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HOSPITAL MILITAR CENTRAL PROTOCOLO: HIGIENIZACIÓN DE MANOS PARA TRASPLANTES CÓDIGO: AH-CLME-PT-04

UNIDAD: MEDICO HOSPITALARIA (SERVICIO DE EPIDEMIOLOGIA) FECHA DE EMISIÓN: 02-10-2018

VERSIÓN: 01

PROCESO: ATENCIÓN HOSPITALARIA Página 1 de 21

SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRADO SGI

HOSPITAL MILITAR CENTRAL NIT: 830.040.256-0

SI ENCUENTRA ESTE DOCUMENTO IMPRESO, TENGA EN CUENTA QUE ES UNA COPIA NO CONTROLADA; POR FAVOR REMITIRSE A LA INTRANET INSTITUCIONAL

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1. OBJETIVO

Establecer las directrices basadas en las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre higiene de manos en el cuidado de la salud en el Hospital Militar Central, con el fin de minimizar la presencia de infecciones asociadas a la atención en salud, y garantizar una atención más

limpia y segura.

2. CONSIDERACIONES IMPORTANTES

El lavado de manos constituye un factor fundamental en la prevención de las infecciones asociadas al cuidado de la salud, en la realización de las buenas

prácticas de atención en salud, por tanto llevar a cabo todas las tareas asistenciales con un máximo nivel de higiene de manos es fundamental para reducir

la incidencia de las enfermedades infecciosas evitables.

La importancia de la asepsia de las manos fue destacada por el Doctor Ernest Semmelweiss medico ginecólogo Suizo, en el siglo XVIII el cual identifico que la simple acción de lavarse las manos antes de la atención del parto disminuía la tasa de endometritis post parto, estrategia que progresivamente fue

enriquecida, y fortalecida por la OMS en todo el mundo, y actualmente es un baluarte fundamental en la atención segura de los pacientes.

En 2002 la OMS aprobó la resolución WHA55.18, en la cual insta a los estados miembros a prestar la mayor atención posible al problema de la seguridad del

paciente, y consolida sistema de bases científica necesaria para mejorar la atención del paciente y la calidad de la atención de la salud. En América Latina en diciembre de 2002 los ministros de 14 países de la región firmaron una declaración de apoyo al reto mundial por la seguridad del

paciente, Colombia acogió dicha declaración. (1)

La organización mundial de la Salud (OMS) ha establecido las directrices sobre la higiene de manos en la atención en salud basada en datos científicos.

La contaminación bacteriana de las manos de los trabajadores de la salud aumenta progresivamente durante la atención rutinaria de pacientes y es influenciada por el tipo de actividad efectuada durante la atención los estudios que llevaron a estas conclusiones determinan que el lavado de manos con

solución antiséptica inmediatamente después de las actividades con pacientes debería ser obligatorio. (1)

En el 2009 el programa de la OMS para la seguridad del paciente lanzo una ampliación del programa ya lanzado en 2005”Clean care is safe care” (una

atención limpia es una atención más segura) en 2009 se llamó “SAVE LIVES: clean your hands “(Salve vidas limpie sus manos) este programa encaminado a promover la higiene de manos como centro de interés continuo en la atención de salud a escala mundial regional, nacional y local.

En particular SAVE LIVES: clean your Hands hace hincapié en el uso del modelo “Mis 5 momentos para la higiene de Manos” es fundamental para proteger

al paciente, trabajador de salud y al entorno de salud de la proliferación de patógenos. Este modelo anima y motiva a los trabajadores de salud a lavarse

las manos.

PROTOCOLO HIGIENIZACIÓN DE MANOS PARA TRASPLANTES CODIGO AH-CLME-PT-04 HP-EPID-PT-16 VERSIÓN 01

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En 5 Momentos socializados en nuestra institución como los dos Antes y los tres después. Fundamental para proteger al paciente, al trabajador de la salud y

al entorno de salud de la proliferación de patógenos y por consiguiente reducción IAAS ; Estos Momentos son : 1. Antes del contacto con el paciente

2. Antes de realizar una tarea aséptica.

3. Después del riesgo de exposición a fluidos corporales. 4. Después del contacto con el paciente.

5. Después del contacto con el entorno del paciente.

Grafico 1. Organización Mundial de la Salud, Momentos del lavado de manos

La transmisión de patógenos asociada con la atención de la salud se produce mediante contacto directo e indirecto, gotitas, aire y un vehículo común. El

contagio mediante manos contaminadas de los Trabajadores de la Salud es el patrón más común en la mayoría de los escenarios y requiere cinco etapas secuenciales: (1) los organismos están presentes en la piel del paciente, o han sido diseminados entre objetos inanimados inmediatamente cercanos al

paciente; (2) los organismos deben ser transferidos a las manos de los Trabajadores de la Salud; (3) los organismos deben poder sobrevivir durante por lo

menos varios minutos en las manos de los Trabajadores de la Salud; (4) el lavado de manos o la antisepsia de manos a través de los Trabajadores de la Salud deben ser inadecuados u omitidos completamente, o el agente usado para la higiene de manos es inadecuado; y (5) la mano o manos contaminada/s

del agente de salud deben entrar en contacto directo con otro paciente o con un objeto inanimado que entrará en contacto directo con el paciente. *(2)

Los patógenos asociados con el cuidado de la salud pueden provenir no sólo de heridas que drenan o infectadas sino también de áreas colonizadas, frecuentemente de la piel normal e intacta del paciente. (3) (4) Dado que casi 10 elevado a la 6 de las escamas de la piel que contienen microorganismos

viables se desprenden diariamente de la piel normal, (5) no resulta sorprendente que las ropas del paciente, la ropa de cama, el mobiliario y otros objetos

en el entorno inmediato del paciente se contaminen con la flora del paciente. (6) (4), (7), (8). Numerosos estudios han documentado que los Trabajadores de la Salud pueden contaminar las manos o los guantes con patógenos tales como bacilos

Gram-negativo, S. aureus, enterococos o C. difficile mediante “procedimientos limpios” o al tocar áreas intactas de la piel de los pacientes hospitalizados. (9, 10, 11, 12, 13, 14, 15).


