Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 128 Junio 2003 Pg. 11-18

LIQUIDO CEFALORAQUIDEO Y LA PUNCION LUMBAR EN EL SIGLO XXIDr. Carlos F. Cabrera Jefe de Trabajos Prcticos Ctedra de Neurologa y Neurociruga de la Facultad de Medicina UNNE. Servicio de Neurologa y Neurociruga del Hospital Escuela Jos Francisco de San Martn - Corrientes. NEUROCARE - Cardiocentro Rivadavia 1741 - 3400 Corrientes

"Hoy en da poseemos instrumentos de precisin en nmero cada vez mayor, con los cuales nosotros y nuestros asistentes del hospital, a un costo no revelado, hacemos pruebas y realizamos observaciones. En su gran mayora estas son simplemente suplementarias y de ningn modo comparables al estudio cuidadoso del enfermo, cuando este es realizado por un observador sutil, que sabe emplear sus ojos, odos y dedos y unos pocos instrumentos auxiliares." HARVEY CUSHING (1869 - 1939) OBJETIVOS Este trabajo est dirigido a los mdicos generalistas, mdicos residentes de todas las especialidades y al estudiante de medicina con el objeto de llamar la atencin por un hbito equivocado, el examen del Lquido Cefalorraqudeo (LCR) es considerado como un procedimiento de laboratorio exclusivamente, pero no debe incurrirse en ese error: el anlisis del LCR es parte del examen fsico. El mdico asistente hace por si mismo las primeras y ms importantes observaciones. Se har una breve descripcin de su formacin, circulacin, reabsorcin, barrera hematoenceflica, funcin, composicin y caractersticas normales, tcnica de la puncin lumbar (PL) con sus principales indicaciones, contraindicaciones y complicaciones. INTRODUCCION Mucho tiempo ha pasado desde que en 1891 el mdico alemn Quincke realizara la primera puncin lumbar y junto a su contemporneo Queckenstedt estudiaron la presin del LCR y sus variaciones. Pero no solamente paso el tiempo sino que la evolucin de su conocimiento, aplicaciones y utilidades fue diferente y adems se desarrollaron otros exmenes y descubrimientos complementarios como queda explicado como sigue: Ya en el antiguo Egipto se saba que el LCR envolva al cerebro. En el siglo XVI se realiz la primera descripcin de su presencia en las cavidades ventriculares. En 1692 Vlsala y un siglo despus Cotugno describen la continuidad del sistema ventricular y subaracnoideo. Recin en 1827 Franois Magendie hace la primera descripcin completa del LCR incluyendo su produccin y reabsorcin. 1891 Primera puncin lumbar . . . 1912 Mestrezat; Sicard y Guillain describen la composicin qumica del LCR y Widal; Sicard y Ravaut describen la citologa del lquido. En 1918 el Neurocirujano Dandy realiza la primera ventriculografa y en 1920 Ayer realiz la primera puncin cisternal.

FORMACION - SECRECION - VOLUMEN Y DISTRIBUCION Formacin y Distribucin Se realiza en dos grandes sectores Plexual y Extrapexual. Plexual (se refiere a los plexos coroideos: circunvolucin de vasos de microcirculacin cubiertos por epndimo especializado) 60 - 80 % del volumen total. Fue descripto en 1914 por Cushing. Se cumple en dos etapas: A) Ultrafiltrado a travs de los capilares de los plexos coroideos. Luego es absorbido por clulas del epitelio coroideo donde es transformado y B) Excretado dentro de los ventrculos para formar el LCR. Extraplexual (tejido cerebral en contacto con el espacio subaracnoideo; vasos sanguneos del espacio subaracnoideo, epndimo ventricular; liquido intersticial) 20-40 %. El lquido intersticial se forma en el plexo coroideo por ultrafiltracin de los capilares sanguneos. Las clulas ependimarias usan este lquido como materia prima a partir de la cual secretan el LCR. A este nivel el endotelio de los capilares no forman barrera hematoenceflica, aqu, el epndimo representa a la barrera. La formacin de LCR puede ser inhibida, al menos en parte por: Esteroides; Acetazolamida y otros diurticos, aunque en menor medida; Baja temperatura corporal; Cambios de osmolaridad del lquido; Baja presin de perfusin cerebral y la Presin intracraneana (PIC) elevada en menor cuanta. Se produce 520 microlitro/minuto, es decir cada 7 hs. se produce el total del volumen de lquido lo que implica algo ms de 3 veces por da. El LCR se distribuye en los ventrculos laterales, tercero y cuarto; en los espacios leptomeningeos; en el saco dural y subaracnoideo hasta el ganglio de la raz posterior. A nivel de los pares craneanos el espacio subaracnoideo se prolonga de forma variable: con el nervio ptico llega hasta el globo ocular. Con el nervio olfatorio llega hasta contactar con la mucosa nasal. Los pares III - IV - VI no lo poseen. El volumen de LCR vara de acuerdo a la edad: Recin Nacido: 40 a 60 ml. Nio: 60 a 100 ml. Adolescente: 80 a 120 ml. Adulto: 140 + - 30 ml. Ventrculos laterales: 30 ml. Ventrculos III y IV: 10 ml. Espacios subaracnoideos cerebrales y cisternas: 25 ml. Espacio subaracnoideo espinal: 75 ml.

