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Ectropión-retracción cicatricial del párpado inferiorÁngel Arteaga Sánchez1 Mónica Hijós Gastón2 Teresa Vozmediano Serrano1 Santos Fuentemilla Rodríguez1

1. Servicio de Oftalmología. Unidad de Cirugía Oculoplástica. Hospital Universitario de Móstoles. Madrid

2. Servicio de Oftalmología. Unidad de Cirugía Oculoplástica. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid

059

POTENTE CONTROL DE LA PIO RESPETO POR LA SUPERFICIE OCULAR

REDUCCIÓN DE LA PIO ELEVADA EN GLAUCOMA DE ÁNGULO ABIERTO E HIPERTENSIÓN OCULAR

P O R U N A G E N E R A C I Ó N S I N C O N S E R VA N T E S

1. Rouland JF. Efficacy and safety of T2345, preservative-free latanoprost eyedrops, compared to Xalatan in patients with ocular hypertension or glaucoma. British Journal of Ophthalmology 2013; 97 (2): 196-200.2. Cucherat M. Relative efficacy and safety of the unpreserved latanoprost (T2345) for the treatment of open-angle glaucoma and ocular hypertension. Journal of Glaucoma 2014; 23 (1): e69-75.

1 gota 1 vez al día

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No sustituible

Financiado por el SNS

EL 1er LATANOPROST 0% CONSERVANTES QUE COMBINA EFICACIA Y TOLERANCIA1,2

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Ectropión-retracción cicatricial del párpado inferior

ÍndiceEvaluación ................................................................................................ 4 Planificando nuestra cirugía .................................................................. 4

Casos leves ............................................................................................... 8 Cantoplastias ........................................................................................ 8

Casos moderados ..................................................................................... 10 Colgajos miocutáneos ........................................................................... 10 Injertos de piel ...................................................................................... 10 Reaplicación de retractores + injerto de piel ........................................ 11 Ectropión tarsal .................................................................................... 11

Casos complejos ....................................................................................... 13 Retracción por quemadura extensa: uso de injerto bicapa .................... 13 Retracción por traumatismo: uso de lipofilling ...................................... 13 Retracción postblefaroplastia: lifting del tercio medio + injerto de paladar + cantoplastia .................................................... 14 Parálisis facial: lifting del tercio medio + injerto de paladar o cartílago auricular .......................................................................... 15

Bibliografía ............................................................................................... 19

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8-I05

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POTENTE CONTROL DE LA PIO RESPETO POR LA SUPERFICIE OCULAR

REDUCCIÓN DE LA PIO ELEVADA EN GLAUCOMA DE ÁNGULO ABIERTO E HIPERTENSIÓN OCULAR

P O R U N A G E N E R A C I Ó N S I N C O N S E R VA N T E S

1. Rouland JF. Efficacy and safety of T2345, preservative-free latanoprost eyedrops, compared to Xalatan in patients with ocular hypertension or glaucoma. British Journal of Ophthalmology 2013; 97 (2): 196-200.2. Cucherat M. Relative efficacy and safety of the unpreserved latanoprost (T2345) for the treatment of open-angle glaucoma and ocular hypertension. Journal of Glaucoma 2014; 23 (1): e69-75.

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EL 1er LATANOPROST 0% CONSERVANTES QUE COMBINA EFICACIA Y TOLERANCIA1,2

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Evaluación

Planificando nuestra cirugía

El párpado inferior, anatómica y funcionalmente, lo dividimos en tres láminas, que de una forma esquemática contienen1:

• Lámina posterior: conjuntiva y tarso• Lámina media: septum, retractores y grasa retroseptal• Lámina anterior: piel y orbicular pretarsal, preseptal y orbitario

Aunque anatómicamente el párpado inferior tiene su límite en el reborde orbitario, funcionalmente llega hasta el labio superior. Por tanto, todo aquello que ocurra en ese territorio va a afectar directamente a la estabilidad del margen palpebral.

La anatomía del párpado-mejilla es compleja y requiere un profundo conocimiento para poder llevar a cabo las diferentes técnicas quirúrgicas que se precisen en cada caso.

El ectropión cicatricial se caracteriza por un daño en la lámina anterior o en la lámina media, que conlleva un síndrome palpebral complejo de diagnosticar y difícil de tratar.

Estrictamente hablando, entendemos por ectropión la eversión hacia fuera del margen palpebral. Es frecuente, en los casos cicatriciales, que con la rotación marginal del margen palpebral se desarrolle una retracción inferior del párpado añadida; por tanto, tendremos dos problemas que resolver.

Cuando la retracción es franca, el daño puede observarse en las tres láminas y deberemos corregir todas ellas. Por tanto, muchas veces es mejor hablar de ectropión cicatricial-retracción palpebral, dado que van a ir asociados con frecuencia y plantean retos diagnósticos y terapéuticos muy importantes. En esta monografía abordaremos conjuntamente dicha patología.

Hay diferentes tipos de ectropión cicatricial en los que debemos evaluar los siguientes factores (tabla 1).

Tabla 1. Evaluación del ectropión cicatricial

CAUSA LUGAR ESTADO PREVIO GEOMETRÍA ORBITOMALAR

Quemaduras

Inflamación

Traumatismo

Post-blefaroplastia

Enfermedades dermatológicas

Cambios etarios

Piel-orbicular

Septum-retractores-grasa

Conjuntiva-tarso

Margen palpebral

Laxitud cantal

Tiempo de evolución

Vector negativo

Vector positivo

5

Así pues, vemos que la evaluación de este tipo de ectropión es compleja2. Deberemos basarnos en la exploración e individualizar cada tipo de ectropión-retracción para elegir la técnica o técnicas adecuadas entre las muchas que hay descritas (tabla 2).

