ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 1.1 SUMARIO 1.1

1.

SAN

GRE

SANGRE EL CUERPO HUMANO

Director del captuloBernard D. Goldstein 1

Sumario

Sistema hematopoytico y linfticoBernard D. Goldstein. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2

Leucemia, linfomas malignos y mieloma mltipleTimo Partanen, Paolo Boffetta, Elisabete Weiderpass . . . . . . . . . . . . . . . 1.3

Agentes o condiciones de trabajo que afectan a la sangreBernard D. Goldstein. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.6

SUMARIO

SISTEMA HEMATOPOYETICO YLINFATICO

Bernard D. GoldsteinEL SISTEMA SANGUINEO

El sistema linfohematopoytico est constituido por la sangre, lamdula sea, el bazo, el timo, los vasos y los ganglios linfticos.En conjunto, la sangre y la mdula sea forman el sistema hema-topoytico. La mdula sea es el lugar en el que se producen lasclulas para reponer constantemente los elementos celulares de lasangre (eritrocitos, neutrfilos y plaquetas). Esta produccin estcontrolada estrechamente por un grupo de factores del creci-miento. Los neutrfilos y las plaquetas se consumen a medida querealizan sus funciones fisiolgicas, mientras que los eritrocitosacaban por envejecer y tienen una supervivencia superior a superodo de utilidad. Para cumplir adecuadamente sus funciones,los elementos celulares de la sangre deben circular en las canti-dades apropiadas y mantener su integridad estructural y fisiol-gica. Los eritrocitos contienen hemoglobina, que les permitecaptar oxgeno y suministrarlo a los tejidos para mantener elmetabolismo celular. Normalmente, los eritrocitos sobreviven enla circulacin unos 120 das cumpliendo estas funciones. Losneutrfilos aparecen en la sangre cuando se dirigen a los tejidospara participar en la respuesta inflamatoria a los microbios yotros agentes. Las plaquetas circulantes desempean un papelesencial en la hemostasia.

La mdula sea tiene una capacidad de produccin asom-brosa. Cada da, la mdula sustituye 3.000 millones de eritro-citos por cada kilogramo de peso corporal. Los neutrfilostienen una vida media en la circulacin de slo 6 horas, y cadada deben producirse 1.600 millones de neutrfilos por kg depeso corporal. La poblacin plaquetaria debe renovarse comple-tamente cada 9,9 das. Debido a esta necesidad de producirgrandes cantidades de clulas funcionales, la mdula sea esmuy sensible a cualquier agresin infecciosa, qumica, metab-lica o ambiental que altere la sntesis del ADN o interrumpa laformacin de la maquinaria subcelular vital de los eritrocitos, losleucocitos o las plaquetas. Adems, como las clulas hemticasderivan de la mdula sea, la sangre perifrica constituye unindicador sensible y muy exacto de la actividad medular. Es muyfcil obtener sangre para su anlisis mediante venopuncin, y elestudio de la sangre puede proporcionar indicios precoces de laexistencia de enfermedades de etiologa ambiental.

Puede considerarse al sistema hematolgico como unconducto para las sustancias que penetran en el organismo ycomo un sistema en el que puede influir negativamente la expo-sicin laboral a agentes potencialmente nocivos. Las muestras desangre pueden servir como control biolgico de la exposicin yofrecer un medio de valorar los efectos de la exposicin laboralsobre el sistema linfohematopoytico y otros rganos del cuerpo.

Los agentes ambientales pueden interferir en el sistema hema-topoytico de varias formas: inhibicin de la sntesis de la hemo-globina, inhibicin de la produccin o la funcin celulares,leucemognesis y aumento de la destruccin de los eritrocitos.

Las anomalas del nmero o la funcin de las clulas sangu-neas causadas directamente por riesgos profesionales puedendividirse en aqullas en las que el problema hematolgico es elefecto ms importante, como la anemia aplsica inducida por elbenceno, y aquellas otras en las que se observa un efecto hemato-lgico directo pero de menor importancia que los efectossobre otros sistemas u rganos, como la anemia inducida por elplomo. En ocasiones, las alteraciones hematolgicas son un efectosecundario de un riesgo laboral. Por ejemplo, la policitemiasecundaria puede deberse a una neumopata de origen laboral.En la Tabla 1.1 se enumeran los riesgos sobre los que existe unacerteza razonable de que tienen un efecto directo en el sistemahematolgico.

Ejemplos de riesgos laborales que afectanfundamentalmente al sistema hematolgico

BencenoA finales del siglo pasado se determin que el benceno era untxico laboral que produca anemia aplsica (Goldstein 1988).Existen pruebas concluyentes de que el responsable de esta toxi-cidad hematolgica no es el propio benceno, sino uno o varios desus metabolitos, aunque todava no se han identificado clara-mente esos metabolitos y sus objetivos subcelulares (Snyder, Witzy Goldstein 1993).

El reconocimiento de que el metabolismo del benceno tieneun protagonismo en su toxicidad, as como estudios recientessobre los procesos metablicos que intervienen en el metabo-lismo de compuestos como el benceno, presupone la probabi-lidad de que existan diferencias en la sensibilidad humana albenceno, basadas en diferencias en los ndices metablicoscondicionadas por factores ambientales o genticos. Existenalgunas pruebas de una cierta tendencia familiar a la anemiaaplsica inducida por el benceno, aunque no se ha podidodemostrar con claridad. Parece que el citocromo P-450(2E1)desempea un papel importante en la formacin de metabolitoshematotxicos del benceno, y estudios recientes realizados enChina sugieren que existe un mayor riesgo en los trabajadoresque presentan una mayor actividad de este citocromo.Asimismo, se ha sugerido que la talasanemia menor, y presumi-blemente otros trastornos en los que aumenta el recambiomedular, pueden predisponer al individuo a la anemia aplsicainducida por el benceno (Yin y cols. 1996). Aunque existen indi-cios de algunas diferencias en la sensibilidad al benceno, laimpresin general que se desprende de la literatura es que, adiferencia de lo que ocurre con otros agentes, como el cloranfe-nicol, para el que la sensibilidad vara considerablemente, hastael punto de observarse reacciones idiosincrsicas que producenanemia aplsica con niveles de exposicin relativamente insigni-ficantes, la respuesta a la exposicin al benceno es prcticamenteuniversal, y se traduce en toxicidad medular y, finalmente,anemia aplsica en funcin de la dosis.

Por consiguiente, el efecto del benceno sobre la mdula seaes anlogo al producido por los alquilantes quimioteraputicosutilizados para tratar la enfermedad de Hodgkin y otras neopla-sias (Tucker y cols. 1988). A medida que aumenta la dosis dismi-nuyen progresivamente todos los elementos formes de la sangre,lo que a veces se manifiesta inicialmente con anemia, leucopeniao trombocitopenia. Conviene sealar que sera muy raroobservar trombocitopenia en una persona que no presentaseadems unos niveles normales bajos de los dems elementosformes de la sangre. Adems, es probable que esa citopenia

1.2 EL SISTEMA SANGUINEO ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

EL CUERPO HUMANO

Agua de pozo contaminada por nitratos Gases nitrosos (en soldadura y silos) Tintes de anilina Alimentos ricos en nitratos o nitritos Bolitas matapolillas (que contienen naftaleno)

Clorato potsico Nitrobencenos Fenilendiamina Toluenodiamina

Tabla 1.1 Agentes seleccionados relacionados con lametahemoglobinemia de etiologa ambientaly profesional.

aislada no fuera muy intensa. En otras palabras, un recuentoleucocitario aislado de 2.000 por l (cuando el intervalo normales de 5.000-10.000) indicara claramente que la leucopenia no sedeba al benceno (Goldstein 1988).

