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ARGENTINA

CAPITULO 3. Sección 1

Historia de los seguros privados en Argentina

a.- Nacimiento: siglo XIX hasta 1970

Las semillas de los seguros médicos privados en Argentina se remontan a la segunda mitad del siglo XIX cuando el país comenzó su etapa de consolidación y modernidad que lo colocaba, para los estándares de la época, entre los países líderes en la región de América Latina y más promisorios del mundo en desarrollo. Entre los años 1860 y 1920, cuando adopta su forma constitucional, Argentina experimentó uno de los procesos de crecimiento económico y desarrollo de instituciones más notables de la región. La llegada de una impresionante ola inmigratoria de los países centrales le dio una impronta europea que tuvo como una de las innumerables facetas el desarrollo de una incipiente pero sofisticada comunidad médica científica. Dos de las instituciones señeras fueron la Facultad de Medicina y la Academia Nacional de Medicina, pioneras en América Latina, junto con nombres de médicos cientificistas referenciales de la época como Miguel Gorman, Guillermo Rawson, los doctores Coni, Penna y Cabred, Cecilia Grierson, primera médica graduada en Argentina y fundadora de una de las primeras escuelas de enfermería1, Ramos Mejía y nombres prominentes a nivel internacional como José Ingenieros cuyas obras todavía se mantienen vigentes.

Esta misma ola inmigratoria europea trajo las primeras ideas del mutualismo. Siendo muchos de los inmigrantes militantes de importantes movimientos colectivos en sus países de origen, como el anarquismo, el socialismo, el comunismo y las diferentes versiones con las que se presentaba el sindicalismo, incluso organizaciones de extracción católica, ya en el país se preocuparon no sólo por organizarse para la defensa de sus derechos laborales, los cuales en Argentina eran una materia extraña y foránea, sino que también desarrollaron formas de auto-organizarse para mantener la cohesión basada en el origen étnico, nacionalista, religioso o ideológico, donde una de las formas más atractivas fueron la constitución de sociedades de socorros o ayuda mutua. Las crónicas señalan que ya a principios del siglo XX se contaban con más de un centenar de este tipo de organizaciones mutuales, concentradas fundamentalmente en la capital del país aunque con una diseminación emergente hacia el interior del país siguiendo la dinámica de los grupos inmigrantes. La contribución del mutualismo es que trae a la Argentina las primeras nociones de dilución del riesgo en el colectivo, en el sentido de que permitió empezar a entender la utilidad de contabilizar gastos médicos para compartimentarlos en cuotas sociales.

La fusión entre esta competente comunidad médica privada y el mutualismo germina a principio de la década de 1930 cuando un grupo de médicos de diversas especialidades se organizan en un esquema en el cual cada médico aportaba sus pacientes formando

                                                            1Barragan, H. “Evolución Histórica de la Atención Médica en Argentina”. Fundamentos de la Salud Pública. y Veronelli, J. C. y VeronelliCorrech, M., “Los orígenes institucionales de la salud pública en la Argentina”. OPS repres. Argentina, Buenos Aires, 2004 

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una cartera, a quienes se les ofreció abonar una cuota periódica que les eximiría, al menos parcialmente, de abonar honorarios cuando requiera consultar a su médico y contar con la novedosa ventaja de poder consultar no sólo a su propio médico sino otros de otras especialidades. Estos fueron los embriones de tres importantes dispositivos de lo que luego devendría en los seguros de salud privados: la organización de la práctica privada en un esquema de financiamiento de cuota, la cartera de afiliado y la cartilla de prestadores.

Lo que comenzó como una experiencia de los médicos formando un colectivo con los propios pacientes para generar trabajo, propulsó la idea de que el esquema podía ser expandible. Era atractivo para nuevos pacientes y también replicable, por lo que otros médicos y otras vertientes del mutualismo experimentaron con este –para la época– novedoso esquema de financiar y dar accesibilidad a la práctica médica privada.

En la década de 1940, con el advenimiento del peronismo, las mutualidades asociadas a trabajadores son convertidas en lo que en la Europa continental, especialmente en los países germánicos, habían tomado forma como cajas de enfermedades, y son colocadas bajo la gestión de los sindicatos. Son las que actualmente se conocen en Argentina como las obras sociales. Aquí cabe hacer una distinción de la característica fundamental que adquiere el modelo sindical argentino que estable Perón, que lo hace distintivo de los modelos de sindicalización del resto de los países de América Latina. El modelo de Perón establece que sólo un sindicato por actividad, rama, ocupación o región tendrá lo que se llama personería gremial lo que significa que es el único sindicato autorizado a negociar con la representación empresaria las condiciones de trabajo que se aplicará coercitivamente a todos los trabajadores las cuales se plasman en un instrumento denominado convenio colectivo de trabajo. Adicionalmente al monopolio de la negociación que otorga la personería gremial, también está la facultad de administrar la obra social (caja de enfermedad) que cubrirá coercitivamente también a los trabajadores cubiertos por dicho convenio colectivo de trabajo. En consonancia con esta obligación, nace la imposición de realizar aportes personales (trabajadores) y contribuciones patronales (empleadores) obligatorios para la obra social. Quien otorga la personería gremial (o sea, el monopolio de la negociación colectiva y la obra social) es el Estado a través del Ministerio de Trabajo. Este modelo se denomina de sindicato único con tutela estatal2.A los efectos del sistema de salud, generó uno de los dispositivos de cobertura social de salud más importantes de la Argentina (las obras sociales) que entre la década de 1940 y 1970 pasó de ser un sistema de mutualidades voluntario a un rígido y coercitivo esquema de cobertura de salud que cubría a prácticamente la mitad (o más) de la población.

En paralelo con el desarrollo de las obras sociales, Perón también promovió el desarrollo del sistema público de salud con hospitales estatales en un formato similar al

                                                            2Cuando un grupo de trabajadores desea conformar un sindicato alternativo, el Estado puede otorgarle personería jurídica, es decir, las facultades generales de cualquier organismo de la sociedad paraadquirir derechos y obligaciones, y así cumplir su función social y afiliar trabajadores de su actividad, rama, ocupación y región, pero no está facultado a negociar condiciones laborales ni tener una obra social, porque no le fue otorgada la personería gremial. Para obtener esta última, debe competir con el sindicato que la posee demostrando ante el Estado que tiene mayoría de afiliados. El Estado decide si le quita la personería gremial al sindicato que la detentaba y se la da al nuevo conformado. En general, no ocurre que se quite la personería gremial a un sindicato para dársela a otro; sí ocurre que un grupo de trabajadores comprendidos por un sindicato de personería gremial gestione ante el Estado el pase a otro sindicato con personería gremial o se separe creando otro sindicato diferenciado del original por la rama, ocupación o región.  

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sistema que se erigía en Inglaterra, con el NationalHealthService (Servicio Nacional de Salud), de financiamiento con rentas generales, cobertura universal y gestionado por el Estado a través de médicos, enfermeras y equipo en la modalidad de empleo público. El sistema público, al igual que el de obras sociales, se convirtió entre la década de 1940 y 1970 en el otro gran dispositivo social de atención médica para la población que no estaba alcanzada por una obra social, y la que estaba alcanzada también ya que al ser de cobertura universal permitía el acceso a su atención a gente afiliada a las obras sociales. La expansión fue de tal magnitud que algunas crónicas señalan que sólo en el gobierno de Perón la cantidad de camas hospitalarias públicas pasaron de 60 mil a 120 mil y luego siguieron expandiéndose3.

Desde el punto de vista de la comunidad médica, el desarrollo de las obras sociales y los hospitales públicos implicó un avance sobre la práctica médica privada. Los recursos sanitarios se canalizaron mayoritariamente por los mecanismos sociales lo que obligó a que muchos médicos deban pasar de trabajar por honorario cobrado al paciente a hacerlo bajos reglas de seguros con las obras sociales y/o de forma asalariada en los hospitales públicos. La reacción entre las décadas de 1950 y 1970 no se hicieron esperar y fueron básicamente en dos vertientes. Por un lado, se fortalecieron las organizaciones médicas gremiales en la búsqueda de la reafirmación de lo que se consideraba la “dignidad” del trabajo médico entendida como el respecto a la relación médico-paciente (es decir, la no interferencia en la decisiones de la práctica médica de un tercero, por caso, los auditores de obras sociales), los honorarios justos (es decir, el no ajuste del valor del honorario justificado en un mayor volumen de pacientes) y el derecho al trabajo de todos los médicos (es decir, la oposición a la formación de cartillas que implique la exclusión de profesionales). Por otro lado, se empezó a fortalecer aquella incipiente idea que había nacido en la década de 1930 de grupos médicos que se organizaron para unir su práctica privada y mediante el pago de una cuota brindarle al paciente la posibilidad de acceder directamente a un médico privado. Así nacen y empiezan a desarrollarse los primeros seguros de salud privados en el formato institucional que hoy se los conocedonde se inscriben AMSA (Asistencia Médica Social Argentina), Policlínica Privada, Centro Médico Metropolitano, Centro Médico del Sur, Centro Médico Pueyrredón, entre otros, los cuales eran expresiones básicamente de médicos de la región metropolitana.

Sobre finales de la década de 1960, las agremiaciones médicas, si bien algunas contrarias a la idea del “seguro” pero testigos de que a estos grupos médicos les había resultado efectivo para la independencia de su práctica privada del avance de las obras sociales y el hospital público, emprendieron también el camino de formar seguros médicos privados. Aquí es donde se anotan experiencias como las de Federación Médica de Buenos Aires (FEMEBA)que, tomando como base las instituciones gremiales primarias de cada partido, organiza un plan de salud con libre elección de médico dentro del área, pago por prestación, sanatorios privados contratados, carencias, copagos y exclusión a afiliados de obras sociales. Reafirma esta iniciativa que el seguro privado se construye como un mecanismo de generación de trabajo médico en paralelo a las obras sociales4.

                                                            3Barragan, H. “Evolución Histórica de la Atención Médica en Argentina”. Fundamentos de la Salud Pública. Capítulo 18. 4Barragan, H y Ojea, O. “El Subsector Privado, las empresas de prepago y la Atención Médica”. Capítulo 25. 

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Cuentan las crónicas que la década del 1960 concluye con una treintena de seguros médicos privados en Argentina.

b.- Desarrollo: 1971 – 1990

El período comienza con otro importante avance del seguro social sobre la práctica médica privada que fue la creación del Instituto de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, más conocido por la sigla de su plan de salud (Programa de Atención Médica Integral –PAMI). Es la obra social nacional que aglutina a todos los jubilados que se hayan desempeñado en el sector privado o público nacional. Su formato sería el equivalente al programa Medicare de Estados Unidos. Además se dicta también la primera ley de obras sociales quedando así organizadas en un sistema formal, con lo cual la seguridad social pasa a cubrir coercitivamente a casi dos tercios de la población (trabajadores activos y jubilados del sector privado y público nacionales, con sus respectivos grupos familiares), y el restante tercio teniendo como mecanismo de atención médica a los hospitales públicos. Las provincias también organizan obras sociales para sus empleados públicos (obras sociales provinciales) lo que refuerza esta centralidad de las obras sociales en el financiamiento de la salud. En la teoría, aparecería como que la práctica médica privada quedaría definitivamente subordinada a las obras sociales nacionales y provinciales, PAMI y/o el trabajo asalariado en los hospitales públicos.

Sin embargo, las décadas de 1970 y 1980 son particularmente traumáticas para la Argentina. La década de 1970 estuvo signada por la violencia política, la primera hiperinflación y la anulación de las instituciones republicanas y democráticas por parte de un gobierno dictatorial. La década de 1980 tuvo el retorno al orden institucional y democrático, pero la continuidad y profundización de la inestabilidad económica mantuvo la tasa de inflación muy alta lo que desembocó en la segunda hiperinflación. Por motivos que no vienen al caso enumerar, las obras sociales, PAMI y los hospitales deterioraron la calidad de sus servicios y la relación con la comunidad médica privada. Esto se erigió como una oportunidad para el desarrollo de los seguros médicos privados.

Así nacen y se desarrollan desde principios de la década de 1970 las empresas de medicina privada en el formato actual y algunas de las cuales hoy son importante actores del sector, como Medicus, Galeno, TIM, Docthos, OMINT, Omaja, Nubial, Diagnos, Life, Qualitas, Staff Médico, entre otras. Estas empresas nacieron y tuvieron siempre una impronta fuertemente comercial, apuntando a un público de alto nivel de ingreso que aspiraba a obtener servicios de mayor calidad, jerarquía y confort que el que otorgaban las obras sociales y el hospital público.

También nacen y se desarrollan, aunque más entrada la década de 1980, lo que se llamaron coloquialmente planes de salud privados adosados a clínicas y sanatorios. Estos son seguros privados creados por hospitales privados donde por el pago de una cuota las personas (generalmente, vecinos de la zona de referencia del hospital) acceden a médicos, servicios de diagnóstico y tratamiento, en ambulatorio e internación, pertenecientes al hospital privado. Su público eran las personas de ingresos medios y hasta medio bajo disconformes con las barreras a la accesibilidad y baja calidad de las obras sociales y hospitales públicos. En este formato nacen los seguros privados de los hospitales de comunidad, como el plan de salud del Hospital Italiano, Hospital Alemán, Hospital Británico, Hospital Francés, etc., y muchos planes de salud de hospitales privados.

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El desarrollo de ambos tipos de seguros privados en el período fue muy importante, al punto que es cuando toman relevancia las dos principales cámaras empresarias que aglutinan a los seguros privados de salud en Argentina, que son, la Cámara de Instituciones Médico Asistenciales (CIMARA), la cual reúne genéricamente a los seguros privados comerciales, y la Asociación de Medicina Privada (ADEMP) que se conforma básicamente por los seguros privados de menor envergadura y los planes de salud adosados a hospitales privados.

Las razones del desarrollo fue el deterioro de la calidad de los servicios de las obras sociales y los hospitales públicos pero la elevada y persistente inflación actuó como co-factor. En el período 1970 – 1980 la tasa de inflación fue del 120% promedio anual y en el período 1980 – 1990 fue de 320% promedio anual. Este entorno convirtió a la actividad del seguro, en general, y de los seguros de salud en particular, en un negocio eminentemente financiero. El ciclo del seguro se conforma con el cobro de la cuota por adelantado y el pago de prestaciones con posterioridad lo que en ámbitos de alta inflación genera una sensible diferencia financiera a favor. Tanto es así que, en la década de 1980, cuando se agudiza la inflación, una inmensa cantidad de hospitales privados pequeños y medianos de localidades chicas y alejadas de los grandes centros urbanos también comenzaron a apelar a planes de salud, no tanto desde la óptica de generar trabajo médico sino capital de trabajo para el hospital. En un contexto de alta inflación, altas tasas de interés y retraso en los pagos de las obras sociales, el cobro de cuotas que reportaba un plan de salud adosado era un chorro de oxígeno financiero.

Sobre finales de la década de 1980 se desencadena la hiperinflación. La volatilidad de precios era tan caótica que ni siquiera la rentabilidad financiera que brindaba el diferimiento de pagos era un aliciente debido a que las conductas de indexación de los agentes económicos se habían vuelto patológicas. Todas las obligaciones económicas estaban sujetas a ajustes automáticos, sin previo aviso, de precios los cuales se realizaban en el instante que se efectivizaba el pago, para no perder valor con la inflación. Así es como se diluyó hasta las ganancias financieras de los seguros de salud.

El período concluye con una profusa cantidad de seguros privados de salud. Como fortaleza mostraban estructura administrativa y prestacional, recursos humanos con conocimientos básicos de administración de riesgos, sistemas de comercialización de planes de salud, de facturación, auditoría, control de prestaciones, manejo financiero, de planificación y relación con prestadores médicos. La debilidad era la poca solvencia patrimonial y la dependencia de la renta financiera que la alta inflación dejaba como una dañina y viciosa herencia, no sólo a los seguros de salud sino a todos los agentes de la economía nacional.

c.- Consolidación: 1991 - 2010

El período comienza con un cambio estructural en la economía. Se establece una rígida regla monetaria atada con el dólar (la convertibilidad: 1 peso = 1 dólar), una profunda desregulación interna y apertura externa de la economía y la reforma del Estado privatizando empresas públicas para fortalecer los roles de regulación y control del Estado delegando en el sector privado las funciones de producción. La inflación fue erradicaday hasta el año 2001hubo estabilidad de precios con episodios incluso de deflación. Para los seguros privados de salud el cambio de contexto significó una reversión del paradigma. De la economía basada en la renta financiera hubo que reconvertirse a una economía de la gestión. La ventaja estaba en que la apertura económica dio oportunidades de actualización tecnológica en sistemas de información

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digitalizados y tecnología médica. La desventaja es que puso sobre el tapete la debilidad patrimonial. Los desequilibrios ya no pudieron ser compensados con la inflación, mediante aumentos de precios o rentas financieras extraídas de retraso de los pagos sino que debían ser compensados con volumen de afiliación y eficiencia en la gestión. El desafío más las capacidades instaladas atrajo a muchos actores internacionales de la salud privada que facilitados por la eliminación de barreras a la inversión extranjera desembarcaron en el paísen la década de 1990 para motorizar un intenso proceso de adquisiciones y fusiones.

Así es como las pequeñas carteras de afiliados conformadas a la vera de los hospitales privados como planes de salud adosadosfueron absorbidos por seguros privados de salud más grandes. La más de las veces la compra de un hospital privado traía como bonus un plan de salud adosado, no grande en tamaño, pero que implicaba al fin y al cabo, aún sin inflación, una fuente de financiación. Otras veces el hospital privado se deshacía de su plan de salud adosado, vendiéndolo como un activo a un seguro privado más grande, en virtud de que el negocio financiero había desaparecido y las nuevas exigencias se focalizaban en la eficiencia hospitalaria. Hasta pequeños y medianos planes de salud comerciales, como Nubial u Omaja, fueron absorbidas por seguros privados más grandes.

Pero sin dudas que el mayor propulsor de concentración en los seguros privados fue el desembarco de las inversiones extranjeras. Llegaron actores de relevancia como ExxelGroup, Aetna, InsurancePartners, Intersalud haciendo adquisiciones e inversiones importantes en seguros privados de salud. De hecho, pioneros como AMSA y Centro Médico Pueyrredón, o los conocidos seguros privados de la década de 1970, como Life, Tim, Qualitas, Docthos, Galeno, sucumbieron de una u otra forma a la ola de adquisiciones y fusiones, y quedaron subsumidas en otros seguros privados de mayor volumen y la mayor parte de las veces capitales extranjeros. Las máximas de la época, traída de la experiencia de los Health Management Organization (HMO) de Estados Unidos, eran“make volumen and squeeze de provider” (haga volumen y presione al prestador); la historia clínica electrónica; los sistemas integrados electrónicos de información; el médico de atención primaria entendido como gate-keeper (guardián) de entrada a la red de atención de mayor complejidad estructurada; la capitación como modalidad de pago; los Grupos Relacionados de Diagnósticos (GRD). Se profesionaliza a los cuerpos gerenciales y administrativos de los seguros privados. La estabilidad económica con apertura externa permitía que mucha gente con facilidad y bastante frecuencia viajara al exterior a realizar posgrados, cursos de especialización, seminarios y conferencias, comprar equipamiento, contratar licencias de know-how, conocer nuevas técnicas médicas y de gestión lo que se tradujo en un profundo proceso de modernización de los seguros privados.