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Luego del contacto con pacientes y/o un entorno contaminado, los microorganismos pueden sobrevivir en las manos durante lapsos que pueden oscilar

entre 2 y 60 minutos. Las manos de los Trabajadores de la Salud se colonizan progresivamente con flora comensal así como también con patógenos potenciales durante el cuidado del paciente. (14, 16) Ante la falta de higiene de manos, cuanto más prolongada es la atención, tanto mayor es el grado de

Contaminación de aquellas.

Finalmente recordemos que el Lavado de manos es el procedimiento más simple, económico, e importante para la prevención de las infecciones

intrahospitalarias logrando reducir hasta en un 50 por ciento las infecciones intrahospitalarias cuando se realiza el procedimiento de manera adecuada por todos los funcionarios, la duración del procedimiento es de 60 segundos. El objetivo es remover la suciedad, el material orgánico y disminuir la

concentración de bacterias o flora transitoria, adquiridas por contacto reciente con pacientes o fómites.

El proceso de higiene de manos institucional fortalece las demás actividades de prevención de IAAS en la institución: (protocolo bundle, protocolo de

aislamientos, protocolo de uso racional de antimicrobianos, protocolo de lavado de manos quirúrgico, protocolo de seguimiento a dispositivos).

El mejoramiento de la higiene de manos eficaz y sostenida, se obtiene mediante la aplicación de múltiples medidas para abordar diferentes obstáculos, así como las barreras conductuales. Partiendo de las directrices de la OMS sobre higiene de manos en salud, existen una serie de componentes que constituyen

una estrategia multimodal eficaz para la higiene de manos. Se ha propuesto que la estrategia multimodal “MANOS LIMPIAS ATENCION SEGURA”, para el

mejoramiento de lavado de manos lleve a la práctica recomendaciones de la OMS sobre la higiene de manos, por lo que esta estrategia va acompañada de una serie de medidas prácticas.

Componentes de la estrategia multimodal de la OMS:

1. Cambio del sistema: garantizar la infraestructura necesaria para permitir a los trabajadores de la salud realizar la higiene de manos.

2. Formación: proporcionar formación y capacitación regular a todos los trabajadores de la salud sobre la importancia del lavado de manos, de

manera permanente. 3. Evaluación y retroalimentación: realizar un seguimiento de la infraestructura y práctica de higiene de manos, y retroalimentar al personal sobre

los resultados. 4. Recordatorios en el lugar de trabajo: señalizar de manera constante la importancia del lavado de manos, por medio de ayudas visuales.

5. Clima institucional de seguridad: crear un entorno y percepciones que permitan la sensibilización a todo el personal sobre la seguridad del

paciente, garantizando la mejora en la higiene de manos.

El hospital militar central se adhiere a la estrategia multimodal de higiene de manos de la OMS, y el comité de infecciones de la institución velara por la implementación ejecución y seguimiento de toda la estrategia.

En las manos hay dos tipos de flora:

1. Flora Transitoria: Microorganismos que colonizan las capas superficiales de la piel y tienen más posibilidades de ser removidos mediante el lavado de manos de rutina. Son aquellos microorganismos que se encuentran como contaminantes y pueden sobrevivir un período de tiempo limitado. Se

adquiere durante el contacto directo con los pacientes o elementos o superficies en contacto con el paciente. Esta flora está conformada por


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Staphylococcus epidermis y otros miembros de este género coagulasa negativo; por ejemplo el Staphylococcus aureus se ha encontrado en el 18%

del personal médico. 2. Flora Residente: Microorganismos que residen debajo de las células superficiales de la capa córnea y también encontrados en la superficie de la

piel. Son los microorganismos que residen y se multiplican en la piel. La mayor parte de la flora de la piel está conformada por especies de

Staphyloccus (S. epidermidis, S. hominis, S. capitis, etc.) y micrococcus. También, el S. aureus puede colonizar temporalmente la piel, especialmente la región perineal, nariz, manos, cara y cuello.

FISIOLOGIA DE LA MICROFLORA DE LAS MANOS

El conocimiento de los microorganismos que se encuentran en las manos de los trabajadores de la salud es esencial para entender a cabalidad la principal etiología de las infecciones asociadas al cuidado de la salud y desarrollar estrategias de prevención efectivas. La piel consta de dos capas:

1. - La epidermis es la capa superior que consta de una capa cornea y una capa germinativa. La capa cornea conocida como Stratum corneum está formada

por células muertas en forma de escala que continuamente se descaman a causa de la fricción, a medida que estas células se remueven son reemplazadas

por células activas más grandes de la capa germinativa.

2. - La dermis está localizada bajo la epidermis y está formada por una materia conectiva, fibrosa y gruesa que almacena folículos pilosos, glándulas aceitosas y receptoras de presión.

Se considera como higiene de manos a los procedimientos mecánicos y químicos diseñados para disminuir la cantidad de microbiota, tanto transitoria como residente, de la piel de las manos. De esta forma se reduce la probabilidad de trasmisión de las mismas a través del contacto. Se han definido por la

Organización Mundial de la Salud varios métodos para la higiene de manos: lavado de manos con agua y jabón, fricción mecánica de las manos con una solución a base de alcohol, lavado quirúrgico y fricción quirúrgica de las manos.

Gráfico 2. Clasificación de las técnicas de higiene de manos (OMS y CDC) Ministerio de Salud Colombia (25,26,27)


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CONCEPTOS DE HIGIENE Y LAVADO DE MANOS

1. Higiene de manos: Se considera como higiene de manos a los procedimientos mecánicos y químicos diseñados para disminuir la cantidad de microbiota, tanto transitoria como residente, de la piel de las manos. De esta forma se reduce la probabilidad de trasmisión de las

mismas a través del contacto. (25,26,27) 2. Higiene de manos con agua y jabon: Fricción breve y enérgica de todas las superficies de las manos con jabón común, seguido de

enjuague con agua. Busca remover la suciedad, el material orgánico y disminuir la concentración de la microbiota transitoria (constituida por microorganismos que se encuentran en la piel accidentalmente, no de forma habitual y están localizados en capas superficiales de esta.

Ejemplos: Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Salmonella spp., Pseudomonas aeruginosa y levaduras del género Cándida), adquirida

por contacto reciente con pacientes, superficies o fómites. (25,26,27) 3. Lavado de manos antiséptico. Lavarse las manos con agua y jabón o con otros detergentes que contienen un agente antiséptico.