La mdula sea tiene una gran capacidad de reserva. Inclusodespus de una hipoplasia importante como consecuencia de laquimioterapia, el recuento sanguneo suele recuperar con eltiempo los valores normales. No obstante, las personas some-tidas a esos tratamientos no pueden responder produciendotantos leucocitos cuando su mdula sea se enfrenta a algndesafo, como una endotoxina, como los individuos que nuncahan recibido esos frmacos. Cabe deducir razonablemente que,a determinadas dosis, un agente como el benceno puede destruirlas clulas precursoras medulares y, por consiguiente, alterar lacapacidad de reserva de la mdula sin causar daos suficientespara reducir los recuentos sanguneos por debajo de los valoresnormales. Dado que las pruebas mdicas habituales pueden nodescubrir alteraciones en trabajadores que pueden haber sufridoesa exposicin, la proteccin debe centrarse en la prevencin ybasarse en principios bsicos de higiene industrial. Aunque seignora el grado de toxicidad medular asociado a la exposicin albenceno en los lugares de trabajo, no parece que una sola expo-sicin aguda pueda producir anemia aplsica. Esta observacinpodra reflejar el hecho de que las clulas precursoras medularesslo corren riesgos durante determinadas fases de su ciclocelular, quiz durante su divisin, y no todas esas clulas seencontrarn en esa fase durante una exposicin aguda aislada.La rapidez de aparicin de la citopenia depende en parte de lavida del tipo celular en la circulacin. La interrupcin completade la produccin medular provocara primero leucopenia, yaque los leucocitos, y en particular los granulocitos, persisten enla circulacin menos de un da. A continuacin disminuiran lasplaquetas, que tienen una supervivencia de unos diez das. Porltimo, disminuiran los eritrocitos, que sobreviven un total de120 das.

El benceno no slo destruye las clulas progenitoras pluripo-tenciales, responsables de la produccin de eritrocitos, plaquetasy granulocitos; tambin se ha observado que reducen rpida-mente los linfocitos circulantes tanto en animales de laboratoriocomo en las personas. Esto sugiere que el benceno puede tenerun efecto perjudicial sobre el sistema inmunitario de los trabaja-dores expuestos, un efecto que no se ha podido demostrartodava (Rothman y cols. 1996).

Se ha relacionado la exposicin al benceno con la anemiaaplsica, que a menudo es un trastorno mortal. La muerte sueledeberse a alguna infeccin, ya que la reduccin de los leucocitos(leucopenia), compromete el sistema defensivo del organismo, oa una hemorragia secundaria debido a la disminucin de lasplaquetas necesarias para la coagulacin normal. Una personaexpuesta al benceno en el trabajo que desarrolla una anemiaaplsica grave debe considerarse como una seal de alarma deposibles efectos similares en sus compaeros. Estudios basadosen el descubrimiento de un individuo centinela han permitido amenudo identificar grupos de trabajadores con signos evidentesde hematotoxicidad por benceno. En la mayor parte de loscasos, los individuos que no sucumban con relativa rapidez a laanemia aplsica se recuperarn generalmente tras la supresinde la exposicin al benceno. En un estudio de seguimiento de ungrupo de trabajadores que haban presentado una importantepancitopenia (disminucin de todos los tipos de clulas hem-ticas) inducida por el benceno slo se encontraron pequeasanomalas hematolgicas residuales diez aos despus(Hernberg y cols. 1966). Sin embargo, algunos trabajadores deestos grupos, con una pancitopenia inicial relativamente intensa,desarrollaron primero una anemia aplsica, atravesaron despuspor una fase preleucmica mielodisplsica y, finalmente,

desarrollaron una leucemia mielgena aguda (Laskin y Golds-tein 1977). No debe sorprender esta progresin de la enfer-medad, ya que parece que los individuos con anemia aplsica decualquier etiologa tienen un riesgo de desarrollar leucemiamielgena aguda mayor de lo normal (De Planque y cols. 1988).

Otras causas de anemia aplsicaSe ha relacionado la anemia aplsica con otros agentes presentesen el lugar de trabajo, de los que el ms notable es la radiacin.Los efectos de la radiacin sobre las clulas progenitoras medu-lares han sido aprovechados en el tratamiento de la leucemia.Asimismo, diversos alquilantes quimioteraputicos producenaplasia y representan un riesgo para los trabajadores encargadosde fabricar o administrar estos compuestos. Parece que la radia-cin, el benceno y los agentes alquilantes tienen un umbral pordebajo del cual no producen anemia aplsica.

La proteccin de los trabajadores encargados de la produc-cin plantea mayores problemas cuando el agente tiene unmecanismo de accin idiosincrsico y puede producir aplasia encantidades mnimas, como el cloranfenicol. Se ha asociado eltrinitrotolueno, que se absorbe fcilmente por la piel, con laaparicin de anemia aplsica en trabajadores de fbricas demunicin. Tambin se han asociado otros productos qumicoscon la anemia aplsica, pero a menudo es difcil establecer unarelacin causal. Un buen ejemplo es el del plaguicida lindano(hexacloruro de gamma-benceno). Se han publicado algunoscasos, generalmente tras una exposicin a niveles relativamenteelevados, en los que se ha asociado al lindano con aplasia. Estehallazgo no se produce ni mucho menos en todas las personas, yno existen informes de toxicidad medular inducida por lindanoen animales de laboratorio tratados con dosis elevadas de esteproducto. Tambin se ha asociado la hipoplasia de mdula seacon la exposicin a teres de etilenglicol, a diversos plaguicidas yal arsnico (Flemming y Timmeny 1993).

LEUCEMIA,LINFOMAS MALIGNOS YMIELOMA MULTIPLELEUCEMIA

Timo Partanen, Paolo Boffetta,Elisabete Weiderpass

LeucemiasLas leucemias constituyen el 3 % de las neoplasias en todo elmundo (Linet 1985). Son un grupo de neoplasias malignas de lasclulas precursoras hemticas que se clasifican en funcin del tipocelular de origen, el grado de diferenciacin celular y el compor-tamiento clnico y epidemiolgico. Los cuatro tipos mscorrientes son la leucemia linfoctica aguda (LLA), la leucemialinfoctica crnica (LLC), la leucemia mieloctica aguda (LMA) yla leucemia mieloctica crnica (LMC). La LLA tiene un desa-rrollo rpido, es la forma ms frecuente de leucemia infantil y seorigina en los corpsculos leucocitarios de los ganglios linfticos.La LLC deriva de los linfocitos medulares, se desarrolla muylentamente y es ms frecuente en personas mayores. La LMA esla forma comn de leucemia aguda en adultos. Existen tipos pocofrecuentes de leucemia aguda: monoctica, basfila, eosinfila, deplasmocitos, de eritrocitos y de clulas pilosas. Estas formasmenos frecuentes de leucemia aguda se agrupan a veces bajo ladenominacin de leucemia no linfoctica aguda (LNLA), debido enparte a la creencia de que derivan de una clula progenitoracomn. La mayora de los casos de LMC se caracterizan por unaanomala cromosmica especfica, el cromosoma Filadelfia. La

ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 1.3 LEUCEMIA 1.3

EL CUERPO HUMANO

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LMC suele evolucionar con el tiempo a LMA tras una transfor-macin leucmica. Tambin puede producir una transformacina LMA en la policitemia vera y la trombocitopenia esencial, tras-tornos neoplsicos con niveles elevados de eritrocitos o plaquetas,as como mielofibrosis y displasia mieloide. Por tal motivo, estostrastornos se han clasificado como enfermedades mieloprolifera-tivas relacionadas.