CIRCULACION Conocer la circulacin del LCR es de suma importancia a la hora de comprender las contraindicaciones y complicaciones de la puncin lumbar, como veremos ms adelante. El flujo del LCR se realiza por: a) movimiento ciliar ependimario. b) movimiento respiratorio. c) latido arterial. d) gradiente de presin entre el sistema ventricular-subaracnoideo y venoso (senos). El flujo del LCR es alternante: primero en direccin caudal y luego en direccin ceflica. La corriente principal se realiza en sentido caudal mientras que el reflujo ceflico es producido por turbulencia. En el canal espinal existe un flujo verdadero en dos sentidos: caudal en la superficie dorsal y ceflica en la superficie ventral. El LCR formado en los ventrculos laterales pasa al III ventrculo por los agujeros de Monro, desde este por el acueducto de Silvio ingresa al IV ventrculo y a travs de los orificios de Luschka (laterales) y de Magendie (medial) accede a las cisternas y al saco dural espinal y por el obex al conducto ependimario medular. REABSORCION La reabsorcin del LCR es directamente proporcional a la presin del lquido. Comienza a 5 mmHg y se eleva linealmente hasta 20 mmHg (1,5 ml/minuto). Se interrumpe a los 60 mm de agua que corresponde a la de los senos venosos. La reabsorcin se cumple a travs de: a) Mecanismo valvular a nivel de las vellosidades aracnoideas de las granulaciones de Paccioni dentro de los senos durales. Y de las venas medulares segmentarias. As como del rea venosa completa de la circulacin aracnoidea. b) Mecanismo vacuolar por medio de vacuolas en el endotelio vascular y capilares cerebrales. A nivel de los plexos coroideos se reabsorbe 1/10 de su produccin. c) Sistema linftico epidural. d) Espacio subaracnoideo cerebral. BARRERA HEMATOENCEFALICA (BHE) El medio interno cerebral es muy estable comparado al del resto del organismo y esto es gracias a la BHE. La expresin Barrera Hematoenceflica describe una serie de mecanismos que controlan el medio interno del cerebro. Este control es esencial para el normal funcionamiento cerebral. La BHE tambin llamada Barrera sangunea - Sistema Nervioso Central (SNC) consta de 3 fases: a) Sangre - LCR. b) LCR - Espacios Intersticiales del cerebro y mdula. c) Sangre - Lquido Intersticial del SNC. La permeabilidad de la BHE se parece ms a la permeabilidad de las membranas de las clulas que a la de las paredes de los capilares en otros tejidos.

