I Jornada Pediátrica Campaña de Invierno SSMN

Servicio de Salud Metropolitano Norte

I Jornada Pediátrica

Campaña de Invierno SSMN

Hospital de Niños Roberto del RíoDepartamento de Pediatría y Cirugía infantil

Universidad de Chile21 y 22 abril 2016

Hospitalización

Discusión y preguntas: Dr. Álvaro Mulet

Perfil de pacientes hospitalizados 2015

EU Sandra Castillo

Perfil de pacientes hospitalizados

En este grafico se excluyeron

intencionalmente los egresos

derivados a domicilio para mejor

visualización de otros motivos


Seguimiento de pacientes en proceso de mejoría 2015

Policlínico de pacientes con Alta Controlada

Dr. Víctor Molina

1. Paciente que se ha mantenido en condición estable al menos por 6 horas.

2.Sin signos de dificultad respiratoria (taquipnea, aleteo nasal, retracción de partes blandas, quejido, episodios de apnea, cianosis).

3.Tolerando bien alimentación oral.

4.Saturación de oxígeno >92% sin oxigenoterapia.

5.Ausencia de fiebre, salvo cuando ella forme parte de un síntoma esperado en una enfermedad viral definida y de curso estable.

6.- Accesibilidad a la red ambulatoria para el control post alta.


Criterios de egreso para enfermedad respiratoria, 2015

Policlínico destinado al control post-alta de pacientes egresados de la Unidades de Pediatría General, en el día siguiente hábil o dos días después como máximo.


Definición

Monitorizar el tratamiento ambulatorio y la evolución dealtas de pacientes en mejoría progresiva, en los que se hayaestimado pertinente la vigilancia previa a su derivacióndefinitiva a su policlínico sectorial.

Contribuir a la gestión de camas durante periodos de altademanda, favoreciendo el control ambulatorio por el equipo dePediatría que ha estado a cargo durante la hospitalización.

Facilitar el proceso de reingreso en pacientes con riesgoseleccionado.


Objetivos

Considera un box habilitado con saturometría. En primera instancia, se iniciará cuando elServicio habilite la cama 64 en periodo de reconversión (120% de la dotación basal).

La capacidad del policlínico considera la atención de 2 horas a partir de las 13 horas, de lunesa viernes, con un rendimiento de 3 atenciones por hora.

Los pacientes serán citados desde las Unidades de origen exclusivamente por los médicosinstitucionales, los que disponen en su intranet de la casilla “Dación de horas”. La citaciónconsidera la impresión del comprobante que será entregado al tutor del paciente junto a laepicrisis.

La ficha clínica quedará segregada del resto de las fichas de las altas, y entregada enrecepción del CAE antes de la hora de control al día siguiente, desde donde será enviada aGRD.

Podrán citarse pacientes para los siguientes 2 días hábiles. Se excluirán niños con residencialejana, o condiciones ambientales desfavorables, que no aseguren concurrencia expedita(ruralidad, entorno social complejo), y pacientes que exigen vigilancia médica programada pormás de 2 días seguidos.

Para la atención se dispondrá de un acceso en la intranet, con contraseña exclusiva, donde sedesplegará la página para el registro clínico electrónico de los pacientes citados al momentodel alta. El médico accederá al historial del paciente y su epicrisis. Podrá citarlo una vez más,derivarlo a su policlínica, o reingresarlo vía Gestión de Camas.

Cada día está asignado a un médico en particular, pero contará con un listado de reemplazopara cubrir ausencias no programables.

Las ausencias serán registradas y constituirán un alerta para originar el contacto de la red conla familia.


Implementación


Resultados

Seguimiento de alta: citaciones y asistencias por mes, 2015

Junio Julio Agosto Septiembre Octubre

Asistentes 18 49 36 22 4

Inasistentes 1 4 8 4 3


Resultados

Distribución etaria de los pacientes citados

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

0-2 m 3-11 m 12-23 m 2-5 a 6-14 a

0-2 m 41 28%

3-11 m 66 44%

12-23 m 27 18%

2-5 a 10 7%

6-14 a 5 3%

citados 149 100%


Resultados

Categoría etaria por mes del año

Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Total

0-2 m 3 13 13 9 3 41

3-11 m 4 26 21 13 2 66

12-23 m 5 8 8 4 2 27

2-5 a 3 6 1 0 0 10

6-14 a 4 0 1 0 0 5

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

26

28

Junio Julio Agosto Septiembre Octubre

0-2 m 3-11 m 12-23 m 2-5 a 6-14 a


Resultados

Diagnóstico de egreso

Enfermedad respiratoria baja 109 84%

Otras 20 16%

total 129 100%

109

20

129

0

20

40

60

80

100

120

140

Enfermedad respiratoriabaja

Otras total

• Diseñar un modelo de seguimiento de pacientes inasistentes en conjunto con la atención primaria.

