Impacto de la cooperación Impacto de la cooperación internacional en saludinternacional en salud

Javier MartínezJavier Martínez

HLSP / Mott MacDonaldHLSP / Mott MacDonald

ContenidoContenido Volumen y tendencias de la CI en salud Volumen y tendencias de la CI en salud Aspectos a tener en cuenta para medir la Aspectos a tener en cuenta para medir la

efectividad o impacto de la CI:efectividad o impacto de la CI:– ¿Quién coopera con quien?¿Quién coopera con quien?– ¿Quién define los indicadores de impacto?¿Quién define los indicadores de impacto?– ¿Quién define las prioridades de la CI?¿Quién define las prioridades de la CI?– La CI en el contexto local: sinergia o competiciónLa CI en el contexto local: sinergia o competición– La CI: ¿una gota en el oceano?La CI: ¿una gota en el oceano?– ¿Desarrolla la CI las capacidades locales?¿Desarrolla la CI las capacidades locales?– Capacidad de absorciónCapacidad de absorción– No toda la CI es ayuda: modalidades, formas, No toda la CI es ayuda: modalidades, formas,

canales e instrumentos de CI canales e instrumentos de CI – Algunas reflexionesAlgunas reflexiones

Cooperación Internacional en saludCooperación Internacional en salud El conjunto de las aportaciones financieras El conjunto de las aportaciones financieras

realizadas por los gobiernos de los países de realizadas por los gobiernos de los países de forma bilateral o multilateralforma bilateral o multilateral

No incluye a fundaciones privadas ni los aportes No incluye a fundaciones privadas ni los aportes de las ONGs internacionalesde las ONGs internacionales

La cooperación al desarrollo continúa La cooperación al desarrollo continúa aumentando aumentando

110.000 millones US$ en 2006110.000 millones US$ en 2006

De los cuales entre 10 y 15 mil millones US$ en De los cuales entre 10 y 15 mil millones US$ en sector salud en 2006sector salud en 2006

Tendencia de la CI en alza…Tendencia de la CI en alza……pero no al ritmo esperado tras Gleneagles…pero no al ritmo esperado tras Gleneagles

…y con ligera bajada 2005-2009…y con ligera bajada 2005-2009

El monto de CI en saludEl monto de CI en salud

En volumen la CI en salud aumentaEn volumen la CI en salud aumenta

Pero per cápita la situación de la CI Pero per cápita la situación de la CI general y de la CI en salud cambian general y de la CI en salud cambian

Medición de la efectividad de la CI en salud Medición de la efectividad de la CI en salud – problemas metodológicos-– problemas metodológicos-

Relativos a la medición de la salud en sí Relativos a la medición de la salud en sí mismamisma

Relativos a la complejidad del sector salud Relativos a la complejidad del sector salud en los países (a + pobreza mayor en los países (a + pobreza mayor complejidad!)complejidad!)

Relativos a la forma en que se desembolsa Relativos a la forma en que se desembolsa la CI la CI

Relativas a que la CI es solo una parte del Relativas a que la CI es solo una parte del gasto en saludgasto en salud

Relativas a la capacidad de utilizar la CI – Relativas a la capacidad de utilizar la CI – la llamada “capacidad de absorción”la llamada “capacidad de absorción”

Multilateral 1Multilateral 1

UN Agency 3UN Agency 3

UN agency 2 UN agency 2

Bilateral 1

Bilateral 2Bilateral 2

Bilateral 3Bilateral 3

DG Health ServicesDG Health Services

DG Family PlanningDG Family Planning

MoHFWMoHFW

Major NGO 1Major NGO 1MoLGRDMoLGRD

Implementing agency 1Implementing agency 1

UN Agency 1UN Agency 1

!Todos quieren ayudar!!Todos quieren ayudar!

Multilateral 2Multilateral 2

Bilateral 3Bilateral 3

Bilateral 4

Foundation 1Foundation 1

?? 64 Districts ???? 64 Districts ??

Major NGO 2Major NGO 2

¿Qué tal se ajusta la CI a las ¿Qué tal se ajusta la CI a las necesidades de los países pobres?necesidades de los países pobres?

¿Se invierte en las prioridades en ¿Se invierte en las prioridades en salud del país?salud del país?

