Historia Clnica y Exploracin OftalmolgicaDra. Eugenia Maria Cruz HarleyServicio de Oftalmologia Hospital Nacional de Nios Hospital San Juan de Dios

HISTORIA CLNICA Principales problemas e H.C. de la enfermedad actualVisin anormalDiplopaPtosisAnisocoriaDolorAnamnesis por aparatos e historia clnica completaExploracin oftalmolgicaNeurorradiologaT.A.C.M.R.IAngiografa CerebralUltrasonido

ELEMENTOS Y EXPLICACION DE LA HISTORIA CLINICAProblemas principales del paciente en orden de importanciaHistoria de la enfermedad Explorar cada detalleAparatos y sistemasSntomas especficos, revisin oftalmolgica, neurolgica y de otros aparatos.Historia previaLos mismos datos anteriores pero con datos de cirugas previas, tratamientos mdicos previos, mdicos con los que acudi (especialidad), visita a reas endmicas, historia perinatal .MedicacionesTodo lo que el paciente tome o se ponga desde prescrito hasta remedios caserosUso de Drogas?Incluye alcohol, tabaco, cantidad, frecuencia y desde cuandoAlergiasMedicamentos y ambientales. Distinguir alergias de efectos secundariosSocial/sexual?Riesgo de VIH y otras ETSOcupacin?Exposicin a txicos, traumatismo,radiaciones,quimicos,Historia FamiliarTrastornos oftalmolgicos, neurolgicos o mdicos de carcter hereditario.

Visin anormalDifcil de explicarFormaColorContrasteEstereopsiaMovimiento por el campo visualFenmenos positivosVer cosas que no existenFosfenos, alucinaciones, escotomas centelleantes, postimgenes

Fenmenos negativosDefectos de visinVisin borrosa, ceguera, oscurecimiento, nube (velo cortina, pantalla), color desteido, visin rota o torcida

Visin anormalUno o ambos ojos

En una porcin del campo visual o en el total del campo visual o en reas homnimas.

La explicacin cualitativa del paciente nos puede dar una idea de cmo ve y/o que ve.

Perdida visual se puede graduar de acuerdo de la incapacidad del paciente de realizar actividades

Lnea de tiempo es importanteVisin puede: mejorar, empeorar, ser estable, fluctuante o transitoria Ojo, porque no se ven datos en el momento de la H.C.

Visin anormalPrdida de visin monocular:SbitaGradual o progresiva que se descubri sbitamenteDatos perifricos son importantesGolpes, cirugas previas, etc.Como mejora o empeoraEjemplo : Cambios posturales

PTOSISDiferentes nombres por los pacientes

Un ojo ms grande que otro, un ojo hinchado, un parpado cado, un ojo perezoso.

Ptosis unilateralesDx. Diferencial Retracciones palpebrales

Ptosis bilateralesSimtricas o asimtricas

.

PTOSISFotografas: mtodo de evaluacin.Historia clnicaPupilas dan mucha informacinPone en contexto diferentes posibilidadesTraumatismoCirugasUso de L.C.MedicacionesProcedimientos invasivos

ANISOCORIADiferentes forma de acudir al mdicoOtro mdicoDescubierta por pacienteDescubierta por familiaresSe ve ms en colores claros

ANISOCORIAImportante determinar cual ojo es el anormal.Importante la evaluacin de la agudeza visualImportante evaluar la acomodacin

DOLORDifcil descripcinTolerancia vara muchoInfluenciado por otros factoresNo se mide con objetividad

DOLORLocalizacinCalidadGravedadTiempo de evolucinCon qu mejora o empeora?Otros datos clnicos (piel, escurrimiento nasal, lagrimeo, prurito, aura)

EXPLORACIN OFTALMOLGICAEvala la funcin de los sistemas visuales aferentes y eferentes

Evala la estructura del ojo, de la rbita y de sus anexos.

Datos que pasan desapercibidos

Puede esclarecer las disminuciones de la visin inexplicable.

Exploracin Ocular y Anexos.Instrumental Necesario.

