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ImplantologíaMultidisciplinaria(Parte XX)

Alternativas a la elevación de seno maxilar mediante el uso de implantes inclinados

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DR RRAMÓN PPALOMERO RRODRÍGUEZ

AUTORESDr RRamón PPalomero RRodríguez Médico estomatólogo Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial

Ex Jefe de Servicio del Hospital Virgen del Camino ramonpal@yahoo es PamplonaDr PPedro PPeña MMartínez Médico odontólogo Cirujano Oral Director del Fórum

Implantológico Europeo caracas local@yahoo es Madrid

En el maxilar superior desdentado con un alto grado de reab-sorción ósea posterior (senos bajos) existe una alternativa fren-te a la técnica convencional de elevación de la membranasinusal e injerto subantral (sinus lift) en aquellos pacientes querehúsan este tipo de intervenciones. Se trata de la colocaciónde cuatro implantes, los dos posteriores inclinados, para asíconseguir reducir el cantilever protético.

La utilización de una férula computarizada (NobelGuide)nos permitirá, además de conocer de antemano el grosor yla altura del hueso disponible, posicionar los implantes demanera que aprovechen al máximo el hueso y eviten la pene-tración en el seno maxilar.

Las condiciones óptimas del paciente para realizarle estetipo de cirugía guiada son disponer de un volumen de huesoadecuado, así como de una cantidad suficiente de encíaqueratinizada.

Al tratarse de una cirugía transgingival (sin elevación de uncolgajo) y que requiere poco tiempo operatorio, el pacien-te refiere un posoperatorio exento de complicaciones, muyconfortable y sin dolor.

Al conocer de antemano la posición de los implantes ydisponer de un modelo físico con réplicas de los mismos, ellaboratorio puede preparar una prótesis que será colocadainmediatamente tras la cirugía.

Fig Vista frontal de la férulaquirúrgica ccomputarizada (azul)anclada en el maxilar superior (beige)por medio de pines dde aanclaje (anchorpins) En la parte inferior se ven laslíneas qque iindican llos eejes dde llosimplantes

Fig Vista craneal de la férulaquirúrgica fijada por tres ppines ddeanclaje al maxilar superior1 2

Presentamos un caso en el que optamos por este tipo de intervención.

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Fig En la imagen lateralderecha se observa la

angulación existente entrelos implantes ( grados)

Esta angulación serácorregida en la prótesis

mediante la utilización deun pilar aangulado ddegrados en los implantes

posteriores

Fig Vista lateralizquierda

Fig Vista frontalPodemos visualizar los

implantes haciendo mástransparente el hueso Se

ha eliminado digitalmentela prótesis

Fig Vista oclusal

Fig Vista lateralizquierda Se ha realizado

un relleno dde lla pparteanterior dde lla ccavidad

sinusal (bolas verdes) parapoder ubicar

perfectamente el implanteposterior en posición e

inclinación

Fig En la vista lateralderecha se puede observar

en su parte inferior lamedición de angulaciión

entre los ejes de losimplantes que es de

grados

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Fig Vista craneal delrelleno de la parte anterior

del seno maxilar (bolas verdes)

Fig En la vistaposterior se observa elespacio existente entre

hueso (beige) y prótesis(azul) que corresponde altejido blando del paciente

Fig Visión oclusal del reborde alveolar desdentado Fig Férula rradiológica en acrílico transparente con marcadoresfiduciarios de gutapercha

Fig Férula qquirúrgica ccomputarizada posicionada correctamente enboca mediante una llave dde ssilicona (índice)

Fig Fijación de la férula quirúrgica con pines ddefijación (anchor pins)

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15 16Fig Fresa iinicial dde ttejidos bblandos

Fig Fresa dde mmm con tope y guía de fresa (adaptador)

Fig Fresa ffinal RReplace de x mm con tope Fig Visión oclusal

Fig Fresa de mm llegando al tope

Fig Fresando hasta el tope

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Fig Visión oclusal con pperforaciones terminadas Fig Visión oclusal con dos iimplantes ccolocados uno anterior de x mm y otro posterior de x mm

Fig Se sustituyen los transportadores de los implantes por los pilares ddesujeción dde lla fférula (Guided Template Abutments) que sirven para anclar

la férula quirúrgica al implante

Fig Vista oclusal con los implantes colocados

Fig Colocación de pilares ttransepiteliales MMulti Unit de mm rectos enlos implantes anteriores y angulados ggrados en los implantes posteriores

Fig Vista oclusal de los pilares MMuultiUnit ccon ssu ttransportador

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Fig Vista frontal de los ppilares MMulti Unit ccon ssu ttransportador Fig Vista oclusal de los pilares Multi Unit Obsérvese la corrección deangulación de los implantes posteriores

