Diagnóstico por Imágenes – IMÁGENES MAMARIAS

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1. TEMA. Unidad: Ginecología y Obstetricia

Módulo: Mama

2. REFLEXIÓN. El riesgo de padecer cáncer de mama para una mujer promedio es del 13%, o sea que una cada 8

mujeres, tiene la posibilidad de padecer cáncer de mama a lo largo de su vida.

Las mujeres con un pariente de primer grado (madre, hermana, hija) que haya padecido cáncer de

mama tienen un riesgo de dos a cuatro veces mayor, que la población femenina en general.

El alto riesgo familiar queda definido por 2 tumores de mama u ovario en una sola persona o varias, en

familiares de I grado (madre, hermanas, hijas). En familiares de II y III grado (el resto de la familia), se

requieren 3 tumores o más con similar distribución.

3. PRERREQUISITOS. El alumno debe tener conocimientos previos de:

Anatomía y fisiología de la mama.

Anatomía patológica de las lesiones mamarias.

Bases físicas de radiología, ecografía y RM.

Inglés técnico.

Conocimientos básicos de informática.

4. OBJETIVOS. Esperamos que Ud. luego de completar este módulo sea capaz de:

Indicar una mamografía de screening.

Indicar una ecografía de mama como primer método o como complemento de la mamografía.

Distinguir una mamografía normal de una patológica.

Identificar las lesiones que requieren evaluación con biopsia, según el BIRADS.

Recordar las indicaciones de la RM de mama.

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5. CONTENIDOS. 5.1. Mamografía y screening

5.1.1. Screening: Indicaciones

5.1.2. Mamografía normal

5.2. Los hallazgos en mamografía

5.2.1. Nódulos

5.2.2. Calcificaciones

5.3. Ecografía.

5.3.1. Indicaciones como primer método

5.3.2. Complemento de la mamografía

5.4. El sistema BIRADS

5.4.1. Categorías

5.4.2. El informe.

5.1 MAMOGRAFÍA Y SCCREENING 1- Autoexamen mamario mensual:

A partir de los 20 años, las mujeres pueden comenzar a realizarse su autoexamen mamario una vez por

mes. El mejor momento para realizarlo es de 7 a 10 días después del comienzo del ciclo menstrual,

cuando las mamas están menos tensionadas. El valor real del autoexamen mamario, sigue siendo

debatido por cuanto su aplicación no logró beneficios en la mortalidad, no obstante lo cual mantiene su

importancia en el hecho de la concientización por parte de la mujer del cuidado de sus mamas.

2- Examen clínico mamario:

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Anualmente por médico especialista, a partir de los 30 años. No existe evidencia de que el examen

médico por si solo logre reducir la mortalidad por cáncer de mama. Sin embargo una proporción de los

carcinomas diagnosticados en los ensayos clínicos ha sido por este método. Por eso es que se lo incluye

acompañando al examen mamográfico.

3- Examen mamográfico:

Se debería efectuar una mamografía de base a partir de los 35 años, y se debe realizar una por año a

partir de los 40 años, en mujeres asintomáticas y sin antecedentes familiares de cáncer de mama. En

casos de poseer antecedentes familiares, especialmente si presentaron esta enfermedad antes de los 50

años, los estudios mamográficos deberían comenzar 10 años antes de la edad de presentación del caso

en cuestión. Mientras que no haya suficiente información, la edad límite para sugerir finalizar los

controles mamarios, debe ser evaluado en cada caso en particular. Puesto que todavía no hay forma de

predecir quién desarrollará cáncer de mama y quién no, todas las mujeres deberían ser estimuladas a su

evaluación antes que haya cualquier signo o síntoma de la enfermedad.