El endotelio de los capilares del SNC poseen mitocondrias y enzimas (ATP asa Na-K dependiente) para transporte activo. La estabilidad de la BHE est determinada por los siguientes factores: Morfolgicos: - Uniones apretadas de las clulas del endotelio cerebral. - Uniones apretadas de los plexos coroideos. - Ranuras del epndimo. - En la etapa de desarrollo embrionario presenta Neuroependimo que posee uniones fibrosas y ranuras. Propiedades pasivas: - Solubilidad lipdica. - Tamao molecular. - Carga inica - pH. Secrecin de LCR por el "Sink effect" (efecto pileta) que es el mecanismo por el cual el LCR mantiene molculas insolubles en lpidos y que penetran solamente muy lentamente de la sangre al cerebro o LCR a un muy bajo nivel (por decantacin/sedimentacin). Mecanismo de Transporte Facilitado/ Activo (para electrolitos; glucosa; aminocidos; vitaminas; hormonas; protenas). Debemos decir entonces que, ciertas sustancias penetran totalmente al tejido cerebral y no estn limitadas ms que por el flujo sanguneo cerebral. Que la permeabilidad del tejido nervioso no es la misma para todas las sustancias. Y que los factores condicionantes del pasaje hacia el tejido nervioso son: 1 - Tamao Molecular. 2 - Liposolubilidad. 3 - Afinidad tisular local. 4 - Metabolismo propio de la sustancia considerada. 5 - La concentracin a uno y otro lado de la BHE. 6 - El grado de disociacin inica. 7 - Transporte facilitado / activo. El lquido cefalorraqudeo es iso osmolar con la sangre. Tiene mayor concentracin de sodio y cloruros que la sangre y menor concentracin de calcio y potasio. CARACTERISTICAS FISICO - QUIMICAS Y COMPOSICION. TENSION (Presin)4 Teniendo en cuenta el principio de Pascal en que PRESION = FUERZA/SUPERFICIE decimos que la presin del LCR es la fuerza ejercida sobre el tejido cerebral que es el factor fisiopatolgico de verdadera importancia y no la del LCR en s mismo. FUERZA = PRESION x SUPERFICIE Vara de acuerdo donde se coloque el sistema de medicin (anatoma); a la posicin del paciente al momento del registro y a la edad. Tomando como base descriptiva a la puncin lumbar damos como ejemplo: Posicin sentada: recin nacido = 1,5 - 8 cm de agua. < de 6 anos = 4 - 8 cm de agua. adulto = 18 - 25 cm de agua.

Cisterna Magna = 0 - 12 cm de agua incluso negativa. Ventrculos = - 5 a 8 cm de agua. Decbito lateral: adulto = 6 - 18 cm de agua.

Los elementos de medicin ms utilizados son el manmetro de Claude (aire) y el sistema de Ayer (agua). La presin del LCR se la debe medir siempre previa a toda extraccin del lquido. Si la tensin es normal, el LCR fluye gota a gota. Todo aumento de la presin venosa intracraneana o intrarraqudea aumenta la presin del LCR. Toda disminucin de la presin arterial cerebral (sincope; hiperventilacin) disminuye la presin del LCR. Como as tambin la perdida abundante de lquidos como el shock hipovolmico; vmitos y diarreas intensas. Todo aumento de la tensin arterial; hipoxia; hipercapnia aumenta la presin del LCR. Maniobra de Queckenstedt - Stookey. Se la utiliza para comprobar bloqueos parcial o total de la circulacin del LCR. Una vez conectado el sistema de medicin, se mide la presin inicial, un ayudante comprime manualmente ambas venas yugulares en el cuello y el abdomen durante 10 segundos, se consigna la cifra de tensin alcanzada, se liberan las compresiones y 10 segundos despus, no ms de 20 seg. se registra la presin alcanzada. Si dentro de estos plazos la presin ascendi y disminuyo a cifra cercana a la inicial se interpreta como canal libre. Si no se modifica o lo hace muy poco la interpretacin es de bloqueo completo. Si se produce un ascenso pero sin regresar a menos del 20 % de la cifra alcanzada decimos que hay un bloqueo parcial. Esta formalmente contraindicada en casos de hipertensin endocraneana o si se la sospecha. Se debe sealar que la maniobra de Queckenstedt - Stookey se ha ido dejando de lado, hoy en da, por la posibilidad de que la misma, al producir una marcada diferencia de presiones, pueda agravar una compresin medular en su comienzo. En la actualidad las han sustituido tcnicas de imgenes ms precisas y menos peligrosas, pero siguen siendo de utilidad en circunstancias apropiadas. ASPECTO Es de suma importancia el informe que realiza el operador (quien realiza la extraccin del LCR). El aspecto normal es LIMPIDO e INCOLORO (como el agua de cristal de roca) no precipita ni coagula. Alteraciones: TURBIO (opalescente) es el aspecto que toma el LCR cuando posee aumento de su contenido en clulas, a pre dominio de POLIMORFONUCLEARES. Vara desde levemente turbio a francamente purulento dependiendo del germen en cuestin. Se lo observa en presencia de meningitis bacteriana.