Tabla 2. Factores importantes en la exploración

Enfermedades dermatológicas: psoriasis, rosácea, ictiosis (fig. 1)

Descartar enfermedades activas inflamatorias, como el Graves

Suspender el hábito tabáquico

Hacer siempre una exoftalmometría y determinar el vector (fig. 2)

Simular manualmente la cirugía y explorar los tejidos de la cara con nuestras manos estableciendo un primer plan quirúrgico

Nos enfrentamos, además, a un factor determinante como es el efecto gravitatorio. Por tanto, muchos de nuestros ectropiones-retracciones tienen una elevada tasa de recidiva a medio plazo, y es algo que el paciente debe conocer3.

Veamos el caso de este paciente (fig. 1) que presentaba ectropión cicatricial por dermatosis seborreica. Con el tratamiento adecuado médico y tópico la mejoría ha sido notable y no ha requerido cirugía.

Figura 2. Determinación del tipo de vector (relación orbitomalar). En función de esta relación las técnicas quirúrgicas van a cambiar. A: Vector negativo B: Vector positivo

Figura 1. A: Paciente con ectropión, retracción y dermatitis B: Tras el tratamiento con antibiótico tópico y corticoides. Además, se observa un desplaza-miento inferior del canto lateral previo.

A B

BA

6

Entendemos por vector negativo cuando el plano formado desde el ápex corneal a la eminencia malar forma con la horizontal un ángulo menor de 90 °, y por vector positivo cuando el ángulo con la horizontal es mayor de 90 °. Es muy importante palpar los tejidos del paciente y explorar si el problema afecta únicamente a piel y orbicular o también a la lámina media (septum, grasa). Cuando la línea media (spetum orbitario) se encuentra afectado, sea por atrapamiento, cicatrización, etc., nos encontramos con una gran dificultad para traccionar el párpado inferior y llevarlo al limbo corneal superior (fig. 3).

Es una buena práctica seguir la maniobra de Patipa4 (fig.4) para la evaluación de la retracción del párpado inferior (tabla 3). Dicha maniobra consiste en simular el resultado de la cirugía que realizaremos sobre la retracción. Si traccionando con un solo dedo en el canto lateral mejoramos el defecto, utilizaremos una cantoplastia lateral. Si necesitamos dos dedos para solucionar el defecto, deberíamos contemplar una cantoplastia y un injerto o espaciador en el párpado inferior. Si necesitamos colocar tres dedos, lo haremos con uno en el canto lateral, otro en el párpado inferior y otro en la mejilla. Para solucionar el defecto, la cirugía tendría que pasar por un lifting del tercio medio y una cantoplastia, incluso añadir un injerto o espaciador también.

Tabla 3. Maniobra de Patipa

DEDOS PARA CORREGIR EL DEFECTO CIRUGÍA PROPUESTA

Un dedo en canto lateral Cantoplastias

Dos dedos lateral-inferior Cantoplastias + espaciadores retractores

Tres dedos lateral-inferior-mejilla Cantoplastias + lifting del tercio medio

Figura 3. Exploración de lámina media. El párpado no llega a la pupila.

Figura 4. Maniobra de Patipa

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Por tanto, en función de todos los parámetros descritos, trazaremos un plan quirúrgico. Dicho plan irá enfocado a resolver la fisiopatología del defecto, ya sea ectropión puro o asociado a retracción palpebral.

Dadas las numerosas alternativas quirúrgicas, podemos englobarlas y resumirlas en las siguientes:

CantoplastiasTira tarsal lateral. Será una técnica básica a realizar aislada o conjuntamente con el resto de las descritas. En general es una técnica de obligada realización conjuntamente con otras, y es raro que aislada pueda corregir per se el ectropión cicatricial.

EspaciadoresSon injertos, generalmente de cartílago auricular o techo de paladar, para dar soporte en casos de retracción moderada a grave asociada a ectropión cicatricial. Aportan algo de volumen y suelo de apoyo.

Colgajos miocutáneos para lámina anteriorUsaremos colgajos miocutáneos de párpado superior en los casos que sea posible, como por ejemplo el colgajo de Tripier.

Injertos de piel para lámina anteriorPor orden de elección será del párpado superior, pre o retroauricular, supraclavicular y antebrazo.

Cirugías del tercio medio: liftingSe usarán en casos de ectropión asociado a retracción grave, como son las postblefaroplastias, grandes quemaduras, paralíticos, etc. Diferentes grados de elevación del complejo párpado-mejilla son usados: desde elevaciones del SOOF (grasa suborbicular) hasta liftings completos del tercio medio.

LipofillingEl uso de grasa autóloga es un excelente material para rellenar, elevar y regenerar. Su uso en procesos cicatriciales está cada día más extendido. Se usa en los casos graves de retracción con compromiso de lámina media o posterior. También en los casos graves de retracción con compromiso de lámina media o posterior, como ocurre en ocasiones con los ectropiones-retracciones de origen traumático o postblefaroplastia.

Ácido hialurónicoTendría el mismo papel que la grasa autóloga, aunque más fácil de realizar, menos agresiva y controlable, pero de efectos más temporales. Se puede usar en algunos casos de ectropión cicatricial leve-moderado y en pacientes que no deseen cirugía5,6.

Debemos tener conocimiento de todas las técnicas porque es frecuente que tengamos que hacer uso de varias en el mismo acto quirúrgico.

Como resumen: no hay un ectropión-retracción tipo, sino que cada paciente, en función de todas sus características propias más el daño que presenta, va a representar un dilema único e individualizado. Por tanto, tampoco hay una solución única, sino una variedad de técnicas a emplear en cada caso.

8

Casos leves

CantoplastiasPequeños ectropiones cicatriciales sin apenas retracción palpebral pueden ser solucionados con una cantoplastia. Entendemos por cantoplastia la Tira Tarsal Lateral (TTL) con más o menos modificaciones sobre la descrita por Anderson y Gordy en 19797.

En aquellos pacientes sin vector negativo, de edad avanzada, con tejidos que son fácilmente desplazados, la TTL puede ser una primera opción, aunque es poco frecuente encontrarnos con casos que puedan ser solucionados mediante esta técnica de forma única. Su uso va a ser casi siempre como técnica coadyuvante.