• Describir el perfil del paciente en comparación con el niño con alta directa a su consultorio.

• Comparar la tasa de reingresos con la tasa global.

• Conocer la evolución a mediano plazo.

• Evaluar el impacto real en la gestión de las camas.

• Estudiar la factibilidad de extender el policlínico al resto del año.

• Pesquisar el nivel de satisfacción usuaria.


Tareas para el futuro cercano

Sepsis

Dra. Jazmina Bongain

Cuidados progresivos de la insuficiencia respiratoria: del O2 al

ECMO

Discusión y preguntas: Dra. Nadia Órdenes

Insuficiencia respiratoria

en el Servicio de Urgencia

Dr. Omar Robles

• Incapacidad de satisfacer demandas de oxigenación y ventilación

• PCO2 > a 50 mmHg y/o Po2 < a 60mmHg

• Proceso en que se sobrepasan las medidas compensatorias en el curso de un cuadro de dificultad respiratoria

Insuficiencia respiratoria en la Urgencia

Definición

• Tipo 1: hipoxia sin hipercapnia Pa O2 < a 60, con PCO2 normal o baja

• Tipo 2 : Hipoxia con hipercapnia

• Mecanismos de hipoxia:

• Difusión

• Hipoventilación

• Alteración V/Q

• Shunt


Clasificación


Etiología

Tipo 1

• SDR agudo (Bronquilitis,atelectasias)

• Neumonía grave

• FQ

• Edema pulmonar agudo cardiogénico

• Enfermedad pulmonar intersticial

• Trauma

• Tóxicos

Tipo 2

• Centro respiratorio (Hipoventilación-drogas)

• Neurona motora superior (Trauma cervical –Tu)

• Neurona motora anterior (Atrofia espinal)

• Neurona motora inferior (Sd G. Barré)

• Aumento resistencia vía aérea (Laringitis- Asma)


Clínica

• Taquipnea

• Uso de musculatura accesoria

• Taquicardia

• Quejido

• Uso de musculatura cervical

• Cianosis

• Aleteo

• Irritabilidad, letargia

• Respiración paradojal

• Bradicardia

• Vía aérea diferente tamaño R.N. (pretérmino-término), lactante , escolar y adulto

• Diafragma horizontal

• Musculatura accesoria

• Fatigabilidad

• Número de alveolos


Diferencias anátomo-funcionales

• Aparición de forma brusca o progresiva

• Mejorar reconocimiento precoz de cuadro clínico (evitar subvaloración)

• Buena evaluación de triage, atención inmediata en Reanimador (ABC)

• Anamnesis lo más completa y rápida

• Antecedentes

• Examen físico

• Reevaluaciones periódicas

• Entrega de información oportuna, clara y periódica a familiares


Diagnóstico

• Sala de reanimación

• Oxígeno para lograr saturación > 95%

• Monitoreo C-R

• Saturación continua

• Hidratación E.V., manejo de fluidos

• Tratamiento específicos (antibióticos, B2 agonistas, otros), manejo de fiebre

• Exámenes, que no retrasen manejo


Tratamiento

• Considerar la ventilación a presión positiva

Bolsa-mascarilla, bolsa-TET

• Apoyo de drogas vasoactivas , uso eventual

• Coordinar hospitalización en UCIP

• Coordinar traslados dentro de Hospital o hacia

otros centros, si lo requieren


Tratamiento

• Cánula nasal (naricera), aportes no mayor a 2

litros

• Mascarilla Venturi

• Halo

• Mascarilla alto flujo


Administración de oxígeno

Nuevo equipamiento en Pediatría

Dra. Alejandra Sánchez

- Modalidad ventilatoria de menor complejidad en relación a otros sistemas de soporte.

