ImplantologíaMultidisciplinaria (Parte IX) · complejo óseo-gingival alrededor de las ... En caso...

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MaxillariS Diciembre ��

cienciacienciayyprácticapráctica

Los implantes provisionales inme-diatos están conformados en una solapieza y se fabrican en una aleación detitanio, tienen un diámetro de 2 mm yuna longitud de 14 mm y han sidodiseñados para soportar prótesisprovisionales durante el periodo decicatrización de los implantes defini-tivos o de los injertos óseos.

Están indicados en pacientes parcialo totalmente desdentados, así comoen atrofias de los maxilares reconstrui-das con autoinjertos óseos, permitien-do que el paciente sea en todo momen-to portador de una prótesis.

Estas prótesis provisionalesancladas sobre los implantes provi-sionales inmediatos evitan que lasfuerzas de carga actúen sobre losimplantes definitivos o sobre losinjertos óseos, permitiendo unamejor cicatrización de éstos.

En pacientes desdentados totalesy portadores de una atrofia tipo 2 (enfilo de cuchillo), los implantes provi-sionales inmediatos pueden sercolocados en la 1ª fase (fase de colo-cación de los injertos o fase recons-tructiva) sobre el proceso alveolar,

si la anchura de éste lo permite o en la2ª fase (fase de colocación de losimplantes o fase implantológica)sobre el hueso injertado, si la extre-ma atrofia del proceso alveolar no lopermitió en la primera fase.

Presentamos en este capítulo dospacientes desdentados totales conatrofia en filo de cuchillo del procesoalveolar del maxilar superior, recons-truidos con injertos onlays vestibularesde cresta ilíaca para el proceso alveo-lar e injertos particulados para ambossenos maxilares, a los que se les colo-caron implantes provisionales inme-diatos, a uno en la primera fase y alotro en la segunda fase. Estos pacien-tes fueron tratados hace 4 y 5 años res-pectivamente, siendo su evoluciónhasta ahora favorable.

En el próximo capítulo presentare-mos a una paciente desdentada par-cial, sin atrofia del proceso alveolar, ala que se le colocaron implantes defi-nitivos sumergidos e implantes provi-sionales inmediatos; estos últimossoportaron una prótesis provisional fijadurante el periodo de osteointegra-ción de los primeros.

CASO �: Colocación de implantes provisiona-les en la fase implantológica o fase 2.

ImplantologíaMultidisciplinaria(Parte IX)

DR� RAMÓN PALOMERO RODRÍGUEZAUTORESDr� Ramón Palomero RodríguezMédico estomatólogo�Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial�Jefe de Servicio del Hospital Virgen del Camino�E�mail: ramonpal@yahoo�esPamplona�Dr� Pedro Peña MartínezMédico odontólogo� Cirujano Oral�Director del Fórum Implantológico Europeo�E�mail: caracas�local@yahoo�esMadrid�

Fig� �� Implantes provisionales inmediatos�

Fig� �� Implantes provisionales inmediatos�

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Fig� �� Paciente de � años� con atrofiaen filo de cuchillo del maxilar superior(Clase II)�

Fig� � Colocamos seis injertos de crestailíaca sobre el proceso alveolar(onlays)� No se pueden colocarimplantes provisionales en esta fasereconstructiva (fase �) por la extremaatrofia que presenta la cresta alveolar�

Fig� �� Apertura a los cuatro meses�Vista vestibular de los injertos�

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Fig� �� Vista oclusal de los injertos�Apenas hay reabsorción� Marcamos las

zonas de colocación de los implantes�

Fig� � Férula quirúrgica� indicando con precisión el lugar decolocación de los implantes�

Fig� �� Pins de paralelización de los implantes definitivos y provisionales�

Fig� � Se colocan nueve implantes definitivos (Steri Oss�Nobel Biocare)de �’� x �� mm� Vista frontal de los mismos con sus transportadores�

Fig� �� Implantes definitivos con sus transportadores� Vista oclusal�

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Fig� �� Se colocan también en esta fase implantológica (fase �) cincoimplantes provisionales� tres en zona anterior y dos en zonas posteriores�

Fig� �� Vista frontal de los implantes provisionales y definitivos�

Fig� �� Sutura de la incisión crestal� A través de ella sobresalen el cuello ycabeza de los implantes provisionales�

Fig� �� Ortopantomografía� Vista de los nueve implantes definitivos ycinco implantes provisionales�

Fig� �� Cofias de protección de los implantes provisionales� Vista frontal� Fig� �� Cofias de protección� Vista oclusal�

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Fig� � � Prótesis provisional total removible� que se anclará sobre losimplantes provisionales� para evitar carga sobre los injertos vestibulares e

implantes definitivos y favorecer la cicatrización de éstos de esa forma�

Fig� �� Prótesis provisional en boca�

Fig� �� Vista oclusal antes de la �ª cirugía� Fig� �� Vista oclusal tras la �ª cirugía� Se mantienen los dos implantesprovisionales anteriores�

Fig� �� Pilares custom� Lado derecho� vista frontal� Fig� �� Pilares custom� Lado izquierdo� vista frontal�

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Fig� �� Pilares custom� Ladoderecho� vista oclusal�

Fig� �� Pilares custom� Ladoizquierdo� vista oclusal�

Fig� �� Vista oclusal de todos los pilares custom�

Fig� �� Vista frontal de la prótesis fija� que llevaporcelana rosa� simulando la encía para evitar

dientes demasiado largos�

Fig� � � Vista superior de la prótesis fija� Fig� �� Vista oclusal de la prótesis fija�

Fig� �� Vista frontal de la prótesis superior en boca� una vez cementada� Fig� �� Vista oclusal de la prótesis superior en boca�

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Fig� �� Guía canina� lado derecho� Fig� �� Guía canina� lado izquierdo�

Fig� �� Oclusión céntrica� lado derecho�(Prostodoncista: Dr� Ángel Villarreal Aldasoro� Pamplona)�

Fig� �� Oclusión céntrica� lado izquierdo�(Laboratorio dental: Ávila Mañas� Madrid)�

Fig� �� Ortopantomografía de una paciente de � años� a la que se lehan colocado múltiples injertos de cresta ilíaca sobre el proceso

alveolar (onlays) y seis implantes provisionales en esta fasereconstructiva (fase �)�

Fig� �� Vista de los seis implantes provisionales a los pocos días de laintervención� que le van a permitir a la paciente llevar una prótesis

provisional durante el periodo de cicatrización de los injertos y más tardedurante el periodo de cicatrización de los implantes definitivos�

CASO �: Colocación de implantes provisionales en fase reconstructiva o fase 1.

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Fig� � � Implantes provisionales con sus cofias de protección� Las cofiasque no se ven en la figura han quedado retenidas en la prótesis�

Fig� �� A los cuatro meses se procede a la apertura de los injertos ycolocación de los implantes definitivos� Se observa que no hay

reabsorción ósea�

Fig� �� Ayudándonos de una férula quirúrgica procedemos a lacolocación de los implantes definitivos�

Fig� �� Nueve implantes definitivos (Steri Oss�Nobel Biocare) de �’� x �� mm� con sus transportadores�

Fig� �� Implantes definitivos sin transportadores� mostrando loshexágonos externos�

Fig� �� Ortopantomografía: nueve implantes definitivos y cinco implantes provisionales� Con el tiempo la paciente va

perdiendo algunos implantes provisionales�

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Fig� �� Mesoestructura con ataches Ceka (hembras)� vistasuperior� En este caso se utilizó la técnica de cilindros

cementados para conseguir ajuste pasivo� La mesoestructura seconstruyó sobre pilares estándar�

Fig� � Mesoestructura� Vista oclusal�

Fig� �� Mesoestructura colocada en boca� Vista frontal� Fig� �� Vista oclusal de la mesoestructura colocada en boca�

Fig� � Prótesis con supraestructura (Spark System�Electroerosion) y ataches Ceka� Vista superior�

Fig� �� Prótesis� Vista oclual�

Fig� � Prótesis superior colocada en boca� Lleva una aleta superiorpara mejorar el soporte labial� Abajo prótesis inferior tipo Brånemark�

(Prostodoncista: Dr� Ángel Villarreal Aldasoro� Pamplona)�Fig� �� Vista extraoral�

(Laboratorio: Ávila Mañas� Madrid)�



CirugíaMínimamenteInvasivayPrótesisInmediata(Parte III)

Los Tejidos Blandos y la Arquitectura Gingival

DR� FRANCISCO BENET IRANZOAUTORESDr� Francisco Benet IranzoMédico odontólogo�Práctica privada en Valencia�Director del Curso Superior de Implantología Oral y Prótesis sobre Implantes de la Fundación UniversitariaSan Pablo�CEU�Dr� Álvaro Farnós VisedoOdontólogo�Graduado del Programa de Educación Avanzada en Implantología Dental yProfesor asistente del Centro para Prótesis e Implantología Dental de la Universidad de Loma Linda�California� Estados Unidos�Práctica privada en Melilla�Dr� José Juan Ortega LópezMédico estomatólogo�Profesor asociado del Departamento de Cirugia� Facultad de Odontologia de la Universidad de Murcia�Profesor del Curso Superior de Implantologia Oral y Prótesis sobre implantes de la Fundación UniversitariaSan Pablo CEU�

Introducción

Como se describe en la primera y segunda parte de esteartículo1,2, la Implantología Mínimamente Invasiva (IMI) per-mite la realización de perforaciones óseas a través de laencía íntegra sin necesidad de realizar colgajos, tanto enpacientes totalmente desdentados como en pacientes par-cialmente desdentados. Esto tiene como consecuencia quela arquitectura gingival con su entramado de fibras coláge-nas y el periostio sean respetados en mayor grado3.

