HEMORRAGIA DEL TRACTO GASTROINTESTINAL ALTO

HEMORRAGIA DEL TRACTO GASTROINTESTINAL ALTO

NO VARICIAL

DR. MARIO ALAIN HERRERA

Residente segundo ao ciruga general

DR. LUIS H DELGADO

DR. WILSON CARO

Cirujanos Generales

Deapartamento de Ciruga

Hospital Universitario del valle

HISTORIA

Existen reseas histricas de hemorragia gastrointestinal por mas de 5.000 aos. Las descripciones ms tempranas datan de la antiguos manuscritos Chinos alrededor de 3.000 aos a.C., donde fue dibujada la anatoma del estmago y fueron identificados 48 sitios de acupuntura para permitir al mdico instituir una terapia. Adems fueron descubiertos registros en Egipto 1.500 aos a.C. que incluan una descripcin de secrecin sangunea. Dichos registros sugieren que tanto la lcera pptica como complicaciones hemorrgicas de sangrado existieron en ese tiempo. Las palabras mdicas de Hipcrates demuestran que las complicaciones de sangrado de alteraciones de lcera pptica fueron conocidas pero la etiologa no fue definida. Esto se presume debido a que los Griegos crean que el cuerpo humano no deba ser disecado e informacin detallada no poda ser adquirida. La primera descripcin de lcera gstrica es atribuida a Diocles en el siglo 4 a.C. (1)

ENDOSCOPIA:

1.795: P. BOZZIANI crea un instrumento para visualizar el interior de las superficies.

1.853: DESORMEAUX crea endoscopio para Uretra, vejiga y recto.

1.808: Se realiza la primera gastroscopia en vivo por KUSSMAUL, quien construy un gastroscopio rgido de 43 cm de longitud.

1.931: SCHINDLER introdujo el gastroscopio semiflexible.

1.958: HIRSCHAWITZ y colaboradores realizaron la primera gastroscopia flexible. (2)

CIRUGA:

1.879: La primera ciruga gstrica fue por cncer.

1.881:BILLROTH habla de Billroth I.

1.893: La primera ciruga por lcera duodenal, gastroyeyuno por CADIVILLA.

1.546: SMITHWICK y FARMER en Boston: Vagotoma troncular mas reseccin parcial del estmago.

1.947: EDWARDS y HERRINGTON: Antrectoma mas vagotoma troncular. (3)

1.982: Se describe el HELICOBACTER PYLORI por Warren y Marshal. (4)

El siglo 20 ha mostrado marcados progresos con avanzados hitos en transfusin sangunea, ciruga, radiologa y endoscopia. En las ltimas dos dcadas se han llevado a cabo revolucionarias contribuciones en el entendimiento de las causas y epidemiologa de lceras y lceras sangrantes, factores predictores de resultados y utilidades de la terapia endoscpica. (1)

ETIOLOGA

ETIOLOGIA

FUENTE1

(%)2

(%)3

(%)4

(%)5

(%)

ULCERA PPTICA

DUODENAL

GSTRICA

ESTOMAL47.4

24.3

21.3

1.847

24

21

25252

22.2

29.752.4

29

23.4

GASTRITIS EROSIVA23.423141615.3

VARICES ESOFGICAS10.310811.48.8

MALLORY WEISS7.274.02.6

DUODENITIS EROSIVA5.862.8

ESOFAGITIS621.62.3

TUMOR322.75.5

ULCERA ESOFGICA2

ANGIODISPLASIA0.5

OTRAS LESIONES683.68.0

NO DETERMINADA145.95.1

1) SARMIENTO Guillermo A. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. Revisin de Tema. H.U.V. 1.998

2) FLEISCHER David. Therapy for Gastrointestinal Bleeding Techniques in Therapeutic Endoscopy. New York. 1987.

3) SEYMUUR I. SCHWARTZ. HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL. Principios de Ciruga. McGraw Hill. Vol 1. 1.989.

4) ECHAVARRIA H., RENGIFO A. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. Revisin de Tema. H.U.V.

5) ECHAVARRIA Hctor. SANGRADO DIGESTIVO ALTO. Urgencia Quirrgica. Ed. XYZ. Santiago de Cali. Octubre 1.991.EPIDEMIOLOGIA:

Incidencia 50 150 / 100.000 habitantes.

75 90% Se auto-limitan.

15 20% Requieren ciruga de urgencia. Mortalidad quirrgica del 20%.

Resangrado 20% a pesar de manejo endoscpico. (5) Mortalidad global 10%.

90% de las lceras recurren con predominio de las duodenales. Si se da tratamiento de mantenimiento la recurrencia baja del 20-25% y casi desaparece al erradicar el helicobacter Pylori.

De las lceras duodenales sangran del 2-3% por ao. (4)

Actualmente se acepta que el 10% de la poblacin de todo el planeta tiene o tendr lcera pptica, con diferencias geogrficas, por factores tnicos, econmicos o de estrs. La incidencia actual de lcera pptica es de 2-3/100.000. Las hospitalizaciones por lcera pptica sangrante se han mantenido estables: 30-40/100.000. Siendo el 70% de los pacientes, de mas de 60 aos. (6)

Del 15-20% de las lceras ppticas sangran. (7) La hemorragia digestiva alta representa en promedio un 35% de todas las indicaciones de endoscopia. (8)

ANATOMA

DIVISIONES ANATMICAS:

El estmago est adecuadamente dividido en zonas segn los tipos de clulas mucosas presentes (internamente) y las relaciones con las estructura prximas (externamente).

La zona cardial es la parte del estmago inmediatamente adyacente a la unin esofagogstrica. Su borde ceflico est bien delimitado internamente por la transformacin del epitelio escamoso en glndulas gstricas. Sin embargo, el borde mucoso distal no est definido. El fundux o frnix es la parte del estmago que est por encima de una lnea horizontal que va desde la unin gastroesofgica a la curvatura mayor. El fundus no tiene un lmite anatmico apreciable a simple vista y el histolgico tampoco est bien definido. El cuerpo del estmago se encuentra entre el fundus y un punto de la curvatura menor denominado incisura angularis. El borde distal del fundus es inconstante y cambia con la edad, como ha sealado Oi y Cols. Por tanto, no existe a simple vista una limitacin anatmica precisa del borde cuerpo-antro. El antro empieza donde termina el cuerpo y se prolonga hasta el ploro.

Como las caractersticas histolgicas y fisiolgicas de la mucosa gstrica varan con relacin a su situacin en el estmago, es importante tener un conocimiento general de las zonas anatmicas gstricas. El cuerpo posee un gran nmero de clulas apritales. Las clulas gastrnicas abundan en el antro. (9)

RAMOS VISCERALES

Tronco Celaco: Es un vaso corto y su longitud es de 1-2 cm. Parte de la cara anterior de la aorta al nivel de la XII vrtebra torcica, del borde superior de la I vrtebra lumbar o del borde inferior del cuerpo de la XII vrtebra torcica al salir la aorta abdominal del hiato artico. La arteria se divide hacia adelante y de inmediato se divide en tres ramos: la arteria gstrica izquierda (a. Gstrica sinistra), la arteria heptica comn y la arteria lienal.