¿Por criterios geográficos de ¿Por criterios geográficos de pobreza?pobreza?

Por criterios de “equidad” (en este Por criterios de “equidad” (en este caso, entendido como invertir más caso, entendido como invertir más donde hay menos)donde hay menos)

Por criterios de necesidades en saludPor criterios de necesidades en salud

Un mirada a RuandaUn mirada a Ruanda

RUANDA: Gasto per capita de la CI por distritos RUANDA: Gasto per capita de la CI por distritos en 2004 and 2005en 2004 and 2005

2004 2005Total Expenditure per CapitaLess than $1.00$1.00 – $2.00$2.00 – $3.00$4.00 – and more

¿Se ajustan estas inversiones a diferentes necesidades? Por ejemplo: ¿a la inversión pública en salud por distritos?

Source: 2005 MOH Mapping Study

Total Health Expenditure by ProvinceTotal Health Expenditure by Province

20042004

2004 p. 2004 p. capitacapita 20052005

2005 p. 2005 p. capitacapita

ButareButare $ 790,051$ 790,051 $ 1.09$ 1.09 $ 954,945$ 954,945 $ 1.32$ 1.32

ByumbaByumba $ 877,134$ 877,134 $ 1.23$ 1.23 $ 1,544,452$ 1,544,452 $ 2.17$ 2.17

CyanguguCyangugu $ 449,977$ 449,977 $ 0.08$ 0.08 $ 130,289$ 130,289 $ 0.21$ 0.21

GikongoroGikongoro $ 752,156$ 752,156 $ 1.53$ 1.53 $ 1,066,487$ 1,066,487 $ 2.16$ 2.16

GisenyiGisenyi $ 2,226,786$ 2,226,786 $ 2.57$ 2.57 $ 3,375,535$ 3,375,535 $ 3.89$ 3.89GitaramaGitarama $ 168,571$ 168,571 $ 0.19$ 0.19 $ 985,007$ 985,007 $ 1.14$ 1.14KibungoKibungo $ 156,489$ 156,489 $ 0.22$ 0.22 $ 875,175$ 875,175 $ 1.24$ 1.24

KibuyeKibuye $ 1,874,669$ 1,874,669 $ 4.01$ 4.01 $ 3,445,349$ 3,445,349 $ 7.37$ 7.37

KigaliKigali $ 2,043,647$ 2,043,647 $ 3.36$ 3.36 $ 3,367,464$ 3,367,464 $ 5.54$ 5.54Kigali NgaliKigali Ngali $ 300,037$ 300,037 $ 0.38$ 0.38 $ 468,296$ 468,296 $ 0.59$ 0.59RuhengeriRuhengeri $ 81,489$ 81,489 $ 0.09$ 0.09 $ 255,000$ 255,000 $ 0.29$ 0.29UmutaraUmutara $ 0$ 0 $ -$ - $ 467,841$ 467,841 $ 1.10$ 1.10

No hay ninguna relación entre volumen de CI y gasto público

Source: 2005 MOH Mapping Study

88%

0%

0%

0%

0%

1%3%3%

2%1%

1% 1%

5.1: Malaria

5.2: HIV/ AIDS

5.3: TB

5.4: Epidemic &Disaster Prev.5.5: IMCI

5.6: EPI

5.7: ReproductiveHealth5.8: Nutrition

5.9: Mental Health

5.11: EnvironmentalHealth5.12: IEC

5.13: Other

RUANDA: ¿Hay relación entre CI en salud y problemas de salud (medidos según morbilidad atendida en Consultas externas)?

Problemas relativos a la forma en que se Problemas relativos a la forma en que se financia, desembolsa y administra la CIfinancia, desembolsa y administra la CI Hay varios tipos de instrumentos Hay varios tipos de instrumentos

financieros para financiar y desembolsar la financieros para financiar y desembolsar la CICI

No todos los instrumentos de la CI tienen No todos los instrumentos de la CI tienen igual efectividad…igual efectividad…

……ni se adaptan igual de bien a las ni se adaptan igual de bien a las realidades localesrealidades locales

A pesar de los compromisos de A&A en A pesar de los compromisos de A&A en Roma, Monterrey y Paris…Roma, Monterrey y Paris…

