HOSPITAL MATERNIDAD NUESTRA SEORA DE LA ALTAGRACIA

HOSPITAL MATERNIDAD NUESTRA SEORA DE LA ALTAGRACIADEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGIA.

TEMA:ASPIRACION GASTRICA

EXPOSITOR:DRA. ANA MARIA LOPEZRII DE ANESTESIOLOGIA

ASESOR:DRA. ANDREA RODRIGUEZ RIII

COORDINADORDR. REYNALDO PARRAwww.reeme.arizona.edu INTRODUCCION DEFINICION: La aspiracin gstrica se define como la inhalacin de contenido orofarngeo o gstrico dentro de la laringe y el tracto respiratorio bajo.

NEJ 2001 2www.reeme.arizona.edu HISTORIA * En el ao 475 A. C., el poeta griego Anacreon muri al aspirar semillas de uva. * En 1781 John hunter reporto haber presenciado la muerte de forma experimental en gatos al aplicar coac en su boca.

* En el 1857 se presenta una muerte bajo efectos de anestesia con cloroformo Sir james Simpson la atribuyo a la aspiracin de coac y agua empleaba en la reanimacin.

* En l946 por Mendelson, en pacientes obsttricas, que se sometan a procedimientos bajo anestesia. *Hizo estudios en conejos sobre la lesin pulmonar inducida por acido clorhdrico.

Tintinalli 3a Ed./Crit Care 20003 INCIDENCIALa incidencia de regurgitacion de contenido gastrico hacia el area perilaringea es de 8% en el transcurso de una anestesia rutinaria.

Del 1 a 20% la aspiracion de liquidos a bronquios ocurre en todas las muertes por anestesia ,un 10% 80% ocurre en las cesareas de urgencia real.

La incidencia del sindrome de Mendelson puede variar de un 10% segun su reporte, hasta un 0.05 %.El estudio mejor realizado y en u mayor numero de pacientes es el de Olsson en 1986 que analizando 185,358 donde solo hubo una incidencia de un 0.05%.

www.reeme.arizona.eduURGENCIAS MEDICO QUIRURGICASNEUMONIAS POR ASPIRACION EPIDEMIOLOGIA:

- Es un diagnstico diferencial. - Se reporta del 5 al l5% del total de casos de neumonas comunitarias. - Se asocia principalmente a padecimiento que cursan con alteraciones neurolgicas. - Forma parte directa de complicaciones anestsicas.5 MORBIMORTALIDADDependiendo de los autores, la mortalidad oscila entre un 3 y un 70%, siendo la mortalidad mas habitualmente reportada un 30%.

La mortalidad depende fundamentalmente del material aspirado y del tratamiento realizado: es cercana al 100% cuando el PH del conenido aspirado es menor de 1.8 y un 25% cuando el PH es entre 1.8 y 2.5.

La mortalidad puede ocurrir como producto de la obstruccion aguda, en el momento de la aspiracion, sus consecuencias o complicaciones. www.reeme.arizona.eduURGENCIAS MEDICO QUIRURGICASNEUMONIAS POR ASPIRACION

FISIOLOGIA DE LA DEGLUCION:

-Ascenso del paladar farngeo hacia arriba y atrs. - Descenso de epiglotis y cierre de cuerdas vocales. -Desplazamiento del bolo alimenticio hacia la hipofaringe y tercio proximal de esofago. Anat. Quiroz 6a Ed.7 CONTROL DE LA DEGLUCIONVia aferente: Zonas faringeas a traves del trigemino y el glosofaringea.

Centro de integracion: sustancia reticular de la medula.

Via eferente: V-lX-X-Xll.www.reeme.arizona.edu FISIOLOGIA DE LA DEGLUCION -Ascenso del paladar farngeo hacia arriba y atrs. - Descenso de epiglotis y cierre de cuerdas vocales. -Desplazamiento del bolo alimenticio hacia la hipofaringe y tercio proximal de esofago. Anat. Quiroz 6a Ed.9 DEGLUCIONFASE VOLUNTARIA.

FASE FARINGEA.

FASE ESOFAGICA. FUNCION DEL ESTOMAGOAlmacenamiento: de 1ooo a 1500 ml.

Fase interdigestiva: de 1ml/min.

Fase digestiva: 3-4 ml/min.

Mezcla de los jugos digestivos: contracciones cada 20 seg.

Propulsion: ondas peristalsicas con una presion de 30 a 70 cm de H2O.