1) Arteria gstrica izquierda: Es la menor de las tres arterias mencionadas que parten del tronco celaco. Va un poco hacia arriba y a la izquierda; al llegar a la porcin cardiaca del estmago emite varios ramos pequeos para el esfago y los ramos esofgicos; despus baja por el lado derecho de la curvatura menor del estmago, anastomosndose con la arteria gstrica derecha de la arteria heptica comn. En su trayecto a lo largo de la curvatura menor la arteria gstrica izquierda emite pequeos ramos para las paredes anterior y posterior del estmago. La arteria gstrica izquierda es la ms grande de las cuatro arterias coronarias del estmago.

2) Arteria heptica comn: Es un ramo ms grande que el anterior, su longitud es hasta de 4 cm. Al desviarse del tronco celaco a la derecha, se sita sobre el pilar derecho del diafragma, sigue por el borde superior del pncreas de izquierda a derecha, entra en el espesor del omento menor donde se divide en dos ramos: la arteria heptica propia y la arteria gstrica duodenal.

a. Arteria heptica propia: Al partir del tronco basal, se dirige a la puerta heptica situndose en el espesor del ligamento hepatoduodenal a la izquierda del conducto coldoco y un poco por delante de la vena porta. Al llegar a la puerta heptica, la arteria heptica propia se divide en dos ramos izquierdo y derecho; del ramo derecho parte la arteria cstica.

En su trayecto la arteria heptica propia da la arteria gstrica derecha, ramo fino que a veces puede partir de la arteria heptica comn; se dirige de arriba hacia abajo a la curvatura menor del estmago a lo largo de la cual va de derecha a izquierda y se anastomosa con la arteria heptica izquierda. La arteria gstrica derecha da unos ramos que nutren las paredes anterior y posterior del estmago.

En la puerta heptica del ramo derecho de la arteria heptica propia emite los siguientes vasos: la arteria del lbulo caudal y la de los segmentos correspondientes del lbulo derecho del hgado: del segmento anterior y del segmento posterior.

El ramo izquierdo da varios vasos: la arteria del lbulo caudal y las arterias de los segmentos medio y lateral del lbulo izquierdo del hgado.

b. Arteria gastroduodenal: Es un tronco bastante grande, que se dirige a la arteria heptica comn hacia abajo por detrs de la porcin pilrica del estmago, atravesndola de arriba a abajo. Se divide en dos vasos: la arteria supraduodenal superior (a veces no se encuentra sola) y la arteria gastroepiploica derecha. La arteria supraduodenal superior est situada en forma de arco entre la cabeza del pncreas y el borde medial colindante de la porcin descendente del duodeno. Se dirige hacia abajo, emite en su trayecto los ramos pancreticos y los ramos duodenales y se anastomosa cerca del borde inferior de la porcin horizontal del duodeno con la arteria pacreaticoduodenal inferior (ramo de la arteria mesentrica superior).

La arteria gastroepiploica derecha, continuacin de la arteria gastroduodenal, se dirige a la izquierda a lo largo de la curvatura mayor del estmago entre las hojas del omento mayor, emitiendo ramas para las caras anterior y posterior del estmago, as como los ramos epiploicos para el omento mayor. En la regin de la curvatura mayor se anastomosa con la arteria gastroepiploica izquierda (ramo de la arteria lienal).

3) Arteria Lienal: Es el ms grueso de los ramos que parten del tronco celaco. La arteria se dirige a la izquierda y junto con la vena homnima se sita por detrs del borde superior del pncreas. Al llegar a la cola pancretica entra en el ligamento gastrolienal y se divide en sus ramos terminales que van al bazo. La arteria lienal da los ramos siguientes que nutren el pncreas, el estmago y el omento mayor.

a. Ramos pancreticos: Parten de la arteria lienal en toda su extensin y entran en el parnquima del pncreas. Son representados por los vasos siguientes: La arteria pancretica dorsal, la arteria pancretica magna y la arteria de la cola pancretica.

b. Ramos Lienales: En nmero de 4 a 6, constituyen los ramos terminales de la arteria lienal y penetran a travs del hilio en el parnquima del bazo.

c. Arterias gstricas breves: En nmero de 3 a 7 constituyen pequeos troncos que parten de la porcin terminal de la arteria lienal (esplnica) y en el espesor del ligamento gastrolienal van al fondo del estmago, anastomosndose con otras arterias gstricas.

d. Arteria gastroepiploica izquierda: Se inicia en la arteria lienal en el lugar de donde parten los ramos terminales al bazo, sigue hacia abajo yendo por debajo del pncreas. Al llegar a la curvatura mayor del estmago, la arteria gastroepiploica izquierda se dirige a lo largo de la misma de izquierda a derecha, situndose entre las hojas del omento mayor. En el lmite del tercio izquierdo y medio de la curvatura mayor se anastomosa con la arteria gastroepiploica derecha de la arteria gastroduodenal. En su trayecto la arteria emite ramas para las caras anterior y posterior del estmago y el omento mayor.

4. Arteria Mesentrica superior: Tiene su origen en la cara anterior de la aorta 1

a 3 cm por debajo del tronco celaco por detrs del pncreas. Da la Arteria

pancretico duodenal inferior: Se inicia en el borde derecho, va hacia abajo y a

la derecha por la cara anterior del pncreas rodeando su cabeza en el lmite

con el duodeno. Da ramas al pncreas y al duodeno y se anastomosa con la

arteria supraduodenal superior. (10)MICROCIRCULACIN

El riego arterial del estmago procede de los vasos de mediano tamao mencionados. Sus ramas penetran en la pared muscular hasta la submucosa. En la submucosa se forma un extenso plexo capilar que dirige sus ramificaciones hacia las capas musculares y la mucosa. Esta red vascular existe en todo el estmago, excepto a lo largo de la curvatura menor. Aqu, los vasos que penetran en la pared muscular dan origen a otras ramas y no existe una amplia red capilar submucosa. Algunos autores han propuesto este hecho como causa de lceras situadas a lo largo de la curvatura menor.

DRENAJE VENOSO

Existen cinco venas que drenan el estmago, as como otras muchas venas tributarias: 1) la vena gstrica izquierda o coronaria, 2) la vena pilrica con sus tributarias, 3) la gastroepiploica derecha, 4) la gastroepiploica izquierda y 5) las venas gstricas cortas.

La vena coronaria drena el esfago distal, la curvatura menor, el cardias y el fondo del estmago. Comunica con las venas gstricas cortas, desembocando en la vena esplnica. Este hecho anatmico es la base terica de la eficacia de la anastomosis espleno-renal-distal en la descompresin de las vrices esofgicas.

