Iii jornadas iberoamericanas en trastornos bipolares

Neurocognición y adaptación funcional en el Trastorno Bipolar

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Presentación a cargo del Dr. Gerardo García BonetoMédico PsiquiatraCórdoba, Argentina

La presentación del Dr. Eduard Vieta es un anhelo largamente deseado, que hoy podemos llevar a cabo gracias al apoyo de la industria farmacéutica, a la que agradecemos. Aprovecho para hacer extensivo también el agradecimiento a mis compañeros de ASATHU y, por supuesto, por su bonhomía y don de bien, al Dr. Eduard Vieta.

El Dr. Eduard Vieta se graduó con grado sobresaliente en la Universidad Autónoma de Barcelona. Es Dr. en Medicina por la Universidad de Barcelona y Premio Extraordinario de Doctorado por la misma Universidad desde 1994.

Realizó la especialidad en Psiquiatría en el Hospital Universitario de Barcelona, donde posteriormente fue contratado como especialista y actualmente ejerce como coordinador en Neurociencias en el Hospital Universitario; es responsable del Programa de Trastornos Bipolares, dependiente del mismo hospital. Dicho programa es uno de los líderes mundiales en investigación biológica, clínica y terapéutica para el tratamiento del Trastorno Bipolar.

El Dr. Eduard Vieta es profesor en Psiquiatría e investigador del Instituto de Investigaciones Médicas August Pi i Sunyer.

A lo largo de su vida profesional, ha publicado más de 150 artículos originales en revistas internacionales, más de 60 capítulos de libros y 1� libros completos sobre Trastorno Bipolar, tanto puramente científicos como divulgativos.

Es revisor en numerosas revistas y en protocolos terapéuticos, incluyendo las directrices de la American Psychiatry Association.

Ha presentado los resultados de su investigación en los principales congresos internacionales.

Quiero señalar la importancia que han tenido sus textos para todos aquellos que hemos leído su obra, y le estamos agradecidos por haber encontrado en él una persona que nos ha permitido acceder a una patología que aún presenta muchas dificultades.

Dr. Eduard Vieta

4 I N F O R M A C I Ó N C I E N T Í F I C A G A D O R


Voy a realizar una presentación que intentará

aunar aspectos neurobiológicos de una forma

sencilla, no de forma erudita, para introducir

conceptos que pueden ser relevantes para la

clínica psiquiátrica. Es decir, voy a hacer una

presentación muy clínica para todos aquellos

que ejercen la clínica en su práctica diaria. Voy

a intentar que esta información sea aplicable a

su práctica diaria, aún en un tema que no era

del todo clínico hasta hace muy poco, como el

tema neurocognitivo.

La importancia de evaluar la función

neurocognitiva en el Trastorno Bipolar

La importancia de la evaluación de la función

cognitiva radica en que se trata de un problema

clínico oculto. Hasta no hace mucho tiempo, se

hablaba muy poco de este tema; entre clínicos,

solíamos comentar: “Este paciente está como

deteriorado”. Siempre nos quedaba duda

de saber si, en realidad, se trataba de una

esquizofrenia, porque había una idea de que la

esquizofrenia deterioraba a los pacientes, y el

Trastorno Bipolar, no.

Hoy en día sabemos que puede haber un curso de deterioro cognitivo en el Trastorno Bipolar. No está presente siempre, pero se da con cierta frecuencia en la mayoría de los pacientes. Lo que pasa es que son disfunciones cognitivas mucho más sutiles que en la esquizofrenia; paradójicamente, siendo sutiles, tienen un impacto enorme, precisamente porque el paciente bipolar es un paciente con un potencial grande. El impacto que tienen las disfunciones cognitivas en la funcionalidad es muy importante; proporcionalmente, es mayor que el que se presenta en la esquizofrenia.

Luego, con el funcionamiento cognitivo, actualmente sabemos que está relacionado con


Dr. Eduard Vieta Programa de Trastorno BipolarInstituto Clinic de Neurociencia - Hospital Clinic Universidad de BarcelonaBarcelona, Catalunya, España

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aspectos importantes, a saber: la adaptación psicosocial del paciente, la capacidad de trabajar activamente, la capacidad de trabajar en una tarea que corresponda a su calificación, la capacidad de tener una autonomía personal. El insight está relacionado con la cognición; cuando hay una disfunción cognitiva de tipo nuclear en el Trastorno Bipolar, vemos una falta de insight: el paciente no es consciente ni de su déficit cognitivo ni tampoco de su propia enfermedad. En general, hay negación; se atribuye la enfermedad a otras cosas.