Por su parte, el sistema de obras sociales sindicales no quedó apartado de las ideas fuerza de la época de desregulación, reconversión, modernización. El modelo de salud que se derivaba del modelo de sindicato único con tutela estatal se puso en cuestión. Se estableció así, en un tortuoso proceso que transcurre entre 1993 – 1996, la libertad de elección de los trabajadores cubiertos por los convenios colectivos de trabajo de la obra social a la que quieran pertenecer. Es decir, se divorcia el convenio colectivo de trabajo de la pertenencia a la obra social. Un trabajador queda coercitivamente comprendido dentro del convenio colectivo de su actividad, rama, ocupación o región, pero puede elegir otra obra social de otro sindicato.

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Los seguros privados de salud, en pleno proceso de reconversión, concentración e inversión, entran entonces a captar afiliados de las obras sociales mediante el mecanismo de asociarse con obras sociales de sindicatos que le derivan el aporte. En otras palabras, los trabajadores comprendidos en los convenios colectivos de trabajo eran cautivos de la obra social correspondiente a su sindicato de actividad hasta 1993-1996. A partir de ese período, pueden elegir otra obra social perteneciente a otro sindicato, pero no un seguro privado de salud. Los seguros privados, entonces, se asocian con obras sociales de sindicatos quienes son las que captan los afiliados y le derivan el aporte a los seguros privados a cambio de una comisión. De esta forma, los seguros privados de salud experimentan un progresivo pero sostenido proceso de crecimiento en base a afiliados de obras sociales sindicales mediante el mecanismo de derivar aportes.

Concentración de carteras, inversión extranjera, desregulación de la afiliación en las obras sociales de sindicatos se tradujo en la consolidación de los seguros privados de salud. Además, el proceso coincide con un apoyo del Estado nacional, financiado por el Banco Mundial, para reconvertir a las obras sociales sindicales que, nacidas y crecidas en la cautividad de afiliación, no estaban preparadas para un contexto de competencia en libre elección. Con asistencia técnica y préstamos para inversión en infraestructura administrativa y prestacional, muchas obras sociales de sindicatos se modernizaron y armaron planes de salud muy competitivos a la altura de los planes comerciales de los seguros privados, lo que cristalizó la consolidación de los seguros privados.

En el año 2001 la convertibilidad llega a su fin, el año 2002 es de mega-devaluación, profunda recesión, desempleo y empobrecimiento de la población, y el año 2003 preludia la recuperación. La enorme licuación de salarios reales producidas por la mega-devaluación del peso del 2002 más la explosión de los precios internacionales de las materias primas que exporta la Argentina más la incorporación de nuevas tecnologías a la explotación agropecuaria hicieron que entre los años 2004 y 2011 se produjera una rápida recuperación y crecimiento económico, con crecimiento del empleo, los salarios reales y los recursos que se canalizan a las obras sociales sindicales y los seguros privados de salud. Pero, en el proceso de crisis y recuperación, se profundiza la concentración y así es como se erigen en la primera década del siglo XXI grandes actores en el segmento de los seguros privados de salud.

Los principales son OSDE (una obra social de carácter empresario que actúa también como seguro privado) y los grandes seguros privados Swiss Medical Group, el grupo Galeno, OMINT y Medifé. Le siguen en tamaño e importancia los seguros privados de lo que supieron ser los planes adosados a hospitales de comunidad, como el plan de salud del Hospital Italiano, Británico y Alemán, que dejaron de circunscribirse al hospital central y desarrollaron una red vasta de profesionales en consultorio, centros ambulatorios y centros de diagnóstico y tratamiento. Por detrás, con menor tamaño, le siguen los planes de salud que fueron adosados a hospitales privados con fines de lucro que también desarrollaron capacidades y redes prestacionales propias de seguros privados de salud convencionales. El motor de la consolidación de los seguros privados fue, sin dudas, la desregulación de las obras sociales de sindicatos que permitió a los seguros privados a afiliar trabajadores de obras sociales mediante al mecanismo de derivación de aportes. En el año 1996, cuando la derivación de aportes toma fuerza, la cantidad total de afiliados de los seguros privados se estimaba en 3,2 millones de afiliados, todos haciendo aportes directos de bolsillos. El Censo Nacional del año 2010 arrojó que los seguros privados de salud tenían 6 millones de afiliados, o sea, casi

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duplicaron la afiliación sumando casi 3 millones de afiliados más. Del total de los 6 millones de afiliados, 4 millones eran afiliados a obras sociales quederivaban sus aportes salariales a los seguros privados y 2 millones eran afiliados no pertenecientes a obras sociales que realizaban el pago íntegro de sus cuotas con recursos de bolsillo.Esto da cuenta de la importancia que tuvo la derivación de aportes en la consolidación de los seguros privados en la Argentina.

El sistema de salud argentino queda conformado con una fisonomía muy segmentada donde conviven los tres modelos de gestión que se conocen en el mundo moderno. Por un lado, el sistema de obras sociales respondiendo a un formato de cajas de enfermedades germánico, con aportes y afiliación compulsiva y sindicatos involucrados en la gestión, por otro lado, el sistema de hospitales públicos en un formato de NationalHealthService británico con prestadoras estatales gestionado mediante empleo público y acceso universal a toda la población, por otra parte, un moderno sistema de seguros privados de salud con el formato de los HMO de EEUU, con inversión privada, actores internacionales, modernas técnicas de gestión y mucho dinamismo comercial. Un sistema de salud y tres modelos de gestión, y una aspiración subyacente de muchos formadores de opinión especializados en temas sanitarios y dirigentes de un amplio arco político con la aspiración de hacer un único sistema de salud. Así es como se fue preparando el terreno fértil para el primer marco regulatorio específico de los seguros privados de salud que, hasta este momento, habían nacido, se habían desarrollado y consolidado de la mano de la libre iniciativa y la espontaneidad.

d.- Regulación: 2011 a la actualidad

El hito se produce en mayo del 2011 con la sanción de la Ley 26.682 la cual constituye el primer marco regulatorio específico para los seguros privados de salud en Argentina. La norma testimonia la importancia social que adquirieron paulatina pero sostenidamente los seguros privados de salud. Ya habían obtenido un reconocido nivel de maduración, con actores importantes en términos de tamaño y sofisticación, y una multitud de actores más pequeños que, no por ello, eran menos relevantes a la hora de dar soluciones a la gente en términos de acceso oportuno y seguro a atención médica privada de calidad.

Los seguros privados de salud ya formaban parte de la vida cotidiana de muchos argentinos y por ello la demanda social era creciente por mayor institucionalidad. Aunque desde el década de 1990 se venía discutiendo la necesidad de dar una regulación específica a la actividad, basada en las justificaciones convencionales de la economía de la salud sobre que era necesario dar transparencia a los contratos, requisitos de solvencia para garantizar la seguridad en la transferencia de riesgos financieros, control en la calidad de los servicios médicos prometidos, claridad en los derechos y obligaciones de las partes, que incluso había dado lugar en el año 1996 a sancionar una muy imperfecta ley (Ley 24.754) que se limitó a establecer que los seguros privados de salud debían brindar, como mínimo, el Programa Médico Obligatorio de (PMO) de las obras sociales, debió pasar toda la primera década del siglo XXI hasta que la presión social y las controversias que empezaron a abundar por la cada más vibrante actividad de los seguros privados llevó a que finalmente el Congreso Nacional sancionara la ley.

La citada ley de 1996 (Ley 24.754), que fue el antecedente más directo del marco regulatorio del 2011, había sido cuestionada ante la justicia por los seguros privados porque ya alertaba sobre el grave error conceptual que primaba en la mente de los

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legisladores y de buena parte de la sociedad civil. El error era pensar que la protección del usuario estaba directamente asociada a la imposición a los seguros privados de brindar, como mínimo, el PMO de las obras sociales que es un paquete de prestaciones integral, prácticamente ilimitado, de intervenciones médicas. Se pasaba por alto –y se sigue pasando por alto– que los planes de salud de los seguros privados tienen una diferencia fundamental con los planes de salud sociales, y es que en los seguros privados es la gente la que paga de su propio bolsillo el plan de salud y que el contrato es un hecho individual y voluntario donde prima la libre decisión de las partes, por lo cual, ceñir la definición del producto a que sea solamente el más completo termina perjudicando a los usuarios por la vía de obligarles a comprar el producto más caro5. El agravante además se da por el hecho de que en la Argentina todos los ciudadanos tiene la protección del sistema público de salud, y una mayoría tiene además la protección de las obras sociales, lo que haceque los seguros privados de salud sean una alternativa complementaria –no sustitutiva– que la gente dispone para hacerse por medio propios de mejoras en la accesibilidad, calidad o confort con respecto a lo que tiene disponible en los dispositivos sociales. Pero estos aspectos técnicos no fueron entendidos por los legisladores que avanzaron con un marco regulatorio integral manteniendo el error conceptual.

El marco regulatorio tiene un formato estándar con reglas de transparencia, solvencia y diseño de los contratos. Las regulaciones de transparencia y solvencia aluden a los requisitos para ser directivo de las instituciones, capital mínimo, requisitos para la registración contable, autoridad de aplicación, sanciones, modelo de contratos, definición de grupo familiar y cláusulas de derechos básicos (las empresas no pueden disolver el vínculo unilateralmente, en caso de fallecimiento del titular el grupo familiar mantiene el derecho a la afiliación, derecho de los usuarios a prestaciones de emergencia en caso de duda, equivalencia en la calidad de los servicios durante toda la relación contractual). Habría comentarios a estos artículos, aunque a grandes rasgos son regulaciones necesarias y pertinentes, algunas posiblemente redundantes con la legislación general, otras que requieran matizaciones. Donde surgen serios cuestionamientos sobre su pertinencia técnica es en las regulaciones de diseño de los contratos.En la regulación sobre diseño se cristaliza este error de establecer que sólo se puede comercializar planes de salud integrales ajustados al PMO de la obras sociales y se suman que la edad no puede ser criterio de rechazoconun sobreprecio autorizadoque no puede ser más de 3 veces superior entre la banda etaria más económica y la más cara, prohibición de tiempos de espera, de exclusión de enfermedades preexistentes y el establecimiento de controles de precios de los planes de salud y aranceles a los prestadores.

Luego de casi un lustro de regulación, los seguros privados de salud están inmersos en un proceso gradual pero sostenido de concentración. Los requisitos de solvencia más los altos riesgos de quebranto y/o pérdida económica que generan estas imposiciones en el diseño de los contratos, que no permiten asegurar un balance actuarial, están propulsando la absorción de instituciones pequeñas y medianas por las instituciones de mayor envergadura. Aunque las consecuencias económicas de una regulación deficiente

                                                            5En el caso de los seguros sociales, el establecimiento de un paquete de prestaciones integral como el PMO se justifica en el hecho de que la afiliación es coercitiva, que la financiación también lo es mediante imposiciones sobre el salario y que por tal –la coercitividad– se pueden implementar mecanismos de subsidios cruzados. Esta particularidad no encaja en los seguros privados de planes individuales donde los paquetes de prestaciones deben guardar coherencia actuarial con las particularidades de cada afiliado individual.  

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no se erradican con el tamaño de la institución, ya que los problemas de moral hazard y selección adversa están potenciados por la obligación de brindar un paquete integral sin exclusión de enfermedades preexistentes, el volumen permite atenuar sus efectos financieros negativos al menos en el corto plazo. Para el largo plazo, el interrogante se mantiene abierto. La regulación ha venido para quedarse, pero debe ser corregida en estos aspectos centrales si se quiere contar con un sector privado asegurador solvente, equilibrado y efectivamente protector de los riesgos de enfermedad de la población.

CAPITULO 3. Sección 2.

El sistema de salud argentino.

Una forma esquemática y simplificada que ayuda a entender el sistema de salud argentino es la que presenta en el Gráfico 1.

Gráfico 1. Organización de la cobertura

Trabajadores privados y públicos nacionales activos

Jubilados

Gente SIN cobertura de obra social

OBRASSOCIALES 

NACIONALES PAMI

Planes privados voluntarios

Planes privados con derivación de aportes

HOSPITAL PÚBLICO

PRESTADORES PRIVADOS

Trabajadores públicos 

provinciales activos y pasivos

OBRASSOCIALES 

PROVINCIALES

La cobertura en elsistema de salud argentino está dominada por la seguridad social. Aquí la afiliación está atada a la relación laboral de los miembros adultos del hogar. Cuando el jefe de familia y/o el cónyuge tiene un trabajo asalariado formal en el sector privado o en el sector público nacional6, todo el grupo familiar, con hijos menores hasta 18 años o hasta 25 si estudian, tiene cobertura coercitiva en lo que se conoce como las

                                                            6Argentina es un país federal por lo tanto hay sector público nacional y 24 sectores públicos provinciales autónomos. 

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obras sociales nacionales. Aquí se aglutinan 14 millones de argentinos que representan el 32% de la población.

Cuando estos trabajadores se jubilan, automáticamente pasan a formar parte del Instituto de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP), que es más conocido por las siglas de su plan de salud, PAMI (Programa de Atención Médica Integral). La cobertura es extensiva para el jubilado, el cónyuge y los hijos menores de 18 años. Aquí hay otras 4,5 millones de personas que representan el 11% de la población.

En caso de que el adulto del hogar sea un empleado público provincial7, la cobertura del grupo familiar está a cargo de lo que se conoce como las obras sociales provinciales. A diferencia de los trabajadores del sector privado y público nacional, cuando los empleados públicos provinciales se jubilan permanecen en su obra social provincial. Aquí se agrupan unos 6 millones de argentinos que representan el 14% de la población

Estos son los tres principales pilares de la seguridad social que cubren al 57% de la población. Sin embargo, hay otros tipos de obras sociales y programas de cobertura, más pequeños y de poblaciones específicas, que no se detallan –en honor a la simplicidad– pero deben ser considerados. Por un lado, están las obras sociales de las fuerzas de seguridad (ejército y policía), de las universidades públicas nacionales y de los empleados de los poderes Judicial y Legislativo. Entre todas estarían cubriendo a un millón de personas. Tienen la particularidad que no están incorporadas al marco legal general de las obras sociales, por eso se las trata de manera separada. Luego están el Programa Federal (PROFE), que es un desprendimiento de la cobertura de PAMI y financia la atención médica de los pensionados no contributivos por discapacidad, que cubriría a otro millón de personas, y los monotributistas que son trabajadores por cuenta propia que por el pago de un cuota fija han sido incorporados dentro de las obras sociales nacionales y suman aproximadamente 1,7 millones de personas. Entre todos estos dispositivos especiales de cobertura se llega a aproximadamente 3,7 millones de personas que representa otro 9% de la población.

Finalmente, está la gente sin ninguna cobertura que tiene como único mecanismo de atención médica el acceso directo a los hospitales públicos. En esta situación están 14 millones de personas que representan otro 33% de la población. Aquí es importante aclarar que los hospitales públicos en Argentina son financiados y gestionados por las provincias y tienen el formato de gestión de financiamiento a la oferta con acceso gratuito para toda la población, incluso aquella que tiene cobertura de obra social. En este sentido, se entiende que en Argentina toda la población tiene derecho a la asistencia médica directa del hospital público y, si cuenta con la cobertura de obra social, también tiene derechos a los servicios en su obra social, que se diferencia del hospital público porque, en teoría, contrata a prestadores médicos privados.

Así entonces, la cobertura está distribuida en la forma que se presenta en el Gráfico 2.

                                                            7 O sea, seaunempleado público de alguna de las 24 provincias autónomas. 

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Gráfico 2. Distribución de la cobertura

Fuente: elaboración propia en base a Superintendencia Servicios de Salud, Censo 2010, Presupuesto Nacional y entrevistas a informantes

El esquema presentado en el Gráfico 1 es expositivo para mostrar el rol que le cabe a los seguros privados dentro del sistema de salud argentino. Por un lado, producen planes de salud voluntarios para personas sin cobertura o bien con cobertura de algún tipo de obra social (como PAMI y las obras sociales provinciales) donde las poblaciones son cautivas y hay insatisfacción con la cobertura; en este sentido, cuando afiliados de PAMI u obras sociales provinciales eligen un plan de salud privado voluntario se produce una doble cobertura. Estos planes son los históricos de los seguros privados. Por otro lado, están los planes privados de derivación de aportes que están destinados a afiliados a las obras sociales nacionales que quieran acceder a una seguro privado con sus aportes salariales de seguridad social. Estos son los planes que nacieron en 1996 y que son ahora profusamente utilizados por los trabajadores formales. Tanto es así que la población afiliada a los seguros privados lo está en dos tercios de los casos a un plan de derivación de aporte y sólo en el tercio restante lo está en un plan voluntario convencional. En cualquier caso esto se verá en mayor detalle en la sección correspondiente.

Por último, los prestadores médicos en Argentina son de dos tipos: públicos y privados. Los prestadores públicos son estatales y la mayoría de ellos financiados y gestionados por las provincias y, en algunas provincias, por los municipios. Los prestadores privados son actores muy importantes y numerosos en el sistema, incluso Argentina en la región es reconocida por la cantidad y la calidad de muchos de sus profesionales médicos y centros de diagnóstico, tratamiento e internación que pululan en el sector privado de la salud. Si bien hay excepciones, en general los prestadores públicos tienen fallas –en muchos casos severas– de calidad, accesibilidad y buen trato, por lo que las personas aspiran entonces a acceder a los prestadores privados. Dentro de los

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prestadores privados, hay de baja, media y alta calidad. Muchas obras sociales –por cautividad de sus poblaciones o por contar con bajos recursos per capita– contratan con prestadores privados de baja calidad, de allí que muchas personas con capacidad de pago optan por derivar su aporte de obra social o comprar directamente un plan en los seguros privados que ofrecen como ventaja y argumento comercial la posibilidad de acceso fluido y efectivo a prestadores privados de calidad media y alta (dependiendo del precio de los planes). En cierta forma, esta es la raisond'êtrede los seguros privados en Argentina: dar accesibilidad efectiva a prestadores privados de calidad en un sistema donde el diseño formal gira en torno a la idea de la cobertura universal de los hospitales públicos y de la cobertura amplia (y superpuesta con el hospital público) de las obras sociales, pero que en la práctica fallan en dar una cobertura de razonable calidad.

a. El sistema público de salud

El sistema de centros de salud ambulatorios y hospitales públicos en Argentina es muy profuso y numeroso. El total de instituciones estatales asciende a 10 mil distribuidas por todo el país de las cuales el 60% son de jurisdicción provincial, el 39% son de jurisdicción municipal y apenas el 1% son de jurisdicción federal8.

