MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN URGENCIAS

Hospital Santiago Apóstol Miranda de EbroEdwin Mercedes Noboa

MIR 4 MFyC16-06-2014

Insuficiencia renal aguda (IRA)

Síndrome caracterizado por un descenso agudo y Reversible del filtrado glomerular y consecuentemente

por un incremento de los productos nitrogenados en sangre

IRA en pacientes con enfermedad renal crónica (IRA-sobre-ERC)

Descenso brusco de la función renal basal

previamente alterada, que se manifiesta por

un incremento de la creatinina o un descenso del FG.

Epidemiología En países desarrollados….Es mas frecuente

en pacientes hospitalizados. IRA prerrenal + NTA…

Madrid Acute Renal Failure Study Group. Kidney Int.

NTA 45%

Prerrenal 21%

IRA sobre ERC 13%

Obstructivo 10%

GMN or vasculitis

4%

NTI 2%

Aterotrombotico 1%

Marcadores y Limitaciones

Urea Creatinina

Cistatina C, NGAL, IL18…

Estimación del FG

Clasificación

Etiológica

Identificar la causa ¿Qué lo ha producido?

Ayuda a determinar el tipo de IRA

Fisiopatológica

Establecer el mecanismo principal de la IRA¿Prerrenal, parenquimatoso u obstructivo?

Facilita el enfoque terapéutico

FRACASO RENAL AGUDO PRERRENAL

Mantener el volumen

sanguíneo

Noradrenalina, SRAA

Inducen vaso constricción en

lechos vasculares

FG

FRA PARENQUIMATOSOO RENAL.

Lesión anatómica renal que puede afectar a diferentes niveles estructurales.

Hipoperfusión mantenida 1 a 2 semanas para regenerar las células tubulares.

› inicio, mantenimiento y recuperación.

Puede ser completa o incompleta a través de los años.

Se puede presentar con una diuresis excesiva (fase de poliuria o diurética) por la falta de funcionalidad de cels tubulares.

En un lapso de 24 a 48 horas empieza el descenso de nitrogenados.

Se puede presentar con una diuresis excesiva (fase de poliuria o diurética) por la falta de funcionalidad de cels tubulares.

En un lapso de 24 a 48 horas empieza el descenso de nitrogenados.

Pueden ser toxinas: Endógenas y Exógenas.

Exógenas:

Contrastes Radiologicos › Común en enfermos con IRC, DM, ICC, hipovolemia o MM.

 

Endógenas: mioglobina, urato, oxalato y cadenas ligeras del mieloma.

FRA OBSTRUCTIVO O POSTRENAL.

DIAGNÓSTICO

HISTORIA CLINICA Pruebas complementarias.

Prerrenal

*Antecedentes de depleción de volumen, hepatopatia, cardiopatia, ingesta de AINEs u otros nefrotóxicos.

Sed/ Sequedad de mucosas Disminución de diuresis Hipotensión Signo del pliegue cutáneo en la piel. Dolor torácico Taquicardia Disnea, ortopnea, DPN, IY. Ascitis

Parenquimatoso

Antecedentes de Prerrenal. Dolor abdominal y soplo en flanco. Antecedentes de enfermedades

sistémicas (LES…)

Alteraciones del sedimento urinario.

Prerrenal NTA Postrenal

Osmolaridad urinaria

>400 <350 300-400

Nao (mmol/l)

<20 >40 variable

EFaNa (%) <1 >2 variable

Obstructivo

*Antecedentes de varón, >50 años, tabaco, CRU.

Oliguria/polaquiuria Tenesmo vesical Anuria Dolor en flanco Dolor suprapubico Hematuria

MORBIMORTALIDAD

PREVENCIÓN

Caso clínico Varón de 39 años. AP: HTA 2ria a HPA 1rio, úlcera

peptica y hernia de hiato, obesidad, insomnio.

Tratamiento: Amlodipino 10mg/dia, Enalapril 20mg/dia, Eplerenona 25mg/dia, omeprazol 20mg/dia, Lorazepam 1mg/noche.

Refiere cuadro de aproximadamente 3 dias de evolución de dolor abdominal tipo retortijon asociado a deposiciones diarreicas acuosas, sin productos patológicos, de 6-7 vecesl al dia tras cena en restaurante chino. Pico febril de hasta 38g autolimitado. Refiere notar orinas oscuras desde la mañana de hoy. Niega ingesta de AINES u otros nefrotoxicos. Refiere buena adherencia a tratamiento médico habitual. Ha estado tomando mucho agua para evitar deshidratarse.

EF:

TA 110/60mmHg Fc 98lpm Sat O2 98% basal. Ta 36.

Diuresis 50ml.

CYC: Mucosa oral húmeda. No se observa signo del pliegue cutáneo. No IY. AC: Rítmico, sin soplo audible. AP: MVC. ABD: blando, no doloroso, RHA+. MMII: No edemas.

PC:

Leucos 9000, Hb 13, Plaquetas 190000. Cr 4.3, Urea 102, Na 127, K 5.7, Cl 90, Ph 7.31, Hco3 21. RX Tórax y Rx abdomen: sin hallazgos

relevantes. ECG: RS a 75lpm. Ondas T picudas de

v1-v3.

IONES EN ORINA:

Nao 4 Osmolaridad >350 EFaNa??

ECOGRAFIA ABDOMINAL: Ambos riñones de morfología y tamaño normal. No se observa dilatación de la via urinaria.

JC: FRA de etiología prerrenal, en el contexto de perdidas digestivas.

Acidosis metabólica leve 2ria. Hiponatremia asintomática 2rio a

depleción de volumen. Hiperpotasemia 2ria a lo previo +/-

diuréticos ahorradores de potasio.

TRATAMIENTO?????

Gracias