La mamografía debe ser realizada en un mamógrafo de alta definición, en dos incidencias frente y medio

lateral oblicuo. También se podrán realizar tomas adicionales como mamografías magnificadas y

focalizadas, y tomas especiales para ver en particular alguna lesión de difícil localización. Los lugares de

realización de las mamografías deberían cumplir con la Guía de Delineamientos Básicos en el Control de

Calidad en Mamografía y Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica, Ministerio

de Salud y Medio Ambiente, Resolución 233/2000, la cual todavía no ha sido implementada en forma

oficial.

Video de YouTube: “Mammogram Visit” https://www.youtube.com/watch?v=vRlOOTkz9jc

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Consenso Nacional Inter-sociedades sobre Cáncer de Mama: Pautas para el Diagnóstico y Manejo de las

lesiones Mamarias Subclínicas.

http://www.samas.org.ar/archivos/consensoacordado.pdf

5.1.2 MAMOGRAFÍA NORMAL Existen unos criterios de calidad para saber si las 2 proyecciones básicas de la mama están

correctamente posicionadas para poder hacer un buen diagnostico. En la proyección mediolateral

oblicua el pectoral ha de ocupar los 2/3 superiores de la placa, que garantiza el límite de la glándula

mamaria y se ha de visualizar el pliegue submamario.

En la proyección craneocaudal si se visualiza el pectoral mayor también nos garantiza el límite de la

mama, pero esto es a veces dificultoso y cuando no se visualiza el pectoral para garantizar que se ha

incluido el mayor volumen de la mama, se traza una línea perpendicular al borde de la placa hasta el

pezón que ha de ser igual o inferior a un centímetro a la línea perpendicular al pectoral mayor hasta el

pezón trazada en la proyección oblicua.

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Proyección OML: 1. Músculo pectoral en angulación correcta. 2.Visualización del ángulo inframamario. 3. Visualización clara del tejido glandular superior. 4. Visualización clara del tejido graso retroglandular. 5. Pezón visto de perfil sin superposición o marcado con plomo. Proyección CC: 1. Visualización clara del músculo pectoral en el margen de la imagen. 2. Visualización clara del tejido graso retroglandular. 3. Visualización clara del tejido medial de la mama. 4. Visualización clara del tejido glandular lateral.

5.2 HALLAZGOS EN MAMOGRAFÍA La terminología empleada para las imágenes mamográficas se ha ido modificando a través del tiempo,

dando origen a marcadas diferencias en el lenguaje utilizado. La estandarización en la descripción de las

imágenes halladas es imprescindible para evitar confusiones y asegurar la comprensión del informe. Con

ese objetivo se han desarrollado diversas clasificaciones de imágenes mamarias. El sistema BI-RADS

(BREAST IMAGING REPORTING AND DATA SYSTEM) preconizado por el Colegio Americano de Radiología

(ACR), es uno de los más utilizados, y tiene la gran ventaja de unificar el “lexicón” o lenguaje a utilizar.

A. MASA O NÓDULO: El concepto de “masa” según el BI-RADS es definido como “lesión ocupante de espacio vista en dos

proyecciones diferentes”. Si se ve en una única proyección debería ser llamada densidad o asimetría

hasta que su carácter tridimensional haya sido confirmado.

Se utilizará el término opacidad o imagen nodular asumiendo la definición utilizada para nódulo o masa,

a los fines didácticos.

Deben evaluarse: forma, tamaño, cantidad, márgenes, densidad o comportamiento ecográfico,

evolución.

Morfología: puede ser redonda, ovalada, lobulada o irregular

Margen: circunscrito, microlobulado, oscurecido por el parénquima adyacente, mal definido o

espiculado

Densidad (en relación al tejido mamario adyacente): alta densidad, isodenso, baja densidad, de

contenido graso.

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B. CALCIFICACIONES El Colegio Americano de Radiología (ACR) las divide en Benignas, Intermedias y Alta Probabilidad de

Malignidad.

El límite para distinguir las calcificaciones de las microcalcificaciones es 0,5 mm (500μ).