El mantenimiento de una arquitectura armoniosa delcomplejo óseo-gingival alrededor de las restauraciones conimplantes, y especialmente en la zona anterior, puede seruna tarea muy difícil de realizar4. Con el despegamiento delperiostio durante cualquier intervención de cirugía oral,siempre se va a producir una agresión por falta de riego san-guíneo sobre el hueso y los tejidos del componente dento-gingival. Esto supondrá una reestructuración tras la cicatriza-ción, que puede resultar en una pérdida ósea y unamigración de los niveles de inserción5,6. Esta migración serealizará en función del grosor de las tablas óseas y del bio-tipo periodontal7 de cada paciente, efecto que se veráagravado si se tiene que realizar una segunda intervenciónquirúrgica para la exposición del implante.

En los pacientes desdentados totales que presentan canti-dades favorables de hueso alveolar, tanto en el plano verticalcomo en el horizontal, está frecuentemente indicada la elabo-ración de planes de tratamiento para prótesis fija soportadapor implantes. Sin embargo, el despegamiento periósticoextenso con la interrupción del riego sanguíneo al hueso sub-yacente podría resultar en la migración apical del perfil gingi-val3. Si a lo anterior añadimos el trauma que supone el labradodel lecho óseo para el implante y, además, si hemos tenidoque regularizar el reborde alveolar residual siguiendo el pro-tocolo de colocación de algún sistema de implantes, sepuede producir la pérdida de fondo vestibular con un efectode aplanamiento del maxilar edéntulo que pudiera contrain-dicar la realización de una futura prótesis fija, por su efectoantiestético, tanto por el tamaño del diente como por la faltade festoneado de cresta ósea para la emergencia del diente.Para evitar todo lo anterior, en estos casos está claramente indi-cada la realización de una cirugía de IMI.

Cuando realizamos una IMI tenemos dos posibilidadesde conexión de la prótesis al implante: a través de un transe-pitelial o directamente al implante. Es nuestro criterio quesiempre es conveniente un ajuste perfecto subgingival entreel implante y la prótesis, y esto sólo se consigue al colocarun transepitelial que no se retirará nunca durante el periodo

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de maduración ósea y gingival, y así la conexión protésicaserá supragingival. En caso de tener que retirar la prótesis enalguna revisión, nunca romperemos el sellado biológico gin-gival sobre el transepitelial.

La elección de un tipo u otro de conexión va a dependerde criterios clínicos individuales para cada paciente, comolínea de sonrisa, espesor gingival, espacio protésico, tipode prótesis inmediata, antagonista y tipo de oclusión.

El objetivo del presente artículo es describir el protoco-lo para la realización de una cirugía mínimamente invasiva yla confección de una prótesis inmediata con conexión alimplante a través de un aditamento transepitelial.

Material y método

Ante la reposición de uno o varios dientes con implantes enuna zona altamente estética como es la zona anterior del maxi-lar superior, y más concretamente la comprendida entre segun-do premolar y su contralateral, el primer objetivo es mantenerlo que el paciente tiene; en segundo lugar, no empeorar lasituación previa y, en tercer lugar mejorar, con técnicas prede-cibles y manos expertas, el punto de partida preexistente.

La Implantología Mínimamente Invasiva (IMI), asociada o noa una prótesis inmediata, cumple plenamente con los dos pri-meros objetivos, no siendo una técnica de elección cuandose requieran técnicas de regeneración ósea o técnicas perio-dontales para aumento en cantidad o calidad de los tejidosblandos, como se describió en la segunda parte de esta serie2.

IMI con prótesis inmediata conectada mediante transepitelial

La paciente M. S., de 56 años, desdentada parcial, con perio-dontitis generalizada grave y portadora de una prótesis parcialremovible superior e inferior, acude a la consulta para un trata-miento con prótesis con implantes. Después de una primerafase diagnóstica que incluye una TAC con programa SimPlant,se observa el mal pronóstico de los dientes remanentes por loque se decide la desdentación total y la inserción de una pró-tesis completa inmediata. A las ocho semanas, y tras la cicatri-zación de los tejidos blandos y duros, la prótesis completa dela paciente sirve de base para una férula radiológica de base debario al 10% para una segunda TAC con programa SimPlant.

El maxilar inferior es rehabilitado con una prótesis fija ros-cada sobre siete implantes en metal resina tras una IMI aso-ciada a prótesis de carga inmediata sobre los cinco implan-tes entre mentonianos (ver Maxillaris, nº 6o, págs. 42-54).

Tras la elección de la posición óptima de los implantesen el hueso y en la distribución apropiada para la prótesis(figs. 2-13), se decide, según el diagnóstico clínico, que lafutura prótesis será una prótesis fija roscada sobre diezimplantes distribuidos uno por cada diente desde 16 a 24,que soportarán una prótesis fija estética de metal cerámicade once piezas en una sola estructura.

Fig� �� Obsérvese el defecto vertical a nivel de ��

Fig� �� Emergencia de losimplantes a nivel oclusal�

Fig� �� El seno izquierdo impidellegar más allá del ��

Fig� � Fig� �� Se observa la falta demineralización en el alveolo del

�� tras ocho semanas de laexodoncia�

Fig� �� Fig� �

Fig� �� Fig� �

En la imagen de tres dimensiones(fig 15.) se observa la emergencia delos implantes por lingual y oclusal de laprótesis y su paralelismo. Esta visión entres dimensiones de la emergencia delos implantes a través de la férularadiológica con la posición óptima delos dientes en la futura prótesis es fun-damental para decidir si podemoshacer una prótesis inmediata, ya queimplantes que tengan una emergenciapor la cara vestibular de los dientes la

contraindican, o bien si hay suficientesimplantes, se pueden dejar sin cargarlos que tengan una angulación inapro-piada, ya que consideramos de elec-ción la prótesis roscada para la realiza-ción de carga inmediata, y sólo encasos de dientes unitarios altamenteestéticos en los que debamos mante-ner la arquitectura gingival (perfil deemergencia y altura de papilas) realiza-remos una prótesis inmediata cemen-tada por angulación inapropiada del

implante, como pudiera ser el caso deexodoncia e implantación inmediatageneralmente por fracturas radiculares.

Para la confección de la prótesisinmediata en el laboratorio utilizamos laférula quirúrgica que ha sido realizadapor Materialise, en Bélgica, en funciónde nuestra planificación. A través de lostubos guías para la cirugía e inserciónde los implantes, con el transportadorde la longitud apropiada para colocarla cabeza del implante en la misma

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Fig� �� Se observa la falta demineralización en el alveolo del �� tras

ocho semanas de la exodoncia�

Fig� ��

Fig� ��

Fig� �� La imagen �D es la másimportante para decidir si puede hacerse

una prótesis inmediata�

Fig� �� Se observa la falta demineralización en el alveolo del �� tras

ocho semanas de la exodoncia�

Fig� �� En todos los cortes axiales sepuede valorar el espesor gingival entre elhueso y la base de la férula radiológica�

Fig� �� La férula quirúrgica se utilizapara realizar el modelo de trabajo�

Fig� � � Con los análogos colocados en lostransportadores se echa simulador de encía�

Fig� �� Se prepara el simulador de encíapara echar una base de escayola�

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posición que la planificación, coloca-mos los análogos de los implantes en laférula quirúrgica. Alrededor de la emer-gencia colocamos un simulador deencía y, posteriormente, echamos unabase de escayola. Con esto tenemosconfeccionado un modelo maestro contejido blando y duro y los implantes enla posición planificada, de la mismaextensión de la base de la dentaduraque la férula radiológica, sobre el quepodemos confeccionar las planchasbase para registros de relación interma-xilar y arco facial. Una vez este modeloestá articulado sobre el antagonista, sedecide si se coloca transepitelial o no

en función de los parámetros descritosanteriormente y se realiza la prótesisprovisional inmediata.