En consecuencia, con esa falta de insight, hay una falta de adherencia terapéutica. Los pacientes con bajo insight no toman bien la medicación, y eso cierra un círculo vicioso, en el cual tomar mal la medicación lleva a más episodios y, como veremos, cuando hay más episodios, hay más disfunción cognitiva.

Además de estudiar la cognición, también podemos inferir una disfunción cerebral de base. La idea inicial de hacer exploraciones neuropsicológicas surge de los pacientes con daño cerebral mucho antes de que se hicieran en la enfermedad de Alzheimer o en la esquizofrenia. Eran la fórmula (cuando no existían las neuroimágenes) para intentar localizar lesiones porque los diferentes tests neuropsicológicos se corresponden con funciones que tienen una localización concreta a nivel cerebral.

La idea inicial de la neuropsicología era intentar localizar la lesión cuando no podía hacerse con neuroimágenes. Hoy en día tenemos muchos instrumentos, y ese aspecto tiene importancia

para conocer la disfunción cerebral de base, al poder combinar los estudios neuropsicológicos con los estudios de neuroimagen.

El hecho de tener una disfunción cognitiva a lo mejor es lo que realmente se hereda (endofenotipo). El problema es que los genes “no leen” el DSM IV; por lo tanto, decimos que se heredan aspectos y, cuanto más nos acerquemos a lo que realmente se correlaciona con los genes y con los polimorfismos, más cerca estaremos de lo que llamamos un endofenotipo, que es una característica que puede ser clínica o neurobiológica y que está íntimamente asociada a un gen. En este caso la condición funciona mucho mejor que otros aspectos, por ejemplo, el síndrome en sí mismo como endofenotipo.

Considero que hay que pensar seriamente en la elección del tratamiento; este también debería estar influido por el estado cognitivo. Hay diferencias en los fármacos en función de su perfil, de los efectos adversos cognitivos y también del impacto sobre la neuroplasticidad. En este sentido, cada vez hay más datos de que los fármacos que tienen una acción estabilizadora del ánimo (no me refiero solamente al Litio, que es el más tradicional) tienen un impacto en la neurogénesis, y habría una relación entre su capacidad de estabilizar el humor y la capacidad de generar mayores conexiones entre neuronas, y mayor proliferación de conexiones dendríticas.

Y, por último, mencionamos que existe la posibilidad de ver si la rehabilitación cognitiva funciona para revertir los problemas cognitivos.

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Vamos a deconstruir lo que es la función cognitiva en el Trastorno Bipolar en aspectos neuropsicológicos relacionados con zonas anatómicas y con funciones cognitivas.

Naturaleza y alcance de las disfunciones neurocognitivas en el Trastorno Bipolar.

Es muy importante señalar las diferencias entre la evaluación cognitiva en un paciente con un episodio agudo y otro en eutimia. En el episodio agudo, existen interferencias psicopatológicas (por ejemplo, un paciente con manía aguda es muy difícil de explorar neuropsicológicamente). Nosotros hemos intentado realizar con frecuencia, en pacientes maníacos, una exploración neuropsicológica y, a veces, es realmente muy complicado. A veces es hasta gracioso porque, cuando le pedimos al paciente que diga palabras con la letra “F”, primero empieza por enunciar todas las palabras escatológicas y las más inapropiadas. Luego se olvida de que la “F” es relevante y empieza a decir palabras con otras letras. Entonces no sabemos hasta qué punto es una disfunción neurocoginitiva o es un síntoma propio de la manía, puesto que el paciente está verborreico y acelerado, y esto constituye una interferencia psicopatológica.

En la depresión ocurre otro aspecto: hay un enlentecimiento que, a veces, es tan importante que el paciente puede conocer la respuesta ante una pregunta. Pero tarda tanto en responder o tiene ideas de tipo delirante que cree que no va a acertar, y entonces ni siquiera lo intenta.

Por lo, tanto en los episodios agudos, tienen un valor relativo los hallazgos; desde luego, se encuentran anomalías neurocognitivas. Las más características son las atencionales; en el caso de la manía, el paciente está con hiperprosexia, está hiperatencional, pero distraído, y no llega a concentrarse.