……la la elección de instrumentos elección de instrumentos depende, CASI SIEMPRE, del país depende, CASI SIEMPRE, del país donantedonante, no del receptor, no del receptor

Instrumento de CI Condicionalidad Ayuda marcada? (Earmarking)

Accountability

Balance de Pagos Macro Nnguno A nadie

Apoyo Presupuestario General

Macro y Presupuesto Ninguno o Presupuesto

Cuentas del Gobierno

Financiamiento de la Deuda Externa

Macro y Presupuesto Ninguno o financiamiento del PRSP (Uganda)

Cuentas del Gobierno

Apoyo Presupuestario Sectorial

Sector y presupuesto sectorial

Al sector Cuentas del Gobierno

Apoyo a Sector (Fondos) Sector y presupuesto sectorial

Al sector Cuentas del Gobierno

Proyectos via Gubernamental

Proyecto Proyecto Cuentas del Gobierno

Proyectos via “paralela” Proyecto Total Al Donante

No todas las modalidades son igual No todas las modalidades son igual de eficaces…de eficaces…

La modalidad de la ayuda se elige con independencia La modalidad de la ayuda se elige con independencia de las necesidades o deseos del país receptorde las necesidades o deseos del país receptor

-declaraciones de la AECI en Mozambique--declaraciones de la AECI en Mozambique-

¿Por qué dedica la Cooperación Española en Mozambique tanto ¿Por qué dedica la Cooperación Española en Mozambique tanto financiamiento a las ONGs? ¿Es por estrategia general o por las financiamiento a las ONGs? ¿Es por estrategia general o por las circunstancias de Mozambique?circunstancias de Mozambique?

“ “El destino de la mayor parte de los fondos de cooperación a las El destino de la mayor parte de los fondos de cooperación a las ONGs es un asunto estructural de la Cooperación Española…y ONGs es un asunto estructural de la Cooperación Española…y no cambiará…Para evitar que las ONGs marquen sus propias no cambiará…Para evitar que las ONGs marquen sus propias prioridades la AECI tratará de seducirlas hacia los objetivos del prioridades la AECI tratará de seducirlas hacia los objetivos del sector.”sector.”

Desde el punto de vista de la Cooperación Española: ¿Es esta Desde el punto de vista de la Cooperación Española: ¿Es esta forma de cooperación via ONGs eficaz en Mozambique?forma de cooperación via ONGs eficaz en Mozambique?

Tras 7 u 8 años trabajando con la provincia de Cabo Delgado la Tras 7 u 8 años trabajando con la provincia de Cabo Delgado la AECI “ tiene la impresión de que los resultados no han sido AECI “ tiene la impresión de que los resultados no han sido completamente satisfactorios ….pues la AECI continúa completamente satisfactorios ….pues la AECI continúa teniendo el liderazgo, no el gobierno….Las expectativas eran teniendo el liderazgo, no el gobierno….Las expectativas eran que para este momento se hubiera conseguido más que para este momento se hubiera conseguido más sostenibilidad y generación de capacidad local, pero no ha sido sostenibilidad y generación de capacidad local, pero no ha sido el caso.”el caso.”

Fuente: Multi-donor Evaluation of Aid to Mozambique, SIDA Dec06Fuente: Multi-donor Evaluation of Aid to Mozambique, SIDA Dec06

Cómo medir la efectividad de la CI Cómo medir la efectividad de la CI en este contexto de:en este contexto de:- - multiples fuentesmultiples fuentes- multiples modelos- multiples modelos- multiples condicionalidades- multiples condicionalidades- multiples montos (algunos - multiples montos (algunos insignificantes…)insignificantes…)- ayuda marcada a distintas - ayuda marcada a distintas enfermedades, distintas regiones, enfermedades, distintas regiones, distintos grupos de población, distintas distintos grupos de población, distintas partes del mismo ministerio, etcetera….partes del mismo ministerio, etcetera….

