CURSO DE GERIATRIA EN EMERGENCIA

INSUFICIENCIA CARDIACA INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL ANCIANOEN EL ANCIANO

La esencia misma del ejercicio de la cardiología es la detección temprana de la insuficiencia cardiaca Sir Thomas Lewis, 1933

INSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACA

Desafortunadamente, la insuficiencia cardiaca puede ser difícil de diagnosticar clínicamente, muchas de sus manifestaciones no son específicas del órgano y al comienzo de la enfermedad pocas características

clínicas pueden estar manifiestas.

Definición

• Es la situación en la cual el corazón es incapaz de mantener un gasto cardiaco adecuado para las necesidades metabólicas y el retorno venoso.

Eugene Braunwald, 1980

Los romanos conocían la digitalis lanata y

aparentemente la usaron para tratar afecciones

cardiacas.

Historia

Historia

–Sir William Harvey descubrió la circulación en 1628.

Historia

En 1785 William Withering publica

un registro del uso médico de la

digital.

Historia

–En 1819 René Laennec inventa el estetoscopio.

Historia

–Wilhelm Röntgen descubrió los Rayos X en 1895.

Historia

–Einthoven introdujo la electrocardiografía en 1898.

Historia–Durante siglos se usaron la sangría y las sanguijuelas para tratar síntomas que podrían deberse a insuficiencia cardiaca.

Historia

Los tubos de Southey´s se utilizaron en el siglo 19 y a comienzo del 20 para tratar los edemas periféricos.

Historia

1920: se introducen los diuréticos organomercuriales

Historia

–En 1954 Inge Edler y Hellmuth hertz utilizan el ultrasonido para producir imágenes de las estructuras cardiacas.

Historia

–1958: se introducen los diuréticos tiazídicos.

Historia

En 1948 se inicia el En 1948 se inicia el estudio Framingham con estudio Framingham con una cohorte de 5209 una cohorte de 5209 sujetos evaluados sujetos evaluados bienialmente desde bienialmente desde entonces con una nueva entonces con una nueva cohorte (sus cohorte (sus descendientes) en 1971.descendientes) en 1971.

La incidencia y La incidencia y prevalencia de prevalencia de insufiencia cardiaca insufiencia cardiaca fueron estudiados con fueron estudiados con criterios clínicos y criterios clínicos y radiográficradiográficos.

Historia

–En 1967 Christian Barnard realiza el primer transplante de corazón humano.

Historia

En los años 70 se desarrollaron los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.

Historia

En 1987 se publicó CONSENSUS-I (First Cooperative north Scandinavian enalapril survival study), demostró los beneficios definitivos del enalapril en la insuficiencia cardiaca severa.

Historia

En 1991 se publicaron los resultados del estudio SOLVD que extendió el uso de inhibidores ECA a pacientes con insuficiencia cardiaca crónica no tan comprometidos como los de CONSENSUS

Prevalencia

• La prevalencia de ICC se duplica con cada década de la vida

• 70 a 79 años: 2 a 5%• > 80 años: ~ 10%

Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, et al. The epidemiology of heart failure: The Framingham study. J Am Coll Cardiol 1993;22(suppl):6A

Incidencia anual

• Según Framingham:• Mujeres: 0.14 Varones: 0.23%• 85-94 años: ~ 3%

Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, et al. The epidemiology of heart failure: The Framingham study. J Am Coll Cardiol 1993;22(suppl):6A

Causas• Framingham: hipertensión arterial

contribuye importantemente.• MONICA: enfermedad coronaria, sóla o

en asociación con hipertensión arterial.

• Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, et al. The epidemiology of heart failure: The Framingham study. J Am Coll Cardiol 1993;22(suppl):6A

• Cowie MR, Mosterd A, Wood DA, Deckers JW, Poole-Wilson PA, Sutton GC, et al. The epidemiology of heart failure. Eur Heart J 1997; 18:208-25

Muchas causas, un final...

