HOSPITAL MILITAR CENTRAL GUIA DE MANEJO: ICTERICIA … · 2019-02-26 · 4.0 La causa de la...

HOSPITAL MILITAR CENTRAL GUIA DE MANEJO: ICTERICIA NEONATAL CÓDIGO: HP-NEOA-GM-19

UNIDAD: MEDICO HOSPITALARIA FECHA DE EMISIÓN: 29-01-2018

VERSIÓN: 02

PROCESO: HOSPITALIZACIÓN Página 1 de 25

SISTEMA DE GESTION INTEGRADO SGI

HOSPITAL MILITAR CENTRAL NIT: 830.040.256-0

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1. OBJETIVO

Realizar un enfoque adecuado del recién nacido con ictericia, Conocer los factores de riesgo para el desarrollo de ictericia neonatal a expensas de

bilirrubina indirecta , su manejo y futuras complicaciones

2. METODOLOGIA

Revisión en Internet (Medline, Embase) y de la literatura.

GUIA DE MANEJO ICTERICIA NEONATAL CODIGO HP-NEOA-GM-19 VERSION 02

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3. ALCANCE

Desde el momento en que se detecta la ictericia por la familia o médico tratante hasta su corrección y posterior control y seguimiento de posibles complicaciones.

4. POBLACION OBJETO

Desde el nacimiento independiente de la edad gestacional hasta la edad corregida de un mes.

5. RECOMENDACIONES

La Ictericia Neonatal es una patología de alta incidencia en los neonatos durante su primera semana de vida; Se ha calculado que se presenta en el 60% a 80% de los recién nacidos dependiendo si son a término o preterminó respectivamente, en la mayoría de los casos se desarrolla como un proceso benigno

auto limitado que suele desaparecer entre los siete a diez días de vida, un 8% al 9% de los neonatos pueden desarrollar hiperbilirrubinemia severa definida

como niveles de bilirrubina mayores del percentil 95, estos niveles de bilirrubina aumentan el riesgo de presentar daño neurológico. (3,4,5)

Cuando un neonato desarrolla hiperbilirrubinemia neonatal significativa definida como niveles séricos de bilirrubina mayores del percentil 95 para la edad

del recién nacido en horas de vida, la concentración de la bilirrubina sin el tratamiento adecuado puede seguirse elevando y en algunos casos llegar hasta niveles críticos para el sistema nervioso central y/o mayores de 30 mg/Dl. (5,8) Estos niveles elevados de bilirrubina aumentan la probabilidad que el

neonato de desarrolle daño neurológico por hiperbilirrubinemia con secuelas neurológicas a largo plazo que pueden ir desde disfunción neurológica leve hasta parálisis cerebral. (5,6,8)

1.0 MEDICION TRANSCUTANEA DE BILIRRUBINAS (TcB) :

Se recomienda en bebes de 35 semanas o mas de edad gestacional y en edad postnatal mayo de 24 horas.

Si la medición transcutanea de bilirrubinas indica un nivel superior a 250 micromoles/litro (14.6 mg/dl) confirme el resultado con bilirrubinas sericas.

Siempre utilice bilirrubinas séricas para determinar el nivel de bilirrubinas en las primeras 24 horas de vida.

Siempre utilice bilirrubinas séricas en recién nacidos menor de 35 semanas.

Siempre utilice bilirrubina sérica para los recién nacidos que están por encima de los umbrales de tratamiento relevantes para su edad postnatal y para

todas las mediciones posteriores.

La determinación de la bilirrubina transcutanea no sustituye la Bilirrubina sérica, pero puede ser muy útil. (1,2)


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5. RECOMENDACIONES

2.0 Mediciones de TcB o niveles séricos totales deben realizarse siempre que se evidencie ictericia, La estimación visual de la ictericia tiene limitaciones y puede ser poco fiable, especialmente en pacientes de piel oscura. El ojo no puede percibir la diferencia entre un valor de BST de 5 mg/dl y otro de 8 mg/dl,

pero esto representa la diferencia entre los P50 y P95 a las 24 horas de vida.

3.0 Todos los niveles de bilirrubinas deben ser interpretados de acuerdo a la edad del neonato en horas y la edad gestacional en semanas (evidencia

calidad C: beneficios exceden los riesgos).

4.0 La causa de la ictericia debe estudiarse en el neonato que este en fototerapia, o en quienes los niveles de bilirrubina aumentan rápidamente, y no es explicada por la historia o el examen físico (evidencia calidad D).

5.0 Los neonatos que tengan elevación de la bilirrubina conjugada, deben tener un uroanálisis y cultivo. Si está indicado por historia clínica se debe hacer exámenes complementarios para estudio de sepsis (evidencia calidad C: beneficios exceden los riesgos).

6.0 Los neonatos enfermos o con ictericia más de 3 semanas, deben tener medición de la bilirrubina directa o conjugada para identificar colestasis. (evidencia calidad D). Cuando este indicado hacer pruebas de función tiroidea y/o galactosemia (evidencia calidad D).

7.0 Si la bilirrubina directa esta elevada, se debe realizar evaluaciones adicionales para determinar la causa de la colestasis (evidencia calidad D) 8.0

Opcional la medición de niveles de albúmina y considerar un valor menor de 3.0 g/dl como un factor de riesgo (evidencia calidad C)

8.0 Cuando este indicado por historia familiar, étnica o geográfica se debe realizar pruebas para deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenada (evidencia

calidad C: beneficios exceden los riesgos)

Todos los valores de bilirrubinas tomados deben ser llevados a las tablas de normalidad o de riesgo (ver anexos) para decidir la conducta a tomar (alta,

fototerapia o exanguinotrnafusión) (1,2)

1. PREVENCION PRIMARIA: La AAP recomienda alimentación al seno para todos los recién nacido a termino o cerca al termino (> 34 semanas)

1.0. Los médicos deben recomendar a las madres amamantar a sus hijos de 8 a 12 veces por día, en los primeros días de vida (evidencia calidad C: los

beneficios exceden los riesgos).

1.1. No suplementar con agua o dextrosa en agua destilada a neonatos no deshidratados y que se están siendo alimentados al seno. (Evidencia calidad B y C: riesgos exceden beneficios).


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5. RECOMENDACIONES

2. PREVENCION SECUNDARIA: 2.0. Valoración sistemática durante el periodo neonatal a los neonatos que tienen alto riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia severa.

Enfermedad hemolítica isoinmune, deficiencia de G6PD, asfixia, letargo significativo, inestabilidad térmica, sepsis, acidosis o albumina < 3.0 g/dl.

Otros factores de riesgo: edad gestacional 35-36 semanas, lactancia materna insuficiente o deshidratación, antecedente de hermano con ictericia, nivel de

bilirrubina sérica total o bilirrubina transcutanea en zona de alto riesgo, ictericia en las primeras 24 horas de vida, contusiones importantes o cefalohematomas, raza oriental o herencia mediterránea.

2.1 A todas las mujeres gestantes se les debe realizar hemoclasificación ABO y Rh y pruebas serológicas para anticuerpos isoinmunes en madre Rh

negativas (evidencia calidad B: beneficios exceden los riesgos).

2.2 Si una madre no tiene ABO y Rh prenatal o es Rh negativa, se recomienda prueba de Coombs directo, grupo sanguíneo y Rh, en sangre del cordón

(evidencia calidad B: beneficios exceden los riesgos) 2.3 Los médicos deben asegurar que todos los neonatos sean rutinariamente valorados para la aparición de ictericia, La aparición debe valorarse cada vez

que se toman los signos vitales (evidencia calidad D: beneficios vs. riesgos excepcional).

2.4 Todos los niveles de bilirrubinas deben ser interpretados de acuerdo a la edad del neonato en horas (Evidencia calidad C: beneficios exceden los

riesgos). 5.1 Antes del egreso todo neonato debe ser valorado ante la posibilidad de desarrollar hiperbilirrubinemia severa. Esto es particularmente

importante en neonatos que egresan tempranamente con menos de 72 horas de vida (Evidencia calidad C: beneficios exceden los riesgos).