En la distribución geográfica, hay que tener en cuenta que la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y la Provincia de Buenos Aires aglutinan a casi la mitad de la población de la Argentina, y es donde se concentran también casi la mitad de los centros de salud públicos del país. Las otras dos provincias grandes que aglutinan a otro 15% de la población son Córdoba y Santa Fe que también aglutinan un porcentaje similar de prestadores de salud estatales. En el resto de las provincias, los prestadores estatales se diseminan también con razonable armonía según la distribución poblacional. Obviamente, excluyendo zonas rurales muy remotas, que son pocas, en general el alcance del sistema público de salud en términos de infraestructura física es bueno; prácticamente en todas las provincias una porción elevada de la población tiene proximidad o acceso ágil a algún tipo de centro de salud estatal. Por eso en Argentina se entiende que el sistema público de salud es la base que garantiza (o debería hacerlo) la atención médica para toda la población.

Una característica del sistema público es que la gestión municipal de centros de salud es importante en la Provincia de Buenos Aires (donde el 96% de los centros de salud estatales son municipales) y Córdoba (donde el 90% de los centros de salud públicos son municipales). Tanto es así que estas dos provincias terminan aglutinando el 75% de todos los centros de salud municipales de todo el país. En igual situación están provincias como Entre Ríos y Santa Fe. El fenómeno responde a que estas provincias están ubicadas en la pampa húmeda y sus ciudades del interior tienen población descendiente de inmigrantes europeos que, por ello, constituyen comunidades relativamente organizadas que les da capacidades sociales para tomar la responsabilidad por la atención médica pública. Diferente es el caso en el resto de las provincias, fundamentalmente las del norte argentino, alejadas de la pampa húmeda, donde las capacidades de organización social de los municipios son más débiles, y por ello son los gobiernos provinciales los que allí gestionan los centros públicos de salud. Esto tiene connotaciones, ya que en las localidades de la pampa húmeda donde los municipios están más empoderados se tiende a percibir una mejor atención o, al menos, aparecen menos cuestionamientos al funcionamiento del sistema público de salud.

                                                            8Fuente: Sistema Integrado de Información Sanitaria de Argentina (SIISA) https://sisa.msal.gov.ar/sisa/#sisa – En adelante, toda la información de prestadores público se extrae de esta fuente. 

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De los 10 mil centros de salud esparcidos por todo el territorio nacional, el 15% tiene internación entre los cuales más de la mitad está ubicado en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Provincia de Buenos Aires, Córdoba, Santa Fe y Entre Ríos, o sea las zonas de la pampa húmeda. En general las instituciones públicas con camas son gestionadas por los gobiernos provinciales siendo los centros ambulatorios los que mayormente gestionan los municipios. La excepción son la Provincia de Buenos Aires y Córdoba donde muchos municipios que también tomaron la responsabilidad de gestionar hospitales públicos (camas).

Así entonces el total de instituciones pública con cama entre las provincias y los municipios ascienden a aproximadamente 1.500. Si bien no se tiene el número de camas que estas instituciones representan, en función de datos históricos que señalaban que el tamaño promedio de las instituciones públicas oscilaba en alrededor de 70 camas por institución, se puede aproximar un número de 100 mil camas para todo el sistema público. Considerando que la gente sin cobertura que tiene como única fuente de atención médica al sistema público asciende a aproximadamente 15 millones de personas se tiene que habría 1 cama pública por cada 150 personas; una relación que señala que no habría, en principio, escasez de camas públicas, aunque habría que considerar que muchas personas con cobertura utilizan las camas públicas, puede haber camas no operativas y, obviamente, asimetrías en la distribución geográfica.

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Cuadro 1. Distribución de centros ambulatorios y hospitales públicos Por provincia y nivel de gestión // Año 2015

Nota: los prestadores de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) figuran en los datos oficiales como municipales, pero es un resabio de cuando la Ciudad era considera un municipio. Estrictamente no son municipales desde que la Ciudad adquirió su autonomía.

Fuente: SIISA (Ministerio de Salud)

Tanto los centros ambulatorios como los hospitales públicos son gestionados con esquemas de subsidio a la oferta y empleo público. Los centros tienen asignados presupuestos históricos, no vinculados a población ni producción, la gestión del recursos humano en general está centralizada fuera del hospital (o sea, en la secretaría de salud provincial o municipal, según corresponda) y las remuneraciones se determinan centralizadamente por negociaciones entre el gobierno provincial o municipal y el sindicato central de empleados públicos. En este marco de alta rigidez en la gestión, los incentivos y las posibilidades para obtener eficiencia en el uso de los recursos son muy estrechos. Por ello, el funcionamiento de los hospitales públicos en Argentina tiende a estar asociado con la burocratización. El centro de interés institucional deja de pasar por la atención a los pacientes y se traslada a las condiciones laborales de los empleados, los controles de presentismo y resultados pasan a ser inexistentes, y la logística de insumos y mantenimiento se divorcia de las necesidades de la demanda. Así, el sistema público de salud tiene una razonable cantidad de recursos asignados en términos de

Sin cama Con cama TOTAL Sin cama Con cama TOTAL Sin cama Con cama TOTALCABA 0 0 0 90 29 119 119 100% 100% 100%Buenos Aires 25 73 98 1.946 335 2.281 2.379 99% 82% 96%Córdoba 44 39 83 624 128 752 835 93% 77% 90%Corrientes 155 51 206 136 0 136 342 47% 0% 40%Entre Ríos 221 67 288 116 2 118 406 34% 3% 29%Santa Fe 459 125 584 162 9 171 755 26% 7% 23%Mendoza 287 25 312 78 0 78 390 21% 0% 20%Misiones 305 43 348 66 14 80 428 18% 25% 19%Sgo Estero 501 57 558 77 0 77 635 13% 0% 12%San Juan 145 17 162 22 0 22 184 13% 0% 12%Tierra del Fuego 20 3 23 3 0 3 26 13% 0% 12%Tucumán 297 36 333 32 0 32 365 10% 0% 9%Catamarca 296 38 334 31 1 32 366 9% 3% 9%Chubut 126 34 160 14 0 14 174 10% 0% 8%Santa Cruz 49 21 70 2 0 2 72 4% 0% 3%Chaco 371 54 425 11 0 11 436 3% 0% 3%Río Negro 180 35 215 1 3 4 219 1% 8% 2%La Rioja 218 35 253 2 0 2 255 1% 0% 1%Salta 398 58 456 3 0 3 459 1% 0% 1%San Luis 136 22 158 1 0 1 159 1% 0% 1%Jujuy 332 22 354 1 0 1 355 0% 0% 0%Formosa 281 42 323 0 0 0 323 0% 0% 0%La Pampa 76 36 112 0 0 0 112 0% 0% 0%Neuquén 141 29 170 0 0 0 170 0% 0% 0%Total 5.064 962 6.026 3.417 521 3.938 9.964 40% 35% 40%

TOTAL% municipal

ProvinciaProvincial Municipal

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infraestructura, empleados y niveles de remuneraciones, pero los resultados no son satisfactorios debidos a las reglas incorrectas de organización del sistema.

Obviamente que hay excepciones. Por ejemplo, en los centros de salud municipales los efectos de la burocratización se atenúan debido a la cercanía de los responsables por la gestión con la comunidad y por estar también la comunidad comprometida con mayores exigencias. También hay prestadores de gestión provincial que generan razonables niveles de satisfacción cuando los cuerpos médicos toman el liderazgo de la institución y se auto-imponen la obligación de obtener resultados. Pero son experiencias minoritarias, tanto que cuando se las identifica se las señala como ejemplos a seguir por el resto de los prestadores públicos.

En la última década, desde el gobierno federal se viene aplicando una intervención en los prestadores públicos positiva en pos de generar las condiciones para una mejor gestión. Lo que comenzó como el Plan Nacer, y que recientemente pasó a llamarse Plan Sumar, busca que los centros públicos de salud afilien a su población de referencia –es decir, personas de su zona de influencia que no tengan cobertura de obra social o seguros privados– de modo tal que esto sea el inicio de un proceso de registro de la producción médica que se le brinda a esa población. Para incentivar el registro, el programa federal le paga en la modalidad por prestación al centro de salud público los servicios que le brinda a su población de referencia (la población afiliada). Los recursos que el centro de salud obtiene por esta vía no pueden ser asignados a la planta de empleados públicos –ya que este gasto salarial está cubierto por la provincia o el municipio, según corresponda– sino que se debe destinar a mejorar las condiciones de infraestructura, insumos y gastos varios de logística. De esta forma, este programa federal incorpora elementos de subsidios a la demanda –paga por prestación brindada a una población identificada– en el margen, es decir, sin desarmar el esquema de subsidio a la oferta con el que se abona el grueso del gasto de los centros de salud, que son los salarios. El mecanismo está siendo incorporado progresivamente ya que se ejecuta desde el gobierno federal y tiene que alcanzar a los 10 mil centros públicos provinciales y municipales, con resultados bastante promisorios en la perspectiva de que se va transformando paulatinamente la cultura de gestión del centro público de salud. En la lógica de la facturación de servicios viene subyacente la organización interna de los recursos humanos y materiales en la dirección de más producción y mejores resultados cualitativos.

b. El sistema de obras sociales

Las obras sociales nacionales (aquellas que aglutinan a los trabajadores en relación de dependencia del sector privado y público nacional) son aproximadamente 300 instituciones que se dedican fundamentalmente al aseguramiento en la modalidad de contratación a prestadores privados. Algunas obras sociales desarrollaron prestadores propios, algunos muy referenciales en términos de calidad de su infraestructura y niveles de satisfacción entre sus usuarios, sin embargo, son casos aislados a pesar de que la primera sensación sugeriría lo contrario. Según datos del Ministerio de Salud Nacional (SIISA), habría no más de 260 prestadores pertenecientes a obras sociales lo que representa apenas un 2% del total de centros médicos privados ambulatorios y de internación que hay en el país. Tampoco los centros médicos de obras sociales se diseminan homogéneamente entre obras sociales debido a que en el sistema prevalece una enorme concentración de recursos. Muy poca cantidad de obra sociales concentra muchos recursos –por volumen de afiliados y/o nivel de remuneración de ellos– y muchas obras sociales son instituciones muy pequeñas, lo que deriva en el fenómeno de

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que sólo las grandes obras sociales pueden desarrollar infraestructura propia. El Gráfico 1 ilustra esta gran concentración de recursos.

Cuadro 2. Distribución de los recursos económicos de las obras sociales

Fuente: AFIP. “Boletín Mensual de la Seguridad Social” – Dic. 2013

El 80% de las obras sociales aglutina el 20% de los recursos y el restante 20% de obras sociales hace lo propio con el 80% de los recursos. Al interior de este 20% de mayores recursos, también hay una marcada desigualdad. Si se observa con detenimiento el gráfico aparece que los primeros 10 puntos porcentuales dentro del 20% que más recursos posee acapara el 15% de los ingresos mientras que los últimos 10 puntos porcentuales cuenta con el 65% del total de recursos de todo el sistema.

La concentración responde a la regla de afiliación. Como se adelantó en la reseña histórica, el criterio primario de asignación de un trabajador a la obra social es por el convenio colectivo de trabajo que regula su actividad. El trabajador es asignado a la obra social del sindicato que firma el convenio colectivo de trabajo aplicable9. De esta forma, los sindicatos por actividad son los que más afiliados concentran y, con ello, mayores recursos. Por eso las obras sociales más grandes son las que pertenecen a los sindicatos de comercio, construcción, metalúrgicos, gastronómicos, sanidad, rurales, empleados públicos, que son actividades y sindicatos troncales. Mientras que las obras sociales más chicas son las que pertenecen a sindicatos representativos de ocupaciones o calificaciones, empresas o regiones que, en el fondo, son desprendimientos de los sindicatos troncales y por ende subconjuntos de aquellos, como las ramas textiles, vitivinícola, plásticos, u ocupaciones, como electricistas, pasteleros, etc, calificaciones, como supervisores, y regiones, como obras sociales con actuación de provincias.

Dentro de las obras sociales nacionales hay un subgrupo diferenciado que son las obras sociales de personal de dirección. Se diferencian de las obras sociales sindicales en el hecho que las obras sociales de dirección afilian a los trabajadores en relación de dependencia que no están comprendidos en algún convenio colectivo de trabajo. Se trata de personal de dirección (directores, gerentes, subgerentes), personal directamente asignado a la dirección (secretarias ejecutivas, choferes, otros) y los profesionales universitarios. Representan el 7% del total ya que el 93% restante está enmarcado dentro de un convenio colectivo de trabajo y, por ello, a una obra social sindical.

                                                            9El criterio secundario es por opción del trabajador. Si el trabajador manifiesta una opción por otra obra social, prevalece la decisión del trabajador. 

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Con la libertad de elección de obra social y la consiguiente derivación de aportes que se posibilitó a partir de 1996, muchas obras sociales sindicales medianas y pequeñas aumentaron su tamaño. Por la libertad de elección, gracias a que algunas obras sociales sindicales comercializan sus propios planes de salud a trabajadores de otras actividades (o sea que corresponderían, según sus convenios colectivos, a otras obras sociales). Por la derivación de aportes, porque otras obras sociales sindicales se especializan en captar afiliados sindicalizados cuyos aportes se derivan a seguros de salud privados vinculados. De todas formas, este proceso no atenuó la concentración de recursos en pocas obras sociales.

El entorno de competencia en que operan las obras sociales desde 1996 indujo a una sensible profesionalización de su gestión. Las estructuras de gestión de la obra social fueron separadas de las del sindicato y pasó a estar ocupada por profesionales de gestión en salud bien preparados, con experiencia en el sector privado, muchos de los cuales con estudios de posgrados nacionales y algunos con cursos de especialización en el exterior. En este sentido, hay un mercado profundo y relativamente sofisticado de recursos humanos especializados en gestión en salud que se desempeña en las obras sociales sindicales. Por ello, las obras sociales sindicales tienden a presentar más capacidad y mejores resultados de gestión que los hospitales públicos. Sin perjuicio de lo cual, muchas obras sociales –de poco tamaño y/o bajo ingreso per capita– no dan respuesta oportuna a la demanda de sus afiliados por lo que muchos terminan apelando al hospital público de su provincia.

El otro segmento importante dentro de las obras sociales es el de los jubilados del sector privado y público nacional que pasan de estar afiliados a las obras sociales nacionales a estarlo en el INSSJP, o también conocido como PAMI. Esta es una entidad presente en todo el país que aglutina a 4,8 millones de afiliados de los cuales el 67% tiene más de 60 años de edad. Desde el punto de vista sistémico, concentra el grueso del riesgo epidemiológico del sistema de salud. Existe la posibilidad de que los afiliados de obras sociales nacionales puedan optar por permanecer en su obra social de activo, y el PAMI transferir a esa obra social un monto per cápita mensual para su atención. Pero, para ejercer dicha opción, la obra social de activo debe habilitarse inscribiéndose en un registro especial, que no muchas lo hacen por lo modesto que resulta la cápita que transfiere el PAMI y el alto consumo médico que generan los jubilados, por lo que aproximadamente sólo un 10% de los jubilados ejerció esta opción.

La calidad de los servicios médicos que brinda PAMI es de inferior calidad a la de las obras sociales y los seguros privados. Cómo se verá en la sección de financiamiento, hay un problema estructural de falta de recursos per capita. Pero también cuenta el carácter monopólico de la institución y su alta politización. Sus estructuras gerenciales y mucha de su planta de recursos humanos son designadas con criterios partidistas y electorales. Su estructura está cooptada por líneas sindicales internas, intereses creados de proveedores y contratistas, y presiones de caudillos locales de las provincias. En el pasado contrataba con prestadores privados pero a medida que sus finanzas y su gestión se fueron deteriorando los prestadores más calificados se apartaron de la órbita de PAMI y los afiliados tendieron a buscar refugio en los hospitales públicos. Así fue como PAMI empezó a formalizar relaciones con los hospitales públicos de las provincias. Hoy lo que se tiene es que los prestadores privados que contratan con PAMI, en general, son los de menor calidad, que suelen no trabajar con los seguros privados y se complementan con los hospitales públicos. En algunas regiones del país (pocas) y para algunas prestaciones puntuales (de alta complejidad), el PAMI contrata con prestadores médicos de calidad; pero se trata más bien de casos excepcionales.

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El tercer gran segmento dentro de las obras sociales son las obras sociales provinciales (que aglutinan a los empleados públicos activos y jubilados de las provincias). Son 24, una por cada provincia. En este sentido, conforman una estructura segmentada dado que cada una circunscribe sus operaciones a los límites de su provincia. Para los prestadores médicos privados de las provincias constituyen uno de los principales financiadores de la salud, en particular, en aquellas provincias del norte argentino donde el empleo público es la modalidad de trabajo formal preponderante. No hay datos centralizados y publicados sobre su afiliación o los recursos con que cuentan, pero se estima que cubrirían a aproximadamente 6 millones de afiliados (14% de la población argentina).

Sus márgenes de gestión están limitados porque en muchas provincias los gremios médicos de profesionales y las asociaciones de instituciones médicas imponen la obligación de contratar con todos los prestadores registrados en la provincia o en la asociación. De esta forma, hay inmanente una presión permanente a la insuficiencia de recursos por exceso de volumen de producción que termina ajustando por el nivel de los honorarios y los aranceles, que muchas veces desembocan en los cortes (transitorios) de servicios y el uso del hospital público por parte de los afiliados. Al igual que con PAMI, en algunas provincias, la obra social provincial funciona mejor que en otras y para algunas prestaciones sus aranceles tienen niveles de mercado; pero en general no es la regla sino la excepción.

Así es como se cuenta con un sistema de seguridad social protagonista. Más de la mitad de la población accede a los servicios de obras sociales nacionales, provinciales o PAMI. Pero las reglas de gestión interna son deficientes. Hay proliferación de obras sociales en un mercado competitivo pero con alta variabilidad de ingresos per cápita, una obra social de ancianos que recursos insuficientes, monopolio en la gestión y capturada por intereses espurios (sindicatos internos, proveedores y prestadores), y obras sociales provinciales monopólicas, con suficiencia de ingresos pero cooptada por intereses corporativos de gremios y asociaciones médicas. Estas reglas de juego llevan a la inconsistencia actuarial: las necesidades y las demandas de atención médica de la población cubierta sobrepasan las capacidades que brindan el financiamiento disponible y las capacidades de gestión. Por lo tanto, los déficit de cobertura terminan volcándose en el sistema público de salud que –por ser de acceso universal– recibe la demanda insatisfecha de todo el sistema de seguridad social.

c. Los seguros privados de salud

Hasta la regulación dictada en el año 2011 no había información oficial, centralizada y publicada sobre los seguros privados de salud. Luego de casi 5 años de dictada la regulación tampoco sigue habiendo información oficial. La regulación en este sentido sirvió para conectar a las autoridades con los seguros de salud privados, pero no –al menos, hasta ahora– para darle más transparencia al sistema.