COLOR: a) ROJO (hemorrgico) con todos sus matices de acuerdo a la etiologa e intensidad. Puede ser de origen: - Traumtico: cuando la puncin rompi un vaso sanguneo en su paso al espacio subdural se la confirma de varias maneras por ejemplo con el "signo de la escarapela": Se explora utilizando una gasa seca sobre la que se deja caer 2 - 3 gotas, observaremos que se forma un centro rojo homogneo rodeado de otra rea ms clara o amarillenta y finalmente, la ms perifrica, simplemente mojada. La otra manera de confirmarla es la "prueba de los tres tubos" que consiste en juntar varias gotas en cada tubo sucesivamente, numerados, el color rojo presente solo en el primero o aclarndose progresivamente delata un accidente tcnico. El lquido homogneamente rojizo, en todos los tubos, se debe a una hemorragia previa. Cuando haya duda sobre la procedencia de la sangre, se enva la muestra a el laboratorio donde se realiza la centrifugacin del mismo a baja frecuencia (para no lisar las clulas), si el liquido sobrenadante es incoloro el color rojo se debe a un accidente de la puncin (traumtica). No as cuando el sobrenadante es amarillento o rojizo, entonces debemos asumir que se debe a hemorragia previa. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA) que no siempre da un color rojo. Se la confirma por medio de la centrifugacin que mostrara un sobrenadante amarillento y en el sedimento se hallaran glbulos rojos crenados (glbulos rojos con membrana celular en deformacin y lisis). HEMORRAGIA VENTRICULAR es dable observar cuando se produce un accidente vascular enceflico hemorrgico en el que se vuelca sangre en algn ventrculo o en todos. POST NEUROQUIRURGICO es debido a que en toda neurociruga se vuelca sangre en el espacio subaracnoideo o en alguna cavidad ventricular.

b) XANTOCROMICO (amarillo) lo produce la oxihemoglobina de la sangre derramada en el espacio subaracnoideo y / o ventricular de varias horas. Tambin se lo puede observar en casos de ictericia y de aumento de protenas en el LCR independientemente de su etiologa. Signo de Froin: es un LCR xantocromico que en contacto con el aire coagula (por aumento de la concentracin proteica) es frecuente observarlo cuando se extrae LCR distal a un bloqueo completo de la circulacin del lquido a nivel espinal. CITOLOGIA DE RUTINA Normal: menor o igual a 5 clulas/ml a predominio linfocitario (linfocitos: 93-97 %; polimorfonucleares: 1-3 %; monocitos: 0,5-1 %). PLEOCITOSIS es el trmino con que se denomina al aumento del contenido en clulas (superior a lo normal), puede ser leve, moderada o intensa: Pleocitosis moderada o intensa a predominio Linfocitario (meningitis tuberculosa; meningitis viral; meningitis mictica; encefalitis; sfilis; poliomielitis anterior aguda). Pleocitosis moderada o intensa a predominio polimorfonucleares (meningitis bacteriana aguda). Pleocitosis leve a predominio polimorfonucleares o linfocitario se observa en los meningismos (meningitis serosas; por procesos vecinos como sinusitis, mastoiditis, otitis, sin constituir el cuadro meningtico clsico o completo). Pleocitosis a predominio de eosinfilos, se presenta en estados inmunolgico reaccional alrgico del tejido conectivo perivascular de la leptomeninges.

Pleocitosis a predominio de clulas plasmticas, se da en procesos inflamatorios crnicos del sistema nervioso o de sus cubiertas.

Vale repetir aqu que el aspecto turbio / purulento el LCR depende de la pleocitosis a predominio polimorfonuclear y estos lo hacen en procesos bacterianos agudos, por ello la meningitis tuberculosa que es una patologa de instalacin crnica produce pleocitosis a predominio linfocitario y en consecuencia el aspecto es lmpido ("cristal de roca"). EXAMEN QUIMICO DE RUTINA PROTEINAS su presencia en el LCR se la denomina proteinorraquia y el contenido normal es de 15 - 45 mg / 100 ml y es variable de acuerdo al sitio de extraccin de la muestra para la determinacin y a la edad: 6 meses a 13 anos: 7 - 28 mg / 100 ml. 17 - 50 anos: 20 - 45 mg / 100 ml. mayor de 60 anos: 40 - 65 mg / 100 ml. ventricular: 10 - 25 mg / 100 ml.

