Servicio de Salud Metropolitano Norte
I Jornada Pediátrica
Campaña de Invierno SSMN
Hospital de Niños Roberto del RíoDepartamento de Pediatría y Cirugía infantil
Universidad de Chile21 y 22 abril 2016
Hospitalización
Discusión y preguntas: Dr. Álvaro Mulet
Perfil de pacientes hospitalizados 2015
EU Sandra Castillo
Perfil de pacientes hospitalizados
En este grafico se excluyeron
intencionalmente los egresos
derivados a domicilio para mejor
visualización de otros motivos
Perfil de pacientes hospitalizados
Perfil de pacientes hospitalizados
Perfil de pacientes hospitalizados
Perfil de pacientes hospitalizados
Perfil de pacientes hospitalizados
Perfil de pacientes hospitalizados
Perfil de pacientes hospitalizados
Perfil de pacientes hospitalizados
Perfil de pacientes hospitalizados
Perfil de pacientes hospitalizados
Perfil de pacientes hospitalizados
Servicio de Salud Metropolitano Norte
I Jornada Pediátrica
Campaña de Invierno SSMN
Hospital de Niños Roberto del RíoDepartamento de Pediatría y Cirugía infantil
Universidad de Chile21 y 22 abril 2016
Seguimiento de pacientes en proceso de mejoría 2015
Policlínico de pacientes con Alta Controlada
Dr. Víctor Molina
1. Paciente que se ha mantenido en condición estable al menos por 6 horas.
2.Sin signos de dificultad respiratoria (taquipnea, aleteo nasal, retracción de partes blandas, quejido, episodios de apnea, cianosis).
3.Tolerando bien alimentación oral.
4.Saturación de oxígeno >92% sin oxigenoterapia.
5.Ausencia de fiebre, salvo cuando ella forme parte de un síntoma esperado en una enfermedad viral definida y de curso estable.
6.- Accesibilidad a la red ambulatoria para el control post alta.
Policlínico de pacientes con Alta Controlada
Criterios de egreso para enfermedad respiratoria, 2015
Policlínico destinado al control post-alta de pacientes egresados de la Unidades de Pediatría General, en el día siguiente hábil o dos días después como máximo.
Policlínico de pacientes con Alta Controlada
Definición
Monitorizar el tratamiento ambulatorio y la evolución dealtas de pacientes en mejoría progresiva, en los que se hayaestimado pertinente la vigilancia previa a su derivacióndefinitiva a su policlínico sectorial.
Contribuir a la gestión de camas durante periodos de altademanda, favoreciendo el control ambulatorio por el equipo dePediatría que ha estado a cargo durante la hospitalización.
Facilitar el proceso de reingreso en pacientes con riesgoseleccionado.
Policlínico de pacientes con Alta Controlada
Objetivos
Considera un box habilitado con saturometría. En primera instancia, se iniciará cuando elServicio habilite la cama 64 en periodo de reconversión (120% de la dotación basal).
La capacidad del policlínico considera la atención de 2 horas a partir de las 13 horas, de lunesa viernes, con un rendimiento de 3 atenciones por hora.
Los pacientes serán citados desde las Unidades de origen exclusivamente por los médicosinstitucionales, los que disponen en su intranet de la casilla “Dación de horas”. La citaciónconsidera la impresión del comprobante que será entregado al tutor del paciente junto a laepicrisis.
La ficha clínica quedará segregada del resto de las fichas de las altas, y entregada enrecepción del CAE antes de la hora de control al día siguiente, desde donde será enviada aGRD.
Podrán citarse pacientes para los siguientes 2 días hábiles. Se excluirán niños con residencialejana, o condiciones ambientales desfavorables, que no aseguren concurrencia expedita(ruralidad, entorno social complejo), y pacientes que exigen vigilancia médica programada pormás de 2 días seguidos.
Para la atención se dispondrá de un acceso en la intranet, con contraseña exclusiva, donde sedesplegará la página para el registro clínico electrónico de los pacientes citados al momentodel alta. El médico accederá al historial del paciente y su epicrisis. Podrá citarlo una vez más,derivarlo a su policlínica, o reingresarlo vía Gestión de Camas.
Cada día está asignado a un médico en particular, pero contará con un listado de reemplazopara cubrir ausencias no programables.
