Imest

Infarto Agudo al Miocardio con elevación de

segmento STCeleste Alanis FragaR1 Medicina Interna

el término "se recomienda", se alude a indicación I;

"es razonable", se alude a indicación clase IIa

"podría ser razonable", se alude a indicación IIb.

La palabra "daño" ó la expresión "no hay beneficio", corresponde a indicación III.

Terminología a usar

Clase IB Todas las comunidades deberían crear y mantener un sistema regional de cuidado al IAM.

Clase IB Realizar EKG de 12 derivaciones en servicios medicos de emergencias a aquellos con

sintomas compatibles con IM

Clase IA Terapia de reperfusión dentro de las primeras 12 horas de instalación de los sintomas a todos los pacientes que sean candidatos.

Primeras indicaciones

Clase IB En ausencia de contraindicaciones se debe administrar terapia fibrinolítica en pacientes

con IMEST en hospitales sin capacidad de intervención coronaria percutánea y se anticipe un retraso >120 minutos de la instalación de los síntomas.

Clase IB Cuando la terapia fibrinolítica esta indicada o es elegida como terapia primaria de

repercusión debe adiministrarse en los primeros 30 minutos de estancia intrahospitalaria

Primeras indicaciones

Clase IaB: Es razonable la terapia de reperfusión coronaria con IMEST dentro de las primeras 12-24 horas de instalacion de los síntomas.

Intervención coronaria percutánea es la estrategia preferida en esta población.

Clase IB: Hipotermia terapeutica debe ser iniciada tan pronto como sea posible en pacientes comatosos con

IMEST y arresto cardiaco causado por fibrilación ventricular o taquicardia venticular sin pulso incluyendo con ACTP

primaria.

Clase IB: Debe efectuarse angiografía inmediata y ACTP cuando esté indicada en pacientes post reanimación con

cambios electrocardiográficos de IMEST en EKC inicial.

IB: Síntomas isquémicos con menos de 12 horas de duración y contraindicaciones para la terapia fibrinolitica o choque cardiogénico

IB: IMEST y falla cardiaca o shock cardiogenico independiente del tiempo de inicio del infarto agudo de miocardio.

IIaB: Es razonable en pacientes con isquemia evidente 12 a 24 horas después del inicio de síntomas.

IIIB: No indicado realizarla en arteria no infartada al momento de ACTP en pacientes con IMEST sin compromiso hemodinámico.

ACTP PRIMARIA

Clase IIaB: Razonable para pacientes que vayan a ser llevados a ACTP primaria.

Aspiración y trombectomía.

Clase IA: La aplicación de stents en ACTP primaria es de utilidad en estos pacientes

Clase IC: Se prefiere el uso de stents no medicados en pacientes con alto riesgo de sangrado, con incapacidad para adherirse a terapia médica durante un año (antiagregación plaquetaria dual) oque se anticipe la realización de procedimientos invasivos

dentro del próximo año.

Stent en pacientes con IMEST.

Clase IIIB: Poner un stent medicado en ACTP primario en pacientes incapaces de tolerar o apegarse a APD por el alto riesgo de trombosis

Stent en pacientes con IMEST.

Aspirina:

◦ 162 al 325 mg de carga antes del procedimiento (IB)

◦ 81 a 325 mg diariamente como dosis de mantenimiento,

indefinidamente despues de ACTP (IA).

◦ Si se usa conjuntamente con ticagrelor, usar 81 mg (IIa)

◦ Se prefiere la dosis de mantenimiento de 81 mg a dosis

mas altas (IIaB)

Terapia antiplaquetaria para tratamiento de pacientes con IMEST y ACTP primaria

Inhibidores P2Y12. Administrar una dosis de carga tan pronto sea posible o al momento de PCI◦ Dosis de carga.