Proteinorraquia: 80 % albmina y 20 % globulinas. Hiperproteinorraquia es el aumento de protenas en el LCR y se la observa en meningitis; poliomielitis; encefalitis; neurosfilis; bloqueo de la circulacin de LCR; Sndrome de Guillain-Barre; HSA. En LCR se suele practicar la electroforesis e inmunoelectroforesis para determinacin de gamma globulinas, otras fracciones proteicas y bandas oligoclonales. Disociacin cito-proteica: se denomina as cuando en el LCR se encuentra una pleocitosis sin aumento de las protenas o un aumento muy discreto. Se presenta en afecciones inflamatorias primarias del parnquima, de moderada agresividad (encefalitis benignas); en procesos inflamatorios de rganos vecinos como sinusitis intensa, epiduritis; en procesos infecciosos sistmicos (meningismos). Disociacin albumino-citologica: se denomina de esta manera cuando en el LCR se encuentra una celularidad normal con hiperproteinorraquia. Se presenta en procesos polirradiculoneurtico, Guillain-Barre, compresin medular. GLUCOSA Su presencia en el LCR recibe el nombre de glucorraquia. con un valor normal igual al 60 % de la cifra de glucemia medida simultneamente a la extraccin del LCR. Hipoglucorraquia: se la encuentra en meningitis bacterianas y micticas. Hiperglucorraquia: se observa en diabetes; encefalitis; virosis (meningitis; poliomielitis); uremia. CLORUROS = Clorurorraquia El dosado es el cloruro de sodio. Su valor normal es de 700 a 750 mg / % (114 - 118 mEq/l). Hipoclorurorraquia se la encuentra en meningitis bacteriana; neumona; Tifus exantemtico. En el pasado, el descenso de niveles de cloruros, se crea que era un importante marcador de meningitis tuberculosa, se ha demostrado que solo refleja el descenso del nivel srico de cloro y no tiene significado diagnostico.

SEROLOGIA Se pueden realizar todas las que se practican en sangre. Son de rutina la VDRL y / o FTA-Abs (sfilis) si bien no es una determinacin de certeza ya que existen falsos (+) y reacciones cruzadas. FUNCIONES DEL LQUIDO CEFALORAQUIDEO Proteccin mecnica del Sistema Nervioso Central (SNC). Mantener estable el medio interno. Toda acidosis del LCR perturba rpidamente las funciones neurovegetativas (pH = 7 = Coma). Por accin directa del LCR sobre los receptores situados a nivel del IV ventrculo. El LCR representa a la linfa. Las meninges y el tejido nervioso no poseen vasos o canales linfticos. Es el vehculo de proteccin inmunolgica (celular y humoral) para el SNC. Vehculo para sustancias neuromoduladoras involucradas en la regulacin de funciones vitales: quimiorreceptores; hormonas de la neurohipfisis e hipotalmicas. Rol nutricional. Teniendo en cuenta que el tejido ependimario, piamadre y aracnoides son avasculares. Eliminacin de desperdicios.

OBTENCION DEL LQUIDO CEFALORAQUIDEO PARA SU ESTUDIO

1 - VENTRICULOSTOMIA Es una maniobra neuroquirrgica que debe ser realizada por el especialista y en el quirfano. 2 - PUNCION SUBOCCIPITAL Tambin debe ser realizada por el especialista. Est indicada en casos de bloqueos del canal espinal y en presencia de procesos infecciosos en el rea lumbosacra. Se efecta a nivel de la cisterna magna. La aguja se introduce en el punto de interseccin de las lneas que unen la protuberancia occipital externa con las apfisis espinosas cervicales y la que unen ambos vrtices mastoideos. Por la presin existente a este nivel (a veces negativa) se debe aspirar el LCR, con sumo cuidado y lentamente. Se la realiza con mayor seguridad si se la efecta bajo control radioscpico. 3 - PUNCION LUMBAR (PL) Si bien es una maniobra neuroquirrgica, todos los mdicos deben saber hacerla. Se describe sus Contraindicaciones; Indicaciones; Tcnica y Complicaciones. CONTRAINDICACIONES DE LA PL: 1 - SINDROME DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA (SHE) En presencia de SHE el mecanismo de compensacin a travs del LCR ya est vencido y si extraemos LCR por puncin lumbar creamos un gradiente de presin cefalocaudal, favoreciendo as la aparicin de alguno de los tipos de hernia (subfalcial; transtentorial o amigdalina) con su letal consecuencia, el "enclavamiento". 2 - HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA) NO TRAUMATICA Teniendo en cuenta que el sangrado aneurismtico es una de las causas ms frecuente de la HSA, al practicar la PL nos exponemos ciertamente al resangrado ya que al producirse la rotura del aneurisma y la consiguiente hemorragia, esta es contenida por el coagulo y fundamentalmente por la presin tansmural que iguala o supera a la tensin arterial.

La presin transmural es la fuerza ejercida por el parnquima enceflico y el LCR que rodea al aneurisma Con la extraccin de LCR disminuimos dicha presin transmural creando un gradiente de presin a favor de la tensin arterial y favoreciendo el resangrado. Este factor de complicacin toma mayor fuerza por el hecho de que si la HSA no inunda suficientemente el espacio subaracnoideo que a su vez debe estar permeable, el LCR va a tener aspecto y color normal no descartndose con ello la HSA y si la confirma no brinda informacin respecto a sus caractersticas, localizacin ni magnitud. 3 - INFECCION LOCAL No existe contraindicacin absoluta para la extraccin de LCR cuando se estime necesario su anlisis y siempre que se realice con tcnica y va adecuada. INDICACIONES DE LA PL Las indicaciones se las puede agrupar bsicamente en diagnosticas y teraputicas. Diagnsticas: Ante la presencia de sndrome meningeo de causa infecciosa: MENINGITIS. Practicar diferentes determinaciones especficas en LCR. Demostrar la existencia de bloqueo del canal espinal (solo si no se cuenta con otros mtodos de exmenes complementarios como la TC y/o RM). Realizar Neumoencefalografa (ya no se utiliza). Mielografa/Radiculografa (uso muy limitado). Centellografa isotpica. Teraputicas: Debe ser practicada por el Neurocirujano. Inyeccin intratecal de diferentes sustancias antibiticos; citostticos; analgsicos; etc.

como

esteroides;

antiinflamatorios;

Evacuadora: Tratamiento o Prevencin de fstula de LCR de cualquier nivel. Se realiza uno o ms por da. Tratamiento paliativo, transitorio o Prueba teraputica de Hidrocefalia Comunicante (normotensiva). Se la practica una vez por da durante 3 o 5 das consecutivos y se observa la respuesta clnica. Es positiva si el paciente mejora y vuelve a empeorar una vez que se interrumpe la serie de punciones. Es negativa cuando no se producen cambios o los que aparecen no son satisfactorios.

Esta prueba nos permite adems decidir por el sistema de derivacin de LCR a instalar. En todos los casos la cantidad de LCR a extraer es variable y se interrumpe su evacuacin cuando deja de salir espontneamente o cuando el paciente refiere dolor frontal/retro ocular bilateral o un dolor que no tena antes de iniciar la evacuacin. Nunca se debe aspirar para extraer LCR o acelerar la extraccin. Esta siempre debe ser gota a gota y espontneamente. Si aspiramos corremos el riesgo de a) Causar hemorragia subdural por descompresin brusca. b) Favorecer una hernia y enclavamiento tambin por descompresin brusca y c) lesionar alguna raz nerviosa de la cola de caballo.