- Mezcla de gas y oxígeno que alcanza o excede la demanda inspiratoria espontánea del paciente.

-O2 humidificado y calentado hasta un valor cercano a la temperatura corporal.


Oxigenoterapia de alto flujo mediante uso de cánulas nasales (OAF)

Ventajas: Alta concentración de O2

Entrega eficiente de O2

Humedad y temperatura adecuadas

Presión continua en la vía aérea ***

Facilidad de uso y mejor tolerancia

Disminuiría la tasa de intubación

Indicaciones:

Lactantes con bronquiolitis moderada a severa

Aumento del trabajo respiratorio

Sat <92% con 02 2 lpm o FiO2 >0,4



No candidatos:

Inestabilidad hemodinámica

PCR recuperado

Compromiso de conciencia

IRA global severa

Cardiopatía congénita cianótica

Alteración anatómica de VAS

Compromiso parenquimatoso > un cuadrante



Insuficiencia respiratoria

en paciente crítico

Dra. Paula Ortiz

• Cada año nos vemos afectados por el aumento de cuadros respiratorios durante el invierno.

• Principal causa de falla respiratoria en pediatría

• Según etiología y comorbilidades, puede tener una evolución grave

Insuficiencia respiratoria en paciente crítico

Introducción

• Insuficiencia Respiratoria (IR):

– Cuando el pulmón no logra oxigenar en forma suficiente la sangre arterial y no logra una adecuada eliminación de CO2

– PaO2 < 60 mmHg

– PCO2 > 50 mmHg

* Depende de la patología subyacente


Definición


Causas

Factor Causas

Hipoventilación Alveolar • Infección del SNC• TEC• Intoxicación x fármacos• Patología neuromuscular• Apnea

Alteración de la Difusión • Edema pulmonar• Neumonía Intersticial

Alteración V/Q • Neumonía• Atelectasia• SDRA• Asma• Bronquiolitis• Cuerpo extraño

Shunt de Derecha a Izquierda • CC cianótica• Derivación vascular (anatómica)

extracardíaca

• Mecanismos de Hipoxemia

– Hipoventilación

– Trastornos de la difusión

– Shunt

– Alteración V/Q (flujo de sangre por pulmón no ventilado)


Fisiopatología

Def: baja tensión de O2 arterial asociada a una baja saturación de O2 evaluada por oximetría de pulso (SpO2)

SpO2 < 93% con FiO2 21% = hipoxemia


Hipoxemia

Def: suministro inadecuado para mantener las demandas O2 imprescindible para la célula.

En reposo en consumo de O2 es de 4-5 mL/Kg/min adulto, niño: 6-8 ml/kg/min

El organismo NO ALMACENA O2

La IR aparece cuando las 300 millones de unidades alveolares no pueden satisfacer las demandas energéticas


Hipoxia tisular


Hipoxemia Hipoxia Tisular

• La hipercapnia ventilación insuficiente

• Causa a nivel pulmonar vía aérea o control de la ventilación

• Signos:

–Taquipnea o frecuencia respiratoria inadecuada

–Aleteo nasal, retracciones

–Agitación, ansiedad

–Disminución del nivel de conciencia


Hipercapnia

• Aumento de la profundidad y frecuencia respiratoria HIPERVENTILACION

• Taquicardia aumento gasto cardíaco

• Taquipnea

• Aleteo nasal y retracciones

• Agitación, ansiedad, irritabilidad

• Palidez

• Cianosis (sg final)

• Disminución del nivel de conciencia

• Bradipnea, apnea (sg final)

• Bradicardia Pre PCR


Mecanismos compensatorios


Signos según problema Respiratorio

Obstrucción vía aérea superior

Obstrucción vía aérea inferior

Enfermedadpulmonar

Alteración de control

respiratorios

Estridor(inspiratorio)Tos perruna

Sibilancias(espiratoria)

Quejido, estertores Patrón respiratorio variable

Disfonía Espiración prolongada

Abolición de ruidosrespiratorios


Manejo


En U.C.I.