Las ausencias serán registradas y constituirán un alerta para originar el contacto de la red conla familia.
Policlínico de pacientes con Alta Controlada
Implementación
Policlínico de pacientes con Alta Controlada
Resultados
Seguimiento de alta: citaciones y asistencias por mes, 2015
Junio Julio Agosto Septiembre Octubre
Asistentes 18 49 36 22 4
Inasistentes 1 4 8 4 3
Policlínico de pacientes con Alta Controlada
Resultados
Distribución etaria de los pacientes citados
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
0-2 m 3-11 m 12-23 m 2-5 a 6-14 a
0-2 m 41 28%
3-11 m 66 44%
12-23 m 27 18%
2-5 a 10 7%
6-14 a 5 3%
citados 149 100%
Policlínico de pacientes con Alta Controlada
Resultados
Categoría etaria por mes del año
Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Total
0-2 m 3 13 13 9 3 41
3-11 m 4 26 21 13 2 66
12-23 m 5 8 8 4 2 27
2-5 a 3 6 1 0 0 10
6-14 a 4 0 1 0 0 5
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
Junio Julio Agosto Septiembre Octubre
0-2 m 3-11 m 12-23 m 2-5 a 6-14 a
Policlínico de pacientes con Alta Controlada
Resultados
Diagnóstico de egreso
Enfermedad respiratoria baja 109 84%
Otras 20 16%
total 129 100%
109
20
129
0
20
40
60
80
100
120
140
Enfermedad respiratoriabaja
Otras total
• Diseñar un modelo de seguimiento de pacientes inasistentes en conjunto con la atención primaria.
• Describir el perfil del paciente en comparación con el niño con alta directa a su consultorio.
• Comparar la tasa de reingresos con la tasa global.
• Conocer la evolución a mediano plazo.
• Evaluar el impacto real en la gestión de las camas.
• Estudiar la factibilidad de extender el policlínico al resto del año.
• Pesquisar el nivel de satisfacción usuaria.
Policlínico de pacientes con Alta Controlada
Tareas para el futuro cercano
Servicio de Salud Metropolitano Norte
I Jornada Pediátrica
Campaña de Invierno SSMN
Hospital de Niños Roberto del RíoDepartamento de Pediatría y Cirugía infantil
Universidad de Chile21 y 22 abril 2016
Sepsis
Dra. Jazmina Bongain
Servicio de Salud Metropolitano Norte
I Jornada Pediátrica
Campaña de Invierno SSMN
Hospital de Niños Roberto del RíoDepartamento de Pediatría y Cirugía infantil
Universidad de Chile21 y 22 abril 2016
Cuidados progresivos de la insuficiencia respiratoria: del O2 al
ECMO
Discusión y preguntas: Dra. Nadia Órdenes
Insuficiencia respiratoria
en el Servicio de Urgencia
Dr. Omar Robles
• Incapacidad de satisfacer demandas de oxigenación y ventilación
• PCO2 > a 50 mmHg y/o Po2 < a 60mmHg
• Proceso en que se sobrepasan las medidas compensatorias en el curso de un cuadro de dificultad respiratoria
Insuficiencia respiratoria en la Urgencia
Definición
• Tipo 1: hipoxia sin hipercapnia Pa O2 < a 60, con PCO2 normal o baja
• Tipo 2 : Hipoxia con hipercapnia
• Mecanismos de hipoxia:
• Difusión
• Hipoventilación
• Alteración V/Q
• Shunt
Insuficiencia respiratoria en la Urgencia
Clasificación
Insuficiencia respiratoria en la Urgencia
Etiología
Tipo 1
• SDR agudo (Bronquilitis,atelectasias)
• Neumonía grave
• FQ
• Edema pulmonar agudo cardiogénico
• Enfermedad pulmonar intersticial
• Trauma
• Tóxicos
Tipo 2
• Centro respiratorio (Hipoventilación-drogas)
• Neurona motora superior (Trauma cervical –Tu)
• Neurona motora anterior (Atrofia espinal)
• Neurona motora inferior (Sd G. Barré)
• Aumento resistencia vía aérea (Laringitis- Asma)