El cuadro clnico vara dependiendo del tipo de leucemia. Lamayora de los pacientes experimentan fatiga y malestar general.Las anomalas del recuento hematolgico y las clulas atpicasindican la presencia de una leucemia y obligan a efectuar unestudio de mdula sea. Los signos tpicos de la leucemia agudason la anemia, la trombocitopenia, la neutropenia, el recuentoleucocitario elevado y el nmero elevado de blastocitos.

Incidencia: La incidencia global anual ajustada segn la edadoscila entre el 2 y el 12 por 100.000 en los varones y entre el 1 yel 11 por 100.000 en las mujeres en diferentes poblaciones. Lascifras son elevadas en las poblaciones de Norteamrica, Europaoccidental e Israel, y bajas en las poblaciones de Asia y Africa.La incidencia vara en funcin de la edad y el tipo de leucemia.Aumenta notablemente con la edad, y tambin se observa unpico en los nios de dos a cuatro aos de edad. Los diferentessubgrupos de leucemia presentan diferentes patrones de edades.La LLC es unas dos veces ms frecuente en hombres que enmujeres. La incidencia y la mortalidad de las leucemias adultasse han mantenido relativamente estables durante los ltimosdecenios.

Factores de riesgo: Se ha sugerido que existen factores familiaresen el desarrollo de la leucemia, pero las pruebas no son conclu-yentes. Parece que determinadas condiciones inmunolgicas,algunas de ellas hereditarias, predisponen a la leucemia. Elsndrome de Down es un factor predictivo de la leucemia aguda.Se han identificado dos retrovirus oncognicos (virus I de laleucemia de clulas T humana, virus II T-linfotropo humano)relacionados con el desarrollo de leucemias. Se cree que estosvirus son cancergenos de etapas tempranas y, como tales, causasinsuficientes de leucemia (Keating, Estey y Kantarjian 1993).

La exposicin a las radiaciones ionizantes y al benceno escausa ambiental y profesional de leucemia demostrada. Noobstante, no se ha asociado la incidencia de LLC con la exposi-cin a las radiaciones. En varios pases se considera que lasleucemias inducidas por radiaciones y por el benceno son enfer-medades profesionales.

De manera mucho menos concluyente se ha comunicado unamayor incidencia de leucemia en los siguientes grupos de traba-jadores: conductores; electricistas; instaladores de telfonos eingenieros electrnicos; granjeros; empleados de molinos deharina; jardineros; mecnicos; soldadores y metalrgicos; traba-jadores textiles; trabajadores de papeleras, y trabajadores de laindustria del petrleo y la distribucin de derivados petrolferos.Se ha establecido una relacin firme entre determinados agentesdel medio ambiente de trabajo y un aumento del riesgo deleucemia: butadieno, campos electromagnticos, escapes demotores, xido de etileno, insecticidas y herbicidas, lquidos demquinas, disolventes orgnicos, derivados del petrleo (incluidala gasolina), el estireno y virus sin identificar. Se ha sealado quela exposicin paterna y materna a estos agentes antes de laconcepcin aumenta el riesgo de leucemia en los descendientes,pero las pruebas disponibles no bastan para establecer la causa-lidad de esa exposicin.

Tratamiento y prevencin: Es posible prevenir hasta el 75 % de loscasos de leucemia en varones (Agencia Internacional para laInvestigacin sobre el Cncer 1990). La supresin de la exposi-cin a las radiaciones y al benceno reduce el riesgo de leucemia,pero no se ha podido calcular la reduccin potencial anivel mundial. El tratamiento de las leucemias incluye la

quimioterapia (con uno o varios frmacos), los trasplantes demdula sea y el interfern. En la LLA y la LMA el trasplantemedular permite una supervivencia sin enfermedad del25-60 %. El pronstico es sombro en pacientes en los que no seconsigue la remisin o que recidivan. De los que recidivan, alre-dedor del 30 % consiguen una segunda remisin. La causafundamental de que no se produzca la remisin es la muerte porinfeccin y hemorragia. La supervivencia de los pacientes conleucemia aguda no tratada es del 10 % en el ao siguiente aldiagnstico. La media de supervivencia de los pacientes conLLC antes del inicio del tratamiento es de 6 aos. La supervi-vencia depende del estadio de la enfermedad en el momento deestablecer el diagnstico.

Las leucemias pueden aparecer tras el tratamiento mdico deotras neoplasias malignas (como la enfermedad de Hodgkin, loslinfomas, los mielomas y los carcinomas de ovario y de mama)con radiaciones y determinados agentes quimioteraputicos. Lamayora de estos casos secundarios de leucemia son leucemiasno linfocticas agudas o sndromes mielodisplsicos (un procesopreleucmico). En las leucemias secundarias a un tratamiento ylas asociadas a la exposicin a radiaciones y benceno parecen serms frecuentes las anomalas cromosmicas. Estas leucemiasagudas suelen ser tambin ms resistentes al tratamiento. Se hapublicado que en los pacientes con LMA con profesiones consi-deradas con alto riesgo de exposicin a leucemgenos es msfrecuente la activacin del oncogn ras (Taylor y cols. 1992).

Linfomas malignos y mieloma mltipleLos linfomas malignos son un grupo heterogneo de neoplasiasque afectan fundamentalmente a los tejidos y rganos linfoides.Los linfomas malignos se dividen en dos tipos celulares princi-pales: la enfermedad de Hodgkin (EH) (Clasificacin Interna-cional de Enfermedades, CIE-9 201) y linfomas no Hodgkin(LNH) (CIE-9 200, 202). El mieloma mltiple (MM) (CIE-9 203)es una neoplasia maligna de clulas plasmticas de la mdulasea responsable de menos del 1 % de las neoplasias malignas(Agencia Internacional para la Investigacin sobre el Cncer1993). En 1985, los linfomas malignos y el mieloma mltipleocupaban el sptimo lugar entre todas las neoplasias a nivelmundial. Representaban el 4,2 % de los nuevos casos de cncer,lo que equivala a 316.000 nuevos casos (Parkin, Pisani yFerlay 1993).