Ventilación no invasiva VMNI: CPAP o Bipap

o Naricera de Alto flujo

Ventilación mecánica invasiva

Ventilación oscilatoria de alta frecuencia: VAFO

Membrana de circulación extracorporeaECMO


Mensaje

Cuanto más rápido detecte una IR y DR

e inicie el tratamiento adecuado, mayor

es la probabilidad de un desenlace

favorable

Pacientes especiales: Recién nacidos y enfermos crónicos

Discusión y preguntas: Dra. Natalie Rodríguez

El Prematuro como

niño de alto riesgo

Dra. Mónica Morgues

El prematuro y sobre todo el prematuro con Displasia Broncopulmonar es el que más riesgo tiene de presentar enfermedad respiratoria grave durante la epidemia de invierno.

La infección respiratoria aguda baja (IRAB) más frecuente en estos pacientes durante los primeros meses de vida es la bronquiolitis por virus sincicial respiratorio (VSR)

El Prematuro como niño de alto riesgo

Según datos del Seguimiento de prematuros en nuestro SS:

• El promedio de rehospitalizaciones por IRA en el grupo de RNPT < de 32 semanas al nacer fue de 2 + 1 (entre 1 y 9).

• El 39% se rehospitalizó por IRA durante el 1ª año.

• El 33% de ellas fue por VRS demostrado.

• El 63% de las hospitalizaciones ocurrieron en niños < 3 meses.

• El 57% de los hospitalizados fueron portadores de DBP .


Las hospitalizaciones por IRA fueron más frecuentes en los casos de registro tipo 2 o 3 y resultaron con un OR = 2.1 ( IC 1.13 a 4.17 ; p= 0.018) con respecto a los niños con registro tipo 1 en el momento del alta.

Los días de hospitalización fueron mayores en niños que habían presentado registros tipo 2 o tipo 3. (4 vs 12 días de mediana.)


Los portadores de registros tipo

2 o 3 presentaron mucho más riesgo de requerir apoyo con oxígeno al re hospitalizarse por IRA durante el primer año de vida, OR= 3.9 ( IC 1.7 a 8.8, p=0.0007)

EN base a esto se recomendó no dar de alta de la Neo a los niños con Registro tipo 2 o 3. Se estudian y se espera estabilidad respiratoria.


•Un excelente modo de prevención es la lactancia materna.

•Talleres educativos para la familia.

•Evitar:

– la asistencia a guardería,

– el tabaquismo domiciliario y

– el hacinamiento

•Vacuna antigripal. Aislamiento dentro del Hogar.

•En el < de 1000 g y en los portadores de DBP u otra condición agregada (ostomías, etc.), la Licencia postnatal se prolonga hasta el año.


Medidas generales de prevención

Los niños portadores de DBP tiene derecho a recibir Palivizumab por Ley Ricarte Soto.

Esta ley les financia hasta 5 dosis por niño considerando sólo a los <de 6 meses con DBP en época epidémica.


Uso de palimizumab

en el control de un brote en una Unidad de Cuidado Intensivo neonatal

Dra. Fernanda Cofré

Manejo brote VRS en Unidad de Neonatología

Introducción

• El VRS es una causa importante de morbilidad en pediatría,especialmente en los menores de 2 años.

• Los grupo de mayor riesgo de presentar una infección graveson:

• - RNPrT menores de 35 semanas de edad gestacional

• - pacientes portadores de enfermedad pulmonar crónica

• - pacientes portadores de cardiopatías congénitascongestivas.

• La presencia de un brote de VRS en la UCIN se asocia aresultados desfavorables, incluyendo la muerte.

CMR, Jan. 2010, p. 74–98Antimicrobial Resistance and Infection Control 2012, 1:16


• Palivizumab es un anticuerpo monoclonal contra la proteínaF de fusión del VRS.

• Está indicado para la prevención de la infección por VRS enpacientes de riesgo durante la época epidémica estacional

• Su uso no está formalmente indicado para el control debrotes.

Pediatrics 2009;124;1694Antimicrobial Resistance and Infection Control 2012, 1:16

Estudio prospectivo, antes y después, intervencionalen los RN hospitalizados en la UCIN del Hospital SanJosé durante julio 2015.

Se evaluó la presencia de síntomas respiratorios (tos,coriza, dificultad respiratoria, cambio en losrequerimientos de oxígeno y/o parámetros deventilación mecánica) y la presencia de IFD (+) VRSen aquellos pacientes sintomáticos respiratorios.