Fig Prótesis fija atornillada para función inmediata colocada actoseguido a la cirugía vista frontal

Fig Vista oclusal dela prótesis

Fig Pilares Multi Unit con tapas dde pprrotección vista vestibular Fig Vista oclusal de las tapas de protección

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Fig Ortopantomografía antes de la intervención

Fig Radiografía posoperatoria Obsérvese pese a la poca cantidad dehueso disponible la excelente distribución de los implantes

Fig Ortopantomografía después de la intervención

Fig Concordancia entre plan de tratamiento computarizado yradiografía posoperatoria

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EstratificaciónconCompositeenRestauracionesAnterioresComplejas

EmpleandolasCincoDimensionesdelColor

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Objetivo

El objetivo de este artículo es el de exponer una técnica sen-cilla y predecible para la realización de obturaciones alta-mente estéticas en dientes anteriores.

Introducción

La odontología estética moderna y la odontología ultracon-servadora se aproximan cada vez más a ser una misma dis-ciplina, para gran satisfacción de los dentistas y sobre todode los pacientes.

Los materiales adhesivos de última generación permitendar a nuestros pacientes una excelente estética y a la vez evi-tar el sacrificio de tejido dental sano, prolongando de estamanera su ciclo vital.

Los composites híbridos de nueva generación tienen pro-piedades físicas superiores a los composites de microrrelle-no, soportando mejor las cargas funcionales y conservandoa lo largo del tiempo las características de la superficie,obteniendo así resultados equiparables a los que se obten-drían con restauraciones indirectas.

La elección de los composites a utilizar debe ir en fun-ción de nuestro desempeño clínico y de los objetivos per-seguidos. Los sistemas tradicionales de composites estánenfocados a igualar el color del diente con colores estándar,conocidos como “body shades”, que no tienen índices detransmisión de la luz similares a los del diente natural; estasmasas de composite pretenden combinar las propiedadesópticas del esmalte y la dentina en una sola masa, dándonosel desagradable “glass effect” en nuestras restauraciones.

Sistemas más modernos enfocados a la estética han de-sarrollado métodos más sofisticados de color, incorporandocomposites opacos para reproducir las dentinas y composi-tes translúcidos para reproducir los esmaltes. A pesar deestar diseñados para la estratificación anatómica, estos siste-mas dejan de lado importantísimas características del dien-te, como son las opalescencias, los intensivos y las caracte-rizaciones.

Los requisitos indispensables para la elección de un sis-tema de composites van en función de sus propiedades físi-cas y ópticas: primero, debemos asegurarnos de que losíndices de refracción de la luz, tanto en lo que se refiere alos esmaltes como a las dentinas, estén calibrados sobre

DR JJORDI PPÉREZ MANAUTA

AUTORESDr JJordi PPérez Manauta Odontólogo por la Universidad Tecnológica de México

Máster en Operatoria y Estética Dental por la Universitat Internacional de CatalunyaPráctica exclusiva en estética dental

dr perez manauta@artdental esDr LLuis BBellet DDalmau

Director del Máster de Odontopediatría de la Universitat Internacional de CatalunyaBarcelona

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valores de dientes naturales; segundo,que el sistema cuente con masas parareproducir las opalescencias, los inten-sivos y las posibles caracterizacionesdel diente, y tercero, deberá ser fluo-rescente y microhíbrido.

El material escogido en este casofue Enamel HFO Plus (Micerium), porcumplir con los requisitos antes men-cionados.

Además de los materiales, el dentis-ta debe contar con una técnica de tra-bajo con pasos estandarizados, orde-nada, lógica y, sobre todo, repetibleque le lleve al éxito clínico y que loaleje de la creencia de que este éxitoestá dado por capacidad artística,improvisación o inspiración, situacio-nes que en su mayoría nos han llevadoa la insatisfacción o al fracaso.

El objetivo del presente artículo esexponer una técnica basada en unametodología razonable que permiteprogramar y realizar restauraciones ante-riores de diversas complejidades, queaseguran un éxito previsible en todas lasocasiones.

Determinación ddel ccolor

La determinación del color, compiladaen una cartulina diseñada a tal efecto,constituye la fase más importante deesta metodología (fig. 2).

Consideramos cinco dimensionesen el color de los dientes, (BC) croma-tismo, (V) valor, (I) intensivos, (O) opa-lescencias y (C) caracterizaciones,todas ellas puestas a la izquierda de latabla de color (fig. 2).

BC (base chroma): expresa el cro-matismo base que deriva del cuerpodentinal interno. Es recomendableseleccionar este color en el cuello deldiente donde se aprecia mejor el colorde la dentina. En la parte izquierda dela tabla encontramos los cuatro croma-tismos base; nosotros escogimos el 3(equivalente a un A3), y en la partederecha encontramos los nombres delas masas disponibles para reproducirel cuerpo dentinario (UD3, UD4, UD5)y conferir de esta manera el cromatis-mo. Además de la dentina selecciona-

da (UD3), escogeremos dos dentinasmás oscuras (UD4 y UD5) para repro-ducir la desaturación de los dientesnaturales.

