importante, lo mismo que cuando salta sobre los cojinetes de los metatarsianos, observándose que toca el suelo con el pie plano o no puede realizar la prueba.

El músculo flexor largo del dedo gordo se encuentra por dentro del tendón de Aquiles. Participa en la fase del impulso de la marcha. Para probar su potencia, fijar con una mano el pie sosteniéndolo del talón, con la otra oponerse a la flexión plantar del dedo gordo.

Para el flexor largo común de los dedos, se prueba su función fijando la pierna y con la otra mano se opone a la flexión de los dedos colocándolos en dorsiflexión.

El m ú scu lo tib ial p o s te rio r se p one en ev id en c ia cu a n d o se co lo ca el p ie en flex ión p lan ta r e inversión , o p o n ie n d o res is ten c ia al m ov im ien to .

La arteria más importante es la tibial anterior, acompañada de dos venas satélites.

Los linfáticos superficiales van a los ganglios inferiores de la ingle. Los profundos siguen a los vasos tibiales, alcanzan a los ganglios del hueco poplíteo.

L os n erv io s su p e rfic ia le s p ro ced en del c u tá n eo p e ro n eo , ra m a del c iá tico p o p líteo externo. La cara externa de la pierna corresponde a L5 y la interna a L4.

Los músculos del compartimiento interno están inervados por el nervio tibial anterior y los del externo por el nervio musculocutáneo.

2.4.9.4.2. Región tibial posterior

Por arriba y abajo son los mismos límites de la región tibial anterior. Por fuera la línea de separación de los peroneos y el sóleo, por dentro el borde interno de la tibia.

Si la región anterior está limitada por el borde anterior de la tibia y la posterior por el borde interno de la misma, queda otra región entre este borde anterior de la tibia y su borde interno, se ha llamado a esta tercera región tibial interna, sobre la que se proyecta la cara interna de la tibia, cubierta sólo por la piel y tejido subcutáneo muy escaso, la aponeurosis se confunde con el periostio tibial. Dadas las características de tegumentos delgados que cubren esta región, las alteraciones en tibia como exostosis, callos, son fácilmente detcctables. Por otra parte, los tejidos de esta región son poco vascularizados, por lo que la regeneración tisular es difícil.

La región tibial posterior es convexa por arriba, se estrecha hacia abajo en su unión con la garganta del pie.

Por arriba hay una depresión que se prolonga con el hueco poplíteo, a los lados hacen saliente los gemelos que se prolongan hacia abajo por la prominencia del tendón de Aquiles que se dirige a la garganta del pie. A los lados del tendón de Aquiles están los canales maleolares externo e interno.



La piel es un poco más delgada y con menos vello que la tibial anterior.

El tejido celular subcutáneo tiene sus dos capas, la superficial areolar y la profunda laminar, por él transcurren los vasos y nervios superficiales. Son importantes las venas safenas, la externa que perfora la aponeurosis detrás del maléolo externo y va subapo- neurótica hasta el hueco poplíteo. La safena interna sigue el borde interno de la pierna para seguir hasta su embocadura, en el muslo, cuando alcanza a la femoral.

Los linfáticos acompañan a las safenas. En caso de tromboflebitis, los signos de flogosis llegan al hueco poplíteo o al triángulo de Scarpa. Se insiste en la importancia de la dorsiflexión dolorosa, cuando pasivamente se flexiona el pie sobre la pierna, como signo de tromboflebitis profunda (signo de Homans).207 Los estudios complementarios de flebografías o con ultrasonido (Doppler) fijan el diagnóstico topográfico. Recordar la importancia de estas flebitis que pueden significar la investigación de neoplasias ocultas.

En el canal maleolar interno, por delante del tendón y atrás del maléolo interno, la arteria tibial posterior es accesible para su exploración. Los aneurismas a veces son difíciles de diagnosticar porque se ocultan en los músculos de la región. La exploración de las arterias es trascendente en la aterosclerosis, en forma muy importante cuando haya claudicación intermitente o se integre el síndrome de Leriche (impotencia, ateromatosis que obstruye la aorta).20* El estudio menos agresivo que la arteriografía, para localizar la obstrucción, es el Doppler arterial (aorta, ilíacas, femorales, poplíteas, tibiales posteriores y pedias).

2A 9.4.3. Región esquelética de la pierna

Está formada por el cuerpo de la tibia y el cuerpo del peroné, unidos por la membrana interósea y rodeados por los músculos de las regiones anterior y posterior de la pierna.

La tibia se estrecha hacia la mitad y se ensancha en sus extremos. No es rectilínea sino que en su parte superior describe una curva de concavidad hacia afuera y en su mitad inferior una curva de concavidad hacia adentro.

En la parte superior, la membrana interósea está atravesada por la arteria tibial anterior y en la parte inferior por la peronea anterior.

El peroné es accesible a la palpación en sus extremos superior e inferior, ya que en su parte media está cubierto por músculos importantes. La tibia en su cara interna es palpable en toda su extensión. Se deben recordar las exostosis presentes en los pacientes con sífilis tardía, las deformaciones por raquitismo y los engrasamientos por enfermedad de Paget.

Las fracturas tanto de la tibia como del peroné pueden lesionar vasos y nervios, produciendo hemorragias o parálisis, éstas m is frecuentes en las fracturas altas del peroné.

2.4.9.5. Tobillo

También denominado garganta o cuello del pie, región maleolar o tibiotarsiana. Une el pie a la pierna.

Es homóloga de la muñeca, tiene dos movimientos importantes, de flexión y extensión; se prolonga su cara anterior o de flexión con el dorso del pie y la de extensión con la región plantar.


Historia clínica. Con hipótesis al margen Je co Ja capítulo 171

Los límites de la región del tobillo son por arriba un plano horizontal que pase por arriba de los maléolos; por abajo, un plano que pase un centímetro por abajo de los maléolos, a los lados dos líneas verticales que pasan por el vértice de éstos. Estas líneas verticales dividen la región en dos, que son la anterior y la posterior. En profundidad ambas llegan al esqueleto.

Se reitera que la exploración debe ser metódica, por planos y los elementos que los constituyen, desde la piel a los huesos; se debe completar con la exploración radiológica y la punción exploradora para obtener exudados, que deben examinarse en estudios citológicos, bacterioscópicos, cultivos e incluso reacciones de cadena de polimerasa.

2.4.9.5.I. Región anterior del tobillo

Según los lím ites señalados es cuadrilátera , un poco cóncava en dirección anteroposterior y convexa en sentido transversal.

Los maléolos son dos eminencias óseas, subcutáneas, muy accesibles a la exploración. El maléolo externo está un centímetro más bajo que el interno y también un poco más atrás que éste.

Delante de los maléolos hay depresiones que se denominan depresión premaleolar interna o exlema, según al maléolo a que se haga referencia.

La piel es delgada, muy movible.

El tejido celular subcutáneo es laminar, se adelgaza más a la altura de los maléolos, y por él se distribuyen los vasos y nervios superficiales.

La aponeurosis se continúa hacia arriba con la aponeurosis de la pierna y hacia abajo con la del pie; delante de la articulación tibiotarsiana se disponen fascículos transversales y oblicuos que forman el ligamenio anular anterior del tarso.

Cuando se flexiona el pie, bajo la piel se hacen más evidentes los tendones flexores del mismo, hacia adentro el extensor del dedo gordo y hacia afuera el extensor común de los dedos del pie. Por dentro del exlensor del dedo gordo, está el tendón del tibial anterior y, por fuera del extensor común de los dedos del pie, está el peroneo anterior. En cada una de las correderas tendinosas bajo el ligamento anular anterior del tarso, la del tibial anterior, la del extensor del dedo gordo del pie y la del extensor común de los dedos del pie, hay una sinovial que se inflama aguda o crónicamente por traumatismos, infecciones, enfermedades de colágena o procesos degenerativos, que necesitan de diagnóstico tanto topográfico como etiológico. a través de la historia clínica, exámenes de laboratorio y gabinete.

La arteria tibial anterior, situada entre el extensor común de los dedos del pie por fuera y por dentro el extensor propio del dedo gordo, al cruzar hacia el dorso del pie será la arteria pedia o arteria dorsal del pie. Se acompaña de dos venas satélites y el nervio que va por su lado interno.

El plano óseo está formado por la articulación tibioperonea y el astràgalo que se articula a ella así como por el manguito articular que las une.

El maléolo interno es prominente, forma el extremo distal de la tibia, cubre al astràgalo y se articula a él por su cara interna.

fe ch o s de aut

Hi storici clinica. Con hipótesis al margen de cada capitulo 173

localizar el sitio de dolor, más en el tejido flogósico, que se percibe como un engrasamiento e incluso se sienten frotes durante el movimiento del pie.

Si seguimos al tendón de Aquilcs hacia abajo, notamos que a unos dos o tres centímetros por encima del calcáneo se adelgaza, para más abajo ensancharse e ir a insertarse en este hueso. En este sitio de estrechez del tendón, es donde con mayor frecuencia se rompe.

Con el paciente de rodillas sobre la mesa de exploración, al oprimir los músculos de la pantorrilla, se provoca flexión plantar; la falta de respuesta indica posible ruptura del tendón de Aquiles.

Junto con el tendón de Aquilcs, por dentro, está el tendón del plantar delgado, en el denominado compartimiento posterior, ya que la aponeurosis, al llegar al borde del tendón de Aquiles, emite una prolongación para formarle una vaina que termina en el borde opuesto.

En el surco retromaleolar externo pasan los tendones de los peroneos largo y corto, el primero que termina en el canal cuboideo y el segundo en el quinto metatarsiano. El largo está más cerca del maléolo y el corto está detrás de él. Son los músculos cversores del pie y colaboran en la flexión plantar. Su palpación se realiza cuando el pie se evierte y se flexiona, produciéndose entonces un chasquido palpable y audible. Los tendones de los peroneos a su paso por el maléolo externo están separados por el tubérculo peroneo y cubiertos por sinovial que se lesiona, haciéndose dolorosa. El dolor puede ser, además, por arrancamiento de la apófisis estiloides del quinto metatarsiano en donde se inserta.

El seno tarsiano está por delante del maléolo externo, en los esguinces del tobillo el ligamento peroneo astragalino se lesiona, es doloroso y debe ser sugestivo de fractura, pie cspástico y otras artropatías como la reumatoide.

En el surco retromaleolar interno o surco calcáneo, entre el borde del maléolo y el tendón de Aquiles que corresponde al soleo y a los gemelos, hay que reconocer el latido de la tibial posterior, arteria principal en la irrigación del pie; su exploración implica comparar su latido con la arteria de la extremidad inferior opuesta. Por este surco se deslizan tres tendones en sus tres correderas o túneles: del tibial posterior, del flexor largo común de los dedos o flexor tibial y del flexor largo propio del dedo gordo del pie o flexor peroneo; por último, una cuarta correderà, la de los vasos y nervios tibiales posteriores.

El tendón del tibial posterior se hace prominente cuando el paciente rota y flexiona el pie en sentido plantar. Cuando hay debilidad o espasticidad de los otros músculos, el tibial posterior por ser más potente produce flexión c inversión del pie.

El flexor tibial o flexor largo común de los dedos se sitúa detrás del tibial posterior; se siente su contracción cuando se opone resistencia a la flexión de los dedos por encima del maléolo interno.

El flexor largo propio del dedo gordo o flexor peroneo se origina en la parte posterior de la tibia y llega a la parte posterior del astràgalo, entre los tubérculos interno y externo; es un tendón profundo y cuando su cubierta sinovial se inflama hay dolor a la palpación detrás del maléolo interno.

En cada corredera hay una bolsa sinovial; así, bolsa serosa del tibial posterior, bolsa serosa del flexor común y bolsa del flexor propio del dedo gordo, que se prolongan a la planta del pie.



El nervio tibial posterior está por fuera de la arteria, da la inervación principal de la planta del pie, puede ser comprimido cuando cruza el túnel tarsiano, produciendo trastornos vasculares y dolorosos.

La vena safena interna se origina por delante del maléolo interno y llega hasla el triángulo de Scarpa; ahí cruza el ligamento de Alian Bums para desembocar en la femoral. Su trayecto en la pierna para su disección sigue aproximadamente una línea que va del borde anterior del maléolo interno al cóndilo interno del fémur.

El plano óseo está formado por la cara posterior de la articulación peroneotibial inferior, su articulación al astrágalo, la cara posterior del manguito articular y una porción del calcáneo.

Pruebas rápidas para evaluar, aunque sea en forma burda la movilidad del tobillo y el pie, son: para considerar la capacidad de dorsiflexión, indicar al paciente que camine sobre sus talones. Pasivamente se puede explorar la dorsiflexión del tobillo (20°) y la flexión plantar (50°), sentando al paciente a la orilla de la mesa de exploración, con las piernas colgantes, lo que permite que los gemelos estén relajados. Se estabiliza la articulación subastragalina sujetando el calcáneo; con la otra mano se invierte el pie y se realiza tanto la dorsiflexión como la flexión plantar y se evalúan sus arcos de movilidad.

Cada vez que se han evaluado pasivamente los arcos de movilidad del sector enfermo, se deben comparar con los del lado opuesto.

Durante la flexión plantar hay cierta movilidad lateral astragalina entre los maléolos; hay que buscarla. La tibia y el peroné en su extremo distal forman una mortaja en la que encaja el astrágalo, que es sujetado durante la dorsiflexión, pero en la flexión plantar hay una movilidad lateral ligera. Estos movimientos son restringidos cuando hay tumefacción intra- o extraarticular.

El reflejo del tendón de Aquiles es un reflejo profundo, dependiente de los músculos gemelos y sóleo, siendo los nervios que corresponden al nivel medular de S I . Se busca colocando el pie en una dorsiflexión ligera y golpeando con el martillo de reflejos; se puede reforzar haciendo que el paciente enlace sus manos con fuerza, para distraerlo, y hacer que se produzca el reflejo con más intensidad. El reflejo se puede buscar colocando al paciente sentado colgando sus piernas, de rodillas o acostado cruzando las piernas.

2.4.9.6. Pie

Los pies son las porciones terminales de las extremidades inferiores; son homólogos de las manos y sus funciones se relacionan con la estación de pie y la marcha, para lo cual han sufrido modificaciones estructurales que los diferencian de las manos.

La pierna y el pie forman casi un ángulo recto abierto hacia adelante. El pie tiene dos caras, la superior, libre o dorsal y otra inferior o plantar, que se apoya en el suelo.

Cuando por distintas causas el pie no se apoya en las áreas normales de contacto con el suelo, se califica a este pie como pie zambo, reconociéndose cuatro tipos: pie equino, apoya en el suelo los dedos y las cabezas de los metatarsianos, pie talus cuando el pie se apoya en el talón y dedos; pie va rus, en rotación interna, la planta hacia adentro, se apoya en el

Material proleqido por derechos de autor

H¡stona clinica. Con hipótesis al margen de cada capitulo 175

borde externo, está en aducción; pie valgus, en rotación externa se apoya en el borde interno, la planta hacia afuera, está en abducción.209

El pie plano rígido permanece sin que se observe el arco en ninguna posición; en cambio, hay pie plano flexible si aparece el arco cuando el pie deja de tener contacto con el piso.

El zapato es un medio artificial de protección del pie; puede crear molestias o dolores si es demasiado estrecho, no ajusta bien o sus costuras, forros, suelas o tacones tienen salientes, dobleces e incluso clavos que irritan la piel o producen callos, erosiones o úlceras. De ahí que la inspección del zapato puede ser trascendente para descubrir la causa de molestias; a su vez, alteraciones en la morfología del pie imprimen al zapato su huella a través de surcos, arrugas, grietas, desgastes e incluso rupturas en la piel, suela o tacón, que nos hablan de un pie con una morfología anormal. El desgaste de la punta en el sujeto que arrastra el pie. a los lados de la suela cuando el pie se apoya en uno de sus bordes, por pie varo o valgo; si los surcos de la punta del zapato se hacen inclinados por rigidez del dedo gordo o si no hay surcos donde falla la fase del impulso del impulso en la marcha.

Se reitera la importancia de la morfología del pie y de la longitud de las extremidades inferiores sobre la estática de la columna lumbar y la producción de síndromes dolorosos, que exigen una exploración orientada y cuidadosa.

Se inicia la exploración por una inspección de la forma, volumen y estado de la superficie del pie, notando desde alteraciones de la piel, por problemas locales como juanetes, callosidades, várices, úlceras, cambios de coloración, deformaciones de los dedos, hasta los que obedecen a trastornos generales genéticos o no, como pelagra, desnutrición, trastornos circulatorios, cianosis, isquemia, vasculitis, gota, diabetes, arteriosclerosis, así como los que son resultados de traumatismos, esguinces, fracturas u otros.

La exploración por regiones del pie deberá considerar las clásicas que son la región dorsal, la plantar, los dedos y huesos con articulaciones del pie. Hay que destacar que la situación subcutánea de los huesos del pie facilita su exploración.

La inervación de la pierna y el pie se hace por nervios que se originan en regiones lumbares y sacras, que se distribuyen en bandas o dermatomas; así, el dermatoma L4 cubre el lado interno de la pierna, por dentro de la cresta tibial, maléolo interno y lado interno del pie. El dermatoma L5 abarca la parte externa de la pierna, por fuera de la cresta de la tibia y el dorso del pie. El dermatoma S 1 abarca el lado externo del pie.

2.4.9.5.I. Región dorsal

Es la cara superior, dorsal o de flexión del pie. Limita hacia arriba o atrás con la región anterior de la garganta del pie y, por tanto, este límite es convencional y se ha establecido por un plano que pasa a un centímetro por abajo de los maléolos, hacia adelante una línea curva que pase por la base de los dedos, a los lados los bordes laterales del pie. En profundidad la región dorsal llega a los huesos del tarso y metatarso.

La región dorsal del pie es angosta cerca de la garganta, se ensancha hacia los dedos, es convexa en sentido transversal y anteroposterior.

dat( chos de au

176 f/istorili clínica

La piel de la región dorsal es fina, deja ver a su través las venas y los tendones subyacentes; el tejido graso subcutáneo es laminar, en la mujer y el niño está aumentado, en caso de edema se deja distender y da signo de godete, por alteraciones locales o generales como parte del síndrome de retención acuosa.

Si se observan las salientes óseas del borde interno del pie tomando como referencia el maléolo interno, abajo de él encontramos la apófisis menor del calcáneo, adelante la cabeza del astràgalo, seguida de la tuberosidad del cscafoides. En la parte media de este borde intemo del pie, está el tubérculo posterior del primer metatarsiano, al cual podemos seguir hacia adelante, para explorar la diáfisis de este hueso y llegar a la cabeza del primer metatarsiano y a la articulación metatarsofalángica, percibiendo las deformaciones causadas por la gota o por la formación de juanete.

