VII JORNADAS TRASTORNOS BIPOLARES

MALAGA

TEMA:

INCAPACIDAD LABORAL Y TRASTORNO BIPOLAR

Dr. José Manuel Moles Ortiz

Médico Inspector del INSS

UMEVI Málaga

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LA TAREA FUNDAMENTAL DE LOS MÉDICOS INSPECTORES DEL INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL ES LA VALORACIÓN DE LA CAPACIDAD LABORAL DE UN TRABAJADOR CUANDO ÉSTE SUFRE UNA ENFERMEDAD QUE DISMINUYE O ANULA DICHA CAPACIDAD LABORAL.

LAS ENFERMEDADES PSIQUIATRICAS SON LAS MÁS DIFÍCILES DE VALORAR DEBIDO A LA INEXISTENCIA DE PRUEBAS OBJETIVAS QUE NOS CONFIRMEN LA VERACIDAD E INTENSIDAD DE LOS SÍNTOMAS QUE RELATAN LOS PACIENTES.

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¿QUÉ ES LA INCAPACIDAD LABORAL?

SE DEFINE LA INCAPACIDAD LABORAL COMO AQUELLA SITUACIÓN EN

LA QUE SE ENCUENTRA UN TRABAJADOR POR UNA ENFERMEDAD O

ACCIDENTE (LABORAL O NO LABORAL) POR LA QUE SE ENCUENTRA

INCAPACITADO PARA EL DESEMPEÑO DE LAS FUNCIONES DE SU

TRABAJO HABITUAL DE FORMA TEMPORAL O PERMANENTE.

EN RESUMEN: ES LA CONSECUENCIA DE DAÑOS A LA SALUD DEL

TRABAJADOR DE ORIGEN LABORAL Y EXTRALABORAL.

OTRA FORMA DE DECIRLO: EL CONJUNTO DE ENFERMEDADES,

PATOLOGÍAS O LESIONES SUFRIDAS CON MOTIVO U OCASIÓN DEL

TRABAJO O NO, QUE PUEDEN DERIVAR EN LA IMPOSIBILIDAD PARA

REALIZAR DICHO TRABAJO.

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TIPOS DE INCAPACIDAD LABORAL:

INCAPACIDAD TEMPORAL.

INCAPACIDAD PERMANENTE.

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INCAPACIDAD TEMPORAL

CONCEPTO:

SEGÚN EL Artículo 128 DE LA LEY GENERAL DE LA SEGURIDAD

SOCIAL TENDRÁN LA CONSIDERACIÓN DE SITUACIONES

DETERMINANTES DE INCAPACIDAD TEMPORAL:

LAS DEBIDAS A ENFERMEDAD COMÚN O PROFESIONAL Y

ACCIDENTE, SEA O NO DE TRABAJO, MIENTRAS EL

TRABAJADOR RECIBA ASISTENCIA SANITARIA DE LA

SEGURIDAD SOCIAL Y ESTÉ IMPEDIDO PARA EL

TRABAJO.

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DURACION:

 

CON UNA DURACIÓN MÁXIMA DE TRESCIENTOS SESENTA Y

CINCO DÍAS, PRORROGABLES POR OTROS CIENTO OCHENTA

DÍAS CUANDO SE PRESUMA QUE DURANTE ELLOS PUEDE EL

TRABAJADOR SER DADO DE ALTA MÉDICA POR CURACIÓN.

 

AGOTADO EL PLAZO DE DURACIÓN DE TRESCIENTOS SESENTA Y

CINCO DÍAS PREVISTO EN EL PÁRRAFO ANTERIOR, EL INSTITUTO

NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL (INSS), (A TRAVÉS DE LOS

ÓRGANOS COMPETENTES PARA EVALUAR, CALIFICAR Y REVISAR

LA INCAPACIDAD DEL TRABAJADOR), SERÁ:

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EL ÚNICO COMPETENTE PARA RECONOCER LA SITUACIÓN DE PRÓRROGA EXPRESA CON UN LÍMITE DE CIENTO OCHENTA DÍAS MÁS,

O BIEN PARA DETERMINAR LA INICIACIÓN DE UN EXPEDIENTE DE INCAPACIDAD PERMANENTE,

O BIEN PARA EMITIR EL ALTA MÉDICA, POR CURACIÓN O POR INCOMPARECENCIA INJUSTIFICADA A LOS RECONOCIMIENTOS MÉDICOS CONVOCADOS POR EL INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL.

