HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL

Dependencia:Departamento y Ciudad:Nmero Consecutivo de historia___

Examen Mdico Ocupacional:Ingreso:__Fecha:Peridico:__Fecha:Reintegro:__Fecha:Retiro:__Fecha:

DMADMADMADMA

1. IDENTIFICACIN

Nombres y Apellidos:_______________________________________ Nmero de identificacin:___________ de _______________

Lugar de nacimiento:_________________ Fecha de nacimiento:______________ Sexo: F__ M__ Edad: _______aos

Estado civil: S__ C__ UL__ Sep__ V__ Escolaridad: Bsica__ Media__ Tcnica:__ Universidad:__ Postgrado:__Profesin:___________

Cargo: ___________________________ Fecha de ingreso: _______________________ Antigedad: _________aos

Funciones principales: Administrativa__ Desplazamiento fuera del edificio__ Mantenimiento__ Fotocopiado__ Atencin telefnica__ Conduccin de vehculos__Otro (Cual?): ______________________

E.P.S.(Salud): _______________________A.F.P.(Pensiones): ____________________A.R.P.(Riesgos): ___________________

2. HISTORIA OCUPACIONAL

Oficios desempeados:TiempoExmenesATEPSecuelasIndemnizado

Empresa / reaOcupacin / OficioAosMesesIng.Peri.Ret.NoNoSiNoSiNoSiFecha

1.

2.

3.

4.

5.

Actual:

Prest servicio militar: Si____ No____ Tiempo ____________

Describir tipo de accidente, lesiones y/o secuelas:

Enfermedad Profesional Calificada por ARP:

Factor de RiesgoT.exposicin(h)Factor de RiesgoT. exposicin(h)Factor de RiesgoT. exposicin(h)Factor de RiesgoT.exposicin(h)

EmpresaEmpresaEmpresaEmpresa

12345A12345A12345A12345A

FsicoCalorQumicoNeblinasFQcIncendioPsicolaboralAtencin pbl.

FroHumosExplosinMonotona

Alta iluminac.PolvosErgonm.Sentado prolong.Sobrecarga

Baja iluminac.LquidosDe pie prolongadolaboral

PresinGases yMovimi. repetitivosTurnos

Rad. No ionizVaporesLevant. de cargasAlto ritmo labor

Rad. ioniz.ContactoElct.Cont. Elct. DirectoConflicto

RuidoProductoCont. Elct. Indirectorelacin

VibracinQumicoCarga Estticainterpersonal

Factor de RiesgoT. exposicin (h)Factor de RiesgoT. exposicin (h)Factor de RiesgoT. exposicin(h)Factor de RiesgoT. exposicin (h)

EmpresaEmpresaEmpresaEmpresa

12345A12345A12345A12345A

PblicoTrnsitoBiolgicoContacto con:LocativoOrden y aseo defici.MecnicosCadas

TerrorismoAnimalesInstalac. mal estadoHerra. Manual

SecuestroMicroorganismoAlmacn. deficienteMquinas

DeportivoFluido corporalElementos cortantesProyecciones

Uso de Elementos de Proteccin Personal (EPP): Si: ____ No___ Ocasional:___