Si se estabiliza el pie sosteniéndolo por el calcáneo, con el pulgar de la mano libre, se toca una depresión por abajo del maléolo extemo y está por encima del seno astragalino ocupado por el tendón del extensor corto de los dedos del pie y un cojín graso; en este sitio, se puede palpar el calcáneo en su articulación con el cuboides; si se extiende el pie, se tocará la cara externa del cuello del astràgalo.

Detrás del tubérculo posterior del primer metatarsiano, situado a la mitad del borde interno del pie, está la primera articulación metatarsocuneiforme.

El tubérculo del cscafoides hace saliente por detrás de la primera cuña, a unos dos centímetros detrás del tubérculo del primer metatarsiano. El escafoides se articula hacia atrás con la cabeza del astràgalo, adelante con las tres cuñas y hacia afuera con el cuboides. La necrosis aséptica del escafoides en los niños da lugar a dificultad en la marcha y dolor local. En ocasiones un cscafoides prominente se hace doloroso, por la presión de un zapato estrecho sobre su tubérculo.

A un través de dedo por abajo del maléolo interno, se palpa la apófisis menor del calcáneo, donde se inserta el ligamento calcaneoescafoideo inferior, cuyos trastornos pueden producir pie plano.

Detrás y abajo del maléolo interno está el tubérculo interno del astràgalo, donde se insertan ligamentos importantes que cuando se rompen producen luxación del pie.

El maléolo externo es el extremo inferior del peroné, situado un poco atrás del maléolo interno. Es sitio frecuente de fractura. Se palpa al hacer la dorsiflexión del pie.

En el borde extemo del pie se distinguen varias prominencias; en primer lugar, la tuberosidad o apófisis estiloides del quinto metatarsiano, donde se inserta el peroneo lateral corto. Detrás de esta tuberosidad, sobre el cuboides está un surco por donde pasa el tendón del músculo peroneo lateral largo, que se inserta por arriba en el peroné acompañando al ciático poplíteo externo, desciende para pasar atrás del maléolo externo, dirigirse al cuboides, atravesar su canal para seguir un trayecto diagonal, alcanzar el tubérculo posterior del primer metatarsiano, insertarse en él, en el primer cuneiforme y en el primer interóseo dorsal. A su paso por el canal del cuboides, el tendón se osifica y forma un hueso sesamoideo.

El peroneo lateral corto tiene su inserción baja en el tubérculo del quinto metatarsiano.



Bajo la piel, el tejido adiposo forma una capa delgada en la bóveda plantar, aumenta considerablemente sobre los puntos de apoyo y, como en la palma de la mano, está provista de numerosos tractos fibrosos, que fijan la piel a la aponeurosis, formando celdas que aprisionan lóbulos de grasa. Cuando estos tractos fibrosos se impregnan de bilirrubina, dan a la palma o planta el color amarillo de la ictericia, lo mismo que en la carotinemia. El roce del zapato sobre la piel produce callos que, al presionar las papilas de la dermis, genera dolor que impide la marcha ("ojos de gallo o pescado").

En el te jido subcutáneo se han descrito tam bién bolsas serosas com o las subepidérmicas, bajo los sitios de apoyo. Así, se consideran la bolsa serosa subcalcánea, la bolsa serosa de las cabezas del primero y quinto metatarsianos, que pueden afectarse por procesos traumáticos, infecciosos (gonococia), degenerativos y otros.

Las cabezas de los metatarsianos se palpan colocando el pulgar en la planta y el índice sobre la superficie dorsal, observando el arco transverso de la porción distal del pie, localizado detrás de las cabezas de los metatarsianos; en este arco sobresalen las del primero y quinto. La palpación permite localizar el aumento desproporcionado de alguna de estas cabezas, lo que es indicativo de un aumento de la carga que soporta, que se traduce por la aparición de un callo o estrechez del zapato, que provoca callos dolorosos en los sitios de mayor presión. La marcha antálgica, por necrosis aséptica de las cabezas de los metatarsianos, se puede observar en el segundo, tercero y cuarto. Lo mismo que los neuromas entre las cabezas de los metatarsianos tercero y cuarto (neuromas de Morton). Los nódulos de la fascia pueden corresponder a contracturas de Dupuytren.

Encima del tejido graso está la aponeurosis que, como ya se describió, está unida a la dermis por numerosos tractos y se denomina aponeurosis plantar superficial, la que a su vez se divide en aponeurosis plantar externa, media e interna, separadas por dos canales anteroposteriores, bien formados y llenos de grasa, que emiten tabiques, interno y externo hacia la profundidad, haciendo más netos sus límites. De las tres aponeurosis la media es la más gruesa y resistente.

La proyección de estos tabiques sobre la planta del pie se puede trazar bajando una línea desde el borde interno de la tibia y del maléolo interno, hacia el talón, donde se dibuja una horizontal que va de un borde a otro del pie. Esta horizontal se divide en cuartos. La proyección del tabique interno va del cuarto interno, en su unión con los tres cuartos externos, al espacio interdigital entre el primero y segundo dedos. El tabique interno se proyecta de la mitad de la línea horizontal del talón al espacio interdigital entre tercero y cuarto dedos. Estas líneas marcan los sitios de elección para la apertura de las colecciones profundas purulentas de la planta del pie.

Por su cara profunda la aponeurosis plantar superficial cubre músculos, tendones y sus sinoviales, vasos y nervios.

El compartimiento externo es el homólogo de la región hipotenar y contiene tres músculos para el dedo pequeño, que son el abductor, el flexor corto y el oponente.

El compartimiento interno es el homólogo de la región tenar; encierra el aductor, los flexores largo y corto del dedo gordo, además de las inserciones terminales del tibial posterior y el peroneo lateral largo.

180 /listona clínica

articulación mediotarsiana, se coloca al paciente sentado a la orilla de la mesa de exploración con los pies colgando. Se fija el talón con una mano, mientras con la otra, que abraza al pie por la planta, se imprimen los movimientos de aducción y abducción.

Cuando se combinan la inversión con la aducción se denomina supinación y la eversión con la abducción es la pronación.

2.4.9.5.3. Dedos del pie

Se originan en el borde anterior del pie. en número de cinco; son independientes, móviles; se caracterizan por su cortedad, constituyen los homólogos de los dedos de la mano, se consideran como órganos rudimentarios, que incluso su extirpación no produce alteraciones graves en la marcha ni en la estación de pie. Se denominan en su orden de primero, segundo, tercero, cuarto y quinto, contando de dentro hacia afuera, al primero se le nombra también dedo gordo y al quinto dedo pequeño. El dedo gordo es el de mayor volumen, el segundo el más largo y el quinto el más pequeño. En conjunto fonnan una línea convexa hacia adelante.

Los dedos de los pies presentan límites claros, hacia atrás una línea que pasa por delante de los espacios interdigitales, por delante el borde libre de los dedos y a los lados las líneas que pasan a la mitad entre la superficie plantar y dorsal.

Las partes blandas de los dedos son delgadas y permiten la exploración fácil de ellas, de los huesos y articulaciones.

La piel es delgada y móvil en el dorso, con algunos vellos con glándulas sebáceas que pueden infectarse y dar abscesos. También la piel puede ser afectada por sabañones; por la acción del frío está hiperémica, pruriginosa, con dolor ardoroso; se pueden formar vesículas que se infectan y ulceran. Las uñas son frecuentemente parasitadas por hongos, adquieren entonces un aspecto apolillado característico (onicomicosis). Los bordes de la piel que rodean a la uña se pueden infectar formando el uñero, cuyo tratamiento es la extirpación de la uña.

En la planta la piel es gruesa, poco móvil, carece de glándulas sebáceas y sí tiene glándulas sudoríparas, por lo que la humedad la hace propicia para la infección por hongos.

El tejido celular subcutáneo tanto en el dorso com o en la planta de los dedos es en forma de una capa delgada, por donde transcurren vasos y nervios.

En cada dedo se describe una cara dorsal o superior y una plantar o inferior. Su eje coincide con el del metatarsiano correspondiente. Es frecuente que los dedos presenten desviaciones diversas.

Las m is frecuentes son el dedo Men martillo" y el hallux valgus.

El primero consiste en una flexión exagerada de las falanges terminales sobre la primera, formando un ángulo agudo, cuyo vértice corresponde a la cabeza de la primera falange, que necesita extirparse para que desaparezca esta angulación y se restablezca el eje del dedo.

El halliLX valgus consiste en la deformación del dedo gordo, cuyo eje, en vez de seguir el eje del metatarsiano, se desvía hacia afuera y va a cabalgar sobre el segundo dedo. En este caso también el tratamiento quirúrgico es la resección de la cabeza del metatarsiano.

derechos de au

3. Lista de problemas

La lista de problemas se obtiene a través de la historia clínica o información básica. Es, además, un índice del expediente, que nos refiere mediante las fechas de cada problema a las notas del curso del padecimiento, conocidas impropiamente como notas de evolución y que justifican los cambios de diagnóstico. Considerar que la lista de problemas siempre está abierta para recibir los que se vayan descubriendo, precisando o emerjan en el curso del padecimiento. Esto implica que los nuevos problemas pueden substituir a los ya existentes, figurarán con un número también nuevo cuando sea necesario y se registren con la fecha correspondiente. La lista de problemas se actualizará tantas veces como sea indispensable.

Nombre de la institución.

Nombre del paciente.......................................................................................................... .

Núm. de cam a:...............................Pabellón o sala................................ Expediente,

Núm. del problema

Fecha de registro del problema

Problemaactivo

Focha de inactivación

Probi.inactivo

Firma


184 / listona elútii a

Es necesario insistir que problema es todo lo que presenta el paciente fuera de lo normal, siempre que no haya duda de su existencia, que esté plenamente probado; puede ser un síntoma, un signo, un síndrome o una enfermedad.

Dada la subjetividad del síntoma, surge la duda en considerar su existencia; sin embargo, es el paciente quien lo sufre, merece credibilidad, el médico debe interpretarlo según su criterio, conocimientos y experiencia, pues de todas maneras tiene un gran valor para construir a partir de él, a través del interrogatorio intencionado, un síndrome, enfermedad o aun elaborar la compleja urdimbre del padecimiento actual, base de la historia clínica y e incluso del expediente médico. Como ya se anotó, los síntomas pueden ser iniciales, intermedios, actuales, referirse aun aparato o sistema, estar presentes cuando son activos o ya desaparecidos cuando se inactivan, con valor diagnóstico o pronóstico, modificadores o indicadores terapéuticos y otros.

En cambio, los signos, eminentemente objetivos, deben ser corroborablcs y evidentes sin lugar a dudas, por todos los que los busquen, siempre en forma metódica, de preferencia siguiendo un orden anatómico, comparativo, por planos, de acuerdo a la metodología de procedimientos clínicos, con base en los datos de interrogatorio, para, al mismo tiempo que se piensa en las alteraciones morfológicas, ir planteando las posibles alteraciones fisiopatológicas, para alcanzar el diagnóstico sindromático que es fisiopatológico. Con esto se darán las bases para solicitar los exámenes de laboratorio y gabinete, que deberán justificarse como un complemento lógico del razonamiento clínico.

Cuando se ha depurado la lista de problemas del paciente, con orden cronológico estricto, se les da la categoría de activos o inactivos.

Se reitera que los problemas activos son los que persisten, a pesar de que se hayan iniciado días, semanas, meses o años, antes de ver al paciente; por tanto, integran el padecimiento actual, mientras que los pasivos son antecedentes o bien lo que se considera así, por persistir, adquiere la categoría de activo y pasa a estudiarse y formar parte del padecimiento actual. Siendo tan trascendentes los problemas activos del paciente, deberán sujetarse a un estudio metódico, lo que se logra a través de las listas de cotejo.

La lista de problemas es la parte inicial de la definición de diagnósticos, parte primera de su estructuración, por tanto muy importante en el estudio de un paciente, más aún en los que forman los problemas activos que, por serlo, se elevan a la categoría de principales.

La lista de problemas nos recuerda en forma permanente si se han abordado tanto en su estudio como en su terapéutica. Es en realidad un esquema general de la historia clínica, en su papel para destacar los problemas activos; por tanto, nos alerta en las omisiones en que pudiéramos incurrir, constituyéndose en un valioso instrumento de autocrítica. Por otra parte, esta lista de problemas tiene la gran utilidad de ofrecer una visión panorámica de los mismos, que obliga al médico a tener presentes los que debe resolver o al menos intentar su estudio, incluyéndolos en la historia clínica que sin duda quedará mejor estructurada. Puede ser también una forma en que el paciente conozca su problemática; así, surge el imperativo de que se involucre, a su vez, en forma preponderante, en su búsqueda de salud y sentar las bases de educación higiénica tanto del medio fam iliar com o social.

4. Listas de cotejo

Son el registro ordenado de cómo estudiar o ejecutar un problema; en nuestro caso de los problemas del paciente, con la finalidad de que no escapen de nuestro análisis las etapas, pasos o fases involucradas.

Para elaborar la lista de cotejo, en la cual se anota el concepto del síntoma, síndrome o enfermedad que intitula o encabeza a la lista de cotejo, registrar qué se debe interrogar sobre él. lo que justifica cómo debemos explorar el aparato, sistema o región afectados. Esto, a su vez, sirve de base para elegir los procedimientos de exploración física, laboratorio o gabinete indispensables para basar o aclarar nuestro diagnóstico. De ahí se parte para plantear la terapéutica inicial con los regímenes higiénico, dietético y medicamentoso, básicos para a su vez hacer programas de educación médica para el paciente, familia y comunidad, normas de rehabilitación, tratamiento quirúrgico, psicológico o psiquiátrico.

Las listas de cotejo permiten examinar con detalle el problema, hecho realizado desde tiempos antiguos y que Sócrates estableció en los conceptos, Aristóteles abordó en las categorías y más tarde Descartes preconizara en su Discurso del método, en todos los casos bajo la base del más antiguo principio lógico de ‘'identidad".

Las listas de cotejo son un procedimiento complementario útil del estudio de problemas, procedimientos diagnósticos o terapéuticos, evaluación de pronósticos o establecimiento de normas profilácticas.



Una lista de cotejo puede constar de diferentes partes que se complementan y dan validez a su realización, a saber:

1. Título. Es la denominación de la lista de cotejo.

2. Concepto. Define o delimita el problema o procedimiento objeto de nuestra atención.

3. Objetivo. Se debe anotar el porcentaje mínimo de aciertos que conlleva efectuar el estudio, procedimiento o método por ejecutar, tiempo de realización, son convencionales y sólo la aplicación de la lista de cotejo permitirá ajustar el número de aciertos y el tiempo adecuado para su práctica según su grado de dificultad.

4. Indicaciones y contraindicaciones. Implican la evaluación en cuanto a la conveniencia o no de realizar determinados procedimientos, principalmente si son invasivos y requieren el consentimiento del paciente, a quien debe explicarse en qué consisten y las posibles molestias o riesgos que pudiera sufrir. Debe firmar una carta de consentimiento informado con dos testigos, como requisito legal.

5. Sitio o local. Es necesario precisar el sitio más adecuado para efectuar el procedimiento objeto de la lista de cotejo; puede ser el consultorio, sala de curaciones, quirófano, habitación del paciente, que deben reunir las condiciones de examen en privado, comodidad, higiene, asepsia, ventilación, iluminación, temperatura.

6. Material y equipo. Se debe hacer una lista del material, equipo, ropa, mobiliario o instrumental, indispensables para la realización o aplicación de la lista de cotejo; cuando sea necesario, incluso un cálculo de presupuesto.

7. Personal participante. Indicar si es necesaria la participación o auxilio de personal médico, de enfermería, técnico, administrativo o de intendencia para llevar a cabo la lista de cotejo.

8. Etapas o partes del procedimiento, realización o desarrollo y papelería (hojas o tarjetas). Son los pasos o etapas planeadas para cumplir con el objetivo fijado. Implican una ordenación en tiempo, jerarquías o prioridades. Constituyen la parte medular de la lista de cotejo, su razón de ser. Es indispensable un diseño de papelería para anotar cada paso en la realización de la lista de cotejo y el valor asignado por su correcta ejecución, lo que nos conduce a la parte siguiente.

9. Evaluación o escala de calificaciones. Resume el avalúo efectuado de acuerdo a los aciertos logrados en las etapas o pasos de la aplicación de la lista de cotejo, con una escala de calificaciones según la puntuación asignada a cada etapa acorde al grado de dificultad. Esta cuantificación es la que pretende eliminar la subjetividad, reduciendo al mínimo el factor de apreciación personal, lo que implica detallar al máximo cada fase de los parámetros seleccionados.

10. Evaluado y evaluador, jerarquías, institución a la que pertenecen, fecha, firmas.

11. Bibliografía. Aporta los conocimientos básicos y da actualidad a la lista de cotejo.

Todo médico, al abordar un problema, tiene en la mente una metodología por seguir para su estudio, diferente en el experto que en el principiante; éste necesitará incluso escribir los pasos por seguir en el estudio de su enfermo, que es la lista de cotejo, procedimiento que recomendamos a quienes se inician en la medicina. En cambio, a medida


5. Integración de diagnósticos,pronósticos, planes de tratamiento, rehabilitación y medidas preventivas

Cada uno de estos temas posee una extensión suficiente para elaborar varios o un sinnúmero de libros, dedicados al análisis o a desarrollar estas materias tan importantes en el trabajo médico cotidiano.

La integración de los diagnósticos es parte de la culminación de la historia clínica y del expediente médico. Sin embargo, está condicionada por los conocimientos y experiencia del médico. Habrá ocasiones en que este diagnóstico quede en la enunciación del síntoma, del signo o del síndrome; el diagnóstico nosológico y etiológico conllevan mayores dificultades, son metas elevadas en el estudio del paciente.

Cada diagnóstico deberá fundarse en los datos que proporciona la metodología de la historia clínica, a partir del interrogatorio de la ficha de identificación, el padecimiento actual, interrogatorio por aparatos y sistemas, síntomas generales, terapéutica empleada y antecedentes, completado con los datos obtenidos de una exploración física ordenada, veraz, completa y de acuerdo a la orientación dada por el interrogatorio.

Como dato orientador de gran valor, se insiste en que los primeros renglones del padecimiento actual deben ser dedicados a los principales síntomas, que forman parte primordial de los problemas activos del paciente y por tanto son el pivote del padecimiento actual; no se concibe una buena historia clínica que omita en su capítulo de padecimiento actual los renglones de principales síntomas.

Este padecimiento actual es el gran generador de hipótesis diagnósticas que van surgiendo a medida que se avanza en la elaboración de la historia clínica, con la que, a partir


del interrogatorio y de las hipótesis obtenidas de él, se adquiere la orientación para realizar una exploración física intencionada, pero al mismo tiempo completa, al efectuarla con orden, sobre una base anatómica que permita enlazarla con los datos fisiopatológicos, proyectándola para inquirir en los datos de laboratorio y gabinete que redondean el pensamiento diagnóstico.