La realización de una prótesis inme-diata en el desdentado total del maxilarsuperior tiene unas particularidadesque la hacen distinta de la mandíbula.Entre ellas podemos destacar, como yasabemos, que la calidad ósea es peorque en la mandíbula, lo que hace quetengamos que aumentar el número deimplantes, que dificulta enormementela adaptación de la prótesis al terminarla cirugía. El factor estético y funcionales crítico en el maxilar superior, conse-guir papilas en la futura prótesis requie-

re una distancia mínima entre implantesy aún así a veces se hace necesariorecrearlas con cerámica rosa. Pero talvez el factor más importante es que,debido a la reabsorción centrípeta delmaxilar superior, junto con el tamañode los dientes de la futura prótesis, losimplantes tendrán una emergencia dis-paralela en abanico, lo que dificultaráaún más la adaptación de la prótesisinmediata, sobre todo si va roscadadirectamente al implante, facilitandoeste proceso el transepitelial cónico.

Como ya se describió en las partes I yII de este artículo, técnicamente es impo-sible que los implantes queden todos a

Fig� �� Modelo réplica de la boca con losimplantes según la planificación�

Fig� �� Prótesis inmediata en tres sectores�

Fig� �� Se coloca el primer implante paraestabilizar la férula�

Fig� �� Fin de la fase quirúrgica� Fig� �� Comienzo de la fase protésica conla colocación de los transepiteliales�

Fig� �� Emergencia en abanico de pilarespara provisionales�

Fig� �� Completando el relleno de resinaauto fuera de la boca�

Fig� �� Fin de la IMI con prótesisinmediata�

Fig� � � Imagen al término de la IMI conprótesis inmediata�

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la misma altura que la planificación durante la cirugía, lo quehace que el ajuste pasivo, si la prótesis inmediata está totalmen-te terminada, sea imposible de conseguir. Tal vez el método másexacto por el momento sea la fijación final de la prótesis alimplante con resina auto, aunque alguna compañía está traba-jando sobre un pilar autoajustable entre la prótesis y el implante.

Debido a este desajuste en altura y a la emergencia enabanico, la prótesis inmediata puede hacerse de varias for-mas: como dientes individuales con un pequeño diastema

que, una vez fijados al implante, se pegan entre sí con resi-na auto y, como se describe en este artículo, por sectorescon los implantes paralelos entre sí y con una chimenea porla que se deslice la prótesis a través de los pilares para pro-visionales una vez roscados al implante, para su fijación conresina auto y posteriormente fijar los tres sectores entre sípara ferulizar todos los implantes. Después del tiempo deespera oportuno, se realizó la prótesis definitiva roscadadirectamente al implante. •

�� Benet Iranzo F� Farnós Visedo A� Ortega López J� Cirugía mínimamente invasiva y prótesis inmediata� (Parte I)� Maxillaris� Octubre��; �� Benet Iranzo F� Farnós Visedo A� Ortega López J� Concejo Cútoli C� Cirugía mínimamente invasiva y prótesis inmediata� (Parte II)� Maxillaris� Noviembre��; �� Kinsel RP� Lamb RE� Development of gingival esthetics in the edentulous patient prior to dental implant placement using flangeless removable prosthesis: A case

report� Int J Oral Maxillofac Implants ��;� :�� Carlsson GE� Bergman B� Hedegard B� Changes in contour of the maxillary anterior process under immediate dentures� A longitudinal clinical and x�ray cephalo�

metric study covering � years� Acta Odontol Scand �� ;��(�):�� Cochran DL� Hermann JS� Schenk RK� et al� Biologic width around titanium implants� A histometric analysis of the implant�gingival junction around unloaded

and loaded nonsubmerged implants in the canine mandible� J Periodontol � ;��(�):�� Bragger U� Pasquali L� Kornman KS� Remodeling of interdental alveolar bone after periodontal flap procedures assessed by means of computer assisted densito�

metric image analysis� J Clin Periodontol ��;��:�� Olsson M� Lindhe J� Periodontal characteristics in individuals with varying form of the upper central incisors� J Clin Periodontol ��; ��: ��

Bibliografía

Fig� �� Fin de la intervención� Fig� �� Imagen a los cinco días� Fig� �� Imagen a los cinco días�

Fig� �� Los transepiteliales nunca seretiraron durante el periodo de maduración�

Fig� �� Retirada a los seis meses de lospilares cónicos�

Fig� �� Aspecto de conformación de laemergencia�

Fig� �� Prótesis definitiva roscadadirecta al implante�

Fig� �� Prótesis recién insertada� Obsérvesela misma pérdida de altura a nivel �� y ��

que al comienzo de la cirugía�

Fig� �� Radiografía panorámica final�

AGRADECIMIENTOS:Al Dr� Estanislao Arana� jefe clínico de la Unidad de TAC de la Clínica Quirón de Valencia� por su ayuda en la comprensión de los fundamentos� captura e interpretación de las imágenes radiológicas�

A Antonio y José Benet� del Laboratorio de Prótesis Benet� donde se han realizado todas las férulas radiológicas� todas las prótesis provisionales y prótesis definitivas; y a la Clínica Quirón� donde se realizan en Valencia las TAC para el programa SimPlant�

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MáximoAprovechamientoenunaSolaCirugía:Extracciones,ImplantesInmediatosynoInmediatosyPrótesisProvisionalFijaconCargaInmediatasobreMuñonesProvisionales(Parte I)

DR� VICENTE FARGA MONZÓDr� Vicente Farga MonzóOdontólogo y odontotécnicoProstodoncia y Odontología Restauradora�Dr� Jaime Alcaraz SintesMédico estomatólogo�Periodoncia e Implantes�Dr� David Martínez�Cerdá Segura Médico odontólogo�Odontología General�Alicante

Resumen

Los pacientes, cada vez más, demandan obtener función yestética en el menor tiempo posible al realizarles tratamien-tos con implantes, especialmente en casos de edentulismototal de un maxilar al que preparamos para colocar una pró-tesis fija, donde la utilización de una prótesis completa pro-visional durante 6 ó 7 meses no es la mejor solución por elriesgo que implica de exposición accidental de los tornillosde cierre de los implantes, de mayor atrofia ósea y de movi-lidad de la prótesis.

En este trabajo se pretende mostrar que, en algunoscasos, existen alternativas que permiten que nuestrospacientes puedan pasar esos 6 ó 7 meses con una prótesisfija provisional inmediata y que su vida de relación no se veaalterada en gran medida ni en su alimentación ni en su rela-ción con el prójimo ni en su relación de pareja más quedurante 2 ó 3 semanas. Asimismo, queremos mostrar cómoun minucioso trabajo previo de laboratorio puede conse-guir que la cirugía sea más predecible, más cómoda y mejorguiada por la prótesis.

Evidentemente, el diagnóstico, la planificación y el desa-rrollo correctos del trabajo son imprescindibles para podercumplir las expectativas de nuestros pacientes.

Palabras clave

Férula quirúrgica telescópica. Extracción e implante inme-diato. Perfil de emergencia inmediato. Prótesis provisionalinmediata y carga inmediata. Dieta.

Introducción

En lo concerniente a la carga inmediata sobre implantes aúnestamos comenzando a descubrir qué nos deparará el futuro,pese a la gran proliferación de estudios y casos presentadosque muestran que es una solución válida para nuestros pacien-tes. Cada vez más confiamos en los implantes que colocamos,especialmente debido a los cambios que han sufrido encuanto a diseño e innovación tecnológica (nuevas superficies)y, no cabe duda, de que si además seleccionamos bien loscasos y los estudiamos correctamente, seremos capaces de,cada vez más, ofrecer a la gran mayoría de los pacientes mejo-res soluciones que en el pasado y soluciones más rápidas ymenos molestas. Pero si utilizamos las férulas tradicionales conmorfología dentaria, que nos permiten introducir únicamentela fresa guía, tenemos muchas probabilidades de variar lasituación final de los implantes al añadir pequeños cambioscon cada fresa que introducimos, ensanchando el lecho

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implantario, por lo que trataremos de explicar la realización deuna férula que nos permita, de manera telescópica, introducira través de ella un mayor número de fresas, que orienten lacolocación de los implantes protésicamente guiados.

Evidentemente, no decidimos nosotros solos cuáles sonlas mejores opciones de tratamiento, pues en ocasiones elpaciente decide realizar o no alguna opción de tratamiento,sobre todo en lo concerniente a cirugías e injertos. Por elloes importante simplificar todo lo posible el procedimientoy preferimos ir creando, desde el inicio, el perfil de emer-gencia en la encía y lo más sagital posible al eje del implan-te, lo que no cabe duda que es la mejor opción posible.

Gracias especialmente al doctor Iñaki Gamborena pormostrarnos los pilares “custom” provisionales, realizadossobre los transportadores de los implantes o sobre casqui-llos provisionales modificados con composite.

También pretendemos mostrar, a través de dos casos, lasdiferencias que debemos tener en cuenta entre el maxilarsuperior y el maxilar inferior al realizar este tipo de tratamientos.

Caso �� Maxilar superior

Paciente varón de 37 años, que nos remite el implantólogopara ver qué tipo de solución protésica es la más idónea sobreimplantes en el maxilar superior, donde mantiene cuatro pie-zas (13-14-23-24) que deben ser extraídas por mal pronósti-co periodontal. Es portador de una prótesis parcial removibleen resina, con ganchos, cuyos incisivos están montados sobrela encía artificial de resina, lo que supone tener un soportelabial aumentado. Por ello, como alternativa, nos propone quevaloremos la posibilidad de realizar una sobredentadura conuna barra sobre implantes o ver si hay otra posibilidad de tra-tamiento, sin técnicas de elevación de seno.

Tras la toma de registros, modelos de estudio y medianteel uso de las diferentes herramientas diagnósticas que tene-mos a nuestro alcance, como la radiografía panorámica, lasfotografías, etc., comienza el diagnóstico sobre nuestropaciente. Montamos los modelos en articulador y realizamosun encerado diagnóstico, imprescindible para estudiar laoclusión, la forma y la función, y comenzamos a plantearnoslas preguntas a las que debemos respondernos, para estu-diar el caso, en lo concerniente a:1. Soporte labial: ¿tiene una relación correcta con el maxilar

inferior en el frente anterior?, ¿tiene suficiente masa óseapara preservar la estructura?, ¿hemos perdido muchohueso por las extracciones realizadas con anterioridad?,¿necesitamos añadir una encía artificial de resina?, ¿nece-sitamos hacer injertos de conectivo o hueso?, etc.

2. Altura y anchura de los dientes. Proporción, tamaño yforma de los mismos.

3. Arquitectura gingival, festoneado de la encía, etc.4. Dimensión vertical, oclusión y trayectorias excursivas.5. Relación intermaxilar posterior: ¿atrofia ósea en zonas de

extracción y pérdida en sentido V-P? ¿y en altura? (enfunción de la Clase de Siebert).Etc.La verdad es que la mayoría de estas preguntas quedan

contestadas con ese simple encerado diagnóstico; en donde,lo que tenemos que observar es si, en el tratamiento que pen-samos realizar, hay suficiente armonía en cuanto a las normasde estética y función para llevarlo o no a cabo.

A la vista está que el soporte labial extra no será necesarioy que nuestra única desarmonía será la longitud de los mola-res, y no en exceso; por lo que decidimos realizar una próte-sis fija implanto-soportada, y así se lo comunicamos a nuestropaciente, a quien sólo le preocupan dos cosas: además depreguntarnos por el presupuesto, nos pregunta también porcuánto tiempo tardará en no utilizar más la prótesis removible.

Pues bien, a la manera tradicional de trabajar con estascosas, le comentamos que, tras la extracción de sus piezas,

Figs� a � El encerado nos sirve también para determinar el diámetro de losimplantes a colocar� En este caso� nos planteamos llevar la oclusión hasta ��

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debemos esperar dos meses para la colocación de losimplantes, los cuales deben permanecer enterrados en elmaxilar por espacio de 6 ó 7 meses más, tras lo cual realiza-remos la segunda cirugía para descubrir los implantes y, unmes más tarde, comenzaremos a tomar medidas para reali-zar su nueva prótesis y colocaremos una prótesis provisionalmientras tanto para realizar los pónticos, etc. En fin, más omenos entre 12 y 15 meses.

–“¡Un año! –exclama–, bueno, pues no sé, es mucho dine-ro y mucho tiempo. En fin doctor… tengo que pensarlo bien”.

En este momento, nos planteamos otra posibilidad y lecomentamos que lo estudiaremos bien a ver si fuera posiblerealizar una prótesis fija provisional de resina, el mismo materialque lleva en su removible, colocándola el mismo día en que sele realizan sus extracciones y se le colocan sus implantes.

Le enviamos a realizarse una TAC para ver en zonas pos-teriores hasta dónde podemos colocar implantes sin eleva-ción de senos maxilares y, sobre todo, para el estudio de lacortical vestibular de las piezas que serán extraídas y susti-tuidas por implantes y conocer el espesor de la encía.

Realizamos un duplicado del modelo encerado con silico-na de precisión y lo vaciamos con una resina de poliuretano.

Lo que perseguimos a partir de este momento es:1º.Confeccionar unos muñones provisionales que respeten

absolutamente la morfología dental obtenida y su rela-ción con respecto al hueso y al espesor de la encía, asícomo que permitan, desde el primer momento, la crea-ción de un perfil de emergencia, un festoneado y unaarquitectura gingival adecuados.

2º.Confeccionar una férula quirúrgica extremadamente fielen la reproducción de la posición de las piezas y el lugar

en donde deben ir ubicados los implantes, de tal mane-ra que, cuando el cirujano coloque los implantes, nopueda desviar de forma involuntaria (no olvidar que lasfresas son cónicas) o por la disposición ósea la trayecto-ria y la situación de los mismos.

3º.Confeccionar una cascarilla en resina de toda la morfolo-gía dental para rellenarla en boca nada más suturar yobtener los provisionales inmediatos que, con ligerosretoques, podrán aguantar los seis meses recomendadosde osteointegración.Estos tres puntos los desarrollaremos más extensamente

a partir de ahora.

Elección de los implantes

Cuando el paciente nos trae la TAC para su estudio, com-probamos que tenemos hueso en la cortical vestibular de13-14-23-24 y que es posible la extracción y la colocacióninmediata de implantes siempre que ésta se realice con téc-nicas conservadoras y preservadoras de ese hueso. Por otraparte, comprobamos que la mejor ubicación y distribuciónpara los implantes sin elevación de senos maxilares es:• Pieza 12 y 22. Implantes Replace de 3,5 x 16 mm.• Pieza 13 y 23. Implantes Replace de 4,3 x 16 mm.

Inmediatos a la extracción.• Pieza 14 y 24. Implantes Replace de 4,3 x 16 mm.

Inmediatos a la extracción.• Pieza 15 y 25. Implantes Replace de 5 x 13 mm.

Es decir, ocho implantes en maxilar superior, de los cua-les cuatro serán inmediatos y cuatro no, que soportarán enel futuro doce piezas metal-cerámica; donde los incisivoscentrales serán coronas intermedias (pónticos) y los prime-ros molares irán en extensión; es decir, tendremos un canti-lever de una pieza por lado, dejando la oclusión en 6+6.

Es una distribución idónea para realizar el caso, ya que anivel de 5+5 colocamos el diámetro del implante de 5 mm,puesto que perdemos 3 mm de altura por la proximidad delseno y con mayor diámetro soportamos mejor los cantile-vers de ambos lados.

Seleccionamos el implante Replace por su diseño bio-mecánico, perfecto a nuestro modo de ver.

Figs� � a �� Recortamos los dientes planos hasta llegar a la altura de la papilamas baja o prominente y nos marcamos la situación ideal de los implantes�

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Como podemos observar, se trata de un implante lomás parecido posible a la raíz dental, teniendo en cuen-ta que el implante es cilindro-cónico, y podemos ver elensanchamiento en la parte media del implante a seme-janza de las raíces anexas, lo que le confiere la posibili-dad, junto a la posición y forma de las aletas de la rosca,de obtener una estabilidad primaria muy importante.Observamos que dichas aletas están ligeramente curva-das e inclinadas hacia arriba, como las alas de un som-brero, y muy afiladas, haciendo ellas mismas de machoterraja en las últimas vueltas de carraca. Además, esa dis-posición, al igual que las flechas o las lanzas, impide lasalida del implante por sí mismo y proporciona un enca-je óseo óptimo. Por último, la punta trabaja como unosteótomo, impactando el hueso adyacente y dándoleuna mejor consistencia.

Confección de los muñones provisionales y del perfil de emergencia inmediato de la encía

Una vez marcada la situación ideal de los implantes conrelación a la morfología dental que queremos obtener y conrelación al hueso del maxilar, nos disponemos a colocarunas réplicas de dichos implantes en el modelo. Para ello,introducimos primero la fresa guía de 2 mm a la mayor pro-fundidad posible, intentando conseguir el mayor paralelis-mo entre las piezas, tanto entre las del mismo lado comocon las del lado contralateral.