Deben evaluarse: Tamaño, Forma, Homogeneidad, Distribución, Densidad, Evolución

1-Benignas: a) Calcificaciones de piel b) Citoesteatonecrosis (Centro translúcido) c) Del fibroadenoma (Groseras) d) Microquistes (“taza de té”) e) Ectasia ductal (Varillas) f) Calcificaciones distróficas g) Calcificaciones de sutura h) Quiste oleoso (Cáscara de huevo) i) Calcificaciones vasculares j) Lobulillares (Redondas) k) Puntiformes 2-Intermedias a) Heterogéneas b) Amorfas

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3-Alta probabilidad de malignidad a) Granulares o pleomórficas b) Lineales o moldeadas

Disponible en http://www.gmrostagno.com.ar/images/birads.jpg

C. DISTORSIÓN DE LA ARQUITECTURA Alteración de la arquitectura sin masa visible. Puede encontrarse aislada o asociada a una masa,

asimetría o calcificaciones.

D. CASOS ESPECIALES Densidad tubular

Ganglio intramamario

Tejido mamario asimétrico

Densidad focal asimétrica

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E. HALLAZGOS ASOCIADOS: Pueden aparecer aislado o asociados a masas o asimetrías:

Retracción cutánea

Retracción del pezón

Engrosamiento cutáneo

Engrosamiento trabecular

Lesión cutánea

Adenopatía axilar

Distorsión arquitectura

Calcificaciones

F. LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN: Debe indicarse la mama (derecha/izquierda), localización (por cuadrantes u horaria) y la profundidad

(tercio anterior, medio, posterior/subareolar, central, cola axilar).

5.3. ECOGRAFÍA MAMARIA Es el método de imagen más utilizado, además de la mamografía para la evaluación de lesiones de la

mama, justificado en su bajo costo, fácil acceso por parte de las mujeres que lo requieren, ausencia de

radiación ionizante y por su capacidad para diferenciar lesiones quísticas de sólidas. Adicionalmente

evalúa de manera precisa el tejido celular subcutáneo y las axilas, lo que permite detectar otras

patologías como quistes sebáceos, ganglios o abscesos.

La ecografía no constituye un método de screening ni reemplaza a la mamografía sino que la

complementa. La evaluación conjunta aumenta la especificidad de los resultados.

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Sus principales limitantes son la falta de reproducibilidad de los hallazgos en los diversos estudios,

hallazgos incidentales, alta tasa de falsos positivos y su alta dependencia del operador.

Las indicaciones actuales para la realización de la US mamaria según las guías del Colegio Americano de

Radiología (ACR) son las siguientes:

1. Evaluación inicial de anomalías palpables en mujeres menores de 30 años. 2. Caracterización de las lesiones quísticas. 3. Identificación y caracterización de anomalías mamográficas palpables y no palpables en

mujeres mayores. 4. Como guía para procedimientos intervencionistas. 5. Evaluación de problemas asociados con implantes mamarios. 6. Evaluación del seno de las mujeres embarazadas.

Es de especial utilidad en mamas mamográficamente densas, complementando y disminuyendo los

falsos negativos de la mamografía. Sus indicaciones más frecuentes son:

Mamas o nódulos mamográficos Mamas densas con o sin sintomatología clínica. Masas palpables. Procesos inflamatorios. Primera evaluación en pacientes menores de 30-35 años. Guía de procedimientos intervencionistas. Evaluación de las prótesis. Asimetrías y/o imágenes mamográficas no concluyentes (distorsiones o opacidades)

Se considera asimetría focal a una opacidad sin contornos definidos reconocible en las dos incidencias y

no visible en el mismo sector de la mama contralateral. Deben estudiarse con técnicas de compresión

localizadas, magnificadas o no, para dispersar el tejido y clarificar la imagen inicial. El complemento del

estudio ecográfico es invalorable. En el slice se sugiere el algoritmo para el estudio de las asimetrías y su

categorización final.

