Implementación del programa de AF del paciente infectado por HIV

ATENCIÓN FARMACÉUTICA

Implementación del programa de AF del paciente infectado por VIH

QF Carlos Cusirramos Dueñas

Atención Farmacéutica y el VIH

Atención Farmacéutica

DISPENSACIÓN

1990

1993 - OMS

1960

Actitudes, comportamientos compromisos inquietudes valores éticos funciones conocimientos responsabilidades destrezas

Charles Hepler

Linda Strand

COMPROMISO PERSONAL

• En la lucha contra el VIH/SIDA, el farmacéutico es uno de los

profesionales de la salud claves que debe ser movilizado e implicado.

• En el 1997 en una declaración conjunta de la FIP y de la OMS se

reconoció el papel de los farmacéuticos en el esfuerzo para combatir

el VIH/SIDA.

• En el año 2003 la FIP adoptó una declaración de los estándares

profesionales sobre el papel del farmacéutico en fomentar la

Adherencia a tratamientos de largo plazo para enfermedades

crónicas como el VIH/SIDA.

• En el 2004 la FIP lanza una red internacional para Farmacéuticos

sobre VIH/SIDA (www.fip.org/hivsida ).

http://www.fip.org/hivsida

• La diferencia esencial entre la práctica farmacéutica tradicional y la

Atención Farmacéutica es la de asumir una responsabilidad en la

atención de los pacientes, que va mucho más lejos de la simple

dispensación y consejo puntuales.

• Actitud activa

• Asunción de responsabilidades sobre el medicamento en el paciente

• Minimizar riesgos por uso de medicamentos

• Comunicación con otros profesionales

El paciente es el eje de la actuación profesional

El farmacéutico actúa :

• Controlando el tratamiento prescrito

• Vigilando su cumplimiento

• Comprometiéndose con los resultados obtenidos

• Registrando todo el proceso

Visión de ONUSIDA

IDENTIFICACIÓN DE LOS RECURSOS

• La práctica de la AF está orientada a la identificación, prevención y

resolución de resultados clínicos negativos, causados por problemas

relacionados con medicamentos.

• El objetivo principal de la AF es identificar, prevenir y resolver todas las

desviaciones que causan que no se alcance el objetivo terapéutico

evaluando los problemas de salud de los pacientes desde la perspectiva

de la necesidad, efectividad y seguridad de los medicamentos que utiliza

el paciente.

• El término AF engloba todas las actividades que realiza el farmacéutico

orientadas al paciente, para conseguir el máximo beneficio posible en

términos de salud, entre las que se destaca el seguimiento

farmacoterapéutico.

Una de las funciones fundamentales del farmacéutico, como profesional de la salud

experto en medicamentos, es ayudar a la prevención de los riesgos iatrogénicos

evitables y a mejorar la efectividad de los medicamentos mediante seguimiento

farmacoterapéutico, dando respuesta a la necesidad social existente y que demanda

ser atendida. Estos objetivos se pueden conseguir, debido a que a través del

seguimiento farmacoterapéutico se:

1. Elimina farmacoterapia innecesaria.

2. Logra efectividad de tratamientos inefectivos.

3. Minimiza reacciones adversas y toxicidad.

4. Evita costes por consultas de urgencia y hospitalización.

5. Disminuye consultas médicas.

6. Facilita y mejora la relación con el paciente, lo que contribuye a mejorar la

adherencia a su tratamiento.

Funciones del QF en AF de pacientes HIV/SIDA:

• Realizar el seguimiento farmacoterapéutico del paciente, tendiente a

identificar, prevenir y resolver PRM.

• Desarrollar programas específicos de capacitación para profesionales,

con énfasis en los aspectos farmacológicos y clínicos de los

medicamentos y la enfermedad.

• Informar sobre la infección, profundizando especialmente en los

métodos de prevención.

• Estimular y promover unas mejores redes de apoyo para las personas

con el VIH/SIDA.

• Motivar y participar en el ámbito nacional en la elaboración de las

políticas públicas relacionadas con el control del VIH.

