Hospital Universitario12 de Octubre

Madrid

Cáncer de Próstata:

Epidemiología, diagnóstico

precoz y factores de riesgo

Dr. A. Rguez Antolín

Urología H.U. 12 de Octubre. Madrid

IV Reunión Nacional deAvances en Cáncer de

PróstataGuadalajara 15 Noviembre 2007

Área 11-Sur II

785 Km2 (10% C.A.M.)

650.000 Htes

<=G-6 83,0 % IC 95 % (78 --88)G-7 75,4 % IC 95 % (69 --82)G-8 50,1 % IC 95 % (39 --62)G-9 31,9 % IC 95 % (19 -- 44)

Figura 4. Probabilidad de supervivencia

Según grado histológico (Gleason)

Supervivencia meses p = 0,003

80706050403020100

Su

perv

iven

cia

acum

.

100,0

90,0

80,0

70,0

60,0

50,0

40,0

30,0

20,0

10,0

0,0

G-9

G-8

G-7

<= G-6

0

200

400

600

800

1000

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

517

Área XI de Madrid:Pacientes sometidos a Bx. próstata

1135

• ¿Qué corte de PSAt utilizan?

• ¿Cuántas biopsias realizan?

• ¿Ajustan al tamaño glandular?

• ¿Algún nomograma?

757 sujetos consecutivos con PSA: 4-10

557

Modelo

200

Validación

Modelos Predictivos

R.L.

Madrid

Hospital Universitario

12 de Octubre

25,5

74,5

0

20

40

60

80%757 Sujetos con PSA: 4-10

SEMCP

Madrid

Hospital Universitario

12 de Octubre

Variables principales en sujetos con HBP (n = 556) y CP (n = 201)

HBP CP p EDAD

PSAT

PSAL

% PSAL

VOL_PRO

VOL_GI

dPSA

dPSA_GI

TR

NODULETR

66.9

6.7

1.1

16.9

62

34

0.126

0.31

11 %

11 %

69.1

6.9

0.96

14.1

48

27

0.179

0,38

38 %

37 %

< 0.0001*

0.063

<0.0001*

<0.0001*

<0.0001*

<0.0001*

<0.0001*

<0.0001*

<0.0001‡

<0.0001‡

PSAT= PSA total(ng/ml); PSAL= PSA libre (ng/ml); % PSAL = CocientePSAL / PSAT; VOL_PRO= Volumen prostático (cc); VOL_GI= Volumen de la zona transicional (cc.); dPSA= PSAT/VOL_PRO; dPSA_GI= PSAT/VOL_GI; TR= induración en el tacto rectal; NODULETR= nódulo en la ecografía transrectal. * = Test de Wilcoxon ‡ = Test 2

Madrid

Hospital Universitario

12 de Octubre

6,9

ng/ml

SEM CP

4

5

6

7

8

9

10

PS

A t

ota

l

6,5 6,9

(556) (201)

p = 0,063

Madrid

Hospital Universitario

12 de Octubre

SEM CP

0

10

20

30

40p

sa

l_t

en

%

15,9512,8

%

p = 0,000

(556) (201)

Curva COR: % PSAL

1 - Especificidad

1,00,75,50,250,00

Sen

sibi

lidad

1,00

,75

,50

,25

0,00

PSAT

%PSAL

Área bajo la curva

,746

,559

Variables resultadode contrasteModelo

PSA total

Área

Madrid

Hospital Universitario

12 de Octubre

38,6

22,7

13,610,3

7,5

0

20

40

60

0-10 > 10-15 >15-20 >20-25 >25

CP: Probabilidad (f) de % psal

% psal

Madrid

Hospital Universitario

12 de Octubre

19,6

55,6

44,4

80,4

0

20

40

60

80

100

TR normal TR Indurado

SEMCP

CP: Probabilidad (f) de T.R.