La elaboración de hipótesis implica un juego dinámico en nuestro pensamiento; al surgir unas desplazan o eliminan a otras de menor peso, al mismo tiempo nos permiten aproximarnos a pensamientos certeros, que satisfagan nuestro criterio en búsqueda de la verdad.

Un buen método, desde el principio, es la elaboración de los síndromes a partir de los síntomas que se registren, hasta que la definición del síndrome sea más acabada, pues involucra en su estructura los datos de interrogatorio, exploración física, laboratorio, gabinete, con implicaciones en el planteamiento de pronósticos, la educación del paciente, terapéutica, rehabilitación y bases de medicina preventiva.

Siempre que se proponga un diagnóstico sindromático, es necesario enunciar en qué se basa, enumerar los síntomas y signos que lo integran, de ahí se parte para la selección de qué exámenes de laboratorio se necesitan y cuáles de gabinete están indicados.

Esta tarea al parecer sencilla, fácil de cumplir, a veces, a pesar de ser elemental, sin embargo no se cumple. Un buen ejercicio es proponerse, después de que se ha formulado la lista de problemas, desentrañar los síndromes implicados y tratar de analizarlos por la lista de cotejo y si es necesario hacer un nuevo planteamiento de esta lista de problemas, clasificándolos siempre en activos y pasivos.

El siguiente paso es la elaboración de las listas de cotejo de cada problema activo. Esto proporciona en su reiteración enseñanzas invaluables que permiten ejecutar con mayor rapidez nuestros procesos mentales, al incorporar en nuestros conocimientos diversas metodologías, que van acelerando nuestra capacidad de identificar problemas y formas de resolverlos.

Esta enumeración, o lista de los problemas del paciente, señala la necesidad de elaborar los planes de diagnóstico, que indicarán los pasos a seguir tanto en la ratificación o rectificación de la historia clínica, así como en la orientación del planteamiento de los recursos auxiliares de laboratorio y gabinete, con tomas de productos por endoscopia, radiología intervencionista u operaciones quirúrgicas.

Hay diversos criterios para evaluar numerosos padecimientos y que dan una norma para llegar al diagnóstico como los criterios de Jones para fiebre reumática, los criterios de Kramer y cois.211 en el cáncer de próstata; los parámetros hemodinámicos en choque212, los de la escala de Glasgow213 en coma y así la lista puede ser numerosa. Estos criterios pueden tener una calificación que permite en cierta forma su cuantificación.

Se han propuesto numerosos programas para abordar el diagnóstico desde el punto de vista de la informática, a través de sistemas expertos, cuyas bases de datos sustentan y proporcionan diagnósticos muy cercanos a nuestras metas, con el empleo de ordenadores.214

QMR es uno de estos programas que permite, ante síntomas y signos registrados, presentar un conjunto de opciones diagnósticas que dan una orientación útil; además, señala su especificidad y sensibilidad, añadiendo bibliografía básica. Es un buen programa con el que se pueden hacer ejercicios de simuladores para diagnósticos clínicos.215

Integración de diagnósticos, pronósticos, planes de tratamiento. 191

Desde hace varias décadas, se ha planteado la importancia de estos sistemas expertos para tareas de diagnóstico, pronóstico y tratamiento.216 Actualmente hay numerosos programas dedicados a estos sectores de la actividad médica. Sin embargo, es necesario que la preparación y conocimientos sobre estos temas sean objeto de adiestramiento muy activo de los profesionales de la medicina y más aún de quienes se inician en ella, sin desconocer el gran apoyo que se obtiene de la informática en su enseñanza y aprendizaje. En este terreno se cuenta con amplia bibliografía.217

Las decisiones diagnósticas, pronósticas y terapéuticas han sido tratadas desde diversos puntos de vista y también, como parte de la medicina, desde épocas remotas, se ha recurrido a distintas formas para su representación gráfica; un buen ejemplo es el libro de los doctores Olivares y Núñez.218 muy útil porque, en cada tema abordado, se presenta en forma de árbol de decisiones lo fundamental del mismo.

En el método de la medicina basada en evidencias,219 se debe contar con el apoyo de ordenadores con acceso a bases de datos, con información bibliográfica, que apoyen las decisiones en el diagnóstico, pronóstico y terapéutica.

Sin embargo, el razonamiento clínico no ha podido ser substituido por un programa de computación, capaz de resolver la infinidad de problemas planteados que surgen ante un diagnóstico o plan de conducta terapéutica. La capacidad humana de adquirir conocimientos por sí misma, aplicarlos y comunicarlos o difundirlos en la solución de problemas y su explicación, son características de la inteligencia humana, de las cuales la inteligencia artificial está lejos de poseer, pues el sistema experto lo es en un campo muy reducido del conocimiento. Por otra parte, la preparación del experto humano es lenta y costosa, pues requiere varios años, está sujeta a las contingencias y duración de su vida, por lo que es imperativo contar con substitutos, además, con las veleidades de quien se considera superior y se convierte en intratable.

En resumen, la enunciación de un diagnóstico exige apoyarlo en los datos obtenidos de la historia clínica. La forma más sencilla y lógica es recurrir a los síndromes involucrados en los problemas activos del paciente. De ahí que la elaboración de la lista de problemas se considere obligatoria, pues de su análisis se extraerán los que tienen actualidad, son los activos, los que desde que aparecieron continúan presentes, ya sea sin interrupción o en forma de recidivas. Después, cada uno de estos problemas activos se debe sujetar a un estudio con una lista de cotejo, que no es otra cosa que tamizarlos a través de la historia clínica en cada etapa de sus grandes capítulos, el interrogatorio y la exploración física, que condicionarán la realización tanto de estudios de laboratorio como de gabinete. Así, cada problema activo, excepcionalmente los inactivos, serán examinados a través de estos parámetros, que a su vez dan las bases para la evaluación pronóstica y conducta terapéutica. El ejercicio dentro de estos lincamientos permitirá que, paralelo al mejor adiestramiento adquirido, los conocimientos se amplíen y se vaya contando con una mayor agilidad en la elaboración de la historia clínica.

Siempre la lista de problemas es la que realimenta y da bases a nuestra actividad médica, tiene un papel dinámico, implica modificarla o ampliarla cada vez que surge un problema nuevo o que se avanza al precisar el diagnóstico. De un síntoma o signo, se pasa a un síndrome, de éste o de varios síndromes, se logra integrar el diagnóstico nosológico cuando se descubre su etiología.

3. Lista de problemas

La lista de problemas se obtiene a través de la historia clínica o información básica. Es, además, un índice del expediente, que nos refiere mediante las fechas de cada problema a las notas del curso del padecimiento, conocidas impropiamente como notas de evolución y que justifican los cambios de diagnóstico. Considerar que la lista de problemas siempre está abierta para recibir los que se vayan descubriendo, precisando o emerjan en el curso del padecimiento. Esto implica que los nuevos problemas pueden substituir a los ya existentes, figurarán con un número también nuevo cuando sea necesario y se registren con la fecha correspondiente. La lista de problemas se actualizará tantas veces como sea indispensable.

Nombre de la institución.

Nombre del paciente.......................................................................................................... .

Núm. de cam a:...............................Pabellón o sala................................ Expediente,

Núm. del problema

Fecha de registro del problema

Problemaactivo

Focha de inactivación

Probi.inactivo

Firma

Integración de diagnósticos, pronósticos, planes de tratamiento. 195

se divide entre ese mismo resultado, al que se suma el porcentaje que representa la no existencia de esta enfermedad, multiplicando por la probabilidad de que, de no existir la enfermedad, exista el síntoma p(S/E,)."22:

La aplicación del teorema de Bayes ha tenido amplio uso en los programas de diagnóstico informático y en la evaluación de pruebas diagnósticas, a pesar de que, en realidad, el dato clínico en un padecimiento se va modificando a medida que el estudio del paciente se profundiza, tanto en la historia clínica como en la aplicación de los exámenes de laboratorio y gabinete. Hay que considerar que cada paciente ofrece todo un conjunto de características que lo individualizan. En cambio, la aplicación del teorema de Bayes exige el estudio de grupos poblacionales no independientes, ni hay tampoco la secuencia que implica el estudio particular de un paciente.

Por otra parte, en el razonamiento médico, se siguen caminos similares o paralelos al teorema de Bayes, aunque no se haga esto explícito y su validez sea efectiva, como ya se dijo, en programas informáticos para diagnóstico y terapéutica.

Resumiendo, el planteamiento de diagnósticos se inicia con los sintomáticos, topográficos, sindromáticos o flsiopatológicos, anatomopatológicos, para pasar a los nosológicos, cuando se tienen las bases etiológicas o epidemiológicas, al aplicar recursos de laboratorio y gabinete, que permitan alcanzar la mayor precisión. Otros tipos de diagnóstico se establecen al enunciar la ciencia que auxilió en su establecimiento como genéticos, histoquímicos, dietológicos, psicológicos, históricos, sociológicos y otros.

El diagnóstico es la base para que el médico enuncie el pronóstico para la vida, calidad de vida, órgano, aparato o sistema; además es el cimiento para elaborar los planes terapéuticos.

Los planes de tratamiento se justifican a través de los diagnósticos; así pueden establecerse los regímenes involucrados en la conducta terapéutica, a saber:

1. Régimen higiénico.

2. Régimen dietético.

3. Régimen medicamentoso y fisioterápico.

Estos planes de tratamiento pueden ser tan complejos como la terapéutica misma, incluso abarcando ramas de la medicina tan amplias como la higiene, dietología, farmacotera- péutica y medicina física.

Es necesario insistir en que uno de los más importantes papeles del médico es el de impartir educación higiénica. Esta educación debe hacerse tanto al paciente como a su familia y a la comunidad a la que pertenece. Múltiples padecimientos obedecen a transgresiones a las normas de higiene; por tanto, es necesario reiterar la conveniencia de que en cada consulta médica se indique al paciente la urgencia de que siga estas reglas, para que tanto él como su familia y los miembros de su comunidad, se involucren en mejorar su educación higiénica.

Nada es suficiente para despertaren el enfermo la conciencia de que la corrección de hábitos de higiene es un apoyo básico y complementario en la terapéutica de su padecimiento, en la cual deben participar activamente no sólo el paciente, sino también su familia y su comunidad; deben estar involucrados en la meta de mejorar y conservar la salud.

rechos de autor


En lo que se refiere al régimen dietético, es bien conocida la trascendencia de regular los hábitos de alimentación, desde el horario, frecuencia de los alimentos, su calidad, cantidad, composición química, presentación, normas de preparación, hasta ser consumidos. En este momento, insistir, además de aseo de manos, en que la masticación sea correcta, no rápida ni lenta, que las piezas dentales estén completas, bien implantadas y alineadas, el uso de prótesis correctamente ajustadas, insalivación suficiente, implicaciones de focos sépticos alveolodentarios o faringoamigdalinos, incluso nasofaríngeos o bronquiales; problemas de reflujo gastroesofágico, corrección o supresión de hábitos como tabáquico, alcohólico, uso de condimentos, café, té u otras infusiones, masticación de chicle o tabaco, caramelos, alimentos muy fríos o muy calientes, exceso o limitación de líquidos. Como se observa, la dicta tiene muy numerosas implicaciones y trascendencia tanto en aparato digestivo alto como generales, además de su relación con otros padecimientos gastroentero- lógicos, cardiovasculares, renales, en sistema nervioso, nutrición, metabólicos, cndocrinológicos, bacteriológicos y parasitoscópicos. Hay que tener en cuenta desde los lactantes hasta pacientes geriátricos y en ciertos estados fisiológicos como embarazo, puerperio y lactancia. Lo anterior obliga a una investigación alimentaria cuidadosa, prescripciones detalladas en cada paciente en particular, insistiendo en los aspectos tanto médicos como educativos, con la justificación necesaria a las modificaciones que se sugieran, para que el paciente comprenda la necesidad de obedecerlas.

En la actualidad, hay la enorme ventaja de contar con numerosos grupos de medicamentos de gran eficacia. Sin embargo, se plantea la dificultar de elegir los más eficaces, con menores efectos secundarios o tóxicos y de ser posible con el menor costo posible.

Por otra parte, el régimen medicamentoso presenta infinidad de aspectos que involucran desde ciencias básicas como la fisiología, patología farmacología, toxicología hasta farmacoterapéutica y dietología. Es importante precisar las condiciones del paciente, evaluar los medicamentos que según su situación sean los más indicados para su estado de enfermedad, la cantidad más adecuada del medicamento, según las indicaciones y contraindicaciones que plantea la farmacología, eligiendo los que tengan mayor eficacia y las menores reacciones secundarias, su acción farmacodinámica, para lo que se piensa en las dosis óptimas, la forma de presentación, sus vías de administración, la absorción del medicamento, su transporte en la sangre, acción en los receptores, mctabolización y vías de eliminación, de acuerdo a las condiciones anatómicas y fisiopatológicas del enfermo.

Es necesario, al mismo tiempo, evaluar los síndromes acompañantes, es decir, las alteraciones fisiopatológicas presentes y que en cierta forma le dan un carácter peculiar o individual al sujeto que las padece, condicionando la conducta terapéutica que se ha de seguir.

La observación cuidadosa de los efectos obtenidos permitirá modificar o no la prescripción medicamentosa, según el curso del padecimiento, puesto que la terapéutica debe ser muy dinámica y adaptarse a las condiciones variables de la salud del paciente, para evitar medicamentos inútiles o polifarmacia injustificada.

Además, los tratamientos medicamentosos llevan consigo no sólo efecto placebo, sino efectos secundarios cuya cuantía no podemos calcular y que constituyen una parte de la iatrogenia. Que es un efecto indeseable de una acción médica a través de medicamentos o


evaluando las contraindicaciones que pudieran surgir y modificándolas de acuerdo al curso del padecimiento. Este capítulo de medicina física no sólo es interesante, sino que permite, incluso, modificar los esquemas de administración de medicamentos.

En estrecha relación con la prescripción medicamentosa y la medicina física están las medidas de rehabilitación, con toda la complejidad del diseño de prótesis y ortesis, junto con la planeación de procedimientos quirúrgicos y todo esto proyectado a todos los aparatos y sistemas.

Por último, está el capítulo con el que culminan la historia clínica y el expediente médico que es el de la medicina preventiva, con sus grandes proyecciones sociales y económicas.

Es suficiente plantear en cualquier especialidad las repercusiones de la medicina preventiva sobre la economía tanto familiar como social, cuando las medidas de educación higiénica son capaces de prevenir un padecimiento.

Sorprenden los avances tecnológicos que permiten un trasplante de hígado, pero quedarían como un pequeño logro si ese hígado cirròtico nunca se hubiera formado, si su origen hubiera sido tratado evitando el alcoholismo, cuyas múltiples consecuencias se suprimirían, desde el ausentismo hasta la carga económica que conlleva un padecimiento crónico con numerosas complicaciones, hospitalizaciones frecuentes y medicamentos costosos, además de atención médica especializada y permanente.

M últip les padecim ientos digestivos pueden ser ev itados con m edidas higiénicas sencillas, d e sd e lav ad o d e m an o s a la in g estió n d e a lim en to s b ien p rep arad o s .

Entre los padecimientos digestivos frecuentes en nuestro país y en muchos del mundo entero, se encuentra la amibiasis, con sus numerosos cuadros clínicos, sea complicada o no complicada. Es un padecimiento también evitable con manos limpias y alimentos preparados con higiene. Cuando se complica, es un padecimiento invalidante; la complicación más frecuente es la amibiasis hepática, con múltiples cuadros sintomáticos y signológicos, según su topografía, punto de partida de otras localizaciones desde la formación de ase i ti s, derrames pleural o pcricárdico, perforaciones a visceras huecas, peritoneo, pleuropulmonar o pericárdica, localizaciones a distancia como piel, pulmón o cerebro, aparte de asociaciones con alcoholismo, diabetes, desnutrición, tuberculosis, embarazo, puerperio y otras. Este vasto panorama de amibiasis se ha presentado desde épocas remotas a nuestros días; puede ser evitado con medidas de elemental higiene.

Las complejas técnicas del tratamiento del cáncer pulmonar, con sus medidas paliativas y radicales, a un cossto altísimo tanto en sufrimientos como pecuniario, puede evitarse, en gran número de pacientes, con la supresión del tabaquismo.

Otro ejemplo es la fiebre reumática, cuya erradicación es efectiva para evitar las valvulopatías y tardíamente los trasplantes cardíacos; puede prevenirse con tratamiento adecuado de la amigdalitis estreptocócica.

Así, la historia clínica debe enlazarse a los planes de diagnóstico, tratamiento y medicina preventiva como parte del expediente médico.

Material irechos de aute

6. Historias clínicas con diagramas(secuencial, en árboles de decisiones, como mapa conceptual o semántico)

Se ilustra este capítulo con algunas historias clínicas que ejemplifican parte de la metodología aquí expuesta, pues debido a su gran complejidad sólo es posible destacar lo que tiene mayor interés desde el punto de vista didáctico.

Historia cl ínica de lit iasis vesicular y co ledociana

I. Interrogatorio

Paciente de 59 años, casado, comerciante, nació y radica en el D.F.

Padecimiento actual. El 7 del mes de enero del 2002, presentó durante unos días malestargeneral, anorexia fiebre (39 °C) y coluria.

El 19 de enero de 2002, tuvo dolor epigástrico intenso, con náusea, vómito de flemas amarillas, amargas, fiebre por dos días, coluria, hipocolia (un día), nieturia. El dolor epigástrico fue por tres días, en los cuales también las náuseas y vómitos fueron intensos.

Este dolor epigástrico volvió a presentarse el 12 de febrero sólo por tres días, con náusea, vómito, coluria e hipocolia.

Material c auto


Continuó con náusea leve que persistió hasta el día 20 de febrero en que fue visto por primera vez.

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Digestivo: anorexia, sed intensa, náuseas moderadas.

Respiratorio: tos moderada, expectoración amarillenta, rinorrea moderada, moco blanquecino y amarillento.

Circulatorio: palpitaciones con grandes esfuerzos, cefalalgia en sienes ligera, mareos no acentuados, acúfenos moderados, edema maleolar vespertino.

Renal: nicturia, tres micciones en la noche, desde hace meses.

Sistema nervioso: nerviosidad ligera.

Síntomas generales: fiebre (hasta 39 °C), anemia ligera, astenia intensa, adelgazamiento de 4 kg en dos meses.

Terapéutica empleada: butilhioscina y dipirona.

Antecedentes hereditarios y familiares. El padre falleció por peritonitis. La madre falleció después de un parto. Dos hermanos viven sanos; del segundo matrimonio de su padre tiene cinco hermanos.Su esposa sufrió síndrome de Stevens-Johnson hace 18 años. Tiene cinco hijos sanos.

Antecedentes personales no patológicos. Habitación en buenas condiciones de higiene. Alimentación suficiente en aporte calórico y proteínico. Alcoholismo de los 25 a los 40 años, cada 8 días brandy y alcohol. Tabaquismo positivo de 4 cigarros por día también de los 25 a los 40 años.

Antecedentes personales patológicos. En 1970 fue operado por fisura anal. En 1973 padeció úlcera gástrica. Con la penicilina presentó urticaria.

II. Exploración física

Peso 62 kg. Estatura 1.62 m. Temperatura 36.5 °C. Pulso 76 pulsaciones por minuto. Presión arterial máx. 90 y mn. 60 mm de Hg.

Cabeza. No hay ictericia ni en esclerótica ni en paladar. Pterigión en ojo derecho. Dientes con caries.

Cuello, tórax (aparato respiratorio y región precordial). Sindatos importantes.

Abdomen. De forma y tamaño normales. Distribución de vello normal. Reflejos cutáneos sin alteraciones. Dolor moderado en base de apéndice xifoides (Lyakovitskiy). No hay áreas de hiperestesia.


C Hip.: ¿ P a d .'^ Nv vesicular?

CHipótesis: P a d S T 'N vías biliares

Historias clínicas con diagramas 201

hiperbaralgcsia, contractura muscular ni de dolor al rebote. Hígado de tamaño normal, no doloroso. Murphy positivo a la palpación profunda. Bazo no palpable ni pcrcutible. Resto de abdomen normal.

Tacto rectal. No hay hemorroides. Esfínter normal. Próstata con aumento de volumen y consistencia.

Extremidades. Sin datos anormales.

III. Exámenes de laboratorio

Citología hemática. Eritrocitos = 5.050,000/mm3: Hb = 15.7 g/dl;Ht = 46: leucocitos = 5,200; linfocitos = 20%; eosinófílos = 8 : neutrófilos = 70; monocitos = 2; plaquetas = 380,000/mm3.

Química sanguínea. Glucosa 86 mg/dl; urea = 44 mg/dl; creatinina = 1.26 mg/dl; ácido úrico = 6.1 mg/dl; colesterol = 206 mg/dl; bilimibina directa = 4.99 mg/dl; bilirrubina indirecta = 0.88 mg/dl; deshidroge nasa láctica = 138; ALT = 368 UI; AST = 167 UI; fosfatasa alcalina = 309; tiempo de protrombina = 75%; proteínas totales = 6.3 g/dl: albúmina = 3.7 g/dl; globulinas: a , = 0.21 g/dl; a2 = 0.88 g/dl; P = 0.90 g/dl; 7 = 1.21 g/dl.

Antígcno prostático específico = 2 ng (< 4 ng).

IV. Exámenes de gabinete

TAC = Litiasis vesicular, próstata heterogénea.

Electrocardiograma = normal.

Como ejercicio clínico se deben señalar todas las hipótesis que puedan encontrarse, destacándolas.

Confirmación: Colelitlasis, hiper.

pros tal.

CHlp.: Padí X prostático

r derechos de autor


LISTA DE PR O BLEM AS

Nombre del paciente..............................................JR L ............................................. Edad 59 años.

Núm. de cama:--------- ----------------------- Pabellón o sala............ .......... ..... . Expediente................................

Núm. Fecha Problema activoFecha de

inactivaciónProblemainactivo

Firma

1. 1965Alergia a penicilina

2. 1967 Alcoholismo ¿Alcoholismo?

3. 1967 Tabaquismo ¿Tabaquismo?

4. 1967Bronquitiscrónica

5. 1970 Fisura anal 1970 Fisura anal

6. 1973 Úlcera gástrica 1973 Úlcera gástrica

7. I995 Nlcturla

0. 9-1-2002 Ictericia 15-W-02

9. 7-1*2002 Fiebre 15-111-02

10. 9-1-2002 Anorexia

11. 2002 Dolor epigástrico 15-111-02

12. 1942002 Náusea y vómito 15-IH-02

13. 20-II-2002 Adelgazamiento 15-111-02

14. 20-11-2002Litiasis vesicular y coledoclana

3-111-2002

Se inactivaron con la colecis- tectomía y coledocotomía el 15-111-2002

15. 20-11-2002Hipertrofiaprostética 16-111-2002

La lista de problemas presentada es de un paciente de 59 años, con problemas activos, que corresponden el primero a una alergia a la penicilina, después problemas que se inactivaron, unos hace veinte años como el alcoholismo y el tabaquismo, otros de inactivación más rccicntc como fisura anal y úlcera gástrica, la primera por intervención quirúrgica y la segunda con tratamiento médico. A pesar de que el tabaquismo fue suprimido por el paciente, quedó la secuela de una bronquitis crónica que se mantiene como problema activo.


Historias clínicos con diagramas 203

Sin concederle gran importancia, el paciente presenta desde 1995 nicturia, que no ha sido estudiada como problema activo y que tanto la exploración con tacto rectal como en la tomografia computadorizada revelaron crecimiento de esta glándula, que radiológicamente se observó con aspecto heterogéneo, pasando por ello en la lista de problemas como número 15.

Recientemente, se manifestó sintomatologia predominante de litiasis vesicular y coledociana, que obligaron al paciente a someterse a estudios médicos para precisar el diagnóstico y ser untadas quirúrgicamente; así se inactivaron y por tanto desaparecieron el dolor epigástrico, la ictericia, fiebre, náusea y vómito, anorexia y adelgazamiento, que figuraron como problemas con los números del 8 al 13, pasaron ya con diagnóstico a problema número 14 y por el tratamiento quirúrgico se inactivaron.

El estudio de esta lista de problemas permitió establecer como problemas activos los que necesitan solución; por tanto, deben ser objeto de análisis con la elaboración de listas de cotejo, que como ya se indicó su finalidad es eminentemente didáctica; por tanto, el médico ya formado no necesita este ejercicio.

Dado que el paciente asistió a consulta con manifestaciones de litiasis biliar, por ello la primera lista de cotejo será dedicada a este problema, a pesar de haberse inactivado. El segundo problema activo es la alergia a la penicilina, el tercero el tabaquismo y la bronquitis crónica: el alcoholismo a pesar del tiempo mayor de veinte años de su inactivación debe ser tomado en cuenta por sus múltiples implicaciones. Por último, la hipertrofia prostética, cuya manifestación monosintomàtica fue la nicturia, debe figurar como último problema.

| f | i s t a s g | ^ p t e j o

1. Título. Litiasis biliar

2. Concepto. Presencia de cálculos en las vías biliares, intra-, cxtrahepáticas o vesícula. Los cálculos pueden ser de colesterol, de pigmentos o de sales biliares.

3. Objetivo. De acuerdo a la lista de cotejo, la puntuación es de puntos que se deben obtener en la realización de la lista en 20 min.

4. Indicaciones y contraindicaciones. Esta lista de cotejo se realizará en la presencia de los síndromes que acompañan a la litiasis biliar, como dolor epigástrico, febril, ictérico, anémico, de desnutrición, aunque, por otra parte, pudiera serasintomática.

5. Sitio o local. Sala de exploración, cuarto del paciente.

6. Material y equipo:

Mesa de exploración o cama del paciente.Banco giratorio.Escalera.Almohada.Sábanas.


Constipación o diarrea 2

Dolor abdominal 2

Dolor torácico 2

Tos 2

Expectoración 2

Fatiga 2

Disnea 2

Fosfenos 2

Acúfenos 2

Nicturia 2

Edema maleolar 2

Acroparestesias 2

Insomnio 2

Nerviosismo 2

Total 38

8 .1.1.5. S ín to m a s g e n e r a l e s

Anorexia 2

Adelgazamiento 2

Anemia 2

Astenia 2

Fiebre _ 2

Total 10

8 .1 .1 .6 . T e r a p é u t ic a em plea d a

Reposo 2

Dieta hipograsa 2

Antimicrobianos 2

Analgésicos 2

Antiespasmódicos 2

Antieméticos 2

Soluciones intravenosas 2

Total 14

8.1.1.7. Antecedentes heredit. y fam.

De colecistopatía (litiasis) 2


Historias ciúticas con diagramas 207

Obesidad 2

Diabetes 2

Hipotiroidismo 2

Otras disendocrinias 2

Dislipidemias 2

Multiparidad 2

Total I T


Alimentación hipercalórica (grasas, earbohidr.) 2

Alcoholismo 2

Sedentarisnio 2

Ocupación 2

Adelgazamiento rápido 2

Total 10


Dietas con grasas saturadas 2

Alimentación parenteral 2

Medicamentos (clofibrato, anticonceptivos) 2

Estrógenos 2

Hemolisis __2

Total 10


Paciente de sexo masculino o femenino 2

Paciente encamado o ambulante 2Marcha (dificultada por el dolor) 2

Edad aparente 2

Constitución, conformación y complexión 2

Facies (dolorosa, febril, ictérica, anémica) 2

Estado de la conciencia (orientación) 2

Total 14

8.2. Exploración física

8.2.2. Cabeza

Materia oíegido por derechos de autor


Facies vultuosa 2

Facies dolorosa 2

Piel cabelluda 2

Tegumentos ictéricos 2

Arañas vasculares 2

Frente 2

Xantomas (xantelasma) 2

Esclerótica 2

Piso de boca 2

Paladar 2

Lengua 2

Total 22

8.2.3. Cuello

Adelgazado 2

Pulso carotideo 2

Ganglios palpables 2

Tiroides 2

Collar de Casal 2

Punto de Beyer doloroso (entre haces esternal y 2 clavicular de esternocleidomastoideo)

Dolor en punto acromial derecho 2

Total T T

8.2.4. Tórax

Forma, volumen, simetría 2

Arañas vasculares 2

Red venosa superficial visible 2

Ginecomastia, vello pectoral 2

Punto de Sabatini doloroso (punta de escápula derecha) 2

Pulmones (vibraciones vocales, percusión, auscultación) 2

Disminución del murmullo vesicular en base derecha 2

Síndromes pleuropulmonares 6

Región precordial 2

Taquicardia o bradicardia 2



Hipotensión 2

Total 26

8.2.5. Abdomen

Asimétrico 2

Aumento de volumen 2

Vello pubiano 2

Ampliación del ángulo de Charpy (ángulo costal) 2

Punto de Lyakhovitskfy 2

Falta de reflejo cutáneo en hipocondrio derecho) 2

Dolor en hipocondrio derecho 2

Resistencia muscular en hipocondrio derecho 2

Maniobra de Murphy 2

Signo de rebote en hipocondrio derecho 2

Hepatomegalia 4

Esplenomegalia 4

Ascitis libre 2

Total 30

8.2.6. Periné y genitales



Forma y volumen 2

Características de la piel (pálida, ictérica, con arañas 2

vasculares, equimosis, petequias, huellas de rascado).Vello axilar disminuido en casos crónicos 2

Tejido graso subcutáneo 2

Músculos (trofismo) 2

Movilidad articular 2

Pulsos 2

Venas 2

Reflejos (bicipital, tricipital) 2

Sensibilidad 2

Coordinación _ 2

Total 22

rechos de autor

210 / listaría clínica

8.2.9. Extremidades inferiores

Forma y volumen 2

Características de la piel (pálida, ictérica, con arañas 2

vasculares, equimosis, petequias, huellas de rascado)

Tejido graso subcutáneo 2

Músculos (trofismo) 2


Pulsos 2

Venas 2

Reflejos (rotuliano, aquíleo) 2

Sensibilidad 2

Coordinación 2

Total Ü T

8.3. Exámenes de laboratorio

83 .1 . Citología hemática y cuenta de plaquetas

Preferible biotopogram a (sangre capilar sobre la

metámera de vesícula biliar)

Leucocitosis (es frecuente), con neutrofília 2

H em oglobina y hem atocríto, norm ales 2

Cuenta de p laqu etas debe ser normal 2

83 .2 . Bilirrubina directa (aumentada por obstrucción) 2

B ilirrubina indirecta (normal) 2

8 .3 3 . TGO (generalmente normal o poco aumentada) 2

TGP (normal o poco aumentada) 2

83.4 . Tiempo de protrombina (norm al) 2

83 .5 . Proteínas p lasm áticas (normales) 2

A lbúm ina (baja si hay desnutrición) 2

G lobulinas (elevadas si hay infiltración linfoplasmocitaria) 2

83 .6 . Fosfatasa alcalina (elevada según el grado de obstrucción) 2


214 /¡¡.storia clinica


Dolor torácico 2

Tos 2

Expectoración 2

Vómica 2

Hemoptisis 2

Fiebre 2

Cianosis 2

Anemia 2

Fatiga 2

Disminución de la capacidad para esfuerzos 2

Disnea 2

Disnea de reposo 2

Disfonía 2

Anorexia 2

Vómito 2

Sed 2

Boca seca 2

Meteorismo 2

Crecimiento abdominal 2

Constipación o diarrea 2

Dolor abdominal 2

Fosfenos 2

Acúfenos 2

Nicturia 2

Edema palpebral 2

Edema "en esclavina" 2

Edema maleolar 2

Acroparestesias 2

Insomnio 2

Nerviosismo 2

Apnea del sueño 2

Total 62


Historias clínicas can diagramas 215

8.1.1.5. Síntomas generales

Anorexia 2

Adelgazamiento 2

Anemia 2

Astenia 2

Fiebre 2

Total 10

8.1.1.6. Terapéutica empleada

Reposo 2

Ejercicios respiratorios 2

Dieta 2

Restricción de sodio 2

Antimicrobianos 2

Ambiente húmedo 2

Oxigenoterapia 2

Expectorantes 2

Broncodilatadores 2

Mucolíticos 2

Analgésicos 2

Antieméticos 2

Diuréticos 2

Cardiotónicos 2

Soluciones intravenosas 2

Total 1 0

8.1.1.7. Antecedentes heredit. y fam.

Tabaquismo en los padres 2

Tabaquismo pasivo 2

Contaminación con gas para cocinar 2

Carencia de al>antitripsina 2

De neumopatías 2

Total 10

derechos de autor



Tabaquismo activo 2

Tabaquismo pasivo 2

Alcoholismo 2

Sedentarismo 2

Ocupación (aspiración de humo, polvos, trabajadores 2 en fábricas de plásticos [diisocianato de tuoleno])

Total 10


Infecciones por rinovirus 2

Otras infecciones de vías respiratorias altas y senos 2

paranasales

Asma 2

Otras alergias 2

Pérdida de peso 2

Total 10

8.2. Exploración física


Paciente de sexo masculino o femenino 2

Paciente encamado o ambulante 2

Marcha 2

Edad aparente 2

Constitución, conformación y complexión 2

Hábito leptosómico, en enfisema o con exceso de peso, 2 en los bronquíticos

Facies (dolorosa, con cianosis, febril, ictérica, anémica) 2

Se observa si hay alguna actitud que indique dificultad 2 respiratoria

Estertores silbantes audibles a distancia 2

Estertores roncantes en los bronquíticos 2

Notar movimientos anormales (tos con o sin expectoración, 4 retracciones inspiratorías o expansiones espiratorias)

fe ch o s de autor

Historias chuicas con diagramas 217

Estado de la conciencia (orientación, somnolencia, 2 estupor, coma)

Total 26

8.2.2. Cabeza 2

Facies cianòtica

Facies dolorosa 2

Frente 2

Venas temporales sinuosas 2

Aleteo nasal 2

Nariz v labios cianóticos 2

Lengua cianòtica 2

Total "Ì4

8.2.3. Cuello

Adelgazado 2

Pulso carotideo 2

Yugulares ingurgitadas 2

Abombamiento de huecos supraclaviculares 2


Tiroides 2

Total 1 7

8.2.4. Tórax

Forma en tonel 2



Espacios intercostales amplios 2

Vibraciones vocales disminuidas 2

Percusión con aumento de la claridad 2

Auscultación

Disminución del murmullo vesicular 2

Espiración prolongada 2


Skodismo sobre el derrame pleural 2

erechos de autor


Región precordial (aumento) 2

Ruidos cardíacos disminuidos 2

Galope presistólico 2

Taquicardia o bradicardia 2

Hipotensión 2

Total 36

8.2.5. A b d o m e n

Asimétrico 2

Edema de pared abdominal 2



Vello pubiano 2

Ombligo evaginado y diastasis de rectos 2

Ampliación del ángulo de Charpy (ángulo costal) 2

Dolor en hipocondrio derecho 2

Hepatomegalia 4

Reflujo hepatoyugular 2

Esplenomegalia 4

Ascitis libre 2

Total Ü "



Cifosis 2


Forma y volumen 2

Dedos hipocráticos 2

Características de la piel cianótica, con edema 2

Vello axilar disminuido en casos crónicos 2

Tejido graso subcutáneo reducido 2

Músculos (atróficos) 2



Histarias clínicas can diagramas 219

Pulsos 2

Venas ingurgitadas 2


Sensibilidad 2

Coordinación 2

Total 24


Forma y volumen 2

Características de la piel (pálida, huellas de rascado) 2

Tejido graso subcutáneo con edema 2

Músculos (atrofíeos) 2


Pulsos 2

Venas 2


Sensibilidad 2

Coordinación 2

Total 20


8.3.1. Citología hemática y cuenta de plaquetas

Preferible biotopogram a (sangre capilar sobre las metámeras de pulmón)

leu co c ito s is (es frecuente), con neutrofilia 2

H em oglobina y hem atocrito , aumentados según poliglobulia 2 (critrosis)

Cuenta de p laqu etas , debe ser anormal si hay 2

tendencia a trombosis

8.3.2. PCO, arterial elevado (entre 40 y 50 mm de Hg) 2 PO, disminuido, desatura la hemoglobina, aumenta la eritropoyesis, produce vaso-constricción pulmonar hipóxica 2

8 .33 . TGO (generalmente normal o poco aumentada) 2

TCtP (normal o poco aumentada) 2

r derechos de autor


Buró.Lavabo, toallas y jabón líquido.Alcohol de 96°, tintura de yodo, tintura de merthiolate.Guantes de cirujano estériles.Gradilla y tubos de ensayo.Lámpara de alcohol.Portaobjetos.Hisopos.Soluciones fijadoras (formo!, alcohol éter, alcohol polivinílico). Tiras reactivas para determinaciones múltiples.Riñón, orinal, cubeta, basurero.Goteros.Báscula.Cinta métrica, regla, pelvímetro.Bolígrafo.Termómetro.Lámpara de pie. Abatelengua.Estuche de diagnóstico.Estetoscopio. E sfig m o m an ó m etro .

Martillo de reflejos.

7. Personal participante. Médico, enfermera, afanadora, laboratorista.

8. Historia clínica.

8.1. Interrogatorio

Puntuación

8.1. Padecimiento actual

Tiempo de establecidas las molestias

Esfuerzo para la micción (pujo)

Micción fraccionada o con interrupciones

Micción en gotas

Micción imperiosa o urgente

Deseo frecuente de orinar (polaquiuria)

Al terminar la micción (deseo de continuar orinando, tenesmo)

Disminución en el calibre del chorro

Disminución de la fuerza del chorro

Dolor o ardor en la micción

22

2

2222

2

2

2

rechc de autor


8.2.1. Inspección general. Pasa a exploración física

Paciente de sexo masculino 2

Edad cronológica, mayor de 50 años 2

Paciente encamado o ambulante 2

Posición forzada por la sonda vesical, si la tiene 2

Olor amoniacal en la recámara del paciente 2

Marcha difícil por las molestias del globo vesical o 2

la sonda a permanencia

Facies (dolorosa, febril, anémica) 2

Estado de la conciencia (orientación, somnolencia, estupor, 2

coma urémicos)

Total 16

8.2.2. Cabeza

Facies dolorosa 2

Facies febril 2

Venas temporales sinuosas 2

Aleteo nasal 2

Lengua seca 2

Total 10

8 .23 . Cuello

Adelgazado 2

Pulso carotídeo 2


Total 6

8.2.4. Tórax



Skodismo sobre el derrame pleural 2

Región precordial (aumento) 2

8.2 Exploración física



Ruidos cardíacos disminuidos 2

Hipotensión 2

Total 16

8.2.5. Abdomen

Asimétrico 2

Edema de pared abdominal 2



Vello pubiano 2

Ombligo evaginado y diastasis de rectos 2

Palpación de globo vesical 2

Dolor en crestas ilíacas 2

Total 16


Prolapso rectal 2

Linfedema escrotal 2

Hemorroides 2

Tacto rectal:

Próstata aumentada de tamaño y consistencia 2

Irregularidades de la superficie prostética 2

Estenosis en uretra 2

Dolor en vejiga 2

Dolor en próstata 2

Orina residual (postmicción) 2

Total 18


Dolor en apófisis espinosas 2


Forma y volumen 2

Músculos (atróficos) 2


Tochos d o autor


Pulsos 2

Venas ingurgitadas 2


Sensibilidad 2

Coordinación 2

Total 16


Forma y volumen 2

Músculos (atrófleos) 2


Pulsos 2

Venas 2


Sensibilidad 2

Coordinación 2

Total "Í6~


8.3.1. Citología hemática y cuenta de plaquetas

Preferible biotopogram a (sangre capilar sobre las metámeras de vejiga y próstata)

leu co c ito s is (es frecuente), con neutrofília 2

H em oglobina y ¡¡ematocrito, reducidos

Cuenta de p laqu etas , debe estar aumentada si hay tendencia 2 a trombosis

8.3.2. Exam en com pleto de orinai 2

eritrocitos, leucocitos, cilindros

8 .33 . Urocultivo 2

8.3.4. Investigación de células neoplásicas (en cinco 2 muestras de orina, el sedimento se tiñe con Papanicolaou)

8.3.5. A ntígeno prostá tico específico : Aumentado en carcinoma 2 (normal < de 4 ng /mi)


230 Hi.sforia clínico

Jeringas de insulina.Soluciones de penicilina, a diferentes diluciones.Ampolletas con adrenalina y cortisona.Alcohol de 96°, tintura de yodo, tintura de merthiolate.Guantes de cirujano estériles.Gradilla y tubos de ensayo.Lámpara de alcohol.Portaobjetos.Hisopos y torundas de algodón.Soluciones fijadoras (formol, alcohol éter, alcohol polivinflico).Tiras reactivas para determinaciones múltiples.Riñón, orinal, cubeta, basurero.Goteros.Báscula.Cinta métrica, regla, pelvímetro.Bolígrafo.Termómetro.Lámpara de pie. Abatelengua.Estuche de diagnóstico.Estetoscopio. Esfigmomanómetro.Martillo de reflejos.

7. Personal participante. Médico, enfermera, afanadora, laboratorista.

8 . Etapas o pasos en la lista de cotejo para la historia clínica de un paciente con hipersensibilidad a la penicilina.

Historia clínica. El paciente puede ser observado cuando presenta las manifestaciones de hipcrsensibilidad a la penicilina.de dos a treinta minutos después de su aplicación, o sólo se sabe alérgico a betalactámicos, por el momento sufre o no manifestaciones como urticaria, choques anafiláctico o anafilactoide, edema angioneurótico, asma, rinitis vasomotora o jaqueca.

8.1. Padecimiento actual

Antecedente de administración de penicilina, con reacción alérgica inmediata

2

Gran ansiedad 2

Disfonía 2

Tiempo de establecidas las molestias 2

Urticaria 2

Prurito 2

Rinitis vasomotora 2

«latería! protegido por derech auto

Historias clínicos con diagramas 231

Edema angioneurótico 2

Secreciones bronquiales y bronconstricción 2

Síndrome de jaqueca 2

Alergias a otras substancias 2

Total 22


Edema labial o lingual 2

Boca seca 2

Anorexia 2

Sed 2

Náusea 2

Vómito 2

Dolor abdominal epigástrico 2

Ictericia (colestasis) 2

Diarrea 2

Adenopatías 2

Edema palpebral 2

Edema maleolar o en manos 2

Tumefacción articular 2

Disnea 2

Taquipnea 2

Vértigo 2

Insomnio 2

Nerviosismo 2

Oliguria 2

Hematuria 2

Fotosensibilidad 2

Total 42

8.1.1.5. Síntomas generales

Anorexia 2

Adelgazamiento 2

Anemia 2





83 . Exámenes de laboratorio

83 .1 . Citología hemática y cuenta de plaquetas

Preferible biotopogram a (sangre capilar en tórax) 2

Leucocitosis (es frecuente), con eosinofilia 2o agranulocitosis

H em oglobina y hem atócrito , reducidos (anemia hemolítica) 2

Cuenta de plaquetas puede estar aumentada, si hay tendencia 2a trombosis o trombocitopenia (síndrome purpúríco)

8.3.2. Determinación de ¡nmunoglobulinas

Aumento de las IgE 2

8.33 . In vitro radioalergosorbente, para enticuerpos 2 IgE específicos contra penicilina (RAST)

8.3.4. Cultivo de esputo 2

8.3.5. Leucocitos en esputo (eosinófilos) 2

8.3.6. Intraderm orreacción con Pre-Pen 2

8.3.7. C itología en líquido de lavado bronquial (eosinófilos) 2

8.3.7. Biopsias de pu lm ón , p ie l 2

Total. 22

8.4. Estudios de gabinete

8.4.1. R adiografías sim ples de tórax: 2

8.4.2. TAC de pulmón 2

8.4.3. E spirom etría 2

Total 6

9. Evaluación:

Por historia clín ica :

Por in terrogatorio 106

jrechos de autor


Por exploración física

E xám enes de laboratorio

E studios de gabinete

Total.

46

22

6

180

Total de aciertos = 180 Puntos (100 de calificación).

Calcular la calificación por los aciertos, con 180 = 100

10. Fecha. Firmas del evaluado y evaluador

11. Bibliografía1. Mendclson LM. Adverse Reactions to Beta-Lactam Antibiotics. Iminunology and AUcrgy Clinics of

North America 1998;18:745-757.

2. Valiasevy MA. van Dellen RG. Frequency of Systemic Reactions to Penicillin Skin Tests. Ann Allergy Asthma Immunol 2000:85:3363-365.

3. Goodman E J. Morgan MJ. Johnson PA Nichols BA. Denk N, Gold BB. Cephalosporins can be Given to penicillin-Allergic Patients who do not Exhibit an Anaphilactic Response. J Cinic Anesth 2001;13:561 -564.

Una vez terminadas las listas de cotejo de los problemas activos del paciente, cuya historia clínica nos ocupa, debe planearse la representación gráfica de estos problemas activos, siempre con fines didácticos, pues son los problemas activos del paciente los que constituyen la parte medular de su historia clínica. Este ejercicio es aconsejable en el estudiante; sin embargo, en los casos difíciles, el médico puede encontrar una metodología útil para su estudio.

La representación más sencilla es en forma de diagramas de flujo,*34- 235

para lo que se pueden tener presentes algunas reglas como:

1. Denominación del diagrama de flujo o algoritmo.

2. Señalar inicio y fin.

3. Desarrollo del diagrama, utilizando los símbolos aceptados en forma universal.

4. Colocar al margen aclaraciones o aportaciones necesarias.

5. Los comentarios marginales deben ser reducidos al mínimo.

6 . Detección y corrección de errores.

7. La conexión entre los símbolos debe ser con líneas rectas.

8. Los símbolos se deben ordenar de arriba abajo y de izquierda a derecha.

9. Todos los símbolos deben estar conectados con líneas rectas.

10. De ser posible el diagrama debe limitarse a una hoja.

11. Al principio del diagrama dejar uno o dos bloques para datos que pasaron inadvertidos.

12. Utilizar el mínimo de conectores.


236 lli.sn/rni clínica

DIAGRAMA DE FLUJO DE COIJÍLIT1ASIS

c Inicio

/ SIN /

/ /

A ¡T7

c FIN

Largo tiempo asintomática

Factores de riesgo:

1. Obesidad

2. Multiparidad

3. Hipercolesterolemia

4. Hemólisis

Cuadro sintomático:

1. Dolor epigástrico intenso

2. Náusea y vómito

3. Ictericia leve

4. Fiebre

5. Meteorismo y estreñimiento

Cuadro signológlco:

1. Dolor en base de apéndice xifoides (Lyakhovitskiy)

2. Resistencia muscular en hipocondrio derecho

3. Signo de rebote en hipocondrio derecho

4. Murphy positivo

Exámenes de laboratorio:

1. Elevación de bilirrubina directa

2. Fosfatasa alcalina alta

3. Tiempo de protrombina normal

4. Transaminasas poco elevadas o normales

Estudios de gabinete:

1. Estudio de elección: ultrasonido de vesícula y colédoco

2. Tac de hígado, vesícula y colédoco

Diagnóstico: colecistitis litiásica

Tratamiento médico

Tratamiento quirúrgico

Material derechos d< autor

Historias clínicas' con diagramas 237

ÁRBOL DE DECISIONES EN COLECISTITIS UTIÁSICA Dolor epigástrico intenso

No S í

Fiebre, ictericia

Signología vesicular

Diagnóstico por imagen, ultrasonido o TAC

Colelitiasis

No

Tratamiento quirúrgico (laparotomía o laparoscopia)

No Si

Las decisiones se van tomando en consideración a los valores obtenidos de sensibilidad y especificidad, en cada paso del árbol construido, para que, de acuerdo al peso que representen, la decisión se cargue al S í o al NO. Además, en cada docisión pueden surgir varias intermedias, que. en caso dado, a su vez pueden formar otros árboles de decisiones.

datei irechc auto


( INICIO )

DIAGRAMA DE FLUJO DE BRONQUITIS CRÓNICA

Largo tiempo hay tos con expectoración.

Factores de riesgo:

TabaquismoExposición a humo o polvo

Aerosoles

Pólenes

Infecciones de vías respiratorias altas

Hernia hiatal

Cuadro sintomático:

Tos y expectoración (tos y expectoración por meses, más de dos años consecutivos, expectoración mucosa, purulenta, hemática, más intensa al levantarse)

Fiebre. Variable

Disnea y cianosis tardíamente

Dolor o adolorimiento torácico

Cuadro signológico:

Aleteo nasal. Cianosis

Tórax "en tonel', espacios intercostales amplios

Vibraciones vocales, variables por condensación, enfisema o pleuritis

Sonoridad pulmonar, aumentada en enfisema

Estertores roncantes en hipersecredón o silbantes en broncoconstricción

Dedos hipocráticos. Adenopatías

Exámenes de laboratorio:

Citología hemática (leucocitosis, policitemia)

Estudio bacterioscópico y citológico de esputo, con cultivo

Gases en sangre (a veces hipoxemia o hipercapnia)

Inmunoglobulinas séricas

Estudios de gabinete:

Espirometría (capacidad vital disminuida. índices máximos de flujo espiratorio disminuidos)

Telerradiografías de tórax AP y laterales

TAC

Biopsias de pulmón (enfisema)

Diagnóstico: bronquitis crónica

Tratamiento: suprimir tabaco, inhalaciones de humo, polvo y alergenos. Antimicrobianos. Broncodilatadores. Ejercicios respiratorios. Oxigenoterapia


MAPA CONCEPTUAL D E BRONQUITIS CRÓNICA

Hipers. gland., mucosa y enfisema

Tabaquismo, polvos y gases

Infec. vías resp.,

altas.Refl. gas.

Condicionan I

Se unen

Obstrucción bronquiolar más

espasmo y enfisema

Factores de riesgo

Suprimir tabaco e inhalación de polvos, ejercicios

respiratorios, alimentación adecuada, antimicrobianos,

broncodilatadores, mucolíticos

Sínt ornas 1

Tos y expect.Disnea.

Dolor torác. Sint. general

Signología

Cuadroclínico

Exámenes de laboratorio

jido por derechos de autor

242 /fisiona clínica

DIAGRAMA D E FLUJO DE HIPERPLAS1A PROSTATICA

jSÍNTOMA^

▼

/ EXÁM. DE

'1

DIAGNÓST.:

El crecimiento de próstata es mediado porandrógenos.

La hiperplasia del tejido prostético es con mayor frecuencia periuretral.

Polaquiuria. Disminución del calibre y fuerza del chorro de la orina. Esfuerzo para terminar la micción.

Tacto rectal: crecimiento prostético regular, uniforme, sin cambios de consistencia en la superficie.

Antígeno prostético específico NEG < de 4 ng/dl.

Biopsia prostética = hiperplasia de próstata (no tiene valor absoluto para excluir carcinoma).

Urografía excretora (compresión do vejiga por el crecimiento prostético).

Estudio de elección: ultrasonido prostético abdominal y rectal. Seguir con tacto rectal, antígeno prostético específico y ultrasonido

HIPERPLAS.PROSTAT.

FIN

derechos de autor


MAPA CONCEPTUAL DE H1PERPIASIA PROSTATICA

dateria do por derechos de autor

250 J Hsu >rio ( I in ico

interactúan; aunque en apariencia independientes, no sólo se suceden alternativamente, sino que incluso se mezclan, sólo para presentarse se separan sus contenidos.

2. La historia clínica comienza, después de la presentación del médico, con la ficha de identificación, pero al mismo tiempo la observación del paciente lleva a integrar la inspección general, que a su vez debe figurar como primer capítulo de la exploración física. A partir de la ficha de identificación y de la inspección general, van surgiendo en la mente del médico hipótesis; con fines de aprendizaje, se aconseja que se anoten en el margen.

3. El interrogatorio después de la ficha de identificación continúa con el padecimiento actual. Es la parte medular de la historia clínica. Su relato tropieza con dificultades diversas. Lo armamos con los problemas activos del paciente, que deben formar los primeros renglones del padecimiento actual; estos problemas activos son los que están vigentes, no han desaparecido desde que se presentaron. Todos los problemas activos tienen la misma importancia, se anotarán en orden cronológico de aparición. Ante la presencia de un síntoma, interrogarlo en sus diversas características, pensaren el síndrome, para interrogarlo en forma ordenada con la intención de proyectamos a relacionar los síndromes; si es posible, recurrir a las clasificaciones, cuadros sintomáticos, etiología y cuadros nosológicos.

4. El padecimiento actual es un relato de la afección del paciente, implica un historial, cuyu redacción exige una cronología veraz y al mismo tiempo una redacción clara y sencilla de los problemas activos. Sólo cuando se concluye el interrogatorio del padecimiento actual, es posible realizar la indagación de antecedentes, que se deben relacionar conociendo los problemas activos del enfermo.

5. La exploración física debe ser cuidadosa, metódica, por regiones y planos. Completa al interrogatorio del síndrome, para que éste contenga datos de interrogatorio y exploración física, que a su vez orienten para la solicitud de exámenes de laboratorio y gabinete y conduzcan, de ser posible, a los diagnósticos etiológico y nosológico.

6 . Al terminar la historia clínica es recomendable hacer una lista de los problemas del paciente, que se derivan del interrogatorio, exploración física e incluso de los estudios de laboratorio y gabinete.

7. Cada problema considerado como activo implica un estudio metódico, con la finalidad de que, cuando se elaboren los planes de diagnóstico y tratamiento, se tenga una base firme que permita alcanzar, hasta donde sea posible, su solución.

8. Se propone que, para el estudio de cada problema activo, se elabore una lista de cotejo, que permita ejercer su evaluación, incluso a través de autocrítica y así llegar a toma de decisiones.

9. Con el fin de que en la elaboración de la historia clínica se involucren tanto la enseñanza como el aprendizaje, se sugiere la práctica de representarla con diferentes técnicas como los diagramas de flujo, árboles de decisiones o mapas conceptuales.

10. Una historia clínica bien realizada es invaluable para elaborar buenos planes tanto de diagnóstico como de tratamiento.


Conclusiones 251

11. Los planes de diagnóstico abarcan los estudios de laboratorio y gabinete, complementarios de los datos recolectados a través de la historia clínica; deben tener congruencia, que es la justificación que tiene el médico ante la responsabilidad de solicitar estudios que completen su pensamiento diagnóstico, base de una terapéutica racional, tanto médica como quirúrgica, e incluso para establecer pronósticos y de recurrir a medidas de rehabilitación.

12. Los planes de tratamiento o conducta terapéutica tienen una amplia base de sustentación en la historia clínica, a través primero de un pensamiento sindromático, que es fisiopatológico, completándose con los estudios de laboratorio, gabinete, con biopsias, punciones exploradora o terapéutica, radiología intervencionista, diversas técnicas de imagenología, cirugía y otros para alcanzar, de ser posible, el diagnóstico etiológico. Estos planes de tratamiento abarcan desde educación higiénica, que es el primer paso para que el paciente se involucre en su curación, así como normas que tienen trascendencia familiar y social. En segundo lugar, el conjunto de instrucciones referentes a la dicta que sea más adecuada a las condiciones del paciente. En tercer lugar el régimen medicamentoso, en donde el médico tiene que seleccionar las drogas que se ajusten a las características del paciente, así como sus indicaciones más precisas y las contraindicaciones que deben plantearse, así como la posibilidad de enfermedad iatrógena, que no debe confundirse con el error médico, ya que la iatrogenia surge como algo inesperado, aunque sí conocido del médico, cuando la conducta terapéutica ha sido correcta. En cambio, el error es por ignorancia, negligencia, equívoco, en medicina nunca es intencional. Planteados estos tres grandes capítulos de la terapéutica, completar con otros tipos de tratamiento como psicoterápico, fisioterápico, con sus múltiples especialidades como masoterapia, mecanotcrapia, hidroterapia, helioterapía, termoterapia. electroterapia, ultrasonido terapéutico y otros, para dar paso a los tratamientos quirúrgicos y de rehabilitación.

Material jrecnc aute

8. Addendum 1

ElectrocardiogramaDaniel Ariza Herrera

Jefe del Departamento de Electrocardiografía y Vectocardiografía Servicio de Cardiología Hospital General de México. O.D.Jefe del Servicio de Cardiología InternadosProfesor Titular del Curso de Cardiología Fac. Nal. Medicina UNAMProfesor Titular del Curso de Cardiología Escuela Superior de MedicinaI.P.N.Ex Presidente de la Sociedad Medica Hospital General (1990-1991)Miembro titular de la Sociedad de CardiologíaMiembro del American CoHcgc of Cardiología (1980-1992)

Willen Einthoven en el año de 1901 ideó un aparato al que llamó electrocardiógrafo, para poder registrar, en una tira de papel, las corrientes eléctricas que se originan en el corazón; a tal registro se le denominó electrocardiograma.

El electrocardiógrafo consta de unos amplificadores, cuya función es amplificar las pequeñas corrientes que se originan en el músculo cardíaco.

Además, existe un galvanómetro, que mueve una pajilla inscriptora que se desplaza tanto hacia arriba como abajo, de acuerdo a las diferencias de potencial que se miden en la persona que se está explorando. La corriente electrica va de los sitios de mayor potencial o potencial positivo a los de menor potencial o potencial negativo.

El método de inscripción del electrocardiograma se realiza en una tira de papel de 5 cm de ancho, esto se logra por calentamiento de la pajilla de inscripción.

El papel que está en el electrocardiógrafo corre a una velocidad de 25 mm por segundo.

El papel elcctrocardiográfico tiene una cuadrícula, cuyas líneas, tanto verticales como horizontales, están separadas por 1 mm, a una distancia de 5 mm las líneas son más gruesas. La velocidad del papel puede ser de 25 o 50 mm por segundo, según sea necesario, ya que, a mayor velocidad, las alteraciones elcctrocardiográficas serán más visibles.

En lo concerniente a las líneas horizontales, también se separan por 1 mm y sirven para medir el voltaje. Se ajusta la sensibilidad; al desplazarse un centrímetro pasa 1 mV. Por lo tanto el cuadro pequeño medirá: 0.1 mV.

erecr auti

23. Por el dorso del pie se señalara tipo de pie: pie griego, pie egipcio, pie cuadrado si hay antepie ancho

En dedos hallux. valgas, hallux va rus, dedos en garra, dedos supraductos o infra- ductos, callos

24. Se le exploran los movimientos del cuello, de miembros torácicos y se mide su amplitud y fuerza muscular

En lo referente a miembros pélvicos:

Se le indica deambulación, si hay o no marcha claudicante que camine sobre la punta de los pies (si no puede t. de Aquiles) sobre los talones (dolor radicular) y que estando parado sobre la punta de los pies se deje caer en los talones (signo de carga) si repercute con dolor en región lumbar

25. Si hay o no hiperextensión de la rodilla

26. Estando en decúbito dorsal:

a) Se explora si hay o no hiperlordosis

Se investigan los signos de Laségue, Gowers Bragard, Bonnet, etc.

Se investiga si hay dolor al apoyarse las cresta, izíacas

Se investiga la sensibilidad, los reflejos, rotuliano, aquiliano, plantar, Babinsky, etc.

27. Se le exploran los movimientos de cadera, rodilla, signos meniscales, tobillo y pie

28. Así como su amplitud y valoración de la fuerza muscular



Hábito corporal

II

Tipos de hábito corporal masculino

Atlético o normostónico Asténico Pícnico(mesomorfo) (ectomorfo) (endomorfo)

Normostónico o atlético Asténico Pícnico(mesomorfo) (ectomorfo) (endomorfo)

Addendum 2 Exploración física 265

Material protegido por derechos de au


Columna Flexión + extensión

NeutralV> ,45o

903 Inclinación,

hacia adelante (flexión)

Neutral

Nivel del extremo de los dodos

hasta la pierna o distancia desde

el pisoExtensión

Neutral

PercusiónColumna Inclinación

lateral y rotación

Inclinaciónlateral

Neutral 0' Neutral O1

Izquierda Derecha

45c Rotación 45°

dat lerechos de autor


Signo de Gowers-Bragard

Signo de Lasóguo

fe ch o s de autor

280 Historia el in i i a

0oNeutral

Rotación interna hacia atras

Rotación hacia adentro

(interna)

Neutral

Rotación del hombro

Rotación con el brazo al costado

Rotación hacia afuera

(externa)

Rotación hacia afuera (externa)

0oNeutral

Rotación hacia adentro (interna)

90°

Rotación de 90° de elevación a 90° de abducción


Addendum 2 E xp lo ra ció n fís ic a 281

Luxación del hombro glenohumeral

Luxación acromioclavicular



Prueba de la caída del brazo: sirve para saber si hay desgarros en el manguito rotatorio

Si hay desgarros en el manguito rotatorio, el brazo cae y el enfermo es incapaz de hacerlo bajarcon lentitud hasta que quede a un lado del cuerpo

Jerechos de autor


derechos de autor


Muñeca

90°

0o

fe ch o s de autor

Cadera


A m n l r t u H r io l o m n t ñ l i H o H H d l o r o H o r a r t n r m a l o n a l c o n t i H n r io l o f l o v í A n

Movimientos de la cadera en el plano trasverso, en el sentido del eje (giratorio [esquema]).

Historia clínica

Prueba de la extensión de la cadera

El arco normal de la flexión de la cadera es de 135° aproximadamente.

ut

W?ù&3b Addendum 2 Exploración física

Prueba de la rotación femoral interna y externa en posición de flexión

Los arcos normales de la aducción de la cadera son de 20-30°

45°-50°

Los arcos normales de abducción de la cadera son

45-50°

293

Material protegido por derechos de auti


El arco normal de la rotación externa es de 45°

lEl arco normal de la rotación

interna es de 35°

re ch o s de autor

\ii(lendum 2 Exploración física 297



Tobillo y pie

derechos de autor


Pruebas rápidas para explorar los arcos de movilidad del tobillo

50°

Dorsiflexión del tobillo Flexión plantar del tobillo

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Aducción

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Addendum I

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238 Electrocardiografía Enrique Cabrera

239 Electrocardiografía clínica. Análisis deductivo. Sodi Payares, Medrano, Bisteni. Ponce de León.

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Addendum 2

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Material protegido por derechos de au

✓IL Indice analítico

A

Abasia: 24 Abdomen:

de batracio: 112 de batracio o en alforja: 116 de forma sinuosa: 112 en tablero de damas o ajedrez: 118 globoso: LL2 hundido: LL2 o vientre en obús: 1 13 péndulo: L12

Abducción o inclinación del glúteo mediano: 145

Abrasión: 66en la corona: 64

Absceso: 14Qalveolodentario o párulis: 66 alveolodentarios: 26 hepáticos: 82o gangrena pulmonares: 66 retrofaríngeo: 70

Absorción: 196Academia Mexicana de Cirugía: 138 Acción:

en los receptores: 1 0 ,196 farmacodinámica: 197

Aceleración: 144 Acetozolamida: 52 Aciertos: 186 Acné: 63

en la pubertad: 40-41 Acojinamiento móvil: L36 Acoria: 55Acromegalia: 23, 64, 71 Actitud: 21,24*84

del médico: ÜL 26 Acto médico: 8 Acúfenos: 2QQ Acúmulos de calcio: 55 Addison: 63Adelgazamiento: 139. 200. 202 Adenitis: 181

supracondíleas: 136

318 Historia clinica i

Adcnocarcinoma(s) de esófago: 139 granulomas: 62 linfomas: 62 sarcomas: 62

Adenomas: 62hepáticos: 119

Adcnopatía(s): 85 cervicales: 70 submaxilar: 63

Administración de sangre: 6 Aducción: 153

de los muslos: 153 AEPI: 164Aflojamiento de los dientes: 65 Afonía: 90Aforismos (Hipócrates): 192 Aftas: 63Agentes osmóticos (glicerina, manitol,

urea): 56-57 Agudeza visual: 55* 52 Aire subdiafragmático: 1.1.7 Alambres

de cobre: 58 de plata: 58

Alargamiento excéntrico: 145 Albinismo: 25 Alcohólicos crónicos: 29 Alcoholismo: 20* 200. 202 Alérgenos: 61 Alergia: 197

a la penicilina: 202 Aleteo: 84

nasal: 86 Algoritmos: 9 Alimentos:

bien preparados: 198 hervidos: LO

Alteración(es): aglosia: 66congénitas de la lengua de los reflejos cutáneos: 123 emocional: 2 1 en costillas: 129 funcional: 21 lengua bífida: 66 macroglosia: 66 microglosia: 66

Ambiente:cordial: 1£ de comodidad: LZ

Amibiasis: 122, 198 hepática: 128

Amigdalitis cstreptocócica: 198 Amplexación: 89 Ampliación: 88Amplitud de la base de marcha: 145Anamnesis: T_> 12Anasarca: 23Anemia: 200Anestesia:

con lidocaína: 70 de la punta de la nariz: 60 local: 71

Anexos de los ojos: 51 Angiomas: 23* 76, 113. LL5

del tipo de arañas vasculares: 63 Ángulo de carga: 134 Anhidrosis: 52Anillo de Kaiser-Fleischer: 55 Anisocoria: 56 Anorexia: 122, 199. 202 Anosmia: 61 Antebrazo: 45 Antecedentes:

enfermedades autoinmunes: 33 ginecobstétricos: 34 ginecológicos: 6 hereditarios: 6j 32 inmunológicos:33 personales no patológicos: 6 , 32-33 personales patológicos: 6* 33-34 quirúrgicos: 34

Anteversión excesiva: 155 Aparato:Aparato:

circulatorio: 30-31 digestivo: 3Q genital: 31 respiratorio: 30 urinario: 11

Aparición del primer síntoma principal: 28 Apendicitis: 122 Aquilodinia: 172 Aracnodactilia: 140

Índice analítico 319

Arañas:o estrellas vasculares: 139 vasculares: 23 .76 , UL2

Arbol:de decisiones: 9* 27* 192 de probabilidades: 193

Arco ( s ) :de lípidos: 55 de movilidad: 1M de movilidad del hombro: 132 senil, xerontoxón: 55.

Áreas:congestivas: 139 de matidez: 100

Arrancamiento de la apófisis estiloides: 123 Arriboflavinosis: M i Arritmia(s): 106, 110

completa: 106 Arte de prescribir: 197 Arteritis carotídea: 80 Articulación coxofemoral: 147 Artritis:

rcumatoide: 140 subastragalina: 145

A rtropatía(s): 85néumica hipertrofiante de Pierre Marie: 85, 140

Ascitis: JLL6. libres: U 1 voluminosas: 99

Aseo:de manos: 196 deficiente: 66

Asimetna(s): 129. 121 del abdomen: 112

Asma bronquial: 62 Aspergillus niger: 6&Astasia: 24 Astasia-abasia: 25 Astenia: 200 Atelectasia: 94 Atención:

digna: 12 medica: 9

Ateromatosis: 11)2 Atonía de los músculos: 62 Atrapamiento de codo y hombro: 142

Atrofia(s): 6L L21a los músculos lumbricales: 140 precoz del cuadríceps: 157

Aumento: de la presióndel líquido cefalorraquídeo: 131 diferencial: 105

Auscultación:de la región precordial: 1QQ de tórax: 92 con estetoscopio: 92 inmediata: 92 mediata: 92

Autoanálisis: 12 Autocrítica: 184 Autopsia: liM Avitaminosis A: 53-54

B

Barras de Duque de Estrada: 147 Bases de datos: 11 Bilirrubina directa: 201 Biotipo: 22 Biotopograma:

de área vesicular: 120 de Sánchez Yllades: 69

Blefaritis: 52Blefarospasmo del lado afectado: 66 Bloqueo a la extensión: 165 Bocio:

difuso: 28 retrosternal: 82

Bola grasosa de Bichat: 72, 29 Bolsa serosa de la pala de ganso: 160 Bomba de sodio: 51 Boqueras: 62Bordes internos de los pies: 169 Bostezo: (SL 22 Bradicardia: 105-106 Brazo: 45 Bromismo: 40-41 Broncofonía: 92 Bronquitis crónica: 202 Buen juicio clínico: 197 Bursitis: 133. 126

del isquión: 147 del olécranon: 126 prerrotuliana: 160

320 Historio clínica

Butilhioscina: 200

cCabeza de medusa: 113 Cadera: 146

contracturada: 154 coxálgica: 154

Caída de los dientes: 63* 65 Cálculos en las vías biliares: 203 Callos

dolorosos: 145 sobre las cabezas de los metatarsianos: 145

Callosidades: 139 Cama: 22Cambios en la presión arterial: 109 Campímetro: 59

por confrontación: 48 Cáncer

pleuropulmonal: 82 pulmonar: L9&

Candida albicans: 68 Candidiasis o algodoncillo: 68 Cara:

contracciones: 23 inexpresión: 23 inmovilidad: 23regiones profundas de la cara: 43, 50-5 1y pares craneanos: 42

Características del medicamento: 10 Carcinoide de apéndice: 123 Carcinoma: 69

de tiroides: 28 Cardioultrasonografía: 104 Carga económica: 1Ü Caries: 64 ,66, 200

abrasión: 64 Carotinemia: 139 Catarata(s): 55-56

congcnita: 56 cortical: 56 nuclear: 56

Catecolaminas: 111 Categorías: 5 Cateterismo cardíaco: 1Ü4

Cefalalgia: 200 Ceguera: 52

a los colores (daltonismo): 59 nocturna: 53

Celulitis peritendinosa: 172 Centro de gravedad del cuerpo: 145 Certificación: 11 Cerumen: 24 Chancros: 63* 62 Chasquido:

de apertura de la mitral: 1£I3 de reducción: 166 palpable: 166

Choque:brusco de talón: 144-145 de la punta: 98-99 de la punta por auscultación: 100 en cúpula: 99

Cianosis: 85* 139 Cicatrices: 40-41, 113

por mordedura: 62 Ciclo respiratorio: 96 Cifoscoliosis: 86 Cifosis: 86, 129

juvenil: 129 Cirrosis: 55, 29

biliar secundaria: 204 Cirugía endoscópica: 71 Claro pulmonar: 91 Gaudicación intermitente: 120 Coccigodinia: 130 Código de Hammurabi: 3 Codo: 45

varo o varus: JJ1 Cojinete graso infrarrotuliano: 160 Colgajos cutáneos: 125 Colitis ulcerosa crónica inespecífica: 122 Collar de Casal: 76, 139, 208 Coloboma: 52, 55-56 Coloración de la esclerótica: 54 Coluria: 199 Comedón: 40-41 Complexión: 21* 84 Comprensión:

Compresión: del cubital: 138 del nervio mediano: 138 medular, 131

Indice analítico 321

Computación: 9 Concepto:

de problema: 20 del síntoma: 185

Condensación pulmonar: 90 Condiciones del paciente: 196 Condromas: 62 Conducta terapéutica: 9 Conformación: 84 Congestión: 26 Consanguinidad: 6 Consentimiento: 2

informado: 3 Constitución: 21. 23, 84 Contracción

abdominal: 85de la cintilla iliotibial o fascia lata: 146de los músculos de la corva: 165 del cuadríceps: 145, 165 del glúteo mediano: 145 ineficaz del glúteo mediano: 153 musculares: L14

Contractura(s) :87, L llde Dupuytren: 138, 178 musculares: 131

Convulsión(es): 6* 24 clónicas: 24 tónicas: 24 violentas: 24

Cordialidad: 18 Corea de Sydenham: 24* 139 Corynebacterium acnés: 40-41 Costras:

hemáticas: 60 mucopurulcntas: 6Q serosas: 60

Cráneo:en bollo: 46 en forma de bellota: 46 en forma de nalgas: 46 en quilla o escafocefalia: 46

Crecimiento asimétrico: 112 Crepitación:

gaseosa: 123nevosa o de almidón de Guéneau de Mussy: 118

Criptas amigdalinas: 66 Crisis epilépticas: 55 Criterios:

de Jones: 190 de Kramer: 190

Cuello: 45de cisne: 140

Cuenta de adipocitos: LL5 Cuerda epiploica de Pitres: 118 Cuerpos extraños: 6Q Cuidados del enfermo terminal: 10 Curva parabólica de Damoiseau: 100 Cushing: 4Q-41

D

Danza del pie de Variot: 104 Dato(s)

de Charpy: 209 de laboratorio: 5 objetivo: 34

Debilidad en el cuadríceps: 144 D edo(s):

de los pies: 169 en martillo: L&íl en mazo: 14Q fusiformes: 140 gordo rígido: 145, 181 hipocráticos: 85

Déficit de protrombina: 139 Deformaciones:

congénitas: 140simétricas meta carpofalángicas: 140

Deformidad:de botonero: 140 de Sprengel: 129

Degeneración hepatolenticular: 55 Deglución: 6L 62

dolorosa: 69 Delimitación de los problemas: 14 Dependencia: 22 Depresión prcmalcolar interna o

externa: 121 Derecho del paciente: 3 Dermatomiositis: 139 Derramc(s):

en la cavidad peritoneal: 118


pleural: 87.94* 111 pleurales serosos: 98

Desaceleración: 144 Desajuste social: 21 Descamación: 113 Descartes: 20 Desdoblamiento:

del primer ruido: JLD2 del segundo ruido: 102-103

D esgarro(s):del m enisco: 166 del manguito rotatorio: 134

Desgaste:abrasión: 65 orgánico: 10

Deshidratación (coma diabético): 56 Deslizamiento de una vertebra sobre

otra: 130 Desnutrición, raquitismo: 65 Desplazamiento lateral de cadera: 145 Destrucción

de los ligamentos: 65 de ligamentos alveolodentarios: 65

Desviación de la lengua: 63 Dextrocardia: 99 Diabetes: 59, 70 Diaforesis: 40-41 Diagnóstico(s): LíL 195

certero: L1 endoscópicos: 22 histológicos: 22 médicos: 22 operatorios: 22 radiológicos: 22 sindromático: 18. 184 topográfico: 29

Diagramas de flujo: 9 Diario Oficial: 1 Diarreas: 53Diastasis de los rectos: Lió Diastema: 65 Dientes de Hutchinson: 65 Difteria: 69 Digoxina: 51 Dilataciones cardíacas: 99 Dipirona: 200 Diplopía: 59

Discoria: 56Dislocación del cristalino: 56 Disminución de la secreción lacrimal

(xeroftalmía): 55 Disnea: 85Disociación auriculoventricular: 101. 106 Distancia promedio de un paso: 145 Distribución de vello: JJL3

Divertículo(s): 122de Zenker: 66,7 9

Divulgación: 19 Doble tono de Traube: LD5 Dolor:

o adolorimiento torácicos: 85del hombro: 134en la salida del nervio: 72en oídos (sinalgia auricular): 69epigástrico: 122, 199, 202fracturados: 24meningitis: 24pericardítico: 24per iionítico: 24por neumotorax: 24urente: 26xifoideo o de Lyakhovitskiy: 121

Donación de órganos: 1Q Doppler arterial: 120 Dorsalgia: 130 Dorsiflexión: 144

del pie: 176 del tobillo: 174

Dorsiflexores: débiles: 145choque del talón brusco: 145

Dosificación: 10 Dosis óptimas: 196 Duplicidad de trabajo: 13

E

Eccemas: 24 Ectropión: 51 Edad: 22

aparente: 2J_, 22 Edema(s): 5L 67, 85, 98, 139

agudo pulmonar: 111 de las válvulas: LÜ2

Indice a nulifico 323

de Quincke: 62 maleolar vespertino: 200 papilar: 59

Educación: L1médica continua: 11

Efccto(s):indeseable: 197 secundarios: 8

Efélides: 139 Egofonía: 92Ejercicio médico erróneo: 2 Elaboración de hipótesis: L9Ü Elasticidad pulmonar: 95 Eliminación: iíl Emanaciones: 25 Embolia:

grasa: 111 pulmonar: 111

Empiema: 82Empleo de ordenadores: 190 Encefalocele: 46 Encefalopatía hepática: 204 Endocarditis: JLQ2

bacteriana: 59, 129 Enfermedad: 184

de Gaucher: 52 de Marfan: 56 de Paget: 46^ 120 de Pott: 129 de Scheuermann: 129 de Wilson: 55

Enfermos:cardiópatas: 10 obesos desnutridos: LQ renales: 1Ü

Engrosamiento(s):de la mucosa bucal: 65 nodulos dolorosos: 122

Enoftalmos: 52 Enrojecimiento: 129 Ensanchamiento de los espacios

intercostales: 119 Entorno: 26 Entropión: 51 Epifora: 54 Epistaxis: 61 Epulis: 64

Equimosis: 23, 112 Equipos de trabajo: & Equivocación: 197 Erisipela: 74. 156 Eritema: L12 Erosiones: L12 Error médico: 9 Eructos tardíos: Llñ Escala:

de calificaciones: de Glasgow: 190 de Korotkov: 109 de Márquez: 48

Escalofrío: 24 Escarcha: 40-41 Escarlatina: 65 Escleritis: 54Escleroconjuntivitis seca: 54 Esclerodermia: 23, 71 Esclerosis:

arteriolar: 5& múltiple: 24 retracción de la piel, esclerodermia: 129

Escolaridad: 22 Escoliosis: 129 Escorbuto: 64 Escuelas de medicina: 1 Escurrimientos: 125 Esfigmomanometría: 105 Esfigmomanómetros: 108 Esguinces del tobillo: 122 Espasmo de los orbiculares: 52 Especialización temprana: 11 Espejo laríngeo: 70 Espina:

bífida: 129 ventosa: L40

Espiración prolongada: 95 Esplenomegalias: 122 Espondilólisis: 12Ü Espondilolistesis: 120 Estación de pie: 132. 174 Estadificación de tumores: 193 Estadio:

cuarto: 193de enfermedad clínica: 193


de la enfermedad presintomática: 192 de susceptibilidad: 192

Estado:civil: 22de la conciencia: 25 emocional: 23 nutricional: 6

Estafiloma: 55 Estenosis pilórica: 66, LJL6 Estertores:

audibles a distancia: 84 crepitantes: 96 del agónico: 93 húmedos: 96 roncantes: 96 secos: 96 silbantes: 96 sibilantes: 93

Estím ulos:dolorosos: 55 mecánicos: 65

Estiramiento de raíces nerviosas: 130 Estomatitis angular: 68 Estomatitis:

cremosa: 68 mercurial: 63

Estrabismo: 55,62 Estremecimientos vibratorios: 80 Estreñimiento: 122 Estreptococias: 69 Estudio:

del problema: 18 de errores: 9

Etapas: 187partes del procedimiento: L86

Ética: 9Evaluación: 186 Evaluado y evaluador 186 Eventraciones: LL5 Eversión subastragalina: 179 Evidencia(s) JJS, 19

conocimientos y razonamiento: 26 Examen(es):

de laboratorio y gabinete: 7, 184 indirecto de la laringe: 70 matemático: 12

Excretas por:sondas, heridas: 26

Exoftalmos: 53 Exostosis: 120 Expansiones espiratorias: 88 Expectoración: 84-85, 200 Expediente: L L 22, 198 Exploración:

de la piel: 38 del periné: 114 física por regiones: 7* 43-45 globos oculares: 53

Expresividad de la cara: 23 Extensión a saltos: L64 Extrasístole: 106 Extrasistolia: 110 Exudados:

blandos o cotonosos: 59 céreos: 59 duros: 59

F

Facies: 21-22. 84acromegálica: 23 adenoidea: 23 caquéctica: 23 de pajarito: 71hipertiroidea o basedowiana: 23 hipocrática: 23 hipotiroidea: 23 juvenil: 22 leonina: 23 mixedematosa: 23 mofletuda: 23 parkinsoniana: 23 piriforme: 23* 29

Factores:de coagulación: 113 de riesgo: 14. 32. 193 problemas activos: 32

Falta de secreción sudoral: 52 Faquectomía: 56 Faringitis: 66

crónica: 70 Faringoscopio: 70 Farmacocinética: ÍQ Farmacodinamia: 1H Farmacoterapéutica: lü

»---^ -------------Indire analitico

Frotes:durante el movimiento del pie: I23 pericàrdicos: 99, IDI

Fasciculaciones: 62 Fase(s) :

de oscilación: 144 en la marcha: 144

postural: 144

Fenómeno(s) : de Bell: 52 de Wintrich: 92 patológicos: 62

Fibra óptica: 71 Fibrilación auricular: ltìl Fibromas: 4£, 62 Fibroscopios, : 70 Fibrosis: 82Ficha de identificación: 13-14.21-22.27. Fiebre: 40-41. 122. 199.202

reumática: [39. L98 Finalidad didáctica: 26 Fisura(s) : 125

anal: 200, 202 Flebografías: 120 Flemones: 67* 181 Flexión: L54

de la cadera en exceso: 145 de la mano: 132 de la rodilla: 145 excesiva: 145 plantar: 174plantar del dedo gordo: 169

Fluctuación: 122 Flutter auricular: 106 Focomelia: 140 Focos de auscultación: 1Ü1 Fonación: 21. 67 .23 Fondos de saco ocupados: LL2 Fonendoscopio: 93* 92 Fonocardiografia: LQ4 Forma de presentación: 196 Formación de tofos: 135 Forúnculos: 63* 26 Fosita de la risa: 72 Fractura: 141

con crepitación ósea: 72 en cráneo: 54 supracondílea: 136

Fragilidad capilar: 139 Frente: 42

Fuerza:de contracción del ventrículo en la mano dominante: 13& izquierdo: 107 muscular: 24 ,122

Fusión de la rodilla en flexión: 144

G

Galope izquierdo, galope derecho: 99 Gammagrafía tiroidea: 62 Ganglio(s) :

de Chassaignac: 26 de Gerota: 113inflamados o hipertrofiados: 126

Gasto:cardíaco basai: 107 débito cardíaco: 107

Gastritis crónicas: 66 Generación de hipótesis: 22 Gena recurvatum: 158 Genu valgum: 86. 158 Genu vam m : 86 . 158 Gigantismo: 64 Ginecografía: 125 Ginecomastia: 82 Gingivitis: 64

expulsiva de Magitot: 65 gravidica: 65

Glándulas sudoríparas: 40.41 Glaucoma: 55=5?Glissonitis: 148 Glositis:

atròfica: inespecífica: 68 menopáusica: 69 migratoria o exfoliativa: 6¿t

Glucocorticoides: 56 Gota: 176 Gran mal: 24 Grandes:

cavernas pulmonares: 92 flemones: 66

326 I/istoria clínica

Granuloma (s): 63 de Wegener: 62

Grasa rctrobulbar: 52 Grosor del tejido graso subcutáneo: i 15

Hábito(s):alcohólico: 6 tabáquico: 6 de higiene: 6

Halitosis: 2 1 66, 69 Hallux valgus: 180 Hemangiomas: 29 Hematomas: 23 Hcmocistinuria: 140 Hemorragias: 23, 55

en flama: 19 Hemorroides trombosadas: 125 Hemotórax: 111 Hepatomegalia: 118,122

pulsátil: 1 L5 Heridas: 23 Hcmia(s)

de disco: 130-131 de disco cervical: L43 del encéfalo: 46 inguinal directa: 150 inguinal oblicua externa: 149 inguinal oblicua interna: 149 musculares: 162 obturatrices: 151 umbilicales: L15

Hemioplastia inguinal: 147 Herpes: 63, 66

zona: 26Hidrocefalia: 46 Hígado:

irregular: 121 poliquístico: 121

Higromas: 160Hiperbaralgesia: 87, 115. 132 Hipercorticalismo: 41 Hiperestesia: 122

superficial: LL4 Hiperextensión: 164 Hiperhidratación: 40-41

Hiperhidrosis: 40-41. 22 Hiperlipidemias: 55 Hipcrostosis: 46 Hiperparatiroidismo: 55 Hiperpigmentación: 76. 139 Hiperplasia:

de las glándulas sebáceas: 68 de las mandíbulas: 65 prostética: 221

Hiperqueratoris: 113. 132 folicular: 53 scborrcica: 26

Hipersecreción de glándula lagrimal: 66 Hipersensibilidad: 10* 197

a la penicilina: 229 de la vesícula: 119

Hipersplenismo: LL3 Hipertensión: 59

portal: UL3 venosa: 135

Hipertrofia(s): cardíaca: 98 de la mucosa: 61 de papilas: 125 de parótidas: 54, 79 parotídea: 23 prostética: 202 ventriculares: LOO

Hipervolemia: 111 Hipocalcemia: 24 Hipocolia: L22 Hipócrates: 200Hipocratismo en los dedos de las

manos: 98 Hipohidrosis: 40-41 Hipopión: 55Hipoplasia del esmalte: 64-65 Hipotensión: 107

ortostática: 24. 109 Hipótesis: 14, 19, 26

diagnósticas: 4 iniciales: 17,22

Hipotonías: 131 Hipovolemia: 111 Hippus: 56Histerosalpingografía: 125 Historia: L 8. [3. 14. 128

clínica exhaustiva: 22

Indice analítico

clínica con diagramas: L99 natural del padecimiento: 187

Hoja(s):de evolución: 7 de problemas: 2 frontal: L4

Homocistinuria: 56 Huellas de rascado: LL3 Humedad: 139 Huntington: 24 Huso de Krukenberg: 15

|Iatrogcnia: 9» 196-197 Ictericia: 202 Identificación: 19

de los problemas: 9 Idiosincrasia: 197 Imposibilidad:

de aducción: 146 de realizar dorsiflexión e inversión: LM

Imposición de las manos: 13&Impulso: 145 Incertidumbre: 197 Inclinación extensora o del glúteo

mayor: 145 Incompatibilidades: JO, 197 Inconformidad: 9Indicaciones y contraindicaciones de los

procedimientos: L86 índ icc(s):

cefálico: 46 de costo-beneficio: 2

Infecciones:en médula ósea: 113 en senos paranasales: 66 periodontales: 64 respiratorias: 53

Inferencias: L9Infiltraciones inflamatorias: 94 Influencia psicológica: 197 Ingurgitación:

de las venas: 139 venosa: 23 yugular: 80 ,28

Inhibidores de la anhidrasa carbónica: 52Iniciación del padecimiento: 28Inmadurez: LQInmovilidad: 24Inmovilización en flexión: 136Insalivación: 62Inseguridad: 1£Inspección:

del abdomen: JLL2 del tórax: 85 del zapato: 175 general: 17. 2 2 .2 2

Inspiración: 94, LL5 entrecortada: 95

Instituciones de seguridad social: 8 Insuficiencia:

aórtica: 110 cardíaca: LL5 cardíaca derecha: 111 hepática: JLL3

Integración:de los diagnósticos: 189. síndromes: 1& 27-28

Integridad anatómica y funcional extremidades inferiores: 144

Interacciones medicamentosas: 10 Intcrnamientos previos: 22 Internet: i !Interrogatorio: 7. 14. 12

aparatos: L4* 30 Intertrigo: 148Intervención quirúrgica: 6 . L04 Intoxicación etílica: 25 Intubación traqueal: 71 Invalidez: 1ÍL 193 Inversión subastragalina: 179 Investigación: 11 Invocación: 3 Iridodonesis: 56 Isocoria: 56 Istm o(s):

de las fauces de Federico Müllcr: 1JÜ5 de Kronig: 91

JJibas: 129


Jorobas: 122 Juanete: 181Juramento hipocrático: 3

L

Labio leporino: 62 Lactantes: 196Lámpara eléctrica incandescente: 70 Laparotomía: L12 Laringoscopia:

directa: 71 indirecta: 70

Laringoscopio: 70 Lateropulsión del cerebeloso: 25 Latidos carotídeos: 98 Lavado de manos: 128 Lengua:

de fresa o de frambuesa: 68 de perico: 68 en caviar: 68en trombón de Magnan: 62 fisurada o escrotal: 68 fuliginosa: 68 geográfica: 68 lisa: 68 magenta: 68negra vellosa o melanoglosia: 68 pelagrosa: 68 vellosa: 68

Lesión(es):articular sacroilíaca: 1 1 1 cutáneas: 39-40 del cubital: 140 vestibulares: 25

Leucemias: 52 Leucoplasia: 64* 67 Ley de Courvoisicr-Terrier: 120 Libros de normas y procedimientos: 8 Ligamentos laterales de la rodilla: 166 Línea de Moriquand: 91 Linfangioma: 76, 22

del epiplón mayor: 118 Linfomas: 22 Linfosarcomas: 22 Lipidosis por cerebrósidos: 53 Lipomas: 87. 1.15

Lipomastia: 82 Liquenifícación: 113 Lisozima: 54 L ista(s):

de cotejo: 8, 27, 184-186 de cotejo de cada problema activo: 120de problemas: 6 . 19. 20. 28. 183. 190,202

Litiasis:biliar: 203 vesicular: 201vesicular coledociana: 199, 202

Longitud de las extremidades inferiores: 146

Lordosis:normal de la columna lumbar: 122 normal de las vértebras cervicales: 126

Lupus eritematoso diseminado: 132 Luxación(cs):

de la cabeza del fémur: 147 de la mandíbula: 23 humerales: 132

Lyakovitskiy: 200

M

Macroglosia: 65 Macroqueilia: 62 Macrostomía: 62 Macrotia: 23 Mácula lútea: 58-59 Mador: 40.-41 Mal aliento: 66 Mal de Pott: 86 Mala implantación dental: 65 Malestar general: 122 Maloclusión dental: 65, 23 Malpraxis médica: 9 Mama (s):

pezón retraído:87. piel de naranja: 82 rudimentarias ectópicas: L15 secretante: 82

M ancha(s):amarilla: 58-59 de Bitot: 53

Ibidicc analítico 329

de Koplik: 64 de Roth: 59 equimóticas: 0 9 hiperpigmentadas: LJL2 pigmentadas: 59

Manifestaciones alérgicas: 62 M aniobra(s):

de Acevedo 01 vera: 122 de Ayala González: 122 de Blaksland: LLZ de Gaxiola: LLZ de Gea González: 122 de Meltzer: 122 de Murphy: 209 de Smith y Bates: 115, 121 de Volkmann: L21 de Von Blumberg: 123 del escape rotuliano de Thooris: 160 del psoas: 1L5

Mano:caída o en borla: L40 con aspecto de garra: 140 de partero: 24 de predicador: 14Q de simio: L4Ü excavada: 128 indicadora: 140

Manómetro aneroide: 108 Mapa conceptual o semántico: 9. 199 Marcha (s): 2L 25. 132. 174

antálgica: 144, 178 asaltos: 145, L68 con pie plano o calcánea: 145 de braceo equino: 25 helicópoda: 25 normal: 25. 144-145 procursiva del parkinsoniano: 25 prolongadas: 172 sobre los talones: L68

Mareos: 200 Masoterapia: 128 Masticación: 67, 22

correcta: 196 Mastografías: 82 Mastoiditis: 26 Material y equipo: L86 Mayor:

agudeza auditiva: 25 grosor de la cresta ilíaca: 147

Medicamentos: 40-41. 196 complejos: 8

Medicina:basada en evidencias: 199 preventiva: 53* 198

Médico de cabecera: 5 Melanosis conjuntiva!: 54 Merklen, pulso de la campanilla de: 105 Metabolismo: lí)Metabolización: 196 Meteorismo: 122 Método:

auscultatorio: 109 científico: 1de Constantino Paul: LOO palpatorio: 109

Microaneurismas: 59 Microcefalia: 46, 71 Micrognatismo: 71 Microstomia: 62 Microtia: 22 Midriasis: 55* 66 Mielomeningocele: 13L 146 Miembro:

de apoyo: 25 de avance: 25 inferior: 43-45

Mímica: 18 facial: 22

Minusvalía: 193 M iopatías,: 85. L21 Miosis: 52 Miositis. ;82 Mióticos: 56 Mixcdcma: 65 Modificadores de la voz: 28 Mononucleosis infecciosa: 70 Mormazón: 61 Motivo de dolor: 144 Movilidad de la lengua: 62 Movimiento(s):

anormales: 2J_, 24 atctósicos: 25 carfológicos: 24,129 carpológicos: 24. 122


coreicos: 24de eversión e inversión: 179 de expansión: 82 de la mandíbula: 23 de las manos: 132 del diafragma: 115 espiral de acomodación: 164 intempestivos: 24 intencionales: 4 involuntarios: 24 oscilatorios:24 peristálticos: 115 sincinésicos: 25

Mucocelc: 61 Muerte: ID

cerebral: lü Muesca en la corona: 65 Murmullo:

respiratorio: 95 retumbo: 104 vesicular: 9 3 -9 5 .103

Murphy positivo: 2QJ Músculos:

de la corva, debilidad: 145 de Reisseisen: 94

Myasthenia gravis: 51

N

Nanismo: 84 Naticefalia: 46 Náusea: 122. 199.202 Necrosis:

aséptica: 178aséptica del escafoides: 176

Negativos:falsos: 194 verdaderos: 194

Neoplasias: 67. 122 Neumatosis intestinal: 112 Neumocele: 82 Neumonía: 90 Neumoperitoneo: 112. 125 Neumotórax: 87. 90. 94 Neuritis: 88

del ciático: 147 Neurofibromas: 87, 115

Neuromas de Morton: 178 Neuropatías: 85 Neutralización: 197 Nevi pigmentarios: 115 Nicturia: 200, 202-203 Nistagmo: 25, 55 Nodulos:

de ácido úrico: 139 deAschoff: 139 de Heberden: 139 de Osler: 139 en el anillo hemiario: 123

Nombre del paciente: 22 Norma(s):

de higiene: ID del trabajo médico: 8 Oficial: 13 Oficial Mexicana: 1 técnica: K 13-14

Normatividad: 11Notas del curso del padecimiento: 7. 183 Nubéculas: 55 Nudosidades de Parrot: 46 Nuevos problemas: 183 Número de contracciones

ventriculares: 107

O

Obesidad: l l í t Objetivo: 186Observación de la altura de los

hombros: 128 Obstrucción:

nasal: 61 pilórica: 116

Ocena: 61 Ocupación: 22 Oftalmoscopio: 58 Ojos:

de gallo: 178 de pescado: 178

Olivares y Núñez: 121 Olor a acetona: 66 Onicomicosis: 18D Opacidades desde la córnea: 55 Orden cronológico: 6

—y -----------------------------------------------------------------------------;-------------------


Ordenador: 8 . 11 Oreja(s):

azteca: 23 de coliflor: 23 de lobo: 23 de murciélago: 23 de sátiro: 23 rudimentarias: 23

Orientación: 1_L 26 por problemas: 5

Orzuelo: 51 Oscilación:

intermedia: 145y avance oscilación intermedia: 144

Osteoartritis: 136, 139, 143. 152 Osteogéncsis imperfecta: 54 Osteomas: 46, 62. 24 Osteomielitis: 66 Osteoperiostitis tuberculosa: Láil Otorrea: 25 Otoscopio: 25 Oxicefalia: 46

Paciente(s):en decúbito dorsal: 146 geriátricos: 196

Padecimiento(s):actual: 6* 18, 27, 29, 187 inmunológicos: 6 problemas activos: 29 virales: 69

Palidez: 139 Palillo de tambor: 140.P alm as h ep á ticas: 139Palpación: 114

abdominal: 125 de Eichorst: 89 de Grancher: 89 de la tumoración: 123 del abdomen: 114 del pliegue cutáneo: L15 del tórax: 88=89 digital profunda: L14

Palpitaciones: 200 Panadizo: L40 Papada: 76j 29

Papanicolaou: 82 Papel docente: 11 Papilíferos de ovario: 118 Papilomas: 74, 125 Pápulas: LL3 Paquipleuritis: 94 Parálisis:

del nervio frénico: 82 del VII par: 52 del X par: 69

Parkinson: 24, 139 Parte principal de la marcha: 144 Pata de ganso: 159=161) Patognomonia: 23 Patrón:

brevilineo: 23 longilíneo: 23 normolínco: 23

Pectoriloquia: 92 áfona: 91

Pelagra: 86, 139 Peloteo renal: 123 Pclvímctro: 46 Percepción:

de colores: 59 de sabores: 66

Percusión: 91abdominal: 118 auscultatoria: 91 del abdomen: 112

del facial: 24 del tórax: 9Q inmediata: 20 mediata digitodigital: 00 vertical de Garmendia: 20

Perdidas de conocimiento: 6 Perforación de la córnea: 53,55 Pericarditis constrictiva: 111 Peristaltismo gástrico visible: 116 Pcritiflitis: 122 Peritoneoscopia: 112 Peritonitis encapsulantes: 118 Personal participante: L86 Petequias: 133 Pezones o mamas ectópicos: 113 Phthirus pubis: 51


Pie(s):caído: 168 en inversión: 168 equino: 174 plano: 176plano rígido: 145, 175 talus: 174 valgo: 155 valgus: 175 varo: 155 varus: 174 zambo: 174

Piel: 23de naranja: 113

Pierna: 167. 172 Pinguécula: 53 Piocele: 61 Piorrea: 64 Placa(s):

de hiperqueratosis: 115 de leucoplasia: 68 dcntobacteriana: 65 radiográficas: LUZ

Placebo: 196-197 Plagiocefalia: 46 Planes de terapéutica: 7, 195 Plegaria de Maimónides: 3 Pléyade ganglionar de Ricord: 12 Plicómetro: 115 Poliarteritis: 52 Policoria: 55 Polidactilia: 140 Poliomielitis: 131. 146 Poliosis: 51 Pólipos: 62

sésiles o pediculados: 61 tumores renales: 122

Poliposis intestinal: 46 Posición: 24

de aducción: 146 de pie: 24 de Sims: 124 genupectoral: 124 sedente o decúbito: 24

Positivos:falsos: 194 verdaderos: 194

Prensión y tacto: 132

Preparación de escritos médicos: 11 Prescripciones:

detalladas: 196 medicamentosas: 197

Presencia de dolor durante la fase postural: 144

Presión:arterial: 107 del pulso: 108 diastólica: 108 diferencial: 108 intraabdominal: 85 intracraneana: 46 intraocular: 56 intrapulmonar: 88 máxima: 108 venosa central: 110

Primer ruido cardíaco: 100LUDL1 Principales síntomas: 27-28, 182 Principio(s):

de contradicción: 21 de identidad: 21 de la lógica: 21 de tercero excluido: 21 lógico de identidad: 185

Probabilidad: 194, 197 Problema(s): 2 h 184

activos: 7 .2 0 ,2 7 ,1 8 4 .189.191.202 activos y no activos: 20 del paciente: á

Procedimiento(s):de Acevedo OI vera: LUZ de exploración física: 34-37 doble o triple ciego: 197 quirúrgicos: 128

Procesos nasofrontales: 62 Profilaxis: 2 Prognatismo: 71 Prolapsos: 125 Pronación y supinación: 136 Pronóstico: 192-194 Prosoposcopia: 23 Próstata: 201

heterogénea: 201 Prótesis mal ajustadas: 66 Protrusión de los globos oculares: 52


Pmeba(s):de Alien: 143 de Bunnel-Littler: 143 de compresión y distracción de Apley: 166 de Erichsen: 131de Erichsen, Volkmann, Gaenslin,Patrick (fabere): L31de Gaenslin: 131de Hoover: 130de Kingsley: 154de Kocher: 28de laboratorio: 21de McMurray: 166de Milgram: 130de Naphziger: 130de Ober: 146de Patrick o fabere: 131de Schirmer: 54de screening: 193de Thomas: 154de Trendelenburg: 153de Vasal va: 130de Volkmann: 131deYergason: 133del rascado de Apley: 133pasivas de los arcos demovilidad: 153pseudoisocromática de Ishihara: 48 rápidas de movilidad activa: IM

Psoriasis: 86, 139 Pterigiones: 53 Ptilosis: 51Ptosis palpebral: 51 -52 Pulpitis: 65 Pulso: 1111

arterial: 105 capilar: 106 de la campanilla: 106 retinal de Edgardo Hinz: 106 rítmico: 106 tibial de Variot: JL04

Punción exploradora: 1L2 Punto(s):

de Beyer: 208 de Vallcix: 88* 115 lacrimal: 54

o áreas dolorosas: 132 Puño izquierdo debajo de la región

lumbar: 122 Puñopercusión: 90 Pupila:

de Argyl-Robertson: 56 ectópica: 56 tónica, de Adié: 56

Pústula: 23.40-41. LL3

QQMR: 120 Queilosis: 63 Queloides: 113 Quemosis: 54 Queratinización: 55 Queromalacia: 53 Quistc(s)

cervicales: 22 dermoide: 46, 67, 74,28 gigantes de ovario: 112 salivar (quiste de retención) ;63 sebáceos: 46. 64. 26

m

Rabdomiomas: 87, 123 Rabdomiosarcomas: 123 Ragadías: 63 Ránula: 63 Raquitismo: 120 Raza: 22 Razonamiento:

clínico: L LL 26, 187 inductivo: 53 deductivo: 53

Reacción(es):meníngea: 13J cadena de polimerasa: 125 secundarias: 196

Reanimación: 10 Recertificación: 11 Reclamaciones: 2 Reconocer la fuerza muscular: 122 Reconocimiento: 22 Recursos humanos: 11

334 H istoria clinica

Redacción: LIdel padecimiento: 29

Reducción de costos: 8 Reflejo(s)

abdominales: 130 anal: ÜQcremasteriano y anal: Oí) del supinador largo: 132 del tendón de Aquiles: 174 rotuliano: 166 tricipital: 0 6

Reforzamiento sistòlico: 80 Regazo de la extensión: 164 Régimen(cs):

dietético: 195-196 dietético y medicamentoso: 185 higiénico: 9, 185, 195 medicamentoso: 195-196

Registro de la presión arterial: 110 Rehabilitación: 2 ,53 Rejuvenecimiento: 23 Relación médico-paciente: 3 -4 , JLQ Relieves musculares: 82 Religión: 22Repercusiones del padecimiento: 22 Repleción extraarterial: 111 Residencia: 22 Respiración(es):

indeterminada: 102 pueril: 102 ruda: 95 supletoria: 102 Cheyne-Stokcs: 84 Biot, Kussmaul: 84

Respuesta de parpadeo: 55 Retinopatía diabética: 59 Retracción(es):

isquémica de Volkmann: 140 inspiratorias o tiro: &&

Retroversión: 155 Ribete de Burton: 63 Riesgos: 10 Rigidez:

de la columna lumbar: 129 pupilan 56

Rinitis:aguda: 61 alérgicas: 60-61

atrófica: 61 vasomotora: 62

Rinorrea: 6_L 200 Rinoscopio: 60 Risa: 23 Ritmo: 106

de galope: 99, 1D3 de tres tiempos: 102 respiratorio: 98

Rodilla:en flexión: 145 inestable: 145

Rosario raquítico: 86 Rotación:

de la pierna: 162 interna: L54

Ruido(s):aórticos: 101cardíacos: 102de bronce o anfórico: 92de bandera: 96de cuero nuevo: 96de olla rajada de I^aennec: 100de roce: 103de soplo: 103de válvula: 96de válvula o escape de gas: 96 gutta cadens: 96 respiratorios nuevos: 95 retintín metálico: 96

Ruptura del absceso: 118

S

Sabañones: L80 Saburra lingual: 66 Sacudidas eléctricas: 25 Sala: 22Salicilismo: 40-41 Salmonelosis: 65 Salud pública: 53 Saludo: L4 Sangre:

desde los gruesos troncos arteriales: 108 expulsada del ventrículo izquierdo: 108

h

Sarcomas: 64 Sarro o tártaro: 65 Saturnismo: 24 Seborrea: 40-41 Secreción(es)

mucosa: 61 sudo ral: áCLái cutáneas: 40=41

Secuelas: 10 Secuencia de eventos: 28 Sedación: 71Segundo ruido cardíaco: lü l Sensibilidad: 155, 194 Sequedad: 112

de boca (xerostomia): 54 Sexo: 22 Sialorrea: 69 Sibilancias: 84 SIDA: 68 Sífilis: 65Signo(s): 21, 34, 184

de Ballet: 52 de Beevor: 121 de Bergen 56 de Boston: 52 de Calot: L52 de Chutro: 118 de Chvostek: 24 de Cullen: L13 de Dalrymple: 52 de danza arterial: &ü de Enroth: 52 de Fay: 80 de flogosis: 156 de Forgue: Llfí de Gifford: 52 de godete: 176 de Graefe: 52 de Grey Tumer: 114 de Griffith: 52 de Guttmann: 53 de Homans positivo: 156 de Jellinek: 53 de Joffroy: 52 de Knie: 53 de Kocher: 53 de la charretera: 132

de la tecla: 132 de Larrey: JL3JL de Mann: 53 de Mean: 52 de Möbius: 52 de Murphy: 119 de Plummer: 53 de Riesman: 52 de Rosenbach: 52 de Stell wag: 52 de Suker: 53 de Trousseau: 24 del rebote: 1L5 del tempano de hielo: 118 diafragmático: 88 oculares: 78 relevantes: LE sombra de Litten: 8& vitales: 42

Silencio:largo: lñ l pequeño: lü l respiratorio: 24

Simetría: LL2 Simulación: 130Simuladores para diagnósticos: 120 Sinalgia: 66

auricular: 66 dental: 66

Síncope: 106 Sindactilia: 140 Síndrome(s) :13, UL 184

acompañantes: 196 anémico: 204cutáneo-periostio-miálgico deR. Maigne: 126de Budd-Chiari: U 3, 148de Chilaiditi: 1 17de Costen: 65* 23de Cruveilhier-Baumgarten: 113de Demons-Meigs: 118de dolor-disfunción miofacial: 12de Enrique VIII: 22de Gardner: 46de Homer: 52de Leriche: 120de Marfan: 140


de Mickulicz: 54 de Mirizzi: 120 de Peutz-Jeghers: 63 de plexo braquial: 143 de Sjögren: 54, 29 de Stevens-Johnson: 200 de Strokes-Adams: 106 de Waterhouse-Friderichsen: L13 desnutrición: 204 dolorosos: 204 febril: 20, 204 hemorrágico: 204 ictérico: 204 posturales: 128

Sinergias: 197 Sínfisis pleuropulmonan 81 Sinostosis: 46 Síntoma(s) :1 8 ,21^ 184

generales: 6, 31 principales: 6 , 27

Sinusitis: 61 Sistema (s):

endocrino: 31 expertos: 120 nervioso: 31

Skodismo: 92, 94 Sobresaltos musculares: 25 Sondeo duodenal: 120 Sonido:

claro: 91de trompeta o clarín: JL02

Soplo(s): 93 anfQrico:95aórticos sistólicos: 104 bronquial: 95 brónquico: 95 cardíacos: L03 cavitario: 95 continuo venoso: 80 espiratorio laríngeo: 95 intermitente de Duroziez: 105 laríngeo: 93-95 mitrales sistólicos: 104 orgánicos: 104 pleuritico: 95 pulmonares sistólicos: 105 ruidos adventicios: 93 sistólicos: LQ4

tricúspides sistólicos: 1M Soportar el peso, sostener el equilibrio: 144 Subluxación del cristalino: 56 Sudamina: 4LL41 Sufusiones: 54 Superación profesional: 11 Superficie corporal: 107 Surcos de Parro: 63

T

Tabaquismo: 24, 198. 200, 202 Tabes mesentérica: 118 Tacto:

rectal: 125, [30, 155 rectal o vaginal: 124, 151 vaginal: 125

Talones: 174Taponamiento pericárdico: 111Taquicardia: 103, 106Tasa de positivos verdaderos: 194Tejido:

muscular: 19 padecimientos del: 72 tiroideo aberrante: 62

Telangiectasia: 113 Telescopios en diferentes ángulos: 60 Temblones): 24

catario de Laennec: 99-100 de sujetos seniles: 24 finos del hipertiroideo: L32 rápidos en la lengua: 68

Temperatura: 139 Tenosinovitis: 132 Tensión:

del pulso: 106 emocional: 40-41 máxima o sistòlica: 108

Teorema de Bayes: 193,-194 Terapéutica: 17,53

empleada: 6 ,3 2 Terapia física: 197 Tetania: 24 Thrill(s): 80,100

o temblor: 78 sistòlico: 53

Tibias en sable: 86

Indi re analítico 337

Tic: 24Tilosis: 139* 177 Timbre metálico: 22 Tipo respiratorio: 82 Tiroiditis: 86 Tirotoxicosis: 24* 52 Título: mToalla de auscultan 92.Tofo(s): 74, 147, 181 Tonalidad de Gerhart: Lüü Tonicidad: 138 Tono(s):

de los músculos: 132 de voz: 18 del esfínter: 125 grave, agudo: JL03 muscular: 24

Tonómetro: 56 Tórax:

en tonel: 8f> enfisematoso: 86 dolicoide: 86 cctásico: 86en inspiración permanente: 86 de zapatero: 86 raquítico o gallináceo: 86 tísico: 86

Tortícolis: 79* 126 Tos: 85, 104

moderada: 200 Toxicomanías: 6 Transfusiones de sangre: 6 Transiluminando el tabique: 61 Transmisión de la onda líquida: L12 Transporte en la sangre: 1% Trastornos:

neurológicos: 55 vestibulares: 25

TraUuniento(s): 6con antimicrobianos: 68 medicamentoso: 11) hormonales: 6

Traumatismos: 6* 54 Treponemas: 63 Tríada de Hutchinson: 63 Triángulo(s):

de Grocco: 92 de Garland: 22

de Labbé: 91 Tribuna libre: 22 Triquiasis: 51 Trismo: 66* 62 Troficidad: 132 Trofismo: 138 Trombosis: 1Ü2

del seno cavernoso: 61 Trompa uterina: 118 Trouseau: 92Tuberosidad externa de la tibia: 152 Tumefacción intra o extraarticular: 174 Tumor (es):

de Krukenberg: 123 del cuerpo carotídeo: 12 en amígdalas: 70 pilóneos: 66

Tumoraciones: 82 Turgencia: 113 ,132 Turricefalia: 46

Úlcera(s): 67. 113 de la córnea: 55 gástrica: 200 varicosas: 162 * _

Ultima falange hipertrófica: 140 Ultrasonido: 121

Doppler: 120 Ultrasonografía: 125 Ultrasonoscopia para próstata

y vejiga: 125 Uñas: 42-43. 140Urctrocistografía: 125 Urografía excretora: 125 Urticaria: 62 Uso del pañuelo: 10

V

Vaciamiento retardado del estómago: LL6Vagotonia: 40-41Vaina de tubería: 58Valgo o valgus hacia fuera, lateral: 135Varicosidades, arañas vasculares: 8ñ


Vasculitis: 54. 139 nccrosante: 62

Vasculopatías: 66

Vasoconstricción: 108 Vasoconstrictores: S i Vasodilatadores: 56 Venas:

safenas: LID visibles: LL3

Verruga(s): 125 plana juvenil: 132 plantares: 179

Vértigo: 106 Vesículas: UL3 Vías:

de administración: 196 de eliminación: 10* 196

Vibración(es):valvular palpable: 99 de la mitral: LQQ valvulares: LÜQ vocales: S9-9Q

Vi brisas: 6Q Vicios de refracción: ¿2 Videoendoscopia: 71 Videoendoscopios: 70 Vientre en obús: 112-113

Viscosidad de la sangre: 107 VitIligo: 5 L 63 V ívicesll3Vocación de servicio: i L Volumen:

de expulsión: 107 sanguíneo: 107, 108

Vómito: 122. 199, 202 Voz: 7 1 ,23

de cabra: 22 normal: 26 cuchicheada: 26telefónica de Carmona y Valle: 22

xXantelastna: 51 Xantomas: 51Xerodema pigmentosum : L39 Xeroftalmía: 53-54 Yodismo: 40-41

Zapatos: 144Zonas de contractura muscular: 114


------------------------------------------ — i

Cerecedo Cortina

Historia clínicaM etodología didáctica

ISBN 968-7988-46-0

9 Ü7 8 9 6 8 7 9 8 8 4 6 7

— p n i T O R I A L M F n i P a —

panam ericana

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