HIJO DE MADRE DIABÉTICA

PERIODO PREPATOGÉNICO• Es el conjunto de signos y síntomas que se presentan en el

neonato hijo de madre diabética (HMD).

• Se debe a hiperglucemia e hiperinsulinismo fetal, con influencia de anticuerpos maternos contra insulina o alteraciones en aminoácidos y glucosa.

• La diabetes en el embarazo se clasifica según el tiempo de evolución y gravedad de las complicaciones.

• Agente: La insulina fetal, que se eleva por la hiperglucemia maternofetal.

• Huésped: RN• Ambiente: Macroambiente: Después de la semana 24 a 28 hay

más resistencia a la insulina lo que favorece la hiperglucemia materno-fetal)

Microambiente: Alteraciones placentarias.

PERIODO PATOGÉNICO• Etapa subclínica:

Alteración el metabolismo celular fetal y se asocian a mayor riesgo de aborto espontáneo y/o malformación.

La insulina fetal es el factor más importante de la macrosomía (rara antes de la semana 30 de gestación).

Hay tejidos u órganos particularmente sensibles (tejido adiposo, músculo, hígado, corazón y suprarrenales.)

Las madres con diabetes avanzada, clases G, H, R y T de White, tienen afección vascular sistémica (insuficiencia útero-placentaria que interfiere con la nutrición fetal )

Características físicas: • La macrosomía se observa en casi la mitad de los neonatos de las

clases A, B y C de White.

• Cara de luna llena, “fascies de querubín”, aspecto pletórico, hipertricosis en especial en pabellones auriculares, giba en nuca, hipotonía y pliegues cutáneos gruesos y redundantes.

Etapa clínica

• Las lesiones más frecuentes son fractura de clavícula, de húmero, lesión del plexo braquial, parálisis del nervio frénico y ocasionalmente, hemorragia suprarrenal o del SNC.

• Asfixia perinatal, cuya frecuencia en el HMD puede ser del 30%.

• Es básica la detección temprana de sufrimiento fetal, ya sea por prueba de no estrés o por la de perfil biofísico.

Mal formaciones congénitas: • Ocurren en 6 a 9% de los HMD o sea (dos a cuatro veces más

frecuente que en la población general). a) cardiaco: transposición de grandes vasos, coartación de aorta y

defectos del septum interventricular.

b) SNC: Anencefalia, mielomeningocele, holoprosencefalia.

c) gastrointestinal: atresia anorrectal, colon izquierdo hipoplásico.

d) genitourinario: agenesia renal, duplicación de ureteros hipospadias.e) musculoesquelético: regresión caudal, anormalidades vertebrales, hipoplasia femoral.

• Los HMD con malformaciones muestran cariotipo normal.

Alteraciones metabólicasHipoglucemia. • Es la más frecuente (30 a 50% de los HMD).• ocurre en las primeras 6-24 h de vida.• Es de tipo transitorio y con frecuencia asintomática. • Se puede manifestar por dificultad respiratoria, diaforesis,

apnea, letargia, pobre succión, rechazo al alimento, temblores, cianosis, crisis convulsivas, llanto agudo o alteración de conciencia.

• El diagnóstico se establece cuando la glucemia es < 40 mg/dL, en las primeras 72 hl.

• Después de las 72 h, todas las cifras < 45-50 mg/dL son anormales.

Hipocalcemia:

• Se presenta en 10 a 25% de los HMD.• Es temprana (primeras 48-72 h) y asintomática.• Se puede asociar a prematurez o asfixia. • Irritabilidad, temblores finos, hipertonía y crisis convulsivas.• Se debe diferenciar de hipoglucemia, sepsis, hipomagnesemia o

daño a nivel neurológico.

• El diagnóstico se establece con nivel sérico de calcio total <8 mg/dL en el de término o <7 mg/dL en el pretérmino, o más específico con un calcio iónico inferior a 3.5 mg/dL.

Alteraciones respiratorias• Mayor riesgo de SDR por el efecto adverso de la insulina sobre

la síntesis de los fosfolípidos.• Otro problema del HMD es la taquipnea transitoria, quizá

debido a que se obtienen con más frecuencia por cesárea. • El diagnóstico se establece por los signos clínicoradiológicos y

su vigilancia se hace por clínica y un monitoreo gasométrico.

Alteraciones hematológicas• La policitemia (Hto central > 65%).• Se presenta en 10 a 20% de los HMD.• La mayoría de estos neonatos pueden tener hiperviscosidad.• Se manifiesta por rubicundez, plétora, dificultad respiratoria,

letargia, hiporreactividad, temblores, crisis convulsivas, apnea, taquicardia, cardiomegalia.

• La hiperbilirrubinemia se presenta de 20 a 25% de los HMD.

Alteraciones cardiovasculares

Cardiomiopatía hipertrófica (CMH). • Se observa en 38% de los HMD.• Asintomática (la mayoría de las veces) o puede haber

dificultad respiratoria, taquicardia, soplo sistólico ocasional.• El diagnóstico se establece por ecocardiograma que muestra

hipertrofia septal asimétrica y de ambos ventrículos.

• En general, las manifestaciones clínicas desaparecen en una a tres Sem. y las alteraciones del ultrasonido en dos a seis meses.

• Este estudio se debe realizar a todos los HMD con signología cardiorrespiratoria.

Hipertensión pulmonar persistente:• se debe a la acción de catecolaminas endógenas y de

prostaglandinas.• Se manifiesta por insuficiencia respiratoria grave, cianosis a pesar

de oxigenación y ventilación agresiva. • El diagnóstico se efectúa por gasometrías preductal y posductal, por

prueba de hiperoxia-hiperventilación o por ecocardiograma.

tratamiento oportuno• Se medirá la glucemia semicuantitativa, al nacer y cada 2 h, en las

primeras 12 h de vida.

• Debe evaluarse en forma rutinaria el hematocrito a las 6 h y se medirá Ca y bilirrubinas en los primeros días.

• Vigilancia clínico-radiológica y gasométrica es básica.

• Sólo se recomienda el ecocardiograma para aquellos RN con signología.

• La mayoría de los HMD ameritarán manejo inicial en la unidad de cuidados intensivos o intermedios.

• En ausencia de problema importante iniciar la vía oral en forma temprana con solución glucosada al 5% dentro de las primeras 2 hrs.

Hipoglucemia:• Se administran i. v., 2 mL/kg de glucosa al 10%, continuando con

una infusión de 6 a 8 mg/kg/min.• En caso necesario, se puede aumentar en forma gradual hasta 12 a

15 mg/kg/min.• No deben usarse bolos de glucosa al 25 o 50%, ni suspender el

aporte de soluciones en forma brusca, por la posibilidad de hipoglucemia de “rebote”.

Hipocalcemia:• Gluconato de calcio al 10%, v. o. o i. v., a 200 a 500 mg/kg/día

• En los RN con apnea, crisis convulsivas o tetania por hipocalcemia se les administra un bolo i. v. de 100 a 200 mg/kg de gluconato de calcio, seguidos de 200-500 mg/kg/día ya sea i. v. o v. o.

• Sino responde al tratamiento puede haber hipomagnesemia, la cual se corrige con dosis de 50 a 100 mg/kg (0.1 a 0.2 mL/kg de sulfato de magnesio a 50%) en bolo i. v.

• La dosis de sostén es de 50 a 100 mg/kg/día i. v. o v. o. • Si se da oral tiene que diluirse 1:5 por su alta osmolaridad.

Síndrome de dificultad respiratoria. • Este problema se trata con surfactante exógeno.• El resto del tratamiento está dirigido a mantener una oxigenación

adecuada, y una ventilación óptima,• Además se mantendrá el equilibrio metabólico en general, el ácido-

base, las condiciones hemodinámicas y un control térmico adecuado.

Policitemia. • Los pacientes asintomáticos se tratarán si su hematocrito es de 70%

o más. RN con síntomas lo harán con un hematocrito mayor de 65%.

• El tratamiento consiste en extraer un volumen predeterminado de sangre con reposición isovolumétrica, ya sea con solución salina al 0.9% o con solución de Hartman.

Hiperbilirrubinemia. • Su tratamiento se enfocará a evitar factores contribuyentes, como

asfixia o ayuno prolongado, corregir la policitemia y otros problemas.

Cardiomiopatía hipertrófica:• En caso de ser sintomática y mostrar insuficiencia cardiaca

obstructiva, amerita el uso de β-bloqueadores (dosis de 0.5 a 1 mg/ kg/día, repartida cada 6 h).

• El uso de digoxina está contraindicado.• La CMH asintomática es de evolución benigna, se resuelve en los

primeros 15 días.

NIVELES DE ATENCIÓN

Primario. • El médico general debe documentar factores de riesgo para

diabetes mellitus en la mujer embarazada, detectar alteraciones de la glucosa, en especial en las Sem. 24 a 28 de gestación.

• Llevará a cabo el control metabólico antes del embarazo y en las primeras Sem. para disminuir al máximo el riesgo de malformaciones congénitas.

Secundario. • El ginecoobstetra vigilará a aquellas pacientes con un riesgo

perinatal más elevado, en particular con diabetes gestacional.• El pediatra asistirá al RN y establecerá la detección oportuna y

tratamiento de las complicaciones.

Terciario.• El perinatólogo atenderá a las pacientes con diabetes mellitus

en estadios avanzados, de acuerdo a la clasificación de White• El neonatólogo asistirá al RN en el momento del parto y lo

vigilará los primeros días de vida hasta documentar que el proceso de adaptación es adecuado.