4. Frotado de manos antiséptico (o fricción e manos). Aplicación mediante fricción de un agente antiséptico con base en alcohol sobre la superficie de las manos, eliminando microbiota transitoria y disminuyendo microbiota residente de la piel (conformada por los

microorganismos que se encuentran habitualmente en la piel de la mayoría de las personas, localizados en sus capas profundas. Ejemplos:

Staphylococcus coagulasa-negativos, Micrococcus spp., bacilos difteroides). (25,26,27) 5. Descontaminación/antisepsia de manos; Reducir o inhibir el crecimiento de microorganismos mediante la aplicación de un producto

antiséptico para el frotado de manos o mediante un lavado de manos antiséptico. 6. Cuidado de las manos; Acciones que reducen el riesgo de irritación o daño de la piel.

7. Lavado de manos: lavarse las manos con agua y jabón común o antimicrobiano.

8. Limpieza de manos: Acción de realizar la higiene de manos con el propósito de remover física o mecánicamente suciedad, material orgánico o microorganismos.

9. Antisepsia higiénica de manos: Tratamiento de manos con un frotado antiséptico o lavado de manos antiséptico para reducir la flora microbiana transitoria sin afectar necesariamente la flora residente de la piel.


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10. Frotado higiénico: Tratamiento en las manos con un frotado antiséptico para reducir la flora transitoria sin afectar necesariamente la flora

11. residente de la piel. Estas preparaciones son de amplio espectro y de acción rápida, la actividad persistente no es necesaria. 12. Antisepsia quirúrgica de manos/preparación de manos quirúrgica; El lavado de manos antiséptico o el frotado antiséptico realizado

preoperativamente por el equipo quirúrgico para eliminar la flora transitoria y reducir la flora residente de la piel. Dichos antisépticos con

frecuencia tienen una actividad microbiana persistente. El frotado quirúrgico (bing)(/frotado prequirúrgico se refiere a la antisepsia quirúrgica de manos con agua y jabón antimicrobiano. El frotado quirúrgico (bing) se refiere a la antisepsia quirúrgica de manos con una

preparación a base de alcohol sin agua. 13. Manos visiblemente sucias; Las manos en las cuales es fácilmente visible la suciedad o fluidos corporales.

14. AVAGARD: Antiséptico para manos Avagard TM CHG 9200, Solución antiséptica para la higiene quirúrgica en manos con agentes humectantes de acción residual con Ingrediente activo: gluconato de clorhexidina al 1% y alcohol etílico al 61% w/w Excipientes:

emolientes. Envase: Polietileno de alta densidad.

CONDICIONES PARA EL LAVADO DE MANOS.

1. Durante las labores asistenciales, no se deben usar anillos, pulseras y relojes sin importar el material del que estén hechos. (IA)

2. No se debe usar esmalte, incluso el transparente.

3. Las uñas deben estar siempre limpias y cortas, aproximadamente 3mm o que no superen la punta del dedo.(II)

4. Las uñas deben ser naturales. (II).

5. Cabello debe permanecer recogido en áreas asistenciales. No se permite cabello suelto.

6. No se deben de usar aretes, cadenas que repercutan en la trasmisión cruzada de microorganismos.

7. Se debe de evitar el uso de bolsos, canguros y elementos en la atención de los pacientes que favorezcan la trasmisión cruzada.

8. El uso del tapabocas debe realizarse bajos las recomendaciones del protocolo de aislamientos de la institucion.

3. MATERIALES Y EQUIPOS

SOLUCIONES ANTISÉPTICAS De acuerdo con las especificaciones de la FDA las sustancias que se utilizan como agentes antimicrobianos son:

1. Alcoholes + glicerina: La mayoría de las soluciones con base alcohólica utilizan isoprophanol, etanol, n-propanol o combinaciones de dos productos en concentraciones de 65 al 90%. Posee el tiempo de inicio acción más rápido; no sirve para eliminar la suciedad.

2. Clorhexidina: Preparaciones de gluconato de clorhexidina, en concentraciones del 0.5 al 1.0%. Posee un periodo de inicio acción intermedio y un

efecto residual prolongado; Seis (6) horas. Se inhibe por surfactantes no iónicos, aniones inorgánicos y orgánicos. 3. Alcoholes + clorhexidina: Amplio espectro antimicrobiano, se presentan en formas con excipientes que previenen las lesiones de piel con su

uso. Estudios referencian su efectividad para la eliminación de flora residente y transitoria de las mano, efectivos en reducción de infecciones cruzadas.

4. Agua: Debe ser siempre potable y obtenida desde una tubería y grifo de manera que asegure un flujo unidireccional, según las características

definidas en el marco normativo. En casos especiales donde no se cuente con el suministro continuo de agua potable se deberá garantizar


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3. MATERIALES Y EQUIPOS

mecanismos para realizar esta actividad, ejemplo: dispensadores o lavamanos portátiles.

5. Jabón: Debe ser líquido, no se recomienda el uso de jabones sólidos o fraccionados. Se pueden usar jabones con o sin antisépticos, teniendo en

los segundos el riesgo de generar reacciones cutáneas que limiten la adherencia al uso. 6. Elementos para secar las Manos. Se recomienda el uso de toallas de papel desechables, debiendo asegurar su provisión continua. El secado

con toallas de tela no se recomienda debido a que al acumular humedad disminuye la adherencia al uso y pierde su capacidad de secado de manos. Dentro de los requerimientos generales que permitan mejor adherencia a la higiene de manos y un procedimiento más seguro se deben

considerar las siguientes condiciones:

Disponibilidad permanente de todos los elementos requeridos

Asegurar una temperatura del agua adecuada a las condiciones térmicas ambientales.

Procurar la disponibilidad de todos los elementos requeridos en zonas cercanas al sitio donde se realizará la atención.

Espacios de trabajo amplios e iluminados para realizar la higiene de manos sin dificultad.

