Historia clínica, exploración y pruebas analíticas en ...
Transcript of Historia clínica, exploración y pruebas analíticas en ...
Historia clínica, exploración y pruebas analíticas en Neurología
Alfredo José Pardo Cabello
Servicio de Medicina Interna
Hospital San Rafael (Granada)
• Antecedentes sociofamiliares.
• Antecedentes personales.
• Fármacos y tóxicos.
• Situación cognitiva y funcional basal y actual.
• Síntomas neurológicos de presentación.
Historia clínica en Neurología
• Antecedentes sociofamiliares:
– Enfermedades neurológicas o psiquiátricas en la familia (demencia, S. Down…)
– Grado de consanguinidad previo
– Nivel educativo y escolarización
– Edad, ocupación/trabajo, diestro/zurdo
Historia clínica en Neurología
• Antecedentes personales:
– Meningitis/encefalitis previa
– TCE/traumatismo medular
– Convulsiones
– Intervenciones quirúrgicas previas
– Factores de riesgo vascular (HTA, DM-2, tabaquismo, dislipemia…)
– Viajes recientes
Historia clínica en Neurología
• Fármacos y tóxicos: – Historia farmacológica actual y previa: ver si
asociada a la clínica.
– Valorar si medicación: • Anticonvulsivante
• Antipsicótica
• Antidepresiva
– Drogas psicotrópicas: éxtasis…
– Alcoholismo previo
– Fármacos con toxicidad neurológica (isoniacida y neuropatía periférica…).
Historia clínica en Neurología
• Situación cognitiva y funcional basal y actual:
– Situación cognitiva basal y actual
– Independencia para AIVD: uso del teléfono, transporte, dinero y medicación…
– Dependencia/independencia para ABVD: Índice de Barthel
Historia clínica en Neurología
• Síntomas neurológicos de presentación: – Cefalea
– Pérdida de fuerza/debilidad
– Alteraciones visuales
– Alteraciones de oído, olfato o gusto
– Mareo
– Alteraciones del lenguaje
– Disfagia
– Convulsiones/movimientos involuntarios/desmayos
– Alteración de la sensibilidad
– Temblor
Historia clínica en Neurología
• Síntomas neurológicos de presentación:
– Cefalea:
• Diferente a otros episodios previos?
• Aguda/crónica?
• Velocidad de instauración
• Única/recurrente?
• Aura asociado (migraña)?
• Meningismo?, fiebre?
• Empeora en decúbito (aumento PIC)?
• Disminución del nivel de consciencia?
• OJO!!! CON LA “PEOR CEFALEA DE TODA MI VIDA”.
Historia clínica en Neurología
• Síntomas neurológicos de presentación:
– Pérdida de fuerza/debilidad:
• Velocidad de instauración
• Grupos musculares afectados
• Pérdida de sensibilidad?
• Afectación esfinteriana
• Pérdida del equilibrio
• Dolor radicular asociado?
Historia clínica en Neurología
• Síntomas neurológicos de presentación:
– Mareo:
• Sensación de giro de objetos (vértigo)?
• Hipoacusia/acúfenos?
• Pérdida de consciencia?
• Posicional/cambia con el movimiento?
• DIFERENCIAR CAUSA PERIFÉRICA/VESTIBULAR DE CENTRAL/VERTEBRO-BASILAR.
Historia clínica en Neurología
• Síntomas neurológicos de presentación: – Convulsiones / movimientos involuntarios /
desmayos: • Frecuencia
• Duración
• Modo de inicio
• Aura previa?
• Pérdida de consciencia?
• Mordedura de lengua?
• Relajación de esfínteres?
• Confusión o debilidad residuales?
• Historia familiar
Historia clínica en Neurología
• Síntomas neurológicos de presentación:
– Temblor:
• Rápido/lento
• Aparece en reposo?
• Empeora con movimiento voluntario?
• Ingesta de beta-adrenérgicos
• Problemas tiroideos
• Historia familiar
Historia clínica en Neurología
• Complicada de aprender pero satisfactoria una vez perfeccionada.