TECNICA DE LA PL Se la practica con todas las medidas de asepsia y antisepsia de todo procedimiento quirrgico. En un espacio inferior al L2 -L3 ya que el cono medular, en la mayora de los casos, termina entre la mitad o el borde inferior del cuerpo vertebral de L2, con ello prevenimos su lesin por puncin accidental. El espacio elegido por su accesibilidad ya que nos permite mayor apertura entre las apfisis espinosas es el espacio L4 - L5 que por lo general se encuentra a nivel de la interseccin de las lneas que une las apfisis espinosas con la que une ambas crestas ilacas. La PL se puede realizar con el paciente en posicin sentado o en decbito lateral. PL en posicin Sentado El paciente sentado con los miembros inferiores colgando en el borde lateral de la cama / camilla de forma que la lnea que une las apfisis espinosas corte perpendicularmente a la de la cama / camilla, est a su vez en una perfecta posicin horizontal asegurndonos as que la espina no experimente ninguna rotacin que pueda dificultar la PL. Toda dificultad que tengamos se traduce en dolor para el paciente y PL traumtica. Una vez lograda la posicin, con el ayudante de frente al paciente al que brinda apoyo fsico, se le hace cruzar los miembros superiores tomndose de los hombros y se le pide que flexione la columna lumbar y la cabeza apoyando se sobre el ayudante (..."hunda la panza"..."doble la espalda"...). PL en posicin Decbito Lateral Qu lateral elegimos? El operador (el que realiza la PL) diestro utiliza el decbito lateral izquierdo y el zurdo, el decbito lateral derecho de modo que este cmodo al manejar la aguja de PL con su mano ms hbil. La cama/camilla debe estar en perfecta horizontal. El paciente en el decbito lateral elegido de modo que la lnea que une ambas crestas ilacas este perpendicular a la de la cama, con flexin de muslos sobre abdomen de modo que las rodillas estn en contacto entre si y simtricas, lo ms cerca posible junto al abdomen, asistido por el ayudante que aqu tambin se ubica frente al paciente. Elementos para la PL Una aguja de PL 21 G x 3 1/2" es una aguja terminada en bisel, cortante y posee un mandril. La recomendamos por su calibre que sin ser grueso tiene la suficiente resistencia para poder dirigir la aguja en el espacio lumbar incluso por el inexperto. Frascos estriles, transparentes e incoloros. Tantos como muestras sean necesarios segn las determinaciones que vayamos a pedir. Siempre la muestra para bacteriologa debe ir aparte. Guantes quirrgicos estriles. Set de compresas (campos quirrgicos) y gasas estriles. Antisptico. Anestsico de uso local: Lidocana al 1 % sin epinefrina. Jeringa de 10 cc con agujas de calibre y longitud variable de acuerdo al paciente. Sistema para medir la presin del LCR, si es necesario. Lebrillo donde depositar los elementos utilizados, excepto las agujas que irn a los contenedores especficos, que sirva incluso para desechar el LCR que no ser utilizado por el laboratorio.

Siempre a todo paciente despierto, no importa su edad debemos explicarle lo que vamos a hacer y lo que esperamos de l. 1- Con todos estos elementos y una vez que el paciente este en la posicin adecuada se marca el lugar (con la una del dedo pulgar, por simple presin) donde realizaremos la PL, procedemos a armar la mesa, antisepsia, colocacin de los campos y anestesia (2 a 10 cc de Lidocana, dependiendo del espesor del tejido celular subcutneo del paciente ya que este es el nico plano que se infiltra). 2- Se toma la aguja de PL con la mano ms hbil como si asimos una jeringa de modo que el pabelln de la aguja se apoye en la yema del dedo pulgar. Con la otra mano se da direccin a la aguja (perpendicular al plano lumbar) 3- Con ligera presin ejercida por el pulgar avanzamos lentamente de tal forma de poder percibir todos los planos que atraviesa la aguja, hasta contactar con superficie dura (sea). Retiramos 1 a 3 mm la aguja, inclinamos el pabelln hacia el extremo caudal unos 15 a 30 grados y volvemos a introducirla siempre con ligera fuerza ejercida por el dedo pulgar hasta percibir que atravesamos una superficie semidura cual si perforamos con la misma aguja un papel sostenido firmemente como pantalla en el aire. Esta es la sensacin que se percibe cuando se atraviesa la duramadre. 4- Se retira el mandril y antes de perder una gota de LCR (cuando vemos asomar el lquido a nivel del pabelln) se conecta el sistema para medir la presin (manometra), si necesitamos hacerlo. 5- Se colecta el LCR gota a gota en los distintos frascos y evaluamos el aspecto del LCR. 6- El volumen de LCR a extraer depende de las determinaciones que vayamos a pedir y en consecuencia a las necesidades del laboratorio a donde enviaremos las muestras para su anlisis. 7- Lo antes dicho pone de relieve que siempre que vayamos a hacer un examen complementario, y si es cruento como lo es la PL con ms razn, se debe consensuar con el laboratorio que realizara su estudio. 8- Se retira la aguja haciendo una curacin plana del rea donde se trabajo, si se observa hemorragia cutnea se aplica un apsito adecuado, si no con simple compresin durante 1 minuto sobre el lugar de ingreso de la aguja es suficiente.

9-

Se coloca al paciente en posicin cmoda y si la PL no fue hecha como tratamiento de fstula de LCR se deja al paciente en posicin horizontal durante 1/2 hora y se lo incorpora lentamente, permitindosele retirarse del consultorio (del centro asistencial) solo si no tiene sntomas y signos nuevos (diferentes o agravados de los que ya presentaba antes de la PL).