Clopidogrel. 600mg (IB) Prasugrel. 60 mg (IB) Ticagrelor. 180 mg (IB)

Terapia antiplaquetaria para tratamiento de pacientes con IMEST y PCI primaria

Antagonistas de los receptores GP IIb/IIIa

◦ Se puede administrar IV en áreas distintas a hemodinamia (ambulancia o

departamento de emergencias), a pacientes con STEMI a quienes se les efectuará

PCI (IIbB).

◦ Abciximab (IIaA), tirofibán (IIaB) ó bolo doble de eptifibatide (IIaB) al momento de

PCI primaria (con/sin Stent o en pre-tratamiento con clopidogrel), en pacientes

seleccionados con IMEST que están recibiendo heparina no fraccionada (UHF).

◦ Administrar abciximab intracoronario a pacientes con STEMI a quienes se les

efectuará PCI (IIbB) .

Terapia antiplaquetaria para tratamiento de pacientes con IMEST y PCI primaria

Dosis de mantenimiento y duración de la terapia◦ Stent Medicado/desnudo . Continuar la terapia un

año con: Clopidogrel 75 mg diariamente (IB) Prasugrel 10 mg diariamente (IB) Ticagrelor 90 mg dos veces al día (IB)

Prasugrel no debe ser administrado a pacientes con historia de ECV o evento isquémico transitorio (IIIB).

Terapia antiplaquetaria para tratamiento de pacientes con IMEST y ACTP primaria

UHF con bolos adicionales administrados según sea necesario para mantener TPT en rango terapéutico, teniendo en cuenta el uso previo de inhibidores del receptor IIb/IIIa (IC)

Bivalidurina con ó sin tratamiento previo con UHF (IB).

En pacientes con alto riesgo de sangrado, es razonable usar monoterapia con bivalidurina en preferencia a la combinación UHF y antagonista del receptor IIb/IIIa (IIbC)

Fondaparinux no debe usarse como el único anticoagulante en el contexto de PCI primaria, por el riesgo de trombosis del catéter. (IIIB)

Terapia anticoagulante para el tratamiento en IMEST con ACTP primaria

*UHF : Heparina no fraccionada

REPERFUSIÓN EN HOSPITALES SIN POSIBILIDAD DE PCI PRIMARIA.

Se recomienda que en ausencia de contraindicaciones, la terapia fibrinolítica sea dada a pacientes con STEMI e inicio de síntomas isquémicos en un lapso no mayor de 12 horas y cuando se anticipa el retraso anticipado para ACTP mayor de 120 minutos en relación al primer contacto médico. (IA)

Terapia de reperfusion

Es razonable que en ausencia de contraindicaciones y cuando ACTP no esté disponible se efectúe terapia fibrinolítica para pacientes con STEMI si hay evidencia clínica o electrocardiográfica de isquemia en progreso dentro de 12-24 horas de iniciados los síntomas y una gran área de miocardio está en riesgo ó existe inestabilidad hemodinámica. (IIaC)

Terapia de reperfusion.

No administrar trombolítico en pacientes con depresión del STexcepto si hay IAM posterior (infero-basal) en curso ó cuando existe elevación del ST en aVR. (IIB)

Terapia de reperfusión

Cualquier sangrado intra-cerebral previo.

Lesión cerebral vascular conocida (por ejemplo, malformación arterio-venosa)

Neoplasia intracerebral maligna conocida (primaria o metastásica)

Evento isquémico en los tres últimos meses (excepto evento isquémico agudo en

las últimas 4,5 horas)

Sospecha de disección aórtica

Sangrado activo ó diátesis hemorrágica (excluyendo menstruación)

Trauma facial ó trauma encefalocraneano significativo en los últimos 3 meses

Cirugía intracraneal ó intra-espinal en los 2 últimos meses

Hipertensión grave mal controlada que no responda a la terapia de emergencia.

Para estreptoquinasa, tratamiento durante los últimos 6 meses.

Contraindicaciones absolutas para fibrinolisis

Historia de hipertensión grave, crónica y mal controlada.