NÓDULO ECOGRÁFICO:

Se define como una lesión ocupante de espacio en dos proyecciones. Se valorará:

Morfología: ovalada, redonda, irregular 0rientación respecto a la piel: paralela o no paralela Margen: circunscrito o no circunscrito (impreciso, angular, microlobulado, espiculado) Interfase con el tejido mamario adyacente: abrupta o con un halo ecogénico irregular Patrón ecográfico interno: anecoico, hiperecoico, complejo, hipoecoico o isoecoico Signos acústicos posteriores: ninguno, refuerzo, sombra o patrón combinado Características del tejido circundante: cambios en los ductos, alteración de los ligamentos de

Cooper, edema, distorsión de la arquitectura, engrosamiento cutáneo y retracción o irregularidad cutánea.

En las lesiones de las categorías 4 y 5, encontraremos una o varias de las características que se

presentan en las lesiones sospechosas de malignidad en ecografía:

Bordes espiculados Forma y márgenes irregulares Marcada hipoecogenicidad. Halo hiperecoico. Sombra acústica posterior. Microcalcificaciones

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Extensión ductal Microlobulación. El eje mayor de la lesión es perpendicular al eje de la piel.

BR 4 ultrasonográfico es una anormalidad sospechosa en la que debe considerarse la biopsia (PAAF, core

o asistido por vacío). Se incluyen todas las masas sólidas que no cumplen todos los criterios para FA.

El BR 5 es exactamente igual que el BR 4, es una lesión altamente sospechosa con las características que

describimos previamente en nódulos malignos.

Disponible en http://www.gmrostagno.com.ar/images/BIRADSNodulosEcograficos.jpg

Video en YouTube: “Categorización ecográfica de los nódulos por BIRADS” en

https://www.youtube.com/watch?v=vzFyywfUPM0

5.4 EL SISTEMA BIRADS El American College of Radiology, en 1992, desarrolló el BI-RADS® (Breast Imaging Reporting and Data

System: Sistema de informes y registro de datos de imagen de la Mama), que se ha ido actualizando en

4 ediciones posteriores (1993, 1996, 1998 y 2003).

La última edición contempla, además de la mamografía, otras técnicas de imagen como la ecografía y la

resonancia.

En el año 2006, la SERAM (Sociedad Española de Radiología Médica), publicó una traducción de la última

edición Americana.

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Se trata de una publicación universalmente aceptada por los radiólogos dedicados a la mama, que se

editó, con la intención de estandarizar el lenguaje y el informe mamográfico, con el fin de facilitar el

entendimiento entre los diferentes especialistas implicados en el manejo de la patología mamaria y

como herramienta de mejora continua de la calidad.

Hay 7 categorías BI-RADS®, que van del 0 al 6. La categoría 0 es una categoría de evaluación incompleta,

es decir, los hallazgos deben de ser evaluados mediante otras proyecciones mamográficas u otras

pruebas como la ecografía para recategorizar el hallazgo en el resto de categorías.

El resto, son categorías completas e implican una probabilidad creciente de malignidad y las

recomendaciones sobre el seguimiento.

CATEGORÍA 0

Se necesitan pruebas adicionales de imagen y/o comparación con mamografías previas o proyecciones localizadas, magnificadas u otras o ecografía.

Es una categoría intermedia, un hallazgo no catalogable en ninguna de las otras categorías sin la realización de pruebas complementarias. Tras la realización de pruebas complementarias a la mamografía base (ampliaciones, magnificaciones, masajeo previo de la mama, incluso ecografía), deberá ser catalogada en las otras categorías definitivas, de la 1 a la 5.

El valor predictivo positivo (VPP) para el cáncer de mama es en esta categoría del 13%.

CATEGORÍA 1: NEGATIVA

Mamas simétricas, sin nódulos, sin distorsiones ni calcificaciones sospechosas.

Corresponde a la mamografía normal. Se recomienda control periódico habitual.

El VPP para cáncer es del 0%

Se recomienda control rutinario periódico.

CATEGORÍA 2: BENIGNA

Se describe un hallazgo benigno.

Imágenes de este tipo son el fibroadenoma calcificado, calcificaciones de tipo secretor, lesiones con contenido graso (quistes oleosos, lipomas, galactoceles), lesiones con contenido mixto como el hamartoma.

Ganglio intramamario, calcificaciones vasculares, distorsión relacionada con cirugía previa.

El VPP es del 0%.

Se recomienda control rutinario periódico.

CATEGORÍA 3: LESIÓN PROBABLEMENTE BENIGNA

Precisa control a corto plazo. Incluye:

Nódulo sólido, circunscrito sin calcificaciones Asimetrías focales Microcalcificaciones redondeadas o puntiformes Lesiones no palpables.

Se recomienda control a los 6 meses y adicionales si precisa durante 2 años o más, para demostrar la estabilidad de la lesión.

Biopsia si: deseo de la paciente o problemas clínicos.

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<2% de riesgo de Malignidad

Disponible en http://www.gmrostagno.com.ar/images/nodulos.jpg

CATEGORÍA 4: ANOMALÍA SOSPECHOSA O DUDOSA DE MALIGNIDAD

Se trata del hallazgo que no tiene el aspecto típico de malignidad, pero la probabilidad de malignidad es lo suficientemente alta para que la biopsia deba ser considerada.

La lesión más representativa de este grupo sería la masa de contornos no definidos, polilobulada, mal visualizada, de ecoestructura heterogénea y las microcalcificaciones heterogéneas, amorfas o granulares.

VPP del 15 al 30%.

Esta categoría de divide en 3 subcategorías:

- CATEGORÍA 4A: Baja sospecha de malignidad

La lesión más representativa de de este grupo sería la masa palpable parcialmente circunscrita con ecografía que sugiere fibroadenoma, quiste complicado palpable o absceso.

Si la biopsia es negativa se deberá realizar un seguimiento a los 6 meses.

- CATEGORÍA 4B: Sospecha intermedia de malignidad

Esta categoría incluye las masas parcialmente circunscritas con márgenes parcialmente indistinguibles que resultan fibroadenoma, necrosis grasa o papiloma.

La conducta a seguir en caso de biopsia negativa, es el seguimiento según la concordancia clínico-radiológica.

- CATEGORÍA 4C: Moderada sospecha de malignidad

Clasificaremos en esta categoría las masas mal definidas, irregulares, sólidas, y las calcificaciones pleomórficas de nueva aparición.

Si la biopsia de estas lesiones es negativa, es imperativo un control a los 6 meses.

Debe de considerarse el realizar una biopsia.

CATEGORÍA 5: ALTAMENTE SUGESTIVA DE MALIGNIDAD

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Más del 95 % de probabilidad de malignidad.

Las imágenes más representativas de este grupo son las masas de contornos irregulares y especulados y las microcalcificaciones irregulares con disposición lineal, ductal o arboriforme.

Debe de realizarse la acción más apropiada.

CATEGORÍA 6: MALIGNIDAD COMPROBADA

Esta categoría se añadió para aquellos hallazgos en la mama confirmados como malignos por biopsia, pero antes de iniciarse un tratamiento definitivo como exéresis quirúrgica, tratamiento quimioterápico, tratamiento quimioterápico o mastectomía.

Debe de realizarse la acción terapéutica más adecuada.

Disponible en http://www.scielo.cl/fbpe/img/rchog/v71n6/tb04-01.jpg

5.5 CASO CLÍNICO – RM DE MAMA En la actualidad las indicaciones de la RM de mama con contraste endovenoso son las siguientes:

Mama tratada (cicatriz versus recidiva) Recordar que debemos tener en cuenta el tiempo

transcurrido luego del tratamiento quirúrgico y/o radiante.

Mamas densas (prótesis mamaria, cicatriz, enfermedad fibroquística. La Resonancia Magnética

de mama permite el diagnóstico de patología tumoral en aquellas pacientes cuyas mamas

densas disminuyen la sensibilidad de la mamografía.

Estadificación pre-operatoria del cáncer de mama (multifocalidad y/o multicentricidad). La

multifocalidad se encuentra en la Resonancia Magnética en un número significativo de casos en

los que la mamografía evidencia lesión unifocal. Existe una excelente correlación entre el

tamaño de la lesión por RM y la anatomía patológica. La RM es útil para excluir invasión de la

pared torácica.

Carcinoma de origen desconocido. La RM evidencia la lesión primaria en el 80 - 86% de las

pacientes con metástasis axilares positivas y mamografía negativa.

Respuesta al tratamiento de quimioterapia neoadyuvante. Si hay respuesta al tratamiento se

produce reducción del tamaño tumoral y disminución de la captación del contraste

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endovenoso. Debe realizarse una RM pre-tratamiento, luego del 4º ciclo para evaluar respuesta

y al finalizar el tratamiento.

Screeening en población de riesgo. La Resonancia Magnética de mama con contraste

endovenoso tiene una fiabilidad significativamente más alta que los métodos convencionales

en el screening de mujeres de alto riesgo.

Estudio de prótesis mamarias. Permite evaluar la integridad de las prótesis mamarias y

determinar en las roturas extracapsulares los sitios hacia los que migró la silicona.

6. SÍNTESIS. Para recordar:

La mamografía es el método de screening para la detección precoz del cáncer, se ha demostrado

que reduce la mortalidad por esta patología hasta en un 30%.

Identificando los hallazgos normales en una mamografía evitaremos someter a su paciente a nuevos

exámenes innecesarios y/o estudios invasivos.

La ecografía es un complemento de la mamografía y aumenta su especificidad. Tiene sus

indicaciones como primer método, en las pacientes que no deben recibir radiaciones ionizantes.

El sistema BIRADS establece un léxico común entre especialistas y define una conducta según las

características de una imagen en los distintos métodos.

Las imágenes caracterizadas como BR 4 deben evaluarse mediante biopsia.

La RM debe realizarse con administración de contraste (gadolinio) EV. Se ha propuesto como

método de screening en pacientes de alto riesgo.

7. RECURSOS

PARA SABER MÁS. Cecilia Magdalena Pavón-Hernández y cols. Nódulos, caracterización y categorización. Gaceta

Mexicana de Oncología, 2012.

Consenso Nacional Inter-sociedades sobre Cáncer de Mama: Pautas para el Diagnóstico y

Manejo de Lesiones Mamarias Subclínicas.

Rostagno, Román; Castro Barba, Mariana. Avances en Diagnóstico por Imágenes: Mama.

Ediciones Journal

www.acr.org BI-RADS Atlas

YouTube. Mi Aula de Radiología. Galería de Imágenes: BIRADS.

Pinterest. Mi Aula de Radiología. Diagnóstico de la Patología Mamaria.

BIBLIOGRAFÍA.

TB Möller, Parámetros Normales en Rx, 2ª Edición, Marbán, 1998, Madrid, España.

TB Möller y E Reif, Atlas de bolsillo de Anatomía Radiológica, 3ª Edición, Editorial Médica Panamericana, 2011, Madrid, España.

CS Pedrosa, R Casanova y cols. Diagnóstico por Imagen. Vol. II: Aparato Genitourinario. Mama. Radiología Endócrina. 2ª Edición. McGraw-Hill. Panamericana. 1986. Madrid, España.

Avances en Diagnóstico. Retroperitoneo y páncreas. Luis H. Ros Mendoza, Pablo Ros. Ediciones Journal.2011, CABA, Argentina.

Netter. Introducción al Diagnóstico por Imágenes. Larry R. Cochard y cols. Ediciones Journal. 2014, Buenos Aires, Argentina.

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9. EVALUACIÓN Enlace a las actividades (eXe learning):

http://auladeradiologia.webcindario.com/Imagenes-Mamarias/

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Argentina. Para ver una copia de esta licencia, visita

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