En la depresión ocurre lo contrario: hay una hipoprosexia. También hay trastornos de la memoria verbal y visuoespacial; vemos alteraciones en la velocidad de procesamiento de la información y disfunciones ejecutivas (son aquellas que tienen que ver con la planificación, la formación de conceptos y la agilidad mental). Estas son los más relacionadas con los lóbulos frontales y prefrontales, y son imprescindibles para la función de los seres humanos. Esta es una función sofisticada que posee el hombre; por eso somos, dentro de los primates y de los mamíferos, los que tenemos mayor capacidad de anticiparnos al futuro. Algunos primates también tienen esa capacidad, pero es una gran sofisticación de la naturaleza tener la capacidad de desarrollar, por ejemplo, un instrumento (como lo hacen los chimpancés) para recoger termitas con un palito e introduciéndolo en un


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termitero. Pero muy pocos monos guardan ese palito para otra ocasión, es decir, tienen que volver a hacerlo ante la misma situación. A los niños también les pasa un poco esto: están en el ahora y olvidan planificar. Lo más sofisticado que tenemos es la capacidad de planificar, de anticiparnos al futuro y de tomar medidas para que nos vaya mejor.

En un estudio que publicamos en el American Journal of Psychiatry del 2004 (que nos ha dado resultados interesantes ya que fue el primer estudio que evaluó la memoria verbal en pacientes en diferentes estadios), evaluamos pacientes en estado de depresión bipolar aguda, otros pacientes con manía, pacientes eutímicos y los comparamos con un grupo control de pacientes sanos que no presentaban la enfermedad. Todos ellos fueron apareados por edad, sexo y nivel educativo. En la prueba de California de memoria verbal, los pacientes con depresión, comparados con los maníacos, mostraron resultados muy parecidos y prácticamente indistinguibles. Es decir, no hubo diferencias significativas; también cuando comparamos con pacientes eutímicos, encontramos diferencias muy pequeñas, que tampoco fueron significativas. Esto nos llamó la atención porque a priori supusimos que los pacientes eutímicos iban a estar mejor que aquellos que estaban en fase aguda. La única diferencia significativa y clara que hay es la que encontramos con el grupo control. Una diferencia fundamental entre este último grupo y los pacientes con Trastorno Bipolar es que, además de no tener la enfermedad, tampoco estos pacientes están medicados.

Lo realmente importante es que encontramos pacientes con remisión (con 6 meses de remisión) que también tienen disfunciones cognitivas.

Entonces, ¿qué ocurre en la disfunción cognitiva en los pacientes eutímicos?

Vemos que, aunque el concepto general de inteligencia está preservado, en pacientes inteligentes con Trastorno Bipolar, hay alteraciones en los aspectos cognitivos. Uno de ellos son las funciones ejecutivas: los pacientes tienen menor capacidad de planificación, viven más al día y viven más encerrados en sí mismos, su pensamiento es más egocéntrico, tienen alteraciones en la memoria verbal, presentan más olvidos (de nombres y de cosas) y tienen problemas de atención sostenida ya que no se pueden concentrar en las tareas.

¿Hasta qué punto eso es perceptible por el paciente? Hay mucha variabilidad; no hay una correlación buena entre el déficit cognitivo real, y percepción, por parte del paciente, del déficit que padece.

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Esta es una clave por la cual, desde el punto de vista clínico, este es un problema que ha quedado oculto. Dado que es un problema que muchos de los pacientes no perciben, a veces, cuando lo perciben realmente, no lo tienen. Hay pacientes que se “quejan” por falta de memoria, pero en realidad lo que tienen es una depresión subclínica. Algunas veces no hay una correlación entre la queja cognitiva del paciente y la evaluación neuropsicológica.

Por eso un mensaje importante que quiero dejarles en esta conferencia es que no es suficiente hacer evaluación cognitiva a quien se queja. Hay que hacerla a todos los pacientes, de preferencia a aquellos que están en fase eutímica.

Luego, hay dos aspectos importantes para señalar. Por un lado, hay síntomas residuales, sobre todo de tipo depresivo, que pueden influir y por otro lado, los efectos adversos de los fármacos. Hemos visto que esto es algo que los pacientes sí perciben; cuando se quejan de déficit cognitivo, es probable que estén subdeprimidos o estén mostrando efectos adversos de la terapéutica. En cambio, es menos probable que estén notando el déficit primario asociado a la enfermedad. Es más característico que este déficit primario esté asociado a un insight pobre.