V (valor): es el grado de luminosi-dad del color. En los dientes naturales,éste viene dado por el esmalte. Si elesmalte tiene mucha translucidez, elefecto óptico será de color gris; si elesmalte es opaco, se apreciarán dien-tes más blancos. En los niños el esmal-te es poco hidratado, lo que lo hacemás blanco y más opaco, dándole unvalor alto. En un anciano los dientesestán altamente hidratados, por lo que

el esmalte, que tiene un valor bajo, seaprecia más grisáceo y además desvelacon mayor facilidad el cuerpo dentina-rio subyacente debido a su alta translu-cidez, por lo que los dientes tienden avolverse oscuros con el tiempo. En laparte izquierda de la tabla encontra-mos los tres tipos de translucidez y dellado derecho las tres masas para repro-ducirlas: GE1 para ancianos, GE2 paraadultos y GE3 para niños. En este casohemos escogido el esmalte GE2.

I (intensivos): son los cúmulos decolor blanco en áreas específicas deldiente, hipocalcificaciones, manchas

Fig Restauración insatisfactoria del en un paciente adulto

Fig Parte frontal de la tabla de color con la elección relativa al caso

blancas, surcos de crecimiento, etc.Según su morfología, existen cuatrotipos de intensivos que podemoslocalizar en el reverso de la tabla decolor (fig. 3). Según su intensidad,existen dos tipos de intensivos: W(blanco frío) y M (blanco lechoso) y ala derecha encontramos las masas dis-ponibles para reproducirlas: IW(Intensive White) e IM (Intensive Milk).En este caso, escogimos un intensivode tipo 4 con blanco frío ya que no seaprecian tan intensas.

O (opalescentes): la opalescenciaestá vinculada a la estructura prismáticadel esmalte, en el que ocurren fenó-menos de reflexión interna de la luz,confiriendo matices luminosos azuleso ámbares específicos del borde inci-sal. Según su morfología, hay cincotipos de opalescencia, ilustrados asi-mismo en el reverso de la tabla decolor (fig. 3). Según su color, hay tres:B (azul), G (gris) y A (ámbar). En laparte derecha de la tabla se muestranlas masas que se utilizarán para repro-ducirlas: OBN (Opalescent BlueNatural), OG (Opalescent Gray) y OA(Opalescent Ambar). En este caso,escogimos una opalescencia de tipo 3,múltiples mamelones y de color azul.

C (caracterizaciones): vinculadasa las características físicas y morfológi-cas que hacen que cada diente seaúnico. Encontramos cinco tipos decaracterizaciones y su ilustración figuraal reverso de la tabla (fig. 3). Las tresprimeras se pueden recrear con blan-co o ámbar y las dos últimas con ama-rillo y marrón, las letras de la tabla decolor vienen escritas con los distintoscolores para hacer esta tarea más fácil.Las caracterizaciones 1 y 3 son las másfrecuentes de encontrar y, en estecaso, también apreciamos fisuras blan-cas y marrones, correspondientes a lacaracterización de tipo 5.

Preparación dde lla ccavidad

La preparación cavitaria, para conse-guir una excelente adhesión y estéticade la restauración, es un minichámfervestibular con una fresa de bola y una

terminación recta en proximal y palati-no con el extremo de una fresa tronco-cónica (fig. 4). La preparación se reali-za a baja velocidad con fresas de dia-mante grueso y posteriormente confresas de diamante de 40 micrones.

Los biseles largos y contrabiseles noson aptos para las resinas compuestas,ya que los espesores de composite anivel marginal serían extremadamentedelgados, lo que los haría frágiles. Estoa menudo se aprecia como si fuesenexcedentes de composite.

La parte más importante de la prepa-ración consiste en pulir perfectamente

el diente remanente con puntas de sili-cona Shofu-brownie con el fin de elimi-nar completamente los prismas no sos-tenidos. Es importante alejarnos de lacreencia que una superficie rugosacomo la que dejan las fresas de dia-mante proporciona mayor adhesión.

Técnica dde eestratificación

En cualquier tipo de restauracióndirecta anterior, es condición indis-pensable la construcción de la paredpalatina en la que se añadirán lossiguientes estratos. Para lograrlo, se

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Fig Esquema de la preparación del diente (esquema del Dr Lorenzo Vanini)

Fig Reverso de la tabla de color

obtiene una llave de silicona, ya sea deun encerado diagnóstico o directa-mente de la boca si la restauracióntiene una forma conveniente. Esta llavese debe recortar y adaptar perfecta-mente para que no existan discrepan-cias entre los dientes y la silicona.