Hay que tener en cuenta, no obstante, que la TTL es una cirugía más agresiva de lo que se considera. Se trata de una técnica que puede dañar el septum, por tanto orbitaria. Debemos considerarla en pacientes con etiología cicatricial en la que debemos reclutar mucho tejido palpebral para ascenderlo.

Los pasos pasos que realizamos son los siguientes:

1. Usamos siempre anestesia local tamponada (100 cc de SSF + 20 cc de lidocaína al 2 % o al 5 % + 7 cc de BBNa + 1 ampolla de 1 cc de adrenalina). Es una solución estable durante 24 h y hay que preservarla de la luz.

2. Realizamos una cantotomía lateral con un cuchillete frío. En casos cicatriciales intentamos usar menos el electrobisturí para no añadir más daño (aunque no hay evidencia que corrobore este supuesto, preferimos hacerlo así).

3. Hacemos una cantólisis con tijeras para liberar el brazo interno del tendón cantal lateral, pudiendo llegar desde esta abertura hasta el ligamento orbitomalar si queremos hacer una disección más amplia. Hay autores que disecan los retractores para poder elevar más el párpado inferior en estos casos.

4. Una vez liberado, reanclamos la tira en la zona interna del reborde óseo, en el tubérculo de Whitnall. La altura va a depender del tipo de vector. Aparece en pacientes sin vector negativo ni positivo marcado, es decir, en pacientes que no tienen ni enoftalmos ni exoftalmos. En estos, lo reanclamos a la altura del reborde pupilar inferior, unos 2 mm por encima del canto medio. Pero en pacientes con vector positivo, deberemos exagerar la altura y reinsertar más arriba, incluso a la altura del reborde pupilar superior, para disminuir el efecto “cinturón-barriga”.

5. Es importante el tipo de sutura. Mi elección, siempre que sea posible, es una sutura no absorbible, preferiblemente de poliéster (ya que es muy blanda)

9

con aguja semicircular de ½ círculo triangular o espatulada y doblemente armada de 5/0. Antes de anudar el anclaje no debemos olvidar rehacer el ángulo cantal mediante una sutura de Vicryl de 6/0.

Los tres vectores que debemos conseguir, por tanto, con la TTL son superior-lateral y posterior (fig. 5 y 6).

Figura 5. Tira Tarsal Lateral. Mucosectomía y aislamiento del tarso.Anclaje con Prolene 5/0 doble aguja semicircular a periostio interno

Figura 6. Realinear ángulo cantal lateral antes del ajuste del tendón

Ajustar tendón a periostio

Realinear márgenes

10

Casos moderados

Colgajos miocutáneosAlgunos casos de ectropión cicatricial pueden ser corregidos mediante técnicas de colgajo miocutáneo superior (fig. 7 y 8).

El colgajo se talla en el párpado superior desde el surco hacia la ceja, dejando indemne la piel pretarsal, y lo deslizamos hacia la parte inferior, una vez tallado el lecho a nivel subciliar en el párpado inferior. Es siempre conveniente añadir una cantoplastia. Debe evitarse, en los ectropiones cicatriciales, el uso de cantopexias dado el poco soporte que pueden ofrecer ante la fuerza de la gravedad.

En todos los casos, lo primero que tendremos que ajustar es el tendón cantal lateral. Las ventajas del colgajo son una mayor viabilidad frente al injerto de piel y dar un mayor soporte vectorial al incluir el músculo orbicular.

Injertos de pielLos injertos de piel quizás sean la técnica más adecuada en casos leves a moderados, dado la facilidad de su extracción8. Existen casos, no obstante, de enfermedades dermatológicas en las que es imposible obtener piel donante. Las mejores zonas de extracción son, en este orden: párpado superior, piel pre y retroauricular, piel supraclavicular y cara interna del antebrazo9.

Los injertos de piel pueden tener problemas de vitalidad y en ocasiones sufren procesos de isquemia e incluso necrosis. Incluso en estos casos suelen resolverse adecuadamente si los cuidados son los adecuados.

Básicamente deberemos mantener la herida limpia de secreciones y aplicar algún antiséptico. No somos partidarios del uso de ungüentos antibióticos. Solo se aplicarán si aparecen fenómenos de necrosis.

A B

Figura 8. Antes (A) y después (B)

Figura 7. Colgajo de Tripier. En amarillo se dibuja un esquema del trayecto del colgajo tallado en el párpado superior y avanzado hacia la parte inferior. Primeramente hemos de realizar una incisión subciliar en el párpado inferior y eliminar todas las tracciones cicatriciales.

11

Tanto en injertos como en colgajos, y en general en todo proceso que implique fibrosis o cicatriz, deberemos mantener suturas de Frost o almohadillas de presión sobre el injerto. Las suturas traccionantes las mantenemos, dependiendo del tipo de defecto, en general durante una semana. Pero en casos complejos pueden y deben ser mantenidas varias semanas (de 4 a 12 inclusive)10. En todos los casos hay que añadir cantoplastia.

En este paciente (fig. 9), que presenta dermatosis ictiosiforme, se realiza injerto de piel superior bilateral, con resultado aceptable. Pero vemos que no se ha realizado cantoplastia. A pesar de que el resultado no es malo, los cantos permanecen bajos.

Por tanto, siempre deberíamos incluir la cantoplastia en estos casos. Para evitar el hematoma en el lecho del injerto, debemos perforar el injerto con un bisturí de cataratas que le da un efecto de mallado y lo hace más flexible y extenso. Aplicaremos una almohadilla compresiva y haremos una sutura de Frost.

Reaplicación de retractores + injerto de pielEn ocasiones debemos reaplicar los retractores para dar mayor estabilidad al párpado, además de usar injertos o colgajos.

En este paciente (fig. 10), que presentaba un pequeño ectropión cicatricial medial, se realiza una reaplicación interna de retractores y un injerto de piel. De esa manera trabajamos sobre dos zonas diferentes del párpado en la parte medial, dado que debemos evitar la cantoplastia en la parte medial para no dañar el sistema de drenaje lagrimal.