Hay pacientes a los que les preguntamos si su memoria está bien. Ellos responden que sí y, cuando efectuamos el test de Wisconsin en la computadora, encontramos errores perseverativos constantes; al finalizar la prueba, dan ellos mismos como aprobado el resultado

del test. Claramente, estos pacientes tienen un insight disminuido.

Finalmente, una cuestión importante es hasta qué punto esa disfunción cognitiva corresponde a un modelo de neurodesarrollo o de neurodegeneración. Es decir, hasta qué punto el déficit está presente desde el principio, o sea, desde el nacimiento del individuo, y está asociado a la enfermedad o, en cambio, se desarrolla a lo largo de ésta. Uno de los aspectos que hemos encontrado en nuestros estudios es la conexión entre el número de episodios y la disfunción cognitiva; esto se puede evaluar a nivel neuropsicológico y a nivel neurobiológico.

Hicimos un estudio en pacientes, según el número de episodios en pruebas de memoria verbal, que presentaban más de 10 episodios de enfermedad o menos de 10 episodios. La división en 10 episodios la hicimos porque era la mediana y era lo que nos permitía tener una muestra mayor de pacientes en ambos grupos. Partiendo de una mediana de 10 episodios, lo que vimos es que los pacientes que presentan más episodios tienen peor funcionamiento cognitivo; de acuerdo al tipo de episodio, la manía es más deteriorante que la depresión. Pero, cuidado, porque la depresión puede causar déficit neuropsicológico aparente, pero reversible. Si un paciente está subdeprimido, puede aparentemente tener un rendimiento malo en las pruebas cognitivas pero, si corregimos esos síntomas subclínicos, podría mejorar.


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En cambio, en pacientes eutímicos, lo que tiene un impacto acumulativo o neurotóxico o neurodegenerativo sería el número de episodios maníacos, sobre todo las manías de tipo psicótico.

Aquí tenemos una implicación importante: hay que prevenir los episodios maníacos activamente, ya que eso va a asociarse a la disfunción. Si sólo miráramos este aspecto de la enfermedad, podríamos concluir que se trata de una enfermedad neurodegenerativa, no en el sentido de muerte neuronal, pero sí de pérdida de conexiones asociadas a episodios. Por lo tanto, sería un modelo neurotóxico degenerativo.

¿Qué factores influyen? En principio, el número de episodios, sobre todo el número de episodios maníacos.

Por ejemplo, en un estudio que realizamos, encontramos que los pacientes con Trastorno Bipolar II tenían menos deterioro que los Bipolares I, pero tenían más que los controles.

Otra variable que estudiamos es la influencia de los síntomas psicóticos. Saben ustedes que es más frecuente la psicosis en la manía que en la depresión; por lo tanto, aquí tenemos un doble efecto. Es decir, no sabemos si es la psicosis en sí o la manía, pero está claro que, cuando uno aísla la presencia de la psicosis, los pacientes tienen peor funcionamiento cognitivo que aquellos pacientes sin síntomas de psicosis, aunque estén eutímicos.

Un trabajo clínicamente relevante es hasta qué punto estas disfunciones cognitivas son objetivas o subjetivas. Uno de los factores más importantes en la percepción de los pacientes con disfunción cognitiva son los efectos de los fármacos. En este estudio comparamos pacientes con disfunción cognitiva con quejas cognitivas, y los que presentaban más disfunción cognitiva eran los pacientes tratados con más medicamentos.

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Desde luego, hay medicamentos (por ejemplo, el Topiramato) que se asocian a una mayor disfunción cognitiva. En cambio, hay fármacos, como la Lamotrogina, que tienen un perfil bastante bueno a nivel cognitivo. Aquí hay una contradicción: por una parte, queremos ser enérgicos en la prevención de los episodios para evitar la disfunción posterior pero, por otra parte, también queremos evitar la polifarmacia.

No queremos usar demasiados medicamentos porque las interacciones entre ellos pueden ocasionar déficit de memoria verbal y déficit cognitivo.

Etiopatogenia de las disfunciones neurocognitivas

¿Hay una disfunción cognitiva a priori, de tipo

basal? Hay algunos estudios que mencionan

que podría haber una herencia, es decir que

la disfunción cognitiva funciona como un

endofenotipo. En un estudio que hicimos en

colaboración con la Universidad de Valencia

y publicamos hace � años en Neuroscience,

encontramos una mutación específica que

favorecería la disfunción cognitiva en el

Trastorno Bipolar. El valor es pequeño puesto

que afecta al �% de los pacientes y se da en

pacientes con Trastorno Bipolar más cercano al

esquizoafectivo y en pacientes con Trastorno

Bipolar con síntomas psicóticos.

Encontramos genes asociados al brazo corto del cromosoma 1 y del cromosoma 1�, en los cuales detectamos una proteína anómala asociada a 2 genes, PAFR y LIS. El gen LIS está implicado en la enfermedad de la Lisencefalia, que es una enfermedad congénita rara, en la cual los niños que la padecen no tienen circunvoluciones cerebrales, es decir que tienen un cerebro “liso”. ¿Por qué? Porque el gen LIS codifica una proteína que participa de los microtúbulos, que permiten la migración neuronal en las fases precoces del desarrollo cerebral embrionario. Las neuronas, una vez que se desarrolla el embrión, deben migrar hacia su lugar final, es decir que parten de una base del ectodermo y tienen que organizarse en el cerebro. El hecho de que los microtúbulos no permitan su desplazamiento hace que no consigan formar las circunvoluciones cerebrales. Esto provoca una enfermedad que, desde luego, no se parece en nada al Trastorno Bipolar y que se asocia al retraso mental severo y a la epilepsia, y que es incompatible con la vida en pocos meses. Lo que sí es importante es que


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una pequeña anomalía en el gen LIS (no la

ausencia del gen) puede hacer que la función

neuronal sea imperfecta, y eso podría ser un

endofenotipo específico de Trastorno Bipolar o

de psicosis en general.

Lo que hemos encontrado es que los pacientes

con el gen LIS alterado tenían más errores

perseverativos en el test de Wisconsin y, por

lo tanto, su función ejecutiva era peor. Eso se

asociaba a una alteración específica genética.

Luego, hay 4 estudios muy importantes que

nos dan otras pistas acerca de si la disfunción

cognitiva está presente previamente o no.

Sin embargo hay estudios que indican que,

evaluando a niños que no tienen Trastorno

Bipolar, no se detectan disfunciones cognitivas

en aquellos que en la época adulta desarrollarán

Trastorno Bipolar.

En un estudio realizado por un grupo mixto de

investigadores de Nueva Zelanda y del Instituto

Mosley de Londres, analizaron la población de

niños de Nueva Zelanda de una generación. Las

evaluaciones las hicieron a los � años y realizaron

varios cortes a diferentes edades. Cuando

alcanzaron los 21 años, evaluaron a aquellos

que desarrollaron esquizofrenia en la adultez,

y encontraron que, cuando tenían � años, ya

presentaban problemas de desarrollo motor, tenían

alteraciones de comprensión del lenguaje y tenían

un coeficiente intelectual inferior al de los niños

que no habían desarrollado esquizofrenia.

Por lo tanto, estamos hablando de que,

en la esquizofrenia, hay deterioro antes

que se presente la enfermedad; es decir,

habría indicadores sutiles de alteración en el neurodesarrollo.

En cambio, los niños que en la etapa adulta

desarrollaron Trastorno Bipolar no sólo no tenían

déficit previo, sino que estaban por encima

del resto de la población infantil. Eran niños

con desarrollo motor más acelerado, con más

expresividad en el lenguaje, que presentaban

mayor o menor coeficiente intelectual; no sólo

en niños que desarrollaron esquizofrenia, sino

también en niños sanos. Esto sugiere que el

deterioro cognitivo sería adquirido puramente.

Los otros � estudios también indican que los

pacientes con Trastorno Bipolar no tienen

alteraciones cognitivas preexistentes. Sin

embargo, hay estudios que indican que sus

familiares podrían tener disfunción cognitiva,

y esto estaría más a favor de la hipótesis

genética.

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Nuestra interpretación es que habría un

subgrupo de pacientes con Trastorno Bipolar

con disfunción más parecida a la esquizofrenia

del neurodesarrollo. Pero la mayoría de los

pacientes con Trastorno Bipolar desarrollarían

la disfunción cognitiva en el momento en que

aparece la enfermedad y en la medida en que

se presentan los episodios de la enfermedad.