Según el Censo 2010, hay 6 millones de personas con cobertura de seguros privados de las cuales 4 millones reciben la cobertura a través de la derivación de aportes de seguridad social y 2 millones lo hacen a través de pagos directos de bolsillos. En todos los casos, son personas disconformes con el servicio que promete (y no estarían brindando) el hospital público y las obras sociales.

Según datos suministrados extraoficialmente por las autoridades estan registrados en la Superintendencia de Servicios de Salud aproximadamente 700 seguros privados de salud. De ellos, sólo 8 entidades concentran el 65% de la afiliación y el 99% restante cubre al 35% de la población afiliada a un seguro privado. El nivel de concentración es enorme, todavía más acentuado que el de las obras sociales nacionales.

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En general, los seguros de salud privados se encuentran concentrados en las provincias de la pampa húmeda donde se concentra la población y los altos niveles de ingresos per capita de las familias, como Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Provincia de Buenos Aires, Córdoba y Santa Fe. En el resto de las provincias, algunos de los 8 seguros privados más grandes tienen alcance nacional, aunque a sabiendas de que por el alto precio de sus planes es una minoría la que accede. En las provincias, los seguros privados más extendidos, aunque sin dejar de ser minoritarios, son seguros locales vinculados a hospitales privados zonales, cooperativas u organizaciones pertenecientes a agremiaciones médicas. No tienen la potencia económica de los grandes seguros de salud de Buenos Aires, pero dan una importante solución puntual a necesidades locales. Estos seguros más chicos, regionales y al alcance de las familias de ingresos medios o medios-bajos son los más amenazados por la nueva regulación.

La regulación trajo obligaciones muy difíciles de cumplir manteniendo el equilibrio actuarial. Estipula que se debe brindar como mínimo el Programa Médico Obligatorio (PMO),un paquete de prestaciones pensado para las obras sociales nacionales consistente en un conjunto muy amplio, de límites muy difusos, de prestaciones médicas con la particularidad de prohibir los períodos de espera y las exclusiones de enfermedades pre-existentes. En el sistema de obras sociales, donde la afiliación es compulsiva y colectiva, estas particularidades son manejables. Pero en los seguros privados donde la afiliación es voluntario, con pago de bolsillo e individual, las condiciones para las conductas maliciosas (personas que se afilian estando ya enfermas) se potencian. También que es obligatorio afiliar a cualquier persona que lo solicite, independientemente de su edad y que los precios de los planes de salud estarán regulados con la exigencia de que el plan más costoso no puede superar en 3 veces el valor del segmento etario más bajo. Bajo estas reglas, el logro de equilibrios actuariales se hace muy difícil, sino imposible, lo que impone el riesgo de importantes pérdidas económicas para el selecto grupo de seguros privados más grandes, y el alto riesgo de quebranto de los seguros de salud privados pequeños y medianos. La regulación no hace más que fortalecer las fuerzas a la concentración de los seguros privados.

Un aspecto decisivo que coloca en serios riesgos la integridad económica de los seguros de salud privados, en particular los pequeños y medianos, es la emergencia de los medicamentos de muy alto costo, que son los medicamentos retrovirales –para tratamiento de HIV–, oncológicos, monoclonales, interferones, antineoplásicos biológicos e inmunosupresores selectivos, entre otros. Medicamentos que asombran por sucreciente nivel de complejidad y tecnificación,y cuya sofisticación es cada vez mayor; al igual que su costo.

Los seguros privados nacieron y fueron pensados para complementar al sistema público y de obras socialesatendiendo aquellos déficits de prestaciones convencionales que presentan, pero no para reemplazarlos ni enfrentar financieramente los desafíos que plantea la tecnología de los nuevos medicamentos. En este sentido, la encrucijada fundamental de los seguros privados en la Argentina es la combinación histórica de una regulación mal diseñada, que impone obligaciones imposibles de cumplir para las características del negocio –planes de salud voluntarios, individuales y pago de bolsillo– con el afloramiento de los nuevos medicamentos que tiene una enorme potencialidad en términos de curación, cronificación y sobrevida, pero exigencias de financiamiento imposibles para los niveles y volatilidad de los recursos del 99% de los seguros privados de Argentina, que son pequeños y medianos de carácter zonal. El horizonte de los seguros privados de salud en Argentina en este sentido es nebuloso.

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d. Los prestadores privados de salud

Como se señaló en la reseña histórica, los prestadores privados de salud en Argentina tuvieron un desarrollo temprano gracias a un empresariado médico pujante. Por ello es que una particularidad de los prestadores médicos privados es que la gran mayoría (95%) son empresas con fines de lucro. A su vez, en la región de América Latina, Argentina es un país reconocido por su historia de buena medicina, la calidad de sus universidades, el prestigio de sus profesionales, y la densidad y complejidad de sus prestadores médicos institucionales. En el país hay 15 universidades públicas y una veintena de universidades e institutos privados de formación de profesionales en medicina con una estimación, según la Organización Mundial de la Salud, de 160.000profesionales médicos matriculados que hacen del país uno de los de mayor densidad de médicos por habitantes de la región con casi 1 médico cada 260 habitantes.

Con respecto a prestadores institucionales, según los datos del Ministerio de Salud hay casi 13 mil prestadores de los cuales el 28% es con camas (hospitales privados). Las provincias de la pampa húmeda muestran otra vez la mayor cantidad de prestadores privados donde incluso el porcentaje que cuenta con camas es superior al promedio, ya que oscila entre 30% y 45% para el caso de la Provincia de Buenos Aires, Córdoba y Santa Fe. La Ciudad de Buenos Aires también tiene un número importante de prestadores privados (909 en total y 116 con internación) considerando que, a diferencia de las otras provincias, tiene una extensión geográfica mucho más reducida al ser una ciudad.

Lamentablemente no se tiene registros oficiales sobre la cantidad de camas que estas instituciones representan, pero en base a datos históricos que señalaban que entre los prestadores privados el tamaño promedio rondaba las 35 camas, se tendría que habría más de 120 mil camas privadas. Considerando que la población con cobertura de obra social o prepaga asciende a algo menos de 30 millones de personas, se tendría una relación de 1 cama cada 250 personas lo cual denota que, en principio, no habría insuficiencia cuantitativa, aunque podría haber asimetrías regionales o zonales.

Si se suman la estimación de camas públicas (aproximadamente 100 mil) más las privadas (120 mil) se tendría una estimación de 220 mil camas para todo el país. Número consistente con los registros del Ministerio de Salud que estima en 210 mil las camas habilitadas en todas las provincias. Dado que Argentina hay aproximadamente 45 millones de personas, entre camas públicas y privadas habría una relación de 200 personas por cama. Un número más que suficiente, aunque haciendo las salvedades sobre la operatividad de muchas de estas camas y sus asimetrías regionales.

También hay diferencias de calidad en los prestadores. Por un lado, hay instituciones grandes, con estructuras corporativas y empresariales, que aplican criterios de calidad y técnicas de gestión moderna. En general, se ubican en la región metropolitana y en menor medida en las provincias de Santa Fe y Córdoba. Estas son las instituciones que contratan con los seguros privados y por las cuales muchas personas optan por la compra o la derivación de aportes a un seguro privado; es decir, para tener acceso a ellas. Por otro lado, hay muchas instituciones pequeñas, con estructuras de gestión menos profesionalizadas y formatos de empresas familiares, que contratan con seguros privados más pequeños y fundamentalmente con las obras sociales, PAMI y las obras sociales provinciales. Es un universo muy vasto que da respuesta de atención médica a gran parte da la población, aunque muchas veces no tienen estructuras y ni procesos comprobados de calidad.

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Cuadro 2. Prestadores privados

Fuente: SIISA (Ministerio de Salud)

CAPITULO 3. Sección 3

El modelo de financiamiento de la salud en Argentina

El sistema de salud argentino se vio que está estructurado en base a tres pilares: el sistema público, el sistema de seguridad social y los seguros privados. Por ello, las formas de financiación convencionales (rentas generales, aportes salariales y pagos de bolsillo) también conviven, incluso de manera superpuesta. Las rentas generales financian el sistema público, los aportes salariales la seguridad social y los pagos de bolsillo los seguros privados, y por la peculiar regla de cobertura donde todos las personas tiene derecho al sistema público, los trabajadores formales tiene derechos sobre la seguridad social sin dejar de tener derechos sobre el sistema público, y algunas personas con seguros privados –las que hacen derivación de aportes– suman un derecho adicional sin dejar de tener derechos sobre el sistema público y la seguridad social hace

Sin cama Con camaBuenos Aires 2.003 1.653 3.656 45%Santa Fe 856 369 1.225 30%Córdoba 771 438 1.209 36%Mendoza 882 190 1.072 18%CABA 793 116 909 13%Tucumán 713 66 779 8%San Juan 320 68 388 18%Neuquén 344 42 386 11%Chaco 268 57 325 18%Misiones 255 69 324 21%Entre Ríos 248 74 322 23%Río Negro 222 76 298 26%Salta 207 33 240 14%Corrientes 191 40 231 17%Jujuy 188 26 214 12%Chubut 191 22 213 10%La Pampa 177 17 194 9%Santa Cruz 158 5 163 3%Sgo Estero 105 37 142 26%San Luis 114 15 129 12%Formosa 87 37 124 30%Catamarca 54 34 88 39%La Rioja 45 20 65 31%T. Fuego 55 4 59 7%Total 9.247 3.508 12.755 28%

ProvinciaPrivado

TOTAL % con camas

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que el sistema solape las fuentes de financiamiento generando severas fallas de eficiencia en la asignación de los recursos sanitarios.

a. Sistema público de salud

El sistema público está conformado por el Ministerio de Salud nacional que ejecuta programas ad hoc de apoyo a las provincias en materia de promoción, prevención y algunas intervenciones de atención médica y los 24 subsistemas correspondientes a cada una de las provincias que conforman la Argentina que ejecutan el grueso del gasto público en salud, ya que cada provincia es la que tiene la responsabilidad por financiar las acciones centrales de promoción, prevención y su red de centros ambulatorios y hospitales públicos. La fuente de recursos de las provincias desde donde financian la salud pública proviene de rentas generales que se alimenta de la coparticipación de impuestos nacionales y la propia recaudación de impuestos provinciales. En este sentido, la asignación de recursos a la salud pública depende (y varía) mucho entre provincias.

A su vez, la población sin cobertura de seguros de salud –que se entiende debería ser la prioritaria en la asignación de los fondos públicos– también varía por provincia, generalmente en función del tamaño de la población; a mayor población hay mayor cantidad de gente sin cobertura. Esto es importante porque termina generando un escenario en donde los recursos públicos per persona sin cobertura son muy heterogéneos según sea la provincia que se trate.

Lamentablemente, no todas los gobiernos provinciales publican sus presupuestos abiertos por partidas, por lo tanto, no se tiene datos de asignaciones de fondos públicos para todo el país (de las 24 provincias 6 no publican la apertura de sus presupuestos en salud). Pero con fuentes oficiales nacionales se puede acercar tentativamente una estimación. Los recursos públicos nacionales y provinciales asignados a salud ascienden en el año 2014 a no menos 103 mil millones de pesos argentinos lo que equivale a aproximadamente 2,4% del PBI.

Teniendo en consideración que la población sin cobertura de seguro de salud en Argentina alcanza a aproximadamente 14 millones de personas, los recursos públicos por persona sin cobertura ascienden a aproximadamente 600 pesos argentinos por mes. Como se verá más adelante, no es un monto deleznable en comparación a lo que disponen otros dispositivos de salud en el país. Lo que sí se presenta como una limitación es la enorme variabilidad entre provincias.

El Gráfico 1 presenta los recursos públicos mensuales por persona sin cobertura y la cantidad de personas sin cobertura que hay en cada provincia. Allí se observa con facilidad que las provincias con menos cantidad de personas sin cobertura son las que terminan asignando montos muy por encima del promedio en términos de recursos per capita, mientras que las provincias más grandes son las que tienen la mayor cantidad de personas sin cobertura y, por lo tanto, terminan disponiendo de menos recursos per capita para la atención médica de esta gente. En esta última situación se destacan las provincias de Santa Fe, Córdoba y Buenos Aires que son las más numerosas en términos de población total y sin cobertura. Allí es donde se observa bajos recursos per capita y, por ser las más grandes, son las que más influyen en el promedio. Estas provincias tienen cerca de 1 millón de personas sin cobertura cada una (Santa Fe y Córdoba) y 5,5 millones en el caso de la provincia de Buenos Aires.

Luego está el resto de las provincias que, en general, tiene bajo número de personas sin cobertura por eso presentan como contracara una mayor asignación de recursos públicos

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per capita. Todas estas provincias tienen menos de 500 mil personas sin cobertura cada una.Un caso aparte es la Ciudad de Buenos Aires (CABA) que tiene alta asignación de recursos por persona sin cobertura siendo uno de los distritos de mayor población en el país; lo que ocurre es que CABA tiene muy alta tasa de cobertura de salud en la seguridad social y los seguros privados (82% de la población), entonces termina siendo relativamente baja la cantidad de personas sin cobertura.

En definitiva, el sistema público de atención médica está compuesto por 24 subsistemas los cuales están lejos de constituir un bloque homogéneo. Presentan recursos per capita muy variados lo que obviamente arroja posibilidades sanitarias diferentes.

Gráfico 1. Recursos públicos por persona sin cobertura y población sin cobertura 2014

Fuente: elaboración propia en base Ministerio de Economía, presupuestos provinciales y Encuesta Nacional de Hogares Urbanos 2014 (INDEC)

b. Sistema de seguridad social

El sistema de salud de la seguridad social está constituido por tres grandes bloques (las obras sociales nacionales, el PAMI y las obras sociales provinciales) y un conjunto reducido de pequeños mecanismos estatales de cobertura (fuerzas de armadas y seguridad, empleados de los poderes legislativo y judicial, universidades públicas, etc.).

Las obras sociales nacionales, según el organismo de recaudación de la seguridad social (AFIP), en el año 2014 recaudaron 74 mil millones de pesos argentinos equivalentes a 1,7% del PBI que divididos entre aproximadamente 14 millones de personas (que son estimativamente las que están bajo cobertura de estas obras sociales) arroja un asignación per capita mensual de 446 pesos argentinos. Al igual que en el caso de los sistemas provinciales de salud, prevalece una gran diferencia de recursos per capita entre obras sociales.

En el Cuadro 1 se presenta un análisis sobre la gran desigualdad de recursos por persona reinante en el sistema de obras sociales nacionales. Los datos oficiales disponibles sobre recursos no están expresados en términos de “por afiliado” sino “por cotizante” lo cual es una limitación porque no tiene en cuenta la dimensión de los grupos familiares. Sin

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embargo, el dato por cotizante representa una buena aproximación a la desigualdad en la distribución de recursos entre obras sociales. El cuadro presenta a las obras sociales nacionales organizadas de manera ascendente según su nivel de recurso por cotizante. Allí puede observarse que en el 25% de las obras sociales con menores niveles de recursos por cotizante se concentra el 42% de los cotizantes y en el 50% de las obras sociales de menores recursos se concentra el 57% de los cotizantes los cuales tienen un nivel de recurso por cotizante que está por debajo de los $597 mensuales (esto es un 20% por debajo de la cotización promedio que es $715).

Luego entre el 50% y el 75% de las obras sociales de mayor ingreso hay 26% de los cotizantes los cuales tiene un nivel de cotización alrededor del promedio y finalmente por encima del 75% de las obras sociales de mayores recursos se concentra sólo el 17% de la población con cotizaciones que más que duplican a la mediana y al promedio. Así, es más que claro que en el sistema prevalece una gran desigualdad.

Esta desigualdad se explica por el hecho de financiar la seguridad social con aportes salariales. Lo que está reflejando es la desigualdad en la distribución de los salarios cuya fisonomía espeja las estructuras piramidales que se derivan de los diferentes niveles de productividad laboral de las ocupaciones y las jerarquías organizativas.

Cuadro 1. Desigualdad en la distribución de la población y los recursos por persona entre las obras sociales nacionales

2013 Cotizantes

Porcentaje de obras sociales Personas % 

Recursos por cotizante $/mes 

25%  2.947.715  42%  468 

50%  1.069.753  15%  597

75%  1.823.416  26%  828 

90%  1.160.143  16%  1.279 

Top  81.452  1%  3.135 

TOTAL  7.082.479  100%  715 

Fuente: elaboración propia en base Boletín de Seguridad Social 2013 (AFIP)

En el caso del PAMI, no se cuenta con registros oficiales, pero según el presupuesto anual de la Nación el organismo declara tener ingresos en el orden de los 46 mil millones de pesos lo que representan aproximadamente un 1% del PBI que, divididos por los 4,5 millones de afiliados con que contaba aproximadamente en el 2014, arroja una asignación per capita mensual de 844 pesos argentinos. Nótese que la obra sociales de jubilados, donde más de 2/3 de la población tiene edades superiores a los 60 años –o sea, población de alto riesgo epidemiológico– tiene una asignación per cápita de apenas el doble que las obras sociales de activos. Esto testimonia otra de las importantes fallas estructurales del esquema de financiamiento de la salud en Argentina. El mecanismo social de financiamiento de la salud de la población de mayor riesgo (los adultos de la tercera edad) adolece de una insuficiencia estructural; en otras palabras, recibe relativamente poco dinero para lo que su demanda impone debido a su particular estructura etaria.

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Por el lado de las obras sociales provinciales, no hay estadísticas sistematizadas. Esto se debe a que cada obra social es independiente del resto y no existe un marco regulatorio común ya que las provincias son autónomas, y se fijan sus propias reglas en lo que a la organización de sus sectores públicos respecta. Existe una organización que las aglutina que se denomina Consejo de Obras y Servicios Sociales Provinciales de la República Argentina (COSSPRA) pero no publica estadísticas de sus asociados aunque estima que cubren a 7,2 millones de afiliados.

Cruzando con fuentes alternativas de datos el número de afiliados estimado por COSSPRA parecería cercano a la realidad. Según datos del sistema previsional nacional los empleados públicos de las provincias que transfirieron sus cajas jubilatorias al sistema nacional ascienden a 1,1 millones de personas y los de las provincias que no transfirieron sus cajas jubilatorias a la órbita nacional son –según el Consejo Federal de Previsión Social, COFEPRES– aproximadamente 1,7 millones de personas, por lo que la cantidad total de empleados públicos serían 2,8 millones. Si a este número se multiplica por 2,2 que sería el tamaño de grupo familiar promedio arroja que los beneficiarios correspondientes a trabajadores activos ascenderían a 6 millones. A esto debería sumarse los trabajadores jubilados y sus familiares que podrían estimarse en un 20% de los activos lo que arrojaría que los afiliados totales podrían ubicarse en el orden de los 7,2 millones de personas.