El punto de vista del Gobierno de El punto de vista del Gobierno de Bangladesh Bangladesh

250 misiones de cooperación al año250 misiones de cooperación al año El gobierno trata con 74 agencias de El gobierno trata con 74 agencias de

cooperación, sin incluir a las ONG cooperación, sin incluir a las ONG internacionalesinternacionales

La prioridad de los cooperantes es el La prioridad de los cooperantes es el desembolso de los recursos financieros, no desembolso de los recursos financieros, no la efectivvidad de los mismosla efectivvidad de los mismos

Coordinación imposible – cientos de Coordinación imposible – cientos de proyectos, miles de reuniones, ingentes proyectos, miles de reuniones, ingentes recursos del país destinados a apoyar a las recursos del país destinados a apoyar a las cooperacionescooperaciones

¿Se ajusta el gasto en salud a las necesidades?¿Se ajusta el gasto en salud a las necesidades?

“Africa, con un 10% de la población mundial tiene el 25% de la carga global de enfermedades, incluyendo el 60% de la población con VIH/SIDA y las tasas más altas de malaria y tuberculosis. Sin embargo, Africa representa un 1% del gasto total en salud”.

¿Cuanto gastan los países pobres ¿Cuanto gastan los países pobres en salud?en salud?

Menos de $10 de media en Africa oriental, Menos de $10 de media en Africa oriental, occidental, Asia central y Sur de Asiaoccidental, Asia central y Sur de Asia– $4 en Burundi$4 en Burundi– $3 en Etiopía$3 en Etiopía– $1 en RD Congo$1 en RD Congo

Se espera que dicho gasto total aumente a Se espera que dicho gasto total aumente a $20 pc para el 2015 -escenario optimista$20 pc para el 2015 -escenario optimista

Coste de un paquete básico de servicios de Coste de un paquete básico de servicios de salud: $34 pc (CMEH)salud: $34 pc (CMEH)

Gastan poco porque tienen pocoGastan poco porque tienen poco

Y no está claro que puedan gastar másY no está claro que puedan gastar más

Y la capacidad de absorción: ¿Cómo Y la capacidad de absorción: ¿Cómo influye en la efectividad de la CI?influye en la efectividad de la CI? Se evidencia una saturación del Se evidencia una saturación del

mercadomercado Varios países optan por soluciones Varios países optan por soluciones

drásticas (India)drásticas (India) Baja absorción = insuficiente Baja absorción = insuficiente

capacidad en los sectores = capacidad en los sectores = insuficientes, poco preparados insuficientes, poco preparados Recursos HumanosRecursos Humanos

Manifestaciones de la baja capacidad de absorciónManifestaciones de la baja capacidad de absorción

Y la capacidad de absorción: ¿Cómo Y la capacidad de absorción: ¿Cómo influye en la efectividad de la CI?influye en la efectividad de la CI?

La principal manifestación y causa de La principal manifestación y causa de baja absorción es la crisis de RRHH baja absorción es la crisis de RRHH en Africaen Africa

La Crisis de los RRHH en saludLa Crisis de los RRHH en salud 57 países más pobres del mundo = déficit de 2,4 57 países más pobres del mundo = déficit de 2,4

millones de médicos, enfermeras y comadronasmillones de médicos, enfermeras y comadronas

36 países más pobres de Africa = déficit de 1.5 36 países más pobres de Africa = déficit de 1.5 millones de médicos, enfermeras y comadronas millones de médicos, enfermeras y comadronas

Razones y factores: Razones y factores: – Exodo: rural a urbano y de paises obres a ricosExodo: rural a urbano y de paises obres a ricos– Impacto derl SIDAImpacto derl SIDA– Pobreza, recesión económica, reformas que no se ha Pobreza, recesión económica, reformas que no se ha

llevado a cabo (p.ej. reforma del funcionariado público)llevado a cabo (p.ej. reforma del funcionariado público)– Políticas débiles o ausentes en RRHH, y “topes” Políticas débiles o ausentes en RRHH, y “topes”

establecidos por el FMIestablecidos por el FMI– Baja inversión en capacitaciónBaja inversión en capacitación– Actitud ambivalente de la cooperación internacional Actitud ambivalente de la cooperación internacional