Hay estudios que demuestran que, en el primer

episodio, el tamaño ventricular (que es una

medida indirecta de disfunción y de atrofia

cerebral) sería parecido a los controles. En

cambio, en pacientes con múltiples episodios,

habría aumento del diámetro ventricular

cerebral, es decir, una atrofia adquirida en

función del número de episodios.

Algunos de los factores relevantes que

estudiamos son los hormonales (concretamente

este estudio fue fruto de mi tesis doctoral), en

particular el cortisol. Esta hormona aumenta en

episodios depresivos y en los maníacos; incluso

aumenta antes del episodio, tiene un efecto de

reacción al estrés que, crónicamente elevado,

produce muerte neuronal, especialmente en el

área del hipocampo. Esta zona cerebral tiene

el mayor numero de receptores para cortisol;

por lo tanto, una exposición prolongada al

cortisol produce atrofia de las conexiones y

pérdida neuronal.

Otro factor son las neurotrofinas BDNF

(factor neurotrófico cerebral) y GDNF (factor

neurotrófico de las células gliales). Lo que

se observa es que los pacientes con manía

son los que tienen mayores disfunciones

y disminuciones de las neurotrofinas,

concretamente de BDNF.

Otra forma de ver esto mismo es observar la

pérdida de sustancia gris con imágenes de

resonancia magnética, que está asociada

a mayor número de episodios. También

observamos alteraciones con pruebas

neuropsicológicas: aumento crónico de

los niveles de cortisol y disminución de

neurotrofinas.

Finalmente, hay algunas proteínas que podrían

ser marcadores de neurotoxicidad, como las

complexinas que, en el área del hipocampo,

también están alteradas en pacientes que

presentan más episodios maníacos.


1�

En conjunto hay una etiopatogenia que podemos

resumir con un esquema que publicamos con

el Dr. Flavio Kapczinski el año pasado. Es el

teorema de la carga alostática. Esta consistiría

en que los pacientes tienen episodios; estos

ocasionan disminución de neurotrofinas y

producen un estrés oxidativo. Todo ello produce

un daño a nivel genético y a nivel del DNA,

cambios sistémicos, metabólicos (los pacientes

con Trastorno Bipolar podrían envejecer más

rápido que el resto de la población) y mayor

tendencia al síndrome metabólico, obesidad,

disfunción física y neural, atrofia neuronal y

del hipocampo, disfunción cognitiva (que se

traduce en peor funcionamiento a nivel social,

con pérdida de insight) y por lo tanto poco

acceso a los servicios médicos, presentan

también mal cumplimiento de los tratamientos

médicos, resaltando que esto es lo único que

puede parar este círculo vicioso: el tratamiento

farmacológico y psicoeducativo y también la

rehabilitación neurocognitiva.

¿Cuáles son las consecuencias e impacto de

las disfunciones neurocognitivas?

Uno de los hallazgos que encontramos en

un artículo que acaba de ser publicado en

el Journal of Clinical Psychiatry acerca de

la adherencia al tratamiento y la disfunción

neurocognitiva, es que la adherencia

terapéutica es más baja en pacientes con

mayor disfunción cognitiva. La duda que

tenemos es hasta qué punto la disfunción

cognitiva es la que provoca mala adherencia

o es la mala adherencia la que provoca más

episodios y más disfunción cognitiva.

Yo creo que son un poco las dos cosas;

pero sobre todo el hecho de tener una mala

adherencia provoca más recaídas y, tarde

o temprano, esto es garantía de una mayor

disfunción cognitiva.

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Otro estudio que hemos realizado evaluando

el impacto funcional de la disfunción cognitiva

es el que publicamos en Bipolar Disorders.

En éste vemos claramente que hay una

relación entre el GAF (Global Assessment

of Functioning) y la disfunción cognitiva. Es

decir que, a mayor disfunción cognitiva, peor

adaptación funcional; es importante señalar

que estos son estudios transversales.

Actualmente usamos, en lugar del GAF, el FAST

(Test del Sistema Familiar) e invito a los que

aún no lo usan que lo hagan. Es una escala

rápida, se pasa en 6 minutos, es práctica y da

información mucho más rica que el GAF porque

permite evaluar autonomía, funcionamiento

laboral, funcionamiento cognitivo, aspectos

económicos, financieros (que son muy

importantes) aspectos interpersonales y uso

del tiempo libre. Además está validada en

mucho idiomas, y es confiable.