Para estimar los recursos se puede tomar el ingreso per capita de las obras sociales nacionales, ya que en general los salarios del sector público tienden a ser iguales o superiores a los del sector privado, por lo tanto, 7,2 millones por 450 pesos argentinos per capita mensuales arrojaría un monto total algo inferior a 40 mil millones de pesos o casi 1% del PBI. Las diferencias de recursos per capita entre obras sociales provinciales no serían importantes porque los salarios públicos entre provincias tienden a ser bastante similares. El promedio salarial de los empleados públicos es algo superior al promedio de salarios del sector privado y su desviación estándar (o sea, la variación alrededor de la media) es de 15% aproximadamente. Por ello, es altamente factible que la variabilidad de los recursos per capita entre obras sociales provinciales sea menor que en el sistema público y en las obras sociales nacionales.

Por último, los dos principales programas especiales de cobertura –monotributistas y el Programa Federal, PROFE– asignan aproximadamente 3,5 mil millones de pesos argentinos cada uno lo que representa algo menos de 0,2% del PBI entre ambos. Asimismo, existe otro mecanismo de cobertura que asigna recursos para la salud que es el sistema de riesgos del trabajo que asigna, según datos de las propias aseguradoras, aproximadamente 10 mil millones de pesos argentinos o aproximadamente otros 0,2% del PBI.

c. Gastoprivado en salud

El gasto privado en salud se divide en dos componentes. Por un lado, está el pago de las cuotas de los seguros privados de salud por parte de personas sin cobertura que deciden asegurarse voluntariamente. Por el otro, están los pagos directos de bolsillos que todas las personas –con y sin cobertura– efectúan a los prestadores (copagos y pagos directos de honorarios médicos, centros de salud y hospitales privados, etc.). La fuente de información es la Encuesta Nacional de Gasto de los Hogares que realiza el INDEC cuya última edición se llevó adelante entre marzo del 2012 y marzo del 2013.

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Según esta fuente, el gasto de bolsillo en concepto de cuotas de seguros privados, actualizados al año 2014, asciende a 18 mil millones de pesos aproximadamente o 0,4% del PBI y el gasto directo de los hogares ascendería a 60 mil millones de pesos argentinos o 1,4% del PBI. Este último gasto –el directo– es el más relevante porque denota cuánto del riesgo financiero de las prestaciones médicas recae sobre la población. Se entiende que cuánto más alto es este componente del gasto en salud más inequitativo tiende a ser el sistema debido a que más carga financiera de las enfermedades recae sobre los presupuestos familiares. Un porcentaje en el orden del 1,4% del PBI es una proporción relativamente baja para los niveles de desarrollo de Argentina y para lo que el país solía asignar con esta fuente en otras épocas.

En un informe explicativo sobre esta Encuesta, el INDEC destaca que uno de los ítems importantes dentro de los presupuestos familiares que disminuye su participación en la estructura de gasto es precisamente el de salud. En la encuesta desarrollada entre 1996-1997 el gasto en salud de los hogares llegaba a 9% con variaciones que iban entre casi 10% en la región metropolitana hasta 5%-6% en la región noreste y Patagonia, porcentaje que muestra una sensible disminución en la encuesta llevada a cabo en 2004-2005 y una disminución adicional en la última encuesta ejecutada entre 2012-2013. En la actualidad, el porcentaje promedio de gasto familiar en salud estaría algo por debajo de 6% con niveles de hasta 4% en el norte y la Patagonia. Evidentemente que hubo una disminución significativa en la porción del financiamiento de la salud que se hace por la vía del gasto directo (Gráfico 3).

Gráfico 2. Participación del gasto en salud sobre el gasto total de los hogares

Fuente: El Gasto de Consumo de los Hogares Urbanos en la Argentina

Varios son los factores que explican esta disminución. En primer lugar, la posibilidad de derivar aportes de la seguridad social a los seguros privados, que se instrumenta y se empieza a utilizar profusamente a partir de 1996, y que posibilitó que muchas familias que tenían una seguro privado de salud de manera superpuesta con su aporte a obra social utilicen dicho aporte como parte de pago de la cuota del seguro, disminuyendo el gasto de bolsillo. En segundo lugar, con la crisis económica y social del año 2002 se instrumenta el programa Remediar que distribuye medicamentos gratuitos en los centros públicos de salud de todo el país lo que redujo el gasto de bolsillo de las familias de más bajos ingresos. En tercer lugar, para muchas enfermedades crónicas se estipuló que la cobertura de medicamentos en el PMO será del 100%. En cuarto lugar, hay una

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importante competencia en la comercialización de medicamentos lo que hace que existan alternativas de descuentos y precios que se ajustan tardíamente con la inflación. En quinto lugar, los valores de copagos autorizados por el PMO no fueron actualizados en consonancia con la inflación lo que hizo que se licuarán en términos de otros gastos y de la evolución de los ingresos nominales de los hogares.

Dentro del gasto directo en salud el principal factor de gasto es en medicamentos. El Programa Médico Obligatorio (PMO) estipula cobertura de medicamentos para los afiliados a la seguridad social en un 40% para el caso de los medicamentos ambulatorios por lo que el otro 60% es gasto directo de bolsillo. Este esquema de cofinanciamiento es extensible a PAMI y a las obras sociales provinciales. De aquí que el 55% del gasto directo de bolsillo corresponde a medicamentos. Otro 35% corresponde a pagos directos a prestadores por honorarios y aranceles médicos y un 10% en dispositivos y equipamientos médicos (Gráfico 2). Que el grueso del gasto de gasto de bolsillo provenga de medicamentos, cuya regla explícita es el cofinanciamiento, sugiere que las personas tienen el riesgo financiero de las prestaciones médicas provenientes de consultas, prácticas, internaciones y dispositivos, razonablemente cubierto; de aquí que el gasto de bolsillo tienda a ser relativamente bajo.

Gráfico 3. Composición del gasto directo de bolsillo en salud

Fuente: ENGH (2012 / 2013) - INDEC

La particular regla de cobertura que superpone los mecanismos de protección y el relativamente bajo nivel de gasto de bolsillo hace que esta fuente de financiamiento (el gasto privado) no muestren regresividad. Es decir, si se clasifica a las personas por quintil de ingreso familiar y se analiza la incidencia que los gastos de bolsillo tienen sobre el presupuesto familiar surge que las familias de más bajos ingresos (quintil I) no gastan proporcionalmente en gasto directo más que las familias de altos ingresos (quintil V) y las familias de altos ingresos gastan más que las de bajo ingresos pero sólo en lo que corresponde al pago de seguros privados voluntarios (Gráfico 4).

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Gráfico 4. Gasto de bolsillo como porcentaje del ingreso familiar

Fuente: ENGH (2012 / 2013) INDEC

Que no haya regresividad en los gastos directos no implica necesariamente que no haya problemas de accesibilidad para las familias de bajos ingresos aun cuando dispongan del sistema público de manera gratuita y el PMO tenga bajos cofinanciamientos. Aunque no hay evidencias, como encuesta de satisfacción, datos de esperas y de consumos médicos, hay muchos hechos cotidianos que testimonian que el acceso a los centros públicos de salud es dificultoso y no se cumplen normas básicas de calidad, en especial, en los centros urbanos más grandes. Esto implica que es posible que los hogares de menores ingresos no destinen más recursos a gastos directos limitados por las restricciones presupuestarias antes que por una aparente no necesidad.

d. El gasto total en salud en Argentina

Con la suma de todas estas fuentes de recursos descriptas se puede trazar una buena aproximación al gasto total en salud de la Argentina. Para facilidad de exposición se resume toda la información en el Cuadro 2.

Cuadro 2. Gasto total en salud

AÑO 2014Personas 

(millones)

Recursos 

(millones $)

Capita 

mensual 

($)

Recursos    

(% PBI)

Obras sociales nacionales 13,8 73.807 446 1,7%

PAMI 4,5 45.599 844 1,0%

Obras sociales provinciales 7,2 38.508 446 0,9%

PROFE, monotr., Otras O.S. 3,9 13.281 282 0,3%

OBRAS SOCIALES 29,4 171.196 485 3,9%

HOSPITALES PÚBLICOS 14,2 103.709 609 2,4%

Prepago voluntario 2,0 17.292 721 0,4%

Gasto directo 42,1 60.565 120 1,4%

GASTO BOLSILLO 42,1 77.858 154 1,8%

Riesgos del trabajo (ART) 8,8 9.724 92 0,2%

TOTAL GASTO SALUD 42,1 362.486 718 8,3%

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Fuente: elaboración propia en base a Ministerio de Economía e INDEC

El cuadro resulta muy expositivo para resumir las principales facetas del esquema de financiamiento del sistema de salud argentino y sus asimetrías más importantes. Allí están las tres fuentes de recursos (seguridad social, hospital público y gasto de bolsillo) y sus asignaciones de personas y montos. En el caso de las obras sociales, aparece que el alcance de su cobertura llegaría a 29,4 millones de personas, pero es importante destacar que aquí se produce un significativo fenómeno de doble cobertura por la segmentación de los sistemas. Es decir, las personas pueden tener más de uno de estos tipos de cobertura en función de la inserción laboral de los adultos de su hogar. A modo de ejemplos, una familia en donde uno de los adultos trabaja en el sector privado y otro como empleado público provincial tiene doble cobertura por parte de una obra social nacional (sindical o de dirección) y una obra social provincial; una mujer jubilada que luego recibe una pensión por fallecimiento de su cónyuge puede tener la cobertura de PAMI y la de la obra social provincial si ella trabajó en el sector privado o público provincial y el marido lo hacía en viceversa; una personas puede tener un empleo part-time y trabajar como monotributista en otro trabajo y así estar computado dos veces como beneficiario de obra social. Con algunas fuentes alternativas se puede estimar que aproximadamente un 12% de estas personas tienen doble cobertura por lo que la cantidad de afiliados netos de doble cobertura serían 26 millones. Esto representa un 62% de la población, porcentaje que las encuestas de hogares oficiales señalan como cubierto por las obras sociales. La seguridad social cuenta con 3,9% del PBI.

El sistema de hospitales públicos tendría la responsabilidad primaria por dar prestaciones médicas gratuitas a 14,2 millones de personas que no tienen cobertura de seguro de salud para lo que contarían con aproximadamente un 2,4% del PBI. Estos recursos incluyen el presupuesto del Ministerio de Salud nacional, que tiene más bien acciones complementarias con el de las provincias que son las que tienen la responsabilidad central por el financiamiento y la gestión del sistema de hospitales público y, con ello, son las que asignan el grueso del financiamiento público.

Entre ambos mecanismos, las obras sociales y el sistema de hospitales públicos, hace que el sistema de protección social de la salud de la Argentina cuente con 6,3% del PBI, un porcentaje que está en los umbrales de los niveles de países desarrollados (fundamentalmente los europeos) y a la cabeza en la región de Latinoamérica (Grafico 5). El dato es muy sugerente que el esquema de financiamiento de la salud en Argentina está alineado con la experiencia internacional, sólo que lo que esta fallando son sus reglas de asignación que provocan innumerables ineficiencias.

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Gráfico 5. Gasto social en salud Porcentaje del PBI asignado a sistemas públicos y seguridad social

Finalmente, la tercera fuente de financiamiento, el gasto privado, comprende a 2 millones de personas que voluntariamente se afilian a los seguros privados y con pago de bolsillo contribuyen al sistema de salud con un 0,4% del PBI. Cabe recordar que estos planes de salud corresponden a sólo 1/3 de los planes de salud que comercializan los seguros privados en Argentina –ya que los 2/3 restantes provienen de la derivación de aportes– y se destinan a trabajadores por cuenta propia, informales, inactivos o personas insatisfechas con los servicios que brinda el PAMI o algunas obras sociales provinciales, personas que la mayoría tiene ingresos medios por lo que estos planes tienden a ser los más económicos del segmento. En paralelo, el gasto privado también comprende a todos los pagos directos de bolsillo que hace las personas a los prestadores médicos cuyo montos ascenderían a un porcentaje equivalente a 1,4% del PBI. Así, el gasto privado total sería de aproximadamente 1,8% del PBI.

El cuadro expone de manera separada lo que el sistema de riesgos del trabajo asigna a salud, que serían unos 0,2% del PBI. Estos servicios corresponden básicamente a la atención médica y rehabilitación de los trabajadores en relación de dependencia formales que sufren un accidente de trabajo y/o una enfermedad profesional.

Sumando todas las fuentes surge que el gasto total en salud en Argentina ascendería a 8,3% del PBI.

CAPITULO 3. Sección 4

El sistema de los seguros privados en Argentina

El marco regulatorio

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El sistema de los seguros privados está regulado por la Ley 26.682 sancionada en el año 2011. Hasta ese entonces no había en Argentina una regulación específica para los seguros privados. Desde el punto de vista técnico, este marco regulatorio se justifica por la “asimetría de información” que prevalece en los seguros voluntarios de salud. El consumidor de un seguro de salud no conoce de manera cabal en qué consisten las prestaciones médicas que la empresa se está comprometiendo a otorgar y los seguros no conocen el estado de salud con que los consumidores se están afiliando. En esta perspectiva, desde la teoría de la regulación se recomienda adoptar regulaciones de transparencia para que queden claramente establecidos los derechos y obligaciones de las partes, facilitar la resolución de conflictos, asegurar la solvencia de los prestadores para que cumplan con los servicios comprometidos y evitar los comportamientos oportunistas y abusivos de los consumidores. Sin embargo, en el caso argentino la regulación dictada adolece de severas fallas de formulación.

Esquemáticamente, el marco regulatorio de los seguros privados de Argentina se conforma por un cuerpo de regulaciones sobre transparencia y solvencia, los cuales no ameritan mayores observaciones, y otro cuerpo de imposiciones que estipulan determinada fisonomía en el diseño en los contratos, que en este caso sí riñen contra la racionalidad y la lógica que debe primar en los seguros voluntarios de salud.

En las reglas de transparencia y solvenciase estipula las condiciones que deben cumplir quienes se desempeñen como titulares, fundadores, directores, administradores, síndicos, liquidadores y gerentes, la autoridad de aplicación, las definiciones de afiliados, grupos familiares y planes de salud, el régimen de sanciones y los requisitos de solvencia y capitales mínimos. Desde esta perspectiva, el punto más relevante es que la autoridad de aplicación es la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) en todos los aspectos que corresponden al funcionamiento y especificidades de los seguros de salud, con excepción de las autorizaciones para los aumentos de precios donde la Secretaría de Comercio Interior tiene opinión vinculante antes de que dichos aumentos se autoricen. La SSS es también la autoridad de aplicación de las obras sociales nacionales por lo que los sistemas de seguridad social y privado cuentan pertinentemente con una autoridad unificada.

Los aspectos más cuestionables de la regulación están en las estipulaciones sobre la fisonomía de los contratos. Aquí se establecen indicaciones fundadas, como la regla de que los usuarios pueden rescindir en cualquier momento el contrato aunque las empresas sólo cuando el usuario incurra en falta de pago o haya falseado una declaración jurada, que el fallecimiento del titular no implica caducidad de derechos del grupo familiar, que el derecho de los usuarios a prestaciones de emergencia se preserva en caso de duda o que debe haber equivalencia en la calidad de los servicios durante toda la relación contractual. Pero otras reglas colisionan contra la consistencia financiera de los seguros. En particular, las reglas inconsistentes más relevantes son:

No se permiten planes parciales. Todos los planes de salud debe cumplir con el Programa Médico Obligatorio (PMO) que es el plan integral de la seguridad social.

Los contratos no pueden incluir períodos de espera ni excluir enfermedades preexistentes. Como factor de mitigación se establece que la autoridad de aplicación podrá autorizar valores diferenciales de los planes de salud para usuarios con enfermedades preexistentes.

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La edad no puede ser tomada como criterio de rechazo de admisión y para personas mayores de 65 años el precio de los planes no puede ser superior a 3 veces el valor de la franja etaria de menor costo.

a.- Prohibición de planes parciales

El error conceptual que comete el regulador con esta prohibición es considerar que los planes parciales son sinónimos de desprotección. Olvida que en el diseño del sistema de salud argentino todas las personas tienen acceso libre y gratuito a los servicios médicos del sistema público. En tal sentido, cuando una persona decide comprar un plan voluntario de salud no deja de estar cubierta por el sistema público e, incluso, si tiene una obra social tampoco deja de tener la cobertura de la seguridad social. Por ello, es una redundancia obligar a quienes quieren comprar un seguro privado a hacerlo sólo con el PMO, que es un plan total.

La obligación a los seguros privados de comercializar sólo el PMO tiene varios impactos negativos. En primer lugar, se induce regulatoriamente a la ineficiencia sistémica al hacer cubrir a las mismas personas y por los mismos servicios a todos los mecanismos de cobertura (públicos, seguridad social y privados). Los ciudadanos pagan impuestos que se destina al financiamiento del sistema público, aportes salariales que se destinan a financiar la seguridad social y, cuando deciden comprar un plan de salud privado, la regulación obliga a pagar de bolsillo el mismo plan que ya están pagando en el sistema público y la seguridad social. En palabras simples, se paga entre 2 y 3 veces por el mismo servicio.

En segundo lugar, se excluye a muchas personas de ingresos medios y bajos de la posibilidad de acceder a un seguro privado. El PMO es un paquete de prestaciones casi ilimitado por lo tanto los costos y los riesgos financieros subyacentes también los son, lo que hace que los precios de los planes privados sean innecesariamente elevados. Con esta rigidez, familias jóvenes que pueden valorar más los servicios frecuentes de baja complejidad, como clínica médica, pediatría, ginecología y la internación deben asegurarse por servicios que no consumirán como salud mental, geriatría y la muy alta complejidad; en la misma situación están adultos que pueden querer asegurarse sólo por riesgos más acordes a su edad y financieramente comprometedores, como los cardiológicos, vasculares y oncológicos, pero también deben pagar por un paquete integral que contiene servicios que, se sabe de antemano, no van a utilizar como pediatría y ginecología. Por esta regla incoherente, los seguros privados de salud encuentran limitaciones para expandirse al público masivo que no sea de la seguridad social con derivación de aportes.

En tercer lugar, induce a la concentración del sistema dado que la estabilidad financiera de un seguro en una industria con mercado acotado y producto de costo muy elevado lleva necesariamente a que, para lograr escala suficiente, deban ser pocos los actores actuando. Además, los actores deben tener mucha capacidad económica para organizar la provisión de un listado diverso y extendido de servicios. Los seguros de salud de tamaño medio y pequeños encuentran muchas complicaciones operativas para organizar la provisión de los innumerables servicios del PMO y enfrentan alta incertidumbre financiera por la volatilidad de los riesgos. Cuando la demanda de los usuarios se sesga hacia las prestaciones de mayor costo, muchas instituciones pequeñas y medianas terminan siendo absorbidas por entidades de mayor escala.