La mortalidad y la incidencia de los linfomas malignos nosiguen un patrn constante entre las diferentes categoras socioe-conmicas en todo el mundo. La EH infantil suele ser msfrecuente en los pases menos desarrollados, y alcanza nivelesrelativamente elevados en los adultos jvenes de regiones msdesarrolladas. En algunos pases parece que los LNH afectanms a los grupos socioeconmicos ms elevados, mientras queen otros pases no se observa un gradiente tan claro.

La exposicin profesional puede aumentar el riesgo delinfomas malignos, pero la evidencia epidemiolgicas no sonconcluyentes todava. El amianto, el benceno, las radiacionesionizantes, los disolventes de hidrocarburos clorados, el serrn ylos productos qumicos usados en la fabricacin del cuero y losneumticos son ejemplos de agentes con mayor riesgo deproducir linfomas malignos sin especificar. Los LNH son msfrecuentes entre los granjeros. Ms adelante incluimos otrosposibles agentes profesionales relacionados con la EH, los LNHy el MM.

Enfermedad de HodgkinLa enfermedad de Hodgkin es un linfoma maligno caracterizadopor la presencia de clulas gigantes multinucleadas (de Reed-Sternberg). Afecta a los ganglios linfticos del mediastino y elcuello en cerca del 90 % de los casos, pero puede aparecer en

1.4 LEUCEMIA ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

EL CUERPO HUMANO

otros puntos. Los subtipos histolgicos de la EH difieren en sucomportamiento clnico y epidemiolgico. El sistema de clasifica-cin de Rye incluye cuatro subtipos: de predominio linfoctico, deesclerosis nodular, de celularidad mixta y de deplecin linfoctica.El diagnstico de la EH se basa en la biopsia, y el tratamientoconsiste en la radioterapia sola o combinada con quimioterapia.

El pronstico de los pacientes con EH depende del estadio dela enfermedad en el momento del diagnstico. Entre el 85 y el100 % de los pacientes sin afectacin mediastnica masiva sobre-viven unos 8 aos desde el comienzo del tratamiento sin reci-divas. Cuando existe afectacin masiva del mediastino,aproximadamente un 50 % de los casos sufren una recidiva. Laradioterapia y la quimioterapia pueden producir diversos efectossecundarios, como la leucemia mieloctica aguda secundariaantes comentada.

La incidencia de la EH no ha experimentado variacionesimportantes con el tiempo, con algunas excepciones, como la delas poblaciones de los pases nrdicos, en los que han disminuidolas tasas (Agencia Internacional para la Investigacin sobre elCncer 1993).

Los datos disponibles demuestran que en la dcada de 1980las poblaciones de Costa Rica, Dinamarca y Finlandia tenanmedianas de incidencia anual de EH de 2,5 casos por cada100.000 varones y de 1,5 casos por cada 100.000 mujeres(normalizadas para la poblacin mundial); estas cifras daban uncociente entre sexos de 1,7. Las tasas ms altas en varones seregistraban en las poblaciones de Italia, Estados Unidos, Suiza eIrlanda, mientras que en las mujeres se daban en EstadosUnidos y Cuba. En Japn y China se han comunicado tasas deincidencia bajas (Agencia Internacional para la Investigacinsobre el Cncer 1992).

Se ha sospechado que la intervencin de las infecciones vricaspodra intervenir en la etiologa de la EH. Se ha comprobadoque la mononucleosis infecciosa, inducida por el virus deEpstein-Barr (un herpesvirus), va acompaada de un aumentodel riesgo de EH. En una misma familia pueden coincidir varioscasos de la enfermedad de Hodgkin, y tambin se han obser-vado otras coincidencias temporoespaciales, pero las pruebas deque existen factores etiolgicos comunes detrs de tales casos sonpoco consistentes.

No se ha establecido en qu medida los factores profesionalespueden aumentar el riesgo de EH. Existen tres agentes sospe-chosos fundamentales: los disolventes orgnicos, los herbicidasfenoxi, y el polvo de madera, pero las pruebas epidemiolgicasson limitadas y controvertidas.

Linfoma no HodgkinAproximadamente un 98 % de los LNH son linfomas linfocticos.Se utilizan habitualmente al menos cuatro clasificaciones dife-rentes de los linfomas linfocticos (Longo y cols. 1993). Adems,existe una neoplasia maligna, el linfoma de Burkitt, que es end-mica en determinadas zonas de Africa tropical y Nueva Guinea.

La quimioterapia y/o la radioterapia permiten curar un3050 % de los LNH. Tambin pueden ser necesarios tras-plantes de mdula sea.

Incidencia: Durante el decenio de 1980 se han notificado inci-dencias anuales elevadas de LNH (superiores al 12 por 100.000,normalizadas para una poblacin mundial estndar) en la pobla-cin blanca norteamericana, especialmente de San Francisco yNueva York, as como en algunos cantones suizos, en Canad,en Trieste (Italia) y en Porto Alegre (Brasil, en hombres). La inci-dencia de LNH suele ser mayor en los hombres que en lasmujeres, generalmente en un 50-100 %. Sin embargo, en Cubay la poblacin blanca de Bermudas la incidencia es algo mayoren las mujeres (Agencia Internacional para la Investigacinsobre el Cncer 1992).

La incidencia y la mortalidad de los LNH han aumentado enalgunos pases de todo el mundo (Agencia Internacional para laInvestigacin sobre el Cncer 1993). En 1988 la incidenciaanual media en los varones blancos norteamericanos aumenten un 152 %. Parte de este aumento se debe a cambios en losmedios de diagnstico disponibles y otra parte a un aumento delos trastornos inmunosupresores inducidos por el virus de lainmunodeficiencia humana (VIH, asociado con el SIDA), porotros virus y por la quimioterapia inmunosupresora. Estosfactores no explican la totalidad del aumento, y una parte consi-derable del incremento residual puede explicarse por los hbitosdietticos, la exposicin ambiental a productos como los tintespara el cabello y, posiblemente, por tendencias familiares, ascomo por algunos otros factores raros (Hartge y Devesa 1992).

Se ha sospechado la participacin en el desarrollo de LNH defactores laborales determinantes. Actualmente se calcula que un10 % de los LNH diagnosticados en Estados Unidos guardanrelacin con exposiciones profesionales (Hartge y Devesa 1992),pero ese porcentaje vara con el perodo de tiempo y la zona. Nose conocen bien las causas profesionales. Se ha asociado unexceso de riesgo de LNH con el trabajo en centrales elctricas,granjas, manipulacin de cereales, metalurgia, refineras depetrleo y ebanistera, y tambin con la industria qumica. Entrelas exposiciones profesionales asociadas a un aumento del riesgode LNH destacan el xido de etileno, los clorofenoles, los fertili-zantes, los herbicidas, los insecticidas, los tintes para el cabello,los disolventes orgnicos y las radiaciones ionizantes. Se hancomunicado varios hallazgos positivos en relacin con la exposi-cin a herbicidas con cido fenoxiactico (Morrison y cols.1992). Algunos de los herbicidas implicados estaban contami-nados con 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-para-dioxina (TCDD). Sinembargo, las pruebas epidemiolgicas de etiologas profesionalesde los LNH son todava limitadas.