Usando el FAST, hemos encontrado que hay

una discapacidad elevada a nivel psicosocial

en el Trastorno Bipolar (se presenta a nivel

autonómico, ocupacional, cognitivo, financiero

e interpersonal). Lo único que no alcanzó

significación es el uso del tiempo libre; aquí

sí encontramos diferencias significativas

entre pacientes eutímicos y pacientes en fase

aguda.

En estudios a nivel longitudinal, vimos que, en

los pacientes tratados sólo con Litio a 2 años,

comparados con controles, las disfunciones

cognitivas persistían, pero no empeoraban.

La mala noticia es que los déficit cognitivos

se mantienen al cabo de los 2 años de estar

eutímico el paciente, es decir, de estar en

remisión. Por lo tanto, un objetivo importante

es que, si no podemos tratar las disfunciones

cognitivas, vamos a prevenirlas.

En otro estudio hecho a � años (que además

incluyó pacientes con esquizofrenia),

encontramos errores de tipo perseverativo en

la escala de Wisconsin, que no mostraron

en � años mejorías claras, si bien en la

esquizofrenia hay una tendencia a empeorar

y, en el Trastorno Bipolar, a mejorar. Pero esto

no alcanza significación, por lo tanto, todo

indica que los déficit son estables.

Un estudio muy interesante dirigido por

el Dr. Diego Martino, que demostró ser un

estudio muy bueno, claramente demostró que

hay una relación predictiva entre la disfunción


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cognitiva y el estado funcional al cabo de 1 año; nosotros hemos hecho un trabajo similar, pero a 4 años. En este hemos encontrado exactamente lo mismo que han encontrado ellos, de manera tal que lo que es válido a 1 año es válido a 4 años. Un factor que también influye es la sintomatología subsindrómica, sobre todo depresiva; por lo tanto, concluimos que la disfunción cognitiva es garantía de mal funcionamiento, no sólo hoy, sino mañana.

Tratamiento y prevención de la disfunción cognitiva

Uno de los aspectos a evaluar son los fármacos; hemos mencionado que hay fármacos con acción neutrófica y otros que no la tienen tanto, o directamente no tienen acción neurotrófica. El fármaco más estudiado en ese sentido es el Litio. Está demostrado que el tratamiento crónico con Litio aumenta la conectividad neuronal. Si ven una neurona tratada crónicamente con Litio, tiene muchas más conexiones que aquella que no recibe el fármaco.

Un chiste gráfico mostraba que un psiquiatra, en una sesión con su paciente, le dice: “Mire, estos fármacos le afectarán la memoria, o sea que págueme ahora”.

Hay fármacos con mejor perfil que otros en cuanto a los efectos adversos cognitivos; por eso hay que poner atención a la polifarmacia, que sabemos que es necesaria, pero siempre debe tomarse con cuidado. He visto profesionales que trataban a sus pacientes con � fármacos; yo creo que esto debe ser la excepción. Quizás con algún paciente deberíamos usar 4 ó 5 fármacos, pero esta no puede ser la norma.

Es importante tratar los síntomas depresivos subclínicos. Si bien hay pacientes que se vuelven muy conservadores, no quieren sufrir más, no quieren empeorar la depresión, tampoco quieren caer en la manía y entonces se conforman con estar subdeprimidos. En ese momento es el propio médico el que debe sugerirle o estimularlo para que salga de ese estado. Cabe señalar que siempre es importante conseguir la colaboración del paciente y de su entorno familiar.

Un aspecto útil son las intervenciones sociales para el tratamiento de la disfunción cognitiva.

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Hay intentos para estimular la lectura o para llevar una agenda de actividades. Yo creo que las intervenciones a nivel teórico son escasas; la gente lee mucha literatura de autoayuda pero, luego, en la práctica, esto no sirve de mucho. Hay intervenciones que intentan ser muy prácticas; algunos colegas muy conductistas a mí a veces me hacen mucha gracia porque sus intervenciones son tan simples que parece imposible que eso alguien lo vaya a hacer. Por ejemplo, un colega le indicó a un paciente suyo que pusiera cartelitos en la casa para no olvidarse de las cosas y, entonces, al cabo de un tiempo, el hombre acabó con la casa empapelada de cartelitos para evitar los olvidos.