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DE IGUAL MODO, EL INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL SERÁ EL ÚNICO COMPETENTE PARA EMITIR UNA NUEVA BAJA MÉDICA EN LA SITUACIÓN DE INCAPACIDAD TEMPORAL CUANDO AQUÉLLA SE PRODUZCA EN UN PLAZO DE CIENTO OCHENTA DÍAS NATURALES POSTERIORES A LA ANTES CITADA ALTA MÉDICA POR LA MISMA O SIMILAR PATOLOGÍA.

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EN LOS CASOS DE ALTA MÉDICA A QUE SE REFIERE EL PÁRRAFO ANTERIOR, FRENTE A DICHA RESOLUCIÓN PODRÁ EL INTERESADO, EN EL PLAZO MÁXIMO DE CUATRO DÍAS NATURALES, MANIFESTAR SU DISCONFORMIDAD ANTE LA INSPECCIÓN MÉDICA DEL SERVICIO PÚBLICO DE SALUD, LA CUAL, SI DISCREPARA DEL CRITERIO DE LA ENTIDAD GESTORA (INSS), TENDRÁ LA FACULTAD DE PROPONER, EN EL PLAZO MÁXIMO DE SIETE DÍAS NATURALES, LA RECONSIDERACIÓN DE LA DECISIÓN DE AQUÉLLA, ESPECIFICANDO LAS RAZONES Y FUNDAMENTO DE SU DISCREPANCIA.

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INCAPACIDAD LABORAL PERMANENTE

EN LA MODALIDAD CONTRIBUTIVA, ES LA SITUACIÓN DEL

TRABAJADOR QUE, DESPUÉS DE HABER ESTADO SOMETIDO AL

TRATAMIENTO PRESCRITO, PRESENTA REDUCCIONES

ANATÓMICAS O FUNCIONALES GRAVES, SUSCEPTIBLES DE

DETERMINACIÓN OBJETIVA Y PREVISIBLEMENTE

DEFINITIVAS, QUE DISMINUYAN O ANULEN SU CAPACIDAD

LABORAL. NO OBSTARÁ A TAL CALIFICACIÓN LA POSIBILIDAD

DE RECUPERACIÓN DE LA CAPACIDAD LABORAL DEL PACIENTE,

SI DICHA POSIBILIDAD SE ESTIMA MÉDICAMENTE COMO

INCIERTA O A LARGO PLAZO.

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ES UNA PRESTACIÓN QUE TRATA DE CUBRIR LA AUSENCIA DE

INGRESOS SALARIALES O PROFESIONALES DE UNA PERSONA

DEBIDO A UN ACCIDENTE O ENFERMEDAD.

ESTA PRESTACIÓN SE CONCEDE CUANDO LA PERSONA, UNA

VEZ HAYA REALIZADO EL TRATAMIENTO QUE LE

CORRESPONDA Y HAYA SIDO DADA DE ALTA MÉDICAMENTE,

PRESENTE REDUCCIONES ANATÓMICAS O FUNCIONALES

GRAVES, PREVISIBLEMENTE DEFINITIVAS, QUE DISMINUYAN

O ANULEN SU CAPACIDAD LABORAL.

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SE DISTINGUEN 4 GRADOS DE INCAPACIDAD PERMANENTE:

INCAPACIDAD PERMANENTE PARCIAL: PARA LA PROFESIÓN HABITUAL: ES LA QUE OCASIONA UNA DISMINUCIÓN IGUAL O SUPERIOR AL 33% EN SU RENDIMIENTO NORMAL PARA LA PROFESIÓN, SIN IMPEDIRLE LA REALIZACIÓN DE LAS TAREAS FUNDAMENTALES DE LA MISMA.

INCAPACIDAD PERMANENTE TOTAL PARA LA PROFESIÓN HABITUAL: LA QUE IMPOSIBILITA PARA LA REALIZACIÓN DE TODAS O LAS TAREAS FUNDAMENTALES DE DICHA PROFESIÓN, PERO PUEDE DEDICARSE A OTRA PROFESIÓN DISTINTA.