Mieloma mltipleEl mieloma mltiple (MM) afecta fundamentalmente al hueso(especialmente al crneo), la mdula sea y el rin. Representauna proliferacin maligna de clulas derivadas de los linfocitos Bque sintetizan y secretan inmunoglobulinas. El diagnstico sebasa en la radiologa, en una prueba para la proteinuria deBence-Jones especfica del MM, en la determinacin de lapresencia de clulas plasmticas anormales en la mdula sea yen la inmunoelectroforesis. El tratamiento del MM se basa en lostrasplantes de mdula sea, la radioterapia, la quimioterapiaconvencional o la poliquimioterapia y la inmunoterapia. Lospacientes tratados sobreviven 28-43 meses por trmino medio(Ludwig y Kuhrer 1994).

La incidencia del MM aumenta de forma acentuada con laedad. En la poblacin negra norteamericana, en la Martinica yentre los maores de Nueva Zelanda se ha observado unaelevada tasa de incidencia anual normalizada por edades (5-10por 100.000 en hombres y 4-6 por 100.000 en mujeres). Nume-rosas poblaciones chinas, indias, japonesas y filipinas tienen tasasbajas (menos de 10 por 100.000 personas-ao en hombres ymenos de 0,3 por 100.000 personas-ao en mujeres) (AgenciaInternacional para la Investigacin sobre el Cncer 1992). Laincidencia del mieloma mltiple ha ido aumentando en Europa,Asia, Oceana y en las poblaciones blanca y negra de EstadosUnidos desde la dcada de 1960, pero el incremento ha tendidoa estabilizarse en varios pases europeos (Agencia Internacionalpara la Investigacin sobre el Cncer 1993).

En todo el mundo se observa de modo casi uniforme una inci-dencia mayor de MM en los varones. Este exceso suele ser delorden del 30-80 %.

Se han publicado agrupamientos de casos familiares y deotros tipos de MM, pero las pruebas sobre la causa de esos

ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 1.5 LEUCEMIA 1.5

EL CUERPO HUMANO

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agrupamientos no son concluyentes. La mayor incidencia en losnegros norteamericanos que en la poblacin blanca indica unaposible diferencia en la sensibilidad del husped entre esosgrupos de poblacin, que podra ser de tipo gentico. Enocasiones se han asociado trastornos inmunolgicos crnicoscon un mayor riesgo de MM. Los datos sobre la distribucin delMM por clases sociales son limitados y poco fiables, y nopermiten extraer conclusiones sobre posibles gradientes.

Factores profesionales: Las pruebas epidemiolgicas de un riesgoelevado de MM en los trabajadores expuestos a la gasolina y derefineras sugiere un papel etiolgico del benceno (Infante 1993).Se ha observado repetidas veces un exceso de mielomas mlti-ples en granjeros y trabajadores de granjas. Los plaguicidasrepresentan un posible grupo de agentes causales. Sin embargo,las pruebas de carcinogenicidad de los herbicidas de cido feno-xiactico son insuficientes (Morrison y cols. 1992). A veces, losherbicidas de cido fenoxiactico contienen dioxinas comoimpurezas. Se ha observado un exceso significativo de MM enmujeres que residan en una zona contaminada con 2,3,7,8-te-traclorodibenzo-para-dioxina tras un accidente producido en unafbrica cercana a Seveso, en Italia (Bertazzi y cols. 1993). Losresultados de Seveso se basaban en dos casos que se produjerondurante 10 aos de seguimiento, y es necesario seguir investi-gando para confirmar esta asociacin. Otra posible explicacindel mayor riesgo de los granjeros y los empleados de granjas esla exposicin a determinados virus (Priester y Mason 1974).

Otras profesiones y factores profesionales que se han asociadocon un mayor riesgo de MM son los pintores, los conductores decamiones, el amianto, los escapes de motores, los tintes para elcabello, las radiaciones, el estireno, el cloruro de vinilo y el polvode madera. Las pruebas de esta causalidad son pococoncluyentes.

AGENTES O CONDICIONES DETRABAJO QUE AFECTAN A LA SANGREAGENTES QUE AFECTAN A LA SANGRE

Bernard D. Goldstein

Eritrocitos circulantes

Interferencia en el suministro de oxgeno hemoglobnico poralteraciones del grupo hemeLa principal funcin de los eritrocitos es suministrar oxgeno a lostejidos y eliminar el anhdrido carbnico. La fijacin del oxgenoen el pulmn y su liberacin en los tejidos en funcin de las nece-sidades dependen de una serie de reacciones fisicoqumicascuidadosamente equilibradas. El resultado es una compleja curvade disociacin que en el individuo sano sirve para saturar almximo el eritrocito con oxgeno en condiciones atmosfricasnormales, y para liberar ese oxgeno a los tejidos dependiendo delnivel de oxgeno, del pH y de otros indicadores de la actividadmetablica. El aporte de oxgeno depende tambin de la velo-cidad de flujo de los eritrocitos oxigenados, que est en funcinde la viscosidad y de la integridad vascular. Dentro de los lmitesnormales del hematcrito (volumen de eritrocitos condensados),el equilibrio es tal que cualquier descenso del recuento sanguneose compensa con una disminucin de la viscosidad, que mejora elflujo. Si el aporte de oxgeno disminuye, no suele producirsntomas hasta que el hematcrito disminuye al 30 % o menos;por el contrario, si el hematcrito aumenta por encima de losvalores normales, como ocurre en la policitemia, puede disminuirel aporte de oxgeno debido a los efectos del aumento de la visco-sidad sobre el flujo sanguneo. La excepcin es la ferropenia,que produce sntomas de debilidad y lasitud, debido fundamen-

talmente a la falta de hierro, ms que a la anemia asociada(Beutler, Larsh y Gurney 1960).

El monxido de carbono es un gas ubicuo que puede tenerefectos graves, posiblemente letales, sobre la capacidad de trans-porte de oxgeno de la hemoglobina. Del monxido de carbonose habla ms detalladamente en la seccin de sustanciasqumicas de esta Enciclopedia.

Compuestos productores de metahemoglobina. La metahemoglobinaes otra forma de la hemoglobina que no puede suministraroxgeno a los tejidos. En la hemoglobina, el tomo de hierrosituado en el centro del grupo heme de la molcula debe encon-trarse en la forma ferrosa reducida para poder participar en eltransporte del oxgeno. Una parte del hierro de la hemoglobinaes oxidada continuamente a su forma frrica. As, aproximada-mente el 0,5 % de la hemoglobina total de la sangre es metahe-moglobina, que es la forma qumica oxidada de la hemoglobinaque no puede transportar oxgeno. La metahemoglobina reduc-tasa, una enzima que depende del NADH, reduce el hierrofrrico y vuelve a formar hemoglobina ferrosa.

