Hta Terapeutica 2015

Recomendaciones actualesPara el manejo de la

HIPERTENSION ARTERIAL

DR. CARLOS CONTRERAS CAMARENA

LIMA - PERÚ

ENERO 2015


DEFINICIONES.-PRESION ARTERIAL :

ES LA FUERZA QUE IMPULSA A LA SANGRE (BOMBEADA

X EL CORAZON) A TRAVÈS DEL SISTEMA VASCULAR Y LA

RESISTENCIA QUE LOS VASOS SANGUINEOS (ARTERIAS)

OPONEN AL FLUJO DE LA SANGRE A TRAVÈS DE ELLOS

*NORMAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION DE LA O.M.S. Y DE LA SOCIEDAD INTERNA-CIONAL DE HIPERTENSION

*JNC-VIII


FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

- HIPERTENSION ARTERIAL

- TABAQUISMO

- DISLIPIDEMIAS

- DIABETES MELLITUS TIPO II

- OBESIDAD: IMC > 30 kg/m2 de Superficie Corporal

- VIDA SEDENTARIA

- MICROALBUMINURIA o TASA DE FILTRACION GLOMERULAR <60ml/min

- EDAD: HOMBRES 55a o +; MUJERES 65a o +

- HX. FAMILIAR (EN PRIMER GRADO) DE ENF. CARDIOVASCULAR PREMATURA: EN HOMBRES ANTES DE LOS 55a y EN MUJERES ANTES DE

LOS 65a

DR AML 2013


IMPORTANCIA.-

-PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO DE ENF.VASC.CEREBRAL

EL CONTROL DE LA TABAJA RIESGO 30%-45%

-SEGUNDO FACTOR DE RIESGO P/ENF.CORONARIA

-PRINCIPAL CAUSA DE INSUF.CARD.AGUDA EN ENF.COR.

-SEGUNDA CAUSA DE INSUF.CARD.CRONICA AISLADA.

EL CONTROL DE LA TABAJA RIESGO 20%-40%

-PRINCIPAL CAUSA DE ANEURISMAS AORTICOS

-SEGUNDA CAUSA DE INSUF. RENAL CRONICA


PREVALENCIA E INCIDENCIA.-

-ESTADOS UNIDOS = 24%

-MEXICO = 26.6%

-POLONIA = 47%

-PERÚ = 30%

-RAZA NEGRA = 38% vs -RAZA BLANCA = 29%

-VARONES = 33% vs -MUJERES = 27%

-X EDAD: 18 a 29a = <10%

>65a = 65%

Hipertensión en México – Distribucion x Sexo y Edad

13.4

21.2

35.9

21.2

60.360.157.6

54.6

43.146.6

48.1

44

40.1

30.1

0

10

20

30

40

50

60

70

20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 80 y más

Mujeres Hombres

%


8

Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13

Incremento del Riesgo de Mortalidad Cardiovascular

Riesgo de mortalidad CV

0

2

4

8

115/75 135/85 155/95 175/105

6

PA Sistólica/Diastólica (mmHg)*Personas de 40–69 años de edad

2X

riesgo

4X

riesgo

8X

riesgo

1X riesgo

JNC 8

Se descartaron los estudios con muestras < 100 pacientes y con seguimientos inferiores al año. Los estudios debían tener criterios de valoración bien definidos y debían ser aleatorios y controlados. La calidad de la evidencia se describe en la tabla 1.

JAMA 2014;311:507-520.

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1791497

JNC 8

1- ¿Mejoran Ios resultados si se toman en cuenta umbrales específicos de la presión arterial (PA) para iniciar el tratamiento?

2- ¿Mejoran los resultados si el tratamiento antihipertensivo en adultos está dirigido hacia un objetivo específico de la PA?

3- ¿Existen diferencias entre los diversos antihipertensivos o clases de fármacos con respecto a sus beneficios y sus daños para la salud?

Recomendación 1En la población general de ≥ 60 años, se iniciará tratamiento farmacológico para reducir la presión arterial sistólica (PAS) ≥ 150 mm Hg o diastólica (PAD) ≥ 90mm Hg ( A )

Recomendación 2En la población general < 60 años de edad, se iniciará tratamiento cuando la PAD es ≥ 90 mm Hg. ( A: 30-59 )( E: 18-29)

5 estudios centrados en la PAD (HDFP, Hypertension-

Stroke Cooperative, MRC, ANBP y VA Cooperative),

JNC 8 Recomendación 3

En la población general < 60 años, se iniciará tratamiento farmacológico para reducir la PAS de ≥ 140 mm Hg y tratar de reducirla a < 140 mm Hg. ( E )

Recomendación 4

En el grupo etario ≥ 18 años con enfermedad renal crónica, se iniciará tratamiento farmacológico para reducir la PAS de ≥ 140 mm Hg o la PAD de 90 ≥ mm Hg a valores inferiores a los mencionados ( E )

el panel de expertos no encontrósuficiente evidencia para respaldar unumbral específico de PAS en personas< 60 años. Por lo tanto, en ausencia deevidencia, el panel recomienda unumbral de tratamiento para llevar laPAS a < 140 mm Hg.