Insuficiencia respiratoria en la Urgencia
Clínica
• Taquipnea
• Uso de musculatura accesoria
• Taquicardia
• Quejido
• Uso de musculatura cervical
• Cianosis
• Aleteo
• Irritabilidad, letargia
• Respiración paradojal
• Bradicardia
• Vía aérea diferente tamaño R.N. (pretérmino-término), lactante , escolar y adulto
• Diafragma horizontal
• Musculatura accesoria
• Fatigabilidad
• Número de alveolos
Insuficiencia respiratoria en la Urgencia
Diferencias anátomo-funcionales
• Aparición de forma brusca o progresiva
• Mejorar reconocimiento precoz de cuadro clínico (evitar subvaloración)
• Buena evaluación de triage, atención inmediata en Reanimador (ABC)
• Anamnesis lo más completa y rápida
• Antecedentes
• Examen físico
• Reevaluaciones periódicas
• Entrega de información oportuna, clara y periódica a familiares
Insuficiencia respiratoria en la Urgencia
Diagnóstico
• Sala de reanimación
• Oxígeno para lograr saturación > 95%
• Monitoreo C-R
• Saturación continua
• Hidratación E.V., manejo de fluidos
• Tratamiento específicos (antibióticos, B2 agonistas, otros), manejo de fiebre
• Exámenes, que no retrasen manejo
Insuficiencia respiratoria en la Urgencia
Tratamiento
• Considerar la ventilación a presión positiva
Bolsa-mascarilla, bolsa-TET
• Apoyo de drogas vasoactivas , uso eventual
• Coordinar hospitalización en UCIP
• Coordinar traslados dentro de Hospital o hacia
otros centros, si lo requieren
Insuficiencia respiratoria en la Urgencia
Tratamiento
• Cánula nasal (naricera), aportes no mayor a 2
litros
• Mascarilla Venturi
• Halo
• Mascarilla alto flujo
Insuficiencia respiratoria en la Urgencia
Administración de oxígeno
Servicio de Salud Metropolitano Norte
I Jornada Pediátrica
Campaña de Invierno SSMN
Hospital de Niños Roberto del RíoDepartamento de Pediatría y Cirugía infantil
Universidad de Chile21 y 22 abril 2016
Nuevo equipamiento en Pediatría
Dra. Alejandra Sánchez
- Modalidad ventilatoria de menor complejidad en relación a otros sistemas de soporte.
- Mezcla de gas y oxígeno que alcanza o excede la demanda inspiratoria espontánea del paciente.
-O2 humidificado y calentado hasta un valor cercano a la temperatura corporal.
Nuevo equipamiento en Pediatría
Oxigenoterapia de alto flujo mediante uso de cánulas nasales (OAF)
Ventajas: Alta concentración de O2
Entrega eficiente de O2
Humedad y temperatura adecuadas
Presión continua en la vía aérea ***
Facilidad de uso y mejor tolerancia
Disminuiría la tasa de intubación
Indicaciones:
Lactantes con bronquiolitis moderada a severa
Aumento del trabajo respiratorio
Sat <92% con 02 2 lpm o FiO2 >0,4
Nuevo equipamiento en Pediatría
Oxigenoterapia de alto flujo mediante uso de cánulas nasales (OAF)
No candidatos:
Inestabilidad hemodinámica
PCR recuperado
Compromiso de conciencia
IRA global severa
Cardiopatía congénita cianótica
Alteración anatómica de VAS
Compromiso parenquimatoso > un cuadrante
Nuevo equipamiento en Pediatría
Oxigenoterapia de alto flujo mediante uso de cánulas nasales (OAF)
Nuevo equipamiento en Pediatría
Servicio de Salud Metropolitano Norte
I Jornada Pediátrica
Campaña de Invierno SSMN
Hospital de Niños Roberto del RíoDepartamento de Pediatría y Cirugía infantil
Universidad de Chile21 y 22 abril 2016
Insuficiencia respiratoria
en paciente crítico
Dra. Paula Ortiz
• Cada año nos vemos afectados por el aumento de cuadros respiratorios durante el invierno.
• Principal causa de falla respiratoria en pediatría
• Según etiología y comorbilidades, puede tener una evolución grave
Insuficiencia respiratoria en paciente crítico
Introducción
• Insuficiencia Respiratoria (IR):
– Cuando el pulmón no logra oxigenar en forma suficiente la sangre arterial y no logra una adecuada eliminación de CO2
– PaO2 < 60 mmHg
– PCO2 > 50 mmHg
* Depende de la patología subyacente
Insuficiencia respiratoria en paciente crítico
Definición
Insuficiencia respiratoria en paciente crítico
Causas
Factor Causas
Hipoventilación Alveolar • Infección del SNC• TEC• Intoxicación x fármacos• Patología neuromuscular• Apnea
Alteración de la Difusión • Edema pulmonar• Neumonía Intersticial
Alteración V/Q • Neumonía• Atelectasia• SDRA• Asma• Bronquiolitis• Cuerpo extraño
Shunt de Derecha a Izquierda • CC cianótica• Derivación vascular (anatómica)
extracardíaca
• Mecanismos de Hipoxemia
– Hipoventilación
– Trastornos de la difusión
– Shunt
– Alteración V/Q (flujo de sangre por pulmón no ventilado)
Insuficiencia respiratoria en paciente crítico
Fisiopatología
Def: baja tensión de O2 arterial asociada a una baja saturación de O2 evaluada por oximetría de pulso (SpO2)
SpO2 < 93% con FiO2 21% = hipoxemia
Insuficiencia respiratoria en paciente crítico
Hipoxemia
Def: suministro inadecuado para mantener las demandas O2 imprescindible para la célula.
En reposo en consumo de O2 es de 4-5 mL/Kg/min adulto, niño: 6-8 ml/kg/min
El organismo NO ALMACENA O2
La IR aparece cuando las 300 millones de unidades alveolares no pueden satisfacer las demandas energéticas
Insuficiencia respiratoria en paciente crítico
Hipoxia tisular
Insuficiencia respiratoria en paciente crítico
Hipoxemia Hipoxia Tisular
• La hipercapnia ventilación insuficiente
• Causa a nivel pulmonar vía aérea o control de la ventilación
• Signos:
–Taquipnea o frecuencia respiratoria inadecuada
–Aleteo nasal, retracciones
–Agitación, ansiedad
–Disminución del nivel de conciencia
Insuficiencia respiratoria en paciente crítico
Hipercapnia
• Aumento de la profundidad y frecuencia respiratoria HIPERVENTILACION
• Taquicardia aumento gasto cardíaco
• Taquipnea
• Aleteo nasal y retracciones
• Agitación, ansiedad, irritabilidad
• Palidez
• Cianosis (sg final)
• Disminución del nivel de conciencia
• Bradipnea, apnea (sg final)
• Bradicardia Pre PCR
Insuficiencia respiratoria en paciente crítico
Mecanismos compensatorios
Insuficiencia respiratoria en paciente crítico
Signos según problema Respiratorio
Obstrucción vía aérea superior
Obstrucción vía aérea inferior
Enfermedadpulmonar
Alteración de control
respiratorios
Estridor(inspiratorio)Tos perruna
Sibilancias(espiratoria)
Quejido, estertores Patrón respiratorio variable
Disfonía Espiración prolongada
Abolición de ruidosrespiratorios
Insuficiencia respiratoria en paciente crítico
Manejo
Insuficiencia respiratoria en paciente crítico
En U.C.I.
Ventilación no invasiva VMNI: CPAP o Bipap
o Naricera de Alto flujo
Ventilación mecánica invasiva
Ventilación oscilatoria de alta frecuencia: VAFO
Membrana de circulación extracorporeaECMO
Insuficiencia respiratoria en paciente crítico
Mensaje
Cuanto más rápido detecte una IR y DR
e inicie el tratamiento adecuado, mayor
es la probabilidad de un desenlace
favorable
Servicio de Salud Metropolitano Norte
I Jornada Pediátrica
Campaña de Invierno SSMN
Hospital de Niños Roberto del RíoDepartamento de Pediatría y Cirugía infantil
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Pacientes especiales: Recién nacidos y enfermos crónicos
Discusión y preguntas: Dra. Natalie Rodríguez
El Prematuro como
niño de alto riesgo
Dra. Mónica Morgues
El prematuro y sobre todo el prematuro con Displasia Broncopulmonar es el que más riesgo tiene de presentar enfermedad respiratoria grave durante la epidemia de invierno.
La infección respiratoria aguda baja (IRAB) más frecuente en estos pacientes durante los primeros meses de vida es la bronquiolitis por virus sincicial respiratorio (VSR)
El Prematuro como niño de alto riesgo
Según datos del Seguimiento de prematuros en nuestro SS:
• El promedio de rehospitalizaciones por IRA en el grupo de RNPT < de 32 semanas al nacer fue de 2 + 1 (entre 1 y 9).
