I. HEMOSTASIA SECUNDARIA -...

I. HEMOSTASIA SECUNDARIA

Bioquímica Claudia Patricia SerranoEspecialista en Hematología Cátedra de Hematología Clínica2013

Caso Nº1

Bebe de 1 mes Se le realiza estudio de coagulación El tiempo de protrombina resulta mas

largo que el limite superior normal.

Caso Nº 2 Andres, de 9 años , acude con su mama para

un control. Le diagnosticaron Hemofilia A. La mamá pregunta si es necesario hacerlo.

¿Que análisis le realizarían? Si fueran bioquímicos auditores de una obra

social donde solo se autoriza un análisis del coagulograma ¿Qué análisis le autorizarían a Andres?

Caso Nº3

A Marcelo le sangra la nariz de manera espontanea frecuentemente. Su pediatra le solicito un recuento de plaquetas. El valor dio normal. Podemos descartar cualquier anomalía hematológica? ¿Por qué?

¿Qué harían Ud con un paciente así?

Caso Nº4 Paciente de 84 años. Con hepatopatía. Se le solicita un

coagulograma El laboratorio donde trabajan

es de bajo presupuesto y Ud solo pueden realizarle una determinación a este paciente ¿qué análisis le harían? ¿Por qué?

Caso Nº5

Andrea esta embarazada y quiere saber si durante el embarazo se corre riesgo de sufrir hemorragias por deficit de factores.

¿Por qué?

Desafio. . .

Ruben, empresario de 63 años. Con antecedentes de trombosis. Se realiza estudios especificos y le da factor V de leyden positivo.

¿Qué significa clinicamente? ¿Qué problemas le traería dicha

mutación?

Componentes del Sistema de Coagulación

Proteína Integral de Membrana: Factor TisularFactores de Contacto: XII - PK – HMWKSerino Proteasas:

Vitamina K dependientes: II - VII - IX - X No Vitamina K dependientes: PK - XII - XI

Cofactores: V – VIII(vW)Sustrato: FibrinógenoTranspeptidasa: XIIIFosfolípidos: Células endoteliales y PlaquetasIones: Ca++ - Mg++Inhibidores: AT - Cof. II Hep - PS - PC -TFPI -

PZ / PZI - C1q Inh.

Proteína

Factor I

Factor II

Factor III

Factor V

Factor VII

Factor VIII

Factor vW

Factor IX

Factor X

Factor XI

Factor XII

Factor XIII

Nombre

Fibrinógeno

Cadena

Cadena

Cadena

Protrombina

Factor Tisular

Proacelerina

Proconvertina

F. Antihemofílico A

F. Antihemofílico B

Stuart-Prower

Fritzgerald

Hageman

Fibrinoligasa

Peso Molecular (KD)

330

66

52

46.5

72

37

330

50

330

1200000

55

59

160

160

320

Concentración Plasmática/ml

3 mg

100g

0

10 g

0.5 g

0.2 g

10 g

5 g

10 g

5 g

30 g

NivelHemostático (%)

50

40

10-20

25

22-40

20-25

20

15-20

3-5

Vida Media (hs)

64-96

60

12-15

4-6

15-20

24

48-72

60-80

50-70

40-50

A. Orales

EpoxidasaO2

CarboxylasaCO2

Acido Glutámico (Glu)

CHHN COCH2

CH2

COOH

HNCH COCH2

CHCOOHHOOC

Vitamina K Reducida Vitamina K Oxidada

OHCH3

ROH

OCH3

OR

O

K EpoxiKH2

Acido-Carboxyglutamico (Gla)

Precursor de Protrombina Protrombina

g

Reductasa

Mecanismo de Carboxilación Hepática

Vida media de las proteínas K-dependientes

Proteína Vida-mediaFactor VII 4–6 horasFactor IX 24 horasFactor II 60 horasFactor X 48–72 horasProteína C 8 horasProteína S 30 horas

SERINO PROTEASAS

KK - XIIa - XIa - Xa - IXa - VIIa - IIa

Circulan como zimógenos

Glicoproteínas de síntesis hepática

ACTIVACIÓN: proteólisis parcial exposición del sitio activo SERINA

(tríada catalítica: Ser-His-Asp)

proteasa de doble cadena (cadena pesada contiene el sitio activo)