Esta recomendación se aplica a las personas < 70 años con filtración glomerular < 60 ml/min/1,73 m2 y en personas de cualquier edad con albuminuria > 30 mg de albúmina/g De creatinina Independientemente del valor de la filtración glomerular. En los adultos < 70 años con nefropatía crónica, la evidencia es insuficiente para determinar si la reducción de la PA a < 130/80 mm Hg con antihipertensivos, produce beneficio en la mortalidad global.

JNC 8 Recomendación 5

En la población ≥ 18 con diabetes se iniciará tratamiento farmacológico cuando la PAS sea > 140 mm Hg o la PAD sea ≥ 90 mm Hg para reducir esos valores. ( E )

Existe moderada calidad de evidencia de 3 estudios (SHEP, Syst-Eur y UKPDS), de que el tratamiento para reducir la PAS a < 150 mm Hg mejora el pronóstico de salud a nivel cardiovascular y cerebrovascular en adultos con diabetes e hipertensión arterial. Ningún estudio aleatorio controlado señaló que el tratamiento para reducir la PAS a < 140 mm Hg, en relación con un umbral más alto (por ejemplo < 150mm Hg), mejora la salud en adultos con diabetes e hipertensión.

JNC 8

Recomendación 6

En la población general, incluidos los pacientes diabéticos, el tratamiento antihipertensivo ideal comprenderá un diurético tiacídico, un bloqueante de los canales del calcio (BCC), un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), o un bloqueante de los receptores de angiotensina (BRA). ( B )

Más evidencia de que el tratamiento antihipertensivo reduce el riesgo proviene de estudios que compararon beta bloqueantes versus placebo y BCC versus placebo. Todos estos antihipertensivos demostraron efectos comparables sobre la mortalidad global y los parámetros cardiovasculares, cerebrovasculares y renales, con una excepción: la insuficiencia cardíaca. En este aspecto se vio que los diuréticos tiacídicos fueron más eficaces que los BCC o los IECA y que un IECA fue más eficaz que un BCC para mejorar la insuficiencia cardíaca. Esto no significa que se deban excluir los demás antihipertensivos para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.

El panel no recomienda los beta bloqueantes para el tratamiento inicial de la hipertensión arterial, porque algunos estudios no tuvieron resultados favorables.

Diuréticos

IECA

Antagonistas

del calcio

Antagonistas

del receptor

AT1

Betabloqueadores

1-

bloqueantes

2007 ESH-ESC Guidelines J Hypertens 2007;25:1105–87

COMBINACIONES POSIBLES ENTRE CLASES DE MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS

No están recomendados por el panel como fármacos de primera elección:

• alfa-bloqueantes;• agentes duales alfa-bloqueantes + beta bloqueantes (ej., carvedilol);• beta-bloqueantes vasodilatadores (ej., nebivolol);• agonistas alfa 2-adrenérgicos centrales (ej., clonidina);• vasodilatadores directos (e., hidralazina); • antagonistas de los receptores de aldosterona (ej., espironolactona);• depresores neuronales adrenérgicos (ej., reserpina);• diuréticos del asa (ej., furosemida).

JNC 8

Recomendación 7

En la población afroamericana, incluidas las personas con diabetes, el tratamiento antihipertensivo inicial incluirá un diurético tiacídico o un BCC.

Para la población afroamericana en general: recomendación moderada grado B.Para la población afroamericana con diabetes: recomendación débil grado C.

Esta recomendación se basa sobre un

solo estudio de gran envergadura

(ALLHAT), clasificado por el panel

como bueno. En dicho estudio, un

diurético tipo tiacídico fue más eficaz

que un IECA para prevenir los episodios

cerebrovasculares, la insuficiencia

cardíaca y la combinación de ambos.

Esta población incluyó un número

importante de pacientes diabéticos.

Como alternativa a un diurético

tiacídico, se puede iniciar tratamiento

con un BCC. No se recomienda un

IECA como primera línea porque los

resultados del ALLHAT con este

fármaco fueron menos satisfactorios.