Posteriormente, procedemos a eliminar a ras de la encíatodos los dientes que van a ser portadores de implantes y, unavez realizado esto, marcamos la profundidad de la encía hastala situación del hueso, para crear el perfil de emergencia denuestros muñones y coronas respecto a los implantes.

En este momento podemos apreciar que la situación delimplante del 12 y 22 no es la idónea; demasiado a vestibular,por el defecto de Siebert que presenta esta zona edéntula yes ahora cuando podemos modificar dicha situación. Si estoocurriese durante la cirugía con una férula tradicional, tendría-mos un problema añadido, muy grave, que el cirujano debe-ría solucionar sobre la marcha, modificando la inclinación delimplante, perdiendo el paralelismo y la relación de estosimplantes con los vecinos, dificultando el eje de inserción dela prótesis provisional y empeorando el funcionamiento bio-mecánico de la estructura implante-prótesis.

Figs� � a �� Secuencia para la colocación de un implante inmediato de �� mm de diámetro y �� mm de longitud tras extracción de un �

en un modelo fantomas� donde podemos observar a mandíbula abierta lasdiferentes fresas utilizadas y finalmente una radiografía con relación

al agujero del N� mentoniano�

Figs� � a �� Vaciamos un hueco en el modelo desde el perímetro de los dienteshacia el centro� hasta la profundidad que hemos marcado en cada uno de ellos�

conformando un negativo de la forma subgingival de los muñones y…

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El paso siguiente consiste en modificar los transportado-res de los implantes y cambiar los tornillos que sujetan losmismos por tornillos de pilar Torque-Tite para, mediante elañadido de composite, confeccionar los muñones provisio-nales que llevará el paciente en boca durante la fase deosteointegración y maduración de los tejidos.

Nota: hoy día, realizamos este tipo de trabajo con pilaresEasy Abutment y con cirugía sin colgajo, mediante perfo-ración circular transepitelial, cuando la cantidad dehueso lo permite. Pero tenemos un problema: sólo con-tamos con dos alturas de pilar: 0,5 mm y 1,5 mm; y, a tra-vés de los casos realizados, estamos en condiciones deasegurar que serían necesarias más alturas, a saber: 2,5mm y en las mínimas ocasiones 3,5 mm para, en elmomento de la cirugía, poder elegir la altura en funcióndel espesor de la encía y de lo profundo que dejemoscolocado el implante, siempre dejando el hombro delos pilares entre 5 y 8 décimas de mm subgingival.

Con estos pilares nos evitamos el proceso de cambiarlos muñones provisionales por muñones definitivos,puesto que ya están colocados estos últimos en unaúnica fase y, posteriormente, la toma de impresión seve muy facilitada con los casquillos de impresión quelleva el sistema.Para ello colocamos en el modelo los análogos de labo-ratorio de los implantes Replace Select Tapered y, sobreellos, confeccionamos directamente la férula que pasa-mos ahora a explicar.

Confección de la férula quirúrgica telescópica

El paso siguiente, y aún sobre el mismo modelo, es la con-fección de la férula quirúrgica, para lo cual primero elimina-mos hasta la encía las piezas 1+1 y 6+6, que aún estaban enel modelo. Posteriormente atornillamos pilares calcinablesUcla sobre todos y cada uno de los implantes del modelo,utilizando los tornillos de los transportadores o tornillos detrabajo, y sobre toda esta estructura realizamos una planchatérmica de vacío.

La férula se corta alrededor de la cabeza de los tornillospara poder extraer éstos. Se recorta dejando los límites devestibular lo más cortos posible, para que no interfiera conel colgajo en el momento de la cirugía; y antes de llegar a lastuberosidades se recorta hacia palatino, para que no inter-fiera con la incisión. Sin embargo, por palatino debe llegarhasta la zona del postdam, para disponer del mayor apoyoposible y obtener la mayor estabilidad.

Figs� �� a �� Vemos perfectamente la ubicación de los implantes y elperfil de emergencia en la encía� respetando y creando al mismo

tiempo las papilas interdentales�

Figs� �� y �� …procedemos a colocar en el modelo las réplicas de los implantes�En este caso los “Dummys” de los que dispone la propia casa comercial�

Figs� �� a �� Una vez terminados� los numeramos con un rotuladorindeleble� resistente al agua� los esterilizamos y los dejamos preparados

para el momento de la cirugía�

Figs� � a �� Podemos observar que las chimeneas de los Ucla miden ��mm por el exterior� por lo que la luz interior del conducto de la férula

será exactamente la misma�

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Luego, con una recortadora de laboratorio, reducimos laaltura de las chimeneas a 5 ó 6 mm, que es el mínimo nece-sario para poder mantener la trayectoria de la fresa sinmolestar demasiado en la apertura de la boca del paciente,y aún así puede ser necesario el uso de un prolongador paralas fresas durante la cirugía.

Cirugía: uso de la férula; colocación de fijaciones� muñones y coronas provisionales

En primer lugar, tras la incisión, realizamos las extraccionesde las piezas 13, 14, 23 y 24.

La férula se puede colocar sujeta con un microimplante almaxilar del paciente o no, y debe tener una amplia basepara que apoye sobre la mucosa palatina no movilizada.

Con ella se realizan las dos primeras perforaciones. Enprimer lugar, la fresa guía de 2 mm entra a través de los Uclade plástico. Después, retiramos los mismos y queda enton-

ces el hueco para la fresa de 3,5. Realizadas las perforacio-nes, retiramos la férula y se termina con las fresas corres-pondientes a los tamaños de los implantes indicados. Seinsertan éstos en su sitio, se colocan los muñones y se sutu-ra, colocando los puntos en los espacios que existen entrelos muñones, obligando a la encía a que vaya tomandoforma y colocándola bajo las troneras que quedan entre unmuñón y el contiguo. A nivel posterior a los muñones, esdecir, en zona de 6+6, y a nivel anterior a los mismos, esdecir, en zona de 1+1, se sutura de manera habitual.

Figs� � a �� Sacamos la férula del modelo y vemos el hexágono de los Ucla por la parte gingival�

Figs� a �� Extraemos los Ucla de la férula y les damos la vuelta� colocando el hexágono por el lado contrario; es decir� por oclusal� Realizamos unensanchamiento en la zona del hexágono para que pase la fresa guía de � mm�

Figs� �� a �� Si fuera necesario� ensanchamos ligeramente los conductos mediante la fresa de �� para que pase ésta perfectamente� El diámetro de lospilares de � mm no coincide con la fresa de ��; aún así puede servir de guía� Colocamos los Ucla en la férula y la tenemos ya preparada para la cirugía�

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Esperamos por espacio de 10 ó 15 minutos a que nohaya sangrado y sacamos la cascarilla de los provisionalesque teníamos desde el inicio de la cirugía sumergida enclorhexidina. La probamos, la secamos bien, colocamosvaselina estéril de tubo con un pincel en las zonas de pun-tos y sobre los muñones y rellenamos con resina la cascari-lla; la colocamos en boca, guiando al paciente para que cie-rre en normoclusión, la retiramos un par de veces antes delfraguado definitivo mientras está en fase gomosa, la recorta-mos y la volvemos a colocar. Una vez fraguada, la retiramos,la repasamos ligeramente con micromotor en los cuellosfuera de la boca y la colocamos definitivamente sin cemen-to, con la fricción que nos mantiene la resina, durante los 10primeros días hasta que retiremos los puntos.

El provisional queda ajustado en boca sin cementarlodurante los 10 primeros días por dos razones:

• Para no contaminar la zona quirúrgica y no producir san-grado o arrastrar algún punto al eliminar el sobrante.

• Porque pensamos que una resiliencia mínima es buenapara que no se ejerza una presión patológica y para resis-tir alguna sobrecarga oclusal sin transmitirla directamentea los implantes y que sirva como protección.Aún sin cemento, existe una ferulización fuerte y sufi-

ciente de los implantes que, por supuesto, han tenido unaexcelente estabilidad primaria.

Dieta e higiene

Durante las primeras 24 ó 48 horas es recomendable nocepillar los dientes para no producir lesiones ni sangradoen los tejidos blandos y, a partir del tercer día, le reco-mendamos un cepillo de cirugía y que lo utilice conmucho cuidado. A partir del décimo día, cepillado nor-mal con un cepillo suave. Y a partir del mes, cepilladonormal con un cepillo medio.