• Colaborar en campañas sanitarias entre la población y participar en la

lucha global contra la pandemia del VIH/SIDA.

APROVECHAMIENTO DE LAS OPORTUNIDADES

Situación de la epidemia de SIDA

• A fines del 2010, aproximadamente 34 millones de personas vivían con

el VIH en todo el mundo, 17% más que en el 2001.

• Expansión significativa del acceso al tratamiento antirretroviral.

• El número de personas que mueren por causas relacionadas con el SIDA

disminuyo a 1,8 millones en el 2010, desde el nivel máximo de 2,2

millones alcanzado a mediados de los años 2000.

• En el 2010, hubo 2,7 millones de nuevas infecciones por el VIH, que

incluye una cifra estimada de 390,000 niños, 15% menos que en el

2001, y un 21% por debajo del número de nuevas infecciones en el nivel

máximo 1997.

El consenso de recomendaciones promueve el:

diagnóstico temprano del VIH inicio temprano del tratamiento antirretroviral promociona el uso de regímenes menos tóxicos y mayor monitoreo

de laboratorio estratégico

Es critico que los encargados de los programas nacionales de TARV y los líderes

de salud pública consideren estás recomendaciones según el contexto local de

la epidemia de VIH, las fortalezas y debilidades de su sistema de salud, y la

disponibilidad de recursos financieros y humanos así como de otros recursos

esenciales

Se debe prestar atención a fin de no debilitar los actuales programas de

tratamiento, para garantizar el acceso a las poblaciones en mayor riesgo, para

lograr el mayor impacto sobre el mayor número de personas y para asegurar la

sostenibilidad.

Diez datos sobre el VIH/SIDA

1. El VIH infecta a las células del sistema inmunitario.

2. Se puede transmitir de varias formas.

3. 34 millones de personas viven con el VIH/sida en ele mundo.

4. El VIH/sida es el agente infeccioso más mortíferos del mundo.

5. El tratamiento con una combinación de antirretrovíricos evita que el VIH se

multiplique en el organismo

6. A finales de 2010, en los países de ingresos bajos o medios había alrededor de

6,65 millones de personas tratadas con antirretrovíricos.

7. Se calcula que 3,4 millones de niños viven con el VIH/sida.

8. La transmisión de madre a hijo se puede evitar casi por completo.

9. El VIH es el principal factor de riesgo de tuberculosis activa.

10. Hay varias formas de prevenir la transmisión del VIH.

FIP Federation International Pharmaceutical

• The Pharmacy Practice Activity Classification

o The pharmacist`s roles in preventing the transmission of HIV/AIDS

o The roles of the pharmacist with regard to the safe and effective use of

antiretroviral therapies, HIV oportunistic infection drugs and palliative

care

o Roles of the pharmacist in HIV/AIDS prevention among illicit IV drug

users

• Good Pharmacy Practice in developing conuntries

ONUSIDA, Hoja de datos América Central y América del Sur

Una epidemia relativamente estable

Las epidemias de VIH en América Central y del Sur han cambiado poco en los últimos años.

En 2009, un número estimado de 92 000 [70 000-120 000] personas en la región se

infectaron con el VIH, en comparación con los 99 000 [85 000-120 000] nuevos infectados

en 2001.

Las defunciones relacionadas con el sida ascendieron a 58 000 [43 000-70 000] en 2009

en comparación con las 53 000 [44 000-65 000] en 2001.

La mayor disponibilidad de terapia antirretroviral ha dado lugar a un aumento en el

número de personas que viven con el VIH —de 1,1 millones [1,0 millón-1,3 millones] en

2001 a 1,4 millones [1,2 millones-1,6 millones] en 2009.

Un tercio de las personas VIH-positivas de la región vive en Brasil, donde los esfuerzos

tempranos y constantes en materia de prevención y tratamiento han logrado contener la

epidemia


Se observa una disminución en las nuevas infecciones por el

VIH entre niños

• En 2009, el número de nuevas infecciones por el VIH entre niños

menores de 15 años fue relativamente bajo, en torno a los 4000, y

parece estar disminuyendo.