Se realiza el grabado ácido y seaplica el sistema adhesivo, posterior-mente se coloca la guía de silicona y seconstruye sobre ésta la pared palatinacon esmalte genérico de tonalidadmedia (GE2), adaptando perfectamen-te bien el composite al margen palati-no con pinceles de pelo natural y pin-celes de punta de silicona; es impor-tante no extenderse hasta la zona pro-ximal. Una vez hecho esto, se polime-riza y se puede retirar la guía de silico-na (fig. 7). El grosor de la pared palati-na no deberá superar los 3 mm, lo quese puede comprobar con un calibra-dor de metales.

Una vez creada la pared palatina, seintroduce una banda matriz en inter-proximal, que se fija firmemente conuna cuña de madera y se procede aconstruir la pared proximal con lamisma masa de la pared palatina GE2(fig. 8). Cuanto mejor sea el asenta-miento y fijación de la cuña, más firmeserá el punto de contacto resultante.

Terminada la pared proximal, se apre-cian aristas e irregularidades en algunaszonas, especialmente en el borde incisal,

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Fig Aislamiento con dique de goma

Fig Chámfer vestibular pulido listo para recibir la nueva restauración

Fig Confección de la pared palatina

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Fig Confección de la pared proximal

resultado de la manipulación del com-posite (fig. 8). Esto se puede corregirfácilmente eliminándolas con una fresade diamante de grano grueso, a bajavelocidad y sin agua; es normal la apari-ción de polvo resultante del tallado enseco del composite (fig. 9).

Para eliminar los restos de polvo ydevolver la capa inhibida de oxígeno,se pasa un pincel con resina líquidalibre de solventes (EnaSeal Micerium)y, posteriormente, se seca con aire qui-tando así el excedente. El aspecto delcomposite debe ser como si estuvieseintacto después del modelado. Estepaso se pude repetir cuantas veces seanecesario hasta conseguir la formaconveniente (fig. 10).

El próximo paso será recrear el “eje”o “halo” incisal, correspondiente a lacaracterización número 3, que en estecaso haremos con la masa OA(Opalescent Ambar), intentando queeste incremento tenga medio milíme-tro de grosor o incluso menos si fueseel caso (fig. 11).

Un paso fundamental en la estratifi-cación estética es la recreación delestrato proteico o línea de unión ame-lodentinaria con un composite fluidode alta fluorescencia, alto valor y altaelasticidad. En este caso usamos el“Glass Conector” del sistema EnamelPlus HFO (Micerium). La aplicación deeste incremento es casi imperceptible,

Fig Tallado de corrección

Fig Aspecto del composite después del desgaste de corrección

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pero su protagonismo en la restaura-ción final será fundamental por el real-ce del valor y por el comportamientoóptico del material en los distintostipos de luz, sobre todo bajo luz natu-ral, que es donde más protagonismotienen los pigmentos fluorescentes, yno bajo la luz negra, ya que en esascondiciones es donde se hacen evi-dentes (fig. 12).

Se procede a realizar el cuerpo den-tinario. La estratificación propuesta sedebe llevar a cabo en tres segmentosoblicuos (fig. 13), ya que esto dará másnaturalidad al cuerpo dentinario, sien-do más cromático hacia cervical y másluminoso hacia incisal. Estas masas den-tinarias son las responsables de conferirla parte más importante del color anuestro diente. Para realizarlas, secomienza de forma oblicua y en elestrato más profundo se coloca el com-posite más oscuro de nuestra selec-ción, en este caso UD5. Posteriormentese coloca otro incremento con unatonalidad más clara, en este caso elUD4, y, por último, se coloca el incre-mento final con la cromaticidad base,en este caso UD3; en este último incre-mento realizamos dos surcos parapoder añadir las caracterizaciones detipo 5. Es importante mencionar que loscomposites dentales, al tratarse de unmaterial artificial, tienen un índice derefracción menor al de los tejidos den-

Fig Construcción del “eje incisal” o “halo incisal”

Fig Aplicación del “Glass Connector”

Fig Esquema de estratificación anatómica(esquema del Dr Lorenzo Vanini)

Fig Esquema en el que se muestran losincrementos oblicuos en las masas de dentina y la

manera en la que éstos deben llegar al margen(esquema del Dr Lorenzo Vanini)

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tales, es por lo que al estratificar concomposites no debemos dejar los mis-mos grosores que los del esmalte y ladentina natural, porque esto ocasiona-ría una pérdida de valor haciendo quenuestra restauración tuviera un aspectogrisáceo. Para compensar la falta derefracción de luz que tienen los mate-riales dentales, incluso las cerámicas, sedebe extender la dentina casi al finaldel margen ubicado en el esmalte (fig.14), de esta manera obtendremos már-genes imperceptibles.