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INCAPACIDAD PERMANENTE ABSOLUTA PARA TODO TRABAJO: LA QUE IMPOSIBILITA POR COMPLETO PARA CUALQUIER PROFESIÓN U OFICIO.

INCAPACIDAD PERMANENTE GRAN INVALIDEZ: LA QUE, ADEMÁS DE IMPOSIBILITAR POR COMPLETO PARA CUALQUIER PROFESIÓN U OFICIO, NECESITA LA ASISTENCIA DE OTRA PERSONA PARA LOS ACTOS MÁS ESENCIALES DE LA VIDA, TALES COMO VESTIRSE, DESPLAZARSE, COMER O ANÁLOGOS.

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¿CÓMO SOLICITAR EL RECONOCIMIENTO Y VALORACIÓN DE LA INCAPACIDAD LABORAL?

LOS TRÁMITES LOS PUEDE INICIAR:

EL INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL,

LA INSPECCIÓN DE TRABAJO,

EL SERVICIO PROVINCIAL DE SALUD,

LAS ENTIDADES COLABORADORAS (MUTUAS DE ACCIDENTES DE

TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES)

O LA PROPIA PERSONA AFECTADA.

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LUGAR DE TRAMITACIÓN

ES UNA PRESTACIÓN DEL RÉGIMEN GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL Y DE LOS REGÍMENES ESPECIALES DE LA SEGURIDAD SOCIAL (AGRARIO, CUENTA PROPIA O AUTÓNOMOS, EMPLEADOS/AS DE HOGAR, MINERÍA DEL CARBÓN, DEL MAR).

PARA SOLICITARLA DEBERÁ DIRIGIRSE AL INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL: GESTIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE LAS PRESTACIONES ECONÓMICAS DEL SISTEMA DE LA SEGURIDAD SOCIAL (INSS)

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CONSIDERACIONES GENERALES EN

LA VALORACIÓN DE LAS

ENFERMEDADES PSIQUIATRICAS

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HAY QUE DIFERENCIAR DOS GRUPOS BIEN DEFINIDOS:

LAS PATOLOGÍAS GRAVES Y HABITUALMENTE CRÓNICAS QUE SUELEN AFECTAR A LAS FACULTADES SUPERIORES QUE SUELEN SER PROGRESIVAS Y ALTERAN EL JUICIO SOBRE LA REALIDAD COMO PUEDE SER: ESQUIZOFRENIA, TRASTORNOS BIPOLARES. TRASTONOS DEPRESIVOS CRÓNICOS SEVEROS…)

UN GRUPO MUCHO MÁS NUMEROSO, QUE VA AUMENTANDO EN FRECUENCIA DE PRESENTACIÓN Y DIFICIL DE VALORAR DONDE SUELEN ENCONTRARSE FACULTADES SUPERIORES INTACTAS (PENSAMIENTO, JUICIO, LENGUAJE…), QUE PUEDEN SER COMPATIBLES EN MUCHOS CASOS CON UNA ACTIVIDAD LABORAL ADECUADAS A EXPENSAS DE UNA ESFUERZO POR PARTE DEL PACIENTE Y LLEGANDO INCLUSO A SER BENEFICIOSO PARA EL TRATAMIENTO Y ESTABILIZACIÓN DEL PROCESO.

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EN LA VALORACIÓN DE LAS ENFERMEDADES PSIQUIATRICAS HAY QUE TENER EN CUENTA LOS SIGUIENTES ASPECTOS:

LA MAYORÍA DE PACIENTES, NO ESTÁN TOTALMENTE LIMITADOS O INCAPACITADOS. EN CASO DE EXISTIR, LAS LIMITACIONES HABRÁN DE SER SIMILARES EN LAS ESFERAS DE LA PERSONA (PERSONAL, FAMILIAR, LABORAL Y SOCIAL).

LA VALORACIÓN DEL PACIENTE TIENE QUE LLEVARSE A CABO POR MEDIO DE UNA ENTREVISTA CLÍNICA, QUE DEBE SER EXHAUSTIVA Y PROFUNDA PARA LLEGAR A UN DIAGNOSTICO CLÍNICO Y FUNCIONAL.