La nica vena importante clnica que queda es la vena de mayo, tributaria de la Pilrica, este vaso atraviesa el ploro anteriormente y es una referencia visual. (9)

INERVACIN

Parasimptica: El nervio vago (X par craneal) parte del ncleo dorsal del vago en el suelo del cuarto ventrculo. El nervio vago puede dar origen hasta a 5 ramas o troncos al penetrar en la cavidad abdominal. La variabilidad en cuanto a nmero y posicin de los troncos vagales es la causa de 9 a 10% de las lceras duodenales que recurren despus de haber realizado una vagotoma incompleta. En el cuello, los troncos nerviosos vagales estn situados a la izquierda y a la derecha del esfago. Al girar el estmago, el nervio vago izquierdo se hace anterior al esfago y el derecho posterior a l. El tronco vagal anterior enva una rama al hgado y luego continua por la curvatura menor con el nombre de nervio anterior de Latarjet. Este ltimo inerva la pared anterior del estmago y la primera parte del duodeno. El nervio vago posterior enva una rama al ganglio celaco y luego contina por la cara posterior de la curvatura menor, inervando la pared gstrica posterior. La vagotoma troncal elimina toda la inervacin vagal de las vsceras abdominales. La selectiva, desnerva nicamente el estmago desde la unin gastroesofgica al ploro y la altamente selectiva desnerva solo el cuerpo del estmago desde la unin gastroesofgica hasta el antro, dejando intacta la inervacin antral. (9)

FISIOPATOLOGAEl comn denominador es una EROSIN, bien sea de la mucosa al vaso sanguneo o del vaso sanguneo hacia la mucosa. Tambin se presenta por algunas patologas secundarias a trastornos del colgeno o a vasculitis.

Es un desequilibrio entre los factores agresores y los mecanismos de defensa.

Mecanismos de Defensa

Pre-epiteliales:Moco y bicarbonato.

Epiteliales:

Capa de fosfolpidos y recambio celular rpido.

Sub-epiteliales:Microcirculacin, Angiognesis, Prostaglandinas, Factor de crecimiento, xido ntrico.

Moco: Producido por las clulas epiteliales con un grosor de 500 um, retarda la movilidad de protones en un factor de 1/3 a 1/4. Tambin se habla del surfactante, sustancia fosfolipdica hidrofbica que sirve como mecanismo de defensa. Secrecin de Bicarbonato:

0.5 a 2.6 mmol/h, su accin es neutralizar la acidez.Recambio celular rpido: El epitelio de la mucosa gstrica se recambia rpida y completamente (2-3 das). Durante estrs, disrupcin amplia de la superficie epitelial puede ocurrir en cuestin de minutos; si el dao es superficial se puede reparar en 15-60 min.Microcirculacin: El flujo adecuado proporciona oxgeno, nutrientes y ayuda a la remosin de protones que difunden a travs de la membrana. La mucosa es ms susceptible de injuria cuando el PH cae por debajo de 4. Un adecuado flujo tambin previene la formacin de radicales libres. Prostaglandinas (PGE2 PGI2) Vaso-dilatadoras:

Aumentando el flujo sanguneo, aumentan secrecin de bicarbonato, moco y mejoran la cicatrizacin. Disminuyen la secrecin cida y disminuyen la adherencia de neutrfilos.Oxido Ntrico: Efecto igual que las prostaglandinas (11).Factor de Crecimiento: Producido por las glndulas salivares y de Brunner, si se extirpan se puede predisponer al paciente a lceras por atrofia de la mucosa. Factores Agresores

Acidez, Pepsina, AINES, Helicobacter Pylori, cigarrillo.

Otros factores agresores: Reflujo duodenogstrico, quimioterapia y alcohol (OR=2.0)

Secrecin cida:

La lcera duodenal depende de la secrecin cida y pepsina. La secrecin normal de cido es en promedio de 20 meq/h; en lcera duodenal en promedio es de 40 meq/h, pero la gran mayora estn en rango normal. La secrecin puede estar aumentada de manera secundaria a un aumento de las clulas apritales, aumento en la secrecin de gastrina o aumento en la sensibilidad a la gastrina.

Un grupo de pacientes presentan prolongada y larga secrecin cida en respuesta a los alimentos en comparacin con sujetos normales. Los pacientes con lcera duodenal tienen vaciamiento gstrico acelerado y la cada de la acidificacin es lenta ante los alimentos. En tales circunstancias, la mucosa est expuesta a pH bajo por perodos prolongados.

AINES:

La incidencia de gastropatas en usuarios crnicos de AINES es entre el 15-20%, mientras algunos autores sugieren que las lceras sintomticas y de riesgo vital es tan solo del 2-4%. En 1995 en un estudio de 4000 pacientes que usaron AINES por 6 meses, en el 0.9% se presentaron efectos adversos tales como: sangrado, perforacin u obstruccin.

Respecto a la definicin de lceras hay diferencias pero Graham propone que se defina la lesin entre 0.5 1 cm de dimetro. (11)

El consumo crnico de AINES Tiene un efecto directo ya que en solucin, los AINES vuelven la superficie de la mucosa hidroflica facilitando el paso de los protones (H+). Otro efecto es inhibiendo la sntesis de prostaglandinas: disminuyendo flujo sanguneo a la mucosa, disminucin en la produccin de moco y bicarbonato. Tambin los AINES aumentan la adherencia de los neutrfilos. Todo esto lleva a un dao de la mucosa. (11), (12). En estudios de seguimiento endoscpico de 82 pacientes que tomaban 8 tabletas al da, 17% tenan lcera gstrica y el 40% tenan erosiones severas. (12)

La aspirina induce cambios en la funcin gstrica, al inhibir la sntesis de prostagladinas, disminuyendo el vaciamento y aumentando el grado de erosin (13)

Respecto a los inhibidores selectivos COX 2 y COX 1, la COX 1 mantienen el flujo sanguneo a la mucosa, no alteran el flujo renal, aumentan la secrecin de moco, inhiben la adherencia de los neutrfilos y promueven la agregacin de plaquetas. La COX 2 promueve edema, inflamacin, dolor y fiebre. Adems mantienen la resorcin sea. La COX 1 es mayor que la COX 2 en estmago, rin y plaquetas. Los inhibidores son 10 a 100 veces mas potentes sobre la COX 2 que sobre la 1. (11)

Helicobacter Pylori: Coloniza la mucosa antral de la mayora de los pacientes con enfermedad cido-pptica. Sobreviven por la produccin de ureasa. Una fuerte asociacin existe entre la presencia de gastritis y Helicobacter Pylori (70-90%). En lcera duodenal del 80-100% y en lcera gstrica un 80%. (12)

Citelly Diana y cols. Encontraron Helicobacter Pylori (+) en Gastritis crnica, lcera duodenal y lcera gstrica en un 93, 93 y 67% respectivamente. (14)

Cortez Armando y Cols, en un estudio en el H.U.V. para la deteccin de Helicobacter Pylori en 224 pacientes que fueron a endoscopia por indicacin mdica se encontr un 77% (+): en gastritis, lcera gstrica y lcera duodenal en el 100, 96 y 88% respectivamente. Cuando tenan hematemesis el 92% (+) y control de epipoplastia 100% (+). (15)

El mecanismo de accin del Helicobacter Pylori es una combinacin de diversos factores: Motilidad en el moco, adherencia selectiva al epitelio gstrico, la produccin de proteasas (y otras enzimas que degradan las glicoprotenas del moco) y la produccin de ureasa que se transforma en amonaco y neutraliza el cido. Se describen dos toxinas, una citoletal y otra vacuolizante y finalmente mecanismos de escape inmunolgico. (6)

Cigarrillo:

Disminuye la produccin de prostaglandinas y el flujo sanguneo en la mucosa gstrica. Incrementa la produccin de cido y de reflujo biliar. (12)

Reflujo Duodenogstrico:

La bilis y jugos pancreticos son injurias a la mucosa gstrica. Esto aun no se ha demostrado ya que despus de la antrectoma hay gastritis pero no lceras, y cuando hay tratamiento mdico no se resuelve el reflujo y cicatriza la lcera.