Es importante respetar el espacioincisal y el espacio proximal parapoder colocar las masas opalescentesy las caracterizaciones (fig. 15); en estepunto de la estratificación se debeapreciar como si faltase un trozo deesmalte natural. Cuando logremos laestratificación dentinaria, colocaremosel “Glass Connector” (fig. 16).

Se añaden las caracterizaciones detipo 5 (fisuras blancas y marrones) enlos surcos que creamos anteriormentecon los tintes SB1 (Stain Brown 1) y SW(Stain White) (fig. 17).

Ahora se colocan los efectos opa-lescentes con OW (OpalescenteWhite) en el segmento incisal de losmamelones para intensificar su presen-cia y, posteriormente, se agrega OBN(Opalescente Blue Natural) en el espa-cio que creamos entre la dentina y losbordes incisal y proximal (fig. 18).

Fig Estratificación dentinaria

Fig Aplicación de “Glass Connector”

Fig Caracterizaciones blancas y marrones

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Fig Efectos opalescentes OBN y OW

Fig Última capa de la estratificación

Fig Eliminamos la capa inhibida de oxígeno con una capa de glicerina y una polimerización final

El último estrato se realiza con GE2(Esmalte Genérico 2). La buena realiza-ción de esta capa es crítica, ya quedebemos concentrarnos en dar uncontorno exacto y no sobreextendercomposite más allá del margen (fig.19). Es aconsejable utilizar pinceles depelo de marta y de punta de siliconapara el modelado final; si se tiene pen-sado usar un líquido modelador, ésteno debe ser adhesivo dentinario, yaque incorpora solvente al composite ycrea burbujas e irregularidades. Loslíquidos para modelar deben serexclusivamente de resina.

Después de polimerizar el últimoestrato, es aconsejable cubrir con glice-rina todo el composite y dar una poli-merización final. Esto se realiza con elobjetivo de eliminar la capa inhibida deoxígeno; después podemos procederal acabado y al pulido (fig. 20).

Las últimas tendencias en el pulidode composites pretenden conseguiruna superficie similar a la del dientenatural, que tiene una rugosidad de0,268 μm. Esto se consigue con lasiguiente secuencia, llamada “pulidoprogresivo”: fresa de diamante de 40micrones (Intensiv), goma de silicona(Shiny 13), cepillo de pelo de cabracon pasta diamantada de 3 micrones(Shiny A), pasta diamantada de 1micrón (Shiny B) y cepillo de felpa conpasta de óxido de aluminio de 1micrón (Shiny C). El pulido se realizacon el dique de goma puesto paraproteger los tejidos blandos. El resulta-do final es satisfactorio tanto para elclínico como para el paciente (fig. 21).

Una restauración anterior con com-posite microhíbrido bien ejecutada ypulida adecuadamente presenta unadurabilidad a largo plazo comparablecon la de la cerámica, pero con la granventaja de poder contar con sesionesde mantenimiento, pulido y sellado, yaque este tipo de restauraciones sonmuy fáciles de reparar.

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12.Vanini L, Devoto W. Rifinitura e lucidatura di restauri in composito. i dossier: teriali dentali, supplemento a il dentista moderno, 1996.

La ejecución confiable de restaura-ciones en el sector anterior está ínti-mamente ligada a la comprensióndel color dental y sus cinco caracte-rísticas. La integración y la estéticason factores deseables en todas lasrestauraciones, la predictibilidad deesta técnica desplaza a aquellas enlas que la improvisación se hace pro-tagonista.•

Fig Resultado final

Fig Situación inicial

Conclusiones

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RehabilitacióndeunMaxilarEdéntulo

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DR PPETER BBECKMANN

AUTORESDr PPeter BBeckamnn Odontólogo

Dr JJochen BBeckmann Odontólogopraxis@drs beckmann de

Wendel (Alemania)

Paciente de 50 años que utilizaba una dentadura completaconvencional desde hacía varios años. Sin embargo, estabainsatisfecha con esta dentadura postiza. Tenía problemasfuncionales que no le dejaban morder y masticar satisfacto-riamente a pesar de los ajustes oclusales y del rebasado dela prótesis. Esta situación se agravó por unas náuseas casiinsoportables.

Informamos a la paciente –que nos había solicitadonuestra opinión profesional– de las posibilidades queofrece un sistema de implantes mínimamente invasivo,método que, entre otras cosas, evita el período curativousual de seis a siete meses en el maxilar. Después de unabreve consulta con los miembros de su familia, la pacien-te nos dio su conformidad y pidió empezar el tratamientolo antes posible.