Hipertensión significativa, al momento de presentación del evento vascular (presión arterial

sistólica mayor de 180 mmHg ó presión arterial diastólica mayor a 110 mmHg)

Historia de evento cerebrovascular previo hace más de 3 meses.

Demencia.

Patología intracraneal conocida, no cubierta en las contraindicaciones absolutas.

Reanimación cardiopulmonar traumática ó prolongada (por más de 10 minutos)

Cirugía mayor en las últimas 3 semanas

Sangrado interno reciente (en las últimas 2 a 4 semanas)

Punción vascular no compresible.

Embarazo.

Úlcera péptica activa

Anticoagulación oral.

Contraindicaciones relativas para fibrinolisis

Pacientes con STEMI y terapia fibrinolítica deben recibir anticoagulación por un mínimo de 48 horas, y preferiblemente durante toda la hospitalización (por lo menos 8 ó más días) ó hasta que la revascularización sea efectuada.

Anticoagulantes

Enoxaparina, administrado según la edad, el peso y la depuración de

creatinina, dado como bolo IV, y 15 minutos después, una inyección

subcutánea, preferiblemente durante toda la hospitalización (por lo menos

más de 8 días) ó hasta que la revascularización sea efectuada (IA)

Fondaparinux administrada como una dosis IV inicial, seguida en 24 horas

por inyecciones subcutáneas diarias si la depuración de creatinina estimada

es mayor a 30 ml/min, preferiblemente durante toda la hospitalización (por lo

menos más de 8 días) ó hasta que la revascularización sea efectuada. (IB)

UFH administrado según peso en bolo y perfusión hasta obtener Tpt de 1,5 -

2 veces el control, por 48 horas ó hasta la revascularización (IC)

Anticoagulantes

Transporte a Hospital con capacidad para realización de ACTP después de la terapia fibrinolítica.

Se recomienda transportar a un Hospital con los recursos técnicos para realizar angiografía coronaria/ACTP, si un paciente con STEMI desarrolla choque cardiogénico y falla cardíaca aguda grave, independiente del tiempo de inicio de los síntomas de IAM. (IB)

Transportar a un Hospital con los recursos técnicos para realizar angiografía coronaria/ACTP a

los pacientes con STEMI que hayan recibido terapia fibrinolítica y evidencien fallo de reperfusión ó re-infarto después de la terapia. (IIaB)

para realizar angiografía coronaria a un paciente que recibió terapia fibrinolítica, hemodinámicamente estable y con evidencia clínica de reperfusión exitosa. La angiografía puede ser realizada tan pronto como sea logísticamente posible, aunque idealmente dentro de las primeras 24 horas.

No efectuar angiografía luego de las 2-3 primeras horas de administración de fibrinolítico. (IIaB)

Transporte a Hospital con capacidad para realización de ACTP

estrategia de estratificación invasiva efectuada luego de 12 y hasta 72 horas después del evento coronario agudo

Recomendaciones para la estrategia de manejo retrasado ("Delayed Invasive Management")

Angiografía coronaria en pacientes que inicialmente fueron tratados con terapia fibrinolítica ó quienes no recibieron reperfusión. ◦ Se recomienda efectuar angiografía si hay:

Choque cardiogénico ó falla cardíaca aguda grave después de la presentación inicial de IAMST. (IB)

Hallazgos de riesgo intermedio ó alto en las pruebas de inducción de isquemia no invasiva, pre-egreso hospitalario. (IB)

Isquemia miocárdica espontánea ó fácilmente provocada durante hospitalización. (IC)

Estrategia de manejo retrasado

Es razonable, efectuar angiografía coronaria con intención de revascularización a pacientes con evidencia de reperfusión fallida ó reoclusión después de terapia fibrinolítica y en pacientes hemodinámicamente estables después de trombolisis exitosa antes de la descarga e idealmente entre 3 y 24 horas. (IIaB)


Indicaciones de intervención percutánea en vaso ocluido en pacientes tratados con trombolíticos ó que no recibieron terapia de reperfusión.