Figura 9. Injerto bilateral de piel en paciente con ictiosis, sin cantoplastia. Antes (A) y después (B)

A

B

A B

Figura 10. En casos leves de ectropión cicatricial, disecamos la piel exponiendo el defecto y disecando bien los planos extraemos un injerto de piel del párpado superior, tallado desde el surco palpebral hacia la ceja respetando la unidad cosmética. Colocamos una almohadilla de presión durante una semana y el resultado final es una separación del párpado del globo ocular; después se aprecia que el párpado contacta con la conjuntiva. Antes (A) y después (B) de la cirugía.

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Ectropión tarsalClásicamente entendemos por ectropión tarsal aquel que no es causado principalmente por una laxitud tarsoligamentosa lateral, sino más bien por una desinserción de la fascia capsulopalpebral (retractores). En este escenario, un paciente con vector negativo, exoftalmos o factores cicatriciales en la lámina anterior precipitarán el cuadro y lo agravarán11.

En ocasiones y dejado a su evolución, puede comportarse como un ectropión cicatricial per se, dado que puede llegar a fusionarse la línea de pestañas con la piel. Su resolución pasa por actuar sobre la lámina posterior y añadir siempre una cantoplastia.

Existen numerosas técnicas de reaplicación de retractores, que básicamente lo que hacen es acortar dicha fascia o reanclarla en el borde inferior del tarso12,13.

En este caso (fig. 11) hemos optado por practicar una escisión controlada de retractores con pinza de Putterman y añadir una cantoplastia. Es una técnica excelente que ofrece resultados óptimos. Usamos Prolene de 6/0 y lo dejamos durante 7-10 días.

Figura 11. Reaplicación de retractores en ectropión tarsal con pinza de Putterman. Antes (A) y después (B)

A B

13

Casos complejos

Retracción por quemadura extensa: uso de injerto bicapaEn este caso se trata de un paciente con extensa quemadura facial y sometido a múltiples intervenciones. Carece de piel donante en casi toda la cara, cuello y región supraclavicular, además de presentar una retracción importante, aunque no ectropión.

La técnica que hemos realizado consta de las siguientes etapas (fig. 12-13):

1. Liberación de canto lateral2. Colocación de injerto de paladar duro en lámina posterior tras liberación de

fibrosis3. Cantoplastia4. Estabilización del orbicular pretarsal y preseptal, reforzándolo5. Incisión subciliar, eliminación de fibrosis en lámina anterior y septum,

ampliación del lecho hasta reborde inferior orbitario y disección de ligamento orbitomalar con disección roma

6. Colocación de injerto de piel preauricular

Retracción por traumatismo: uso de lipofillingEn algunos casos de grave retracción del párpado inferior hemos de usar alternativas que no supongan añadir más daño a una zona muy deteriorada de por sí, como es la piel y el orbicular, en estos casos14,15.

En el caso de la figura 14 y 15 se trata de un paciente que sufre un grave traumatismo orbitofacial, con múltiples fracturas de base de órbita, intervenido en varias ocasiones.

Figura 12 (izquierda). Este paciente presentaba una retracción compleja por quemadura facial extensa y sometido a múltiples intervenciones. Se planteó realizar una técnica en sándwich, preservando el orbicular y disecando ampliamente los planos subcutáneos. Se colocó un injerto de paladar con liberación del SOOF y ligamento orbitomalar para dar mayor soporte, y por último se talló un injerto de piel preauricular, la única sana y cosmética-mente compatible. El colgajo de orbicular sirve de soporte nutricional al injerto de paladar y al injerto de piel.

Figura 13 (derecha). Antes (A) y después (B) de 6 meses de evolución A B

A B

Figura 14 (izquierda). Estadio previo: retracción muy grave con fibrosis muy importante

Figura 15 (derecha). Antes (A) y después (B) de 6 meses

14

Como secuela, presenta una grave retracción palpebral que origina una fusión de la línea de pestañas con el reborde orbitario inferior, lo que hace incompatible su vida laboral y social, y comporta grave peligro de pérdida ocular. Se le han ofrecido y realizado colgajos frontales y múltiples injertos de paladar o auriculares, sin resultado favorable16.

Nuestro planteamiento en este paciente fue:

1. Incisión conjuntival y despegamiento de la fibrosis que une la conjuntiva-septum al reborde orbitario óseo. Se realiza de forma roma.

2. Lifting del tercio medio preperióstico hasta el infundíbulo3. Lipofilling de grasa autóloga, usada como espaciador y colocada entre

reborde orbitario y lámina anterior, creando una almohadilla que evite de nuevo la fibrosis y retracción

4. Injerto de mucosa oral para cubrir el defecto conjuntival5. Cantoplastia6. Tarsorrafia completa a los 4 meses

De esta manera, hemos evitado manipular la lámina anterior, ya muy deteriorada. Hemos evitado también el uso de colgajos de piel, así como injertos de piel o rígidos, como auricular o paladar. En este caso hemos sido muy poco agresivos y tan solo creando espacios, elevando e injertando grasa hemos conseguido un resultado óptimo, aunque no perfecto, que le ha permitido realizar una actividad laboral y social, y sin peligro de pérdida ocular.

El uso de grasa autóloga no es un concepto nuevo. Descrito por Neuber en 1893, se ha venido utilizando cada vez más con fines de elevar, regenerar y reponer tejidos.

Es muy útil en zonas de atrofia malar, pérdida de tejidos blandos y elementos de interposición en zonas de fibrosis. El adipocito, convenientemente tratado, tendría el teórico potencial de regenerar tejidos.

Es muy importante mantener una tarsorrafia largo tiempo para que los tejidos distiendan lo suficiente y pierdan su memoria a la retracción17.

Esta cirugía suele ser estable a corto-medio plazo.

