Profa. Carmen Ruiz

El proceso de enfermería es un método racional y sistemático de planificación y proporción de asistencia de enfermería.

Su propósito u objetivo es identificar el estado de salud del paciente y sus problemas de salud reales y potenciales para establecer planes que aborden las necesidades identificadas y aplicar intervenciones de enfermería específicas que cubran tales necesidades.

El proceso de enfermería es cíclico y dinámico; es decir, que sus componentes siguen una secuencia lógica, pero puede intervenir más de un componente a la vez. Al final del primer ciclo, la asistencia puede terminar si los objetivos se han alcanzado, o el ciclo puede continuar con una reevaluación, o el plan de asistencia puede modificarse.

el proceso de enfermería se centra en el paciente

La toma de decisiones esta implicada en todas las fases del proceso de enfermería

Es interpersonal y colaborador

Es universal, se usa para todos los pacientes de diferentes edades

Se utiliza diversas habilidades del pensamiento critico

Valorización

Diagnóstico

Planificación Aplicación

Evaluación

Recolección, organización, validación y registro de datos

Objetivo: establecer una base de datos sobre la respuesta del paciente a sus preocupaciones sanitarias o a la enfermedad y su capacidad de tratar sus necesidades en torno a la salud.

Tipo Momento en que se realiza

Objetivo Ejemplo

Valoracióninicial

Después del ingreso a una institución sanitaria

Establecer una base de datoscompletos para la identificar el problema, referencias y futuras comparaciones

Valoración de enfermería del ingreso

Valoración centrada en el problema

Proceso continuo integrado en la asistencia de enfermería

Determinar el estado de un problema identificado en la primera valoración

Valoraciónhoraria de ingreso de líquidos y diuresis en una UCI

Tipo Momento en que se realiza

Objetivo Ejemplo

Valoración urgente

Durante una crisis fisiológica o psicológica del paciente

Identificar problemas peligrosos para la vida

Signos vitales alterados Ideas suicidas

Revaloración alcabo de un tiempo

Varios meses después de lavaloración inicial

Comparar el estado actual del paciente con los datos basales obtenidos antes

Revaloración de los patrones funcionales del paciente en el marco domiciliario o ambulatorio o, en un hospital, en el cambio de turno

Datos subjetivos denominados como síntomas o datos ocultos, sólo resultan aparentes para la persona afectada y sólo dicha persona puede describirlos o comprobarlos.

Incluyen la sensación, sentimientos, valores, creencias, actitud y percepción que el paciente tiene de su salud y situación vital.

Subjetivo secundario: ejemplo, la hija del paciente dice: “papi hoy esta confundido” es una interpretación de la hija.

Datos objetivos: se llaman también signos o datos evidentes y pueden ser detectados por el observador o medidos y confirmados frente a un estándar aceptado.

Se pueden ver (inspeccionar), escuchar (auscultar), palpar (palpación), percusión y oler, y se pueden identificar mediante la observación o exploración física.

Datos constantes: raza, tipo sanguíneo Objetivo secundario: ejemplo, la hija del

paciente dice:”papi cree que estamos en 1900”, la hija lo escuchó de su padre.

Primario Secundario

Paciente La familia, los amigos, los miembros del equipo sanitario, el registro medico y la bibliografía pertinente (revistas profesionales, literatura, etc.)

1. Observación por medio de los sentidos: visión, olfato, audición y tacto

2. Entrevista: es una comunicación planificada o una conversación con un objetivo, por ejemplo, para obtener o dar información, identificar problemas mutuos, evaluar cambios, educar, proporcionar apoyo o dar consejo o tratamiento. Por ejemplo la anamnesis de enfermería, que forma parte de la valoración del ingreso.

Estadios de una entrevista:1. La apertura, cuyo propósito es establecer

una buena relación y orientar al entrevistado.

2. El cuerpo de la entrevista, el paciente comunica lo que piensa, siente y percibe en respuesta a preguntas del profesional de enfermería.

3. El cierre es donde el profesional termina la entrevista cuando ha obtenido la información necesaria.

3. Exploración física o la valoración física es un método sistemático de recogida de datos que usa la observación (sentidos) para detectar problemas de salud.

Para realizar la exploración, el profesional usa las técnicas de inspección, auscultación, palpación y percusión.

Se realiza céfalocaudal o de la cabeza a los dedos de los pies.

Exploración de cribado o revisión de sistemas

Obtener la base de datos:

1. Obtener una anamnesis

2. Realizar una exploración física

3. Revisar los registros del paciente

4. Revisar la bibliografía de enfermería

5. Consultar a las personas de apoyo

6. Consultar con los profesionales de la salud

Actualizar los datos cuando sea necesario, organiza, valida, comunica y los registra

Es el proceso de razonamiento que usa el pensamiento crítico.

Los modelos profesionales asistencia mantienen que los profesionales de enfermería diplomados son responsables de hacer diagnósticos de enfermería, aunque otros puedan contribuir a los datos o impartir la asistencia

Es un juicio clínico sobre las respuestas del paciente a problemas de salud o procesos vitales reales o potenciales.

Objetivo de la NANDA es definir, refinar y promover una taxonomía de la terminología diagnóstica de enfermería de uso general para profesionales de enfermería diplomados.

Una taxonomía es un sistema de clasificación o grupo de categorías dispuesto sobre un solo principio o grupo de principios.