◦ Se recomienda efectuar ACTP si hay choque cardiogénico (IB) o falla cardíaca aguda grave (IB), hallazgos de riesgo intermedio ó alto en las pruebas de inducción de isquemia no invasiva, pre-egreso hospitalario o isquemia miocárdica espontánea ó fácilmente provocada. (IC)

◦ Es razonable, efectuar ACTP en pacientes con evidencia de reperfusión fallida o reoclusión después de trombolítico (efectuar el procedimiento tan pronto sea posible) y en pacientes estables después de trombolisis exitosa (idealmente entre 3 y 24 horas) (IIaB)


Puede ser razonable, efectuar ACTP a pacientes con STEMI luego de 24 horas de evolución. (IIbB)

No hay beneficio en efectuar ACTP retrasada, de un vaso infartado y totalmente ocluido, 24 horas después de STEMI en un paciente estable. (IIIB)


Se recomienda efectuar ACTP en arteria no infartada (en pacientes con enfermedad multi-vaso) en un momento distinto de la ACTP primaria (de vaso culpable) en pacientes que tienen síntomas espontáneos de isquemia miocárdica. (IC)◦ Los estudios sugieren realizar una segunda intervención

tempranamente (beneficio sobre mortalidad).

Es razonable efectuar ACTP en arteria no infartada en un momento distinto de la ACTP primaria (de vaso culpable) en pacientes con hallazgos de moderado ó alto riesgo en pruebas de inducción de isquemia no invasivas. (IIaB)

PCI de Arteria No Infartada antes de descarga hospitalaria.

Aspirina:

Se recomienda el uso de ASA (162 a 325 mg, dosis carga) conjuntamente con el fibrinolítico (antes de PCI).

Continuar con 81 a 325 mg/día como dosis de mantenimiento de forma indefinida. (IA)

Es razonable administrar 81 mg de ASA por día, como dosis de mantenimiento. (IIaB)

Terapia antitrombótica adjunta en PCI retrasada después de terapia fibrinolítica.

Inhibidores del receptor P2Y12

Se recomienda que:◦ Si los pacientes recibieron dosis de carga de

Clopidogrel con terapia fibrinolítica, continuar aquel a 75 mg/día sin dosis de carga adicional. (IC)

◦ Si los pacientes NO recibieron dosis de carga de Clopidogrel, se recomienda: 300 mg carga antes ó al momento de PCI (si se planea realizar PCI dentro de las primeras 24 horas) ó 600 mg carga antes ó al momento de PCI (si se planea realizar PCI, 24 horas después de la trombolisis). (IC)


Es razonable usar Prasugrel (60 mg y como alternativa al Clopidogrel), si PCI será efectuada 24 horas después de tratamiento fibrinolítico específico ó 48 horas después del uso de un agente fibrinolítico-no específico. (IIaB)

Es dañino usar prasugrel en pacientes con evento isquémico previo. (IIIB)


Stent medicado: continuar terapia por al menos un año con clopidogrel (75 mg/día) (IC) ó como alternativa razonable, prasugrel (10 mg/día) (IIaB)

Stent no medicado (BMS, bare-metal stent): continuar terapia por al menos 30 días y por más de un año con clopidogrel (75 mg/día) (IC) ó como alternativa razonable, prasugrel (10 mg/día) (IIaB).

Dosis de mantenimiento y duración de la terapia:

Se recomienda:

Continuar UFH durante ACTP, administrando bolos IV adicionales, tanto como sea necesario para mantener Tpt en rango terapéutico, dependiendo del uso de antagonista del receptor GP IIb/IIIa (Tpt 250-300 s, si no se usa éste último medicamento) (IC)

Continuar enoxaparina durante ACTP, sin medicamento adicional, si la última dosis fue en las últimas 8 horas ó bolo de 0,3 mg/kg IV si la última dosis fue en las últimas 8-12 horas. (IB)

NO USAR Fondaparinux como único anticoagulante para ACTP. (IIIC)

Anticoagulación

Cirugía CABG (Coronary Artery Bypass Graft):

Se recomienda: Efectuar CABG urgente en pacientes con

STEMI y anatomía coronaria no favorable para ACTP quien presenta isquemia recurrente ó en curso, choque cardiogénico, falla cardíaca grave u otras características de alto riesgo.