Causas de insuficiencia cardiaca–Enfermedad Coronaria

–Hipertensión Arterial

–Cardiomiopatía

–Enfermedad valvular

–Enfermedad congénita

–Arritmias

–Alcohol y fármacos

–Gasto cardiaco elevado

–Enfermedad pericárdica

–Falla primaria del ventrículo derecho

Mortalidad

• Framingham (supervivencia promedio) :• 1.66 años en varones• 3.17 años en mujeres

Ho KK, Pinsky et al: The Epidemiology of Heart Failure: The Framingham Study. J Am Coll Cardiol 1993; 22

Mortalidad

• Más del 90% de las muertes ocurren en adultos mayores de 65 años

Centers for Disease Control and prevention. Changes in Mortality from Heart Failure: United States, 1980-1995. JAMA 1998; 280:874

La edad y la ICC

• Es muy poco posible que los factores biológicos asociados a la edad produzcan insuficiencia cardiaca por sí mismos pero sí incrementan la probabilidad de que se presenten los síntomas cuando existe una enfermedad como hipertensión arterial o enfermedad isquémica.

La Edad y la ICC

• Aumenta la rigidez de la vasculatura arterial central

• Disminuye la respuesta vasodilatadora dependiente del endotelio

• Taddei S, Virdis A, Mattei P, et al Aging and endothelial function in normotensive subjects and patients with essential hypertension.. Circulation 1995;91:1981.

La Edad y la ICC

• La respuesta simpática disminuye y limita la capacidad de incrementar la frecuencia cardiaca y la función cardiaca cuando se presenta una enfermedad cardiaca (ej. Depresión aguda de la función del VI)

La Edad y la ICC

• La respuesta al esfuerzo también está disminuida y esto puede empeorar los síntomas en pacientes con enfermedad coronaria e hipertensión arterial.

La Edad y la ICC• Es más frecuente que otras patologías estén

asociadas–Enfermedad pulmonar obstructiva crónica–Hipertensión arterial–Diabetes–Insuficiencia renal–Alzheimer–Depresión–Artritis etc.

Hospitalizaciones

• Las hospitalizaciones de estos pacientes constituyen un factor de riesgo mayor para rehospitalizaciones posteriores y deterioro de la clase funcional.

Wolinsky FD, Smith DM, Stump TE et al. The Sequelae of hospitalization for congestive heart failure therapy in the elderly. Arch Intern Med 1994; 154:433

Hospitalizaciones

• Gamarra, Pilar: Consecuencias de la Hospitalización en el Anciano. Boletín de la Sociedad Peruana de Medicina Interna - Vol.14 Nº 2 - 2001

Hospital Rebagliati, octubre a noviembre de l991, servicios de Medicina Interna

¿Qué factores contribuyen a la hospitalización?

• Falta de cumplimiento con la medicación o con la dieta

Monane M, Bohn RZ, Gurwitz JH, et al. Noncomplience with congestive heart failure therapy in the elderly. Arch Intern Med 1994; 154:433

¿Qué factores contribuyen a la hospitalización?

• Falta de cumplimiento• Falta de buscar ayuda en forma oportuna• Poco apoyo social

¿Qué factores contribuyen a la hospitalización?

• En un estudio prospectivo que enroló a 161 pacientes mayores de 70 años que fueron hospitalizados por ICC el 47% fue nuevamente hospitalizado en 90 días y se consideró que el 38% de estas hospitalizaciones pudieron haberse prevenido.

Krumholz HM, Wang Y, Purent EM et al. Quality of Care for elderly patients hospitalized with heart failure. Arch Intern Med 1997; 157:2242

Estudio

• Confirmar el diagnóstico • Identificar otras patologías asociadas.

• Las investigaciones básicas no son diferentes a las que se realizan en pacientes más jóvenes (hemograma, bioquímica, función renal, hepática, tiroidea), RX, eco.

Diagnóstico

• El paciente llega al hospital:–Con un síndrome caracterizado por una menor tolerancia a la actividad física.–Retención de fluidos–Asintomáticos pero con algún examen auxiliar o clínico que delata una enfermedad cardiaca.