En cuanto a la dieta, que debemos entender que no esde adelgazamiento, lo más importante es pensar en la con-sistencia de los distintos alimentos y así:

En una primera fase, recomendamos al paciente alimentosde una consistencia inferior o similar a una tortilla francesa,para no ejercer una excesiva presión y fuerza durante la mas-ticación, durante las seis primeras semanas. Son alimentosque denominamos del tipo I o consistencia blanda no pega-josa, entre los que podemos incluir: tortilla francesa; purésno espesos; sopas y caldos; productos lácteos ligeros, como

Figs� � a �� Este puente provisional sólo llega hasta �� para evitar los cantilevers�

Figs� �� a �� Puede aparecer un ligero sangrado por lavasodilatación producida por el aumento de temperatura al fraguarla resina� Posteriormente� le damos al paciente instrucciones para

que aplique frío y medicación posquirúrgica�

Figs� �� a �� Radiografías de los implantes con los muñones colocados�evitando los senos maxilares� próximos en ambos lados� Recordar que

modificamos la trayectoria de ambos laterales hacia lingual por el defectoóseo vestibular�

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leche, yogur, cuajada, queso blanco fresco, batidos; guisa-dos de ternera y otros, triturados con batidora; merluza ypescado blanco tierno, etc. Aunque no se ejerza excesivafuerza de cizalla con los alimentos, sí es cierto que el con-tacto oclusal existe lo que, según autores, acelera el procesode osteointegración.

En una segunda fase, a partir del inicio de la séptima sema-na, añadiremos a la dieta del paciente alimentos del tipo II oconsistencia intermedia, a saber: carnes muy tiernas (solomi-llo); lácteos semiligeros, como queso semicurado tierno; pande molde; tortilla española (de patata y cebolla); cocido singarreta de ternera ni pollo; pescados azules y anchoas; guisa-dos de ternera y patatas; tomates de ensalada, etc.

En una tercera fase incluimos lo que denominamos ali-mentación normal no excesivamente dura o tipo III, y lohacemos a partir del tercer mes, cuando el paciente añadea su dieta: pan del día; entrecot; calamares y pulpo; lechu-ga, puerros, etc. Ya prácticamente puede comer de todo.

Pero reservamos la ingesta de alimentos duros para des-pués del sexto mes, o una vez concluidas las prótesis defi-nitivas: bocadillos, queso curado, salchichón, caña de lomoo jamón, zanahoria cruda, etc.

Seguimiento

En las siguientes imágenes vemos al paciente a los 10 díasde la cirugía, cuando eliminamos los puntos y aún podemosobservar los tejidos inflamados, las papilas engrosadas, etc.

Pulimos la resina, incluso en exceso, para que retenga lamenor cantidad de placa posible y cementamos por primeravez los provisionales con un cemento provisional sin eugenol.

Ya sólo nos queda ver al paciente al mes, a los tres mesesy a los seis meses, reevaluando su situación y reajustando loque fuera necesario, o también cada vez que el pacientenecesite algo, por descementado de la prótesis, por afloja-miento de algún tornillo, por fractura de la resina, etc.

En las reevaluaciones, vamos aprovechando para ircreando los pónticos en la encía de ambos centrales y delos primeros molares.

Cambio de los muñones y acabado de la prótesis

Transcurridos seis meses, tomamos impresión de la situa-ción de los implantes para realizar la construcción de losmuñones definitivos que, en este caso, hemos realizadocon una aleación de muy alto contenido de oro, un metalblando, con gran módulo de elasticidad y con ligera capa-cidad de deformación y adaptación; es decir, con una cier-ta resiliencia y con capacidad de bruñirse y ajustarse per-fectamente al hexágono, si el colado ha sido correcto.

Una vez tomada la impresión, volvemos a colocar losmuñones y coronas provisionales hasta tener fabricados losmuñones definitivos una semana más tarde, que colocamosayudados de una placa de resina de transferencia.

Quince días más tarde, tomamos registros definitivos,mordidas, etc. e impresión definitiva sobre los muñones deoro definitivos, como si se tratara de dientes naturales talla-dos, usando dos hilos de retracción.

Vaciamos dos modelos de la misma impresión de silicona:1. Modelo de escayola tipo IV, para realizar muñones indi-

viduales, el encerado y los hombros de cerámica.2. Modelo de resina poliuretano, para comprobar si el

encerado es correcto, puesto que este modelo no seindividualiza, para montaje en articulador y para realizarel resto de las cerámicas.Realizamos el encerado en dos partes separadas en la

línea media, entre ambos centrales, para tener menos pro-blemas en el colado, en la contracción del metal y a la hora

Figs� � a �� Vemos cómo la encía va cogiendo forma alrededor de losmuñones� que ayudan a crear un perfil de emergencia�

Figs� � a � Reajustamos los provisionales por medio de resina ydejamos los cuellos de las coronas sin sobrecontorneado�

Figs� a � Reajustamos el puente provisional y continuamostrabajando mediante presión la zona de los pónticos�

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de realizar las cerámicas, que posteriormente uniremos pormedio de una soldadura posglaseado.

Probamos la estructura de metal en boca sin apenas repasa-do de la misma, lo que haremos posteriormente si ésta va bienantes de colocar la cerámica. Y unos días más tarde, realizamosuna prueba de la cerámica en bizcocho, con brillo, ya que, delo contrario, es imposible ver el color de la misma.

Comprobamos las trayectorias excursivas y la oclusióndurante la prueba, y si hay que hacer algún pequeño reto-que lo realizamos en este momento.

Figs� �� a �� Comprobamos las ceras en el modelo de resina poliuretano montado en articulador y realizamos el colado de la estructura metálica en una aleación con �� de contenido de Au y �� de Pd�

Y, ya por último, procedemos a realizar la soldadura pos-glaseado y a terminar definitivamente las cerámicas, encuanto a morfología, glaseado y pulido mecánico, y lascementamos con IM-prov.

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Tan sólo nos queda esperar que la encía se normalice y las pa-pilas crezcan, porque hemos creado las condiciones para queello suceda, pues en todas las papilas tenemos cresta ósea a

menos de 5 mm de distancia al punto de contacto entre las pie-zas, salvo entre 11 y 21, donde el hueso es liso y la soldadura nosha hecho modificar un tanto la forma del punto de contacto. •

Nota: podemos cambiar cualquier muñón en el futuro, desmontado y escaneado directamente el muñón de oro con elsistema Procera, y realizarlo en alúmina, si quedara algún ribete metálico expuesto.

Trabajo previo de laboratorio y ceramista: doctor Vicente Farga�

Fig� �� Panorámica del trabajo concluido; podemos ver el paralelismo de los implantes posteriores y la modificación del eje previo a la cirugía en ambos laterales�

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Introducción

Durante mucho tiempo, y sobre todocuando la implantología actual comen-zaba a dar sus primeros pasos y no sellegaba aún a las cotas de éxito actua-les, las coronas transtornilladas eranuna elección segura, pues permitíandesatornillarlas e inspeccionar y verifi-car en qué situación se encontrabanlos tejidos periimplantarios.

Una corona transtornillada es aque-lla que va atornillada directamentedesde la cara oclusal al implante, for-mando una sola unidad. En cambio, laatornillada lo hace directamente alpilar, generalmente desde las caraslibres, pudiéndose combinar con unacementación.

La aparición de nuevos cementosespeciales para uso implantológico yla facilidad, en caso de necesidad, deremoción de las restauraciones vadando como resultado que, poco apoco, las coronas cementadas vayanganando terreno en su uso.

Este artículo pretende señalar cuá-les son las ventajas y desventajas decada una de estas posibilidades, conla finalidad de que cada profesionalpueda sacar sus propias conclusionesy, de acuerdo a su criterio, elegir laopción que crea más conveniente.

Hoy en día podemos afirmar que laoclusión que le daremos a una restaura-ción implantosoportada, sobre todo enprótesis fija, representará casi en su tota-lidad el seguro de vida de la misma.

El implante no posee mecanismossensores que le permitan, ante unasobrecarga, dar la voz de alarma de lamisma, tal como sucede en un dientenatural, a través de los elementos pro-pioceptivos instalados en el periodon-to; de ahí la importancia de hacer uncorrecto uso de la oclusión en todos lostratamientos restauradores fijos implan-tosoportados (fig. 1).

Como norma, debe entenderse quela cementación definitiva sobre pilaresimplantarios no es lo más indicado,previendo algún tipo de problemaque nos lleve a la necesidad de tenerque descementar la corona (afloja-miento del tornillo del pilar, agregadode más implantes, etc.).

Con los cementos actuales, y si lascoronas tienen un correcto “ajuste pasi-vo”, su remoción no plantea grandesdificultades, con lo cual se logra tener lasituación perfectamente controlada.

Es indudable que al elegir una uotra forma de retención estamos inci-diendo en el plan de tratamiento y fun-damentalmente en el diseño oclusalfinal de la restauración.

Antes de entrar a describir ventajasy desventajas de cada una de estasopciones, no debemos olvidar quecada restauración debe estar integradadentro de una correcta relación coro-na-implante, tanto en el largo como enel diámetro (figs. 2 y 3).

Transtornilladas

Los pilares calcinables que una vezcolados forman la interfase implante-corona no poseen la misma adapta-ción (GAP) que los aditamentosmaquinados. Así lo avalan innumera-bles estudios al respecto. Esto traeráaparejado desadaptaciones no desea-bles, que darán como resultado, entreotros problemas, el detrimento de lasalud de los tejidos periimplantarios.

En caso de tratarse de un puentesoportado por implantes, y como ocu-rre en la mayoría de los casos, al existircierta divergencia direccional entre los

PrótesisFijaImplantosoportada.CoronasCementadasVersusTranstornilladas

DR� DANIEL I� OSTROWICZ KUSCHNIR

Odontólogo�Práctica privada en Barcelona�E�mail: dr�ostrowicz@odontologiaintegral�net

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mismos, para poder compensar esasituación, esa desadaptación iría enaumento y, como consecuencia, el agra-vamiento del problema. Esto es másnotorio en los implantes con sistemaantirrotacional interno o en aquellos quetienen un hexágono externo muy alto.

Otra de las desventajas es que, alestar directamente atornilladas alimplante, no nos permite de algunamanera dirigir las fuerzas de la oclusiónen la dirección más aconsejable.

Algunos sistemas poseen un adita-mento que tiene una parte maquinadaque va directamente al implante y otracalcinable que, una vez colada, va atorni-llada a la primera. Este tipo de aditamen-to soluciona el tema de las desadapta-ciones, pero no el de la anatomía oclusal.

En caso de dientes naturales, losmicromovimientos de las fibras perio-dontales ante la acción de una cargahacen que se facilite su distribución alo largo de toda la raíz dentaria. Por el

contrario, la estructura rígida delimplante hace que la fuerza se con-centre a la altura de la cresta ósea.

Si la carga ejercida sobre el implantees vertical, se distribuirá a lo largo delmismo, teniendo como máximo la cres-ta ósea, disminuyendo hacia apical.

Cuando se incrementan las cargasfuera del eje axial de la interfaseimplante-restauración, las fuerzas seránmáximas a la altura de la tercera espiradel implante y disminuirán hacia laquinta o la sexta.

Si bien la interfase hueso-implante escapaz de soportar cierta cantidad defuerzas no axiales, éstas terminan porproducir el aflojamiento del tornillo obien la fractura del mismo por agota-miento del material o la fractura de lacabeza del implante o la reabsorciónósea o la combinación de las mismas.

Cabe destacar también que el ator-nillar colados con dudosa exactitudtraerá aparejado que, ante la aplica-ción de fuerzas verticales en la partesuperior de esa restauración, las con-secuencias se verán a nivel del tornillode sujeción (aflojamientos, fracturas,etc.) y también, como se ha visto eninnumerables ocasiones, hasta fracturade la cabeza del implante.

Es normal que pueda observarse enla cara oclusal de una restauración lacabeza del tornillo, lo que estética yfuncionalmente es inadecuado (fig. 4).El paciente casi siempre nos referiráque antiguamente eso no estaba así,que estaba cubierto. Estas afirmacio-nes son ciertas, porque las obturacio-nes efectuadas con composite sobrelas cabezas de los tornillos normal-mente tienden a desprenderse.

De cualquier manera, vale hacer notarque el composite sufre un desgaste, per-

diéndose la anatomía oclusal que se lepodría haber dado en su momento.

Es frecuente encontrar también quela cabeza del tornillo queda situada ensitios no deseables, como por ejemploen las cúspides, con lo cual, desde elpunto de vista de la oclusión, está lejosde ser lo correcto y deseable.

Por último, como se señaló ante-riormente, el uso de este tipo de res-tauraciones va relacionada directa-mente con la anatomía oclusal final.En este aspecto, debemos señalarque si tomamos en cuenta que la caraoclusal funcional de un premolarsuperior, por ejemplo, mide 5 mmaproximadamente (tanto en sentidovestibulolingual como mesiodistal) yque el tamaño de la cabeza de untornillo es de alrededor de 3 mm,sumándole a esto el espacio alrede-dor del mismo y dando por buena lahabilidad del protésico para utilizar lamenor superficie posible, tendremosque convenir que la anatomía final deesa cara oclusal funcional estará ocu-pada casi en su totalidad por dichotornillo (fig. 5). Lo mismo se puededecir de los molares, donde la caraoclusal mide alrededor de 7 mm.

Debemos concluir que, con estetipo de restauraciones, es imposibleconseguir una oclusión orgánica quedará como consecuencia estabilidad.

Cementadas

Es evidente que para utilizar estaopción necesitamos la colocación depilares atornillados directamente so-bre los implantes. Es preferible la utili-zación de aditamentos maquinados,por la perfección de su ajuste.

Se debe descartar la utilización delos pilares calcinables, por las razonesque se expusieron con anterioridad.Para comenzar, los pilares maquinadospueden ser con formas estándar obien que tengan la posibilidad de sertallados de acuerdo al caso.

Si nos decantamos por esta últimaopción, es preferible que ese talladolo realice el protésico en su laborato-rio, mediante microfresadora, lo que

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permitirá, por un lado, dar una mejorterminación del pilar y, por otro, brin-dar menos molestias al paciente.

En caso de que el pilar tenga pocaaltura, podemos recurrir a elementosadicionales de retención. Uno sería elarenado del pilar mediante partículasde alúmina, a los efectos de crearmicrorretenciones, teniendo la precau-ción de que la superficie que está encontacto con los tejidos periimplanta-rios permanezca perfectamente puli-da. Estas rugosidades favorecerán laretención de la restauración en elmomento del cementado (fig. 6).

Otra de las posibilidades de reten-ción adicional es la colocación demicrotornillos, en lo posible en lascaras libres, pudiéndolo combinar conla cementación (fig. 7).

Otra forma de realización, y si tene-mos la necesidad de lograr altas pres-taciones estéticas, es la de combinaruna parte maquinada, que nos darámejor calidad de la interfase implante-aditamento, complementándolo conuna porción calcinable, que posibilita-rá un sinfin de posibilidades y permiti-rá obtener excelentes resultados esté-ticos y funcionales (figs. 8 y 9)1.

El utilizar coronas cementadas y elpilar atornillado directamente alimplante facilitará el poder lograr lostres objetivos básicos de una oclusiónorgánica: axialidad, estabilidad y no

interferencia, basándonos sobre todoen el principio de la Teoría Esférica dela Oclusión (fig. 10).

Como ya hemos expuesto anterior-mente, no es conveniente la cementa-ción definitiva en prótesis implantoa-sistida, por lo que el cemento parauso en implantología debe reunir unaserie de requisitos, que se enumerana continuación:a) Debe ser biocompatible.b) Debe permitir una fácil remoción de la

restauración en caso de necesidad.c) Debe producir un buen sellado

contra el pilar.d) Debe poder soportar las fuerzas

oclusales amortiguando el impacto.e) Debe tener un buen tiempo de tra-

bajo para poder ser usado concomodidad.

f) Debe poseer una excelente fluidezinicial, para facilitar la inserción delas restauraciones.

Conclusiones

Es indudable que la elección de coro-nas cementadas como restauraciónfinal nos aporta una serie de benefi-cios, tanto desde el punto de vistabiomecánico como estético.

La utilización de coronas cementa-das sobre pilares maquinados nosconduce a mejorar:a) La interfase implante-aditamento.

b) La orientación de las fuerzas.c) La oclusión (estabilidad, axialidad y

no interferencia).d) La estética.

Todos estos factores darán comoresultado final una mejor salud de lostejidos periimplantarios y una mejorfunción, que indudablemente redun-dará en beneficio de la longevidad delas restauraciones. •

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Bibliografía

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ComunicaciónBucosinusal.TratamientoQuirúrgicoconTécnicadeEgyedi.BolaAdiposadeBichatCaso Clínico

DR� JUAN JOSÉ SOLERI COCCOAUTORES

Dr� Juan José Soleri Cocco�Odontólogo�Especialista en Cirugía Buco�Maxilofacial�Máster en Implantología y Periodoncia�Dr� Carlos Ruiz�Odontólogo�Máster en Implantología y Rehabilitación Oral�

Madrid

Introducción

Patológicamente la comunicación bucosinusal (CBS) es unasolución de continuidad entre la cavidad bucal y el senomaxilar. Por su anatomía, el maxilar superior, por diversasetiologías, puede encontrarse con la condición patológicade una comunicación buconasal o bucosinusal; ésta puedetener tamaños variables, según las causas que la producen ysu magnitud. Puede ser simple (afecta a una zona anatómi-ca definida del maxilar), vestibular, alveolar, palatina o com-pleja (afecta a dos o más zonas). Las causas que la produ-cen son variadas y múltiples, resumiéndose en:1. Patológicas: Infecciosas.