OR: 7.44

Madrid

Hospital Universitario

12 de Octubre

14

33

67

86

0

20

40

60

80

100

VP > 40 cc VP < 40 cc

Sujetos con TR (-) n = 629

CP: Probabilidad (f) de Vol. próstata

SEMCP

Madrid

Hospital Universitario

12 de Octubre

AUC V.P. < 40 cc

V.P. > 40 cc

PSAT

% PSAL

dPSA

Edad

0.64

0.70

0.69

0.63

0.55

0.57

0.55

0.62

A U C

Sujetos con TR (-) n = 629

.Regresión logística sobre 757 sujetos. PSA entre 4 y 10 ng/ml Coef. SE p OR IC PSAT % PSAL TR VOL_PRO VOL_GI EDAD Constante

.010

-.066 2.007

-.032 .011 .058

-3.219

.094 .028 .349 .008 .005

.023

,913 ,020

,000 ,000 ,034 ,013

1.010

.936 7.442 .968 1.011 1.060

.84 -1.21

.88- .99 3.7 – 14.7 .95 - .98

1.001 - 1.021 1.012 - 1.109

PSAT= PSA total(ng/ml); PSAL= PSA libre (ng/ml); % psal= cociente PSAL / PSAT; VOL_PRO: volumen prostático (cc.).; VOL_GI: Volumen de la zona transicional (cc.); TR= induración en el tacto rectal.

Hospital Universitario12 de Octubre

Madrid

Coef. SE p OR IC

Hospital Universitario12 de Octubre

Madrid

Regresión Logística. 629 sujetos T.R (-). PSA: 4-10 Coef. SE P OR IC

% PSAL EDAD Constante

-.109 0.065

-4.225

.0.021 0.017

.000 .000

.897

1.068

.861 - .934 1.032-1.104

% PSAL= cociente PSAL / PSAT en % n=629

Coef. SE p OR IC

Resultados

Modelo ValidaciónS = 94.5 %E = 18.1 %

S = 93.6 %E = 14.4 %

Reducción de < 14.4 % de bx. innecesarias

Edad % PSAL

< 60 60-65 65-70 > 70

17 20 23 26

Edad % PSAL

Modelo por el que se indica biopsia de próstata en el rango de PSA: 4-10 ng.

T.R. (-)

?

Hospital Universitario12 de Octubre

Madrid

En el intervalo 4-10 el PSA no es predictor de CP

Posible sesgo de muestreo biopsia en próstatas vol > 40 cc

Potencial reducción de biopsias innecesarias, discreta (< 15%)

26,923,91710,16,6% C.P.

3.1- 42.1- 31.1- 20.6- 1< 0.5PSA

Placebo Group of Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT)

Thompson IM.Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level < or = 4 ng per milliliter. N. England J Med, 2004

2.950 sujetos con PSA < 4 ng/ml; seguimiento 7 años; T.R. (-)

Tasa de detección global : 15.2 %

¿Qué limite inferior debe adoptarse ?

Si existe un sesgo de muestreo en próstatas vol > 40 cc, que estrategia de biopsia es la correcta ?

Vol. P.(c.c.) < 50 50-60 60-70 >70Edad

20-30 8 8 8 630-40 12 10 8 640-50 14 12 10 850-60 16 14 12 1060-70 16 16 14 12>70 16 18 16 14

Nomograma de Viena

Djavan, 2005

?

Hospital Universitario12 de Octubre

Madrid

Análisis de prevalencia C.P. en población referida y PSA 2.5 - 4

Muestreo biópsico mas eficiente en función del volumen prostático

Z..T.

5 cc de Mepivacaína 1% x 2

A nivel de los ángulos vesículoprostáticos

• <40 cc 12 bx

• 40-60 cc 14 bx

• >60 cc 16 bx

FACTORES DE RIESGO

• Edad • Raza• Historia familiar• Testosterona

• Dieta• Vitaminas y suplementos

nutricionales• Estilo de vida• Fármacos• Infección• Inflamación• Sdr. Metabólico•.• .• .• .

ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN

Factores de patogénesis tumoral

Inflamación crónica

Estrés oxidativo

Daño celular

Nelson 2003, 2007Klein 2006

INFLAMACIÓNCRÓNICA

Infecciones y cáncer

•17.8% de todos los cánceres•1.9 millones de casos

Agente CáncerH. Pylori Gástrico (63%)

HPV Cervical, anal, genital (100%)

HBV, HCV Hepático (86%)

HHV-8 Kaposi (100%)

EBV Linfoma Burkitt

HIV KS, linfoma, cervical

HTLV-1 Leucemia cél. T

Esquistosomas Vejiga

Tremátodo hepático Conducto biliar

American Cancer Society 2006

¿Es el cáncer de próstata unaenfermedad infecciosa?