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Para ilustrar el defecto de la regla argentina sirve aludir sucintamente a la forma en que se definen los paquetes de prestaciones en países desarrollados. Básicamente, en países como Australia, Alemania, Holanda, Suiza o Irlanda la regla estipula que ciertos colectivos de personas –en general de altos ingresos– tienen la obligación de abandonar la cobertura social y recurrir a la cobertura privada. En estos casos, la cobertura privada no se superpone con la cobertura social y los planes de salud tienden a ser integrales pero se complementan con esquemas de ajustes o compensación de riesgos para que los seguros que afilian a personas de menor riesgo subsidien a los seguros que afilian a personas de mayores riesgos, y las prestaciones financieramente catastróficas están cubiertas por sistemas de cobertura universal. En otros países, como España, Inglaterra e Italia la cobertura privada es voluntaria y se superpone con la cobertura pública en el sentido de que quien toma un seguro privado no deja de tener cobertura en el sistema público (como en Argentina). La diferencia con Argentina es que en estos países no se impone la obligación de comprar un plan integral sino que se habilitan los planes parciales en el entendimiento de que lo que la persona no compre en un seguro privado lo sigue teniendo cubierto por el sistema público10.

b.- Prohibición de períodos de espera y de la exclusión de pre-existencias

Los periodos de espera y las pre-existencias son herramientas para mitigar el riesgo de comportamiento oportunista o abusivo por parte de los consumidores. Con ellas se busca inducir comportamientos previsores en las personas haciendo que se afilien a los seguros privados antes de que ocurra la enfermedad y no una vez que esta ya acaeció. Esto hace a la esencia del concepto de seguro.Lo que se cubre es la probabilidad de la ocurrencia de un evento lo que permite diluir dichos riesgos entre muchas personas y así lograr que la cuota tenga un valor accesible. Cuando una persona se asegura ya enferma, la probabilidad desapareció porque su gasto se volvió certeza en cuyo caso el costo de su cuota pasa a ser el costo de todas las prestaciones médicas que requiera.

En el sistema de obras sociales de Argentina, se prohíben los periodos de espera y la exclusión de las pre-existencias basándose en el hecho de que la afiliación es coercitiva. Como la decisión de la afiliación trasciende la voluntad del trabajador, en las obras sociales se conforma un mix balanceado de personas sanas y enfermas que permite diluir el alto riesgo de las segundas con el bajo riesgo de las primeras. Además, en muchos casos la afiliación es colectiva (por empresa) con lo cual el financiamiento de las pre-existencia se hace más viable aún.

Pero en los seguros voluntarios, donde la afiliación la mayoría de las veces es individual, la obligación a los seguros de cubrir pre-existencias posibilita la conducta oportunista de los usuarios de esperar enfermar para recién afiliarse a un seguro privado. Los incentivos no deseados se potencian con la combinación de que el seguro privado está obligado a vender un plan integral (PMO). El regulador no ve, o pasa por alto, la distinta naturaleza que tiene los planes voluntarios individuales de los coercitivos, y equivocadamente extiende una regulación que puede ser pertinente a seguros sociales coercitivos a sistemas de afiliación voluntaria donde no pueden ser aplicables sumando otro factor de desestabilización financiera.

En la regulación se establece que la autoridad de aplicación (SSS) podrá fijar precios especiales de planes para las personas con pre-existencias. Una idea que se analiza en la

                                                            10Colombo y Tapai (2004). “Private Health Insurance in OECD Countries: The Benefits and Costs for

Individuals and Health Systems”. www.oecd.org. OECD (2004) “Proposal for a Taxonomy of Health Insurance”. OECD StudyonPrivateHealthInsurance. OECD Health Project. 

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SSS es clasificar a las enfermedades según sean temporarias o crónicas. Dentro de las temporarias, sub-clasificar según sean de costo medio o alto, y dentro de las crónicas sub-clasificar según sean de costo bajo, medio y alto. Si bien no está todavía taxativamente definido, ejemplificativamente se puede ilustrar con diferentes situaciones. Por caso, una afección típica temporaria de costo medio sería un parto y una de costo alto sería una cirugía programada de mediana complejidad. Por el lado de las enfermedades crónicas, de bajo costo podrían ser las diabetes controladas, cardiopatías con tratamiento médico y oncología en remisión sin tratamiento clínico, y cuando estas enfermedades presentan complicaciones (como co-morbilidades o tratamientos clínicos) entonces clasificarlas como de costo medio o alto. Luego, en función del costo de la enfermedad establecer sobrecuotas que pueden ir desde 0,5 hasta 4 cuotas durante un período determinado que podría abarcar entre 20 a 60 meses. El defecto que tiene la propuesta es que la sobrecuota no tiene necesariamente consistencia con los costos de la enfermedad. Máxime cuando muchas de estas enfermedades son demandantes de tecnologías médicas en constante evolución y/o medicamentos especiales cuyos costos son crecientes y con tendencia explosiva. Definitivamente no es la forma más apropiada de financiar las enfermedades pre-existentes fundamentalmente en lo que se quiere clasificar como crónicas de costos medio y alto.

Las pre-existencias podrían ser financiadas con esquemas universales de reaseguros para el alto costo, como es el Fondo Nacional de Recursos (FNR) de Uruguay o, imperfectamente, lo que aspira a emular la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) de las ISAPREs en Chile. Si bien se barajan diferentes propuestas en este sentido, una de los principales interrogantes que surgen en Argentina es cómo definir las reglas de gestión para que el reaseguro no entre en déficit debido a la sobreprestación y/o la corrupción, temas particularmente sensibles en el país debido a que las instituciones de control y transparencia en la gestión del sector público en Argentina han sido severamente degradadas, a diferencia de Uruguay y Chile en donde los mecanismos de monitoreo y control, por el contrario, han sido fortalecidos.

En principio, una forma de atenuar el daño financiero que puede provocar las pre-existencias en los seguros privados sería habilitar para los planes voluntarios individuales, que no pertenecen a la derivación de aportes a la seguridad social, planes parciales que puede ser diseñados con algunas de las prestaciones del PMO. Para los planes de derivación de aportes se mantendrían las reglas de la seguridad social, que es PMO total sin carencias ni exclusiones.

c.- Edad no puede ser criterio de rechazo y la diferencia de precios entre bandas etarias no puede ser superior a 3 veces

La regulación estipula que los seguros privados no pueden establecer para los planes de salud de mayor edad precios que sean superiores a 3 veces al precio de la banda etaria de menor valor. Más allá de que la diferencias de costos médicos entre las poblaciones de mayor y menor edad sea muy superior a esta diferencia, el mandato es arbitrario porque hasta el mismo Estado en la seguridad social reconoce una diferencia mayor entre estratos etarios. Para explicar, entre las obras sociales nacionales existe un mecanismo de subsidio a las personas de menores ingresos (SANO –Subsidio Automático Nominativo de Obras Sociales–) por el cual estas personas reciben un subsidio complementario hasta completar un aporte mínimo garantizado cuyo nivel está ajustado por edad y sexo. En esta estructura, la diferencia de aporte garantizado entre las personas menores de 14 años y mayores de 65 años de edad es de 4 veces.

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En principio, lo que el legislador busca con esta regulación es que los jóvenes subsidien a los ancianos. El punto es que un subsidio cruzado se puede instrumentar sólo cuando el que tiene que subsidiar no puede desafiliarse, caso contrario el “subsidiador” elude pagar el subsidio desafiliándose. ¿Por qué los jóvenes tendrían una actitud tan egoísta para con los abuelos? Porque la diferencia de gasto efectivo entre uno y otro es tan grande, que el monto que hay que cobrarle al joven para que subsidie al anciano termina siendo muy caro. Un joven utiliza poca medicina, por lo tanto, necesita poco un plan de salud privado como para estar pagando por algo muy caro. Por este motivo, con afiliación voluntaria se hace muy difícil establecer subsidios cruzados desmedidos, que justamente lo que se aspira a implementar con la limitación de las 3 veces.

No es novedad que las personas cuando envejecen gastan más en medicina. Lo que no es tan reconocido es la magnitud de la brecha de gasto. Para ilustrar este fenómeno se presenta el Gráfico 1, el cual contiene datos de los seguros privados afiliados a ADEMP sobre gasto per capita por edad y sexo.

Gráfico 1. Gasto per capita de población en seguros privados Promedio para ambos sexos con edad entre 41 – 50 = 100

Fuente: elaboraciónpropiaen base a datos de ADEMP

Tomando como base el promedio de gasto de las personas con entre 41 y 50 años de edad de ambos sexos (41 – 50 = 100), surge que en el primer año de vida un recién nacido gasta 3,7 veces más, cuando es hombre, y 2,7 veces más, cuando es mujer, que una persona de entre 41 y 50 años. Luego, el gasto cae abruptamente a partir del 2° año de vida a un nivel que es entre la mitad y un tercio de lo que la persona gasta en sus 40s. Obviamente que las mujeres adelantan el aumento de gasto a sus 30s por la maternidad, pero, a grandes rasgos, puede decirse que, salvo personas congénitamente enfermas, hasta los 50 años la cantidad de recursos para atender la demanda de atención médica de las personas son modestos o razonables.

Diferente se vuelve el panorama a partir de los 50s. El gasto médico de las personas empieza a subir aceleradamente y el aumento se hace muy empinado a partir de los 70 años. Un hombre a partir de esta edad llega a demandar hasta 6 veces más que en sus

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40s y las mujeres entre 4 veces más. Si se compara el nivel de gasto per capita en los años de mayor gasto (entre 70 y 90 años) contra los años de menor gasto (entre 2 y 20 para las mujeres y entre 21 y 30 para los hombres) surge que la diferencia es de entre 13 a 18 veces, según sea mujer o varón, respectivamente.

Pasado los 90 años de edad, el gasto vuelve a caer abruptamente. Esto se debe a que el momento crítico en el desarrollo y desenlace de las enfermedades en la mayoría de las personas es cuando alcanza sus 70 hasta los 90 años. Después de los 90, sobreviven las personas que son naturalmente más sanas y que no requiere cuidados médicos intensivos, complejos o costosos.

Hay que resaltar que estos datos corresponden a personas afiliadas a seguros privados, por lo tanto, no son representativos de la población total sino de los segmentos de mayor nivel socioeconómico. Esto es importante, porque este comportamiento observado del ciclo de vida y gasto médico está determinado por factores poblacionales muy particulares de la gente afiliada a seguros privados, como los niveles de educación (mayor demanda de atención médica), niveles de ingresos (mayor accesibilidad) y factores tecnológicos (las empresas privadas son más dinámicas en la incorporación de los adelantos médicos). En términos simplificados, se podría parafrasear esto mismo diciendo que las personas afiliadas a los seguros privados gastan más recursos en la tercera edad porque tiene posibilidades de efectivizar la mayor demanda y porque tienen a su alcance los últimos adelantos de la tecnología. Diferente puede ser el comportamiento del gasto médico entre las poblaciones con menores niveles de educación, ingresos y accesos a los adelantos médicos.

También hay que tener presente que el Gráfico 1 es una “foto” de una película que corre cada vez a mayor velocidad. El progreso económico induce a la gente a alimentarse mejor, a tener mejores estilos de vida y mayores posibilidades de búsqueda del bienestar, lo cual hace que se llegue en mejores condiciones físicas, mentales y emocionales a la vejez. Con esto no se quiere desconocer ni esconder la realidad de que el sedentarismo, la mala alimentación, el stress, los problemas nerviosos, las depresiones, no sean hoy un serio problema, sino señalar que entre las nuevas generaciones prevalece una tendencia a tener mayor consciencia del valor de una vida ordenada lo que permite proyectar que los ancianos del futuro tenderán a ser más sanos y longevos que los del pasado. El fenómeno se mezcla con la dinámica de la ciencia médica donde se descubren nuevos medicamentos, dispositivos, aparatos tecnológicos, prácticas médicas, que hacen que enfermedades, que antes eran no curables, hoy lo sean, o bien, que su desenlace fatal sea postergado, por lo que el “pico” que el Gráfico 1 muestra entre los 70 y 90 años de edad dentro de muy poco se trasladará al segmento de 90 - 100 años, y más de 100 años.

Además hay otro fenómeno subrepticio, que por tal no es percibido, y es que los costos médicos suben no sólo por la edad sino también por la antigüedad. En ADEMP se realizó un análisis con datos reales de las carteras de afiliados de las empresas asociadas, de donde surge que la población sin antigüedad (que se refiere a la población con menos de 1 año de afiliación) tiene en promedio 26,6 años de edad mientras que la población con entre 3 y 5 años de antigüedad tiene una edad promedio de 28,6 años. Según los estudios de costos, dos personas de 26 y 28 de edad, respectivamente, tienen en promedio el mismo nivel de gasto médico; sin embargo, cuando media la antigüedad en la afiliación a un seguro de salud, el gasto médico a igual edad es 3 veces mayor en las personas que han acumulado antigüedad.

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A medida que se analizan edades superiores, se observa que el gasto médico según la edad va subiendo; de hecho, para una persona de aproximadamente 53 años de edad el gasto médico puede ser 3 veces mayor que para una persona menor de 30 años. Sin embargo, a igual edad, pero mayor antigüedad en la afiliación, el gasto médico crece mucho más: una población con 53 años de edad en promedio con más de 15 años de antigüedad tiene un consumo que es 8 veces superior. La antigüedad, definitivamente, tiene una fuerte influencia en el comportamiento del gasto.

Gráfico 2. Evolución del gasto médico en función de la antigüedad de la afiliación Sin antigüedad = 100

Fuente: elaboraciónpropiaen base a datos de ADEMP

Los factores que explican el fenómeno de la antigüedad como inductor del gasto son, por un lado, que quien tiene una necesidad concreta no deja de pagar la cuota, ni se desafilia, ni se cambia de compañía (a menos que sufra un importante desatención). Si además tiene una enfermedad crónica o severa, el traspaso a otra institución se complica aún más, por las exclusiones, que si bien ahora están legalmente prohibidas, hasta hace unos años eran operativas. Por otro lado, la gente relativamente sana –que en general son los jóvenes– no utiliza (o utiliza poco) los servicios, por ello tiende a durar poco en la afiliación, es decir, tiende a no acumular antigüedad. El efecto se refuerza cuando la afiliación es voluntaria. La persona si percibe que no utiliza los servicios tiende a preferir priorizar otros gastos presentes y diferir al futuro el gasto del seguro médico.

La vocación del legislador es generar un subsidio cruzado desde los jóvenes hacia los adultos mayores y también prevenir abusos en términos de subir la cuota hasta niveles impagables en personas que han tenido un largo y correcto historial dentro del sistema. En este sentido, aceptando estos argumentos, una regla complementaria que se podría estipular para los planes voluntarios podría ser que el esquema especial de banda de precios limitada a 3 veces el segmento superior del inferior sea aplicable sólo en la medida que el usuario se haya afiliado al sistema11 antes de los 35 años de edad y que se mantenga abonando su plan de manera regular. Esto sería un premio para la conducta previsora del individuo y le permitiría a los seguros privados realizar previsiones

                                                            11Cuando se alude al “sistema” se refiere a todos los seguros privados; es decir, que la personas se haya afiliado a algún seguro privado antes de los 35 años pudiendo cambiar de afiliación cuantas veces quiera entre los diferentes seguros, pero sin que haya perdido nunca su carácter de afiliado voluntario. 

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

26,6 27,2 28,6 35,3 46,1 53,3

Promedio de edad

Sin

an

tig

üe

dad

= 1

00

1 año

1 a 3 años

3 a 5 años

5 a 10 años

10 a 15 años

Más de 15 años

Costo médico según la edad.

Costo médico según edad y antigüedad.

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económicas por aquellos afiliados voluntarios que se mantienen durante mucho tiempo en el sistema. En cambio, si la persona tiene intermitencia en la afiliación al sistema se deberían aplicar tarifas ajustadas actuarialmente al gasto, sin que quepa la limitación de las 3 veces las bandas superior e inferior.

Datos del sistema

Aunque la nueva regulación de los seguros privados va camino a cumplir un lustro, la SSS –el ente regulador– todavía no publica estadísticas oficiales respecto a ingresos y egresos, perfil de la población y estructura de costos de los seguros privados. Por lo tanto, en la presente sección se apelará a los datos que elabora la Comisión de Auditores de ADEMP los cuales son parciales, porque comprenden sólo a un subconjunto de entidades asociadas a la entidad y que a su vez corresponden sólo a las entidades de menor envergadura dentro del sistema de los seguros privados. De todas formas, sirven para brindar una vista panorámica, aproximada, de los principales números internos de los seguros privados.

El primer paso en este sentido es observar la distribución de los componentes del gasto. A grandes rasgos, el 40% corresponde a gastos en servicios ambulatorios, otro 40% a gastos en servicios de internación, un 17% a medicamentos ambulatorios (ya que los medicamentos consumidos en internación se computan dentro del gasto de hospitalizaciones) y un 3% corresponde intervenciones de alto costo y baja incidencia (donde se computan trasplantes, cirugía e intervenciones pero no medicamentos especiales los cuales están en el 17% de medicamentos ambulatorios).

Gráfico 3. Estructura de los principales componente de gasto de los seguros privados

ADEMP – Promedio 2010 - 2013

Fuente: elaboraciónpropiaen base a datos de ADEMP

a.- Consumo de servicios ambulatorios

Dentro del gasto ambulatorio, el gatillo son las consultas generales y de especialistas que en promedio en los últimos años oscila en 7,6 consultas por afiliado año. De aquí se derivan 10,9 estudios de laboratorio, 2,9 estudios de imágenes y 1,2 estudios de otro tipo para diagnóstico y tratamiento ambulatorios por afiliado año. Son tasas de consumo relativamente altas debido a que las personas que se afilian voluntariamente a un seguro privado de salud tienen de por sí mayor propensión al consumo, en particular, el ambulatorio que en general es auto-inducido y complicado de contener desde la gestión

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interna del seguro, a diferencia por ejemplo de la internación y las prácticas de alta complejidad (Gráfico 4).

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Gráfico 4. Principales tasas de uso en ambulatorio

ADEMP – Promedio 2010 - 2013

Fuente: elaboración propia en base a datos de ADEMP

La cantidad de estudios de laboratorios por afiliado se mantiene relativamente estables, aunque hubo un perceptible incremento en los últimos año pero que no refleja una tendencia creciente. En cambios, los estudios de imágenes sí tienen una tienen creciente y en particular en aquellos estudios de mayor costo y complejidad. El Gráfico 5 muestra la evolución del consumo de imágenes donde aparece, por un lado, la tendencia estable que tiene el consumo de radiología convencional y las ecografías, y, por otro, la tendencia claramente ascendente de las tomografías y las resonancias. Si bien todavía estos dos últimos tipos de estudios son minoritarios (cada uno representa el 10% de los rayos comunes y 1/6 de las ecografías), en los últimos años el consumo por afiliado se incrementó en un 50%, y no hay visos de que esa tendencia se esté revirtiendo o estabilizando. En cierta forma, la dificultad para contener el gasto en servicios diagnósticos ambulatorios en términos cuantitativos también se manifiesta en términos cualitativos en el sentido que las personas aspiran y logran acceder a mayores prestaciones de las cuales además las más caras son las que más crecen sin que siquiera decrezcan las prestaciones convencionales. En esta dinámica que presenta el consumo de imágenes en los seguros privados de Argentina se puede apreciar la lógica que la tecnología impone al consumo de salud. El cambio tecnológico (tomografías y resonancias) no desplaza la tecnología existente (rayos X y ecografías) sino que, por el contrario, las aditiva.