Algunas sustancias qumicas presentes en los lugares detrabajo pueden inducir niveles de metahemoglobina clnica-mente significativos; por ejemplo, en las industrias en las que seusan tintes de anilina. Otros productos qumicos que han sidoencontrados frecuente, como causa de metahemoglobinemia enel lugar de trabajo son los nitrobencenos, otros nitratos y nitritosorgnicos e inorgnicos, las hidracinas y diversas quinonas(Kiese 1974). Algunos de estos productos se incluyen en laTabla 1.1, y sern analizados con mayor detalle en la seccinsobre sustancias qumicas de esta Enciclopedia. Los sntomas habi-tuales de la metahemoglobinemia son cianosis, confusin y otrossignos de hipoxia. Las personas que sufren una exposicincrnica a esas sustancias pueden tener los labios azules cuandolos niveles de hemoglobina alcanzan o superan el 10 %, aproxi-madamente. Pueden no presentar ningn otro efecto manifiesto.La sangre con metahemoglobinemia tiene un color chocolatecaracterstico. El tratamiento consiste en evitar la exposicin.Pueden aparecer sntomas importantes, sobre todo cuando lametahemoglobinemia alcanza niveles superiores al 40 %. Eltratamiento con azul de metileno o cido ascrbico puedeacelerar la disminucin del nivel de metahemoglobina. Los indi-viduos con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasapueden experimentar una aceleracin de la hemlisis al sertratados con azul de metileno (vase ms adelante el comentariosobre la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa).

Existen trastornos hereditarios que dan lugar a una metahe-moglobinemia persistente, ya sea debida a una forma heteroci-gtica relacionada con hemoglobina anormal o a una formahomocigtica relacionada con una deficiencia de metahemoglo-bina reductasa eritrocitaria dependiente del NADH. Los indivi-duos heterocigotos para esta deficiencia enzimtica no podrnreducir los niveles elevados de metahemoglobina inducidos porla exposicin a determinadas sustancias qumicas con la mismarapidez que los individuos con niveles enzimticos normales.

Adems de oxidar el hierro hemoglobnico, muchos de losproductos causantes de metahemoglobinemia o sus metabolitosson agentes oxidantes relativamente inespecficos, y a niveleselevados pueden causar una anemia hemoltica con cuerpos deHeinz. Este proceso se caracteriza por una desnaturalizacinoxidativa de la hemoglobina, que da lugar a la formacin deinclusiones puntiformes unidas a la membrana de los eritrocitos,denominadas cuerpos de Heinz, que pueden identificarse continciones especiales. Tambin se producen daos oxidativos en lamembrana de los eritrocitos. Aunque este proceso puedeprovocar una hemlisis importante, los compuestos incluidos enla Tabla 1.1 producen sus efectos adversos fundamentalmente atravs de la formacin de metahemoglobina, que puede poner

1.6 AGENTES QUE AFECTAN A LA SANGRE ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

EL CUERPO HUMANO

en peligro la vida del individuo, y no mediante hemlisis, quesuele ser un proceso limitado.

En esencia, intervienen dos formas de defensa eritrocitaria:1) la metahemoglobina reductasa dependiente de NADH nece-saria para reducir la metahemoglobina a hemoglobina normal y2) el proceso dependiente de NADPH a travs del shunt delmonofosfato de hexosa (MPH), que conduce al mantenimientodel genera glutatin reducido como medio de defensa contrasustancias oxidadas capaces de producir anemia hemoltica concuerpos de Heinz (Figura 1.1). La hemlisis con cuerpos deHeinz puede exacerbarse con el tratamiento con azul de meti-leno en los pacientes con metahemoglobinemia, ya que requiereNADPH para poder reducir la metahemoglobina. La hemlisisser tambin un elemento ms destacado del cuadro clnico enlas personas con: 1) deficiencias de una de las enzimas de la vadefensiva oxidativa del NADPH, o 2) una hemoglobina inestablehereditaria. A excepcin de la deficiencia de glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa (G6PD), que se describe ms adelante en estemismo captulo, stos son trastornos relativamente infrecuentes.

Otra forma de alteracin de la hemoglobina producida poragentes oxidantes es una especie desnaturalizada conocida comosulfahemoglobina. Este producto irreversible puede encontrarseen la sangre de individuos con una metahemoglobinemia impor-tante producida por productos oxidantes. Tambin se denominasulfahemoglobina, y con mayor propiedad, a un producto espe-cfico formado durante la intoxicacin por sulfuro de hidrgeno.

Agentes hemolticos: En los lugares de trabajo pueden encon-trarse diversos agentes hemolticos. La toxicidad ms grave demuchos de ellos es la metahemoglobinemia. Otros agenteshemolticos son el naftaleno y sus derivados. Adems, algunosmetales, como el cobre, y organometales, como el estao tribu-tilo, reducen la supervivencia de los eritrocitos, al menos enmodelos animales. Tambin puede producirse una ligera hem-lisis durante el esfuerzo fsico traumtico (hemoglobinuria de lamarcha); recientemente se ha observado un aumento delnmero de leucocitos con el ejercicio prolongado (leucocitosis delos corredores). El metal ms importante que altera la formaciny la supervivencia de los eritrocitos en los trabajadores es elplomo, que describimos detalladamente en la seccin de sustan-cias qumicas de esta Enciclopedia.

Arsenamina: Un eritrocito normal sobrevive en la circulacindurante 120 das. Si se reduce esta supervivencia, puedeaparecer anemia si no se compensa con un aumento de laproduccin medular de eritrocitos. Existen fundamentalmentedos tipos de hemlisis: 1) hemlisis intravascular, en la que seproduce una liberacin inmediata de hemoglobina a la circula-cin, y 2) hemlisis extravascular, en la que los eritrocitos sondestruidos en el bazo o el hgado.

Una de las hemolisinas intravasculares ms potentes es laarsenamina (AsH3). La inhalacin de cantidades relativamentepequeas de este agente provoca hinchazn y explosin final de

los eritrocitos en la circulacin. Puede resultar difcil establecerla relacin causal entre la exposicin profesional a la arsenaminay un episodio de hemlisis aguda (Fowler y Wiessberg 1974).Esto se debe en parte a que a menudo se produce una demoraentre la exposicin y el comienzo de los sntomas, pero especial-mente a que a menudo no es evidente la fuente de la exposicin.La arsenamina se fabrica y utiliza comercialmente, a menudo enla industria electrnica. Sin embargo, la mayor parte de losinformes publicados de episodios hemolticos agudos se refierena la liberacin inesperada de arsenamina como subproducto nodeseado de un proceso industrial: por ejemplo, si se aade cidoa un recipiente fabricado de metal contaminado con arsnico.Cualquier proceso que induzca la reduccin qumica del ars-nico, como la acidificacin, puede liberar arsenamina. Dado queel arsnico puede ser un contaminante de muchos metales ymateriales orgnicos, como el carbn, la exposicin al arsnicoes a menudo inesperada. Parece que la estibina, o hidruro deantimonio, produce un efecto hemoltico similar al de laarsenamina.

La muerte puede producirse directamente como consecuenciade una prdida completa de eritrocitos. (Se ha publicado un casocon un hematcrito de cero.) Sin embargo, a niveles de arsena-mina inferiores a los que producen una hemlisis completa unapreocupacin importante: es la insuficiencia renal aguda debidaa la liberacin masiva de hemoglobina a la circulacin. A nivelesmucho ms elevados, la arsenamina puede producir edemapulmonar agudo y, posiblemente, efectos renales directos. Elepisodio agudo puede acompaarse de hipotensin. Suele existirun plazo mnimo de algunas horas entre la inhalacin de arsena-mina y la aparicin de los sntomas. Adems del enrojecimientode la orina debido a la hemoglobinuria, el paciente suelequejarse de dolor abdominal y nuseas, sntomas que aparecenal mismo tiempo que la hemlisis intravascular aguda por dife-rentes causas (Neilsen 1969).

El tratamiento va dirigido a mantener la perfusin renal, eincluye la transfusin de sangre normal. Dado que los eritrocitoscirculantes afectados por la arsenamina parecen en algunamedida condenados a la hemlisis intravascular, parece que eltratamiento ptimo sera una exanguinotransfusin que sustitu-yese los eritrocitos expuestos a la arsenamina por clulas noexpuestas. Al igual que en una hemorragia muy intensa y peli-grosa, es importante que las clulas de sustitucin tengan unosniveles adecuados de cido 2,3-difosfoglicrico (DPG) para quepuedan suministrar oxgeno a los tejidos.

Otros trastornos hematolgicos

LeucocitosExisten algunos frmacos, como la propiltiourea (PTU), quealteran la produccin o la supervivencia de los leucocitos poli-morfonucleares circulantes de manera relativamente selectiva.Por el contrario, toxinas medulares inespecficas afectan tambin

ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 1.7 AGENTES QUE AFECTAN A LA SANGRE 1.7

EL CUERPO HUMANO

1.

SAN

GRE

Figura 1.1 Enzimas eritrocticas de la defensa oxidativa y reacciones relacionadas.

GSSG+ 2NADPH 2GSH 2NADPGlutatinreductasa

+

GSH GSH (O) GSSG H OGlutatin peroxidasa 2

+ + +

Glucosa 6 fosfato NADP 6 fosfogluconato NADPHG6PD

+ +

Fe Hemoglobina (metahemoglobina)+NADH Fe HemoglobinaMetahemoglobina reductasa

+++ ++

a los precursores de los eritrocitos y las plaquetas. Hay que consi-derar en riesgo a los trabajadores que intervienen en la prepara-cin o la administracin de tales frmacos. Se ha publicado uninforme de granulocitopenia completa en un trabajador intoxi-cado con dinitrofenol. Cada vez se presta mayor atencin a lasalteraciones del nmero y la funcin de los linfocitos, y particu-larmente de la distribucin en subtipos, ya que podran ser unmecanismo sutil de los efectos producidos por diferentesproductos qumicos en los lugares de trabajo o en entornosnormales, en especial los hidrocarburos clorados, las dioxinas ycompuestos relacionados. Es necesario confirmar las repercu-siones sanitarias de tales cambios.

CoagulacinAl igual que en el caso de la leucopenia, existen muchos frmacosque reducen selectivamente la produccin o la supervivencia delas plaquetas circulantes, lo que podra plantear problemas en lostrabajadores que intervienen en la preparacin o la administra-cin de tales productos. Por lo dems, slo se han publicadoalgunos informes aislados de trombocitopenia en trabajadores.Un estudio sugiere que el diisocianato de tolueno (DIT) puedeprovocar prpura trombocitopnica. Generalmente no seobservan anomalas de los diferentes factores de coagulacin dela sangre como consecuencia del trabajo. Las personas conanomalas preexistentes de la coagulacin, como la hemofilia,suelen tener problemas para encontrar trabajo. Sin embargo,aunque es razonable una exclusin sopesada cuidadosamente dealgunos trabajos muy concretos, esas personas suelen ser capacesde desempear muchos otros trabajos normalmente.

Exploracin selectiva y vigilancia hematolgicasen el lugar de trabajo

Marcadores de sensibilidadDebido en parte a la facilidad de obtencin de muestras, se sabems de las variaciones hereditarias de los componentes de lasangre humana que de las que se producen en cualquier otrorgano. Estudios exhaustivos impulsados por el descubrimientode anemias familiares han permitido conocer las consecuenciasfuncionales y estructurales de algunas alteraciones genticas. Sonimportantes para la salud en el trabajo las variaciones heredita-rias que pueden originar una mayor sensibilidad a los peligros enel lugar de trabajo. Para la exploracin selectiva de los trabaja-dores se han considerado o se utilizan varias de esas variacionescuantificables. El rpido avance de nuestros conocimientos sobrela gentica humana nos permite asegurar que cada vez conoce-remos mejor las bases hereditarias de las variaciones en larespuesta humana, y podremos predecir mejor el grado de sensi-bilidad individual mediante pruebas de laboratorio.

Antes de analizar la utilidad potencial de los marcadores desensibilidad disponibles en la actualidad, hay que subrayar lasprincipales consideraciones ticas relativas al uso de esaspruebas en los trabajadores. Se ha cuestionado si esas pruebasfavorecen la exclusin de los trabajadores de un centro en lugarde mejorar las condiciones de los centros de trabajo en beneficiode los trabajadores. Como mnimo, antes de empezar a usar unindicador de sensibilidad en un centro de trabajo, todas laspartes interesadas deben tener claros los objetivos de las pruebasy las consecuencias de sus resultados.

Los dos marcadores de sensibilidad hematolgica cuya explo-racin selectiva ms se ha practicado son el rasgo de la drepano-citosis y la deficiencia de G6PD. El primero tiene a lo sumo unvalor marginal en contadas situaciones, y el segundo carece devalor en la mayora de las situaciones en las que se ha preconi-zado (Goldstein, Amoruso y Witz 1985).

La drepanocitosis, o anemia de clulas falciformes, en la queexiste una homocigosidad para la hemoglobina S (HbS), es untrastorno bastante corriente entre los individuos de origen afri-cano. Es una enfermedad relativamente grave que confrecuencia (aunque no siempre) impide el acceso a un puesto detrabajo. El gen HbS puede heredarse junto con otros genes,como el HbC, que pueden limitar la gravedad de sus efectos. Eldefecto bsico en los individuos con drepanocitosis es la polime-rizacin de la HbS, que ocasiona microinfartos. Los microin-fartos pueden producirse en episodios, conocidos como crisisdrepanocticas, que pueden ser desencadenados por factoresexternos, especialmente los que producen hipoxia y, en menormedida, deshidratacin. Teniendo en cuenta la variacin razo-nablemente amplia en la evolucin clnica y el bienestar de losafectados por esta enfermedad, la evaluacin laboral debecentrarse en cada caso concreto. No son adecuados los trabajosen los que pueden producirse exposiciones hipxicas, como losque obligan a volar a menudo, o los trabajos que pueden induciruna deshidratacin significativa.

Mucho ms frecuente que la drepanocitosis es el rasgo drepa-noctico, una alteracin heterocigota en la que se hereda un genpara la HbS y otro para la HbA. Se ha sealado que los indivi-duos que presentan este patrn gentico sufren crisis drepanoc-ticas en condiciones de hipoxia extrema. Se ha considerado aveces la posibilidad de excluir a los individuos con este rasgo delos lugares de trabajo en los que la hipoxia es un riesgofrecuente, que probablemente se limitan a los trabajos enaviones o submarinos militares, y quiz en aviones comerciales.Sin embargo, hay que sealar que los individuos con rasgodrepanoctico responden muy bien en casi todas las demscircunstancias. Por ejemplo, los deportistas con rasgo drepanoc-tico no sufrieron efectos adversos al competir a la altitud deMxico (2.200 m) durante los Juegos Olmpicos de 1968. Porconsiguiente, con las contadas excepciones mencionadas previa-mente, no existen razones para considerar la exclusin o lamodificacin de las pautas laborales para las personas con elrasgo drepanoctico.

Otra variante gentica frecuente de un componente eritroci-tario es la forma A de deficiencia de G6PD. Se hereda con elcromosoma X como un gen recesivo ligado al sexo y seencuentra aproximadamente en uno de cada siete varonesnegros y una de cada 50 mujeres negras en Estados Unidos. EnAfrica, este gen es especialmente prevalente en zonas de muchopaludismo. Al igual que el rasgo drepanoctico, la deficiencia deG6PD representa una ventaja que protege contra el paludismo.En condiciones normales, los individuos con esta forma de defi-ciencia de G6PD tienen unos recuentos y unos ndices eritrocita-rios dentro de los lmites normales. Sin embargo, debido a laincapacidad para regenerar el glutatin reducido, sus eritrocitosson propensos a la hemlisis tras la ingestin de frmacosoxidantes y en determinados estados patolgicos. Esta sensibi-lidad a los agentes oxidantes ha llevado a efectuar controlesselectivos en los lugares de trabajo en la idea equivocada de quelos individuos con la frecuente variante A de deficiencia deG6PD corren un gran riesgo en caso de inhalar gases oxidantes.De hecho, se necesitara una exposicin muy por encima de losniveles a los que esos gases provocan un edema mortal para quelos eritrocitos de los individuos con esta deficiencia sufrieran unaoxidacin que pudiese causarles problemas (Goldstein, Amorusoy Witz 1985). La deficiencia de G6PD aumenta las probabili-dades de una hemlisis de cuerpos de Heinz manifiesta en laspersonas expuestas a colorantes de anilina y otros agentescausantes de metahemoglobina (Tabla 1.1), pero en tales casos elprincipal problema clnico sigue siendo la metahemoglobinemia,muy peligrosa para la vida de los pacientes. Aunque el conoci-miento de la deficiencia de G6PD puede ser de utilidad en estos

1.8 AGENTES QUE AFECTAN A LA SANGRE ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

EL CUERPO HUMANO

casos, sobre todo para orientar el tratamiento, no debe usarseesta informacin para excluir a los trabajadores de los lugares detrabajo.

Existen muchas otras formas de deficiencia familiar de G6PD,todas ellas mucho menos frecuentes que la variante A (Beutler1990). Algunas de esas variantes, en especial en individuos de lacuenca mediterrnea y de Asia central, presentan unos nivelesde actividad de la G6PD mucho menores en sus eritrocitos. Porconsiguiente, los individuos afectados pueden verse gravementecomprometidos por una anemia hemoltica continua. Tambinse ha informado de deficiencias de otras enzimas que participanen la defensa contra los agentes oxidantes, as como de hemoglo-binas inestables que sensibilizar a los eritrocitos al estrs oxida-tivo del mismo modo que en la deficiencia de G6PD.

VigilanciaLa vigilancia difiere considerablemente de las pruebas clnicastanto para la valoracin de los pacientes enfermos como para laexploracin selectiva peridica de los individuos presumible-mente sanos. El objetivo de todo programa de vigilancia correcta-mente diseado es prevenir la enfermedad manifiestadescubriendo cambios sutiles precoces mediante las pruebas delaboratorio pertinentes. Por consiguiente, un resultado ligera-mente anormal debe desencadenar automticamente unarespuesta (o al menos una revisin) por parte de los mdicos.

En la revisin inicial de los datos de vigilancia hematolgicade trabajadores potencialmente expuestos a una hematotoxinacomo el benceno, existen fundamentalmente dos enfoques queson especialmente tiles para descartar falsos positivos. Elprimero es el grado de diferencia con los valores normales. Amedida que el recuento se va alejando de los lmites normales,disminuye rpidamente la posibilidad de que slo representeuna anomala estadstica. En segundo lugar, hay que aprovechartodos los datos de ese individuo, incluidos los valores normales,teniendo presente el amplio espectro de efectos que puedeproducir el benceno. Por ejemplo, es mucho ms probable que elbenceno haya producido un efecto si un descenso leve delrecuento plaquetario va acompaado de un recuento bajo-normal de leucocitos, un recuento bajo-normal de eritrocitos yun volumen corpuscular medio (VCM) eritrocitario alto-normal.Por el contrario, puede descartarse la importancia de ese mismorecuento plaquetario como relacionado con una posible hemato-toxicidad por el benceno si los dems recuentos tienen unosvalores opuestos dentro del espectro normal. Estas dos mismas

consideraciones son vlidas para juzgar si el individuo debeabandonar el trabajo mientras se esperan los resultados de otraspruebas y si las pruebas adicionales slo deben consistir en unarepeticin del hemograma completo.

Si existe alguna duda acerca de la causa de la disminucin delrecuento, debe repetirse el hemograma. Si la disminucin sedebe a la variabilidad de las tcnicas de laboratorio o algunavariabilidad biolgica individual a corto plazo, es poco probableque el recuento sanguneo vuelva a dar valores bajos. La compa-racin con los recuentos previos a la contratacin y otrosrecuentos disponibles debe ayudar a distinguir a los individuoscon una tendencia intrnseca a situarse en la zona baja de ladistribucin. La identificacin de un trabajador con un efectodebido a una toxina hematolgica debe considerarse una sealde alerta sanitaria, que debe poner en marcha una meticulosainvestigacin de las condiciones de trabajo y de los dems traba-jadores (Goldstein 1988).

Los amplios mrgenes de los valores analticos normales delos recuentos sanguneos representa un desafo an mayor, yaque puede producirse un efecto considerable sin que losrecuentos se desven de los lmites normales. Por ejemplo, puedeocurrir que un trabajador expuesto al benceno o a radiacionesionizantes sufra un descenso del 40-50 % del hematcrito, undescenso del recuento leucocitario de 10.000 a 5.000 clulas pormilmetro cbico y un descenso del recuento plaquetario de350.000 a 150.000 por milmetro cbico (es decir, un descensodel nmero de plaquetas superior al 50 %); sin embargo, estosvalores se mantienen dentro de los lmites normales de losrecuentos hemticos. Por consiguiente, un programa de vigi-lancia que se base nicamente en recuentos sanguneos anor-males puede pasar por alto efectos importantes. Por lo tanto,hay que prestar especial atencin a los recuentos sanguneos quedisminuyen a lo largo del tiempo mantenindose dentro de loslmites normales.

Otro problema complicado que plantea la vigilancia en loslugares de trabajo es la deteccin de un ligero descenso delrecuento sanguneo medio de toda una poblacin expuesta: porejemplo, un descenso de 7.500 a 7.000 leucocitos por milmetrocbico debido a una exposicin generalizada al benceno o lasradiaciones ionizantes. La deteccin y correcta valoracin deuna observacin de ese tipo requiere una atencin muy meticu-losa para la normalizacin de las pruebas de laboratorio, ladisponibilidad de un grupo de control adecuado y un anlisisestadstico detenido.

ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 1.9 REFERENCIAS 1.9

EL CUERPO HUMANO

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