Retracción postblefaroplastia: lifting del tercio medio + injerto de paladar + cantoplastiaUna de las complicaciones más difíciles de resolver tras la blefaroplastia del párpado inferior es la aparición de ectropión y, sobre todo, la retracción con hundimiento en el surco orbitario inferior.

Dado que el objetivo de los pacientes que se someten a blefaroplastia es cosmético, esta complicación añade al daño funcional-anatómico el factor de empeoramiento estético.

15

Teniendo en cuenta la dificultad que entraña su tratamiento, debemos exponer claramente al paciente el alcance y las metas de la cirugía, en este caso reconstructiva.

En los siguientes pacientes hemos realizado un abordaje similar. Presentaban ectropión-retracción importante del párpado inferior, con clínica llamativa de epífora, sequedad ocular grave y defecto cosmético (fig. 16 y 17).

El plan quirúrgico fue el siguiente:

1. Abordaje transconjuntival para no dañar la lámina anterior2. Liberación de retractores3. Disección del ligamento orbitomalar4. Lifting del tercio medio en función de la gravedad de la retracción y anclaje a

una zona superior 5. Colocación de injerto de paladar duro o cartílago auricular. En principio, si el

paladar no es ojival y es accesible, preferimos usar este frente al auricular.6. Cantoplastia hipercorrectora7. Suturas de Frost durante no menos de 10 días. Todo lo que el paciente pueda

tolerar.

Independientemente de la técnica que empleemos, es muy difícil conseguir elevaciones mayores de 4 mm, quedándose a medio-largo plazo en torno a 2-3 mm. Esto es suficiente para mejorar su sintomatología y su aspecto.

Parálisis facial. Lifting del tercio medio + injerto de paladar o cartílago auricularEl ectropión-retracción de causa paralítica en principio no debería incluirse en el apartado cicatricial. Desde nuestro punto de vista, esto no es así en algunos casos.

En aquellos pacientes de larga evolución, los factores paralíticos ya no serían el principal problema a resolver, y sí determinados elementos de fibrosis que van

Figura 16 (izquierda). Retracción bilateral post-blefaroplastia. Antes (A) y después (B)

Figura 17 (derecha). Retracción inferior post-blefaroplastia. Antes (A) y después (B)

A

B

A

B

16

a ir apareciendo, que convierten un ectropión paralítico en casi cicatricial y nos hacen actuar como si de tal se tratase.

Una vez más insistimos en que no es tan importante la clasificación en entidades nosológicas estancas y sí el estatus actual de cada paciente, sus características fisiopatológicas, la edad, raza, tiempo de evolución, morfología, etc. Todos esos factores serán más determinantes a la hora de planificar la cirugía.

En estos pacientes, por tanto, actuamos de la siguiente manera (tabla 4):

Tabla 4. Algoritmo de actuación según el tiempo de evolución y características tisulares

Tiempo de evolución corto

Laxitud Ò Cantoplastias +/-

Liberación de retractores

Tiempo de evolución largo

Fenómenos cicatriciales

Gran peso del tercio medioÒ

Cantoplastias +

Liberación de retractores +

Espaciadores +/-

Lifting del tercio medio

Como espaciadores o injertos para elevar el párpado inferior, que son colocados en la lámina posterior, usamos fundamentalmente dos18:

• Cartílago auricular (fig. 18) - A favor: fácil acceso, gran tamaño, moldeable - En contra: no debe estar en contacto con la conjuntiva, hay que moldearlo.

• Paladar duro (fig. 19) - A favor: puede estar en contacto con la conjuntiva, mejor integración, no precisa moldeamiento.

- En contra: difícil acceso en ocasiones, postoperatorio más incómodo, menor tamaño. Puede requerir sedación profunda.

Figura 19. Evolución del lecho en paladar duro. Derecha: siete días posteriores

Figura 18. Extracción de cartílago auricular por vía anterior. La más usada es la vía posterior.

17

Otros injertos usados como espaciadores son: tarso superior, esclera donante, fascia temporal y dermis autóloga.

Si los fenómenos cicatriciales restrictivos son importantes, consideramos que estos injertos promueven menos soporte al párpado inferior. Veamos algunos casos:

• En el caso de este paciente (fig. 20), con parálisis facial derecha de larga evolución y ectropión-retracción con fenómenos cicatriciales, se optó por el siguiente plan:

1. Cantoplastia2. Injerto de cartílago auricular

• En la siguiente paciente (fig. 21), se optó por un injerto de paladar implantado por vía transconjuntival. Se observa el vector negativo que condiciona el plan quirúrgico:

1. Cantoplastia2. Injerto de paladar duro

En otros casos no va a ser suficiente con el uso de cantoplastias o espaciadores y tendremos que combinarlo con la elevación del tercio medio facial:

Figura 20. Antes (A) y después (B)

A B

A B

Figura 21. Postoperatorio a los 6 meses

18

• En el paciente de las figuras 22 y 23, el tiempo de evolución era de años, con evidentes características de ectropión-retracción cicatricial, gran peso del tercio inferior y medio facial.El plan fue el siguiente:

1. Lifting del tercio medio transconjuntival2. Cantoplastia

Figura 23. En este paciente se realiza, además, cejaplastia e implante de pesa de oro supratarsal en párpado superior. Antes (A) y después (B) de la cirugía.

Figura 22. Lifting transconjuntival, acceso, vía subperióstica, elevación y anclaje con Prolene de 4/0

A B

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Bibliografía1. Nerad JA. The diagnosis and treatment of ectropion in Oculoplastic Surgery. The requisites. Ed Mosby 2001; 71-88.

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20

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FE DE ERRATAS

Se hace constar que en el artículo “Actualización en orbitopatía de Graves”, publicado en la revista Thea Superficie Ocular n.º 58, editada por Laboratorios Thea, de fecha septiembre 2017, se ha advertido el siguiente error que a continuación procede a subsanarse:

En la página 19, párrafo antepenúltimo, se menciona “200 g/día” y debería leerse “200 µg/día”, lo cual se corrige a los efectos oportunos.