2.5 La AAP recomienda dos opciones clínicas usadas individualmente o en combinación para la valoración sistemática del riesgo: medición de los niveles de

bilirrubina total o TcB o valoración clínica de los riesgos. Adecuado seguimiento después del egreso es antes del dia 5 de vida es fundamental (evidencia

calidad C).

III. INTERVENCIONES 3.0 Todos los hospitales deben proveer información escrita y verbal a los padres al momento del egreso, la cual debe contener explicación de la ictericia, la

necesidad de monitoreo para la ictericia y cuando se debe realizar. (evidencia calidad D)

3.1 Todos los neonatos deben ser valorados por personal de salud calificado, en los primeros días después del egreso para verificar el estado de salud y la

presencia o no de ictericia (evidencia calidad C: beneficios exceden los riesgos).


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5. RECOMENDACIONES

3.2 Si no se puede garantizar un seguimiento adecuado o el neonato tiene factores de riesgo para desarrollar hiperbilirrubinemia severa, se debe prorrogar

el egreso hasta que se asegure un seguimiento adecuado o el periodo de riesgo haya pasado (72 - 96 horas).

IV. MANEJO:

Utilizar tablas de guía NICE para determinar la necesidad de fototerapia o de exanguinotranafusion en pacientes pretermino menores de

35 semanas. https://www.nice.org.uk/guidance/cg98/evidence/full-guideline-pdf-245411821

4.1 Si los niveles séricos de bilirrubina total están a nivel en que se recomienda exanguinotransfusión , es una emergencia médica y el neonato se debe

hospitalizar para fototerapia intensiva. Estos neonatos no se deben referir al servicio de urgencias, porque demora la iniciación del tratamiento. (evidencia calidad C)

4.2 La exanguinotransfusión debe ser realizada solamente por personal entrenado en cuidado intensivo neonatal, con monitoria completa y equipo de

resucitación. (evidencia calidad D)

4.3 En caso de enfermedad hemolítica isoinmune, la administración de gammaglobulina intravenosa (0.5 – 1 g/kg en 2 horas) se recomienda si los niveles

séricos de bilirrubina total continúan incrementando a pesar de fototerapia intensiva, o el nivel de BT esta a 2 – 3 mg/dl del nivel que se considera exanguinotransfusión. Si es necesario esta dosis puede repetirse en 12 horas. (evidencia calidad B: beneficios exceden los riesgos)máximo por tres dosis.

4.4 Todos los servicios que atiendan neonatos deben tener el equipo necesario para proveer fototerapia intensiva (evidencia calidad C: beneficios exceden los riesgos).

La fototerapia continúa siendo el estándar para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia de los neonatos por cuatro décadas. La fototerapia eficiente reduce rápidamente los niveles séricos de bilirrubina. La fototerapia actúa en tres niveles: absorción de la luz en la piel por la molécula de bilirrubina, foto

conversión de la molécula de bilirrubina a una estructura diferente (hidrosoluble) y excreción por la orina y materia fecal. Dos factores determinan la formación de lumirrubina: el espectro y la dosis total de luz entregada. La luz azul tiene la misma emisión espectral que el espectro de absorción de la

bilirrubina (con una longitud de onda de 450 nm); así las lámparas de luz azul son más efectivas en reducir la hiperbilirrubinemia, sin embargo por la incomodidad visual para los trabajadores de la salud y por la dificultad de valorar el grado de ictericia, no se usan en forma rutinaria, la luz blanca

fluorescente es la forma más común de fototerapia.


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5. RECOMENDACIONES

4.5 No se observa diferencia en la disminución de los niveles de bilirrubinas en la posición supina y la rotación cada 3 horas supino prono (1)

4.6 En neonatos alimentados al seno y requieran fototerapia, la AAP recomienda que si es posible se debe continuar la alimentación al seno (evidencia

calidad C). En los neonatos se recomienda la alimentación con formula si hay evidencia que la alimentación al seno es insuficiente (perdida excesiva de

peso o el neonato parece deshidratado).

http://pediatrics.aappublications.org/content/vol114/issue1/images/large/zpe0070469050002.


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5. RECOMENDACIONES

Nomograma para la determinación de “zonas de riesgo” para predecir la hiperbilirrubinemia en recién nacidos. Tiene como base cifras de bilirrubina en relación con las horas de vida de RN sanos con 36 o más semanas de edad gestacional y peso al nacer > 2000 gramos o recién nacido de > 35 semanas

de edad gestacional y peso al nacer > 2500 gramos. Se mide la BST antes del alta. La zona de riesgo correspondiente a la cifra anticipa la probabilidad de una BST ulterior > P95.

Pautas para fototerapia en lactantes > 35 semanas hospitalizados

Las recomendaciones se refieren a fototerapia intensiva que se puede emplear cuando la BST supera la línea indicada para cada categoría.

Emplear la BST. No restar la bilirrubina directa.


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5. RECOMENDACIONES

Factores de riesgo: enfermedad hemolítica isoinmune, deficiencia de G6PD, asfixia, letargo significativo, inestabilidad térmica, sepsis, acidosis o

albumina < 3.0 g/dl.

Para los RN sanos de 35-37 6/7 semanas, se pueden ajustar los niveles de BST para la intervención alrededor de la linea de riesgo intermedio. Es

opcional intervenir a niveles de bilirrubina menores en lactantes cercanos a las 35 semanas y a niveles mayores para los que están cercanos a las

36 6/7 semanas.

Es opcional administrar fototerapia en el hospital o domiciliaria con niveles de BST 2-3 mg/dl debajo de los que se muestran, pero no se debe

administrar fototerapia domiciliaria a cualquier lactante con factores de riesgo.

CONSENSO BASASDO EN LOS NIVELES DE BILIRRUBINA EN MAYORES DE 38 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL CON HIPERBILIRRUBINEMIA (1)


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5. RECOMENDACIONES

AGE(HORAS)

0 >100 >100

6 >100 >112 >125 >150

12 >100 >125 >150 >200

18 >100 >137 >162 >250

24 >100 >150 >175 >300

30 >112 >162 >187 >350

36 >125 >175 >200 >400

42 >137 >187 >212 >450

48 >150 >200 >225 >450

54 >162 >212 >237 >450

60 >175 >225 >250 >450

66 >187 >237 >287 >450

72 >200 >250 >300 >450

78 >262 >312 >450

84 >275 >325 >450

90 >287 >337 >450

96 >300 >350 >450

REPETIR BILIRRUBINAS EN 6-12 HORAS

CONSIDEREAR FOTOTERAPIA

Y REPETIR BILIRRUBINAS 6

HORAS

BILIRRUBINAS (MICROMOLES/LITRO)

FOTOTERAPIA Y CONSIDERE EXANGUINOTRANAFUSION A

MENOS QUE LAS BILIRRUBINAS DISMINUYAN

Pautas para la exsanguinotransfusion en neonatos > 35 semanas Durante la hospitalización se recomienda la exsanguinotransfusion si la BST aumenta hasta estas concentraciones a pesar de fototerapia intensiva. Para los

lactantes rehospitalizados, si la BST es superior a la concentración a la cual la exsanguinotransfusion está indicada, repetir la BST cada 2-3 horas y considerar exsanguinotransfusion si la BST continúa por encima de los valores indicados tras fototerapia intensiva por 6 horas.


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5. RECOMENDACIONES

Las líneas de guiones en las primeras 24 horas indican duda debida a la amplia gama de circunstancias clínicas y de respuesta a la fototerapia.

Se recomienda exsanguinotransfusion inmediata si el RN manifiesta signos de encefalopatía aguda por hiperbilirrubinemia (hipertonía, arqueo,

hiperextension cervical, opistotonos, fiebre, llanto agudo) o si la BST es > 5 mg/dl por encima de estas cifras.

Factores de riesgo: enfermedad hemolítica isoinmune, deficiencia de G6PD, asfixia, letargo significativo, inestabilidad térmica, sepsis, acidosis.

Medir la albúmina sérica y calcular el índice B/A

Emplear la BST. No restar la bilirrubina directa.

Si el RN está sano y tiene 35-37 6/7 semanas (riesgo intermedio) se pueden personalizar las concentraciones de BST para la exsanginotransfusión.

según la edad gestacional real.

Si la BST se halla en o próxima a las concentraciones para exsanguinotransfusion, enviar sangre para determinar grupo sanguíneo y realizar prueba


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5. RECOMENDACIONES

de compatibilidad inmediatamente. Para la exsanguinotransfusion se emplea sangre entera (eritrocitos y plasma) con pruebas de compatibilidad

con la madre y compatible con la del RN.

Las guias de manejo para ictericia NICE se adoptan para el manejo de los recién nacido preterminó con las curvas según la edad gestacional con

indicaciones de fototerapia o exanguinotransfusion según sea el caso.


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5. RECOMENDACIONES


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5. RECOMENDACIONES


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5. RECOMENDACIONES

IV. CONSIDERACIONES ESPECIALES: La meta de esta guía es reducir la frecuencia y severidad de la hiperbilirrubinemia neonatal y la encefalopatía bilirrubinica y minimizar las complicaciones

que puedan presentarse.

Un solo valor no debe indicar la necesidad de exsaguinotransfusion, se debe tomar niveles seriados para ver la tendencia y confirmar el valor evitando errores de laboratorio.

La exsaguinotransfusion debe reservarse para neonatos en quienes la fototerapia, intensiva con la máxima área de exposición ha fallado, y en quienes el riesgo de encefalopatía excede el riesgo de complicaciones y muerte.


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5. RECOMENDACIONES

V. PRONOSTICO: Con las políticas actuales de la mayoría de los hospitales con egreso de los recién nacidos antes de las 72 horas, se debe individualizar a cada paciente,

valorar los factores de riesgo y cuando sea necesario iniciar manejo oportuno.

6. ALGORITMO


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7. CONTROL DE CAMBIOS

ACTIVIDADES QUE SUFRIERON CAMBIOS OBSERVACIONES DEL CAMBIO MOTIVOS DEL CAMBIO

FECHA

DEL

CAMBIO ID ACTIVIDAD

-

8. ANEXOS

1. Jaundice in newborn babies under 28 days, Clinical guideline(CG98) plublished date May 2010 Last updated October 2016.

https://www.nice.org.uk/guidance/cg98/evidence/full-guideline-pdf-245411821

2. Ravindran R & Ashraf T (2012) Audit on Management of Neonatal Jaundice. Archives Disease in Childhood. Vol 97. Suppl 2 pA378

3. Hoyos Angela. Hiperbilirrubinemia, guías de manejo, 2003

4. Piazza A, Kosmetatos N, Srivasta B, Thipen J, Brann A. Guía clínica para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal. UCIN Vol. 2, No 1 Enero

2002.

5. Subcomitee on Hiperbilirrubinemia. Management of hiperbilirrubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics Vol. 114 No

1 July 2004

6. Buthani Vinodk, Johnson Lois, Ron Karen. Diagnosis and management of hyperbilirubinemia in the term neonate: for a safer first week. Pediatrics

Clinics of North America Vol. 51 2001.

7. Kaplan Michael, Hammmerman Cathy. Understanding and preventing severe neonatal hyperbilirubinemia: is bilirubin neurotoxity really a concern in

the develop world?. Clinics in Perinatology Vol. 31 2004

8. Wood Alastair J. Neonatal hyperbilirubinemia. New England Journal of Medicine Vol. 34 No. 8 Feb 2001.

9. M. Jeffrey Maisels, MB, BCh. Ictericia neonatal. Pediatrics in Review, en español Vol. 28 No 3 – Mayo 2007. P 83-93.

10. R. Sanchez Consuegra, J. Carreño Rueda. Hiperbilirrubinemia: manejo en urgencias. UCIN Vol. 7 No 2 año 2007. P 36-47.

11. National Collaborating Centre For Women’s and Children’s Health. Neonatal Jaundice. Clinical Guideline May 2010


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