• La práctica es esencial para poder aprenderla.
• Si un hallazgo no es esperado, revisar la historia y reexaminar al paciente.
• Sistemática.
Exploración neurológica
• Funciones superiores y lenguaje.
• Inspección y exploración de cráneo, cuello, columna vertebral, postura.
• Pares craneales.
• Exploración motora: BM, ROT, reflejos patológicos y tono.
• Exploración sensibilidad.
• Exploración cerebelosa.
• Exploración de la marcha.
Exploración neurológica
• Funciones superiores y lenguaje:
– Nivel de consciencia (Glasgow)
– Orientación en tres esferas
– Memoria
– Lenguaje
Exploración neurológica
Exploración neurológica Rigidez decorticación:
Lesión en estructuras
profundas de los
hemisferios cerebrales o
porción superior de
mesencéfalo
Rigidez descerebración:
Lesión a nivel de
mesencéfalo o
protuberancia con
compromiso de estructuras
vitales pero, si la respuesta
es unilateral o tras una
crisis convulsiva, su
significado es menos
ominoso
• Funciones superiores y lenguaje:
– Memoria:
• Escalas breves cognitivas: Cortas, rápidas.. Cribado
• Incluyen el MMSE, MEC, test del reloj, Pfeiffer…
Exploración neurológica
Historia clínica en Neurología
Exploración neurológica
Se le dicen al paciente 3 palabras no relacionadas y se le pide que dibuje un reloj que marque las 11.10h
Si no recuerda ninguna palabra Si recuerda 1-2 palabras Si recuerda 3 palabras
NO alteración cognitiva Test del reloj anormal Afectación cognitiva Test del reloj normal
Afectación cognitiva NO alteración cognitiva
Algoritmo del test cognitivo Mini-Cog (rendimiento similar al MMSE)
• Funciones superiores y lenguaje:
– Lenguaje:
Afasia motora (área infero-lateral de lóbulo frontal dominante)
Afasia sensitiva (área postero-superior de lóbulo temporal dominante)
Afasia mixta
Disartria
Disfonía
Exploración neurológica
• Inspección y exploración de cráneo, cuello, columna vertebral, postura:
– Cráneo y cara: Deformidades, signos de lesiones (heridas o cicatrices), fácies amímica…
– Columna vertebral: Si sospecha de lesión medular/vertebral,
inmovilización en bloque.
– Cuello: Meningismos
(rigidez nuca…), soplos
carotídeos (S 56%, E 91%).
– Postura
Exploración neurológica
Exploración neurológica
• Pares craneales:
- I par: Valorar olfato.
- II par: Valorar campo visual (campimetría) y pupilas.
- III, IV y VI par: Valorar PINLA, MOEC.
- Parálisis III par: Ptosis, midriasis, ojo hacia abajo y abducción.
- Parálisis IV par: Diplopia al mirar hacia abajo y adducción.
- Parálisis VI par: Diplopia en
mirada horizontal al lado afecto.
Exploración neurológica
• Pares craneales:
- V par: Sensibilidad cara y reflejo corneal. Palpar musculatura masticadora al masticar.
- VII par: Musculatura facial. Diferenciar central de periférico. Sensibilidad en 2/3 lengua (gusto)
- VIII par: Valorar audición y equilibrio.
- IX y X par: Reflejo nauseoso (IX par aferente y X par eferente).
- XI par: Trapecio (encoger hombros) y ECM (girar cabeza contra resistencia).
- XII par: Mover lengua.
Exploración neurológica
• Exploración motora: BM, ROT, reflejos patológicos y tono.
– BM: Comparar miembros (MSD, MSI, MID, MII)
• Clasificación Medical Research Council (MRC): – Grado 0: Sin contracción muscular.
– Grado 1: Mínima contracción sin movimiento.
– Grado 2: Algún movimiento activo en plano horizontal, sin gravedad.
– Grado 3: Movimiento activo que vence gravedad.