• El 39% se rehospitalizó por IRA durante el 1ª año.
• El 33% de ellas fue por VRS demostrado.
• El 63% de las hospitalizaciones ocurrieron en niños < 3 meses.
• El 57% de los hospitalizados fueron portadores de DBP .
El Prematuro como niño de alto riesgo
Las hospitalizaciones por IRA fueron más frecuentes en los casos de registro tipo 2 o 3 y resultaron con un OR = 2.1 ( IC 1.13 a 4.17 ; p= 0.018) con respecto a los niños con registro tipo 1 en el momento del alta.
Los días de hospitalización fueron mayores en niños que habían presentado registros tipo 2 o tipo 3. (4 vs 12 días de mediana.)
El Prematuro como niño de alto riesgo
Los portadores de registros tipo
2 o 3 presentaron mucho más riesgo de requerir apoyo con oxígeno al re hospitalizarse por IRA durante el primer año de vida, OR= 3.9 ( IC 1.7 a 8.8, p=0.0007)
EN base a esto se recomendó no dar de alta de la Neo a los niños con Registro tipo 2 o 3. Se estudian y se espera estabilidad respiratoria.
El Prematuro como niño de alto riesgo
•Un excelente modo de prevención es la lactancia materna.
•Talleres educativos para la familia.
•Evitar:
– la asistencia a guardería,
– el tabaquismo domiciliario y
– el hacinamiento
•Vacuna antigripal. Aislamiento dentro del Hogar.
•En el < de 1000 g y en los portadores de DBP u otra condición agregada (ostomías, etc.), la Licencia postnatal se prolonga hasta el año.
El Prematuro como niño de alto riesgo
Medidas generales de prevención
Los niños portadores de DBP tiene derecho a recibir Palivizumab por Ley Ricarte Soto.
Esta ley les financia hasta 5 dosis por niño considerando sólo a los <de 6 meses con DBP en época epidémica.
El Prematuro como niño de alto riesgo
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I Jornada Pediátrica
Campaña de Invierno SSMN
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Universidad de Chile21 y 22 abril 2016
Uso de palimizumab
en el control de un brote en una Unidad de Cuidado Intensivo neonatal
Dra. Fernanda Cofré
Manejo brote VRS en Unidad de Neonatología
Introducción
• El VRS es una causa importante de morbilidad en pediatría,especialmente en los menores de 2 años.
• Los grupo de mayor riesgo de presentar una infección graveson:
• - RNPrT menores de 35 semanas de edad gestacional
• - pacientes portadores de enfermedad pulmonar crónica
• - pacientes portadores de cardiopatías congénitascongestivas.
• La presencia de un brote de VRS en la UCIN se asocia aresultados desfavorables, incluyendo la muerte.
CMR, Jan. 2010, p. 74–98Antimicrobial Resistance and Infection Control 2012, 1:16
Manejo brote VRS en Unidad de Neonatología
• Palivizumab es un anticuerpo monoclonal contra la proteínaF de fusión del VRS.
• Está indicado para la prevención de la infección por VRS enpacientes de riesgo durante la época epidémica estacional
• Su uso no está formalmente indicado para el control debrotes.
Pediatrics 2009;124;1694Antimicrobial Resistance and Infection Control 2012, 1:16
Estudio prospectivo, antes y después, intervencionalen los RN hospitalizados en la UCIN del Hospital SanJosé durante julio 2015.
Se evaluó la presencia de síntomas respiratorios (tos,coriza, dificultad respiratoria, cambio en losrequerimientos de oxígeno y/o parámetros deventilación mecánica) y la presencia de IFD (+) VRSen aquellos pacientes sintomáticos respiratorios.
Manejo brote VRS en Unidad de Neonatología
Material y Método
Manejo brote VRS en Unidad de Neonatología
Resultados
Caso índice: día 0.