Datos epidemiológicos

•Riesgo aumentado de cáncer de próstata con

• Prostatitis OR 1.44 Dennis et al, 2002

• T. Vaginales OR 1.43 Sutcliffe 2006

• HHV8 OR 4.67 Hoffman 2004

• ETS OR 1.44 Dennis 2002

Infección y riesgo de Cáncer de PróstataFlint Men’s Health Study

Factor OR

Prostatitis 4.9

1 ETS 1.9

>1 ETS 2.0

Parejas sexuales

(<5 vs >25)

2.8

Afroamericanos 40-79 a.129 casos & 703 controlesAjustado por edad, ingresos, PSA, tabaco…

Sarma, J Urol 2006

Actuando sobre la inflamacióny la oxidación

• NSAID (- Cox 2)• Selenio (Se)• Vitamina E• Licopenos

Actuando en la fase hormonal

• -5 alfa reductasa

Nelson 2007. Curr Urol

Antiinflamatorios no esteroideos

• Papel de la inflamación crónica en diversos tumores

• La expresión de COX-2 está aumentada en el CP

• Metaanálisis: Reducción riesgo CP 10% con aspirina (OR 0,9-0,82-0,99)Mahmud BJ of Cancer 2004

• El Estudio ViP de prevención de CP con Rofecoxib (Vioxx) que reclutaba 15000 varones con PSA elevado y bx negativa fue cancelado por la evidencia de incremento de mortalidad cardiovascular (x2)

Bresalier N Engl J Med 2005

EL futuro de la prevención con AINES es por ahora

problemático dados los problemas de seguridad

¿Estatinas y prevención de cáncer de próstata?

• Base datos: 22.536 varones• 5.058 uso de estatinas

Incidencia: 2.8% con estatinas4.7% sin estatinas

• Mayor descenso en T3• Mayor efecto en Gleason 5-6

• Disminución PSA y aumento %L/T• No efectos con otros fcos. hipolipemiantes

Estatinas

Grupo de riesgo Riesgo (ratio)

Cualquier CP 1.09

CP avanzado

Cualquier uso

Uso < 5 años

Uso > 5 años

0.51

0.60

0.26

Health Professionals Follow-up Study, N= 34.989Platz et al, JNCI:1819-25,2006

Sdr. Metabólico e HTA son más frecuentes en pacientes con CP

Antioxidantes. Selenio

• Evidencia experimental (efecto antitumoral)• Evidencias epidemiológicas• 7/8 estudios prospectivos han demostrado reducción riesgo CP• 2 estudios randomizados muestran efecto beneficioso

NUTRICIONAL PREVENTION OF CANCER TRIAL (BJU 2003)

• 1312 p randomizados a plac y 200 microg de Se• 7.5 años• HR: 0.48• Mayor efecto si PSA < 4 ng/ml

Ojo: el end-point principal era la reducción de tumores de piel

• Sólo varones con niveles bajos de Se son candidatos

apropiados para este suplemento

• Hasta resultados del SELECT no evidencia suficiente para su recomendación clínica

Antioxidantes. Vitamina E

• es el suplemento más popular (15-17% población)• efectos antitumorales “in vitro”• Estudios observacionales epidemiológicos dispares• La mayor evidencia la aporta el estudio ATBC

ATBC• Randomizado alfa-tocoferol y Betacaroteno• 29133 fumadores durante 6 años• 32% reducción incidencia y 41% en mortalidad• Los efectos disminuyen con el tiempo

Ojo: El objetivo principal del estudio era la reducción ca. pulmón

• Un metaanálisis demuestra aumento riesgo CV con >400UI /día

• Al igual que el Se no se modifica el PSA

• No evidencia aún suficiente para recomendar su uso ni en CP ni en otros tumores (estudio HOPE)

• Posiblemente implique tomarlo de por vida

Otros agentes. Licopenos

• Estudios celulares “ in vitro”, modelos animales y estudios epidemiológicos observacionales demuestran efecto con reducción de incidencia entre el 35-40%

Giovanuicci J Nutr 2005, Etminan Cancer Epid Biomarker 2004

• Sólo 2 estudios prospectivos previo a prostatectomía radicalKukuc 2002, Bowen 2002

• NO hay estudios prospectivos controlados

• La salsa de tomate parece ser la forma más efectiva

Otros agentes nutricionales. Soja

• Estudios in vitro, in vivo y sobre todo estudios epidemiológicos

- La dieta asiática multiplica por 10 el contenido de soja a la dieta occidental

-Estudio de los Adventistas 7º día (reducción 70%)

• Evidencia clínica limitada y equívoca

• NO hay estudios con suplementos de soja en humanos

Nivel de evidencia III

Muchas gracias…..