DEBEMOS DE TENER EN CUENTA ADEMÁS DE LO QUE NOS DICE EL PACIENTE, LAS IMPRESIONES QUE SACAMOS DE LA ENTREVISTA POR LAS REPERCUSIONES SOMÁTICAS DEL PROCESO Y POR LOS DATOS SOBRE SU GRAVEDAD O EVOLUCIÓN (ASISTENCIAS A URGENCIAS, INTERNAMIENTOS, PROCEDIMIENTOS JUDICIALES….).

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LOS NUEVOS PSICOFÁRMACOS SON DE MUCHOS MÁS FÁCIL MANEJO Y MUCHO MENOS PELIGROSOS QUE LOS FÁRMACOS TRADICIONALES, POR LO QUE EL HECHO DE ESTAR EN TRATAMIENTO, NO ES UN INDICATIVO EN MODO ALGUNO DE SEVERIDAD O LIMITACIÓN FUNCIONAL.

EL GRADO DE DISCAPACIDAD NO ESTÁ CORRELACIONADO CON EL DIAGNÓSTICO SI NO CON LA REPERCUSIÓN DE ESE DIAGNÓSTICO SOBRE EL NIVEL DE FUNCIONAMIENTO DE CADA INDIVIDUO. DE ESA MANERA

UNA INCAPACIDAD TEMPORAL DEBE SER PRESCRITA EN FUNCIÓN NO DE LA PATOLOGÍA DIAGNOSTICADA, SINO EN RELACIÓN A LA DIFICULTAD QUE PRESENTA EL PACIENTE PARA DESEMPEÑAR SU ACTIVIDAD LABORAL O LAS REPERCUSIONES NEGATIVAS QUE PUEDA TENER ÉSTA SOBRE SU PATOLOGÍA.

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CIERTAS PATOLOGÍAS PUEDEN DETERMINAR UNA LIMITACIÓN FUNCIONAL DERIVADA, MÁS QUE POR LOS SÍNTOMAS PROPIOS DE LA ENFERMEDAD, DE UNA ALTERACIÓN COGNITIVA SECUNDARIA ASOCIADA COMO OCURRE EN LOS TRASTORNOS BIPOLARES.

DEBE EVALUARSE ESPECIALMENTE LA CAPACIDAD PARA DESARROLLAR PROFESIONES QUE IMPLIQUEN ALTO NIVEL DE EXIGENCIA, RESPONSABILIDAD, PRESIÓN MENTAL EXCESIVA, ESFUERZO INTELECTUAL ALTO, REFLEJOS ACTIVOS. CIERTOS PACIENTES SON MENOS RESUELTOS A LA HORA DE SOLVENTAR PROBLEMAS, CON MAYOR UTILIZACIÓN DE REACCIONES EMOCIONALES EN LOS ENFRENTAMIENTO Y MAYOR DIFICULTAD EN LA TOMA DE DECISIONES.

EVITAR POR PARTE DEL MÉDICO Y TENER EN CUENTA QUE UNA INCAPACIDAD TEMPORAL PUEDE OCASIONAR EN EL PACIENTE UNA PÉRDIDA DE LA ACTIVIDAD LABORAL Y MÁS AÚN CUANDO NO ES PREVISIBLE QUE LA PATOLOGÍA Y LIMITACIONES MEJOREN CON DICHA INCAPACIDAD.

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ESTÁ DEMOSTRADO QUE SON FACTORES INFLUYENTES EN LA RECUPERACIÓN LA PARTICIPACIÓN DEL INDIVIDUO EN LA MAYOR MEDIDA POSIBLE EN SUS ACTIVIDADES COTIDIANAS, ENTRE LAS QUE SE INCLUYE EL TRABAJO A PESAR DE LA EXISTENCIA DE SÍNTOMAS.

EXPLICAR AL PACIENTE QUE EL PROCESO DE INCAPACIDAD TEMPORAL SERÁ TRANSITÓRIO, QUE DENTRO DE SU TERAPÉUTICA EL TRABAJO ES FUNDAMENTAL Y POR TANTO LA NECESIDAD DE VOLVER AL TRABAJO CUANDO ESTOS SÍNTOMAS MEJOREN SIN ESPERAR A LA CURACIÓN COMPLETA PARA ELLO.