SERINO PROTEASAS

s s

s s

s s

s s

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ss

s s

s s

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ss

s s

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II

VII

XI

X

IX

XII

PK

IIa

VIIa

XIa

Xa

IXa

XIIa

KK

Activación

Modelo celular de la Hemostasia

Monroe-Hoffman-Roberts

USA

Modelo celular de la Hemostasia

Monroe-Hoffman-Roberts

USA

Proteínas de unión plaquetarias que participan en la coagulaciónProteínas de unión plaquetarias que participan en la coagulación

Fase de amplificaciónFase de amplificación

Fase de propagaciónFase de propagación

Monroe et al, ATVB 2002Kempton et al, ATVB 2005Monroe et al, ATVB 2002Kempton et al, ATVB 2005

PAR: receptor de proteasas activadasEPR: receptor celular de proteasasPAR: receptor de proteasas activadasEPR: receptor celular de proteasas

Modelo Celular de la CoagulaciónLa coagulación ocurre en 3 fases: iniciación, amplificación y propagación.

En la iniciación, el factor VIIa unido a TF activa al factor IX y al factor X.El factor Xa luego activa al factor II sobre la célula que expone TF, a través de uncomplejo formado con el factor Va. Producen una cantidad pequeña de IIa (nosuficiente como para transformar el fibrinogeno en fibrina).

Modelo Celular de la CoagulaciónLa coagulación ocurre en 3 fases: iniciación, amplificación y propagación.

En la iniciación, el factor VIIa unido a TF activa al factor IX y al factor X.El factor Xa luego activa al factor II sobre la célula que expone TF, a través de uncomplejo formado con el factor Va. Producen una cantidad pequeña de IIa (nosuficiente como para transformar el fibrinogeno en fibrina).

Modelo Celular de la CoagulaciónEn la fase de amplificación, la IIa producida activa plaquetas, las cuales liberanel contenido de sus gránulos incluyendo factor V. Activa al factor V, activa alfactor XI, y al factor VIII separándolo de su transportador plasmático, el factorvon Willebrand (FvW). Los cofactores activados se unen a las enzimascorrespondientes para formar los complejos de activación “Tenasa” y“Protrombinasa”. Con la aparición de las primeras moléculas de FXa, elcomplejo VIIa/TF es inhibido por el inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI).

Modelo Celular de la CoagulaciónEn la fase de amplificación, la IIa producida activa plaquetas, las cuales liberanel contenido de sus gránulos incluyendo factor V. Activa al factor V, activa alfactor XI, y al factor VIII separándolo de su transportador plasmático, el factorvon Willebrand (FvW). Los cofactores activados se unen a las enzimascorrespondientes para formar los complejos de activación “Tenasa” y“Protrombinasa”. Con la aparición de las primeras moléculas de FXa, elcomplejo VIIa/TF es inhibido por el inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI).

Modelo Celular de la CoagulaciónEn la fase de propagación, el factor IXa generado por el complejo VIIa/TF se une alas plaquetas activadas y activa factor X. Este factor IXa es ayudado por el factorIXa generado sobre la superficie plaquetaria por el factor XIa. El factor Xa luegose mueve hacia el factor Va para formar el Complejo Protrombinasa, queproducirá grandes cantidades de trombina.

Modelo Celular de la CoagulaciónEn la fase de propagación, el factor IXa generado por el complejo VIIa/TF se une alas plaquetas activadas y activa factor X. Este factor IXa es ayudado por el factorIXa generado sobre la superficie plaquetaria por el factor XIa. El factor Xa luegose mueve hacia el factor Va para formar el Complejo Protrombinasa, queproducirá grandes cantidades de trombina.

TFPI

VIIa

Modelo Celular de la CoagulaciónModelo Celular de la Coagulación

Rol de las micropartículas-TFRol de las micropartículas-TF

Chou et al, Blood 2004

Las Microparticulas deTF son las principalescontribuyentes para laformación del coágulo.El TF aportado por lapared vascular juegaun rol menor.

Chou et al, Blood 2004

Las Microparticulas deTF son las principalescontribuyentes para laformación del coágulo.El TF aportado por lapared vascular juegaun rol menor.

Day et al, Blood 2005

El TF expuesto por laPared Vascular es elprincipal contribuyenteen la formación deltrombo. El TF solublejuega un rolsecundario.