Linterna de bolsillo de luz brillanteRegla milimetrada de bolsilloAplicadoresCartilla de AV lejana y cercanaOftalmoscopio DirectoMidritico (tropicamida 1% o fenilefrina)Juguetes

EXPLORACIN OFTALMOLGICASECUENCIA SUGERIDA DEL EXAMENObservacin generalA/V (S.C., C.C., P.H. y cercana (C.C. y S.C.)Refraccin (objetivo y subjetivo) (con y sin cicloplegia)Rejilla de AmslerPruebas de estereopsisVisin de coloresPerimetra por confrontacinPosicin primaria de la miradaMovimientos oculares (versiones y ducciones)Reflejo Rojorbita y anexos ocularesBiomicroscopaOftalmoscopa indirecta

EXPLORACIN OFTALMOLGICABIOMICROSCOPA (SECUENCIA SUGERIDA)Prpados y pestaasGlndulas de MeibomioConjuntiva tarsalConjuntiva bulbarCrnea (sin fluorescena)Cmara anteriorIris y pupilaPelcula lagrimal (con fluorescena)Crnea (con fluorescena)PIOGonioscopaCristalino y vtreo anterior (bajo dilatacin)Nervio ptico (bajo dilatacin)

ESTUDIOS ESPECIALESDe imagen:

TACMRIEcografaAngiografa

Descartar causasNeurolgicas

INTRODUCCIONMEDIR COMO VE EL PACIENTETAREA DIFICILABARCA COLORES, CONTRASTES, BRILLOS, SOMBRAS Y MOVIMIENTODIFERENTES PRUEBAS PARA EVALUAR: DEPENDEN DE LA H.C.COMPRENSION E INTERPRETACION DE LAS DIFERENTES PRUEBASSE MIDEN:VISION CENTRALCAMPOS VISUALESRESPUESTAS FISIOLOGICASRESPUESTAS ELECTROFISIOLOGICAS

6.5 Funcin visualAgudeza visualEstereopsisCampo visualAcomodacin Visin de Colores

Exploracin de la Agudeza Visual.Visin LejanaCartilla de Snellen ANILLOS DE LANDOT (C QUE GIRA)E ILETRADA (JUEGO DE LA E)FIGURAS PARA LOS NIOSCARTILLAS DE TELLERVisin CercanaCartilla de RosenbaumVisin PerifricaCampos por Confrontacin

Visin Lejana.AV se registra en forma de fraccin :

Numerador Indica la distancia entre el paciente y la cartilla (Snellen = 20 pies = 6 mts)

Denominador Distancia a la cual una lnea de letras debe ser identificada por un ojo normal.

Ej. 20/200 : El paciente es capaz de leer a 20 pies lo que una persona con visin normal puede leer a 200 pies.

Estenopeico (Pinhole) para mejor AVAV que no mejoran CC : MM, PL, NPL

AGUDEZA VISUALSIGNO DE +: Cuando solo se alcanzan a ver algunos caracteres de la siguiente lnea.Ejemplo: 20/30 +2SIGNO DE -: Cuando se ven caracteres de menos en la lnea de visin.Ejemplo: 20/20 -2Entre ms pequeo el denominador mejor la agudeza visual

AGUDEZA VISUALOTRAS FORMAS DE DETERMINACIN DE AGUDEZA VISUALCD: CUENTA DEDOSMM: MOVIMIENTO DE MANOSPL: PERCEPCION DE LUZNPL: NO PERCEPCION DE LUZ

Agudeza visual en niosPara un desarrollo visual:Imagen retiniana clara

Estimulacin visual igual en los dos ojos

Ojos alineados.

Registro de la VisinDe 0 a un mes:El recin nacido raramente tiene los ojos alineadosFlucta entre orto, eso y exo.Debe fijar y seguir la luz

Registro de la VisinDe 2 meses a 3 mesesEstablece contacto visualSigue el rostro materno

De 3 a 6 mesesCoge objetos de su inters

Registro de la VisinDe 6 meses a 12 mesesReconoce personasJuega y observa un objeto en su mano

De 1 ao a 2 aosCoge objetos de su intersAlrededor del ao apunta algo que le interesa y marca con un crayn

Desarrollo de la visinRN: Reaccin a la luz

4-6 sem siguen una cara, estrabismo variable.2-4 meses fijacin central, alineamiento de los ojos. Sonre a los 2 meses y sigue un objeto cerca de los 4 meses. No hay nistagmos.

6 aos visin de 20/20

Signos de visin severa disminuida en neonatosNo respuesta a la luz. No sigue las caras para las 6 semanasSonrisa retrasada estrabismos despus de los 3-4 mesesNistagmo (3 meses)Ojos desviados hacia abajoSigno oculodigitalRara vez abre los ojos

Valoracin de fijacin en nios preverbalesFijacin monocularPrueba de preferencia de fijacinPrueba de prismas verticales. (Prueba de Tropia inducida)

Registro de la VisinTest de mirada preferencial

Nistagmus optoquintico

Fijacin monocularFijacin central

Mantiene y sigue

Fijacin excntrica (AV < 20/200)

Prueba de preferencia de fijacintil en pacientes con estrabismoEl patrn normal, alterna, fija, sigue y mantiene con el ojo no dominante.Una preferencia fuerte indica ambliopa de 2 o 3 lneas o ms.Prueba de los prismas.

Cartilla de TellerRequiere observador entrenadoTiende a bajoestimar la ambliopa

SENSIBILIDAD AL CONTRASTEEl individuo intente discernir la orientacin de las barras difuminadasVariacin de frecuencia espacial (separacin) y el contraste (amplitud de la onda sinusoidal).En combinacin: curva de sensibilidad al contraste.

PRUEBAS DE DESLUMBRAMIENTODIFERENCIAR ENTRE RETINA Y N.O.MACULA: FOTORECEPTORES TARDAN TIEMPO EN RECUPERARSE, EL TIEMPO SE ALARGA CON LA ENFERMEDAD MACULAR.N.O.: TIEMPO DE RECUPERACION NO SE AFECTA CUANDO EST ENFERMO.

PRUEBAS DE DESLUMBRAMIENTOSE TOMA LA A.V. EN LA CARTILLA DE SNELLEN. (CON MEJOR CORRECCION)SE DESLUMBRA LA MACULA CON LUZ BRILLANTE POR 10 SEGUNDOSCausa agotamiento de los pigmentos de los fotorreceptores de la mcula.SE MIDE EL TIEMPO DE RECUPERACION DE LA A.V.SE HACE EN CADA OJO POR SEPARADO.

VISION DEL COLORDEFICIENCIAS CONGENITAS O ADQUIRIDASCONGENITASDEFICIENCIAS DE LA PRESENCIA DE LOS PIGMENTOS DE LOS CONOSPROTAN-: ROJODEUTERON-: VERDETRITAN-: AZUL-OPIA: AUSENCIA TOTAL-ANOMALIA: DEFICIENCIAPROTANOPIA: FALTA DE CONO DE PIGMENTO ROJODEUTEROANOMALIA: DEFICIENCIA DE CONOS VERDES

ABCD1.- A Y D2.- A Y C3.- B Y C4.- B Y D

VISION DEL COLORPRUEBAS

100 MATICES DE FARNSWORTH-MUNSELL (FM-100): DIFERENCIA APENAS NOTORIAPLACA DE COLOR PSEUDOISOCROMTICASISHIHARA Y HARDY-RITTER-RANDCOMPARACION DE COLORESJUZGAR DEFICIENCIAS DE COLOR MONOCULARESMUY SUBJETIVO

PRUEBAS DE CAMPO VISUALMEDIR SOLAMENTE LA VISION CENTRAL DEL PACIENTE CON UN PROBLEMA VISUAL NUNCA ES SUFICIENTE: SE DEBE DE TENER EN CUENTA TODO EL CAMPO VISUAL

PRUEBAS DE CAMPO VISUALTAMAO Y FORMA DEL CAMPO90 DE LADO TEMPORAL Y 60 DEL LADO NASAL. 70 VERTICALMENTE.DISCO OPTICO A 12 NASALES DEL EJE VISUAL.MANCHA CIEGA: 5 ANCHO POR 7 DE ALTO PROYECTADA EN CAMPO TEMPORAL DE CADA OJO.