RESPECTO AL VASO SANGRANTE

Los estudios en humanos muestran un promedio de 0.7 mm (0.1 18 mm). (16), (17), (18)

HISTORIA CLNICA

Nos aproxima al diagnstico del sitio de sangrado en tan solo el 50%.

FUENTE

SINTOMASEchavarra

n=794

1992-1994Colegio Americano de Gastroenterologa

n=1235 - 1995

Hematemesis54.5%31.7%

Melenas19.8%62.4%

Hematemesis + Melenas25.0%-

Hematoquezia0.9%31.5%

Hematoquezia + Melenas0.7%-

Hematoquezia + Hematemesis0.1%-

Anemia-79%

Hb (10%-64%

Shock y Ortostatismo-32.3%

1. ECHAVARRIA H., RENGIFO A. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. Revisin de Tema. H.U.V.

2. ACG Bleeding Registry (BR): Preliminary Findings. ACG Highlights Bulletin # 2.7

En estudios experimentales se necesitan al menos 50ml de sangre en el estmago para producir melenas y 1.000 cc, Para producir Hematequezia (19). Despus de cesar un sangrado ( 1000 cc., persistieron Melenas hasta por 5 das y sangre oculta (+) por tres semanas despus de cesar la Hematemesis y Melenas. (20)

Antecedentes: Enfermedades asociadas y otras patologas, uso de AINES, cigarrillo, alcohol, enfermedad acido-pptica o cirugas.

EXAMEN FISICO DIRIGIDO A EVALUAR EL ESTADO HEMODINAMICO DEL PACIENTE

De suma importancia es la evaluacin de la frecuencia cardiaca, presin arterial y el estado mental. Poco despus de iniciada la hemorragia, una reaccin vaso-vagal se asocia a bradicardia y con el tiempo aumenta la frecuencia cardiaca y disminuye el gasto cardaco. El shock puede ser secundario a hipovolemia o a cardiopata desencadenada por la prdida sangunea. Se debe realizar la prueba de Ortostatismo, primero decbito dorsal y luego sentado, ya que permite evaluar la magnitud de la hemorragia; si la frecuencia cardiaca aumenta 20 latidos/min. y la tensin arterial disminuye 10 mm de Hg, indica que la prdida ha sido mas o menos de 20-25% de la volemia. (21)

Correlacin entre signos vitales y cantidad de sangre perdida

Constantes vitales Normales

0 15%

Ortostatismo (10 mm de Hg.

20%

Taquicardia en reposo

25%

T.A. sistlica ( 100 mm de Hg.

(30%(19)Este estimado no se aplica a pacientes con hemorragia crnica o recurrente, debido a la compensacin fisiolgica.

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

A pesar de la alta sensibilidad y especificidad, en el 8 a 10% de los casos no es posible identificar el sitio de sangrado (22). Se dice tambin que del 80 al 95% se identifican. (21) En caso de vrices en un 28 a 74% tienen otra fuente.

No es fcil clasificar el tipo de hallazgo, por lo tanto se requieren endoscopistas experimentados para diagnstico y terapia.

CLASIFICACIN FORRETHALLAZGOK (*)

I aSangrado Activo0.719

I bSangrado en Copa0.425

II aVaso visible (protuberancia pigmentada)0.337

II bCogulo adherido (firme y mvil)0.436

IIIBase plana moteada o limpia0.412-0.350

(*)Gastrointestinal Endoscopy. 1995, 41-368.

FACTORES PRONSTICOS

EDAD:

( 60 aos:

Mortalidad

8.7%

( 60 aos:

Mortalidad

13.4% (19)

( 60 aos:

Mortalidad

0.5%

( 60 aos:

Mortalidad

(10% (21), (23)

( 60 aos:

Mortalidad

2.2%

( 60 aos:

Mortalidad

27% (24)

61-70 aos:

20%

71-80 aos:

33%

(80 aos:

32% (24)

ENFERMEDADES ASOCIADAS

Los antecedentes mdicos de los pacientes se asignaron en 8 categoras: Cardiacas, Sistema Nervioso Central, Gastrointestinal, Hepticas, Neoplasias, Pulmonar, Renal y Estrs: Acidosis, Quemaduras, Diabetes Mellitus, Ciruga reciente, Peritonitis, Reumatismo, Sepsis y Traumas; donde la mortalidad vara de 2.6% sin enfermedad asociada al 66.7% en pacientes en los que se haban identificado 6 o mas categoras. En el 70% de los casos totales, la muerte se produjo por el deterioro de las enfermedades subyacentes mas que por la prdida sangunea. (19)

Echavarra en su revisin mencion una mortalidad del 1.2% sin enfermedad asociada y 71% con 4 o ms enfermedades asociadas.

CONDICIN

MORTALIDAD

I.C.C.

12.5%

Enf. Del S.N.C.

23.5%

Enf. Heptica

29.4%

Enf. Renal

24.6%

Neoplasias

24.3%

Neumopatas

22.6% (23)

En otro estudio de tratamiento quirrgico de emergencia en Hemorragia del tracto gastrointestinal superior, se encontr que la mortalidad aumenta en pacientes con enfermedades asociadas tanto en manejo endoscpico como quirrgico. (19)

FACTORES CLNICOS QUE PREDICEN RESANGRADO

Choque

48%Vs.2% con signos vitales normales.

Taquicardias

20%

(7), (21), (22)

Resangrado durante la misma Hospitalizacin

Hemorragia incoercible Hematemesis.

Hb ( 8 g%

Sangrado intra-hospitalario cuando ha sido admitido por otra causa.

PTT ( 2 min.

Mortalidad:20.4 38.2 %

Transfusin ( 5 U

Mortalidad:

26.4%

Requieren ciruga

Mortalidad:

15.6% (23)

Sangre roja en sonda nasogstrica y en materia fecal se asocia a mortalidad del 30% (19)

Ulcera plana o pigmentada (65 aos sin shock o hematemesis, resangrado 7%, pero si es (32 aos, con shock y hematemesis fue del 32%.

PREVALENCIA Y RESANGRADO EN ULCERAS SANGRANTES SIN HEMOSTASIA ENDOSCOPICA

ESTIGMAPREVALENCIA (%)RESANGRADO(%)

Base Limpia42 (19-52)5 (0-10)

Base plana moteada20 (0-42)10 (0-13)

Cogulo adherido17 (0-49)22 (14-36)

Vaso visible17 (4-35)43 (0-81)

Sangrado digestivo18 (4-26)55 (17-100)

(25)

ANLISIS MULTIVARIADO:

Estigmas ( Shock ( Hematemesis ( Edad

(26)DETERMINANDO COEFICIENTE DE PROBABILIDAD:

Se encontraron dos estudios:

Prediccin de Mortalidad (TS ( 100, Estigmas de sangrado: sangre fresca, sangrado activo o en capa o vaso visible. Sangrado al ingreso: hematemesis, hematoquezia) Likelihood: 5.7 (24)

PREDICCIN DE RESANGRADO:

Puntaje Pre-endoscopia: Edad (0-5); N enfermedades (0, 1, 4, 5); Severidad

(agudas 5, crnicas 4); Rango (0-15).