Efectuar CABG para corregir defectos mecánicos.

CABG

Es razonable, emplear soporte mecánico circulatorio extra-corpóreo en pacientes con STEMI, hemodinámicamente inestables y que requieran CAGB urgente.

Podría ser razonable, efectuar CABG durante las primeras 6 horas de iniciados los síntomas con pacientes con STEMI que no tengan choque cardiogénico y no sean candidatos a ACTP o trombolisis.

CABG

Se recomienda: No suspender ASA antes de CABG urgente. Suspender si es posible al menos 24 horas antes

el uso de Clopidogrel o Ticagrelor.

Suspender al menos 2 a 4 horas antes el uso de antagonistas del receptor de GP IIb/IIIa de corta acción intravenosos.

Suspender abciximab al menos 12 horas antes.

Momento de la CABG en pacientes con IMEST en relación con el uso de antiplaquetarios.

Podría ser razonable: Efectuar CABG (sin bomba) dentro de 24 horas

de la administración de clopidogrel o ticagrelor, especialmente si los beneficios de una revascularización inmediata sobrepasa el riesgo de sangrado.

Efectuar CABG dentro de 5 días de inicio de clopidogrel o dentro de 7 días de inicio de prasugrel, especialmente si los beneficios de una revascularización inmediata sobrepasa el riesgo de sangrado.

Momento de la CABG en pacientes con IMEST en relación con el uso de antiplaquetarios.

Beta bloqueadores (BB)

Se recomienda: Iniciar BB orales en las primeras 24 horas de STEMI a

aquellos pacientes que no presenten signos de falla cardíaca, evidencia de estado de bajo gasto, incremento del riesgo de choque cardiogénico u otras contraindicaciones para uso (como PR mayor de 240 msg, bloqueo AV de 2do ó 3er grado, asma activo, reactividad de vías aéreas).◦ Factores de riesgo para choque cardiogénico: edad mayor de 70

años, presión sistólica menor de 120 mmHg, taquicardia sinusal (mayor de 110 latidos/minuto) o frecuencia cardiaca menor de 60 latidos/minuto, y duración de los síntomas de STEMI.

Terapia médica rutinaria: recomendaciones.

Continuar BB durante y después de la hospitalización a todos los pacientes con STEMI y sin contraindicaciones para su uso.

Aquellos pacientes que tenían contraindicaciones iniciales para el uso de BB en las primeras 24 horas después de STEMI, deben ser re-evaluados para determinar su elegibilidad.

Es razonable, administrar BB intravenoso al momento de la presentación de STEMI en pacientes hipertensos ó con isquemia en curso, siempre y cuando no existan contraindicaciones.

Recomendaciones: Beta bloqueadores

Se recomienda Iniciar inhibidor de enzima convertidora de

angiotensina (IECA) en las primeras 24 horas de ocurrencia de STEMI de localización anterior, falla cardíaca ó fracción de eyección menor ó igual de 0,40 a menos que esté contraindicado.

Sustituir IECA por bloqueadores del receptor de angiotensina (ARA) en caso de intolerancia al medicamento.

Recomendaciones: Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Antagonista de aldosterona a pacientes con STEMI sin contraindicaciones, que estén recibiendo IECA y BB y que tengan fracción de eyección menor de 0,40 y presente falla cardíaca sintomática ó DM2.

Es razonable el uso de IECA para todo paciente con STEMI sin contraindicaciones para su uso.

Recomendaciones: Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Se recomienda terapia de alta intensidad con estatinas al inicio de STEMI o su continuación, siempre y cuando no hayan contraindicaciones.

Es razonable, obtener perfil lipídico en pacientes con STEMI, preferiblemente en las primeras 24 horas de su presentación.

Recomendaciones:Control de lípidos

Tratamiento del choque cardiogénico. Se recomienda:

Revascularización emergente (PCI o CABG) en pacientes con choque cardiogénico por falla de bomba después de STEMI independiente del tiempo de evolución.

En ausencia de contraindicaciones, puede administrarse terapia trombolítica a pacientes con STEMI y choque cardiogénico que son candidatos a ACTP o CABG.

Complicaciones después de STEMI

Es razonable el uso de balón de contrapulsación aórtico en pacientes con choque cardiogénico después de STEMI que no se estabilizaron rápidamente con la terapia farmacológica.

Podría ser razonable el uso de dispositivos alternativos de asistencia del ventrículo izquierdo para soporte circulatorio en choque cardiogénico refractario.

Complicaciones después de STEMI

Terapia con cardio-desfibrilador implantable antes del alta. Se recomienda en pacientes que desarrollen taquicardia ventricular sostenida (TVS) o fibrilación ventricular (FV) por más de 48 horas después de STEMI (siempre y cuando se haya descartado como causa de la arritmia: isquemia transitoria o reversible, re infarto o trastornos metabólicos).

8.3 Marcapaso en STEMI. Se recomienda implantar marcapaso temporal en bradi-arritmias sintomáticas sin respuesta a la terapia médica.

Se recomienda usar ASA para el tratamiento.

Podría ser razonable la administración de acetaminofén, colchicina o analgésicos narcóticos si ASA (aún a dosis altas), no es efectiva. NO USAR glucocorticoides o AINES (potencialmente peligrosos).

Tratamiento de pericarditis luego de STEMI

Anticoagulación con antagonistas de la vitamina K a los pacientes con STEMI y fibrilación auricular con CHADS2# mayor o igual de 2, válvulas cardíacas mecánicas, tromboembolia venosa o trastorno de hipercoagulabilidad.

Que la duración de la triple terapia anti-trombótica (antagonista de vitamina K, ASA e inhibidor del receptor P2Y12) sea minimizado para disminuir riesgo de sangrado.

Anticoagulación.

Es razonable, el uso de terapia anticoagulante con antagonista de vitamina K en pacientes con STEMI y trombo mural asintomático en ventrículo izquierdo.

Podría ser razonable: La anticoagulación en pacientes con STEMI y

aquinesia o disquinesia apical anterior. La anticoagulación con INR entre 2 a 2,5 en

pacientes con STEMI y terapia antiplaquetaria dual.

Se recomienda efectuar prueba no invasiva de inducción de isquemia antes del egreso para evaluar la presencia y extensión de isquemia inducible en pacientes con STEMI a quienes no se les haya realizado angiografía coronaria y que no tengan condiciones de alto riesgo que la indicaran desde el principio.

Evaluación del riesgo después de STEMI: recomendaciones.

Podría ser razonable: ◦ Efectuar prueba no invasiva de inducción de isquemia

antes del egreso para evaluar la significancia funcional de una estenosis arterial (no culpable ni infartada) previamente identificada en arteriografía.

◦ Efectuar prueba no invasiva de inducción de isquemia antes del egreso para guiar la prescripción de ejercicio.

Se recomienda evaluar la fracción de eyección a todos los pacientes con STEMI.

Se recomienda que los pacientes con fracción de eyección reducida inicialmente, (posibles candidatos a desfibrilador implantable) sean re-evaluados 40 ó más días después del egreso para ver la evolución de su fracción de eyección.

Evaluación del riesgo de muerte súbita cardíaca.

Se recomienda rehabilitación cardiaca basada en ejercicio como parte de la prevención secundaria a pacientes con STEMI y un plan de cuidado que incluya adherencia, nutrición, actividad física y estrategias de prevención secundaria. Insistir en la suspensión del hábito del tabaquismo (activo y pasivo).

Plan de seguimiento pos-hospitalización: recomendaciones.

Imest

Health & Medicine

Transcript of Imest