Medicos /000

Enfermeras /000

Midwives/000

Man&support Wks /000 U5MR

Tasa Mort. mujeres15-60

Bangladesh 0.26 0.14 0.18 77 258

Cameroon 0.19 1.6 0.36 149 432

China 1.06 1.05 0.03 0.83 31 99

Cuba 5.91 7.44 7 85

Ghana 0.15 0.92 0.9 112 319

Kenya 0.14 1.14 0.06 120 502

Malawi 0.02 0.59 175 638

Mozambique 0.03 0.21 0.12 0.5 152 549

Russian Fed 4.25 8.05 0.47 0.17 16 180

Ruanda 0.05 0.42 0.01 0.17 203 435

Senegal 0.06 0.32 0.05 137 288

South Africa 0.77 4.08 0.62 67 598

Spain 3.3 7.68 0.15 5 45

Uganda 0.08 0.61 0.12 0.24 138 446

UK 2.3 12.12 0.63 21.2 6 63

Tanzania 0.02 0.37 0.02 126 524

USA 2.56 9.37 24.76 8 81

Zambia 0.12 1.74 0.27 0.99 182 656

A pesar de todo algunos todavía A pesar de todo algunos todavía intentan medir el impacto de la CIintentan medir el impacto de la CI

The GMM coefficient …implies that doubling health aid The GMM coefficient …implies that doubling health aid reduces infant mortality by approximately 2 percent. In reduces infant mortality by approximately 2 percent. In other words, for an average country, increasing per capita other words, for an average country, increasing per capita health aid from US$1.60 to $3.20 is associated with about health aid from US$1.60 to $3.20 is associated with about 1.5 fewer infant deaths per 1,000 live births. 1.5 fewer infant deaths per 1,000 live births.

For the world as a whole, the estimates imply that the For the world as a whole, the estimates imply that the effect of doubling health aid on reducing infant mortality, effect of doubling health aid on reducing infant mortality, controlling for other factors, is small relative to the goals controlling for other factors, is small relative to the goals envisioned by the MDGs. A IMR fall by two-thirds by 2015, envisioned by the MDGs. A IMR fall by two-thirds by 2015, relative to its level in 1990 would require a massive relative to its level in 1990 would require a massive increase in health aid ….increase in health aid ….

Quizás, pero: ¿El problema es el dinero o el dinero es el Quizás, pero: ¿El problema es el dinero o el dinero es el problema?problema?

Hay otras razones por las que no Hay otras razones por las que no se mide la efectividad de al CIse mide la efectividad de al CI

La CI en salud es una industria de 15 La CI en salud es una industria de 15 mil millones de US$ - intereses mil millones de US$ - intereses creadoscreados

El modelo de partnership donante-El modelo de partnership donante-receptor es muy cuestionable desde receptor es muy cuestionable desde la economía políticala economía política

Los estudios de efectividad se Los estudios de efectividad se limitan a “inputs” y son de carácter limitan a “inputs” y son de carácter interno (que no secreto).interno (que no secreto).

Reflexiones y conclusionesReflexiones y conclusiones Pobreza = falta de recursosPobreza = falta de recursos Recursos Recursos recursos financieros recursos financieros La CI es parte del problema y de la La CI es parte del problema y de la

soluciónsolución Recursos financieros sin recursos Recursos financieros sin recursos

humanos = ↓absorción CI, ↑ costes humanos = ↓absorción CI, ↑ costes transacción y ↓ capacidad país transacción y ↓ capacidad país

Recursos financieros en formatos Recursos financieros en formatos inadecuados = ↓absorción CI, ↑ inadecuados = ↓absorción CI, ↑ costes transacción y ↓ capacidad costes transacción y ↓ capacidad país país

Reflexiones y conclusionesReflexiones y conclusiones Las dificultades metodológicas hacen que Las dificultades metodológicas hacen que

sea difícil medir la efectividad o impacto sea difícil medir la efectividad o impacto de la CI en saludde la CI en salud

Pero muchos lo hacen y hacemos de Pero muchos lo hacen y hacemos de manera indirectamanera indirecta

La CI es parte de la solución pero también La CI es parte de la solución pero también parte del problemaparte del problema

Incluso sin conocer todos los factores es Incluso sin conocer todos los factores es posible mejorar la efectividad de la CI, posible mejorar la efectividad de la CI, cumpliendo los compromisos de A&Acumpliendo los compromisos de A&A

Pero el modelo de partnership que pone Pero el modelo de partnership que pone al donante y receptor al mismo nivel al donante y receptor al mismo nivel ignora que dicha relación nunca es así. ignora que dicha relación nunca es así.

GRACIASGRACIAS