VII. RESUMEN DE ASPECTOS FUNDAMENTALES

KARENEn este capítulo se resumen algunos de los hitos históricos que nos han parecido más relevantes para comprender el origen de la psicopatología. Un primer problema que inevitablemente surge al intentar hacer una historia de la psicopatología es la difi cultad que existe para reconocer algún tipo de identidad entre el concepto mismo de la disciplina y los contenidos que, históricamente, se incluyen en ella. Por eso mismo, nos hemos visto obligados a buscar hilos conductores que nos permitieran rastrear el devenir histórico de CAP-01.indd 27 4/24/08 12:54:23 AM 28 Manual de psicopatología los conceptos que, a lo largo del tiempo, se han incluido bajo el rótulo común de psicopatología. Comenzamos nuestra búsqueda en los orígenes mismos de la llamada civilización occidental: los mundos griego y romano, en los que surge por primera vez, al menos de forma explícita, un concepto nuclear para la defi nición que siglos posteriores harán de nuestra disciplina: el de enfermedad mental. Vimos cómo en los primeros tiempos de la cultura griega, la explicación demonológica dominó el campo de las concepciones sobre la locura. Dentro de esta tradición, la locura era el resultado de la posesión de espíritus malignos enviados por los dioses en estado de cólera. Por eso mismo, los centros médicos de la época prehipocrática eran templos, dedicados al dios de la curación, Esculapio. Esta visión fue modifi cada posteriormente por los pitagóricos primero, y por los de Cos después, con Hipócrates como fi gura central. La gran aportación del que se ha dado en llamar «padre de la medicina» fue la de considerarla como un verdadero conocimiento inductivo. Con respecto a los trastornos mentales sugirió que éstos se debían a causas y procesos naturales, al igual que las enfermedades físicas. Con ello, el concepto de locura sufrió un cambio radical, ya que pasó de ser considerada como una maldición o imposición divina a conceptualizarse como una enfermedad. Como dice Marshall (1982), los dioses griegos no eran para Hipócrates ni menos sagrados ni menos «reales» que para sus antecesores y coetáneos; la diferencia estaba en que para Hipócrates los «dioses de la enfermedad» estaban sujetos a las leyes naturales y era misión del médico descubrirlas. Las formulaciones hipocráticas servirían de base a Galeno, ya en la era de dominación romana, para plantear sus concepciones acerca de los temperamentos. Por su parte, Areteo y Sorano incidirán en el papel que juegan las emociones sobre el enfermar y formularán las primeras descripciones clínicas sobre los estados de ánimo cambiantes.

ALEEl modelo hipocrático-galénico dominará buena parte de las refl exiones sobre la salud y la enfermedad de la Edad Media, en donde destacaron los grandes pensadores escolásticos como Alberto el Grande y Tomás de Aquino, que mantuvieron una posición marcadamente organicista acerca de los trastornos mentales. Así, el alma no podía estar enferma dado su origen cuasi divino, por lo que la locura era una enfermedad primariamente somática, atribuida a un uso de- fi ciente de la razón (o bien las pasiones eran tan intensas que interferían con un razonamiento correcto, o bien la razón no podía prevalecer debido al funcionamiento peculiar del aparato físico en estado de intoxicación o sueño, por ejemplo). Este tipo de planteamientos coexistía, sin embargo, con la ideología cristiana, que a su vez era la cultura dominante. El fenómeno del trastorno mental

desconcertaba a las primeras autoridades cristianas. La Iglesia tuvo que hacer frente al dilema de determinar si la persona que mostraba una conducta desviada era un santo o un aliado del diablo. La cuestión planteaba difi cultades, ya que el contenido de algunos trastornos mentales parecía tener un signifi cado religioso. El factor crítico para poder aceptar como normales o adecuadas tales conductas no radicaba en su mayor o menor rareza o extravagancia, sino en descubrir si estaban al servicio de Cristo o de Satán. Pero a principios del siglo vii, la noción de la locura como posesión demoníaca cristalizó completamente: se califi caba de perversa en tanto que suponía una acción contra Dios provocada por el demonio; la causa no era, pues, atribuible a la propia voluntad perversa del individuo, sino a la alienación de esa voluntad por parte del maligno. La causa u origen de la locura era, en defi nitiva, la transmigración de la voluntad individual a una voluntad universal de origen no humano, sino superior, que precisamente por esa superioridad solamente era posible abordar recurriendo a fuerzas superiores al hombre. Los poseídos no eran simplemente enfermos mentales, y su tratamiento (su control) escapaba a las capacidades y recursos humanos (la Medicina, por ejemplo). En consecuencia, debían ser puestos bajo el control de las autoridades religiosas, porque sólo ellas estaban legitimadas para luchar contra el Mal. Como han señalado Zilboorg y Henry (1941), la segunda mitad del siglo xiii fue una época de contrastes, donde cohabitaban la vieja tradición con el espíritu de investigación y el pensamiento científi co, donde se creaban instituciones de ense- ñanza superior y se fundaba la Inquisición.

LIZLas ideas demonológicas sobre la locura prevalecieron en los albores mismos del Renacimiento, salvo notables excepciones, como son las representadas por Vives y Weyer. Pero afortunadamente, la idea medieval y renacentista del «loco» fue paulatinamente desapareciendo. La Reforma, las nuevas tendencias religiosas, una visión más crítica de los planteamientos fi losófi cos, el avance de la técnica y los nuevos postulados sobre la investigación científi ca, fueron desencadenantes fundamentales para la nueva visión de la enfermedad mental y su investigación, que cristalizó en los dos siglos posteriores, xvii y xviii, el Siglo de las Luces y la Edad de la Razón. Estos siglos se van a caracterizar, por lo que a la consideración de las enfermedades se refi ere, por la defensa de planteamientos anatomopatológicos y fi siopatológicos. Y la consideración de la locura como un tipo especial de enfermedad será asimismo abordada, sucesivamente, desde unos u otros. En el siglo xvii se producen espectaculares avances en los conocimientos anatómicos y fi siológicos del cuerpo humano. Sin embargo, la posición ocupada por el estudio de la locura en los tratados médicos era secundaria y, sobre todo, desproporcionada en relación con lo acuciante de la situación del ejército de pobres y enfermos que recorría Europa. De hecho, durante todo el siglo la consideración de la locura como enfermedad fue intermitente y la concepción demonológica de la Edad Media seguía en parte vigente, incluso para médicos notables como Willis quien, paradójicamente, es reconocido como el precursor de las teorías anatomopatológicas de la locura que hacían de ella una enfermedad. Willis introdujo en medicina el estudio de los procesos nerviosos bajo la denominación de Psycheology. Su sistema explicativo neuropsicológico barrió las explicaciones quí- micohumorales tradicionales, heredadas del pensamiento hipocrático y galénico, de forma que a partir de él las enfermedades se entenderán como producidas por sacudidas mecánicas procedentes de objetos externos. La locura, en aquellos casos en los que no era posible detectar daño mateCAP-01.indd 28 4/24/08 12:54:23 AM Capítulo 1 Historia de la

psicopatología 29 rial (físico), procedía de que los espíritus nerviosos, sólo reconocibles por sus efectos, habían sido afectados. Los planteamientos anatomopatológicos de la locura se caracterizan, ante todo, por una extremada pobreza de criterios, tanto para defi nirla como para establecer posibles procesos etiológicos. Sus postulados centrales de localización y reducción de la enfermedad a lo anatómico chocan con las primeras concepciones sobre la neurosis y, en general, de las enfermedades nerviosas. La investigación de las bases anató- micas de las enfermedades se basaban, en los siglos xvi, xvii y xviii, en trabajos provenientes sobre todo de autopsias (Bonnet, Morgagni y Th . Willis son ejemplos de esta orientación).

ABILa caracterización de las enfermedades nerviosas como producidas por algún tipo de lesión anatómica conllevaba la idea de que, a medida que se fueran descubriendo las lesiones específi cas que estaban en el origen de las neurosis, éstas acabarían por desaparecer. Pero tanto los planteamientos anatómicos de la escuela francesa (Pinel entre ellos), partidaria inicialmente de un planteamiento lesional negativo, como los pertenecientes a la alemana (Schönlein, por ejemplo), defensores de un enfoque lesional positivo, acabaron por ser incompatibles con la idea de «enfermedad nerviosa» o neurosis, ya que a pesar de los muchos esfuerzos vertidos en el empeño no se consiguió encontrar la ansiada alteración anatómica responsable de esta especie morbosa.

La mentalidad anatomopatológica da paso a los planteamientos fi siopatológicos sobre las enfermedades. Whytt y Cullen elevarán el sistema nervioso a la primera posición dentro de la fi siopatología, la patología y la neurología. Whytt afi rmaba que puesto que la mayor parte de las enfermedades dependen del sistema nervioso deberían ser llamadas nerviosas. Esta tesis será agrandada por Cullen con su neuralpatología, quien además construyó una de las primeras nosologías al modo botánico, en la que aparece por vez primera el término neurosis. Y a fi nales del xviii se producirá una división entre los médicos especialistas de los nervios (los neurólogos) y los médicos especialistas de los pacientes nerviosos (los psiquiatras). Los primeros se orientarán defi - nitivamente hacia el organicismo, mientras que los segundos se verán obligados a reorientar sus planteamientos sobre las enfermedades mentales. El relativo fracaso que supusieron los enfoques anatómicos primero, y fi siopatológicos después, para el estudio de las neurosis (principal especie de enfermedad mental por entonces) abre el camino a una nueva interpretación que enfatiza el papel de la herencia y la degeneración hereditaria en el origen de las neurosis. Foville y Morel, ya en el siglo xix, proponen concebir la locura (insania) como una manifestación mórbida de la inteligencia, caracterizada por una lesión funcional difusa del sistema nervioso. Y es en este marco en el que se vuelve crucial el papel de la herencia: «el elemento patológico (...) es nada menos que la degeneración con la cual los individuos señalados hereditariamente están heridos invariablemente en el desarrollo normal del sistema nervioso» (Morel, 1866, p. 585; citado en Dowbiggin, 1985).

OSAEl momento quizá más álgido de esta nueva conceptualización lo representa Charles Fèrè, con su teoría de la «familia neuropática», que abarcaba los trastornos psíquicos, sensoriales y motores

del sistema nervioso en un solo grupo indisolublemente unido por las leyes de la herencia. Esta teoría asumía, además, que cada alteración podía manifestarse de un modo diferente en los distintos miembros de una misma progenie, o incluso presentar cambios en un mismo individuo a lo largo del tiempo. Sin embargo, tampoco este nuevo enfoque se caracterizó precisamente por aportar algo más que meras especulaciones a la explicación de la locura y a su tratamiento como enfermedad. Y en esta inefi cacia se diferenciaba de nuevo el tratamiento de la locura como enfermedad frente a los avances que se estaban produciendo en la comprensión de otros grupos y tipos de enfermedades, para las cuales sí que se habían producido avances espectaculares, tanto desde las primeras concepciones anatómicas y fi siológicas como desde el hereditarismo. Un planteamiento diferente hace, al mismo tiempo, su aparición en escena: el magnetismo animal, de la mano de Mesmer primero, y Puysègur después, que lo rotulará como «sonambulismo artifi cial». El descubrimiento de este nuevo fenómeno se atribuirá a la acción de fuerzas psicológicas aún desconocidas, que además de introducir una visión particular sobre el funcionamiento de la mente humana y sus capacidades, dará pie al descubrimiento del inconsciente y sus potencialidades para la curación de ciertas formas de locura. Por otro lado, es preciso reconocer que los enfoques organicistas de la locura conviven, durante estos siglos, con planteamientos moralistas. Así, mientras que las causas inmediatas o próximas de la locura eran de tipo orgánico, las causas lejanas incluían tanto los antecedentes biográfi - cos (por ejemplo, las pasiones del alma), como los sociales (vicios, malas compañías, lecturas perniciosas, obcecación religiosa, miseria, etc.) o los ambientales (humedad, frío, calor, etc.) (Foucault, 1964). Y son precisamente estas «causas morales remotas» las que se encuentran en la base del tratamiento moral y, consecuentemente, de las primeras reformas del tratamiento manicomial, llevadas a cabo en distintos momentos y lugares por Tuke, Pinel, Rush, Connolly y Hill. A mediados del siglo xix, los contactos que empiezan a producirse entre la medicina, la fi siología, la biología evolucionista y la psicología de la asociación abonan el terreno para el surgimiento, dentro del terreno de las ciencias naturales, de la ciencia psicológica que a partir de entonces iniciará un camino diferente y defi nitivamente alejado de la fi losofía. Wundt es el principal artífi ce de este nuevo horizonte. Sostenía que la psicología podía ser considerada como ciencia experimental o natural en tanto que estudiara actividades tales como la sensación o la percepción, pero que en la medida en que tratase de dar cuenta también de procesos mentales superiores, como el lenguaje o el pensamiento, debía ser considerada como una ciencia social.

ERILa difusión del nuevo enfoque fue favorecida por el talante pluralista de Wundt, talante que al mismo tiempo ayudó a la crítica de sus postulados, realizada fundamentalmente por el funcionalismo americano, la refl exología soviética, el movimiento gestáltico y la escuela de Würzburgo. Marcando sus divergencias con respecto a la propuesta de Wundt, todas CAP-01.indd 29 4/24/08 12:54:24 AM 30 Manual de psicopatología estas escuelas aportan su propia interpretación sobre cuáles son los métodos y los datos adecuados para el desarrollo de una psicología verdaderamente científi ca. Por su parte, la psicología dinámica, heredera del sonambulismo artifi cial y desarrollada sobre todo en el ámbito psiquiátrico, realizará su propia aportación a la nueva ciencia psicológica especialmente en el campo de la clínica. En el ámbito de

la psicopatología, a fi nales del siglo xix se produjo un retorno a la clínica: esto es, al estudio no sólo de los síntomas y signos de la enfermedad, sino también a la investigación de su etiología, patogenia y evolución. Junto a todo ello se instaura también el primado de la utilidad práctica. Kahlbaum planteará que los diversos tipos de enfermedades mentales son en realidad complejos de síntomas que varían con la evolución del propio proceso. Realiza una primera división cuatripartita de especies morbosas que además de tener causas y síntomas propios presentaban también un curso evolutivo determinado. Más infl uyente fue, en esta línea, Emil Kraepelin, que además de aplicar tempranamente el método experimental al estudio de los trastornos mentales (había sido discípulo de Wundt durante un tiempo), fue elaborando la primera clasifi cación de los trastornos mentales sobre la base fundamentalmente de la evolución y desenlace de las distintas enfermedades, y no sobre sus supuestas causas orgánicas (que no descartaba, pero que no tenía por inequívocas para todas las enfermedades mentales), ni sobre sus síntomas principales. Su sistema clasifi catorio fue sometido a duras críticas, especialmente por parte de Bleuler y Bonhöff er; pero a pesar de todo, y con los naturales cambios, la mentalidad kraepeliniana se impuso con fuerza en el ámbito psicopatológico y pervive todavía hoy en los manuales de diagnóstico y clasifi cación de las enfermedades mentales. Las críticas de Bonhöff er al sistema de Kraepelin se basaban en la idea de abandonar la idea de especie morbosa y sustituirla por la más modesta de tipo de reacción, puesto que no había una sintomatología específi ca para cada causa orgánica y todo hacía sospechar que, ante diferentes causas, el organismo respondía con idéntico tipo de reacción psicopatológica. Esta propuesta fue retomada por Meyer, que pretendió sustituir el concepto de enfermedad mental por el de tipos de reacción, con el que intentaba dar relevancia a la historia individual de reacciones psicobiológicas a los múltiples problemas con los que se hubiera podido enfrentar el individuo a lo largo de su historia personal.

ANDRÉS

La propuesta de Meyer fue asumida por la psiquiatría americana de mediados de este siglo, que elaboró su sistema clasifi catorio sobre la base de las ideas de este autor. Sin embargo, pronto sería abandonada y de nuevo se retornaría al concepto de enfermedad mental, y al mismo tiempo, los planteamientos de Kraepelin son asumidos por la psiquiatría americana actual (como se manifi esta claramente en los sistemas de clasifi cación de la American Psychiatric Association —APA— elaborados a partir de 1980). En la línea fenomenológica, procedente de la psicología del acto de Brentano, se sitúa la fi gura de Karl Jaspers. Su formación médica no le proporcionaba respuestas a lo que él consideraba las preguntas clave de la psicopatología. El objeto de la misma era, para Jaspers, el acontecer psíquico realmente consciente. Y para su estudio necesitaba de la psicología, al mismo nivel que la fi siopatología necesitaba de la fi siología. Para él, la psicología y la psicopatología debían trabajar con los mismos conceptos fundamentales. Sin embargo, tampoco la psicología ofi cial, ocupada en procesos mentales excesivamente elementales (como la sensación), le servía para poder aplicar sus descubrimientos al campo de las psicopatologías. Su monumental obra Allgemeine Psychopatologie (1913) es el primer texto que puede califi carse propiamente como un tratado de psicopatología general. Distingue tres formas complementarias de obtener conocimiento sobre el hombre enfermo: la psicopatología general, que estudia los hechos individuales de la vida psíquica; la psicopatología explicativa, que estudia la conciencia en general;

y la psicopatología comprensiva, que estudia el espíritu. La comprensión es, según él, el método idóneo para estudiar la vida psíquica, relegando la explicación al mundo de lo físico. Sus planteamientos fueron relativamente bien difundidos, paradójicamente, en la orientación psiquiátrica de la psicopatología, pero no en la psicológica. Y desde luego fueron mejor aceptados en Europa central que en la psicología norteamericana (su obra se tradujo al inglés, por primera vez, en 1963). Sólo se recuperarán sus aportaciones, si bien con escasas referencias a sus trabajos, con el auge del estudio de los procesos psíquicos de la actual orientación cognitiva. Por último se mencionan las aportaciones de la psicología dinámica. Charcot y Bernheim, y sobre todo Janet, son los autores clave. Los primeros porque, pese a sus diferencias escolares, impulsaron el estudio de los fenómenos mentales no conscientes, abogaron por nuevos modos de intervención terapéutica y «rescataron» a las neurosis como concepto y como tema de estudio para la psicopatología. Por su parte, Pierre Janet amplió todavía más el campo, profundizando en el estudio de la histeria. En su trabajo L’état mental des histériques postuló que la disociación o desdoblamiento de la conciencia era uno de los mecanismos fundamentales de los estados histéricos, a los que por esta razón llamó psicasténicos. La psicastenia se defi nía como una disociación parcial de la capacidad para mantener las ideas en su plena conciencia, debido a la debilidad de las actividades integradoras superiores. Realizó brillantes descripciones clínicas de la histeria, las fugas y las amnesias, entre otros síntomas y síndromes, pero sus trabajos se vieron pronto relegados a un segundo plano, al contrario de lo que sucedió con Freud e incluso con el maestro de ambos, el propio Charcot.