Quísticas.Tumorales.Anomalías del desarrollo.Enfermedades dentales y óseas.

2. Traumáticas: Lesiones por armas.Accidentes, etc.

3. Yatrogénicas: Exodoncias.Implantológicos.Introducción de restos radiculares, elementos de endodoncia, etc.Técnicas quirúrgicas oncológicas.Etc.

Diagnóstico

El diagnóstico de una CBS se realiza por hallazgos, análisis ycuantificación de manifestaciones clínicas diversas a travésde anamnesis, inspección, palpación y exámenes comple-mentarios radiológicos, como Rx periapicales, ortopanto-mografias, mentonasoplacas (Waters), frontonasoplacas(Hirtz). Las mismas se pueden realizar con métodos simpleso de contrastes (lipiodol) o previo sondaje con sonda deBowman o cono de gutapercha nº. 80.

Las tomografias simples o axiales computarizadas con susdiversas opciones de cortes (horizontales, coronales o sagi-tales) complementan el diagnóstico.

Clínica

Los CBS afectan a la mucosa bucal, al hueso y a la mucosasinusal. Suele haber discrepancia entre el tamaño aparentedado por los márgenes de tejido blando y el tamaño realdelimitado por los márgenes óseos. Diversos autores consi-deran que de perforaciones mayores de 4 mm no se puedeesperar un cierre espontáneo, siendo necesario el trata-miento quirúrgico; perforaciones menores de 3 mm puedencerrar espontáneamente siempre que no haya infecciónsinusal o de la zona donde se produce, que se forme y esta-bilice el coágulo y la altura ósea vertical sea la suficiente. Eltiempo aproximado de espera para la autorresolución suele

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ser de 72 horas. Si pasa más tiempo se considera que elseno se infectó y la posibilidad de que se epitelice la per-foración y transforme en una fistula permanente son altos. Lainfección del seno o la presencia de cuerpos extraños con-diciona el tratamiento a la curación o pasivación previa delmismo mediante lavados, ventilación, tratamiento antibióti-co o quirúrgico (Caldwell-Luc) con el fin de prepararlo parael cierre quirúrgico de la CBS. La sintomatología que puedepresentar el paciente puede ser variada, única o múltiple yde diferente intensidad:• Supuración.• Cacosmia.• Dolor local e irradiado.• Epistaxis.• Valsalva positivo.• Reflujo de líquidos y comida.• Voz nasal.• Herniación de pólipos, etc.

Actitud terapéutica

1. Tratamiento conservadorLa actitud a tomar depende de la situación: en grandes

CBS, tras intervenciones oncológicas o por anomalías, sepuede optar por tratamientos conservadores complementa-rios no quirúrgicos, como las prótesis obturadoras. Laspequeñas comunicaciones se pueden tratar de manera con-servadora, esperando la curación o complementando lacicatrización con adhesivos de fibrina, etc.2. Tratamiento quirúrgico

Distintas técnicas quirúrgicas han sido propuestas paracerrar los CBS. Numerosos autores aportan variantes de col-gajos según su experiencia y dan soluciones a las distintassituaciones que se pueden presentar según:• Causas de la comunicación.• Tiempo transcurrido.• Sitio.• Tamaño.• Tejidos vecinos.• Estado del seno.

Distintas técnicas quirúrgicas propuestas:Colgajos locales

Cerramientos inmediatos o mediatos:• Alveolectomía con sutura vestíbulo-palatino.• Alveolectomía interseptal.• Colgajo vestibular de avance recto (Rehrmann o

Wassmund).• Combinación de dos colgajos de avance recto.• Colgajo vestibular de rotación lateral (Ries Centeno).• Colgajo palatino de avance y rotación (Pichler).Colgajo marginal + colgajos locales (Wassmund)

Cerramientos tardíos de fístulas CBS:Los colgajos locales más usados para cubrir al colgajo

marginal y completar el cierre de la CBS son:

• Colgajo vestibular de avance recto (Axhausen).• Colgajo vestibular de rotación lateral (Ries Centeno).• Colgajo palatino de avance y rotación (Pichler).• Colgajo de Egyedi (bola adiposa de Bichat).• Colgajo yugal de base anterior o posterior.• Colgajo de lengua (Guerrero Santos/Altamirano).• Colgajo miomucoso de buccinador en isla (Carstens).• Colgajo temporal.

La reconstrucción del plano óseo puede ser necesaria engrandes defectos, pero siempre debe ser tomada como unatécnica adicional o complementaria:• Osteotomía marginal en tallo verde.• Injertos de cresta ilíaca.• Injertos de biomateriales, etc.

Caso clínico

Se presenta a consulta un paciente varón, de 48 años, sien-do el motivo de la consulta las molestias que sufría en lazona desdentada sobre el reborde marginal izquierdo delmaxilar en el área de 27-28. Se realiza: historia clínica: médi-co-general y local. En la anamnesis responde que aproxima-damente un año atrás se le extrajeron los elementos denta-rios 24-25-26-27-28 por enfermedad periodontal grave yque en la zona de 27-28 le fue extirpada una zona granulo-matosa con diagnóstico anatomopatológico de granulomaactinomicótico. El presente de la enfermedad actual cursa,según inspección, con una zona rojiza umbilicada (fig. 1),de la que aparece un tejido granulomatoso fiable y sangran-te. No supura, duele a la palpación, penetrable con sonda-je y valsalva positivo. Se realizan pruebas complementarias

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diagnósticas (figs. 2 y 3) Rx panorámicas y Rx periapical consonda interpuesta. Se diagnóstica CBS con un defecto virtualde 8 mm de largo por 4 mm de ancho y se estima un defec-to óseo real de 12 mm x 7 mm. Tratamiento: primeramentese trata el seno mediante permeabilización-ventilación, lava-do, antibioticoterapia. Posteriormente se realiza el trata-miento quirúrgico, se propone y elige la técnica de Egyedi,ya que la CBS se encontraba en la zona de 27-28, los tejidosvecinos estaban atróficos y fibrosados y el defecto es de untamaño importante (figs. 4, 5 y 6).

Egyedi lo propuso en 1977, aplicando la bola adiposade Bichat para el cierre de las comunicaciones BS, provoca-das por una resección quirúrgica neoplásica. En 1986,Tideman profundizó su estudio, aportando datos sobre sutamaño, capacidad de utilización y la importancia de su irri-gación a través de las arterias, maxilar temporal superficial yfacial, que impiden su necrosis, y lo denominó “injertopediculado de BAB”.

En 1990, Fujimura, a diferencia de Egyedi y Tideman, unavez utilizado el colgajo y tapado con injertos de piel o colga-jos locales lo cubrió con injerto de dermis liofilizado decerdo; al contrario de la comunicación presentada por Loh yLoh, en 1991, que no lo cubrían, epitelizándose sin proble-mas. En 1992, Stajcic aplicó la técnica para tratar CBS de ori-gen dentario, presentando un estudio de 56 pacientes.

Tratamiento quirúrgico

• Paciente ASA I.• Anestesia locorregional + sedación. • Técnica quirúrgica reglada con colgajo marginal más col-

gajo de bola adiposa de Bichat cubierto con colgajo ves-tibular y sutura múltiple reabsorbible profunda y no reab-sorbible superficial.

• Posoperatorio: cuidados higiénicos, recomendaciones ytratamiento antibiótico, analgésico y antiinflamatorio.

• El paciente evoluciona correctamente hasta su curación(fig. 7). •

♦ Egyedi P� Utilization of the Bucal fata pad for clousere of oro�antral anda oro nasal comunications� J� Maxillofacial Surgery�� ; �: ��

♦ Fujimura N� Nagura H� Enamoto S� Grafting of the buccal Fatpad into palatal defects� Journal Cranio Maxillofacial Surgery��; ��; ��

♦ Gay Escoda C� Berini Aytes L� Cirugía Bucal� Madrid� Ed� Ergón��

♦ Loh FC� Loh HS� Use of the buccal Fat pad for correction of intraoraldefects: Report of cases� J� Oral Maxillofacial Surgery ��; Lo: ��

♦ Ries Cenento GA� Cirugía Bucal� Buenos Aires: El Ateneo� ��♦ Tideman H� Use of the bucal fat pad as a pedided greaft� Journal

oral Maxillofacial Surgery ��; : ��

Bibliografía

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ImplantologíaMultidisciplinaria (Parte IX) · complejo óseo-gingival alrededor de las ... En caso...

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