ESQUEMA DEL CAMPO VISUAL

TECNICAS DE PERIMETRIACONFRONTACINPANTALLA DE TANGENTEGOLDAMANNHUMPHREYPERIMETRIA AUTOMATIZADA

ConfrontacionEl examinador se sienta a un metro enfrente del paciente y le presenta estimulos con las manos al campo de la visionLos estimulos se pueden presentar de manera: Kinetica Estatica

Cont.Aunque imprecisa, la confrotacion sirve para orientar en cuanto a posicion y densidad de defectos que ms tarde se pueden confirmar de una manera ms detalladaPodria ser la nica forma de obtener informacion del paciente muy joven, del que no coopera, del que no se puede comunicar, esta medio estuporoso o que esta en cama

Cont.Se le dice al paciente que se tape bien un ojo y que fije su mirada al ojo del examinador del lado correspondienteDe esta manera uno puede evaluar mejor la fijacion del pacienteSe hara comparacion del campo visual del paciente con el campo visualnormal del examinador

CONFRONTACION

Visin perifrica.Examen del campo visual estimado mediante prueba de confrontacin.

Colocarse frente al paciente, al mismo nivel, a aprox. 1 mt de distancia.

Exploracin monocular.

Se evala campo nasal (60), temporal (90), superior (50) e inferior (70).

Metodo KineticoLos dedos, objetos blancos o de color se traeran al campo perifricoEsto solo nos da datos sobre el campo perifrico. Es metodo insensible, solo bueno para defectos grandes, densos retroquiasmaticos. No servira para descubrir defectos centrales sin extension perifrica

Metodo EstaticoEs un metodo de confrontacion ms sensitivoSe presentan dedos, manos u objetos dentro de los bordes del campo en los cuatro cuadrantes (es un metodo supraumbral)Si el paciente ve el objeto, el cuadrante es considerado normal; si no lo ve, el cuadrante es anormal.

Cont.El exmen se puede hacer ms sensible si se presentan dos distractores simultaneamente de cada lado de las lneas criticas: La lnea vertical u horizontalPrimero se le pregunta que si ve los dos objetos; de alli se le pregunta si los mira igualesSi se nota una diferencia, se mueve el distractor para sobrepasar la lnea critica (vertical u horizontal) para ver si el paciente siente algun cambio

Cont.Se usan dedos; se le pregunta al paciente si ve uno o dos (para no confundirlo con ms)Distractores blancos hacen el exmen ms sensible porque no estn mucho sobre el umbralSe puede aumentar sensibilidad presentando los distractores sobre una pantalla tangente

PANTALLA DE TANGENTE

PERIMETRIA DE GOLDMANN

PERIMETRIA DE GOLDMANN

REJILLA DE AMSLERCUADRICULA CON PUNTO CENTRALIDENTIFICA METAMORFOPSIASSIRVE COMO MONITOREO EN CASA POR EL PACIENTE.EVALUA EL CAMPO VISUAL CENTRAL.A DISTANCIA NORMAL DE LECTURA (30cm) ABARCA 10 DE CAMPO VISUALSE DEBE DE HACER EN CADA OJO POR SEPARADO.DATOS:FORMAS RARASLINEAS INCOMPLETASLINEAS CURVASLIENAS ENROSCADASNO SE VE EL PUNTO CENTRALDIFERENCIA DE CONTRASTE EN DIFERENTES LINEAS

Auto-exmen: La Rejilla de AmslerSolo examina 10 grados centralesSe usa para evaluar pacientes con problema macular y metamorfopsiaPaciente tiene que estar alerta y de cierto grado de inteligenciaEl paciente con problema central puede reportar borramiento o falta de algunas lneas de la rejilla

Cont.El exmen se hace a 33cm en buena luz, con el paciente usando su correccion de cercaEl paciente fija su mirada en el punto negro centralSe le pregunta si mira lneas paralelas verticales y horizontalesSe le pregunta si mira distorsiones o que falten lneas; se le pide que dibuje los defectos

RESPUESTAS FISIOLGICAS Y ELECTROFISIOLGICASPRUEBAS OBJETIVAS:RESPUESTAS FISIOLOGICASDEFECTO PUPILAR AFERENTE RELATIVONISTAGMO OPTOCINTICOELECTROFISIOLGICASELECTRORRETINOGRAMAPOTENCIALES VISUALES EVOCADOS

ELECTRORRETINOGRAMA

POTENCIALES VISUALES EVOCADOS

Examen de Anexos Oculares.Prpado y Mtodo de Examen

rbita

Globo Ocular

Movimientos Oculares

TCNICASA simple vistaMagnificacin simpleLmpara de hendiduraQueratometrasTopografa corneal computarizadaPaquimetraMicroscopa especularEstesiometraTincionesUltrasonido