CURACIÓN = AUSENCIA DE SÍNTOMAS. SITUACIÓN DIFICIL EN LAS ENFERMEDADES PSIQUIATRICAS

LO QUE NO ES RAZONABLE ES QUE UN PROBLEMA PRINCIPALMENTE LABORAL (COMO CAMBIO DE TURNOS O CAMBIO DE PUESTO DE TRABAJO) IMPLIQUE LARGOS PERIODOS DE INCAPACIDAD TEMPORAL Y MENOS UNA INCAPACIDAD PERMANENTE SIEMPRE QUE NO EXISTA REPERCUSIÓN PSICOPATOLÓGICA RELEVANTE.

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TIPO DE CONTINGENCIA:

EN GENERAL LAS ENFERMEDADES MENTALES SERÁ CONSIDERADAS DERIVADAS DE ENFERMEDAD COMÚN SALVO:

AQUELLOS PACIENTES QUE PRESENTEN TRASTORNOS ADAPTATIVOS O CLÍNICA DEPRESIVA SECUNDARIA A LAS SECUELAS DE UN ACCIDENTE DE TRABAJO (SIEMPRE QUE EXISTA UNA RELACIÓN PROPORCIONAL ENTRE CAUSA Y EFECTO).

LOS TRASTORNOS POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO CUANDO EL TRAUMA ES

UN ACCIDENTE DE TRABAJO.

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LA DETERMINACIÓN DE MOBBING NO COMPETE AL MÉDICO NI DE ATENCIÓN PRIMARIA NI AL INSPECTOR MÉDICO, ES COMPETENCIA DEL JUEZ (ES UNA CONDUCTA DELICTIVA NO UN DIAGNÓSTICO) QUIEN TENDRÁ QUE ESCUCHAR A AMBAS PARTES PARA PODER RESOLVER.

LOS MÉDICOS DEBEMOS VALORAR LA REPERSUCIÓN PSICOPATOLÓGICA QUE TIENEN UNOS SUSPUESTOS TRATOS VEJATORIOS REFERIDOS POR EL PACIENTE, LOS QUE, POR TANTO, DEBEN CONSIDERAR INICIALMENTE UNA ENFERMEDAD COMÚN.

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FACTORES GENERALES DE MAL PRONÓSTICO EN LAS PATOLOGÍAS PSIQUIATRICAS:

MAL AJUSTE PREMÓRBIDO.

PREDOMINIO DE SÍNTOMAS DE DETERIORO COGNITIVO.

MARCADO RETRAIMIENTO SOCIAL Y DEFICIENTE APOYO SOCIOFAMILIAR.

MÁS DE 3 BROTES (RECAÍDAS).

RESISTENCIA A UN TRATAMIENTO ADECUADO.

ALTERACIÓN CONDUCTUAL.

ESCASA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO.

INGRESOS HOSPITALARIOS PROLONGADOS O REITERADOS.

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VALORACIÓN DE LA CAPACIDAD LABORAL

VIENE DADA POR LA RESPUESTA A LAS SIGUIENTES CUESTIONES.

¿EL DIAGNÓSTICO REALIZADO SE AJUSTA A CRITERIOS DIAGNÓSTICOS?

¿EXISTE UNA REPERCUSIÓN FUNCIONAL QUE IMPIDA LA REALIZACIÓN DE SU TRABAJO?

¿LA EMISIÓN DE UNA INCAPACIDAD TEMPORAL VA A SERVIR PARA LA MEJORÍA DEL ENFERMO?

¿LA TERAPÉUTICA PAUTADA LIMITA LAS ACTIVIDADES DEL ENFERMO DE FORMA SIGNIFICATIVA?

¿EL PRONÓSTICO Y LA NATURALEZA DE LA PATOLOGÍA INDICA PREVISIBLEMENTE QUE LAS LIMITACIONES SEAN PROGRESIVAS O DEFINITIVAS?