Lavamanos disponibles con suficiente amplitud y profundidad que minimice riesgo de salpicaduras al personal (25,26,27)

4. DESCRIPCIÓN

Recuerde que el lavado de manos antiséptico se debe realizar al iniciar la jornada laboral y al terminar la jornada laboral antes de salir de la institución, e

igualmente el frotado de manos antiséptico se debe de realizar entre la atención de paciente y paciente con alcohol glicerinado, aplicado a los 5 momentos de lavado de manos, sin embargo si tuvo contacto con fluidos corporales o sus manos se ven visiblemente sucias debe de realizar lavado de manos

antiséptico, se permite máximo 4 momentos de frotado de manos antiséptico, después de este número es obligatorio realizar lavado de manos antiséptico.

Según el CDC se incluyen además otros momentos de lavado de manos más aplicado al hogar y a la comunidad llamados momentos personales:

Antes, durante y después de preparar alimentos

Antes de comer

Antes y después de atender a alguien que esté enfermo

Antes y después de tratar heridas o cortaduras

Después de usar el baño

Después de cambiar pañales o limpiar un niño que haya ido al baño

Después de sonarse la nariz, toser o estornudar

Después de tocar animales, sus alimentos o excrementos

Después de manipular la comida o golosinas para mascotas

Después de tocar la basura

Después de hacer ejercicio de alto o bajo impacto.

Una serie de herramientas planeadas para ayudar a los trabajadores de la salud a establecer y mantener buenas prácticas de higiene de manos y

concientizarse desde lo personal que el éxito está en el personal mismo de SALUD encabezado por los líderes de cada servicio que promuevan dentro de su

personal la importancia de la higienización de manos y los beneficios que reportan a la institución y al paciente, solo de esta forma, se puede tomar


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4. DESCRIPCIÓN

conciencia respecto de la importancia de este protocolo y se puede involucrar a familiares de los pacientes por esta causa.

4.RECOMENDACIONES PARA LA HIGIENE DE MANOS

1. Lavarse las manos con agua y jabón cuando estén visiblemente sucias o contaminadas con material proteináceo, o visiblemente manchadas con sangre u otros líquidos corporales, o bien cuando haya sospechas fundadas o pruebas de exposición a organismos con capacidad de esporular (IB),

así como después de ir al baño (II) (IB). (17,18,19,20)

2. En todas las demás situaciones clínicas abajo descritas, aunque las manos no estén visiblemente sucias, utilizar preferentemente la fricción con una

preparación alcohólica para la antisepsia sistemática de las manos (IA), o lavarse las manos con agua y jabón (IB).

Proceder a la higiene de las manos:

1. Antes y después del contacto directo con pacientes (IB)

2. Antes y después del ingreso a cualquier servicio asistencial, consultorio y área de atención directa de pacientes. 3. Antes y después de quitarse los guantes (IB);

4. Antes de manipular un dispositivo invasivo (se usen guantes o no) como parte de la asistencia al paciente (IB); 5. Después de entrar en contacto con líquidos o excreciones corporales, mucosas, piel no intacta o vendajes de heridas (IA);

6. Al atender al paciente, cuando se pase de un área del cuerpo contaminada a otra limpia (IB);

7. Después de entrar en contacto con objetos inanimados (incluso equipo médico sistemas computarizados) en la inmediata vecindad del paciente (IB).

8. Lavarse las manos con agua y un jabón antimicrobiano, o frotárselas con una preparación alcohólica antes de manipular medicamentos o preparar alimentos (IB).

9. No utilizar jabones antimicrobianos concomitantemente o inmediatamente cuando ya se haya utilizado una preparación alcohólica para la fricción de las manos, ni viceversa (II).(21, 22, 23, 24, 8, 25, 26)


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4. DESCRIPCIÓN

TÉCNICA DE HIGIENE DE MANOS CON ALCOHOL Duración 20 a 30 segundos.

B. TÉCNICA PARA FRICCION DE MANOS O USO DE ALCOHOL GLICERINADO.

GUÍA DE LAVADO DE MANOS OMS. DIRECTRICES DE LA OMS SOBRE LA HIGIENE DE MANOS

El frote higiénico de manos es un procedimiento complementario para la adecuada asepsia de las manos, si previamente se ha retirado la suciedad visible,

no se recomienda en caso de exposición a secreciones, excreciones y fluidos corporales. La entidad acoge las recomendaciones de la OMS.

OBJETIVOS:

Destruir los microorganismos de la flora bacteriana transitoria, adquiridos recientemente por contacto directo con pacientes, familiares o fómites. Siempre y cuando las manos se encuentren limpias y sin contaminación con material orgánico.

SITUACIONES INDICADAS:

1. Antes y después de la preparación de soluciones parenterales ( al realizar mezclas y cambios de soluciones) (IA)

2. Antes de administrar medicación parenteral (IA) 3. Antes y después de medir presión venosa central o monitoreo de presión intravascular (IA)

4. Antes y después de manipular equipos de respiración artificial. (IA) 5. Antes y después del contacto con pacientes inmunodeprimidos por alteraciones en la inmunidad humoral o celular o con alteraciones de la


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4. DESCRIPCIÓN

integridad de la piel y mucosas (quemados, escaras, heridas), o con edades extremas. (IA)

TÉCNICA:

1. Deposite en la palma de la mano una dosis de producto suficiente para cubrir toda la superficie a tratar. 2. Froté las palmas de las manos entre sí.

3. Froté la palma de la mano. 4. Derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos, y viceversa.

5. Froté las palmas de las manos entre sí, con los dedos entrelazados.

6. Fróte el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta, agarrándose los dedos. 7. Fróte con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo atrapándolo con la palma de la mano derecha, y viceversa.

8. Fróte la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda, haciendo un movimiento de rotación, y viceversa. Una vez secas, sus manos son seguras.

Recuerde: Realice el lavado antiséptico de manos al iniciar la jornada y aplique entre paciente y paciente alcohol glicerinado, realice nuevamente el lavado

de manos cuando encuentre que las manos tienen suciedades visibles; además se realiza lavado clínico si se contaminan las manos con secreciones

corporales del paciente. No usar en caso de exposición a secreciones, excreciones y fluidos corporales

TÉCNICA DE HIGIENE DE MANOS CON AGUA Y JABON Duración 40 a 60 segundos.

GUÍA DE ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD OMS ”UNA ATENCIÓN LIMPIA ES UNA ATENCIÓN MAS SEGURA”


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4. DESCRIPCIÓN

A. Aplicar una dosis de la preparación a base de alcohol y cubrir ambas manos. Frotar las manos hasta que se sequen (IB). (27, 28).

La técnica de frotado de manos se ilustra en la Figura II.

B. Al lavarse las manos con agua y jabón, mojar las manos con agua y aplicar una cantidad del producto para cubrir ambas manos.

Enjuagarse con agua y secarse bien con una toalla descartable. Usar agua corriente limpia siempre que sea posible. Evitar el agua caliente, ya que la exposición reiterada al agua caliente puede aumentar el riesgo de dermatitis (IB). (29, 30) Usar una toalla para cerrar la canilla (IB). (31, 32) Secarse bien

las manos con un método que no las contamine nuevamente. Asegurarse de usar una sola vez la toalla y desechar en la caneca verde, (IB) 175-178).

La técnica para el lavado de manos se ilustra en la Figura II.

8.TÉCNICAS DE LAVADO DE MANOS

El lavado de manos es el procedimiento más simple, económico e importante para la prevención de las Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud (IACS), logrando reducir hasta en un 50% las IACS, cuando se realiza el procedimiento de manera adecuada por todos los funcionarios.

A. TÉCNICA DE LAVADO ANTISÉPTICO DE MANOS OBJETIVOS

Remover la suciedad, el material orgánico y disminuir la concentración de bacterias o flora transitoria, adquiridas por contacto reciente con pacientes o fómites.

La duración del procedimiento es de 40 – 60 segundos.

SITUACIONES INDICADAS:

1. Al llegar y al salir del hospital. (II) 2. Al ingresar a un servicio de cuidado intensivo y salas de cirugía o procedimientos.

3. Antes y después de los siguientes procedimientos: 4. Procedimiento invasivo como colocación de un catéter vascular periférico, catéter urinario o toma de muestras, etc. (IA)

5. Medir presión nerviosa central o monitoreo de presión intra vascular (IB)

6. Curación de heridas (IA) 7. Preparación de soluciones parenterales (IA)

8. Administrar medicación parenteral (IB) 9. Aspirar secreciones de vías respiratorias. (IA)

10. Administrar y/o manipular sangre y sus derivados (IA)

11. Antes y después de estar en contacto con pacientes potencialmente infectados. (IA) 12. Después de hacer uso del sanitario, toser, estornudar o limpiarse la nariz. (IA)

13. Antes del contacto con pacientes inmunodeprimidos por alteraciones en la inmunidad humoral o celular o con alteraciones de la integridad de la piel y mucosas (quemados, escaras, heridas), o con edades extremas. (IA)


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4. DESCRIPCIÓN

TECNICA:

1. Retirar joyas y accesorios de manos y muñecas.

2. Humedecer las manos con agua. 3. Deposite en la palma de la mano una cantidad de jabón suficiente para cubrir todas las superficies de las manos.

4. Frótese las palmas de las manos entre sí en sentido de las manecillas del reloj. 5. Frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos, y viceversa.

6. Frótese las palmas de las manos entre sí, con los dedos entrelazados.

7. Frótese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta, agarrándose los dedos. 8. Frótese con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo atrapándolo con la palma de la mano derecha, y viceversa.

9. Frótese la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda, haciendo un movimiento de rotación, y viceversa. 10. Enjuáguese las manos con agua.

11. Séqueselas con una toalla de un solo uso. 12. Si la llave no cuenta con sensor ciérrela con la toalla.

13. Desechar la toalla en la caneca verde.

No emplear agua caliente porque la exposición repetida a ella eleva el riesgo de dermatitis (IB).

LAVADO QUIRÚRGICO

Se evidencia protocolo actualizado de lavado de manos quirúrgico, el cual reposa en la intranet.

LAVADO DE MANOS CON SOLUCION ANTISEPTICA DE PERSONAL VISITANTE

1. Toda persona que no presta servicios asistenciales dentro de la institución (familiares, visitantes, y demás externos) que ingresen o tengan contacto

directo con la habitación, cubículo o camilla del paciente deben realizar un lavado de manos en seco después de salir de la habitación o tener contacto con las superficies adyacente al paciente. Este lavado debe ser supervisado y registrado en planilla de seguimiento por enfermería

TECNICA:

1. Retirar joyas y accesorios de manos y muñecas. 2. Retirar sacos manga larga, remangar las camisas si aplica.

3. Humedecer las manos con agua.

4. Deposite en la palma de la mano una cantidad de jabón suficiente para cubrir todas las superficies de las manos.

5. Frótese las palmas de las manos entre sí en sentido de las manecillas del reloj.


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4. DESCRIPCIÓN

6. Frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos, y viceversa.

7. Frótese las palmas de las manos entre sí, con los dedos entrelazados.

8. Frótese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta, agarrándose los dedos.

9. Frótese con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo atrapándolo con la palma de la mano derecha, y viceversa.

10. Frótese la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda, haciendo un movimiento de rotación, y viceversa.

11. Enjuáguese las manos con agua.

12. Séqueselas con una toalla de un solo uso.

13. Si la llave no cuenta con sensor ciérrela con la toalla.

14. Desechar la toalla en la caneca verde

HIGIENE DE MANOS CON ALCOHOL EN VISITANTES

2. Toda persona que no presta servicios asistenciales dentro de la institución (familiares, visitantes, y demás externos) que ingresen o tengan contacto

directo con la habitación, cubículo o camilla del paciente deben realizar un lavado de manos en seco después de salir de la habitación o tener contacto con

las superficies adyacente al paciente. Este lavado debe ser supervisado y registrado en planilla de seguimiento por enfermería. TÉCNICA:

1. Deposite en la palma de la mano una dosis de producto suficiente para cubrir toda la superficie a tratar.

2. Fróte las palmas de las manos entre sí.

3. Fróte la palma de la mano. 4. Derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos, y viceversa.

5. Fróte las palmas de las manos entre sí, con los dedos entrelazados. 6. Fróte el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta, agarrándose los dedos.

7. Fróte con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo atrapándolo con la palma de la mano derecha, y viceversa.

8. Fróte la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda, haciendo un movimiento de rotación, y viceversa. Una vez secas, sus manos son seguras.

HIGIENE DE MANOS EN SECO CON AVAGARD AVAGARD: Antiséptico para manos Avagard TM CHG 9200, Solución antiséptica para la higiene quirúrgica en manos con agentes humectantes de acción

residual con Ingrediente activo: gluconato de clorhexidina al 1% y alcohol etílico al 61% w/w Excipientes: emolientes. Envase: Polietileno de alta densidad


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4. DESCRIPCIÓN

Características y Beneficios:

Amplio espectro antimicrobiano contra bacterias, virus y hongos. Incluidas las bacterias Gram positivas y Gram negativas para una mayor seguridad

del paciente.

De acción rápida, elimina el 99.9% de las bacterias en 15 segundos in Vitro

Efecto residual mayor a 6 horas que garantiza un efecto antimicrobiano persistente

De fácil aplicación, mejora la adherencia a la higiene de manos en salas de cirugía y áreas criticas

No requiere el uso de agua ni cepillado en manos visiblemente limpias y secas

Ahorro en costos, se aplica en menos tiempo y reduce los desechos de agua, toallas esterilizadas y cepillos de lavado

Contiene emolientes que protegen las manos del profesional mantiene la integridad de la piel y permite el uso diario

Sistema cerrado de aplicación, con dispensador desechable en pared que previene el reempaque y la contaminación bacteriana

Presentación practica con bomba de dispensación de pedal, y un artefacto de suministro con medidor para una utilización eficiente, que garantiza

dosificación controlada y correcta del producto para proporcionar eficacia cada vez. Alcanza hasta para 250 Dosis de 2mm cada una aproximadamente.

Compatible con guantes de látex

Aprobado por la FDA

Cuenta con evidencia clínica demostrada mediante estudios y guías internacionales, que demuestran su eficacia, seguridad, rápido efecto y

protección de la integridad de la piel. NOTA: Dejar secar antes de colocarse los guantes.

Para facilitar el secado continué friccionando las manos hasta que se seque la solución.

Vida Útil de Producto

La solución antiséptica tiene un tiempo de 2 años de vida útil años a partir de la fecha de fabricación.

Disposición Final Disponga el producto de su uso según lo establecido en los protocolos del Hospital Militar y las recomendaciones del plan de gestión de residuos

hospitalarios, como un envase contiene producto químico y /o peligroso.

Precauciones y Advertencias

Recomendado para uso externo únicamente

No toque los ojos con las manos que hayan sido impregnadas con la solución. Evite el contacto con mucosas

Suspenda su uso si se presenta irritación o reacciones alérgicas persistentes

No deje el producto al alcance de niños

En caso de contacto con los ojos juague con abundante agua. En caso de ingestión no provoque el vómito. Solicite asistencia médica.

Producto inflamable .Manténgase alejado del fuego y chispas eléctricas.

Consérvese el producto en un ligar fresco y seco, preferiblemente en su empaque original o en un empaque opaco que proteja el producto de la

luz y contaminación. Almacene en Temperatura entre 20 y 25c°


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4. DESCRIPCIÓN

El hospital Militar Central atraves del área de epidemiologia e infectologia ha determinado áreas críticas donde el uso de AVAGARD ha demostrado igual de

eficacia que el lavado de manos con agua y jabón y/o solución antiséptica, además de presentar un efecto residual sobre las manos que genera un mayor

grado de seguridad, sin embargo le aplica las mismas reglas frente a las recomendaciones de la OMS en cuanto a los momentos del lavado de manos y de que se requiere para su uso manos visiblemente limpias y que previamente se haya realizado la higiene de manos con solución antiséptica, este insumo

abarca un proceso avalado por la OMS, y esta determinado en unidades críticas de la institución, los pasos que a continuación se describen deben cumplirse al 100%:

El procedimiento que se llevara a cabo, basado en la ficha técnica del producto es el siguiente. Bombeo 1 primera aplicación (2mm) en la palma de la mano de antiséptico para manos Avagard.

Coloque la punta de los dedos de su mano contraria donde se encuentra la solución en la solución para preparar las uñas.

Deslice la mano con aplicación de forma circular de la muñeca hasta por encima del codo haciendo buena fricción para activar mejor la solución.

Bombeo 2 segunda aplicación de 2 mm en la palma de la mano contraria de antiséptico para mano Avagard.


Deslice la mano con la aplicación en forma circular desde la muñeca hasta por encima del codo haciendo buena fricción para activar mejor la

solución.

Bombeo 3 Tercera aplicación (2mm) más de solución aplicándolos en manos y muñecas únicamente.

MANEJO DE AVAGARD EN CASO DE CONTINGENCIA En la mayoría de las situaciones el lavado de manos con agua y jabón es la mejor forma de reducir la cantidad de microorganismos, sin embargo existen

otras estrategias y medidas que se toman frente a la ausencia de insumos y/o de agua en la institución, situación excepcional pero que debe tener una

medida avalada por epidemiologia e infectologia, en caso de contingencia en el Hospital Militar Central y ante el hecho de que por fuerza mayor no existan insumos o no se cuente con agua: La medida a seguir de acuerdo con los dispuesto en el protocolo de lavado de manos del Servicio de Cirugía

Se procede a aplicar Antiséptico para manos Avagard de la siguiente forma, basado en la ficha técnica del producto es el siguiente.

Bombeo 1 primera aplicación (2mm) en la palma de la mano de antiséptico para manos Avagard.


Deslice la mano con aplicación de forma circular de la muñeca hasta por encima del codo haciendo buena fricción para activar mejor la solución.

Bombeo 2 segunda aplicación de 2 mm en la palma de la mano contraria de antiséptico para mano Avagard.


Deslice la mano con la aplicación en forma circular desde la muñeca hasta por encima del codo haciendo buena fricción para activar mejor la

solución. Bombeo 3 Tercera aplicación (2mm) más de solución aplicándolos en manos y muñecas únicamente.


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4. DESCRIPCIÓN

LAVADO DE MANOS Y FRICCION DE MANOS EN AISLAMIENTOS

Teniendo en cuenta la definición de Aislamientos; separación de personas o pacientes con reporte de aislamiento microbiológico por microorganismos multiresistentes o por enfermedades transmisibles (protocolo de Aislamientos), durante el periodo de transmisibilidad de una enfermedad en lugares o

condiciones tales, que se evite o limita la transmisión directa o indirecta del agente infeccioso o personas susceptibles que puedan transmitir la enfermedad a otras. El principal propósito de la higiene de manos en pacientes con aislamiento es interrumpir la cadena de transmisión de microorganismos,

especialmente a nivel de la puerta de salida, vía de transmisión y puerta de entrada.

Las manos contienen microorganismos que corresponden a la microbiota bacteriana (microbiota residente), existiendo además una microbiota transitoria

que se adquiere por el contacto con superficies y equipos contaminados, situación de particular importancia en el equipo de salud quien además adquiere esta microbiota por el contacto con pacientes. Los microorganismos deben estar presentes en la piel de las manos del personal de salud en el momento de

la atención directa a un paciente para causarle una infección o colonización (26,27) Con base en estas consideraciones es de gran importancia en todos los aislamientos de pacientes del Hospital Militar Central aplicar de forma eficaz el

protocolo de Lavado de manos socializarlo a todo el personal asistencial y a familiares, para disminuir el riesgo de transmisión de microorganismos y por

ende disminuir el riesgo de infecciones.

Indicaciones para la higiene de manos con solución antiséptica para pacientes con Aislamientos:

a) Se debe realizar en los cinco momentos ya definidos y antes de entrar a valorar un paciente aislado y al salir de su entorno. b) Cuando las manos

están visiblemente sucias, contaminadas con sangre u otros fluidos corporales, realice higiene de manos con un jabón antimicrobiano y agua (I) (35-42). c) Cuando se sospecha o prueba la exposición a Bacillus anthracis debido a que los agentes antisépticos tienen una baja actividad contra las

esporas (II). d) Antes de comer y luego de utilizar los sanitarios, lavar las manos con un jabón no antimicrobiano y agua, o con un jabón antimicrobiano y agua (I) (36-42).(27,28)

Cuando de acuerdo a las características propias del aislamiento y actividades que se hayan realizado previamente con el paciente No se requiera el Lavado

de manos con antiséptico ,se realizara fricción de manos:

Las soluciones a base de alcohol más eficaces son aquellas con concentraciones de alcohol entre 60% y 95%. Tienen en general una acción rápida y deben utilizarse soluciones de baja viscosidad, carentes de toxicidad, de secado rápido y de bajo costo. 24 Como requisitos esenciales para lograr un correcto uso

de estas soluciones y una mejor adherencia se deben considerar: 1. La ubicación de los dispositivos dispensadores de soluciones a base de alcohol próximos a los lugares de atención de pacientes. En condiciones ideales y según características del paciente se propone la instalación de estos dispositivos

al lado de cada cama, camilla o silla. 2. No instalar estos dispositivos contiguos al lugar del lavado de manos pues puede inducir mensajes erróneos y

facilitar un procedimiento incorrecto. 3. Se podrán usar en contenedores reemplazables con un dispositivo que permita fijarlos a la pared o en contenedores móviles con dosificador, de tamaño grande o de uso individual.


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4. DESCRIPCIÓN

HIGIENE DE MANOS EN AREA DE TRASPLANTE El trasplante de progenitores hemopoyéticos (TPH) es una técnica terapéutica utilizada para regenerar el tejido hemopoyético cuya función es insuficiente, bien por una enfermedad primaria de la médula ósea o por haber recibido un tratamiento quimio y/o radioterápico intensivo. El trasplante hemopoyético exige como requisito imprescindible la obtención de células progenitoras que puedan regenerar la función medular tras ser

trasplantadas a un paciente al que se ha suprimido su médula ósea. Los trasplantes se clasifican en varios tipos según el donante y según la fuente de

células progenitoras. Tipos de trasplante según el donante: a) Trasplante autologo: Es el procedimiento realizado en el cual el donante es el mismo paciente. Las células madre se obtienen del paciente por aféresis (un proceso de recolección de las células madre de sangre periférica), y luego se reinfunden posterior a un tratamiento intensivo de quimioterapia. b) Trasplante alogénico. Es el realizado entre dos individuos con diferencias genéticas, pero con la mayor identidad posible en los antígenos del sistema

HLA. Existen varias posibilidades dentro del TPH alogénico: – Hermanos HLA idénticos: con total identidad en los HLA de clase I y clase II. Es la mejor situación, pero sólo un 25-30% de los pacientes tienen un

hermano totalmente idéntico. – Hermanos u otros familiares no totalmente idénticos: con disparidad en 1 ó 2 locus. Existe un aumento de complicaciones por mayor incidencia de EICH. – Donantes haploidénticos: comparten un haplotipo del HLA con el paciente, generalmente son el padre o la madre. Tienen un riesgo mucho mayor de

EICH por lo que se realizan con depleción de linfocitos T como profilaxis. – Donantes no emparentados: obtenidos a partir de los diversos registros internacionales de donantes de médula ósea, tienen que ser idénticos en todos

los locus del HLA y aun así tienen mayor riesgo de complicaciones. Tipos de trasplante según la fuente de progenitores: a) Médula ósea. b) Sangre periférica. c) Cordón umbilical. Las enfermedades infecciosas constituyen la complicación más importante durante el primer periodo de trasplante, causando la mayor parte de las muertes

que se producen en la fase temprana del TPH. Son la consecuencia de la neutropenia y del daño a las barreras mucosa y cutánea producida por el tratamiento de acondicionamiento y medidas invasivas como la colocación de catéteres endovenosos, además influye la inmunodeficiencia ocasionada por la

enfermedad de base y el uso de inmunosupresores en los trasplantes alogénicos. (30) Las infecciones son generalmente ocasionadas por gérmenes oportunistas, aunque los agentes causales pueden ser muchos:


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4. DESCRIPCIÓN

– Bacterias: sobre todo Gram - como pseudomona, klebsiella, E. coli – Virus: sobre todo Herpes simple. – Hongos: Cándida y Aspergillus – Protozoos: Pneumocystis jirovecii. Durante la fase de aplasia el paciente debe estar sometido a las siguientes medidas:

1. Profilaxis antibiótica según la guía institucional para paciente post traspalntado. 2. Cumplimiento estricto del protocolo de aislamientos en paciente inmunosuprimido. 3. Cumplimiento del protocolo de limpieza y desinfección institucional en área critica. 4. La medida individual que mayor eficacia ha demostrado en la prevención de complicaciones infecciosas es la higiene de manos, el

cual debe ser cumplido 100% basado en las recomendaciones de este documentos en los 5 momentos de lavado de manos, al igual que todas las recomendaciones que reposan en este documento de la técnica de higiene de manos según la OMS. 5. La OMS establece que el proceso de higiene de manos realizado con avagard o con otras soluciones avaladas por la FDA no son

excluyentes, y el área de trasplante a su ingreso y en las habitaciones contara con dispensador de agua y toallas para el lavado de manos al igual que para el uso de AVAGARD el cual será usado según las recomendaciones dadas. 6. Realice el proceso basado en las recomendaciones dadas en la técnica antiséptica de lavado de manos y en la técnica de uso de avagard de este documento. 7. Realice el cumplimiento de la estrategia bundle institucional.