A simple vistaFormaTransparenciaDimensionesSimetraIntegridad gruesaLimbo esclerocorneal

A simple vistaEvaluar Anexos de los ojosPrpadosForma o configuracinPosicinAspecto (cicatrices)Motilidad o funcinPestaasOrientacinPiel

MAGNIFICACIN SIMPLELUPAS (no quirrgicas)LENTILLAS (quirrgicas)Mtodo baratoSimpleUsado por mdicos generalesEstudiantes

Lmpara de hendiduraPartes:BiomicroscopioSistema de iluminacinSistema de soporte

Tcnicas de examinacinSon Cuatro:Iluminacin directaRetroiluminacinDispersin escleralReflexin especular

Iluminacin directaDepende del paso de luz a travs de un medio relativamente transparente para su posterior vista en un fondo negro.Mayor ventaja: permite ver la profundidad de la lesinTambin sirve para la visin de objetos slidos

ILUMINACIN DIRECTADetectar anomalas macroscpicas.Estrechar luz y se dirige de forma oblicua.Evidencia de los estratos cornealesAl estrecharse an ms se puede evaluar la profundidad de las lesiones corneales y su grosor

Iluminacin directaCon luz difusa, haz ancho, detecta anomalas macroscpicas del segmento anterior. Examinar conjuntiva, prpados, tincin corneal.

Iluminacin directa focal con un haz de luz ancho, revela irregularidades en superficie, ej. depsitos pseudoexfoliacin en cpsula ant. cristalino.

Iluminacin directa focal tangencial con un haz de luz delgado proporciona corte bidimensional de estructuras oculares.Evala grosor corneal y profundidad de lesiones en crnea.

Iluminacin indirecta: proporcionada por la iluminacin directa de un rea adyacente, til en visualizacin de lesiones no-opacas, bajo contraste. Ejemplo: pseudodendritas, epiteliopata corneal (map-dot fingerprint)

RetroiluminacinExaminar estructuras transparentes contra un fondo iluminado, a travs de una superficie difusora .Haz de luz reflejado en superficie ant. Iris o retina para iluminar la crnea o cristalino.

Difusin escleralAqu se lateraliza el rayo para que el rayo caiga sobre el limbo lo cual produce una retroiluminacin secundaria con el irisSe usa principalmente para apreciar edema corneal o para ver la adaptacin del los lentes de contactoSin embargo tambin se puede usar para ver cualquier tipo de opacidad corneal

Reflejo especularEs una tcnica que usa un reflejo tipo espejoSe usa para ver pequeos cambios en el epitelio corneal o el endotelio.El efecto solo se ve de manera monoocular

Examen del Globo Ocular.Inspeccin Directa :

Proptosis Enoftalmos

Importante:

Palpacin (reborde orbitario y estructuras anexas)Resistencia a retropulsin pasiva del ojoPresin intraocular digital (tonmetros: aplanacin / identacin)

Examen de Conjuntiva.Exploracin de conjuntiva tarsal y bulbarExploracin de frnicesObservar :Enrojecimiento o hiperemiaHemorragias subconjuntivalesPalidezCuerpos extraosCambios degenerativos (litiasis o concreciones, pinguculas, pterigin)Quemosis (edema) conjuntivalXeroftalmiaIctericia

Valoracin de inflamacin conjuntivalSecresin: exudado filtrado de vasos sanguneos a travs del epitelio, se le aaden moco, lagrima, restos epiteliales.Acuosa: inflamacin vrica y txicaMucinosa: CV y QCSPurulenta: infecciones bacterianasMucopurulenta: infeccin bacteriana leve y chlamydia.

Reaccin conjuntivalFolicular: hiperplasia de tej. linfoide en interior estroma, vascularizacin accesoria y prominentes fondo de saco inf.Lesiones elevadas mltiples, forma grano de arrozFoliculosis linfoide benignaCausas: infeccin viral, chlamydia, hipersensibilidad a medicamentos tpicos.

Reaccin ConjuntivalPapilar: ep. conj. hiperplsico, formando pliegues, con vasos centrales y infiltrado de cl. inflamatorias crnicasConjuntiva palpebral, bulbar en el limbo Patrn en mosaico, reas hipermicas poligonales.Causas: blefaritis crnica, enf. vernal, infeccin bacteriana, lentes de contacto, QCLS

Pseudomembranas: exudado adherente al epitelio conj. inflamado, retira fcil, no sangra.Causas: infeccin grave adenovirus, conjuntivitis leosa, gonoccica, autoinmune.