VACIAMIENTO GASTRICOLIQUIDOS: 1-2 horas.

SOLIDOS: 6-8 horas.FACTORES QUE DETERMINAN EL VACIAMIENTO GASTRICOVolumen

Gradiente de presion esofago duodeno.

PH

Osmolaridad

Grasas

Aminoacidos FACTORES QUE RETRASAN EL VACIADOAnsiedad *MixedemaOpiaceos *ObesidadDolor *Hernia HiatalEnteropatias inflamatorias *AncianosEmbarazo *Obstruccion intestinalDiabetesUlcera pepticaAlteraciones electroliticas REGURGITACIONEs el proceso en donde el contenido gasrico pasa en forma pasiva del estomago hacia la faringe.

Regurgitacion silenciosa: es cuando no existen signos ni sintomas inmediatos ni aparentes de contenido gastrico en la orofaringe.www.reeme.arizona.eduETIOPATOGENIA I.- Depresin de la proteccin refleja.

II.- Alteracin de las estructuras anatmicas.

III.- Causas iatrognicas.

Lung Disease 3a Ed/ NEJ 200116 VOMITOVa aferente del tracto digestivo y zonas quimiorreceptoras a traves del glosofaringeo.

Centro de integracion de la medula.

Vias eferentes por los nervios: V;Vll;lX;X;Xll.SECUENCIA DEL VOMITORespiacion profundaHioides y laringe se elevanAbren el esfinter cricoesofagicoCierra la glotisElevacion del paladar blanoCierre de orificios nasales posterioresContraccion diafragmatica y de musculos abdominales.Aumento de la presion intragatrica.Relajacion del esfinter esofagico inferior.FACTORES PREDISPONENTESEstados alterados de la concienciaEnfermedades que pueden alterar la deglusion normal o los mecanismos laringeos protetores.Alteraciones neuromusculares.Accidentes cerebro-vasculares.Paro cardiorrespiratorio.Sobredosis de droga o alcoholEnfermedades del esofagoAnestesia generalPostoperatorio en especial de cirugia abdominalPatologias de la orolaringeEnfermedades debilitantesPacientes con tubos orotraqueales ,canulas de traqueostomia o con alimentacion por sonda nasogastricas.

www.reeme.arizona.eduCLASIFICACION * Lquidos no txicos.

* Lquidos txicos.

* Material slido.

* Material contaminado.

Crit Care l990/Tintinalli 3a Ed21TIPO DE ASPIRADO GASTRICOParticulas grandes:

Acidas:

No acidas:

Dao tisular graveEdema pulmonar extensoNecrosis alveolarAcidosisHipotensinAumenta la mortalidad precozInflamacin de los tejidos bronquialesEdemaHemorragia

www.reeme.arizona.eduNEUMONITIS POR ASPIRACION Es la lesin aguda pulmonar posterior a la inhalacin o regurgitacin del contenido gstrico.

23FISIOPATOGENIAHISTOLOGICOFISIOLOGICOS*Lisis alveolo capilar *Hipoxemia*congestion capilar *Destruccion surfactante*Edema intersticial *Edema alveolar*Hemorragia intralveolar *Atelectasia*Estructura pulmonar intacta *Hipotension *Hipovolemia *Hipertension pulmonar

www.reeme.arizona.eduCUADRO CLINICO - Tos - Disnea - Cianosis - Sibilancias. - Hipotensin - HipoxemiaLung Disease 3a Ed/BMJ 199925www.reeme.arizona.eduDIAGNOSTICO - Antecedentes - Exploracin fsica - Examen de la orofaringe. - Laboratorio y Gabinete New Eng J 200126www.reeme.arizona.eduASPIRACION DE MATERIAL CONTAMINADO Es la aspiracin de secresiones colonizadas provenientes de la orofaringe, que se presenta en pacientes con alteraciones funcionales.

BMJ 1999/ Ann Emer Med 200027

PREVENCION:

Antiacidos orales no particulados.Presion cricoidea.Intubacion endotraquealInduccion anestesica de secuencia rapida.Bloqueadores de receptores H2.(cimetidina ranitidina, famotidina),Cabeza erguida.Extubacion con el paciente despierto.Otros: omeprazol y metoclopramida.Atropina o glicopirulato.Dieta absoluta.

MANIOBRA DE SELLICK Consiste en una temporal oclusion del extremo superior del esofago por medio de la presion ejercida sobre el cartilago cricoides contra los cuerpos de las vertebras cervicales.