Puntaje Endoscopia:Pared posterior del bulbo, curvatura menor: 4; Estigmas

cogulo: 1; Vaso visible: 3; Sangrado activo: 5; (1-9)

Likelihood:

PUNTAJE

PROBABILIDAD

Pre-endoscopia( 9

9.38

( 8

6.8

Endoscopia

( 8

8.33

Post-endoscopia( 14

10.7

( 13

6.25

(27)

GUIAS PARA CLASIFICARLO COMO BAJO RIESGO, RIESGO INTERMEDIO Y ALTO RIESGO. (PARA SER MS COSTO EFECTIVO)

Puntaje2 =

Bajo Riesgo =

Salida

3-4 =

Riesgo Moderado =

Sala General

( 5=

Alto Riesgo=

U.C.I.

Variables: Tiempo de evolucin: ( 48;( 48 Horas, intra hospitalario.

Hemodinmicas:Estable, Intermedio, Inestable.

Enfermedades asociadas: ( 1, 2, 3, ( 4

Hallazgos endoscpicos: No estigmas, cogulo, vaso visible no

sangrante, sangrado persistente. (28)

MANEJO

Tiene una presentacin desde el paciente exanguinado / shock hasta el asintomtico con anemia / sangre oculta (+)

CLASIFICACIN:

Cuatro categoras de Manejo:

1. HEMORRAGIA EXANGUINANTE:

Manejo: Endoscopia Intraoperatoria (Orientar ciruga o tratamiento endoscpico) Ciruga.2. SANGRADO ACTIVO: Hematemesis, Melenas con transfusiones, aspirado por S.G.N: sangre roja o rosada o evidencia de hipovolemia.

Manejo: Estabilizar al paciente: Resucitacin: ABC, LEV, Sangre, corregir coagulopatas ( plasma, crioprecipitados), sonda vesical. Si persiste inestable: Endoscopia Urgente. Si el paciente se estabiliza, realizar endoscopia en 2-12 horas.

3. SANGRADO AUTOLIMITADO: Cese del sangrado con estabilidad hemodinmica, sin compromiso hemodinmico, sin evidencia de persistencia de sangrado o Melenas.

Manejo: Ingresa estable: Realizar endoscopia en 12-24 horas.

4. SANGRADO CRNICO: Sangrado mnimo de semanas a meses que se manifiesta con anemia o sangre oculta en heces.

Manejo: Endoscopia ambulatoria.

(22)(29)(30).

5. Refieren que pacientes con hematemesis y Hematoquecia deben ser hospitalizados. Mientras que con melenas y estables pueden ser manejados ambulatoriamente. (30)

TRATAMIENTO MEDICO

Aunque se sabe que aproximadamente el 80% de los sangrados del tracto gastro-intestinal alto cesan espontneamente (19)(25), el manejo es endoscpico. Antes de realizar la endoscopia cabe preguntarse si el paciente est inestable, si la respuesta es Positiva la prioridad es la estabilizacin con un reemplazo de volumen adecuado y proteger la va area si es necesario. Si contina exanguinndose o inestable debe ser llevado a sala de operaciones y all realizar una endoscopia urgente. Si no mejora con tratamiento endoscpico, realizar tratamiento quirrgico.

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

Es el manejo de eleccin por las siguientes razones:

Diagnstica, Teraputica o de Triaje.

Diagnstica:

Dependiendo de la serie que se revisa la endoscopia determina la fuente del sangrado en un rango del 85 95% (20)(21)(31), con un promedio del 90% (22). En un estudio reciente y multicntrico con 882 pacientes, se demostr cmo la endoscopia localizaba la fuente del sangrado con una sensibilidad y valor predictivo positivo del 85-95%; el nico problema es que no hacan referencia al momento en el cual se realiz la endoscopia. (32). No se puede pasar por alto el infrarrojo y el Eco-Doppler que detectan vasos no visibles en las lceras hasta de 1mm de dimetro, adems, ayuda a determinar la profundidad de las lceras y permite diferenciar ciertos hallazgos endoscpicos como un cogulo de una protuberancia pigmentada. (33).

Teraputica:

En general se acepta que el control del sangrado se logra en un 80-90%, pero se sabe que las ratas de hemostasia que se logran con el primer procedimiento endoscpico excede el 94% en los cules el mtodo estndar fue la termocoagulacin. (34) Igualmente las ratas de resangrado despus del manejo endoscpico son del 15-20% (7)(34)(35). Adicionalmente el control del resangrado es del 50-75% (7).

Pero como en todo procedimiento, se presenta complicaciones en un promedio del 1%, con un rango entre 0 3% las complicaciones incluyen: Ulceracin, sangrado y perforacin. (7)

Triaje:

Es importante definir el momento de la endoscopia. Se sabe que la endoscopia en un paciente exanguinndose o que no responde a la estabilizacin hemodinmica es en sala de operaciones, la cual podra ser teraputica u orienta al cirujano para el procedimiento quirrgico. En el otro grupo de los pacientes que llegan inestables, la prioridad es la estabilizacin y posteriormente la endoscopia (29)(36). Pero en el grupo de pacientes que ingresan estables, la endoscopia digestiva utilizada precozmente es mas costo-efectiva, como lo muestra el ensayo clnico controlado de Jhon G. Lee y Col., donde aleatorizaron 110 pacientes con hemorragia digestiva alta no varicial estable; un grupo es llevado a endoscopia precoz y el otro a endoscopia en 1-2 das. Se concluy que el 46% (26/56) de los pacientes llevados a endoscopia precoz fueron dados de alta inmediatamente, disminuyendo costos y estada hospitalaria (37).

En conclusin, la endoscopia digestiva alta debe realizarse lo mas pronto posible, como mtodo diagnstico, teraputico o de triage.

TRATAMIENTO ENDOSCPICO

La hemostasia endoscpica para hemorragia del tracto gastro-intestinal alto es ampliamente aceptada. El meta-anlisis de Dborah J. Cook y Col, demostr cmo se reduca el resangrado en un 62%, la necesidad de ciruga en un 64% y la mortalidad en un 45%. Pero la terapia endoscpica con Laser fue la nica que redujo la mortalidad en un 51% con un intervalo de confianza adecuado. De igual forma demostr como la terapia deba realizarse en sangrado activo o vaso-visible cuando se comparaba con los otros estigmas endoscpicos, reduciendo el resangrado en un 77%, necesidad de ciruga en un 74% y mortalidad en el 38%. (38)

RESULTADOS DEL META-ANALISIS DE TERAPIA ENDOSCOPICA

(Odds radio)

TERAPIARESANGRADOCIRUGIAMORTALIDAD

T.E./

No T.E.0.38

(0.32-0.45)0.36

(0.28-0.45)0.55

(0.4-0.76)

E.S./

No E.S.0.23

(0.15-0.27)0.26

(0.17-0.32)0.62

(0.38-0.98)

LASER0.49

(0.30-0.81)

MTODOS DE HEMOSTASIA ENDOSCOPICA

1. HEAT PROBE ELECTROCOAGULACIN INYECCIN COMBINADAS.

2. LASER ARGON YAG.

3. HEMOCLIPS.

4. NUEVOS: FIBRINA TROMBINA COAGULACIN CON MICRO-ONDAS.

1.1 HEAT PROBE: La energa elctrica es transformada en energa trmica alcanzando temperaturas de 250 grados, se produce hemostasia por coagulacin y coagula arterias hasta de 2mm de dimetros. Los mejores resultados se han obtenido con 15-25 Watts, aplicados por perodos de 10-14 segundos, con un mximo de 40 segundos por lesin. En promedio se reducen las tasas de resangrado del 10-20%.

1.2 .ELECTROCOAGULACIN (Monopolar Bipolar Multipolar): El circuito elctrico se completa entre dos electrodos y entre menor sea la distancia, menor es el dao a los tejidos y la hemostasia es mas efectiva. En el monopolar, un electrodo est sobre el vaso sometido a hemostasia y el otro est por fuera del paciente. En el bipolar, los dos electrodos estn en la punta del instrumento. En el multipolar, son tres pares de electrodos a lo largo de la punta del instrumento. La ventaja de este ltimo es que puede realizarse hemostasia no solo en forma vertical, que en muchas ocasiones es difcil, sino tangencial, facilitando as la hemostasia.

Coagulan vaso ( 2mm. Son relativamente baratos, porttiles y de bajo costo de funcionamiento y mantenimiento. Causan menos daos que el Nd YAG Laser o electrocoagulacin monopolar. La mayora de expertos recomiendan 15-25 Watts y perodos de aplicacin 6-14 segundos.

1.3 .TERAPIA DE INYECCIN: Es simple, econmica y fcilmente disponible. Los primeros reportes de terapia de inyeccin para el tratamiento de lcera sangrante fue por Soehendra en 1976 usando una combinacin de agentes esclerosantes (39). TIPOS: Epinefrina 1:10000, Solucin salina hipertnica, dextrosa al 50%, polidocanol, etanol, fibrina, trombina.

Epinefrina: Es un vaso-constrictor. Se puede lograr hemostasia definitiva, disminucin del flujo de sangrado y es posible localizar el vaso sangrante y utilizar otra tcnica hemosttica. Por ltimo, disminuye la posibilidad de sangrado propio del procedimiento endoscpico asociado a la manipulacin del vaso. Puede usarse en volmenes mayores de 20 cc, sin evidencia de lesin focal o sistmica. Se recomienda hoy en da la epinefrina si no existe ningn otro mtodo endoscpico, pero mundialmente se acepta combinada.Solucin Salina Hipertnica y Dextrosa al 50%: Tienen un efecto de edema sobre el tejido vecino al vaso sangrante, produciendo compresin y as logrndose la hemostasia. Hoy en da no se usa.

Agentes Esclerosantes: Polidocanol al 1% y Etanol: Se utilizan en bajos volmenes. Polidocanol ( 5-10 cc. Y Etanol ( 2 cc. Mayores volmenes tienen el riesgo de necrosis de tejido y perforacin. Una desventaja es que no se puede repetir una segunda inyeccin porque aumenta la posibilidad de lesin.

1.4 .COMBINADA: Se recomienda epinefrina seguida por otra tcnica hemosttica. No se ha demostrado diferencia significativa entre epinefrina mas otra tcnica: esclerosante, Head Probe, termorregulacin Vs. Terapia sola de esclerosis, head probe o termorregulacin (39)

2. LASER: Existen dos tcnicas: Con Argn plasma y Neodymium Yttrium

Aluminun Garnet (Nd YAG).

2.1 ARGON PLASMA: Utiliza un electrodo monopolar a travs del cual pasa energa elctrica y en el extremo distal ioniza el argn, produciendo hemocoagulacin; no est en contacto con el tejido y la distancia es entre 2-10 mm. La energa es uniforme y poco profunda (entre 1-4 mm). Tiene un efecto no solo lineal, sino tangencial y radial, por ello se recomienda para sangrados superficiales y extensos. La desventaja es que no se recomienda en sangrados arteriales.

2.2 Nd YAG: Es un mtodo tambin libre de contacto, en el cual hay foto-coagulacin. Estudios en animales han mostrado que es muy buena para vasos menores de 1mm, pero cuando el tamao del vaso es mayor, se incrementa la energa requerida y por ende aumenta el riesgo de perforacin y sangrado. Los mtodos laser son igualmente buenos que los otros mtodos endoscpicos, pero tienen sus desventajas: No son equipos porttiles, los costos de adquisicin y mantenimiento son muy altos y en la curva de aprendizaje aumentan los riesgos de complicaciones (29)(39)(40).

3. HEMOCLIPS: Es un mtodo de hemostasia mecnica que no resulta en daoqumico o elctrico alrededor del tejido; los resultados son comparables a los otros mtodos endoscpicos. Villanueva y Col. Compararon epinefrina mas hemoclips Vs. Epinefrina sola y se encontr resangrado en el 5% Vs el 19% respectivamente. Lee y Col. Lo aplicaron a 139 pacientes y encontraron control definitivo del sangrado en el 85% con un resangrado del 24% en el Forrest IA, 4% en Forrest IB y 6% en Forrest IIA. Otra ventaja de los Hemoclips es en coagulopatas ya que no lesionan el tejido vecino (39). Tambin se puede utilizar en post-operatorios con sangrados de la boca anastomtica, con el fin de evitar daos en las suturas o isquemias del tejido y evitar filtracin de la anastomosis. (17)

MTODO ENDOSCPICO A USAR

Como se revis previamente, existen mltiples mtodos de terapia endoscpica para el control de la hemorragia del tracto gastrointestinal alto no varicial. En el meta-anlisis de Dborah J. Cook y Col., se comprob cmo al revisar mtodo por mtodo se reduca el resangrado, necesidad de ciruga y mortalidad (38)

RESULTADO DEL META-ANLISIS DE TERAPIA ENDOSCOPICA

(ODDS RADIO / IC 95%)

TERAPIARESANGRADOCIRUGAMORTALIDAD

Contacto Trmico0.32

(0.22-0.41)0.31

(0.19-0.43)0.67

(0.39-1.14)

Laser0.58

(0.38-0.69)0.58

(0.40-0.80)0.49

(0.30-0.81)

Inyeccin0.23

(0.12-0.45)0.18

(0.11-0.32)0.50

(0.22-1.12)

Existen mtodos muy costosos de adquisicin y mantenimiento (Laser) o que necesitan mas estudios (Laser, Hemoclips), que impiden imponer su uso.

Retomando las palabras de diferentes autores y expositores, se debe usar lo que se tenga a disposicin (17). En nuestro caso, en el H.U.V., se utiliza terapia de inyeccin con epinefrina sola.

Se han realizado dos estudios en el Hospital Universitario del Valle en la ciudad de Cali (H.UV.): Uno entre 1994 y 1996 con 49 pacientes, donde se logr hemostasia en el 98%, resangrado en el 24% (estos fueron llevados a ciruga, porque en dicha poca la norma era ciruga en resangrado), con una mortalidad del 10%. (41).

En el segundo estudio, entre 1997 y 1998 con 101 pacientes, se logr hemostasia en el 73%, resangrado en el 27%, con un control re-endoscpico del 70%, para un control hemosttico global del 85% y una mortalidad total del 18%. (42).

TERAPIA DE INYECCIN DE ADRENALINA

(1/10000)

FUENTE

RESULTADO1

(%)2

(%)3

(%)

Hemostasia909873 (85)

Resangrado202427

Mortalidad101018

(1) Literatura General (2) Colombia Mdica; 29:1:1998 (3) HUV. No publicado: 2000

Esto no quiere decir que es un mtodo ideal. Los Doctores Chung, Jensen y Villanueva, concluyeron que la epinefrina sola no debe utilizarse, ya que se obtienen mejores resultados estadsticamente significativos con las otras terapias: Escleroterapia, Electrocoagulacin, el Heat Probe, Laser, Hemoclips, solas o combinadas con adrenalina. (29)(39).

En conclusin no debe utilizarse sola y su utilizacin ideal es combinada.

RETRATAMIENTO ENDOSCPICO:

Fue demostrado por Lau, Sung, Lam y Col., quienes trataron endoscpicamente a 3.473 pacientes con hemorragia del tracto intestinal alto no varicial, con una tasa de resangrado del 8.7% (n=92), los cules fueron aleatorizados 48 a re-tratamiento endoscpico y 44 a ciruga, encontrando que los que fueron a re-tratamiento endoscpico necesitaron menos cirugas y presentaron menor rata de complicaciones (34). Por esta razn, los resangrados son llevados a segundo intento endoscpico.COAGULO ADHERIDO

Existe controversia respecto a lo que se debe hacer. Algunos autores refieren que cuando no hay factores de riesgo, no se debe realizar manejo endoscpico; pero cuando existen factores de riesgo, algunos proponen tratarlo endoscpicamente.

El problema encontrado en los diferentes estudios, es que nominan como cogulo a otro estigma endoscpico (protuberancia pigmentada o mancha plana pigmentada), no hacan referencia a los hallazgos bajo el cogulo (sangrado en capa Vaso visible Fibrina) y no mencionaba la fuerza y tiempo de irrigacin para remover el cogulo.

Laine evalu prospectivamente a 46 pacientes con cogulo adherido, los cules someti a irrigacin vigorosa con solucin salina durante 5 minutos y encontr que en el 57% (n=26), el cogulo permaneci adherido y no recibieron tratamiento. De estos, resangraron el 8% que fueron tratados endoscpicamente y se logro hemostasia permanente en todos. En el 12% el cogulo se removi, pero tenan estigmas de bajo riesgo, en el 30% restante, el cogulo se removi y tenan estigmas de alto riesgo, los cules recibieron tratamiento endoscpico.

Con esto se concluy que el 30% de los pacientes se beneficiaban de la remosin del cogulo.

Bleau evalu a 56 pacientes en un ensayo clnico controlado; 35 pacientes fueron a tratamiento mdico (Omeprazol 40 mg/da) y 21 recibieron tratamiento mdico mas remocin del cogulo con irrigacin, frceps o succin, as como tratamiento endoscpico. Encontr resangrado en el 34% del grupo que recibi solo tratamiento mdico y 4.8% del grupo de pacientes sometidos a tratamiento mdico ms tratamiento endoscpico. Estos resultados indicaron una reduccin del resangrado en el 29% de los pacientes. (39).

En conclusin, faltan estudios sobre las conductas a seguir en pacientes que presenten cogulo adherido.

ALTERNATIVAS DIAGNOSTICAS Y TERAPUTICASLa endoscopia no identifica el sitio de sangrado en el 8-10% (22). Por lo anterior nos vemos enfrentados a utilizar otras alternatives diagnsticas y/o teraputicas: Gamagrafa, Arteriografa o Enteroscopia.

1. GAMAGRAFIA: Determina sitios de sangrado con un flujo menor de 0.5 ml/min; se puede utilizar Tecnecio 99 Sulfuro coloidal, para el cual la gamagrafa debe realizarse rpidamente, mientras que con tecnecio 99 Pernectato, la gamagrafa se puede repetir en 24-36 horas. Es muy sensible pero poco especfica. No localiza el sitio exacto del sangrado (21).

2. ARTERIOGRAFIA: Se utiliza como alternativa diagnstica y/o teraputica. Identifica sitios de sangrado con flujos mayores a 0.5 0.6 ml/min. Se utiliza cuando la endoscopia alta y la gamagrafa han fallado en localizar el origen del sangrado. Tiene una precisin diagnstica del 50-75%. Desde el punto de vista teraputico se puede realizar bajo arteriografa, infusin de vasopresina o embolizacin. (21).

Vasopresina: Es un vaso-constrictor potente. Controla la hemorragia gstrica en el 80-84% y en las ploro-duodenales en el 35-45%. Los efectos colaterales son significantes: Cardiovasculares 4%, Viscerales 0.87%, Vasculares perifricos 0.5%, Metablicos 1%. Otra desventaja es que se necesita en infusin continua de 24 a 48 horas y no se debe usar en pacientes con antecedentes de cardiopatas, hipertensin arterial o vasculopatas. (43).

Embolizacin: Control del sangrado en el 75 u 80% (25). Se puede realizar embolizacin de diferentes agentes: Cogulo Autlogo de corta duracin, Esponja de gelatina (Gelfoan) (duracin 7-21 das), Alcohol polivilnico (Permanente) y Embolizacin mecnica Permanente. (21).

COMPLICACIONES: Se presentan complicaciones serias hasta en el 2% de los casos: Por el catter (Diseccin, Trombosis, Pseudo-aneurisma); Por el Medio de Contraste (Alergias e Insuficiencia Renal) y por Tratamiento: En el caso de la Vasopresina se presentan riesgos cardiovasculares en el 4% de los pacientes. En embolizacin, se hace referencia de mbolos a otros rganos en el 3.3% (Hgado, Bazo) (43). Otras complicaciones de la embolizacin son: Isquemia, Estenosis, Infartos, Perforaciones o Abscesos locales o a distancia (25).

3. ENTEROSCOPIA: Se utiliza un enteroscopio que es extremadamente flexible, con una longitud que vara entre 270 y 400 cm. Para nuestro medio se propone la enteroscopia en ciruga: A travs de una enterotoma yeyunal distal se pasa un colonoscopio peditrico y se explora el intestino retrgrada y antergradamente.

SANGRADO CRNICO

A este ltimo grupo pertenecen pacientes que ingresan ambulatorios y Hemodinmicamente estables, pero que presentan anemia y/o sangre oculta positiva en heces.

Gary Zuckerman y Juan Benitez realizaron un estudio prospectivo de endoscopia bidireccional (colonoscopia y endoscopia digestiva alta) en 100 pacientes, quienes presentaban sangre oculta en heces o anemia ferropnica y fueron llevados a endoscopia bidireccional. En el 53% de los casos se localiz la fuente del sangrado; en el 51% (27 de 53) endoscopia alta positiva, en el 32% (17/53) colonoscopia positiva y en el 17% (9/53) ambas fueron positivas. Cuando se compar el resultado de la endoscopia y la sintomatologa no se encontr diferencia significativa e incluso, la endoscopia report resultados positivos en mayor proporcin en los pacientes asintomticos. Cuando el paciente tena sangre oculta positiva mas anemia, se encontr endoscopia alta positiva en el 45% de los pacientes Vs. Colonoscopia positiva en el 26%. Cuando se compar ingesta de AINES, se encontr endoscopia positiva en el 42% de los pacientes Vs. Colonoscopia positiva en el 24% de los pacientes . (44).

RECOMENDACIN: Los pacientes que ingresen ambulatorios, Hemodinmicamente estables, con Anemia y/o Sangre oculta positiva, deben ser manejados ambulatoriamente. Debe solicitarse endoscopia alta en pacientes jvenes y en pacientes adultos mayores colonoscopia; en pacientes con antecedentes de ingesta de AINES solicitar endoscopia alta; pacientes con anemia y sangre oculta positiva, debe iniciarse con una endoscopia alta. El tipo de endoscopia no debe ser guiada por la sintomatologa del paciente.

NUTRICIN

La decisin de cuando iniciar la alimentacin en los pacientes con sangrado digestivo ha sido basada mas en las creencias que en la evidencia.

Laine evalu prospectivamente a 251 pacientes, los cules fueron aleatorizados as: Un grupo con alimentacin inmediata y otro grupo con alimentacin tarda (36 Horas), donde los criterios de inclusin fueron: Pacientes con Mallory Weiss sin sangrado, lcera de base limpia o plana pigmentada o cogulo firmemente adherido. No se encontr diferencia significativa en cuanto a resangrado; por lo tanto, este grupo de pacientes debe recibir alimentacin precoz. (45).

RECOMENDACIN: Los pacientes con estigmas de bajo riesgo deben recibir alimentacin precoz.

Los pacientes con estigmas de alto riesgo no deben recibir alimentacin precoz, debido al alto riesgo de resangrado y la alimentacin podra interferir en el procedimiento endoscpico y/o quirrgico.

RESANGRADO

El resangrado se clasifica en: Agudo y Tardo.

RESANGRADO AGUDO: Ocurre a menudo dentro de las primeras 24 horas, lo cual fue descrito en pginas anteriores.

RESANGRADO TARDO: Ocurre en un 36% de los pacientes con lcera duodenal en un perodo de 61 semanas, (25) en un tercio de los pacientes en los siguientes tres aos y en el 80% de los pacientes a 5 aos, con lcera y sin tratamiento mdico. El resangrado tardo puede reducirse a 10% con terapia anticida de mantenimiento y cerca del 0% con terapia Anti-helicobacter Pylori en pacientes infectados. (35).

Respecto a la identificacin del Helicobacter Pylori, se necesitan al menos 2 de las siguientes pruebas: Cultivo, biopsia o test rpido de ureasa, ya que uno solo no es lo suficientemente sensible y/o especfico (14)(35).

En nuestro medio se han realizado estudios de identificacin de Helicobacter Pylori, donde se ha encontrado una alta asociacin entre gastritis y lcera pptica con Helicobacter Pylori (alrededor 90%) (14)(15)(46), por lo tanto no sera costo-efectivo en nuestro medio realizar estudios de identificacin de Helicobacter Pylori.

RECOMENDACIN: Todos los pacientes al ser dados de alta deben recibir tratamiento anticido y Anti-helicobacter Pylori.

TRATAMIENTO MEDICO

Existen varias alternativas teraputicas anticida y anti-helicobacter Pylori.

McFarland R. J. Y Col. Realizaron un ensayo clnico controlado con 248 pacientes con lcera duodenal, los cules fueron aleatorizados. 126 recibieron Omeprazol 20 mg/da y 122 Ranitidina 300 mg/da. En el estudio observaron cicatrizacin a las 2 y 4 semanas, con una diferencia significativa a favor del Omeprazol. A las 4 semanas fue del 91% para el Omeprazol y 80% para la Ranitidina. Igualmente se observ alivio de la sintomatologa a las dos semanas, con una diferencia significativa a favor del Omeprazol: 77% Vs el 59%.(47).

En el tratamiento anti-Helicobacter Pylori existen diferentes esquemas: ESQUEMADuracin

(Semanas)DosisErradicacin

(%)

Omeprazol

Tinidazol

Claritromicina1

1

120 mg/da

500 mg/2V/da

250 mg/2V/da100

Omeprazol Lanzoprazol Pantoprazol

Claritromicina

Metronidazol Amoxacilina2

2

220 30 40 mg/da

500 mg/2V/da

250 - 500 mg/4V/da

500 mg/4V/da80-95

Sales de Bismuto

Tetraciclina Amoxacilina

Metronidazol2

2

24 Tab/da

500 mg/4V/da

250-500 mg/4V/da80-90

Omeprazol Lanzoprazol Pantoprazol

Claritromicina2

2

220-30-40 mg/da

500 mg/2V/da80-82

El tratamiento combinado debe recibirse por dos semanas y se continuar el inhibidor de bomba de protones por cuatro semanas mas en lcera duodenal y seis semanas en lcera gstrica. (4)(6).

CIRUGA

Todava existe controversia acerca de la necesidad de ciruga y cundo realizarla. Pero existen unos acuerdos segn la revisin de la literatura: INDICACIONES:

A. Sangrado Masivo (Exanguinacin) sin estabilizacin.

B. Falla endoscpica del control del sangrado.

C. Resangrado despus de dos tratamientos endoscpicos.

D. Sangrado severo y en quienes no es posible realizar la endoscopia o esta no est disponible.

E. Reingresos a pesar de tratamiento endoscpico.

F. Mltiples transfusiones.

G. Falla en el acceso endoscpico (Estenosis).

H. Criterio mdico. (22).

La necesidad de ciruga de urgencia en hemorragia del tracto digestivo alto no varicial vara de acuerdo a la literatura. En general, menos del 20% requieren de ciruga (4)(48).

La mortalidad quirrgica igualmente vara. En promedio es menor del 10%.(4)(48).

Tambin existe diferencia en la mortalidad en cuanto si esta es electiva o De Urgencia: Electiva 1-2% Vs. urgencia 6-10% (5)(6).

Tambin existe diferencia en cuanto a mortalidad en hemorragia del tracto gastrointestinal alto severo cuando es llevado en forma inmediata o tarda: Inmediata 4% Vs. tarda 10%. (5)(25).

TIPOS DE CIRUGA:

ULCERAS DUODENALES: Urgencias: Vagotoma troncular mas piloroplastia mas plicatura de la lcera.

Semi-electiva:

Vagotoma troncular mas antrectoma mas gastroenteroanastomosis mas plicatura del vaso.

Vagotoma supra-selectiva mas plicatura del vaso.

ULCERA GSTRICA:

Urgencias: Vagotoma troncular mas piroloplastia mas reseccin de la lcera.

Semi-electiva:

Antrectoma: Ulceras tipo 1.

Vagotoma troncular mas antrectoma mas gastroenteroanastomosis mas reseccin de la lcera: Ulceras gstricas asociadas a duodenales y prepilricas.

OTRAS FUENTES DE SANGRADO:

Urgencias:

Plicaturas, excisin, ligaduras (Arteria gastro-epiploica, arteria gstrica derecha o arteria gstrica izquierda) hasta la gastrectoma total.

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