Membranas verdaderas: exudado inflamatorio permeabiliza epitelio conj., retirar desgarro epitelio y sangra.Causas: infeccin estreptococo b-hemoltico, difteria.

Valoracin de Enfermedad CornealDistribucin: difusa, focal, multifocalProfundidad: epitelial, subepitelial, estromal, endotelial.Localizacin: central, paracentral, perifricaForma: dendrtica, disciforme

Signos SuperficialesErosiones epiteliales puntiformes (EEP)lesiones pequeas, deprimidas, blanco-gris, tien fluorescena.Su localizacin indicio de etiologa: Superiores QCV, QCLS Inferiores: entropin, blefaritis estafiloccica, meibomitis, QCS, exposicin corneal. Interpalpebrales: blefaritis seborreica, q. Neurotrfica,.

Queratitis epitelial puntiforme: cel. epiteliales opalescentes, granulares, lesiones elevadas, confluentes.Infeccin viral.Tien con Rosa de Bengala, poco con fluorescena.

Filamentos corneales: nudos mucosos unido a zona receptora anormal, forma de coma, se mueven parpadeo. QCS, QCLS, herpes zoster.Flictenula: ndulo blanco pequeo, limbo, vasos conj. dilatados, migrar centro. Reaccin de hipersensibilidad retardada (estafilococo, TB)

Edema epitelial: signo de descompensacin endotelial o elevacin de PIO.Pannus: crecimiento tej. Fibrovascular desde limbo a espacio subepitelial.

TincionesFluorescena: tpica, no txica, soluble en agua.Usada en tonometra por aplanacin, evaluacin de la pelcula lagrimal, Prueba de Seidel.Luz de Cobalto > visibilidadLquido amarillentoFluoresce a verde-amarillo

TincionesRosa de Bengala: Evaluacin de edo. deficiencia de lgrima y detecta lesiones epiteliales.Tie clulas desvitalizadas y muertasFiltro libre de rojo > visibilidadFotosensibilizador y efectos txicos.

Sensacin CornealPaciente posicin primaria, aplicador de algodn, evala pice corneal (>sensibilidad), ojo contralateral.

Estesimetro de Bonnet-Cochet, proporciona medicin cuantitativa de hipoestesia corneal.

ESTESIOMETRIASMedicin de la sensibilidad cornealMtodo sencillo barato, y reproducible.Medir sensibilidad en el rea perifrica y en el rea central de la crnea. Comparativa entre ambas crneas

Disminucin sensibilidad: q. Herpes simple, q. Herpes Zoster, ulceracin corneal, uso LC, uso beta-bloqueador, post. Qx catarata.Disminuye sensibilidad con edad y DM.

Valoracin Profundidad de Cmara Anterior.

Valoracin de Cmara Anterior.Observar presencia de hifemas o hipopion en cmara anterior.Reacciones inflamatorias.

Examen de la Pupila.Principal Funcin.Regular la cantidad de luz que entra al ojo

Funciones Secundarias.Aumento de la profundidad de focoDisminucin de la aberracin esfricaDisminucin de la aberracin cromtica del ojo

Examen de la Pupila.Inspeccin de sus caractersticas generales y bsqueda de sus reflejos.

Caractersticas Normales.Dimetro normal 2 a 6 mm ( 3-4 mm en luz ambiental)Mismo dimetro Isocoria (vs anisocoria)

Anisocoria ms evidente en :Penumbra : sugiere compromiso simpticoIluminacin : sugiere compromiso parasimptico

Examen de la Pupila.Tomar en cuenta :

DimetroForma (redondeada u oval)Regularidad de su margen (regular o irregular discoria)Posicin central o excntrica

DEFECTO PUPILAR AFERENTE RELATIVO (DPAR)PRUEBA DE MARCUS-GUNN

PRUEBA DE LUZ OSCILANTELAS PUPILAS RESPONDEN MS RAPIDAMENTE CUANDO SE PONE LA LUZ EN EL OJO SANO QUE EN EL AFECTADO.ALTERNAR RAPIDAMENTE.OJO CON RESPUESTA MAS LENTA SE DICE QUE TIENE DPAR.