TRATAMIENTO:Dexametasona i.v. 10mg. Colocar el paciente en trendelemburg y decubito lateral derecho.

Realizar aspiracin de la orofaringe.

Intubar con tubo de baln de baja presin.

Realizar broncoscopia.

Lavados bronquiales.

Rx de torax.

Oxigeno al 100%.

Aminofilina

CONCLUSION:

El manejo de la aspiracin del contenido gstrico y el tratamiento a tiempo va a depender de la habilidad del anestesilogo; para percatarse del accidente aunque el mejor tratamiento es la prevencin.Recordando que ninguna medida esta dems ya que la responsabilidad cada ves es mayor.

Profilaxis de la Broncoaspiracin PerioperatoriaRESUMENLa broncoaspiracin pulmonar de contenido gstrico es una temida complicacinde los procedimientos anestsicos favorecida por la depresin de los reflejosprotectores de la va area inherente a la disminucin del nivel de conciencia.El riesgo general de una aspiracin pulmonar es bajo, con una mnima Morbimortalidad aunque sta aumenta notablemente en determinados pacientes Que asocian ciertos factores de riesgo que implican incrementos del contenido Gstrico, o disminucin del vaciado gstrico. Sin embargo es imprescindible para El anestesilogo el conocimiento de los factores de riesgo, medidas preventivas ytratamiento de esta complicacin. En esta revisin hacemos una valoracin delas pautas de ayuno propuestas, el uso de frmacos para incrementar el pHgstrico, la aplicacin de la presin cricoidea y los recientes artilugios para elmanejo de la va area en este tipo de pacientes.

El riesgo general de broncoaspiracin en pacientes es Pequeo con una mnima morbimortalidad en los pacientessometidos a ciruga bajo anestesia general. Sin embargo lascomplicaciones derivadas de este fenmeno pueden ser muygraves. Por ello es imprescindible para el anestesilogo elconocimiento de sus factores de riesgo, medidas preventivasy tratamiento de dichas complicaciones.

Paula Carmona GarcaServicio de Anestesiologa y Reanimacin.Hospital General Universitario Gregorio Maran.Ayuno Preoperatorio en Nios Sanos de 2, 4 y 6 horas

La revisin de la fisiologa del vaciamiento gstrico muestra que los lquidos pasan al duodeno de una forma ms rpida. Los alimentos slidos tienen un vaciamiento ms complejo, ya que primero se trituran y se mezclan con los jugos gstricos y, luego, empieza su evacuacin hacia el duodeno. Otros factores que afectan el vaciamiento gstrico son la Osmolaridad, la cantidad de caloras, grasas y protenas que contenga el alimento, y otros propios del estmago, el duodeno y el sistema nervioso autnomo que regulan este proceso.Segn el metanlisis de Cochrane y varios estudios mencionados, en los nios sanos se considera seguro un ayuno de 2 horas para lquidos claros; a nuestro parecer, esto no tiene discusin. El no someterlos a un ayuno prolongado, produce una menor sensacin de hambre y sed; en algunos estudios tambin se encontr un mejor comportamiento de los nios y mayor satisfaccin de los padres. Segn las ltimas guas de la ASA y las guas escandinavas, se propone un ayuno para lquidos claros de 2 horas, para leche materna, de 4 horas, y para leches de frmula, leche no humana de vaca y slidos, de 6 Horas. Hasta el momento, no hay una asociacin directa entre el volumen gstrico y los eventos de broncoaspiracin en humanos. Asimismo, se desconoce el volumen de estmago lleno para producir aspiracin pulmonar.Siempre se debe tener en cuenta que el ayuno en pacientes sanos nunca elimina por completo el riesgo de broncoaspiracin del contenido gstrico. Se necesitan ms estudios para evaluar el tiempo de ayuno en pacientes con mayor probabilidad de una regurgitacin, como nios obesos o con reflujo gastroesofgico. Por dificultades ticas, faltan ms estudios en la poblacin peditrica para determinar el riesgo de aspiracin pulmonar, y el tipo de comida (como los slidos) y el tipo de leche que tienen menor riesgo.

Liliana lvarez Plata, M.D.*, Rubn Daro Reyes Patio, M.D.*** Estudiante de tercer ao, postgrado del Anestesiologa y Reanimacin, Universidad Nacional de Colombia, Bogot, D.C., Colombia.

