Historia clinica odontologica
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Historia Clínica Integral Odontológica
Alvarez Soto Richard Guido
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Historia clínica ( expediente medico)
En el que se plasma la valoración del estado médico actual del paciente . ordenada
·
Anamnesis (filiación del paciente, antecedentes personales y familiares, hábitos, historia de la enfermedad actual)
Exploración general Exploración regional_ Extra oral_ Intra oral
Diagnóstico presuntivo
Pruebas complementarias
Diagnostico definitivo
Plan de tratamiento
Consentimiento informado
Evolución de la enfermedad
Terminación historia clínica Alta Epicrisis
PARTES
_asistencial_preventivo_ social
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· Integridad· Claridad. legible· Precisión· Elegancia· Brevedad. Legal. Cronológica. Descriptiva
Características de la historia clínica:
• Docencia e investigación• Mejora continua de
calidadClínica o asistencial• Sanitario y
epidemiológico• Gestión y administración• Jurídico y legal
Funciones de la historia clínica:
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Historia Clínica Nº ___________El número de la história clinica es donde anotaremos el número de história clínica que le corresponde a dicho paciente al que se le vá realizar el tto. esto se anotara com dos ceros adelante ejemplo H. CL. N° 0027.
Nombre del Paciente: _________________________________________________ Es donde escribiremos el nombre y el apellido completo del paciente.
INFORMACIÓN GENERAL:
Nombre del operador: __________________________________________________Se escribe el nombre del alumno que está tratando al paciente es importante ya que así sabremos si pasa algo quién lo trato.
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CONSENTIMIENTO INFORMADO
Por ello, se exige el establecimiento de un consentimiento informado donde se informe al paciente de todas las posibles situaciones que le pudiese ocurrir tanto en el transcurso del tratamiento como en su postoperatorio.
El consentimiento informado es el documento físico que debe leer el paciente antes de la intervención para que pueda ejercer su derecho a decidir si continúa con él o no,
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Anamnesis
Apellidos y nombres Sexo Edad Domicilio Lugar y fecha de
nacimiento DNI Procedencia Ocupación Medico actual Estado civil Teléfono Grado de instrucción Religión Nombres y apellidos
de los padres Teléfono y DNI de los
padres
Observaciones
Motivo de consulta
Historia de la enfermedad del motivo de la consulta
Antecedentes familiares Hábitos costumbres Antecedentes del estado
de salud general
Cardiovasculares respiratorios renales Nervioso Digestivo Endocrino
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EXAMEN CLINICO GENERAL
PESO Y TALLA , MARCHA O
DIANBULACIONHABITO
CONSTITUCIONAL
SIGNOS VITALES
PIEL
temperaturapresión arterialfrecuencia
respiratoria
pulso arterial
Longilineo
breviligneo
normolineo
coloración, cianosis, turgencia, petequias, purpura, equimosis,
cicatrices, etc.
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importancia
Grupo sanguíneo
El estado general del paciente. Nos ayuda en el desarrollo del diagnostico, plan de tratamiento, y la evolución.
Alergias
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EXAMEN CLINICO EXTRAORAL
CRANEO/ BUCOFACIAL
FORMA DEL CRANEO
BRAQUICEFALO
NORMOCEFALO
DOLICOCEFALO
FORMA DE LA CARA
EUROPROSOPO
NORMOPROSOPOLEPTOPROSOP
O
ATM
Presencia de dolor
Ruidos (auscultaciónMúsculos de la masticación
(palpación)Inspección de movimientos (observación en apertura y
cierre)
2.- EXAMEN REGIONAL
cuello
forma
sensibilidad
Color
lesiones
linfoadenopatias
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EXAMEN CLINICO INTRAORAL
TEJIDOS BLANDOS
GROSORPATOLOGIA
SCOLOR
PERDIDA SE SENCIBILIDAD
Musculo buccinador, frenillo lingual, línea de oclusión,
orificio y papila del conducto de stenon, glándulas salivales menores, vestíbulo bucal.
Higiene bucal
mucosa
frenillos • Alta• media • baja
• revestimiento• Masticatoria
• Especializada
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PALADAR
PALADAR DURO
PALADAR BLANDO
RUGAS PALATINAS
UVULA, AMIDGALAS, OROFARINGE
ENCIA Explorar encía libre, encía
adherida, unión mucogingival, surco gingival, papilas
interdentarias,
LENGUA
• Dorso(2/3 anteriores y 1/3 posterior)• Papilas filiformes, fungiformes,circumvaladas,
foliadas• Superficie ventral• Placas blandas o rojas, ulceras, nódulos
Surcos vestibulares
Glándulas salivales
Piso de boca
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TEJIDOS DUROS
TIPO DE DENTICION
DECIDUA
MIXTA
PERMANENTE
ANOMALIAS DENTARIAS
Geminación, fusión, concrescencia,
hipomineralizacion, hipoplasia, dientes supernumerarios.
ARCOS DENTARIOS FORMA: Cuadrangular,
ovoide, triangular.
TIPO: Tipo I, espaciado; Tipo II, no espaciado
Tipos de reborde alveolar
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OCLUSION
Relación molar
OVERJET
OVERBITE
Relación canina
Clase I, II , III
Clase I, II , III
LÍNEA MEDIA
Escalón
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ODONTOGRAMA
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Diagnóstico
Presuntivo
Este diagnóstico se obtiene inmediatamente después de la elaboración e la historia clínica
Definitivo
Este diagnóstico se obtiene a partir del diagnostico presuntivo pero ya corroborado con los exámenes complementarios, las dudas de algunas lesiones y/o patologías ya estén aclaradas.
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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
laboratorio
radiográficos
interconsulta
Nos ayudaran a obtener un diagnostico definitivo, aclarando nuestras dudas.
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Pronóstico
Si es favorable o no dependiendo al paciente y las condiciones de la cavidad oral.
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PLAN DE TRATAMIENTO
FASE PREVENTIVA FASE DE CORRECCION FASE DE EVOLUCION
Tratamiento sistémico
Plan de tratamiento estomatológico
PLAN DE TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO
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Evolución
clínica
Radiográfica
Dependiendo al riesgo
estomatológico: Alto moderado bajo
Controles
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ALTA
Anotaremos que tratamientos se le realizo si es que no se le termino el tratamiento anotar que tratamientos faltan, la fecha en el que se le esta dando el alta al paciente y la hora donde firmará el operador.
EPICRISIS
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GRACIAS