Historia Clnica Del Adulto Honduras
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Historia Clínica del adulto
Datos Generales
Nomb
re:
Genero:
Edad:
Lugar y Fecha deNacimiento:
Lugar de
residencia:
Lugar de
Procedencia:
Raza:
Historiador:
SINTOMA PRINCIPAL:
HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL:
Religión:
Estado civil:
Escolaridad:
Ocupación u oficio:
Fuente de
referencia:
Credibilidad:
Fecha y Hora de elaboración:
1
Antes de enfermedad
Después de enfermedad
RelaciónApetito
SedMicción
DefecaciónSueñoPeso
Revisión por órganos aparatos y sistemas.
2
SNC
•Mareo •Convulsiones •Paresia •Depresión Labilidad emocional •TensiónVértigo •TIC •Parálisis •Parestesia •Temblor •AnsiedadAtrofiaFuerza muscular
CABEZA
TraumaAlopeciaEctoparásitosCefaleaExostosis
OJOS
EscotomasUso lentesLagrimeoFosfenosDiplopíaDolorFotofobiaDisminución de la agudeza visual
3
4
5
OIDOS
OtalgiaHipoacusiaVértigoOtitisTinnitusAcufenosTraumaOtorragiaHiperacusiaOtorrea
Nariz
Obstrucción nasalRinorreaEpistaxisAlteración olfatoriaAnosmia CacosmiaHipernosmiaPruritoTrauma
Boca y Garganta
PrótesisFaringitisOdinofagiaInflamación o dolor en encillasLengua llagadaInflamación amígdalasGingivorragiaDisfoníaHalitosisQuelitisQueilosis
Cuello
SimétricoDolorBocioFistulaIngurgitación yugularTumoracionesTortícolisAdenopatíasQuistes
Mamas
Auto examenDolorPezón retraídoPiel de naranjaSecrecionesMasas
Respiratorio
TosDisneaHemoptisisDisfoníaExpectoracionesDolorVómica
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:Enf e rm e d a d e s de la inf a nci a : (Edad, tratamiento)
Varicela
Parotiditis
Sarampión
Paperas
Asma
Fiebre Escarlatina
Rubiola
Polio
Hepatitis
Difteria
Parotiditis
Viruela
Enf e rm e d a d e s de la e d a d a dult a : (edad, tratamiento)
TB
Neumonía
Amigdalitis
Sinusitis
Fiebre
Reumática
Anemia
Enfermedad
biliar
Paludismo
Parasitismo
HTA
Hemorragia digestiva
Epilepsia
ITU
Obesidad
Diabetes
Ulcera Péptica
Hepatitis
Pancreatitis
Parotiditis
Otros
6
ANTECEDENTES HOSPITALARIOS, TRAUMATICOS Y QUIRURGICOS
Hos p it a l a rios
Diagnostico, Fecha, Institución, Tiempo Hospitalizado, Tratamiento recibido, Condición de alta
Tr a um á ticos
Dx. Topográfico, Fecha, Institución, Tx Recibido
Quirúrgicos
Dx. Preoperatorio, Dx. Posoperatorio, Fecha, Institución, Evolución, Condición de alta
7
ANTECEDENTES INMUNOALERGICOS
Inmuni z a cion e s a ctiv a s y pa siv a s (f e ch a )
Poliomielitis
BCG
DPT
Sarampión
Viruela
TétanoOtras____________________________________________________________________________
Hi p e rs e nsi b ilid a d y a l e rgi a s Penicilina Salicilatos Corticoides Antiácidos Antibióticos Laxantes Psicoestimulantes Polen Lana Picadura de abeja Agentes químicos________________________________ Agentes biológicos_______________________________ Otros___________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Antecedentes Personales no patológicos:Nacimiento: Medico, partera, enfermera, casa, hospital, Cesaría, parto vaginal normal, a
término, pre-termino, pos término, fórceps
AmbientePiso: Agua:Techo: Animales Domésticos:Paredes: # Personas en casa:Ventilación: # Habitaciones:Disposición Excreta: Disposición de basura:Hábitos Tóxicos y Dieta
Tabaquismo:8
O Pasado o Actual
Cigarrillos al día
Fecha de inicio: _______________ Fecha en que suspendió: ___________________
Alcoholismo:
O Pasado o Actual
Tipo_____________________________
Drogas:
O Pasado o Actual
Cantidad al día
Días de la semana
Fecha de inicio_ Fecha en que suspendió_
Dieta: (# de veces por semana)Desayuno Almuerzo Cena
Lácteos
Cereales
Granos
Carne Roja
Carne Blanca
VegetalesFrutas
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS Y OBSTETRICOS
Edad menarquía:Ritmo menstrual: Magnitud del sangrado: Fecha ultima:
menstruación: parto: menopausia: actividad sexual: PAP
Método anticonceptivo
usado:
OBSTETRICOS: G_ P C A_ HV_ HM Distocias
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ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS:
Enf e rm e d a d e s de tr a nsmisión v e rtic a l
HTA Cáncer Gota Diabetes Cardiopatías Obesidad Epilepsia Asma Artritis reumatoide Lupus
Enf e rm e d a d e s de tr a nsmisión hori z ont a l
Tuberculosis Malaria Neumonía Fiebre tifoidea Hepatitis A B C D ETS:
Enfermedades mentales:
Anomalías de ConductaAnomalías de personalidadIntento de suicidio
Muertes en núcleo familiar
Parentesco Causa Edad
10
EXAMEN FISICO
Apariencia general: (sexo, edad, década de vida que cursa, edad real y edad aparente, enfermedad aguda o crónica, orientación en las 3 esferas, estado nutricional, biotipo, posición, ropa, higiene, cooperación del paciente.)
Signos vitales:
PA sentado: PA acostado: FC:
FR: Temp.: Peso: kg
Talla: Glasgow___________
Motilidad:Tono muscular
Deambulacion
Fuerza Muscular
Sencibilidad:Propiocepcion
Vibracion
presion
Tacto fino
Discriminacion tactil
Termoalgesia
Grafoestesia
11
CerebeloAtaxia
Tono
Disartria
Temblor de intencion
Mov. Alternantes
Reflejos pendulares
Desarticulacion de
movimiento
Lóbulos
Pares Craneales
12
Piel y Faneras
Cabeza y Cara:
Ojos:
13
Oídos:
Nariz: (inspección: simetría, forma, posición del tabique, color, cornetes palpación: senos para nasales y translimitación)
Nariz
Boca
Cuello
14
Tórax
Pulmones
Abdomen
Extremidades: (simetría, masas, ulceras, edema, cicatrices, pulsos periféricos, movilidad, y deformidad articular,
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Extremidades
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
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