Se revisó en el 2000 y se conoce como Taxonomía II

Análisis de los datos y síntesis de los datos

Identificación de problemas de salud, riesgo y fortalezas

Formulación de diagnósticos

Objetivo: identificar las fortalezas del paciente y los problemas de salud que pueden evitarse o resolverse mediante intervenciones de enfermería colaboradoras e independientes. Prepara una lista de problemas de enfermería y colaboradores.

1. Actual: es un problema del paciente que esta presente en el momento de la valoración de enfermería.

2. De riesgo: es un juicio clínico de que un problema no existe, pero la presencia de factores de riesgo indica que es probable que un problema aparezca a no ser que el profesional de enfermería intervenga.

3. De bienestar: describe las respuestas humanas a niveles de bienestar en un individuo, familia o comunidad que están preparadas para su fomento.

4. Posible: es uno en el que las pruebas sobre la existencia de un problema de salud son incompletas o no están claras.

5. Sindrómico: es un diagnóstico que se asocia a un grupo de otros diagnósticos. El riesgo de síndrome por desuso, por ejemplo, pueden experimentarlo pacientes confinados a la cama desde hace tiempo.

Tres componentes

1. El problema (etiqueta diagnóstica ) y su definición.

2. La etiología (factores relacionados y factores de riesgo)

3. Las características definidoras (grupo de signos y síntomas del paciente)

Los calificadores que usa la NANDA:

1. Deficiente (cantidad; calidad o grado inadecuado; no es suficiente; incompleto)

2. Alterado (mal hecho, debilitado, dañado, reducido, deteriorado)

3. Reducido (de menor tamaño, cantidad o grado)

4. Ineficaz (que no produce el efecto deseado)

5. Comprometido (vulnerable a una amenaza)

Declaración en dos partes:

1. Problema: declaración de la respuesta del paciente (etiqueta NANDA)

2. Etiología: factores que contribuyen a las respuestas o son probables causas

Ambas partes están unidas por las palabras “relacionado con”

Ejemplo: Ansiedad intensa relacionada con amenaza a integridad fisiológica: posible diagnostico de cáncer.

Declaración en tres partes1. Problema: respuesta del paciente (NANDA)2. Etiología: factores que contribuyen o

posibles causas3. Signos y síntomas: características

definidoras manifestadas por el paciente4. Ejemplo: Baja autoestima relacionado con

sentimiento de rechazo manifestado por hipersensibilidad a critica; dice “no se si puedo controlar mi propia vida" y rechaza refuerzo positivo.

Interpretar y analizar los datos

1. Comparar los datos con los estándares

2. Agrupar los datos (generar hipótesis posibles)

3. Identificar huecos e inconsistencias

Determinar las fortalezas, riesgos, diagnósticos y problemas del paciente.

Formular diagnósticos de enfermería y declaraciones en colaboración del problema

Registrarlos en el plan de asistencia

Priorización de los problemas /diagnósticos Formulación de los objetivos/resultados

deseados Selección de las intervenciones de enfermería Redacción de las intervenciones Determinar como evitar, reducir o resolver los

problemas prioritarios identificados del paciente; como reforzar las fortalezas del paciente y como ejecutar las intervenciones de enfermería de una manera organizada, individualizada y dirigida a los objetivos.

Idear un plan individualizado de asistencia que especifique los objetivos/resultados deseados del paciente y las intervenciones de enfermería relacionadas.

Planificación inicial

Planificación en curso

Planificación para el alta

Establecer prioridades/resultados en colaboración con el paciente.

Escribir los objetivos/resultados deseados

Seleccionar las estrategias/ intervenciones de enfermería

Consultar con otros profesionales sanitarios

Escribir las intervenciones de enfermería y el plan de asistencia de enfermería

Comunicar el plan de asistencia a los profesionales sanitarios relevantes.

Reevaluación del paciente

Determinación de la necesidad del profesional de enfermería de ayuda

Aplicación de las intervenciones de enfermería

Supervisión de la asistencia delegada

Registro de las actividades de enfermería

Ayudar al paciente a alcanzar los objetivos/resultados deseados

Favorecer el bienestar

Evitar las enfermedades

Restaurar la salud

Facilitar el afrontamiento a la alteración de la función

Reevaluar al paciente para actualizar la base de datos

Determinar la necesidad de ayuda para el profesional de enfermería

Realizar las intervenciones de enfermería planificadas

Comunicar que acciones de enfermería se realizaron

1. Registrar la asistencia y las respuestas del paciente a ellas

2. Dar informes verbales cuando sea necesario

Recogida de datos relacionados con los resultados

Comparación de los datos con los resultados

Relación de las acciones de enfermería con los objetivos/resultados del paciente

Extracción de conclusiones sobre el estado del problema

Continuación, modificación o terminación del plan de asistencia del paciente

Identificar los factores que de forma positiva o negativa influyen en el logro de los objetivos

Determinar si continuar, modificar o terminar el plan de asistencia

Colaborar con el paciente y recoger datos relacionados con los resultados deseados

Juzgar si se han conseguido los objetivos/resultados

Relacionar las acciones de enfermería con los resultados del paciente

Tomar decisiones sobre el estado de salud

Revisar y modificar el plan de asistencia como se indicó o terminar la asistencia de enfermería

Registrar la consecución de los resultados y la modificación del plan de asistencia

Kozier, B., Erb, Gl, Berman, A., & Snyder, S. (2008). Fundamentos de Enfermería: Conceptos, Procesos y Prácticas. 8va. Ed. España: McGrall Hill Interamericana.