Diagnóstico

• El paciente con insuficiencia respiratoria aguda:

–Un porcentaje importante tiene ICC.–El diagnóstico no es único–Necropsias han revelado que las 3 causas más frecuentes de IRA en el anciano son: ICC, neumonía y embolia pulmonarNeufeld RR, Libow LS, Gerber I. Rodstein M: Autopsy study of the elderly institutionalized patient. Review of 234 autopsies. Arch Intern Med 1988, 14:173-176

Diagnóstico

• Examen clínico:–Evaluar el volumen de los fluidos corporales

• La presencia de edemas o ingurgitación yugular delata sobrecarga de fluidos que justifica el uso de diuréticos.

–Signos de hipoperfusión sólo están presentes cuando la disfunción sistólica es severa.–La frecuente ocurrencia de ICC puede desviar la atención de eventos isquémicos agudos complicados que debutan con falla cardiaca.

Diagnóstico

• Más de la mitad de pacientes mayores de 75 años con IMA presentan falla cardiaca por disfunción sistólica o diastólica

Estudio

• La Historia Clìnica se complementa con:–Exámenes de gases arteriales–EKG–RX de tórax–Exámenes de sangre

Estudio

• Otros exámenes:–Destinados a demostrar la anormalidad cardiaca funcional o estructural responsable

Estudio

• Como en pacientes más jóvenes debe haber una investigación objetiva: ecocardiograma

Cox NL, Sainsbury P, McLenachan JM, Corrado OJ. Investigatiing heart

failure in elderly people: does everyone need an echocardiogram? Age and Aging 1998; 27:291-295.

Estudio

• Determinar si el problema principal es disfunción sistólica (ecocardiograma).

• Hasta un 40% de pacientes adultos mayores con falla cardiaca tienen una función sistólica conservada.

Wong WF, Gold S, Fukuyama O, et al. Diastolic dysfunction in elderly patients with congestive heart failure. Am J Cardiol 1998; 32:1221

Estudio

• Evaluar además la función renal• En presencia de hipertensión severa debe

evaluarse además la posibilidad de estenosis renal

• MacDowell P, Kalra PA, O’Donoghue DJ et al. Risk of morbidity from renovascular disease in elderly patients with congestive heart failure. Lancet 1998;352:13-16

Tratamiento• Prevención:

–Importante tratar causas desencadenantes de insuficiencia cardiaca como la hipertensión arterial, enfermedad coronaria y aun más hipertensión arterial en pacientes que han tenido infarto cardiaco

Kostis JB, Davis BR, Cutler J, Grimm RH et al. Prevention of Heart Failure by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension JAMA 1997; 278:212-216

Tratamiento

• Hay que dar el tratamiento específico correspondiente en cualquiera de estas situaciones:

–Enfermedad isquémica–Hipertensión arterial–Enfermedad valvular

Tratamiento• En la Emergencia

–Oxígeno o ventilación mecánica–Antihipertensivos (inhibidores ECA, betabloqueadores)–Diuréticos–Tener en cuenta la frecuente presentación de ICC por disfunción diastólica (generalmente hipertensos) y la fibrilación auricular.–Descartar la presencia de enfermedad coronaria complicada (historia clínica, EKG)–Diuréticos con cautela

Medidas no farmacológicas• Consejería

• Dieta: nutrición general adecuada, reducción de peso en obesos.

• Sal: en casos severos no agregar sal.

• Líquidos: en casos severos, restringir

• Alcohol

• Tabaco: evitar

• Ejercicio

• Vacunas: influenza, neumococo

Objetivos del Tratamiento Farmacológico

Mejorar los síntomas

• Diuréticos

• Digoxina

• Inhibidores ECA

Mejorar la supervivencia

• Inhibidores ECA

• Beta bloqueadores (carvedilol, bisoprolol)

• Nitratos vía oral más hidralazina

• Espironolactona (RALES)

Objetivos del Tratamiento Farmacológico

Comenzar con dosis bajasIncrementarlas lentamente

Objetivos del Tratamiento Farmacológico

• La absorción, metabolismo y excreción son más lentas

• La tolerancia a la hipotensión es menor

Tratamiento: diuréticos

• Considerando el incremento de la rigidez vascular, éstos son particularmente útiles

–Se produce una disminución importante de la presión con pequeños cambios en el volumen intravascular

Tratamiento: digoxina

• Puede mejorar los signos y síntomas debidos a la ICC sin afectar a la supervivencia, en pacientes con disfunción sistólica y ritmo sinusal.

Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin in mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med 1997;336:525

Tratamiento: digoxina

• La dosis de mantenimiento debe reducirse a 0.125 mg/día debido a que con la edad el volumen de distribución está disminuido al igual que la función depuradora de los riñones.

Tratamiento: inhibidores de la ECA

• Son fundamentales para el manejo de la disfunción sistólica y son beneficiosos en estos pacientes también, aunque los grandes estudios realizados generalmente no han incluido a pacientes de edad avanzada deben darse a todos los pacientes.

• Iniciar con dosis muy bajas para evitar hipotensión postural

Tratamiento: inhibidores de la ECA

• CONSENSUS (enalapril) excluyó a mayores de 75 años

• SOLVD (enalapril) y SAVE (captopril) excluyeron a mayores de 80 años.

• AIRE (ramipril) no excluyó a los mayores pero le faltó fuerza estadística en ese grupo etáreo

Tratamiento: inhibidores de la ECA

Tratamiento: betabloqueadores• Son contraindicaciones para su uso: síncope y

la disfunción del nodo sinusal• Carvedilol y metoprolol probablemente sean

igualmente útiles en estos pacientes

• Packer M, Bristow MR, Cohn JN, et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with congestive heart failure. N Engl J Med 1996; 334:1349.

• MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart faiure (MERIT-HF). Lancet 1999;353:2001

Tratamiento: betabloqueadores• En la terapeútica del infarto son muy útiles

pero la administración endovenosa en pacientes ancianos debe ser hecha con mucha cautela

Tratamiento: inhibición de la aldosterona

• Está indicada en pacientes cuyos síntomas persisten a pesar del tratamiento con inhibidores ECA.

• Los resultados de los estudios probablemente se pueden extender a esta población.

• Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al., for the Randomized Aldactone Study Investigators. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999; 341:709

Tratamiento: inhibición de la aldosterona

• La espironolactona está recomendada en ICC severa (NYHA III y IV) sin disfunción renal significativa pero aún así deben vigilarse cudadosamente la función renal y el potasio sérico.

• El estudio RALES enroló a pacientes mayores pero excluyó a aquellos con insufiencia renal y otras patologías importantes.

• Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al., for the Randomized Aldactone Study Investigators. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999; 341:709

Confirmar diagnóstico por ecocardiografíaDescontinuar fármacos que puedan agravarla, si posibleMedidas no farmacológicas y de estilo de vida

Sintomático Asintomático

Diuréticos de asa

IECA

Beta bloq. Si crónica y condición estable

Persisten síntomasOptimizar diuréticosespironolactonadigoxinamás diuréticosnitratos/hidralazina

IECA

Fibrilación auricular - Angina

Ejemplo de un algoritmo para el tratamiento de la insuf. sistólica

Tratamiento: prevención de recurrencias

• Las hospitalizaciones por descompensaciones y la calidad de vida mejoran cuando:

• Se involucra a un equipo multidisciplinario.• El tratamiento médico se simplifica• Se monitorea el tratamiento• Se debe educar intensivamente al paciente

Rich MW, Beckham V, Wittenberg C, et al. A multidisciplinary intervention to prevent the readmission of elderly patients with congestive heart failure. N Engl J Med 1995;333:1190

Stewart S, Pearson S, Horowitz JD. Effects of a home-based intervention among patients with congestive heart failure discharged fromacute hospital care. Arch Intern Med 1998;158:1067

El Adulto Mayor tiene derecho El Adulto Mayor tiene derecho al mejor tratamiento al mejor tratamiento

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