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Gráfico 5. Tendencia en el consumo de imágenes

Rayos X y ecografías

Tomografías y resonancias

Fuente: elaboración propia en base a datos de ADEMP

b.- Consumo de servicios de internación

Con respecto al consumo de servicios de internación, el indicador básico que se utiliza en Argentina es la tasa de egresos que se define como el porcentaje de personas que se hospitaliza en el término de un año medida sobre la población total del seguro de salud. El Gráfico 6 muestra la evolución de esta tasa en las últimas casi 2 décadas.

Hasta antes del año 2000, la tasa de egresos oscilaba entre 8 a 10% de la población afiliada. En aquella época, se proyectaba que gracias a las nuevas tecnologías las hospitalizaciones irían en descenso porque permitirían, por ejemplo, realizar cirugías ambulatorias más seguras y menos costosas o hospitalizaciones domiciliarias que permitirían trasladar todo un sistema de logística de internación a la casa del paciente. Era razonable la suposición, ya que venían nuevas innovaciones que posibilitarían tratar ambulatoriamente afecciones que antes requerían internación o externar rápidamente al paciente. Sin embargo, mirado en retrospectiva, la tasa de egreso, lejos de disminuir, fue en franco aumento. En la década que transcurre entre el 2000 – 2010 la tasa de egreso osciló estructuralmente entre 10% y 11%, y en los primeros años de la década actual se consolida en un nivel por encima del 11% tocando el 12% de la población.

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Gráfico 6. Porcentaje de egresos por cada 100 beneficiarios

Fuente: ADEMP en base a Comisión de Auditores

Es muy importante tener presente que estos datos inter-temporales no son enteramente homogéneos porque no corresponden a una misma muestra de registros en todo el período sino que es la suma de pequeñas muestras que cambian en el tiempo. Pero muestran con bastante nitidez una tendencia al aumento. Lo curioso es que las innovaciones tecnológicas que hace más de una década se esperaba que disminuyeran las hospitalizaciones, final y efectivamente, se produjeron; o sea, se hacen muchas más cirugías ambulatorias que hace diez años atrás y se utiliza más profusamente las internaciones domiciliarias. Pero la tasa de hospitalización se mantiene creciendo.

El factor que explicaría este aumento de las internaciones es el envejecimiento de la población de ADEMP. El porcentaje de personas mayores de 60 años está por encima del 20% cuando para población total de la Argentina está por debajo del 15%. Es decir, en la medicina privada los adultos mayores están sobre-representados y esta población tiene tasas más elevadas de hospitalización12. Por eso, tener una población más envejecida implica tener mayor presión de costos en internación. Esto sólo ya sugiere que los costos médicos de los seguros privados están soportando una presión al alza estructural de costos, o sea, motivada no sólo por factores monetarios (como podrían ser los aumentos de salarios y precios de insumos y equipamiento), sino reforzada por mayor consumo de recursos médicos debido a la particular estructura etaria de la población que prevalece en los seguros privados.

En el mismo sentido, el perfil del servicio de internacióntiene ciertas particularidades. La gran mayoría (80%) tiene como motivo de internación a las intervenciones clínicas-quirúrgicas, mientras que la minoría lo constituyen las internaciones por maternidad y neonatología. Esto es reflejo de la estructura etaria envejecida A su vez, aún cuando las internaciones maternales sean minoritarias, la mitad de los nacimientos se realiza por

                                                            12 Por ejemplo, segúndatosdel Centro Nacional de Estadísticas de Salud de EEUU, latasa de hospitalización de menores de 18 años es de 3%, ladel segmento de 18 – 44 años de edad es de 8%, ladel segmento de entre 45 y 65 años de edad es de 11% y la de mayores de 65 años de edad es de 23%. 

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cesárea, lo que implica que son partos más caros y demandantes de internación. Esta dinámica incorpora un elemento adicional de presión específica de costos. Desde el punto de vista médico, alta tasa de cesárea puede ser cuestionada. El punto es que para modificar esta tendencia se necesitan cambiar conductas instaladas en la comunidad médico-obstrética y entre las mujeres en edad de reproducir con ingresos medios y altos de ingresos, que constituyen la afiliación típica de los seguros privados.

c.- Consumo de medicamentos

Tradicionalmente, el consumo en medicamentos en un seguro privado de salud estaba conformado por las recetas que los pacientes compran en las farmacias. Desde siempre –incluso el PMO así lo previó en su nacimiento en 1996– este gasto estuvo copagado. El paciente paga un 50% o 60% del gasto de la receta y el seguro el 50% o 40%, respectivamente, restante. Este gasto era importante dentro de la estructura de los planes de salud, pero en general no superaba el 7-8% del gasto médico total. Sin llegar a ser de dos dígitos, era uno de los gastos más monitoreados de la estructura y, a fin de tenerlo contenido, se apelaba a la estrictez en la exigencia de la prescripción como requisito para acceder al descuento, los vademecum cerrados (listado taxativos de medicamentos cubiertos), la gestión a través de redes administradoras de farmacias, los controles de consumo por paciente por año, etc.

En la internación, el gasto en medicamentos no tenía similar relevancia para los seguros privados porque en general se pagan dentro del costo global de la cama. Como usualmente la internación se paga con un monto predeterminado (módulo), el riesgo financiero del sobreconsumo recae sobre el prestador (que es quién decide el gasto de medicación durante la hospitalización) por lo que el gasto de medicamentos, mientras el paciente está hospitalizado, tiende a estar controlado.

Pero las cosas cambiaron mucho en el último lustro. Casi como en ningún orden dentro de la medicina, los medicamentos experimentaron un cambio tecnológico sideral que llevó a complejizar de una manera inédita los tratamientos farmacológicos y, asociado a ello, a potenciar la aceleración de los costos en estos ítems de salud. Se trata básicamente de los anticuerpos monoclonales, interferones, los antineoplásicos biológicos, los inmunosupresores selectivos, y otros. Son compuestos que se vienen utilizando para la investigación científica desde hace muchos años13, pero es reciente que han empezado a ser profusamente utilizados directamente en los tratamientos. La mayoría apunta al tratamiento del cáncer, las enfermedades autoinmunes y degenerativas, es decir, enfermedades complejas

Los resultados que se obtienen son promisorios y lo serán cada vez más porque la investigación y los descubrimientos para uso médico en estos órdenes no paran. Pero la contratara es que el volumen de recursos económicos que estos tratamientos exigen es tan alto y creciente, que, sin temor a exageración, constituyen el mayor desafío para la economía de la salud en el futuro. O sea, el nuevo desafío será descubrir cómo financiar los sistemas de salud para que estos tratamientos sean de acceso oportuno e igualitario para toda la población, sin comprometer recursos para el resto de las prestaciones médicas.

Además estos nuevos compuestos modificaron la lógica de la gestión de los medicamentos al interior de los seguros privados. Dejó de haber una separación entre la gestión de medicamentos mediante redes de farmacias para lo ambulatorio y la

                                                            13 El último Premio Nobel argentino, César Milstein, fuegalardonadocon este reconocimientoen 1984 por descubrimientos realizados en estas materiashaceyacasi 30 años. 

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delegación de la gestión en los hospitales para los medicamentos en internación, y ahora los seguros privados deben erigirse en compradores y gestores directos en la provisión de estos medicamentos, altamente complejos, costosos, y, la más de las veces, poco conocidos en las evidencias de su clínica. A su vez, combinan lo ambulatorio con la internación porque la forma en que se suministran depende de la situación y la condición del paciente (ya que por las características de la enfermedad puede intercalar estados ambulatorios con hospitalización). Definitivamente, estos medicamentos han provocado una pequeña “revolución” en los seguros privados de salud.

De un análisis específico que se hizo en ADEMP en el año 2011 para observar con mayor detalle la morfología que iba obteniendo la composición del gasto en medicamentos según tipología arrojó lo que se observa en el Gráfico 7. Lo que antes era el principal componente de los medicamentos, la medicación general, pasó a ser un componente minoritario. Dentro del total del gasto en medicamentos, sólo un 41% corresponde a la medicación general, mientras que un 10% (que no es poco, dado que significa un cuarto de la medicación general) corresponde sólo a medicamentos retrovirales –para tratamiento de HIV–, 24% (o sea, la mitad del gasto en medicamentos generales) corresponde a medicación oncológica convencionales y un 25% (otra mitad del gasto en medicación general) corresponde a medicamentos especiales, conformados básicamente por las fórmulas monoclonales (39%), interferones (17%), antineoplásicos biológicos (12%), inmunosupresores selectivos (4%) y otros tipos (28%). Es en extremo evidente el nivel de complejidad y tecnificación que se va logrando en materia de medicación.

Gráfico 7. El gasto en medicamento en seguros privados de ADEMP

Año 2011

Fuente: ADEMP en base a Comisión de Auditores

Especiales

25%

Oncológica

24%

Retroviral

10%

Medicación 

general

41%

   Otros

28%

   

Monoclonales

39%

   

Interferones

17%

   Antineopl. 

Biológicos

12%

  

Inmunosupr. 

Selectivos

4%

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Los más notables de esta “explosión” de cambio tecnológico en el medicamento es que, si bien viene progresando a nivel de investigación desde hace casi tres décadas, como aplicación masiva en tratamientos es bastante reciente, tanto que, si uno mira la evolución del gasto desde algún año no muy atrás –como podría ser el año 2008– se encuentra con una pequeña sorpresa. En el Gráfico 8 se unifica para simplicidad de exposición los medicamentos generales con la oncología convencional (dado que esta última es de base química), y así se puede observar con mucha cristalinidad el creciente avance de los retrovirales y fundamentales de los medicamentos especiales. Al año 2013, estos dos últimos tipos de medicaciones están muy cerca de representar casi la mitad del gasto en medicamentos de los seguros privados.

Gráfico 8. Evolución del gasto en medicamento en seguros privados de ADEMP

Fuente: ADEMP en base a Comisión de Auditores

Hay que tener en cuenta que esta casi mitad del gasto en medicamentos complejos lo ocasiona un reducido número de pacientes, con enfermedades complicadas, mientras que la otra mitad del gasto lo ocasionan la gran mayoría de afiliados mediante la compra de medicamentos de consumo masivo para enfermedades agudas muy frecuentes. Todavía no se tiene plena conciencia de la profundidad del cambio que esto significa, pero –sin temor a exagerar– se podría afirmar que se está ante un cambio de paradigma en lo que es la morfología en el consumo del medicamento y, por lo tanto, también se está ante la exigencia de cambios en las modalidades de financiamiento y gestión del medicamento en el sistema de salud más desafiante que se haya conocido.

CAPITULO 3. Sección5

Cambios y mejores prácticas en los seguros privados en Argentina

Lamentablemente, en la Argentina el contexto que impone la gestión del sector público a las empresas, en general, y a los seguros privados de salud, en particular, es muy adverso para la aplicación de buenas prácticas de gestión. La impericia y la falta de profesionalidad en el manejo del sector público lleva a que se produzcan dos fenómenos

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muy dañinos para la gestión eficiente: una es la alta inflación reinante que ocasiona una perniciosa puja distributiva y la otra la excesiva burocratización del Estado que sofoca con requerimiento administrativos de dudosa utilidad la gestión de las empresas. Estos dos fenómenos serán detalladamente analizados en las páginas que siguen.

Pero a pesar del contexto desfavorable, los seguros de salud van abordando nuevos desafíos con el desarrollo y la adopción de mejores prácticas. Sin agotar el rico desenvolvimiento que tienen las organizaciones de salud en Argentina, hay dos dimensiones de buenas prácticas donde se observan avances y más promisorias son los progresos adicionales que se pueden implementar: una es la adopción de sistemas digitalizados de información y la otra el desarrollo de sistemas modernos de gestión de medicamentos complejos. Dos áreas que también se expondrán.

a.- Inflación: la carrera de precios y salarios en la salud privada

La última década en la Argentina ha sido particularmente conflictiva para la gestión de los seguros privados. Esto se debe a que el país está sumergido en un intenso proceso inflacionario que genera una puja distributiva exacerbada con las autoridades (por los controles de precios), los prestadores médicos (por los aranceles) y los sindicatos (por los aumentos de salarios).La inflación persistente en altos niveles provoca muchos daños sociales los cuales están ocultos la mayoría de las veces. Si bien es claro que para los ciudadanos el costo de la inflación es la pérdida del poder adquisitivo, para las empresas el costo es más subyacente en el sentido que consiste en la necesidad de tener que estar pujando por ajustar constantemente los precios en orden a no quedar rezagados con los aumentos de costos,sin perder el equilibrio de quedar por encima de los precios de la competencia para no perder clientes. Cuando los precios son controlados –como es el caso de los seguros privados de salud en Argentina– aparece un costo adicional, que es el de derrochar tiempo valioso de directivos y gerentes preparando papelería, transitando y esperando en pasillos de oficinas estatales reuniones para convencer a las autoridades de la necesidad de realizar ajustes de precios a fin de no perder con la inflación. Como agravante, en la Argentina existe un problema adicional que es el de convencer a las propias autoridades, que son las generan la inflación, de que hay inflación y que además es alta.

Según el organismo oficial de medición de la inflación (INDEC), la inflación oficial a setiembre del 2015 sería de 14% anual. Sin embargo, mediciones alternativas como la inflación Congreso –que es como se llama a la medición de las consultoras privadas al tener que ser publicadas por los partidos de la oposición en el Congreso nacional a raíz de la persecución que sufrieran– indica que la inflación a setiembre del 2015 sería del 25%. Esta divergencia entre las mediciones oficial y privada se arrastra desde el año 2006. En el año 2013, el Gobierno implícitamente reconoce que la medición oficial estaba distorsionada y aborda una nueva medición oficial que empieza a publicarse en enero del 2014. En ese mes, ambas mediciones –la oficial y la privada– dieron muy parecidas pero, a partir de ese momento, retorna la divergencia manteniendo en los últimos dos años una diferencia de aproximadamente 10 puntos porcentuales (Gráfico 1). En cualquier caso, cualquiera sea la medición que se tome, la inflación es alta.

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Gráfico 1. Tasa de inflación anual en Argentina

Fuente: INDEC y consultoras privadas publicadas por el Congreso Nacional

En este clima persistente de volatilidad de precios, las demandas por aumentos de salarios por parte de los sindicatos son también sostenidas y acordes, o superiores, a la inflación. Entre el incremento pautado por el sindicato de la sanidad (salud privada) en el 2015, que termina de aplicarse en febrero del 2016, y el del año 2010, la tasa de crecimiento promedio del salario legal para el sector salud fue de 38% anual cuando el incremento autorizado por la SSS a las cuotas de los seguros privados fue de 32% anual. Los seguros privados adoptan la tesitura de trasladar a los prestadores médicos los aumentos autorizados en sus cuotas, por lo que el incremento trasladado a los aranceles médicos fue también de 32% promedio anual. En el Gráfico 2 se presenta la brecha que se abre entre lo que aumentan los salarios de la salud privada y lo que aumentan las cuotas de los seguros privados y aranceles médicos, los cuales tiene exactamente igual comportamiento por eso ambas curvas se superponen.

Gráfico 2. Salario de salud, cuotas seguros privados y aranceles médicos

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Fuente: Convenio Colectivo de Trabajo de Sanidad y Resoluciones SSS

Esta carrera donde los salarios de los trabajadores de la salud van por encima de los aranceles médicos hace que los prestadores médicos de mayor envergadura descarguen sobre los seguros privados más pequeños el desequilibrio imponiéndoles aumentos de aranceles médicos más altos que a los seguros privados grandes14. A su vez, los seguros privados pequeños sufren por parte del sindicato que regula su actividad incrementos de salarios superiores a los aumentos que la SSS les autoriza para sus cuotas. De esta forma, los seguros privados de salud se encuentran atenazados, en un efecto “tijera”, por dos principales factores: uno son sus costos (las prestaciones médicas y el salario de sus empleados administrativos) y el otro es el retraso en el incremento del valor de sus cuotas a los afiliados. De esta forma, en la carrera de precios, aranceles médicos y salarios los seguros privados enfrentan un sostenido retraso, pero en el caso de los seguros privados de salud más pequeños este retraso es más severo aún ya que los prestadores médicos les aplican aranceles más elevados (Gráfico 3).

Gráfico 3. Aranceles médicos, cuotas autorizadas y salarios que aplican los seguros privados pequeños

Fuente: Convenio Colectivo de Trabajo de Sanidad y Resoluciones SSS

b.- El peso de la burocratización del Estado

                                                            14 La justificaciónes que los seguros privados pequeños no tienevolumen de trabajo por lo que deben pagar arancelesmayores, locual es real, pero también media unefectoconcentración entre los seguros privados grandes que imponen a los prestadores médicos –que son más numerosos y conellostienen menos fuerza de negociación por sudispersión– aranceles más bajos a cambio delmayorvolumen. 

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Un importante factor de distorsiones en la gestión de los seguros privados de salud que se ha producido y profundizado en la Argentina en los últimos añosuna abundante y compleja trama de normas procedimentales, requerimientos administrativos y trámites que el Estado impone, a través de sus innumerables reparticiones, al sector privado. Se ha llegado a la irracionalidad que dentro de las empresas de salud hay que tener departamentos internos dedicados exclusivamente a atender los requerimientos administrativos que impone el Estado.

Es una enorme paradoja la de un sector público que declama aspirar a más recursos para la salud pero con su desidia, facilismo y poco profesionalismo en su gestión ocasiona una enorme desviación de recursos sanitarios a gastos administrativos evitables. La burocracia que sufren los seguros privados de salud promovida por el Estado se ilustra en el Gráfico 4. A simple vista surge que esta burocracia está lejos de atender una necesidad sanitaria.

Gráfico 4. Obligaciones administrativas que el Estado impone a las empresas de salud

Fuente: elaboración propia en base a análisis normativo

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Los trámites estatales podrían clasificarse, según su naturaleza, en aquellos que tienen un origen tributario, los que tienen una naturaleza regulatoria, los que tienen un carácter de verificación e inspección, y las solicitudes de información (que en muchos casos son por asuntos ajenos a la empresa de salud).

Los entes que imponen estas obligaciones también son diversos, y aunque parezca que haya una asociación directa entre naturaleza del requerimiento y el ente, la percepción es errónea, porque la burocratización se ha diseminado a tal magnitud que cualquier ente del sector del Estado encuentra estar facultado para imponer cualquier obligación administrativa o de información de variada naturaleza a un privado.