DEFECTO PUPILAR AFERENTE RELATIVO

Valoracin del Cristalino.Mejor manera es mediante el uso de la lmpara de hendidura.

Para mdicos generales : oftalmoscopia directa de distancia ayudada de buena dilatacin.

Se practica observando el reflejo rojo-anaranjado desde una distancia de 25 a 30 cm, interponiendo la lenta de +5 D; y luego, desde 15 cm, intercalando la lente de +8 +10 D.

Valoracin del Cristalino.Mediante la exploracin con el oftalmoscopio directo se puede determinar :

El monto de prdida visual que est produciendo la catarata (si vemos los detalles del fondo, el paciente debera ver claro hacia fuera)Las caractersticas de la catarata y posicin del cristalino.

Msculos Extraoculares.

Posiciones de la Mirada.

Mtodos clnicosPosicin de la cabeza: para unir imgenes o para separarlas por completo. Null point.

Posicin del prpado: Pseudoptosis, epicanto, hipertelorismo, rbita

Eje ptico o visual: vs pupilar ngulo k ( 2-7.5)

Medir las 9 posiciones de la mirada.

Pruebas de Reflejo de LuzI. Prueba de Hirschberg.Acceso del alineamiento por localizacin del reflejo de luz corneal en la pupila

A. Ortoforia B. 15 (30 DP)C. 30 (60 DP)D. 45 (90 DP)

Medicin de la Desviacin Ocular.Categoras.

I. Pruebas de Reflejo de Luz

II. Pruebas de OclusinPrueba de Cover-UncoverPrueba de Cover Alterno

Mtodos.Utilizacin de prismas.

Fondo de ojoSe realiza con el oftalmoscopio directoTiene una magnificacion 15xProvee una imagen erecta de la retinaSe aprecia el nervio ptico ,la macula ,las arcadas vasculares y retina Se realiza con el ojo del examinador que corresponde al ojo examinado (der-der)Siempre se empieza por el ojo derecho

Valoracin del Fondo de Ojo.Uso del Oftalmoscopio directo.Examen no especializadoProcedimiento importante del examen fsico integral

Partes :Espejo frontalFiltro libre de rojoDial de seleccin para aberturasDisco selector o rotatorio de RekossIndicador de lentes

Oftalmoscopio Directo.Disco Rotatorio de Rekoss contiene lentes de diferente poder diptrico.

Estos lentes permiten enfocar en opacidades de los medios o en fondo de ojo.

Existen 17 lentes positivas (convergentes) y 13 negativas (divergentes)Signo (+) = negro, azul o verde Signo (-) = rojoExiste una lectura 0 donde no hay lente

Oftalmoscopio Directo.Seleccin de Aperturas.Apertura pequea: Provee una visin fcil del fondo a travs de una pupila pequea. Siempre iniciar el examen con esta apertura.Gran Apertura: Apertura corriente para pupila dilatada y examen general.Apertura de Fijacin : Imp para observacin de fijacin excntrica sin enmascarar mcula.Hendidura o raya: Determina varios niveles de lesiones, particularmente tumores y discos edematosos.Filtros de Cobalto: til para dx lesiones en crnea o conjuntiva con ayuda de fluorescena.Filtro Aneritra o libre de rojo : valoracin de fibras nerviosa

Tcnica de Oftalmoscopia Directa.Ambiente oscuro o semioscuro

Ideal pupila dilatada (no siempre posible)

Preferible posicin sentada.

Al examinar ojo derecho sentarse al lado derecho del paciente.

Tcnica de Oftalmoscopia Directa.Disminuya la luz del cuarto.

Instruya al paciente para que dirija su mirada a un objeto distante en lnea recta o al infinito.

Coloque el oftalmoscopio a 15 cm en frente y ligeramente a la derecha del paciente y dirija el rayo de luz a la pupila.

Un reflejo rojo debe aparecer cuando usted mira la pupila

El oftalmoscopio tiene lentes + y -. Siempre se comienza en 0 Lo primero que se hace estando como a un metro es buscar el reflejo rojo

Reflejo RojoSe usa para detectar anormalidades que afectan el polo posterior, y opacidades en el eje visual, como cataratas u opacidades en la cornea

Reflejo RojoAntes del examen:

Colocar al nio al mismo nivel del examinador y lo ms confortable posibleUtilizar un cuarto lo ms oscuro posible Colocar oftalmoscopio en cero dioptrasUsar crculo ms grande Bajar la intensidad de la luz.