Proceso de lavado de manos, recomienda seguir los 11 pasos de la técnica del lavado de manos, que debe durar entre 40 y 60 segundos: 1. Mójese las manos con agua. 2. Deposite en la palma de la mano una cantidad de jabón suficiente para cubrir la superficie de las manos. 3. Frótese las palmas de las manos entre sí. 4. Frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda, entrelazando los dedos y viceversa. 5. Frótese las palmas de las manos entre sí, con los dedos entrelazados. 6. Frótese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta, agarrándose los dedos. 7. Frótese con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo, atrapándolo con la palma de la mano derecha y viceversa. 8. Frótese la punta de los dedos de la mano derecha contra la mano izquierda, haciendo un movimiento de rotación y viceversa. 9. Enjuáguese las manos con agua. 10. Séquese las manos con una toalla de un solo uso. 11. Utilice la toalla para cerrar el grifo. (29) Igualmente el proceso de higiene de manos requiere que se realice énfasis en los siguientes procesos dentro de la atención del paciente trasplantado el

cual debe ser cumplido por todo el personal médico asistencial:


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4. DESCRIPCIÓN

1. Ingreso a la habitación de aislamiento con énfasis en los 5 momentos. 2. En la administración de factores de estimulación de la medula ósea.(Movilización de precursores hematopoyéticos) Énfasis

en los 5 momentos. 3. En la aféresis (recolección de precursores hematopoyéticos) por todo el personal que realice el proceso. Énfasis en los 5

momentos. 4. En la realización de la quimioterapia de acondicionamiento. Énfasis en los 5 momentos. 5. Durante el trasplante de progenitores hematopoyéticos (infusión celular). Énfasis en los 5 momentos.

Es importante tener en cuenta que otras condiciones obligan a la higiene de manos en torno al paciente en trasplante: Es importante destacar que tanto el personal de salud del centro de atención como el cuidador del paciente de cáncer deben lavarse las manos en las

siguientes situaciones:

1. Antes y después de manipular los alimentos que va a ingerir el paciente.

2. Antes y después de curar heridas, manipular catéteres o sondas.

3. Antes y después de la aplicación de medicamentos.

4. Después de tocar o manipular sustancias orgánicas (sangre, orina, heces).

5. Antes y después de comer.

6. Después de ir al baño, toser o estornudar.

7. Luego de haber tocado objetos “visiblemente sucios”.

5. BIBLIOGRAFIA

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mayor de Bogota, Secretaria de salud distrital 2009. 2. Pittet D et al. Evidence-based model for hand transmission during patient care and the role of improved practices. Lancet Infectious Diseases, 2006,

6:641-652.

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6. Walter CW et al. The spread of Staphylococci to the environment. Antibiotics Annual, 1959, 952-957.


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5. BIBLIOGRAFIA

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10. Riggs MM et al. Asymptomatic carriers are a potential source for transmission of epidemic and nonepidemic Clostridium difficile strains among long-

term care facility residents. Clinical Infectious Diseases, 2007, 45:992-998 11. McFarland LV et al. Nosocomial acquisition of Clostridium difficile infection. New England Journal of Medicine, 1989, 320:204-210

12. Samore MH et al. Clinical and molecular epidemiology of sporadic and clustered cases of nosocomial Clostridium difficile diarrhea. American Journal of Medicine, 1996, 100:32-40.

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17. Guías para la prevención, control y vigilancia epidemiológica. Precauciones de aislamiento. Secretaria de Salud Pública. Dirección de Salud Pública.

Junio 2004. 18. Guideline for Hand Higiene in Health-Care settings. Centers for disease control and prevention. Octubre 2002. Vol 51. 1-45.

19. World Health Organization. Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. First Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care. 2009. 20. Directrices de la OMS sobre higiene de las manos en la atención sanitaria: Resumen. Organización Mundial de la Salud.2005.

www.who.int/patientsafety 21. Recomendaciones sobre la higiene de manos y uso correcto de guantes en los centros sanitarios. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud.

2005. www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud

22. Guías para la prevención, control y vigilancia epidemiológica de infecciones intrahospitalarias. Lavado y antisepsia de manos. Secretaria Distrital de Salud de Bogota D.C. Dirección de Salud Pública. Junio 2004.

23. Guías de práctica clínica para la prevención de infecciones intrahospitalarias asociadas al uso de dispositivos médicos. Asociación Colombiana de Infectologia ACIN capitulo central 2011

24. Manual Prevención de infecciones asociadas al cuidado de la salud(IAAS),Manual medidas básicas en IPS,Bogota Febrero de 2018. Minsalud Gobierno de Colombia

25. Lineamientos Higiene de manos 2017,Alcaldía mayor de Bogota DC,Secretaria de Salud. 26. Lávese las manos -Especiales CDC-CDC en español -CDC 24/7:Salvamos vidas .Protegemos ala gente.Centros para el Control y prevención de

Enfermedades.

27. Dra. Glenny Mirabal Álvarez.

Programa de Prevención de Infecciones Intrahospitalarias – INCART. 23-05-2017

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5. BIBLIOGRAFIA

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29. Anales Sis San Navarra vol.29 supl.2 Pamplona may./ago. 2006

6. CONTROL DE CAMBIOS

ACTIVIDADES QUE SUFRIERON CAMBIOS OBSERVACIONES DEL CAMBIO MOTIVOS DEL CAMBIO

FECHA DEL

CAMBIO ID ACTIVIDAD

-

7. ANEXOS

N/A.

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HOSPITAL MILITAR CENTRAL PROTOCOLO: HIGIENIZACIÓN DE … · Recordatorios en el lugar de trabajo:...

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