También se hace constar que en el artículo “Revisión bibliográfica del síndrome de Lyell”, publicado en la revista Thea Superficie Ocular n.º 57, editada por Laboratorios Thea, de fecha abril 2017, se han advertido los siguientes errores materiales que a continuación proceden a subsanarse:

No consta expresamente indicado en dicho artículo que la Dra. Isabel Valls, del Hospital Niño Jesús de Madrid, es la legítima titular de los derechos de explotación de las fotografías que a continuación se indican: 4, 5, 8 y 9, reproducidas en las páginas 8 y 10, lo cual se corrige a los efectos oportunos.

Barcelona, 1 de enero de 2018

Laboratorios Thea, S.A.

20 MG/ML DORZOLAMIDA + 5 MG/ML TIMOLOL · COLIRIO EN SOLUCIÓN

NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Monoprost 50 microgramos/ml colirio en solución en envase unidosis. COM-POSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: 1 ml de colirio contiene 50 microgramos de latanoprost. Una gota contiene aproximadamente 1,5 microgramos de latanoprost. Excipientes con efecto conocido: 1 ml del colirio en solución contiene 50 mg de hidroxiestearato de macrogolglicerol 40 (aceite de ricino polioxil hidroge-nado). Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección Lista de excipientes. FORMA FARMACÉ-UTICA: Colirio en solución, en envase unidosis. La solución es ligeramente amarilla y opalescente. pH: 6,5-7,5 Osmolalidad: 250-310 mosmol/kg. DATOS CLÍNICOS: Indicaciones terapéuticas: Reducción de la presión intraocular elevada en pacientes con glaucoma de ángulo abierto e hipertensión ocular. Posología y forma de administración: Posología recomendada en adultos (incluidos pacientes de edad avanzada): La dosis terapéutica recomendada es de una gota en el (los) ojo(s) afectado(s) una vez al día. El efecto óptimo se obtiene si Monoprost se administra por la noche. La dosificación de Monoprost no debe exceder más de una vez al día, ya que se ha demostrado que una administración más frecuente reduce el efecto de disminución de la presión intraocular. Si se olvida de administrar una dosis, el tratamiento debe continuar con la adminis-tración de la siguiente dosis de la forma habitual. Población pediátrica: No se dispone de datos con Mono-prost. Forma de administración: Vía oftálmica. Al igual que ocurre con cualquier otro colirio, se recomienda comprimir el saco lagrimal a la altura del canto medial (oclusión puntal) durante un minuto, con el fin de re-ducir una posible absorción sistémica. Esto debe realizarse inmediatamente después de la instilación de ca-da gota. Las lentes de contacto se deben retirar antes de la aplicación de las gotas, y se debe esperar al me-nos 15 minutos antes de volver a colocarlas. En el caso de estar utilizando más de un medicamento tópico oftálmico, dichos medicamentos se deben administrar con un intervalo de al menos cinco minutos. Un envase unidosis contiene suficiente cantidad de colirio para tratar ambos ojos. Para un solo uso. Este medicamento es una solución estéril que no contiene conservantes. La solución contenida en un envase unidosis debe uti-lizarse para el tratamiento del (de los) ojo(s) afectado(s) inmediatamente tras su apertura. Dado que no se pue-de mantener la esterilidad tras la apertura del envase unidosis, tras la administración debe eliminarse inme-diatamente el líquido sobrante. Los pacientes deben ser instruidos: para evitar el contacto de la punta del gotero con el ojo o párpados, para utilizar el colirio en solución inmediatamente tras la primera apertura del envase unidosis y a desecharlo tras su uso. Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida al principio ac-tivo o a cualquiera de los excipientes incluidos en la sección Lista de excipientes. Advertencias y precau-ciones especiales de empleo: Latanoprost puede cambiar gradualmente el color de los ojos al aumentar la cantidad de pigmento marrón en el iris. Antes de comenzar el tratamiento se debe informar a los pacientes de la posibilidad de un cambio permanente en el color del ojo. El tratamiento unilateral puede resultar en una heterocromía permanente. Este cambio en el color de los ojos se ha observado fundamentalmente en pacientes con iris de coloración mixta, es decir, azul-marrón, gris-marrón, verde-marrón o amarillo-marrón. En ensayos realizados con latanoprost se ha observado que el comienzo del cambio tie-ne lugar normalmente durante los ocho primeros meses de tratamiento, raramente durante el segundo o tercer año, y no se ha observado más allá del cuarto año de tratamiento. La velocidad de progresión de la pigmentación del iris dis-minuye con el tiempo y se estabiliza a los cinco años. No se han evaluado los efectos del incremento de la pigmentación más allá de los cinco años. En un ensayo abierto, sobre la seguridad de latanoprost a 5 años, el 33% de los pacientes desarrolló pigmentación del iris (ver sección Reacciones ad-versas). El cambio de color del iris es muy ligero en la mayoría de los casos y con frecuencia no se observa clíni-camente. La incidencia en los pacientes con iris de colora-ción mixta oscilaba entre un 7% y un 85%, observándose la incidencia más alta en los pacientes con iris amarillo-mar-rón. Este cambio no se ha observado en los pacientes que presentan un color de ojos azul homogéneo. En los pa-cientes con un color de ojos gris, verde o marrón homogé-neo este cambio se ha observado sólo raramente. El cam-bio en el color de los ojos se debe a un aumento del contenido de melanina en los melanocitos del estroma del iris y no a un aumento en el número de melanocitos. Nor-malmente la pigmentación marrón presente alrededor de la pupila se extiende concéntricamente hacia la periferia de los ojos afectados, pero el iris entero o parte del mismo puede adquirir un color más marrón. Una vez interrumpido el tra-tamiento, no se ha observado un incremento posterior de la pigmentación marrón del iris. En los ensayos clínicos reali-zados hasta la fecha, este cambio no se ha asociado con ningún síntoma ni alteración patológica. Los nevus y las pecas del iris no se han visto afectados por el tratamiento. En los ensayos clínicos realizados no se ha observado una acumulación de pigmento en la malla trabecular, ni en ninguna otra parte de la cámara ante-rior. En base a la experiencia clínica obtenida durante 5 años, no se ha demostrado que el incremento de la pigmentación del iris produzca alguna secuela clínica negativa, por lo que el tratamiento con latanoprost pue-de continuar en el caso de que siga produciéndose una pigmentación del iris. No obstante, los pacientes de-ben ser monitorizados regularmente y si la situación clínica así lo aconseja, el tratamiento con latanoprost de-berá ser interrumpido. Existe una experiencia limitada relativa al uso de latanoprost en los casos de glaucoma de ángulo cerrado crónico, de glaucoma de ángulo abierto en pacientes pseudofáquicos y de glaucoma pig-mentario. No existe experiencia sobre la utilización de latanoprost en glaucoma inflamatorio y neovascular, en condiciones de inflamación ocular o en glaucoma congénito. Latanoprost ejerce muy poco efecto o ningún efecto sobre la pupila, pero no existe experiencia en los casos de ataques agudos de glaucoma de ángulo cer-rado. Por consiguiente, en estos casos se recomienda utilizar latanoprost con precaución, hasta que se dis-ponga de una mayor experiencia. Existen datos limitados sobre la utilización de latanoprost durante el perio-do peri-operatorio de la cirugía de cataratas. Latanoprost debe utilizarse con precaución en estos pacientes. Latanoprost debe utilizarse con precaución en los pacientes con antecedentes de queratitis herpética y debe evitarse su uso en los casos de queratitis activa por herpes simplex y en pacientes con antecedentes de que-ratitis herpética recurrente asociada específicamente con los análogos de las prostaglandinas. Se han notifi-cado casos de edema macular (ver sección Reacciones adversas) principalmente en los pacientes afáquicos, en los pacientes pseudofáquicos con rotura de cápsula posterior o con lentes intraoculares de cámara ante-rior, o en pacientes con factores de riesgo conocidos para desarrollar edema macular cistoide (tales como re-tinopatía diabética y oclusión venosa retiniana). Latanoprost debe utilizarse con precaución en pacientes afáquicos, en pacientes pseudofáquicos con roturas en la cápsula posterior o con lentes intraoculares de cá-mara anterior, o en pacientes con factores de riesgo conocidos de desarrollar edema macular cistoide. En los pacientes con factores de riesgo conocidos de predisposición a la iritis y a la uveítis, latanoprost puede utili-zarse pero con precaución. La experiencia en pacientes con asma es limitada, pero en la experiencia postco-mercialización se han notificado casos de exacerbación de asma y/o disnea. Por lo tanto, hasta que se dis-ponga de suficiente experiencia, los pacientes asmáticos deben ser tratados con precaución, ver también la sección Reacciones adversas. Se ha observado una decoloración de la piel periorbitaria, procediendo la mayor parte de las notificaciones de pacientes japoneses. La experiencia disponible hasta la fecha, muestra que la decoloración de la piel periorbitaria no es permanente, habiendo revertido en algunos casos en los que se