RNT 36 semanas de 12 días de vida
Neumotórax bilateral en vías de resolución
Tos y coriza, IFD (+) VRS
Padre cursa con una virosis respiratoria alta
Aislamiento de contacto
y de gotitas
Box de aislamiento
individual
Manejo brote VRS en Unidad de Neonatología
Día 0
Caso índice
• Aislamiento contacto y gotitas
• Box de aislamiento
Día 2
3 casos
Día 4
1 caso
• Aislamiento en cohorte
• Personal de salud exclusivo
Día 5
1 caso
Manejo brote VRS en Unidad de Neonatología
Resultados
Paciente IFD (+) Edad gestacional
Peso RN
Días vida
Antec perinatales Sint respiratorios
Apoyo ventilatorio
Caso Índice
3/7/15 36 3214 12 Neumotórax bilateral
si Naricera
1 5/7/15 39 2768 17 Asfixia neonatal si Naricera
2 5/7/15 31 1732 26 DBP O2 dependiente
si HFO
3 5/7/15 37 2768 72 Sd Rubinstein Taybi, GTT
si VMC
4 7/7/15 31 1436 10 DBP O2 dependiente
si Naricera
5 8/7/17 34 2424 73 Sd polimalformativo, GTT, TQT
si Naricera
Manejo brote VRS en Unidad de Neonatología
Resultados
• No se realizó IFD a los pacientes asintomáticos.
• No hubo mortalidad asociada al brote.
• Un paciente requirió paso de ventilación mecánicaconvencional a ventilación de alta frecuencia, 1 pacienterequirió apoyo con ventilación mecánica convencional y 4pacientes apoyo con naricera.
Manejo brote VRS en Unidad de Neonatología
Conclusiones
• El uso de palivizumab asociado al uso óptimo de medidasde aislamiento para el control de infecciones viralesrespiratorias es altamente efectivo en el control de un brotede VRS en la UCIN.
Servicio de Salud Metropolitano Norte
I Jornada Pediátrica
Campaña de Invierno SSMN
Hospital de Niños Roberto del RíoDepartamento de Pediatría y Cirugía infantil
Universidad de Chile21 y 22 abril 2016
Vacunas en Prematuros
Dra. Mirta Acuña
Escenario
• Los preT tienen > riesgo de morbimortalidad:
• >letalidad en influenza hasta 10% si hay patología pulmonar, cardíaca, renal o metabólica
• >letalidad en coqueluche RR:1,86 PreT v/s RNT
• >morbilidad ENI• RR 9,6 < 32s
• RR 1,6 36-38s
Vacunas en prematuros
Momento de vacunación
• Según edad cronológica
• Misma dosis
• Mismos intervalos que niños nacidos de térino
• Intervalo mínimo de 4 semanas para mismas vacunas
• Contraindicado en pacientes graves o inestables
Reactogenicidad
• Similar a niños de término
Vacunas en prematuros
• Se administra a los: 2, 4, 6 y 12 meses
• Inmunogenicidad
• Menor que en los RNT pero con niveles de IgG que superan nivel establecido por OMS
• En RM Prevenar13
• Esquema completo ajustado por edad en prematuros 9-15% (2011)
Vacuna neumocócica conjugada
Vacunas en prematuros
Vacuna neumocócica conjugada
• Se administra a los: 2, 4, 6 y 18 meses
• Inmunogenicidad
• Vacuna celular mejor que acelular
• Con esquema completo alcanzan niveles protectores
• Pero niveles de AC son más bajos que en los RNT, sobretodo en <31s
Vacuna coqueluche celular
Vacunas en prematuros
Vacuna coqueluche celular
Vacuna contra influenza
Vacuna contra influenza
Vacuna contra influenza
Coberturas
• Bajas coberturas y retrasos en la inmunización de prematuros
• Razones
• Cointraindicaiones temporales, enfermedades intercurrentes
• Hospitalizaciones
• Enfermedades asociadas
Vacunas en prematuros
Estrategias para mejorar coberturas
• Educar a personal
• Educar a los pacientes y sus familia
• Aprovechar oportunidades de vacunación
• No contraindicada en patologías leves o durante tratamientos antibióticos
Vacunas en prematuros
Anticuerpos monoclonales contra VRS
• Displasia broncopulmonar
• <1500 g o 32 semanas
• Al inicio del programa tengan edad < 6 meses de edad cronológica o menos
• Se incluyen a sus gemelos
• Otros : uso de excedentes
• Prematuros <29s sin DBP
• Cardiopatías congénitas hemodinámicamente significativas <6m
Inmunoprofilaxis en prematuros
Vacunas en prematuros
– Evaluación
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