Material y Método


Resultados

Caso índice: día 0.

RNT 36 semanas de 12 días de vida

Neumotórax bilateral en vías de resolución

Tos y coriza, IFD (+) VRS

Padre cursa con una virosis respiratoria alta

Aislamiento de contacto

y de gotitas

Box de aislamiento

individual


Día 0

Caso índice

• Aislamiento contacto y gotitas

• Box de aislamiento

Día 2

3 casos

Día 4

1 caso

• Aislamiento en cohorte

• Personal de salud exclusivo

Día 5

1 caso


Resultados

Paciente IFD (+) Edad gestacional

Peso RN

Días vida

Antec perinatales Sint respiratorios

Apoyo ventilatorio

Caso Índice

3/7/15 36 3214 12 Neumotórax bilateral

si Naricera

1 5/7/15 39 2768 17 Asfixia neonatal si Naricera

2 5/7/15 31 1732 26 DBP O2 dependiente

si HFO

3 5/7/15 37 2768 72 Sd Rubinstein Taybi, GTT

si VMC

4 7/7/15 31 1436 10 DBP O2 dependiente

si Naricera

5 8/7/17 34 2424 73 Sd polimalformativo, GTT, TQT

si Naricera


Resultados

• No se realizó IFD a los pacientes asintomáticos.

• No hubo mortalidad asociada al brote.

• Un paciente requirió paso de ventilación mecánicaconvencional a ventilación de alta frecuencia, 1 pacienterequirió apoyo con ventilación mecánica convencional y 4pacientes apoyo con naricera.


Conclusiones

• El uso de palivizumab asociado al uso óptimo de medidasde aislamiento para el control de infecciones viralesrespiratorias es altamente efectivo en el control de un brotede VRS en la UCIN.

Vacunas en Prematuros

Dra. Mirta Acuña

Escenario

• Los preT tienen > riesgo de morbimortalidad:

• >letalidad en influenza hasta 10% si hay patología pulmonar, cardíaca, renal o metabólica

• >letalidad en coqueluche RR:1,86 PreT v/s RNT

• >morbilidad ENI• RR 9,6 < 32s

• RR 1,6 36-38s

Vacunas en prematuros

Momento de vacunación

• Según edad cronológica

• Misma dosis

• Mismos intervalos que niños nacidos de térino

• Intervalo mínimo de 4 semanas para mismas vacunas

• Contraindicado en pacientes graves o inestables

Reactogenicidad

• Similar a niños de término


• Se administra a los: 2, 4, 6 y 12 meses

• Inmunogenicidad

• Menor que en los RNT pero con niveles de IgG que superan nivel establecido por OMS

• En RM Prevenar13

• Esquema completo ajustado por edad en prematuros 9-15% (2011)

Vacuna neumocócica conjugada


Vacuna neumocócica conjugada

• Se administra a los: 2, 4, 6 y 18 meses

• Inmunogenicidad

• Vacuna celular mejor que acelular

• Con esquema completo alcanzan niveles protectores

• Pero niveles de AC son más bajos que en los RNT, sobretodo en <31s

Vacuna coqueluche celular


Vacuna coqueluche celular

Vacuna contra influenza

Coberturas

• Bajas coberturas y retrasos en la inmunización de prematuros

• Razones

• Cointraindicaiones temporales, enfermedades intercurrentes

• Hospitalizaciones

• Enfermedades asociadas


Estrategias para mejorar coberturas

• Educar a personal

• Educar a los pacientes y sus familia

• Aprovechar oportunidades de vacunación

• No contraindicada en patologías leves o durante tratamientos antibióticos


Anticuerpos monoclonales contra VRS

• Displasia broncopulmonar

• <1500 g o 32 semanas

• Al inicio del programa tengan edad < 6 meses de edad cronológica o menos

• Se incluyen a sus gemelos

• Otros : uso de excedentes

• Prematuros <29s sin DBP

• Cardiopatías congénitas hemodinámicamente significativas <6m

Inmunoprofilaxis en prematuros


– Evaluación

https://es.surveymonkey.com/r/PCLN87C



I Jornada Pediátrica Campaña de Invierno SSMN

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