mantuvo el tratamiento con latanoprost. Latanoprost puede cambiar gradualmente las pestañas y el vello del párpado del ojo tratado y zonas circundantes; estos cambios incluyen el incremento de la longitud, del gro-sor, de la pigmentación y de la cantidad de pestañas y del vello palpebral, así como crecimiento desviado de las pestañas. Los cambios en las pestañas son reversibles una vez se interrumpe el tratamiento. Monoprost puede producir reacciones en la piel porque contiene hidroxiestearato de macrogolglicerol (aceite de ricino polioxil hidrogenado). No hay disponibles actualmente estudios de seguridad a largo plazo con este excipiente. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: No se dispone de datos defini-tivos de interacción con otros medicamentos. Se han notificado elevaciones paradójicas de la presión intrao-cular tras la administración oftálmica concomitante de dos análogos de prostaglandinas. Por ello, no se reco-mienda el uso de dos o más prostaglandinas, análogos de prostaglandinas o derivados de prostaglandinas. Fertilidad, embarazo y lactancia: Embarazo: No se ha establecido la seguridad de este medicamento en la utilización en mujeres embarazadas. Este medicamento posee efectos farmacológicos potencialmente pe-ligrosos que pueden afectar al desarrollo del embarazo, al feto o al neonato. Por consiguiente, Monoprost no debe administrarse durante el embarazo. Lactancia: Latanoprost y sus metabolitos pueden excretarse en la leche materna, por lo que Monoprost no se debe administrar a mujeres en periodo de lactancia, o bien la lac-tancia deberá ser interrumpida. Fertilidad: No se ha detectado que latanoprost tuviera ningún efecto en la fer-tilidad masculina ni femenina en estudios realizados con animales (ver sección 5.3 Datos preclínicos sobre seguridad en Ficha técnica completa). Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: No se han efectuado estudios respecto al efecto de este medicamento sobre la capacidad para conducir. Co-mo ocurre con otros colirios, la instilación de gotas oftálmicas puede producir visión borrosa transitoria. Los pacientes no deben conducir o utilizar máquinas hasta que esa situación se haya resuelto. Reacciones ad-versas. a) Resumen del perfil de seguridad: La mayoría de las reacciones adversas están relacionadas con el sistema ocular. En un estudio abierto de seguridad de latanoprost a 5 años, el 33% de los pacientes desar-rolló pigmentación del iris (ver sección Advertencias y precauciones especiales de empleo). Otras reacciones adversas oculares son, por lo general, transitorias y ocurren con la administración de la dosis. b) Listado de reacciones adversas: Los eventos adversos y sus frecuencias que se listan a continuación son las descritas para el producto de referencia. Las reacciones adversas se clasifican según su frecuencia, de la siguiente for-ma: muy frecuentes (≥1/10), frecuentes (≥1/100, <1/10), poco frecuentes (≥1/1.000, <1/100), raras (≥1/10.0000, <1/1.000) y muy raras (<1/10.000). Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos de que se dispone). Infecciones e infestaciones: Frecuencia no conocida: Queratitis herpética. Tras-tornos del sistema nervioso: Frecuencia no conocida: Cefalea, mareo. Trastornos oculares: Muy frecuentes:

Aumento de la pigmentación del iris; hiperemia conjuntival de leve a moderada, irritación ocular (escozor, sensación de arenilla, prurito, dolor y sensación de cuerpo extraño); cam-bios en las pestañas y el vello del párpado (incremento de la longitud, del grosor, de la pigmentación y de la cantidad) (la mayoría de los casos se notificaron en población japone-sa). Frecuentes: Erosiones epiteliales puntiformes transito-rias, generalmente asintomáticas; blefaritis; dolor ocular; fo-tofobia. Poco frecuentes: Edema palpebral; ojo seco; queratitis; visión borrosa; conjuntivitis. Raros: Iritis/uveítis (la mayoría de notificaciones procedentes de pacientes con factores concomitantes predisponentes); edema macular; edema y erosiones corneales sintomáticos; edema periorbi-tario; crecimiento desviado de las pestañas, que en algunos casos provoca irritación ocular; hilera accesoria de pestañas situadas sobre la abertura de las glándulas de Meibomio (distiquiasis). Muy raras: Cambios periorbitales y de los pár-pados que dan lugar a una mayor profundidad del surco del párpado. Frecuencia no conocida: Quiste del iris. Trastornos cardiacos: Muy raros: Angina inestable. Frecuencia no co-nocida: Palpitaciones. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Raros: Asma; exacerbación de asma y disnea. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Poco frecuente: Erupción cutánea. Raros: Reacción localizada en la piel de los párpados; oscurecimiento de la piel de los pár-pados. Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjun-tivo: Frecuencia no conocida: Mialgias, artralgias. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Muy raros: Dolor torácico. c) Descripción de las reacciones ad-versas seleccionadas: No se aporta información. d) Pobla-ción pediátrica: No hay datos disponibles con la formulación de Monoprost. Notificación de sospechas de reacciones ad-

versas: Es importante notificar las sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los pro-fesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Far-macovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: https//: www.notificaram.es. Sobredosis: Aparte de la ir-ritación ocular y de la hiperemia conjuntival, no se conocen otros efectos adversos oculares debidos a una sobredosis de Monoprost. La siguiente información puede ser útil en caso de ingestión accidental de Mono-prost: Un envase unidosis contiene 10 microgramos de latanoprost. Más del 90% se metaboliza por efecto de primer paso a través del hígado. La perfusión intravenosa de 3 microgramos/kg en voluntarios sanos pro-dujo concentraciones plasmáticas medias 200 veces superiores a las obtenidas durante el tratamiento clíni-co, sin inducir síntomas, pero una dosis de 5,5 -10 microgramos/kg causó náuseas, dolor abdominal, vérti-go, fatiga, sofoco y sudoración. En monos, el latanoprost se ha administrado por perfusión intravenosa en dosis de 500 microgramos/kg como máximo, sin producir efectos importantes sobre el sistema cardiovascu-lar. La administración intravenosa de latanoprost a monos se ha asociado con la aparición de broncoconstric-ción transitoria. Sin embargo, en pacientes con asma bronquial moderada que recibieron una dosis de lata-noprost tópico siete veces superior a la dosis clínica de Monoprost, no se indujo broncoconstricción. En caso de sobredosis con Monoprost, el tratamiento debe ser sintomático. DATOS FARMACÉUTICOS: Lista de ex-cipientes: Hidroxiestearato de macrogolglicerol 40, sorbitol, carbómero 974P, macrogol 4000, edetato de di-sodio, hidróxido de sodio (para ajuste del pH), agua para preparaciones inyectables. Incompatibilidades: No procede. Periodo de validez: 2 años en el embalaje exterior. Tras la primera apertura del sobre: utilizar los envases unidosis dentro de los 7 días siguientes. Tras la primera apertura del envase unidosis: utilizar inme-diatamente y desechar el envase unidosis después de utilizarlo. Precauciones especiales de conserva-ción: Conservar por debajo de 25°C. Para las condiciones de conservación tras la primera apertura del me-dicamento, ver sección Periodo de validez. Naturaleza y contenido del envase: Cajas que contienen 1, 2, 6 o 18 sobres (polietileno/aluminio/copolímero o polietileno/aluminio/poliéster), que contienen cada una 5 en-vases unidosis (LDPE) con 0,2 ml solución de colirio en solución. Las presentaciones contienen 5 (1x5), 10 (2x5), 30 (6x5) o 90 (18x5) envases unidosis. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envase. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones: Ninguna especial. TITU-LAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: LABORATOIRES THEA. 12 RUE LOUIS BLERIOT. 63017 CLERMONT-FERRAND CEDEX 2. Francia. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO: Enero 2017. CONDI-CIONES DE DISPENSACIÓN: MEDICAMENTO SUJETO A PRESCRIPCIÓN MÉDICA. Reembolsable por el Sis-tema Nacional de Salud. PRESENTACIÓN Y PRECIO: Caja con 30 unidosis - PVP (IVA): 15,61€.

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Lephanet® cumple con la legislación vigente de productos sanitarios. No utilizar en caso de alergia a alguno de los componentes. Se han notificado los siguientes acontecimientos adversos: sensación de quemazón o picor durante algunos minutos tras su uso, enrojecimiento o hinchazón de los párpados, reacciones alérgicas.

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*Jones L, et al. TFOS DEWS II: Management and therapy report. The Ocular Surface 2017; 575-628.1. IMS dataview 07/2017. #Tras la apertura del envase. Cumple con la legislación vigente de productos sanitarios. No utilizar en caso de alergia a alguno de los componentes. Se han descrito raros casos de irritación ocular moderada.