CASO CLINICO.Revista chilena de enfermedades respiratoriasversinOn-lineISSN0717-7348

Rev. chil. enferm. respir.v.19n.1Santiagomar.2003doi: 10.4067/S0717-73482003000100006Rev Chil Enf Respir 2003; 19: 32-34Caso clnico radiolgico adulto

Mujer de 18 aos, con antecedentes de hipotiroidismo y sndrome depresivo en tratamiento. El 15/7/2002 present una intoxicacin farmacolgica secundaria a la ingesta de 30 comprimidos de Amitriptilina (25 mg), 20 comprimidos de Diazepam (10 mg) y 30 comprimidos de Clorpromazina (25 mg). Evolucion con compromiso de conciencia progresivo hasta alcanzar el sopor, presentando vmitos, broncoaspiracin y Posteriormente crisis convulsiva tnico-clnica generalizada. Es hospitalizada de urgencia en Unidad de Cuidados Intensivos. A su ingreso, presenta compromiso de conciencia profundo (Glasgow 5), destacando al examen fsico piel fra y mal perfundida, cianosis, registrando SaO2de hasta 70% con aire ambiental, taquicardia 120 por minuto, hipotensin (presin arterial: 90/50 mmHg), facies edematosa y en el examen pulmonar se detecta crpitos y severa signologa obstructiva bilateral.Se procedi a practicar intubacin orotraqueal y lavado gstrico.

Exmenes de Laboratorio:Gasometra arterial con aire ambiental : SaO271%; pH 7,163; PO247 mmHg; PCO243,9 mmHg; Leucocitos 19.600/mm3; PCR 11,9 mg/dL (valor normal < 1 mg/dL). La enferma fue conectada a ventilacin mecnica y se inici tratamiento antibitico emprico con Ceftriaxona (1g c/12 h EV) y Clindamicina (600mg c/8 h EV) y terapia esteroidal con Hidrocortisona (100 mg c/6 h EV), todo lo cual se mantuvo hasta su traslado. Evolucion favorablemente bajo las maniobras y tratamiento instituido, constatndose regresin de la insuficiencia respiratoria (SaO296,6%; pH 7,43; PO282 mmHg y PCO229,8 mmHg, con FiO2 = 0,21) y leucocitosis (Leucocitos 9.600/mm3,) y recuperacin del nivel de conciencia lo que Permiti su extubacin en forma satisfactoria, 48 horas despus de su ingreso.

La presencia de mltiples opacidades mal definidas y confluentes, Fundamentalmente perihiliares, junto a la prdida del dibujo pulmonar tambin en forma difusa, permite afirmar con bastante grado de certeza que nos encontramos ante un edema pulmonar agudo1. La ausencia de cardiomegalia y de reclutamiento de vasculatura pulmonar superior, nos permiten descartar el origen cardiognico del mismo.

Las condiciones Patolgicas asociadas a edema pulmonar no cardiognico son mltiples, entre las ms frecuentes se encuentran el shock, la septicemia, el Traumatismo severo y las quemaduras, entre varias otras1,2. Generalmente bastar un adecuado anlisis de los datos clnicos para identificar la causa de la alteracin. En este sentido, en esta paciente existen dos Antecedentes importantes como son la prdida de conciencia y la ocurrencia de vmitos, lo cual nos permite suponer como etiologa de Su cuadro clnico, la aspiracin de contenido gstrico o Sndrome de Mendelson3. . El contenido gstrico produce una neumonitis qumica con dao alveolar difuso, cuya severidad se Relaciona directamente con el volumen y acidez del lquido aspirado. Estudios experimentales sugieren que el dao Pulmonar ocurre predominantemente cuando el pH del lquido aspirado es menor de 2,5; sin embargo, histolgicamente se ha evidenciado neumonitis con valores mayores de pH, pero las alteraciones son Claramente menos severas. El dao epitelial producido, aparentemente no sera el resultado de slo una accin directa del cido, sino que tambin se debera a mecanismos ms complejos como la activacin de neutrfilos por citoquinas inducidas por el cido, como el Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-a) y la Interleukina-8; y al efecto aditivo de la tripsina, pepsina y una osmolaridad baja del contenido gstrico2. La tumefaccinn celular producida por la baja osmolaridad, parece acelerar el dao epitelial inducido tanto por el cido como la pepsina5,6La hiptesis diagnstica se ve apoyada por la distribucin de las alteraciones radiolgicas (zonas ms declives del pulmn en el decbito supino) y por la buena evolucin de la paciente tras el apoyo ventilatorio y la corticoterapia4,7.

MUCHAS GRACIAS

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