Modelo de la participación del factor tisular (TF) y la P-selectina en la formación del trombo

Cuando la lesión endotelial es leve (izquierda), sin ruptura de la superficie celular, laactivación de la coagulación se produce a expensas del TF producido por las célulasendoteliales activadas y del TF soluble. (partículas rojas)Cuando el daño endotelial es importante (derecha), con exposición del subendotelio,la activación de la coagulación se produce a expensas del TF expuesto por elsubendotelio. El TF soluble no es necesario dada la mayor concentración de TF queexiste en el espacio subendotelial (partículas rosadas).


Cuando la lesión endotelial es leve (izquierda), sin ruptura de la superficie celular, laactivación de la coagulación se produce a expensas del TF producido por las célulasendoteliales activadas y del TF soluble. (partículas rojas)Cuando el daño endotelial es importante (derecha), con exposición del subendotelio,la activación de la coagulación se produce a expensas del TF expuesto por elsubendotelio. El TF soluble no es necesario dada la mayor concentración de TF queexiste en el espacio subendotelial (partículas rosadas).

Chou et al, Blood 2004Chou et al, Blood 2004 Day et al, Blood 2005Day et al, Blood 2005


La P-selectina (P) expuesta por las plaquetas activadas y por las célulasendoteliales y la P-selectina soluble que se produce por liberación desde estascélulas (sP), se unen a un ligando monocitario llamado “ligando de la glicoproteínaP-selectina 1” (PSGL-1). Esta unión hace que los monocitos comiencen a sintetizarTF. Por lo tanto, la P-selectina expuesta por la plaquetas activadas genera unaacción quimiotáctica sobre los monocitos que invadirán la zona de formación deltrombo aumentando la producción local de trombina por la exposición de TF en susuperficie.


La P-selectina (P) expuesta por las plaquetas activadas y por las célulasendoteliales y la P-selectina soluble que se produce por liberación desde estascélulas (sP), se unen a un ligando monocitario llamado “ligando de la glicoproteínaP-selectina 1” (PSGL-1). Esta unión hace que los monocitos comiencen a sintetizarTF. Por lo tanto, la P-selectina expuesta por la plaquetas activadas genera unaacción quimiotáctica sobre los monocitos que invadirán la zona de formación deltrombo aumentando la producción local de trombina por la exposición de TF en susuperficie.

Polgar et al, JTH 2005Polgar et al, JTH 2005

Control Celular de la HemostasiaControl Celular de la Hemostasia

Las células regulan la coagulación a través dediferentes receptores de membrana o variando lacomposición fosfolipídica de su superficie. De estamanera favorecen la interacción entre lasproteínas que intervienen en la formación delcoágulo.

En este proceso, las proteínas de la coagulaciónproveen un amplio menu que es utilizado demanera diferente por los distintos tipos celulares.

Las células regulan la coagulación a través dediferentes receptores de membrana o variando lacomposición fosfolipídica de su superficie. De estamanera favorecen la interacción entre lasproteínas que intervienen en la formación delcoágulo.

En este proceso, las proteínas de la coagulaciónproveen un amplio menu que es utilizado demanera diferente por los distintos tipos celulares.

Endothelial cellEndothelial cell

Platelet

Blood flow

TF TFTF TF TF TF

DM Monroe, WHF2002, Seville,Spain

Endothelial cell

Platelet

Blood flow

TFTFTFTF


TFIIaVIIa

X IIXa

TF TF TF

Platelet

Blood flow

Endothelial cell

TF Va


IIa

X II

XIaIXa

IIaIIa

Va

Xa

IIaIIa

IIa

IIaIIa

IIaIIa

IIaIIa

IIa

IIa

IIa

IIaIIa

Platelet

Blood flow

TF TF TFTF

VIIa

X

Xa

Endothelial cell

TF Va

II

VIIIa


Injuria vascularInjuria vascular

VII * FTVII * FT

FT * VIIa * XFT * VIIa * X

Xa*

Xa*Va

*Va*

II*II*

IIa*

IIa*

Xa*

Xa*II

*II*

Va V*Va V*

X*X*

VIIIa VIII*

VIIIa VIII*

FT * VIIa * IXFT * VIIa * IXIXa

*IXa

*

IX*

IX*

XIa*

XIa*

XIIaXIIa XI*

XI*

XI*

XI*Ca++Ca++

Zn++Zn++

Zn++Zn++PK * XIIa

K * XII

PK * XIIa

K * XII

QAPM * XIQAPM * XI

IIa*

IIa*

fibrinógeno fibrinafibrinógeno fibrinaXIIIaXIIIa

plasminaplasminaPlgPlg

Mecanismo de producciónde fibrina


VII * FTVII * FT


Xa*

Xa*Va

*Va*

II*II*

IIa*

IIa*

Xa*

Xa*II

*II*

Va V*Va V*

IXa*

IXa*X

*X*

VIIIa VIII*

VIIIa VIII*

FT * VIIa * IXFT * VIIa * IX

IX*

IX*

XIa*

XIa*

XI*

XI*

IIa*

IIa*

XIIaXIIa XI*

XI* Zn++Zn++

Ca++Ca++

PK * XIIa

K * XII

PK * XIIa

K * XII

QAPM * XIQAPM * XI

Zn++Zn++


PlgPlgplasminaplasmina

AT

Inhibidores de laproducción de fibrina


VII * FTVII * FT


Xa*

Xa*Va

*Va*

II*II*

IIa*

IIa*

Xa*

Xa*II

*II*

Va V*Va V*

IXa*

IXa*X

*X*

VIIIa VIII*

VIIIa VIII*


IX*

IX*

XIa*

XIa*

XI*

XI*

IIa*

IIa*

XIIaXIIa XI*

XI* Zn++Zn++

Ca++Ca++

PK * XIIa

K * XII

PK * XIIa

K * XII

QAPM * XIQAPM * XI

Zn++Zn++



PC/PS

TMEPCR

TMEPCR



VII * FTVII * FT


Xa*

Xa*Va

*Va*

II*II*

IIa*

IIa*

Xa*

Xa*II

*II*

Va V*Va V*

IXa*

IXa*X

*X*

VIIIa VIII*

VIIIa VIII*


IX*

IX*

XIa*

XIa*

XI*

XI*

IIa*

IIa*

XIIaXIIa XI*

XI* Zn++Zn++

Ca++Ca++

PK * XIIa

K * XII

PK * XIIa

K * XII

QAPM * XIQAPM * XI

Zn++Zn++



TFPI



VII * FTVII * FT


Xa*

Xa*Va

*Va*

II*II*

IIa*

IIa*

Xa*

Xa*II

*II*

Va V*Va V*

IXa*

IXa*X

*X*

VIIIa VIII*

VIIIa VIII*


IX*

IX*

XIa*

XIa*

XI*

XI*

IIa*

IIa*

XIIaXIIa XI*

XI* Zn++Zn++

Ca++Ca++

PK * XIIa

K * XII

PK * XIIa

K * XII

QAPM * XIQAPM * XI

Zn++Zn++



IPZ/PZ



VII * FTVII * FT


Xa*

Xa*Va

*Va*

II*II*

IIa*

IIa*

Xa*

Xa*II

*II*

Va V*Va V*

IXa*

IXa*X

*X*

VIIIa VIII*

VIIIa VIII*


IX*

IX*

XIa*

XIa*

XI*

XI*

IIa*

IIa*

XIIaXIIa XI*

XI* Zn++Zn++

Ca++Ca++

PK * XIIa

K * XII

PK * XIIa

K * XII

QAPM * XIQAPM * XI

Zn++Zn++



tPAtPA

PAI-1

TAFI 2-AP

Inhibidores de lafibrinólisis

FPA

FPB

Fibrina insoluble

Fibrina soluble

D E D

F XIIIa Ca+2

+ Trombina

Fibrinógeno Monómero de Fibrina+

FIBRINOFORMACIÓNProteólisis de fibrinógenoPolimerizaciónEstabilización

Fibrinólisis: Activación de Plasmina

D D D D

D D

D D

D

D

D

D

D D

D

D

E E E

E

E

E

E

E

FibrinaFibrinógeno

Fragmento X

Fragmento Y

Plasmina

Plasmina

Fragmento D

+

+

HEMOSTASIABALANCE ENTRE LOS MECANISMOS PROCOAGULANTES Y ANTICOAGULANTES

COAGULACIÓN FIBRINÓLISIS

PLAQUETASFACTORES

PLASMÁTICOS

ACTIVADORESDEL

PLASMINÓGENO

INHIBIDORESAT - PZI

PC – PS – PZHC II - TFPI

INHIBIDORES 2 ANTIPLASMINA 2 ANTITRIPSINA

2 MACROGLOBULINACI INHIBIDOR

PAI - TAFI

Concentración de los factoresy Plaquetas

Rango normalRango normalRiesgo de sangradoRiesgo de sangrado

Riesgo detrombosisRiesgo detrombosis

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