HISTORIA NATURAL DE LA PANCREATITIS AGUDA.La pancreatitis aguda es una enfermedad de variada presentacin clnica, desde casos muy leves y autolimitados hasta casos de fallo multiorgnico y muerte. Morfolgicamente, la pancreatitis aguda leve habitualmente se caracteriza por edema de la glndula, congestin vascular e infiltracin de leucocitos neutrfilos, con frecuencia junto con un grado mayor o menor de necrosis grasa peripancretica. La presencia de necrosis del parnquima pancretico se asocia con ms frecuencia al desarrollo de complicaciones mayores de la enfermedad y, por tanto, de un curso clnico grave. El proceso inflamatorio puede limitarse al pancreas, puede extenderse a estructuras vecinas o puede afectar incluso a rganos a distancia. La completa recuperacin morfolgica y funcional del pncreas es la regla en la mayora de los casos de pancreatitis aguda leve, bsicamente en los de etiologa no alcohlica, mientras que se alcanza en slo la mitad de los pacientes tras pancreatitis aguda necrosante.EPIDEMIOLOGIALa incidencia anual de pancreatitis aguda de cualquier etiologa, as como de pancreatitis aguda de origen biliar, ha aumentado significativamente en las ltimas 4 dcadas. De esta forma, aunque en las ltimas dcadas la mortalidad porcentual ha disminuido de un 15-21 a un 5%, la mortalidad global en trminos absolutos no se ha reducido debido a este incremento en la incidencia. Existen numerosas causas aceptadas de pancreatitis aguda (tabla II). Entre ellas, la litiasis biliar, que puede sospecharse por la elevacin de los valores sricos de aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT) y/o bilirrubina3 , as como el consumo de alcohol, suponen ms del 80% de los casos. Las causas restantes son mucho menos frecuentes, pero su correcta identificacin es de suma importancia, con el fin de aplicar las medidas oportunas para prevenir recidivas de la enfermedad. As, la aplicacin de un protocolo adecuado para el diagnstico etiolgico de la pancreatitis aguda es uno de los aspectos ms relevantes de la enfermedad (fig. 1). En este sentido, la ecografa endoscpica est demostrando tener una elevada utilidad. Aunque la mayora de los casos de litiasis biliar pueden diagnosticarse fcilmente por los mtodos de imagen convencionales, la ecografa endoscpica permite detectar microlitiasis o coledocolitiasis en hasta un 37% de los pacientes con ecografa abdominal, tomografa computarizada (TC) y colangiorresonancia magn- tica (colangio-RM) normales4 . Adems, la ecografa endoscpica puede detectar con elevada sensibilidad estadios iniciales de pancreatitis crnica como causa de pancreatitis aguda. La historia natural de la pancreatitis aguda clasificada como idioptica es poco conocida. Un estudio presentado en el ltimo congreso de la Asociacin Americana de Gastroenterologa demuestra que, de los pacientes clasificados inicialmente como idiopticos, slo un 12,5% presenta recidiva de la enfermedad en el seguimiento, lo que ocurre, sobre todo, en sujetos fumadores y en aquellos con antecedentes familiares de enfermedad pancretica exocrina o endocrina . Sin embargo, hasta un 2% de estos casos se deben a la presencia de cncer de pncreas, por lo que una adecuada evaluacin de estos pacientes, incluyendo la realizacin de una ecoendoscopia pancretica, est claramente indicada.

CUADRO CLINICOSINTOMASEl sntoma fundamental de la pancreatitis aguda es el dolor abdominal, habitualmente intenso, gravativo, terebrante, que sume al paciente en un estado de creciente intranquilidad y temor. Sin embargo, en ocasiones el proceso es indoloro o casi indoloro. El dolor comienza muy frecuentemente en el epigastrio, y puede quedar localizado all cuando el ataque es leve. Ms a menudo, se propaga a todo el abdomen e incluso a las regiones torcica inferior y dorsolumbar. Si bien el comienzo del dolor en la pancreatitis aguda puede ser abrupto e intenso, con mayor frecuencia se desarrolla en forma paulatina y desaparece del mismo modo. La presentacin abrupta e intensa es la que ocurre de ordinario cuando existen clculos vesiculares o coledocianos. Desde el comienzo hasta que finaliza, el dolor de la pancreatitis aguda es la mayora de las veces constante, pero ciertos dolores pueden aumentar y disminuir en intensidad siguiendo las alternativas de la distensin gaseosa, el peristaltismo, los movimientos diafragmticos, la tos, los vmitos, etc. Los vmitos son frecuentes en la pancreatitis aguda. En los primeros momentos de la enfermedad pueden contener alimentos, son por lo general acuosos, biliosos y en ocasiones sanguinolentos. No son fecaloides, a diferencia de los de la obstruccin intestinal.SIGNOS El espasmo de los msculos abdominales, que inicialmente es epigstrico y moderado, se generaliza a medida que la irritacin peritoneal se extiende a todo el abdomen. Falta la rigidez en tabla, caracterstica de las perforaciones de vsceras huecas. La percusin del abdomen demuestra timpanismo o matidez, segn que se la realice sobre rganos distendidos por el meteorismo o sobre zonas de ascitis. La presencia de febrcula es comn en la pancreatitis aguda. Si la temperatura se prolonga y excede en 2C la normal, es probable que existan una necrosis infectada o un absceso pancretico. Cuando la fiebre es elevada, en picos, y se presenta junto con escalofros e ictericia, se debe sospechar una colangitis ascendente, posiblemente con litiasis coledociana y bacteriemia. La taquicardia persistente se asocia con una evolucin desfavorable. En las formas ms graves de pancreatitis aguda hay disnea y aun ortopnea, causadas por diversos grados de ileo, distensin abdominal, ascitis, derrame pleural, atelectasia pulmonar o condensacin, hipovolemia y shock. En ocasiones se observa la aparicin de signos cutneos y subcutneos, bajo la forma de lesiones de necrosis grasa o extravasacin de sangre que contiene lquido asctico (signo de GreyTurner: equimosis en los flancos; y signo de Cullen: equimosis periumbilical)

TRATAMIENTOLa pancreatitis aguda constituye un espectro de enfermedad que vara entre una forma leve, de curso autolimitado que slo requiere una breve internacin, hasta una enfermedad rpidamente progresiva y fulminante que produce un sndrome de falla orgnica mltiple con o sin sepsis acompaante. Slo una minora de pacientes con pancreatitis tiene una enfermedad suficientemente severa como para requerir la admisin en terapia intensiva. Estos pacientes tienen una incidencia de mortalidad que oscila entre el 30 y el 50%, y una estada media en el hospital mayor de un mes, lo que evidencia la severidad de la pancreatitis en este extremo del espectro. Alivio del dolor Aspiracin nasogstrica Optimizacin hemodinmica Cuidado respiratorio Empleo de antibiticos Empleo de anticidos Soporte nutricional Lavado peritonealCOMPLICACIONESEn la pancreatitis no complicada, el paciente responde habitualmente bien al tratamiento mdico, y es descargado del hospital dentro de los 7 a 15 das de su internacin. Sin embargo, diversas complicaciones pueden ensombrecer el pronstico de la afeccin y conducir a una evolucin prolongada o fatal. Las complicaciones que ocurren durante y despus de un episodio de pancreatitis aguda son responsables del 2 al 10% de mortalidad asociada con esta enfermedad. La deteccin precoz de estas complicaciones por el cuadro clnico, los exmenes de laboratorio o los estudios de imgenes es esencial para el adecuado manejo de las mismas. Durante la ltima dcada se ha establecido que la mayora de las complicaciones que ponen en riesgo la vida se desarrollan casi exclusivamente en pacientes con necrosis pancretica. Es til recordar que las complicaciones graves, potencialmente letales, pueden coexistir y pueden ocurrir en cualquier momento de la historia natural de la pancreatitis aguda. Estas complicaciones pueden exhibir manifestaciones txicas sistmicas asociadas con falla multiorgnica, o pueden reflejar fenmenos patolgicos locales confinados al pncreas y a los tejidos peripancreticos. Una clasificacin temporal de las complicaciones en precoces, intermedias y tardas es til en la prctica clnica, debido a que las mismas tienden a ocurrir en diferentes periodos de tiempo luego del inicio de la pancreatitis aguda. Aunque existe cierta superposicin en el tiempo de su ocurrencia, las complicaciones precoces que se desarrollan al inicio o dentro de la primera semana de un ataque agudo son fundamentalmente sistmicas. Las complicaciones locales y abdominales habitualmente ocurren en forma tarda, semanas o incluso meses luego del episodio agudo de pancreatitis. La naturaleza dinmica de los fallos orgnicos que se producen durante la primera semana de un ataque de pancreatitis aguda severa tienen un sustancial efecto pronstico. Los pacientes con fallos orgnicos que se resuelven dentro de las primeras 48 horas tienen un riesgo mnimo de desarrollar complicaciones locales y muerte. En contraste, los pacientes que tienen fallos orgnicos que persisten por tres o ms das tienen un riesgo de uno en tres de presentar una evolucin fatal. Las complicaciones locales se producen en la mayora de los pacientes con fallo orgnico persistente. En contraste, los pacientes con fallo orgnico transitorio tienen un riesgo del 25% de presentar complicaciones locales sintomticas y estos pacientes excepcionalmente mueren.PREVENCION DE PANCREATITIS AGUDAAunque cualquier persona sana puede sufrir un episodio de pancreatitis aguda, existen una serie de factores que favorecen su aparicin, y un factor de riesgo evitable es el consumo de alcohol. Una dieta baja en grasas disminuir, adems, la incidencia de clculos biliares. La evolucin de la pancreatitis aguda es muy variable, y puede ser desde muy leve a mortal.Cerca del 25% de los pacientes con la enfermedad presentan complicaciones graves. La presencia de grandes cantidades de lquido en el espacio peri pancretico y la hemorragia pueden desembocar en hipotensin. El 20% de los afectados presentan sndrome de dificultad respiratoria aguda, y entre el 10 y el 15% de los pacientes presentan pseudoquistes asociados a la hemorragia. La infeccin pancretica se asocia a una mortalidad superior al 50%.Para reducir las posibilidades de padecer una pancreatitis crnica se debe evitar el principal factor de riesgo, que es el consumo habitual de alcohol (responsabledel 90% de loscasos). Tambin es recomendable seguir una dieta equilibrada y no abusar de las grasas. Cuando la enfermedad se debe a la ingesta de alcohol, erradicar el hbito mejora significativamente los sntomas y el pronstico a largo plazo.

TECOMAN COLIMA 08 DE JUNIO DEL 2015INSTITUTO TECNOLOGICO DE ESTUDIO SUPERIORES BENITO JUAREZ