– Grado 4: Movimiento activo que vence resistencia.
– Grado 5: Fuerza normal (según la edad).
Exploración neurológica
• Exploración motora: BM, ROT, reflejos patológicos y tono.
– Distribución del déficit: LOCALIZACIÓN DE LESIÓN
Lesión cortical: Afecta movimientos de una mano o un pie con tono muscular normal o bajo y aumento de reflejos.
Lesión hemisférica: Hemiplejia contralateral, deterioro cognitivo, afasia (si dominante), hemianopsia…
Cápsula interna y haz cortico-espinal: Hemiplejia contralateral con clínica de 1ª motoneurona. Si afectación pares craneales contralateral a hemiplejia: tronco encéfalo.
Medular: Paraplejia o tetraplejia según nivel. Nivel sensitivo y motor.
Periférico: Debilidad distal (o proximal en Guillain-Barré), mononeuropatía (trauma o atrapamiento) o polineuropatía.
Exploración neurológica
• Exploración motora: BM, ROT, reflejos patológicos y tono.
– Reflejos osteotendinosos (ROT):
• ↑ en 1ª motoneurona y ↓/ausentes en 2ª.
• Reflejo bíceps (C5-C6), tríceps (C7-C8), rotuliano (L2-L3-L4), aquíleo (S1).
– Reflejos patológicos:
• RCP extensor (Babinsky) en afectación de 1ª motoneurona.
• Clonus al estimular muñeca o tobillo (1ª motoneurona).
Exploración neurológica
• Exploración motora: BM, ROT, reflejos patológicos y tono.
– Tono muscular:
• Hipotonía (flácida); espasticidad (resistencia al movimiento hasta que se hace reductible); rigidez; rigidez y temblor (en rueda dentada).
– Diferencias entre 1ª y 2ª motoneurona:
• 1ª motoneurona: Pérdida movimiento fino en dedos, aumento del tono (espasticidad), hiperreflexia, reflejos patológicos (RCP extensor/Babinsky y clonus).
• 2ª motoneurona: Atrofia muscular, contracciones musculares involuntarias (fasciculaciones), hipotonía/flacidez, disminución/ausencia ROT, RCP flexor.
Exploración neurológica
• Exploración sensibilidad:
– Distribución: nivel medular o en “guantes y calcetines”
– Haces de Gall y Burdach (dorsales/posteriores):
• Táctil (algodón/lana)
• Vibratoria (diapasón)
• Propioceptiva
– Haces espino-talámicos laterales:
• Térmica (calor/frío)
• Dolor (pinchazos)
Exploración neurológica
• Exploración cerebelosa:
– Coordinación:
• Temblor intencional
• Maniobra dedo-nariz
• Llevar talón a la rodilla subiendo y bajando por espinilla
• Valorar prono-supinación rápida: dis/adiadococinesia
• Marcha atáxica
• Disartria
Exploración neurológica
• Las pruebas analíticas son COMPLEMENTARIAS
• Se deben solicitar de manera razonada a partir de los hallazgos en historia clínica y exploración.
• Siempre por orden de agresividad y coste.
• Permiten detectar causas o factores de riesgo que favorezcan la patología del paciente.
Pruebas analíticas en Neurología
• Hemograma: leucocitosis, anemia, trombopenia, ↑ VSG…
• Coagulación, especialmente si toma ACO.
• Bioquímica: GLUCEMIA siempre, perfil renal, hepático, electrolitos (incluir calcemia), perfil lipídico en ACV; vitamina B12 y TSH si deterioro cognitivo.
Pruebas analíticas en Neurología
• Serologías: lúes en estudio de deterioro cognitivo con contactos de riesgo.
• Anticuerpos antineuronales (anti-Yo, anti-Hu…) en estudio de deterioro neurológico de posible origen paraneoplásico (ca. Pulmón, ca. Ovario, mama…).
• Anticuerpos antirreceptor de Aco en miastenia gravis…
Pruebas analíticas en Neurología
Muchas gracias por vuestra atención