Comenzando por los entes de carácter tributarios, la Administración Federal de Ingresos Públicos (AFIP), que es el ente de recaudación de los impuestos, impone la obligación de presentar mensualmente la declaración jurada de IVA, del impuesto a las ganancias, del impuesto a la ganancia mínima presunta y de las cargas sociales, obligaciones que resultan natural que sean impuestas por el organismo de gestión tributaria, pero además del impuesto que cada empresa de salud debe pagar, el organismo impone a las empresas de salud la obligación de actuar como “colaboradores” de la recaudación teniendo que efectuar percepciones y retenciones de impuestos a los prestadores médicos y otros proveedores. Obligación que genera importantes riesgos porque de no realizarse –por error u omisión– las responsabilidades son asimilables a la evasión misma del propio impuesto. Se produce la paradoja de que, aun cuando una empresa de salud cumpla con el pago de sus impuestos, queda expuesta a multas y sanciones por no “cobrarle” el impuesto a otro privado. Como agravante, además de tener que cumplir con las exigencias de realizar complejos trámites administrativos para pagar los impuestos y cobrar retenciones y percepciones a otro privado, empezaron a proliferar otras obligaciones de naturaleza informativa para el ente tributario como el deber de informar la identidad de las personas con cuotas de seguro privadoaltas.

Las obligaciones tributarias no terminan allí. También hay que cumplir con otros complejos trámites administrativos para generar la declaración jurada y el pago del Impuesto a los Ingresos Brutos y el impuesto a los sellos en las agencias de recaudación provinciales y otro conjunto de requerimiento administrativo para declarar y pagar los impuestos municipales. En el caso de las municipalidades también se suman los requisitos para mantener la habilitación que exige otro conjunto de trámites en muchos casos más formales que sustanciales.

De esta forma, sólo para cumplir con la obligación lógica de pagar los impuestos, las empresas de salud tienen que apuntalar y gastar recursos en departamentos internos especializados y dedicados exclusivamente a realizar el seguimiento y entender la normativa de las agencias de recaudación nacional, provinciales y municipales, y procurar tener a la empresa dentro de la legalidad administrativa, la más de las veces con éxito parcial a raíz de la complejidad y profusión normativa.

Al requerimiento impositivo, se suman otros que son eventuales y que, por tal, en principio no requerirían desarrollar capacidad administrativa interna para atenderlos. Este podría ser el caso de las solicitudes de la justicia sobre información de cuotas de afiliados para los juicios de divorcio o alimentos, amparos o solicitud de historias clínicas, muchas veces en casos que no involucran a la empresa de salud. Lo mismo es aplicable para las solicitudes de informaciones de las áreas de defensa del consumidor que funcionan a nivel nacional y municipal. Las complicaciones surgen porque lo que debería ser eventual se convierte en rutinario a raíz de la acumulación de solicitudes.

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A su vez, los organismos gestores de la seguridad social (ANSES) o de las relaciones de trabajo, como es el caso de los sindicatos, también solicitan colaboración empresaria. La ANSES, en general, para trámites de inscripción o asignaciones familiares; los sindicatos por requerimientos de información de trabajadores en pos de dirimir cuestiones de encuadramiento sindical, o bien, para realizar fiscalizaciones. Cabe aclarar que si bien el sindicato no es un ente estatal, es un organismo privado que actúa amparado por el orden público por lo cual sus requerimientos tienen fuerza legal.

En todos los casos, el trámite tiene un fundamento para el ente que lo exige. Incluso, hasta tienen lógica individual. El problema es que la acumulación de solicitudes genera para las empresas de salud una exigencia burocrática que obliga a desarrollar “burocracia interna” para atenderlos. Hay recursos humanos “especializados” dentro de las empresas de salud asignados específicamente a atender requerimientos estatales. Esta burocracia interna tiene costos para las empresas. Son recursos e inteligencia que se detraen de la gestión eficiente de los seguros y de los gastos médicos.

¿Por qué se produce la vorágine administrativa?Básicamente, se produce por tres motivos:

1. Superposición de jurisdicciones estatales: en teoría, los impuestos deben ser cobrados por el Estado nacional y luego distribuidos automáticamente a las provincias y municipios vía la coparticipación federal de impuestos; la realidad es que, por motivos históricos y desorden legal, las provincias y los municipios también cobran impuestos, que se superponen con los impuestos nacionales; el ejemplo más contundente son las ventas: por una misma venta hay que pagar tres impuestos, IVA (nacional), Ingresos Brutos (provincial) y tasas de comercio (municipal). Lo mismo sucede con las regulaciones. En el caso de defensa del consumidor hay agencias, nacional y municipales, y en el caso de la justicia las solicitudes pueden provenir desde la justicia nacional o provincial. El problema de la superposición es que cada jurisdicción genera e impone su propia lógica, con sus propios medios de información y pago, con sus propios procedimientos y cultura administrativa. El Estado en su conjunto no hace ningún esfuerzo por armonizar y unificar normas y criterios; son los ciudadanos –en este caso, las empresas de salud– las que tienen que adaptarse a las formas de hacer las cosas que a cada jurisdicción y organismo estatal se le ocurra.

2. Deficiencias en la gestión de la información en el sector público: el otro gran problema es que la información que fluye desde el sector privado al sector público no es bien administrada, por ello cada organismo pide información que ya se encuentra en algún lugar del sector público, pero que, ante del desorden administrativo, prefiere pedírsela repetidamente al privado. El mejor ejemplo en este sentido es la solicitud de estatutos, balances y registros de inscripción. Estos documentos los tiene el sector público, pero cada organismo estatal siempre los vuelve a pedir (en general, certificados por notarios lo que suma a los costos evitables). Imponer a un privado la ejecución de retenciones de impuestos que debe pagar otro privado, informar sobre actos de otros privados, como solicitan la justicia, los organismos de la seguridad social y los sindicatos, son también ejemplos de conductas facilistas de solicitar información que el Estado ya tiene o que debería tener por otros medios; en otras palabras, es transferir subrepticiamente al ciudadano el costo de lo que el sector público debería hacer, pero no hace.

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3. Percepción (equivocada) de gratuidad de los requerimientos burocráticos: para el funcionario público el acto de pedir se ciñe a emitir una orden, y nada más, por eso no internaliza el costo que significa hasta para el propio sector público procesar, analizar y archivar la información (cosa que el sector público termina no haciendo, por eso se pide la información repetidamente),y el esfuerzo y costo económico de tiempo, esfuerzo analítico y dinero que significa para el privado reunir la información, sistematizarla, ajustarla para su presentación y presentarla; es fácil detectar desde las mismas solicitudes que mucho del volumen de información solicitado “es solicitado por si acaso falte algo”. Este costo luego se explicita; en el sobredimensionamiento y el sobrecosto burocrático que se produce en las empresas para satisfacer la demanda administrativa del Estado, que nunca termina de ser percibido y menos reconocido por los funcionarios públicos solicitantes.

Obviamente, que la regulación específica de los seguros privadostambién trajo asociada burocracia. La regulación es un hecho necesario para dar un marco de legalidad y transparencia a la actividad y a la relación de las empresas con los afiliados. Sin embargo, suma la misma naturaleza de requerimientos burocráticos que el resto del Estado.Se solicitan los estatutos o contratos sociales, los balances y la composición del patrimonio e inventario de bienes; todos requerimientos que el Estado los dispone en Inspección General de Justicia y en AFIP. También se solicitan todos los planes de salud, ignorando que el número de planes de salud que comercializan las empresas es elevadísimo a raíz de que las carteras de afiliados de muchas empresas son el resultado de fusiones de varias empresas y que en la venta de planes corporativos las empresas de salud diseñan planes casi “a medida” de lo que solicita la empresa cliente para sus trabajadores. Presentar todos los planes de salud tiene un enorme costo burocrático para los privados, y también para el sector público si pretende procesar toda esa información con el agravante además de que es una información con poca sustancia y valor desde el punto de vista regulatorio. La función del ente regulador es definir modelos de contratos y mediar en la interpretación en caso de conflicto, pero muy poco aporta a esta función que el sector público tenga archivado cada uno de los contratos que cada empresa de salud ha realizado con sus afiliados.

La misma banalidad es la solicitud de informar el listado pormenorizados de los pasivos con los prestadores médicos y sus montos. Esta es una información extremadamente dinámica que cambia en el día a día con la operatoria normal de toda empresa. Distinto es el caso de una entidad en crisis en donde el ente regulador interviene para evitar un daño a los clientes de esa entidad y, para prevenir, solicita el estado del pasivo con los prestadores de esta institución en crisis; pero se trata de una solicitud ante un caso puntual donde la criticidad justifica el requerimiento. Esto nada tiene que ver con pedirle rutinariamente a todas las empresas de salud un detalle pormenorizado de deudas con prestadores. Es difícil imaginar que el sector público pueda procesar todos esos datos y obtener alguna información de valía.

c.- La adopción de sistemas digitales de información

Sin dudas que los mayores avances de modernización que experimentaron los seguros privados de salud en la Argentina se lograron en el desarrollo y la implementación de sistema computarizados de información. De hecho, la Argentina tiene una profusa y muy profesional red de empresas informáticas que se especializan en el desarrollo e implementación de sistemas en el área de salud, y que además han sido promovidas

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especialmente por el Estado a través de un régimen especial conocido como la “Ley del Software” que otorga diferentes tipos de ventajas regulatorias, impositivas y subsidios para este sector. A su vez, desde el año 1991, la Argentina ha implementado con éxito una clave única de identidad de las personas (Código Unico de Identificación Laboral, CUIL), que facilita exponencialmente de los sistemas brindando condiciones de alta seguridad de los datos en la gestión de identidades y flujos de recursos e información. Esto se tradujo en que los sistemas de información de todos los actores del sector salud están, o pueden rápidamente estarlo, vinculados entre sí a través de este código único. También ayuda que la recaudación de los recursos de la seguridad social esté unificada en la agencia de recaudación impositiva (AFIP) lo que ordena el manejo de gran parte de los recursos sanitarios.

En este marco, los seguros privados de salud han progresado desde la informatización de la información contable (ingresos, egresos, cobros, pagos, estados de situación financiera y balances) hacia la digitalización de la información sanitaria (consumos médicos). Sin embargo, en este último sentido se está a mitad de camino aunque avanzando de manera firme y consistente. El obstáculo, sin dudas, son las modalidades de pago. Cuando la modalidad de pago es por honorarios (feeforservice), los seguros privados recolectan la totalidad de la información médica al máximo detalle (persona, prestador, prestación, fecha, dosis y precio), pero cuando se instrumentan métodos empaquetados de pagos (módulos) los seguros privados pierden el grueso de la información. Estos métodos consisten en paquetes de prestaciones que se atan a una determinada intervención (módulo de parto, módulo de internación, módulo de cirugía, etc.) donde los prestadores asumen el riesgo del consumo de insumos que conforman el módulo y cobran directamente un precio fijo (flat fee) por todo el módulo. En general, los prestadores son renuentes a brindar a los seguros médicos información sobre las cantidades de insumos brindadas al interior del módulo. En rigor de verdad, los propios prestadores todavía tienen que transitar un largo camino de implementación de sistemas integrados de información digital (del tipo historia clínica centralizada) para contar con dicha información. Los prestadores asumen el riesgo de sub/sobreprestación de insumos en la gestión del módulo con métodos de registración donde conviven sistemas digitalizados con sistemas manuales. Por ello, los propios prestadores todavía no cuentan con toda la información médica, a nivel de dosis, digitalizada.

Cuando los prestadores logren la integralidad en la digitalización, las condiciones para que los seguros privados cuenten con información sanitaria serán las propicias. De todas formas, la conectividad de los sistemas de información digital de los prestadores con la de los seguros de salud no será automática, ni mucho menos. Por motivos de intereses cruzados, la compartición de información entre prestadores y seguros –aunque esté disponible– tenderá a ser escatimada. Los avances requieren la modernización de los métodos de pago que debieran evolucionar desde los módulos hacia los grupos relacionados de diagnósticos (GRD), que es el método más propicio para el trabajo conjunto entre seguros y prestadores en base a la evidencia.

Las condiciones de infraestructura de sistema de información y preparación de los profesionales y técnicos que trabajan en el desarrollo e implementación de los sistemas informáticos en Argentina son muy apropiadas. De hecho, los profesionales informáticos argentinos tienen fácil y amplios acceso a mercados laboral del exterior, incluso de países avanzados, gracias a sus conocimientos y preparación. Por eso, hay condiciones técnicas para el progreso en las modalidades de pago sólo que se debe profundizar el diálogo y el trabajo compartido entre seguros y prestadores.

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La dimensión donde los seguros de salud pueden avanzar sin condicionamientos, al menos estrictos, de los prestadores es en la inducción de conductas de vida responsable y prevención entre sus afiliados. Esta es una potente acción sanitaria que los seguros pueden realizar promoviendo conductas saludables en la población sana y controles periódicos y preventivos en la población con enfermedades crónicas (diabetes, hipertensión, obesidad, úlceras, etc.). Muchos seguros privados están avanzando en esta dirección, sólo que se requiere profundizar e imprimir velocidad al desarrollo. Posiblemente opera el incentivo débil de que los ahorros, o el gasto evitado, que la prevención produce no se explicitan, por lo que en un entorno general adverso de puja distributiva y retraso de precios e inflación de costos y salarios, con burocratización del Estado, este tipo de intervención sofisticada –como es la mejora de la calidad mediante la promoción de la prevención– no sea priorizada en la gestión diaria de las direcciones médicas de los seguros privados. Pero hay conciencia de que este tipo de intervención no se debe abandonar, que hace la diferencia en términos de gestión de la calidad médica. Por ello, si mejora el entorno económico, se erradica la inflación y el Estado moderniza su interrelación con el sector privado y sus estilos para hacer de política pública, es altamente probable que la promoción y la prevención se convierta en un pilar central de la gestión médica de los seguros privados. Sistemas de información digital para ello se están implementando y existen condiciones profesionales muy propicias para operar con alta eficiencia.

d.- Sistemas modernos de gestión de medicamentos complejos

Como se vio en la sección anterior, el mayor desafío de gestión que se está erigiendo en el camino de los seguros privados es el financiamiento de los nuevos medicamentos de base biológica. A diferencia de los medicamentos convencionales, de base química, los biológicos son muy complejos de entender su caracterización y composición, evaluar la evidencia de sus impactos en pruebas clínicas y predecir las posibles reacciones inmunológicas que afectan tanto a la eficacia como a la seguridad del medicamento. Por su carácter altamente innovador, la mayoría de estos compuestos se encuentra en fase de prueba por lo que no se dispone de protocolos consensuados y experiencia de la práctica clínica. Las áreas de auditorías de los seguros de salud sufren una gran tensión al tener que tomar decisiones donde se cruzan objetivos muy cruzados como la racionalidad en la asignación financiera del gasto, las exigencias de los afiliados y la asimetría de informacióncon los especialistas de la industria del medicamento, quienes la más de las veces reciben apoyo profesional del exterior, sobre las características técnicas del remedio.

En Argentina, además, se suma –no en pos de solucionar, sino de complicar– el accionar del Poder Judicial que, sin sumar orden a la discusión generada por la carencia de evidencias y las debilidades de los protocolos, adoptan la posición facilista de obligar por imperio de la ley a proveer los medicamentos. La tendencia obviamente está alimentada por una verdadera industria de la litigiosidad donde abogados inducen e incentivan a los pacientes a apelar a la justicia mediante el instrumento del amparo legal para coaccionar a los seguros a brindar el medicamento, aún a falta de evidencias sobre sus efectos positivos y, mucho peor, con interrogantes abiertos en torno a la seguridad respectos a posibles daños colaterales. Al igual que las áreas de auditorías, las de asesoramientos legales de los seguros de salud también entraron en enorme tensión al tener que enfrentar esta creciente tendencia a judicializar la gestión de los medicamentos complejos.

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Pero los seguros de salud no eludieron la responsabilidad. Desde sus organismos asociativos de segundo nivel (cámaras y asociaciones empresarias) y desde los ámbitos académicos buscan generar evidencias, diálogo y consensos buscando ordenar la incorporación de las innovaciones en materia de medicamentos. Sin embargo, tienen pendiente dar pasos más ambiciosos en la dirección de profesionalizar la gestión de los medicamentos especiales. Esto implica generar nuevos desarrollos de gestión en tres dimensiones: a) el financiamiento; b) la auditoría médica; c) las estrategias legales.

El financiamiento requiere diseñar esquemas actuarialmente consistentes que permitan prever la evolución del gasto en función de las proyecciones de salida a prueba e incorporación de las nuevas fórmulas. Fundamental resulta también tener sistema de compras que permita obtener los precios más bajos y también reglas de reparto del financiamiento (risksharing) entre los seguros y la industria del medicamento. Lo más apropiado sería que el costo diferencial de los nuevos compuestos y los costos por falta de resultados o evidencias que no resulten estadísticamente muy significativas sean soportados financieramente por los fondos de investigación, no por los recursos de atención médica que administran los seguros.

La auditoría médica, por su parte, debe elevar su conocimiento académico especializado en protocolos y evidencias de los nuevos medicamentos, lo que no implica necesariamente incorporar especialistas en las estructuras internas de los seguros sino armar redes de conocimiento con sociedades científicas, universidades y centros de investigación nacionales e internacionales. También exige establecer procedimientos y sistemas de seguimiento en la provisión de las dosis a fin de evitar desvíos, mal uso y sustracciones de compuestos. En este sentido, se debe contar con un sistema de trazabilidad de las dosis remanentes para su recuperación. Por tratarse de medicamentos de muy alto costo, su dosificación debe ser puntillosamente gestionada y las dosis que no son utilizadas por el paciente deben ser devueltas al seguro. La auditoria debe tener un contacto fluido y permanente con los investigadores y los agentes de la industria del medicamento.

Con respecto a las estrategias legales, los abogados de los seguros deben contar con sistemas de seguimiento de evidencias, jurisprudencia, fallos y amparos en curso a fin de sistematizar la casuística y brindar más conocimiento a la Justicia para la toma de decisión en los fallos. Al igual que en el caso de la auditoría médica, los abogados deben generar redes con sociedad científicas en el derecho y la medicina, universidades y centros de investigación a fin de homogeneizar los criterios judiciales.

En todo caso, estos desafíos que los nuevos medicamentos abren en materia de innovación en diseños de financiamiento, auditoria médica y estrategias legales ameritan evaluar la posibilidad de crear y operar esquemas de reaseguros de la medicina de muy alto costo. Este tipo de institucionalidad consiste básicamente en aunar esfuerzos y recursos entre los seguros de salud para diluir el riesgo financiero, profesionalizar la auditoría médica y unificar estrategias legales de cara a este enorme desafío que plantea la innovación en medicamentos especiales.

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