Reflejo RojoDurante el examen:Observar por el oftalmoscopioAjustar el foco hasta ver el brillo pupilarNo cambiar el foco Evitar que vea la luzComparar la apariencia de ambas pupilasObservar la retina nasal y temporal del paciente (moverse a los lados)Comparar el reflejo de fondo con un familiar sano que est cercano

Reflejo Rojo Normal

Ojo Derecho

Ojo Izquierdo

Reflejo RojoLa luz del oftalmoscopio debe dirigirse en diferentes sentidos, superior inferior nasal y temporal para poder apreciar el reflejo rojo en su totalidad, sin omitir la parte perifrica

Reflejo RojoUn reflejo rojo normal (Negativo)Es cuando ambas pupilas muestran un reflejo simtrico en ambos ojos, adems por detrs de la pupila se debe ver el brillo rojo sin manchas y sin sombras. La imagen muestra un paciente con un reflejo rojo normal

Reflejo RojoUn reflejo rojo anormal (Positivo)Es cuando ambas pupilas presentan ausencia de brillo o este es asimtrico en ambos ojos, tambin se declara un reflejo anormal cuando se presentan manchas negras o blancas en la pupila, o cuando el reflejo es muy diferente con respecto a una persona sana

REFLEJO ROJO ANORMAL

Ojo derecho

Ojo Izquierdo

REFLEJO ROJO ANORMAL

Ojo derecho

Ojo Izquierdo

REFLEJO ROJO ANORMAL

Ojo derecho

Ojo Izquierdo

Tcnica de Oftalmoscopia Directa.Coloque en 0 el cuadrante iluminado del lente en el oftalmoscopio e inicie con la menor apertura.

Tome el oftalmoscopio con la mano derecha y sostngalo verticalmente en frente de su propio ojo derecho con el rayo de luz dirigido hacia el paciente; colocando su ndice derecho en el borde del marcador del lente de tal manera que usted pueda cambiar los lentes cuando sea necesario.

Tcnica de Oftalmoscopia Directa.Coloque su mano izquierda en la frente del paciente y sujete el prpado superior del ojo cerca de las pestaas con el pulgar.

Mientras el paciente sostiene su mirada en un objeto especfico, mantenga el reflejo y muvase lentamente hacia el paciente.

El disco ptico se visualizar cuando usted est a una distancia de 3 a 5 cm del paciente. Sino est enfocado claramente, roto los lentes en la apertura con su dedo ndice hasta que el disco ptico se vea lo ms claramente posible.

Examen del Disco ptico.Describir:

Contorno o bordesColorElevacinExcavacin Lamina cribosaCondicin y emergencia de vasosFibras nerviosas

Examen Polo Posterior.Nervio ptico

Exploracin de rea macular (filtro libre de rojo facilita visin de centro de mcula o fvea)

Caractersticas de vasos sanguneos

Descartar presencia de hemorragias o exudados.

Luego el examinador se va acercando al ojo del paciente sin acomodar viendo travs del orificio del oftalmoscopio,manteniendo el otro ojo abierto y fijandolo en la pared o a la distancia Luego con la mano libre se levanta el prpado superior del paciente y la otra mano se descansa sobre la mejilla y se le pide al paciente que fije la mirada a la distancia . Mientras tanto el explorador ajusta la imagen enfocando con + o lentes La mejor imagen se obtiene 2-3cm del ojo del paciente.El haz de luz debe mantenerse centrado dentro de la pupila ,de ahi se procedera a revisar en orden el fondo del ojo.

**Sistema Ingls o Snellen, Sistema decimal, mtrico o % aprox de prdida de visin central.*AV inferiores a 20/400, usar cuenta dedos, mm, PL, NPL**17% de las personas normales, presentan una discreta aunque definitiva desigualdad pupilar. Este fenmeno se conoce como anisocoria central , simple o fisiolgica.*La iluminacin oblicua con la linterna de bolsillo no es el instrumento recomendable para determinar la densidad de la catarata.********