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EN RESUMEN:

¿ES CAPAZ DE REALIZAR SU TRABAJO?

¿ ES CAPAZ DE REALIZARLO DE LA FORMA (HORARIO Y RITMO) QUE IMPLICA SU JORNADA LABORAL?.

¿ ES CAPAZ DE DESARROLLARLO EN EL ENTORNO MATERIAL Y HUMANO EN QUE HA DE REALIZARSE?

¿ES CAPAZ DE SOPORTAR LA CARGA PSÍQUICA QUE SUPONE LA REALIZACIÓN CONTINUADA DE TRABAJO? (DECISIONES, PROGRAMACIÓN, SUPERVISIONES, CUMPLIMENTACIÓN DE TAREAS Y RITMOS LABORALES).

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CRITERIOS ORIENTATIVOS PARA LA VALORACIÓN MÉDICA

EN RELACIÓN A LA INCAPACIDAD PERMANENTE EN TRASTORNOS MENTALES

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CUADRO RESUMEN DE GRADOSGRADO CLINICA TRATAMIENTO FUNCIONALIDAD CONCLUSIONES

0 NO CUMPLE CRITERIOS DIAGNOSTICOS. SINTOMAS AÍSLADOS

NO PRECISA.

NO SEGUIMIENTO ESPECIALIZDO

CONSERVADA NO INCAPACIDAD TEMPORAL NI INCAPACIDAD PERMANENTE

1 CUMPLEN CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE FORMA INTERMITENTE

TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO ESPECIALIZADO INTERMITENTE CON COMPENSACIÓN DE LOS SÍNTOMAS

ALTERADA EN CRISIS INCAPACIDAD TEMPORAL EN CRISIS

2 CUMPLE CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE FORMA CONTINUADA SIN CRITERIOS DE GRAVEDAD

TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO ESPECIALIZADO HABITUAL CON RESPUESTA PARCIAL

DEFECTO LEVE-MODERADO

LIMITADOS PARA ACTIVIDADES DE RESPONSABILIDAD, RIESGO, GRAN CARGA ESTRESANTE O QUE PRECISEN CONTACTO FRECUENTE CON TERCEROS.

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GRADO CLINICA TRATAMIENTO FUNCIONALIDAD CONCLUSIONES

         

3 CUMPLE CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE FORMA CONTINUADA CON CRISTRIOS DE GRAVEDA

TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO ESPECIALIZADO HABITUAL CON RESPUESTA ESCASA

DEFECTO MODERADO-SEVERO

NO APTO PARA LA ACTIVIDAD LABORAL PRODUCTIVA, POSIBLE EN AMBIENTES PROTEGIDOS.

4 CUMPLE CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE FORMA ESPECIALMENTE SEVERA

TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO HABITUAL CON MÍNIMA O NULA RESPUESTA

DEFECTO SEVERO-MUY SEVERO

CAPACIDAD NULA, PUEDE REQUERIR AYUDA O SUPERVISIÓN PARA ABVD

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EN RESUMEN: UN DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD PUEDE VARIAR DE UN PACIENTE A

OTRO. PREDOMINIO DE SÍNTOMAS DE DETERIORO COGNITIVO. MARCADO RETRAIMIENTO SOCIAL Y DEFICIENTE APOYO

SOCIOFAMILIAR. MÁS DE 3 BROTES (RECAÍDAS). VER LA FRECUENCIA, NATURALEZA Y DURACIÓN DE LOS EPISODIOS. LA MEDICACIÓN (CLASE Y CANTIDAD) QUE PRECISA EL PACIENTE. RESISTENCIA A UN TRATAMIENTO ADECUADO. ESCASA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO. INGRESOS HOSPITALARIOS PROLONGADOS O REITERADOS. REQUERIMIENTOS DE INGRESOS HOSPITALARIOS PROLONGADOS Y

REITERADOS. VALORACIÓN DE LAS SECUELAS. Y ALTERACIÓN CONDUCTUAL. NECESIDAD O NO DE MEDIDAS LEGALES DE INCAPACITACIÓN O

TUTELA. ………

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NO EXISTEN ENFERMEDADES SINO ENFERMOS

AÚN TENIENDO EL MISMO DIAGNÓSTICO

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN