HOSPITAL DE PEDIATRIA CMN SIGLO XXI

SESION CLINICA NEUROLOGIA PEDIATRICA ACADEMIA MEXICANA DE NEUROLOGIA

EVEA Masculino 8 años 2 meses Peso al ingreso: 24.5 kg Talla: 130 cm Originario. Morelos, Mor. Antecedentes heredofamiliares: Producto de madre de 23 años, costurera, aparentemente sana, no hay datos del padre (trabaja en Estados Unidos), hermana de 4 años aparente-mente sana. Abuelos maternos hipertensos: no se refieren antecedentes para epilepsia, re-traso mental u otro trastorno neurológico. Actualmente el paciente esta a cargo de la abuela materna. Antecedentes perinatales: Producto de la primera gesta de embarazo normoevolutivo, la madre fue tratada con ácido fólico y fumarato ferroso. Obtenido a las 40 semanas de gestación mediante parto vaginal atendido por partera; con llanto al nacer, peso de 3.2 kg, no se refieren problemas en el periodo neonatal. Inmunizaciones: se refieren al corriente de acuerdo a esquema de vacunación nacional. Alimenticios: Seno materno por 11 meses, ablactación con verduras a los 3 meses de edad, actualmente con alimentación regular en cantidad. Desarrollo Psicomotor: Sostén cefálico a los 4 meses, sedestación a los 5 meses, gateo a los 10 meses, caminó al año 3 meses, control de esfínteres intestinal y vesical al año 8 meses. Seguimiento visual a los 2 meses, sonrisa espontánea a los 2 meses, bisílabos a los 8 meses, actualmente cursaba 3er grado de primaria con promedio de 9. Habita vivienda tipo urbana, con todos lo servicios, no se refiere fauna nociva. No se reportan picaduras por garrapatas u otros insectos. Antecedentes personales patológicos. No se refieren hospitalizaciones previas, no trans-fusiones, alergias. Inicio y evolución del padecimiento actual. Se refiere hace 4 meses al estar jugando futbol es aventado por sus compañeros con caída de su propia altura en posición de decúbito dor-sal golpeándose en región occipital, sin pérdida del estado de alerta con leve dolor en área occipital que remitió espontáneamente. Quince días después inicia con dolor a nivel sub-occipital y cervical posterior, intenso, semejante a “piquetes” constante que remitía con anal-gésicos, sin predominio de horario, 2-3 veces por semana durante 2 semanas, sin sintoma-tología acompañante, por lo que es llevado a su unidad donde prescriben AINE (diclofenaco) remitiendo gradualmente hasta llegar a desaparecer en ese periodo. A los siguientes 15 días inicia con debilidad de extremidad superior derecha, progresiva, de región proximal a distal a

tal grado de limitar el movimiento del hombro y con imposibilidad para tomar los objetos con la mano. Al mes siguiente se presenta discreta debilidad de extremidad inferior ipsilateral, sin referirse caídas, dolor o parestesias extremidades. Una semana previa a su ingreso reinicia con dolor cervical intenso, sostenido y a diario. No se informa sobre deterioro de la con-ciencia, fenómenos epilépticos, incontinencia de esfínteres, solo estreñimiento. No se re-portan cuadros febriles o pérdida de peso en los últimos meses. Por lo que acuden a su HGZ de donde se deriva a esta unidad. Exploración física: FC 80 x´ FR 20 x´ Temp 36 C T.A. 110/70 mmHg Paciente consiente, juicio y raciocinio respetado, lenguaje: emite, repite, nomina y com-prende. Sin alteraciones el olfato; pupilas isocoricas normorreflexicas, fondo de ojo normal bilateral, ducciones y vergencias conservadas, no nistagmo a la mirada lateral. Simetría facial a la gesticulación; sensibilidad facial simétrica,conservada y sensibilidad corneal respetada bilateral. Movimientos linguales respetados así como mandibulares. La sensibilidad gustato-ria preservada para las diferentes modalidades conservado de manera bilateral. Reflejo tusi-geno, nauseoso así como la deglución normal. Leve limitación para la elevación de hombro derecho. Fuerza extremidad superior derecha proximal 2/5, distal 1+/5; izquierda 5/5 distal y proximal. Extremidad inferior derecha proximal 4+/5, distal 5/5 e izquierda normal. Hipotonia marcada en MTD con actitud en garra de esa mano. REM 3/4 hemicuerpo derecho, con au-mento en la banda reflexógena en región patelar. Clonus aquileo derecho, agotable a los 5 seg. Babinski derecho, con sucedáneos presentes. Reflejos abdomino-cutáneos superiores e inferiores así como cremasterianos presentes bilateral. No coopera adecuadamente para pruebas de sensibilidad. Maniobra de Romberg negativa. Área cardiaca rítmica sin soplos, CsPs ventilados sin fenómenos exudativos, abdomen blan-do no megalias, genitales acordes, resto sin datos que comentar. Estado actual: Función cognoscitiva integra. Sin alteración en nervios craneales excepto por afectación de XI derecho. No hay control de tronco. Requiere ayuda para la sedestación. No logra la posi-ción de pie y no realiza la marcha. Cuadriparesia con marcada limitación del hemicuerpo derecho con respecto al izquierdo. Hiperreflexia de extremidades derechas con clonus inagotable. Babinski bilateral. Preserva la sensibilidad superficial. Alterada la sensibilidad pro-funda en extremidades izquierdas. Laboratorio a su ingreso: Hb 15.2,g/dL Hto 43.5%, Plt 343 000, Leu 9400, Neu 47.9%, Linf 42.3 %, TP 10/12, TPT 24/34, Gluc 89 mg/dL, Creat 0.6,mg/dL Na 140 mmol/L, K 3.7 mmol/L, Cl 106 mmol/L, Ca 8.2mg/dL, P 2.3mg/dL, Mg 1.6 mg/dL , AST 17 U/L, ALT 36U/L, GGT 24 U/L, FA 145 U/L, BT 0.44 mg/dL, BI 0.37 mg/dL., Alb 3.4 g/dL. Presentan: Dr Dario Rayo Mares. Médico Adscrito al servicio de neurología pediátrica Dr Miguel Arnulfo Perfecto Arroyo. Residente de segundo año de la especialidad de neu-rología pediatrica.