En los implantes Kos, también llamados implantes com-presivos, el hueso alrededor de la rosca se comprime duran-te la inserción, lo que aporta un alto grado de estabilidadprimaria a los implantes. Incluso el fresado no provoca unproceso de taladro sino de desplazamiento y las fresas usa-das tienen un perfil triangular, sin espiral que transporte elhueso fuera del lecho. Hay tres tipos de implantes Kos.

Procedimiento qquirúrgico

Hacemos el apropiado diagnóstico preimplantológico(modelos de estudio, ortopantomografía, palpación, osteo-metría con las medidas).

Con anestesia local, pasamos la fresa piloto sin levantarcolgajo, es decir, transgingivalmente, teniendo en cuenta lassituaciones anatómicas de la cresta alveolar y el suelo del

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Fig Situación inicial: maxilar edéntuloFig Las tres variantes de los implantes: Kos

recto KosA angulado y KosB flexible

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Fig Radiografía panorámica con esferas de marcado Fig Ocho fresas piloto “in situ”

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Fig Radiografía panorámica indicando la dirección y profundidad de loslechos fresados

Fig Implantes después de su colocación

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Fig Aditamentos fresadospreparados para la toma de

impresión 7 8Fig Estructura temporal para estabilización

seno nasal y maxilar.Una radiografía de control nos muestralas posiciones de la fresas piloto y nos indica la profundi-dad de inserción disponible.

El lecho definitivo del implante se crea utilizando losexpansores de hueso KDS, que son una parte del sistemaKos. Los implantes se atornillaron despacio y cuidadosamen-te en los lechos óseos con la ayuda de una carraca. Tal comosugieren las estructuras anatómicas, los ejes de los lechosfresados no eran paralelos y divergían sustancialmente. Paracompensar estas divergencias, usamos otros dos tipos deimplantes en combinación con el implante recto Kos (fig. 2).En las regiones de los dientes 15 y 25 se usó el implanteangulado KosA –el eje de este implante con su aditamentodiverge 15º–. La inserción de estos implantes es sencilla, uti-lizando una carraca (igualmente orientada). En la región ante-rior, se usaron cuatro implantes KosB flexibles, que se para-

lelizaron manualmente después de la inserción con ayudade un instrumento de paralelización.

Procedimiento pprostodóntico

Siguiendo el procedimiento con bajo sangrado, los adita-mentos se tallaron y paralelizaron con instrumentos abrasivostal como se requería.

La impresión subsecuente se tomó usando silicona deadición con una cubeta individual. Para proteger losimplantes y conseguir una ferulización primaria, el labora-torio fabricó una estructura simple con aleación no precio-sa, la cual se colocó temporalmente dos días después dela operación.

La dentadura postiza completa existente fue reducida enla región palatal, aliviada en la región anterior y rebasada conuna resina blanda en la zona de la estructura temporal. En esta

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Fig Dentadura existente como restauración provisional Fig Estructura fresada sobre el modelo

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Fig La estructura “in situ”

Fig Estructura secundaria galvanoformada integrada en la estructuraprimaria

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Fig La dentadura con su región palatal sin metal Fig Tratamiento con un resultado estético y funcional óptimo13 14

situación se requirió a la paciente que fuera especialmentecuidadosa hasta la inserción de la restauración definitiva.

La superestructura definitiva consistió en coronas conec-tadas y ferulizadas por medio de una barra, paralelizada yfresada. Los prerrequisitos para una buena higiene oral fue-ron respetados escrupulosamente.

Para la dentadura postiza, el laboratorio dental fabricóuna estructura secundaria galvanoformada con una base demetal para la restauración acrílica.

Originalmente, habíamos planeado una fina cubierta palatal,más "esqueletizada". Sin embargo, la paciente insistió en teneren la zona palatal la gingiva coloreada, ya que era una habitualamazona y su dentadura se ve a menudo desde abajo.

La estructura se colocó cuatro semanas después de laoperación.

Resultado ddel ttratamiento

La paciente no ha tenido ningún problema ni de adaptaciónni fonético con su nueva prótesis.

Los implantes no han causado irritación de cicatriza-ción, tienen osteointegración y no muestran reacciónalguna inflamatoria alrededor de los márgenes. Despuésde muchos años con problemas con la dentadura com-pleta convencional, la paciente está sumamente conten-ta y no se siente en absoluto afligida por el tratamientocon implantes.

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EficaciaMasticatoria

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Mucho se ha hablado hasta hoy de los distintos esquemasoclusales a usar, dirigidos algunos pensamientos a las próte-sis de completa, a las prótesis sobre implantes o sobre dien-tes, a la mejor manera de dirigir las fuerzas sobre las distintassupraestructuras, etc. Sin embargo, hay algo de lo que ado-lecen los trabajos protéticos observados en múltiples labo-ratorios de nuestro medio, como así de muchas publicacio-nes de los últimos tiempos, olvidando un concepto tan bási-co como evidente: “¿Para qué sirven los dientes?”.

Observamos a menudo grandes elevaciones de seno afin de lograr implantar lo imposible: lateralizaciones de ner-vio dentario inferior con fines similares, extensas prótesisCantilever para reponer la casi totalidad de una arcada y unsinfín de recursos que se acercan al criterio de “algo hay queponer...” y se alejan del serio sentido de “rehabilitar”.

Sabemos que son múltiples las funciones que el sistemadentario cumple, pero la fundamental es masticar. En esesentido, desde los rumiantes hasta los carnívoros, tienen suspropios patrones a seguir.

En el caso del hombre, con una articulación temporo-mandibular tan compleja y susceptible de disfunciones,

como de un complejo muscular necesitado de una longitudadecuada para su ortofunción, la capacidad de masticar seve a menudo alterada por los innumerables trabajos protéti-cos que a diario se realizan en el mundo, que carecen delos patrones necesarios para que esa función se desarrollecorrectamente.

Las subfunciones de incidir, desgarrar, discernir el ali-mento y moler para, finalmente, deglutir, que cumplen lasdistintas piezas dentarias, constituyen un capítulo de laodontología tan básico y evidente como olvidado.

En mi opinión, es fundamental pensar en las distintasrehabilitaciones orales posibles en términos de “eficaciamasticatoria”.

Cuando a menudo observamos caras palatinas de losanteriores claramente convexas, o cuando las superficiesoclusales de los posteriores se construyen con cúspidesgrado cero, con fines de minimizar las fuerzas expulsivas deuna prótesis o las fuerzas tangenciales a los implantes (figs.1, 2 y 3), la eficacia masticatoria disminuye sensiblemente,cuando no se provocan disfunciones iatrogénicas a vecesmás difíciles de resolver que el estado inicial de la boca.

DR CCARLOS AA AACUÑA PPRIANO

OdontólogoDedicación exclusiva: Rehabilitación Oral Integral

Presidente del Departamento de Oclusión de Sociedad Española de Odontología ComputarizadaMiembro fundador de la Academia Internacional de Implantología y Periodoncia

cartito @hotmail comMálaga

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De la misma manera, la conservación prolongada de pie-zas en estado terminal, muchas veces provoca la pérdidaexagerada de hueso alveolar, manteniéndolas con supraes-tructuras que agravan la situación.

Si bien es cierto que la conservación de piezas dentarias,muchas veces en “estado caótico”, nos sirve para soportarelementos provisionales de alta eficacia durante el tratamien-to rehabilitador y que las mismas adquieren estados muchomás beneficiosos durante su eventual función, también escierto que con vistas a una mayor “eficacia masticatoria”,la conservación del hueso residual posextracción, adecua-damente tratado, suele ser de más utilidad que la conserva-ción prolongada de elementos dentarios altamente destrui-dos (figs. 4, 5 y 6).

Salzman, en 1947, comprobó que puede no existir el movi-miento horizontal mandibular durante la masticación de ali-

mentos blandos, mientras que los alimentos duros que necesi-tan más presión dan forzosamente lugar a la transtrusión.

Jankelson, Hoffman y Hendron, en 1953, establecieronque la masticación bilateral alternada era necesaria para lamanutención de las estructuras de soporte, y que las masti-caciones unilaterales o protrusivas eran producto de interfe-rencias oclusales.

Ciertos estudios realizados con cinefluoroscopia handemostrado que no existe contacto dentario alguno durantela masticación. No obstante, Adams y Zander, en 1964, conmétodos de telemetría oclusal (radiotransmisores) y tambiéncircuitos eléctricos (Anderson, 1956), colocados en lasuperficie de onlays, muestran que se producen contactoscuya duración depende del tipo de alimento, y la frecuenciadel contacto va aumentando a medida que el alimento vasiendo más pequeño (Posselt, 1962).

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Basados en la multiplicidad de estudios realizados acer-ca de la fisiología de la masticación, es impensable hoy, a laluz de los conocimientos actuales, escapar a la norma inelu-dible de “forma = función” (figs. 7, 8 y 9).

Por ello, es necesario analizar las rehabilitaciones en formaglobal e intensivamente, ya que, por ejemplo, la simple ins-talación de implantes dentales, por muy integrados queestén, de nada sirve si no existe una congruencia entre las

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formas y las funciones específicas para las cuales ha sido cre-ado el sistema.

En las siguientes figuras 10 y 11, pertenecientes a unmismo caso, se observa claramente que, si bien se han colo-cado las piezas en un área edéntula, de poco servirán, yaque la guía canina del lado opuesto es inexistente, ademásde que las superficies oclusales difícilmente cumplirán conla eficacia masticatoria.

