HISTORIA CLINICA

NOMBRE PACIENTE:Dulce María Hernández Govea. MOTIVO DE CONSULTA: Aplicación de Pruebas. FECHA DE NACIMIENTO: 10 de Agosto del 2004 LUGAR DE NACIMIENTO: San Luis Potosí, SLP. VIVIENDA: Gil González de Ávila #150. Col. Himno Nacional 2 Sección. TELEFONO DE CONTACTO: 8-15-29-13 ESCOLARIDAD: 3° de Primaria SABE LEER Y ESCRIBIR: Si REFIERE: DESARROLLO NEUROMOTRIZ -Duración del Embarazo; 9 meses -Parto y posibles complicaciones: Ninguna. -Parto Por vía: Natural -Peso y estatura al nacer:3,300 kg -Puntuación Apgar: -Tipo de alimentación inicial primeros 3 meses: Alimentación materna. -Edad de Sostén Cefálico: 6 meses -Edad de control de espalda: -Edad de inicio de gateo: 6 meses -Edad de inicio de marcha sin ayuda:1 año 3 meses -Edad de inicio de las primeras palabras: 1 año -Presento problemas de lenguaje: No -Presento problemas psicomotores:No -Mano que utiliza preferentemente: Derecha ENFERMEDADES PADECIDAS Y POSIBLES COMPLICACIONES -Enfermedades -Intervenciones Quirúrgicas: No - Tiene todas sus Vacunas: SI -Ingresos Hospitalarios: Ninguno -Tratamientos médicos que ha recibido: para resfriados únicamente -actualmente está medicado: No -ha recibido algún otro tratamiento: No -Alergias padecidas: ninguna -Prótesis, y otras medidas de apoyo: No EXPLORACION NEUROVEGETATIVA -Edad de control de Esfínteres vesical (pipi); 3 años -Edad de control esfínteres anal popo: 2 años -El paciente Duerme Solo:No en caso de contestar que no, que diga con quien duerme:con su hermano menor -Regulación del sueño: rechina los dientes, se mueve mucho, habla en la noche, despierta gritando, llorando, tiene pesadillas, tiene problemas para conciliar el sueño, apnea del sueño, otro: No -posibles parasomias( terrores nocturnos) : No -Anatomía de la alimentación, trastornos alimentarios; Apetitito Adecuado/ apetito Inadecuado/ impulsividad a la hora de comer/ intereses restringidos en la alimentación/ come objetos no comestibles como jabón, papel/ Dificultades para tragar la comida/OTRO: Apetito Adecuado

- Frecuentes Molestias Abdominales:( mínimo 2 veces semana) Si/NO -Frecuentes dolores de cabeza (mínimo 2 veces semana) Si/ NO ESCOLARIDAD -Edad de inicio a guardería o Kínder: 3 años -Rendimiento durante el periodo preescolar: Adecuado/ inadecuado. -Que nos referían las maestras: Que es una niña trabajadora, responsable. Pero sin embargo es una niña tímida e insegura. -El niño tiene amigos: Si/NO. -Adaptación al colegio durante el periodo preescolar (hasta los 6 años) Adecuado/ Inadecuado. -Problemas de aprendizaje o fracaso escolar a partir de la enseñanza primaria: Si /No CONDUCTA Y PERSONALIDAD -Descripción de los rasgos mas relevantes de su personalidad, y conducta del niño: sociabilidad, miedos, fobias, temor a separarse de los padres, conductas agresivas o antisociales, manifestaciones depresivas o ansiolíticas. La niña al empezar se muestra tímida e insegura, al mostrar interés en ella, poco a poco la niña va abriéndose. Su mayor miedo es el quedarse sin sus padres. Su conducta es pasiva. ANTECEDENTES FAMILIARES -Número de personas que conviven en el hogar JUNTO con el niño: 5 personas -Edad de la madre:30 años -Nivel de estudio: PRIMARIA, SECUNDARIA, PREPARATORIA, LICENCIATURA, MAESTRIA, DOCTORADO. -Actividad que realiza: -Edad del padre: 33 años -Nivel de estudio: PRIMARIA, SECUNDARIA, PREPARATORIA, LICENCIATURA, MAESTRIA, DOCTORADO. -Actividad que realiza: -Numero hermanos: 1 edades: 6sexo: Masculino -Lugar que ocupa entre ellos el paciente: MAYOR, MENOR, INTERMEDIO. -Problemas Existentes en el núcleo Familiar, que pudieran agravar la situación actual: Problemas Familiares, Problemas de Pareja, Enfermedad de algún Familiar, Muerte de algún Familiar, Problemas Económicos, Divorcio, Muerte del Cónyuge, Adopción, Otro. Ninguno -Antecedentes de enfermedad Mental o disfunciones cerebral: opciones:Ninguno Epilepsia, alcoholismo, retraso mental, síndrome de Down, esquizofrenia, TDAH, Autismo, Coeficiente Intelectual Limite, Tumores Cerebrales, Dislexia, Discalculia, Drogadicción, Trastornos de Aprendizaje, Trastornos de personalidad, OTRO. HORARIO 6:00 AM Se levanta para bañarse. 7:00 AM Se arregla y desayuna. 8:00 AMEntra a la escuela. 9:00 AM “ “ 2:00 PM Sale de clases. 3:00 PM Llega a comer a la casa. 4:00 PM Realiza su tarea. 5:00 PM Ayuda a su hermano con su tarea. 6:00 PM Ve la televisión. 7:00 PM Juega con su hermano. 8:00 PM “ “ 9:00 PM Cena. 10: PM Se va a dormir.