En realidad, yo creo que es importante la intervención psicosocial, quizás aún estamos hablando de un estadio de buenas intenciones sin datos sólidos acerca de la eficacia de la rehabilitación cognitiva.

En un estudio publicado por Nature que me gusta mucho, primero porque no tiene nada que ver con el Trastorno Bipolar y, segundo, porque me permite especular acerca del aprendizaje en pacientes, se enseñó a voluntarios a hacer malabarismos con � pelotitas. Observaron cómo era su imagen cerebral antes y después del aprendizaje; es decir, con un entrenamiento de unos cuantos días, los voluntarios aprendieron a lanzar las � pelotitas al aire y la neuroimagen demuestra una diferencia en zonas concretas del aprendizaje a nivel cerebral. Esto es interesante porque quizás la psicoterapia (que no deja de ser un aprendizaje) puede incluir cambios neurobiológicos en el cerebro.

Una de las propuestas que tenemos en marcha para realizar estudios en un futuro cercano es la visualización de los cambios cerebrales inducidos por la psicoeducación y por la rehabilitación cognitiva.

En un estudio publicado por Nature en el 2002, se descubrió que las neuronas, incluso las del adulto, son capaces de regenerarse, sobre todo en el hipocampo; ciertos fármacos, como el Litio, pueden favorecer el nacimiento de nuevas neuronas con sus conexiones.

Finalmente, ¿qué es importante?, el énfasis en la prevención.

Como todavía no tenemos pruebas de que podamos revertir la disfunción cognitiva con fármacos o con antioxidantes, o con intervenciones neurocognitivas, lo que tenemos que hacer es prevenirla. La mejor forma de evitar la progresión de las disfunciones cognitivas y su correspondiente afectación funcional es prevenir las recaídas, especialmente las maníacas y las psicóticas, mediante tratamientos efectivos combinados (farmacológicos, psicoeducativos y/o biofísicos).


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Como conclusión podemos decir que, a lo largo de esta charla, he intentado recalcar que las disfunciones cognitivas son relevantes clínicamente. Es importante que las busquen en su actividad clínica diaria. No sólo debe ser un hallazgo para aquellos que hacen neuroimágenes o genética o medicina de investigación.

Las disfunciones cognitivas se mantienen más allá de las fases agudas y tienen un impacto importantísimo para la adaptación psicosocial del paciente.

Y las implicaciones clínicas de todo ello es que con cada episodio (sobre todo los maníacos) aumentan el riesgo e impacto de la disfunción cognitiva y la discapacidad.

Para ello debemos hacer diagnóstico precoz; muchas veces los pacientes llegan a la consulta con un retraso diagnóstico, en el cual ya está establecido cierto déficit cognitivo. Allí ya no tenemos la oportunidad de prevenir demasiado porque ha habido un retraso.

Desde luego debemos insistir en la adherencia terapéutica; la psicoeducación mejora el insight, y la correcta adherencia terapéutica impide la progresión de la enfermedad y del déficit cognitivo.

Es importante recordar que la disfunción cognitiva puede ser o no una queja clínica que presenta el paciente; no hay correlación buena entre queja objetiva y queja subjetiva. Por lo tanto, es conveniente evaluar psicológicamente a todos los pacientes. Para ello hay instrumentos prácticos y breves para hacerlo. Tener en cuenta que hay que tratar los síntomas residuales, evitar la polifarmacia y las interacciones medicamentosas sobre todo los fármacos con un perfil cognitivo negativo, tratar la comorbilidad (drogas, alcohol) y buscar la remisión funcional, no conformarse con una remisión parcial y, si es posible, intentar incluso tratar la disfunción cognitiva con fármacos o con rehabilitación cognitiva.

Hasta hace algún tiempo la cognición en el Trastorno Bipolar (si me permiten un juego de palabras) era una cosa de la que no sabíamos que no sabíamos, es decir, no sabíamos que esto era importante; no sabíamos que existía este problema.

Hoy en día sabemos que es un problema en el cual debemos trabajar poniendo especial énfasis en la prevención a través de los instrumentos clínicos que tenemos.

Termino la exposición con un agradecimiento a todo mi equipo de trabajo en Barcelona.

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