La PL nunca debe ser traumtica. Si el paciente es poco colaborador, mientras se lo posiciona y preparan los elementos se puede aplicar 5 a 10 mg de Diazapam diluido intravenoso lento con lo que obtenemos suficiente sedacin. La PL traumtica es la que adems de causar dolor se presenta con LCR hemorrgico como producto de nuestra maniobra. La hemorragia en el LCR modifica todas las determinaciones a realizar en el mismo excepto el examen bacteriolgico. Si obtenemos un LCR hemorrgico de origen PL traumtica implica que debemos repetir el procedimiento en otra sesin. Segn la experiencia del operador, la anestesia puede obviarse ya que el filo que poseen las agujas de hoy hacen que el dolor sea mnimo y ms aun si se lo comparamos al dolor producido por la infiltracin (despegamiento de tejidos) COMPLICACIONES Como todo examen complementario cruento puede tener complicaciones por lo que no es redundante mencionar que al decidir realizar la PL debemos tener muy presente las Contraindicaciones; Indicaciones y finalmente la tcnica. Es decir tener bien claro, al momento de efectuarla y extraer el LCR, que pretendemos obtener y lo que vamos a hacer. 1 - SINDROME POST PL Es frecuente y se manifiesta con cefalea fronto-occipital de intensidad variable que aumenta al elevar la cabeza y disminuye con el decbito horizontal. Generalmente se acompaa de nauseas y vmitos y aparece algunas horas despus de realizada la PL y por lo comn dura 48 hs. aunque puede hacerlo 2 semanas. Es causado por la salida persistente de LCR a travs del orificio que dejo la aguja de PL. 2 - DOLOR RADICULAR Es causado por la puncin accidental de la raz, es de duracin fugaz. Tambin puede aparecer cuando al aspirar el LCR se lesiona por succin alguna raz de la cola de caballo, en este caso el dolor dura ms tiempo y adems pueden provocarse lesiones definitivas (secuelas) segn sea la raz comprometida varia de lo sensitivo, a lo motor y mixto. Nunca debe extraerse LCR por aspiracin lumbar. 3 HEMORRAGIA H.S.A. Hematoma Subdural (HSD) la descompresin brusca que provoca la extraccin de LCR produce la rotura de venas puentes entre el parnquima y los senos durales. Es ms frecuente en personas de edad, alcohlicos y en general en toda condicin que curse con atrofia enceflica. Si la rotura local de un vaso es de cierta magnitud tambin puede provocarse un HSD espinal. Estas dos ltimas complicaciones requieren tratamiento quirrgico. Es decir que de una simple PL puede terminarse en el quirfano.

4 NEUMOENCEFALO Si se deja libremente la aguja y si el LCR no fluye puede por presin negativa ingresar aire en el sistema subaracnoideo/ventricular, Si bien en el pasado esta era parte de la tcnica para realizar la neumoencefalografa. Es muy doloroso y se resuelve solamente una vez que el aire se haya reabsorbido o si se logra extraer por maniobra quirrgica. 5 MENINGITIS Ocurre cuando no se toman en cuenta todas las medidas de asepsia/antisepsia ya descriptas o ante la proximidad de algn proceso infeccioso al lugar de ingreso de la aguja.BIBLIOGRAFIA 1. Adams RD, Victor M, Romper AH. Principios de Neurologa Sexta edicin en castellano. Mc Graw- Hill- Interamerican, 1999:11-16 2. Crockard AH, R; Of., J.T. Devenlopmentof the Bood- Braian Barrier and Ppropierts of CSF in the Developing Brain. En Neurosurgery. The Scientific Basic of Clinical Practice .N.r. Saunders 2nd. Edition Blackwell Scientific Publications. 1992: 22-37 3. De Myer W. Tcnica del Examen Neurolgico. Texto Programado. Tercera Edicin. Editorial Mdica Panamericana S.A. 1982: 497-513 4. Fustinoni O; Fustinoni O(h). Semiologa del Sistema Nervioso. Decimoprimera Edicin. Librera El Ateneo Editorial. 1987: 305-318 5. Gotta H; Morete de Pardal ML. Breviario Semiologico del Sistema Nervioso. Segunda Edicin EUDEBA Ediciones Previas 1976:109-115 6. Lindsay KW.; Bone I; Callander R. Neurologa y Neurociruga Ilustrada. Versin Espaola Angeles Peiro. 1993: 467-496 7. Osembach RK; Zeidman SM. Infections in Neurogical Surgery. Diagnosis and Management. Lipicott- Raven Publishers. 1999