Recomendación 8

En la población ≥ 18 años con insuficiencia renal crónica e hipertensión arterial, el tratamiento inicial o complementario debería incluir un IECA o un BRA para mejorar la función renal. Esto se aplica a todos los casos de insuficiencia renal crónica con hipertensión arterial independientemente de la raza o del estado de la glucemia. ( B )

Esta recomendación se aplica

independientemente de la existencia o no

de proteinuria, porque los estudios con

IECA o BRA mostraron mejoría de los

parámetros renales en ambos casos.

No hay estudios aleatorios controlados que

comparen los IECA con los BRA con

respecto a los resultados cardiovasculares.

Sin embargo, ambos son inhibidores de la

vía renina angiotensina y mostraron

efectos similares sobre la función renal.

El estudio AASK mostró el beneficio de

un IECA sobre la función renal en

personas afroamericanas con insuficiencia

renal crónica.

Recomendación 9

El principal objetivo del tratamiento antihipertensivo es reducir a valores aceptables la PA y mantenerla estabilizada. Si este objetivo no se logra después de un mes de tratamiento, se aumentará la dosis del fármaco inicial o se agregará un segundo medicamento como complementario dentro de las clases sugeridas en la recomendación 6 (diurético tipo tiacida, BCC, IECA o BRA). ( E )

El médico debe controlar adecuadamente la PA del paciente y realizar los ajustes necesarios hasta obtener los valores deseados.Si el objetivo no se alcanza con dos fármacos, se agregará y ajustará un tercer antihipertensivo del listado indicado. No se debe emplear en el mismo paciente un IECA y un BRA.


CLASIFICACION (JNC VIII)

CLASIFICACION SISTOLICA (mm de Hg) DIASTOLICA (mm de Hg)

NORMAL <120 Y <80

PREHIPERTENSION 120 a 139 u 80 a 89

HTA:ESTADIO 1 140 a 159 o 90 a 99

HTA:ESTADIO 2 >160 o >100

Metas (objetivo) del Tx Actual - JNC VII

PAS (mm Hg) PAD (mm Hg)

Todos

Diabetes

Falla Renal

<140 <90

<130 <80

<130 <80


HipertensiónArterialTratamiento Farmacológico

Tratamiento No Farmacológico

Restringir Sal de la dieta

Control del peso

Evitar el sedentarismo

Evitar hábitos nocivos (tabaco y alcohol)

Alimentación saludable

Evitar estress

Tiempo de descanso


TRATAMIENTO1.- MODIFICACIONES AL ESTILO DE VIDA:

MEDIDA BAJA TA

-DISMINUIR SOBREPESO CORPORAL----------------------------------5-20mmHg/10Kg

-LIMITAR INGESTA DE OH A: 30ml/d EN HOMBRES; 15ml/d EN MUJERES2-4mmHg

-AUMENTAR ACTIVIDAD FISICA AEROBICA: A 30 a 45 min/d (300’/sem)4-9mmHg

-REDUCIR INGESTA DE Na: <2.4g/d de Na o <6g/d de NaCl--------------2-8mmHg

-MANTENER INGESTA ADECUADA DE K: 90mmol/d--------------------------2-8mmHg

-MANTENER INGESTA ADCUADA DE Ca y Mg---------------------------------2-8mmHg

-REDUCIR INGESTA DE GRASA SATURADA Y COLESTEROL-----------------8-14mmHg

-DEJAR DE FUMAR------------------------------------------------------------------4-8mmHg

-CONTROL DEL ESTRES------------------------------------------------------------4-8mmHg

DR AML 2013

Hipertensión arterial

Plan alimentario, rica en vegetales y frutas, moderada en proteínas (carnes) predominando aves y pescado, baja en grasas, procurar el consumo de granos, de cereales integrales y alimentos básicamente frutas de proporcionen de 4.7 a 5.0 grs. de potasio, entre las fuentes de este mineral están el plátano, la naranja, el tomate, acelga, aguacate, ciruelo, papaya entre otras.

Hipertensión arterial

Porque fallan los tratamientos:

+ Falta de apego, no se siguen indicaciones.

+ No hay continuidad, no hay compromiso.

+ Falta de convencimiento, resistencia o falta de aceptación de la enfermedad.

+ Consumo de sustancias o medicamentos que afectan desfavorablemente a la presión arterial (tabaco, alcohol, antiinflamatorios, estimulantes, descongestionantes, cafeína).


MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION

DR. Carlos Contreras Camarena

2015

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