En la masticación omnívora, los contactos oclusales soninexistentes salvo en la última fase del ciclo masticatorio. Laspiezas dentarias trabajan por “presencia y vecindad”. En lamedida en que la cercanía de dicha vecindad se produzca,que es creciente a medida que el bolo alimenticio se hacemás pequeño, se logrará una deglución fisiológica que noobligue al resto del sistema digestivo a suplir por degrada-

ción química la ineficaz trituración de alimentos debido aque la “máquina” trituradora tiene sus herramientas planas(fig. 12).

El ciclo masticatorio consta de distintas fases, de las cualesla inicial, consiste en la “apertura bucal”. Posteriormente, lamandíbula ejerce un movimiento lateral hacia el lado (lado detrabajo) donde se ha ubicado el alimento (transtrusión).

A continuación, la mandíbula lateralizada comienza elcierre, hasta contactar los caninos entre sí, borde a bordecanino, donde el superior señala el camino a seguir delcanino inferior (que es solidario a toda la mandíbula), desdeel punto del primer contacto (borde a borde canino o suscercanías) hasta aquel punto terminal del recorrido cani-no que señala la máxima intercuspidación del resto de laspiezas (fig. 13).

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Durante esa aproximación hacia la máxima intercuspida-ción (lo que es lo mismo que hacia la relación céntricaen una oclusión orgánica), los rebordes marginales mesia-les y distales, junto a las triangulares internas de las piezasposteriores, desbridan el alimento en ciclos cada vez máspequeños, a medida que el alimento se destruye.

Las piezas dentarias se van aproximando entre sí cadavez más, interdigitando sus cúspides, según el mecanismoanterior, hasta alcanzar un bolo adecuado para deglutir(figs. 14 y 15), de la misma manera que lo hace una tijera(figs. 16, 17 y 18). Las cúspides dentarias actúan tal y comose indica en las figuras 19 a 23.

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¿Cuál será entonces el efecto de unamasticación carente absolutamente deanatomía (figs. 24 a 26) frente a unamasticación que opere según forma =función? (figs. 27 y 28).

Es evidente que la ineficacia pro-ducto de la falta de anatomía adecua-da redundará en un mayor esfuerzomasticatorio y será el resto del aparato

digestivo el que se encargue de ladestrucción de los alimentos para queéstos sean digeridos.

Rehabilitar las superficies oclusales,asi como reponerlas con un criterioanatómico funcional, en el que la altu-ra cuspídea, la guía canina, la creaciónde espacios uniformes durante elfenómeno de luce, la disclusión abso-

luta de todas las unidades de oclu-sión durante una transtrusión, tantodel lado activo como del no activo,en armónica congruencia con la longi-tud muscular y el fisiologismo articularconstituyen las bases para construirrehabilitaciones que repongan y man-tengan “la eficacia masticatoria”(figs. 29 a 34).

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AAlonso Albertini Bechelli Oclusión y Diagnóstico en Rehabilitación Oral Editorial Panamericana Buenos Aires AAprile Figún Garino Anatomía Odontológica El Ateneo Buenos Aires BBennet A contribution to the study of the movementes of the mandible Proc Roy Soc Med Secc Odont ; : CCelenza FF W NNadeskin JJ F Oclusión Situación actual Chicago Quintessence Publishing DD´Amico The canine teeth normal relation of the natural teeth of man Texas Dental Journal ; vol: DDawson PPE Problemas Oclusales Ed Mundi HHobo SS TTakayama HHA A new system for measuring condilar date and computing anterior guidance Int J prosthodont ;

part I: : HHuffman Regenos Occlusal Morphology Anaheim LLucia VVO The Gnatological concept of articulation Dent Clin North Am ; : MMc HHorris The Anterior Teeth Journal of Gnatology ; : MMc HHorris BB S D D S Oclusión Con especial énfasis sobre: El rol funcional y parafuncional de los dientes anteriores MMc HHorris Centric Relation Journal of Gnatology ; : MMuhleman HH SSavdir SS Toothmovility its causes and significance Journal of Periodontology : marzo abril PPosselt UU Fisiología de la Oclusión y Rehabilitación ª Ed Barcelona: Jims SStuart DD Some aspects of the inervation teeth Procedings of Royal Society of Medicine : SStuart CC Good Occlusion for natural teeth J Prothest Dent ; : VVon SSpee CCraff (Anatomista alemán describió la curva de compensación de la articulación de molares y premolares) Curva deSpee VVartan VVeshnilian Oclusión y Rehabilitación Montevideo Ind Graf Papelera

Bibliografía

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Dibujos y esquemas tomados del libro: Oclusión Orgánica... un camino hacia la Rehabilitación Oral, del autor del pre-sente artículo (en preparación).

Nota: