Historia Clínica Ocupacional
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HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL
Dependencia:Departamento y Ciudad:Nmero Consecutivo de historia___
Examen Mdico Ocupacional:Ingreso:__Fecha:Peridico:__Fecha:Reintegro:__Fecha:Retiro:__Fecha:
DMADMADMADMA
1. IDENTIFICACIN
Nombres y Apellidos:_______________________________________ Nmero de identificacin:___________ de _______________
Lugar de nacimiento:_________________ Fecha de nacimiento:______________ Sexo: F__ M__ Edad: _______aos
Estado civil: S__ C__ UL__ Sep__ V__ Escolaridad: Bsica__ Media__ Tcnica:__ Universidad:__ Postgrado:__Profesin:___________
Cargo: ___________________________ Fecha de ingreso: _______________________ Antigedad: _________aos
Funciones principales: Administrativa__ Desplazamiento fuera del edificio__ Mantenimiento__ Fotocopiado__ Atencin telefnica__ Conduccin de vehculos__Otro (Cual?): ______________________
E.P.S.(Salud): _______________________A.F.P.(Pensiones): ____________________A.R.P.(Riesgos): ___________________
2. HISTORIA OCUPACIONAL
Oficios desempeados:TiempoExmenesATEPSecuelasIndemnizado
Empresa / reaOcupacin / OficioAosMesesIng.Peri.Ret.NoNoSiNoSiNoSiFecha
1.
2.
3.
4.
5.
Actual:
Prest servicio militar: Si____ No____ Tiempo ____________
Describir tipo de accidente, lesiones y/o secuelas:
Enfermedad Profesional Calificada por ARP:
Factor de RiesgoT.exposicin(h)Factor de RiesgoT. exposicin(h)Factor de RiesgoT. exposicin(h)Factor de RiesgoT.exposicin(h)
EmpresaEmpresaEmpresaEmpresa
12345A12345A12345A12345A
FsicoCalorQumicoNeblinasFQcIncendioPsicolaboralAtencin pbl.
FroHumosExplosinMonotona
Alta iluminac.PolvosErgonm.Sentado prolong.Sobrecarga
Baja iluminac.LquidosDe pie prolongadolaboral
PresinGases yMovimi. repetitivosTurnos
Rad. No ionizVaporesLevant. de cargasAlto ritmo labor
Rad. ioniz.ContactoElct.Cont. Elct. DirectoConflicto
RuidoProductoCont. Elct. Indirectorelacin
VibracinQumicoCarga Estticainterpersonal
Factor de RiesgoT. exposicin (h)Factor de RiesgoT. exposicin (h)Factor de RiesgoT. exposicin(h)Factor de RiesgoT. exposicin (h)
EmpresaEmpresaEmpresaEmpresa
12345A12345A12345A12345A
PblicoTrnsitoBiolgicoContacto con:LocativoOrden y aseo defici.MecnicosCadas
TerrorismoAnimalesInstalac. mal estadoHerra. Manual
SecuestroMicroorganismoAlmacn. deficienteMquinas
DeportivoFluido corporalElementos cortantesProyecciones
Uso de Elementos de Proteccin Personal (EPP): Si: ____ No___ Ocasional:___