• Un número estimado de 36 000 [25 000-50 000] niños en América

Central y del Sur vivían con el VIH en 2009, en comparación con los 30

000 [20 000-42 000] registrados en 2001.

• En 2009, aproximadamente el 54% [39%-83%] de las mujeres

embarazadas que vivían con el VIH en la región recibieron

medicamentos antirretrovirales para prevenir la transmisión a sus hijos.


Las relaciones sexuales entre hombres en un modo clave de

transmisión del VIH

• La mayoría de las epidemias de VIH en América Central y del Sur se concentran

en redes de hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y alrededor de

estas redes.

• Las encuestas realizadas entre grupos de hombres que tienen relaciones sexuales

con hombres y que viven en zonas urbanas encontraron una prevalencia del VIH

de al menos un 10% en 12 países de la región.

• Entre hombres que tienen relaciones sexuales con hombres que se atienden en

centros de salud pública en Lima, Perú, la incidencia del VIH fue del 3,5%.

• En cinco países centroamericanos, la incidencia anual del VIH entre hombres

que tienen relaciones sexuales con hombres fue del 5,1% aproximadamente

DESARROLLO DE HABILIDADES

http://www.boehringer-ingelheim.es/vih/inforef/dci/img/figura11.jpg

El virus del VIH

El Virus de la Inmunodeficiencia Humana es el agente etiológico del Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).

El VIH está clasificado en la familia Retroviridae y pertenece a

la subfamilia de los lentivirus. Se distinguen dos tipos de VIH, VIH-1 y VIH-2 El VIH-1 infecta células CD4+ del sistema inmune, conduciendo

a una profunda depresión de la inmunidad natural. Sin embargo,

este virus también puede infectar otras células, incluyendo

células neuronales.

El VIH-1 está formado por una partícula esférica de 80-100 nm con una estructura en dos capas: La envoltura es una bicapa lipídica derivada de la célula huésped donde se insertan las glucoproteinas con 72 proyecciones externas. Contiene las proteínas virales gp120, gp 41 y gp17. La nucleocápside central o core en cuyo interior se encuentra el material genético y las enzimas necesarias para la replicación viral. En algunas publicaciones la cápside icosaédrica es considerada una tercera capa.

Ciclo vital del VIH

El VIH es un virus, más bien, como se ha señalado, un Retrovirus. Este no

puede replicarse o completar su ciclo fuera del cuerpo, necesita una célula

(célula Huésped) a partir de la cual obtener los elementos (aminoácidos y

nucleótidos) necesarios para su reproducción.

El Ciclo replicativo del VIH está compuesto por diversas etapas relacionadas

temporalmente. Entre éstas se distinguen la adsorción, fusión e

internalización del virión; transcripción inversa e integración, latencia,

expresión temprana de genes reguladores; expresión tardía de genes

estructurales y enzimáticos; morfogénesis y salida del virión.

Clasificación de los antirretrovirales

• Inhibidores de entrada y fusión.

• Inhibidores de transcriptasa reversa

o Inhibidores de transcriptasa reversa análogos a los nucléosidos

o Inhibidores de transcriptasa reversa no análogos a los nucléosidos

• Inhibidores de transcriptasa reversa análogos a los

nucleótidos

• Inhibidores de nucleocápside

• Inhibidores de integrasa

• Inhibidores de proteasa

Inhibidores de fusión y de entrada

Nombre genérico Abreviatura en ingles N° de código experimental

Enfuvirtide 90 mg AM ENF T-20

Maraviroc VK-427,857

Vicriviroc SCH-417690

TNX-355

PRO-542

Péptido T

Aplaviroc GSK-873,140

BMS-488043

AMD070

ENFUVIRTIDA

CH3CO-Tyr-Thr-Ser-Leu-Ile-His-Ser-Leu-Ile-Glu-Glu-Ser-Gln-Asn-Gln-Gln-Glu-Lys-Asn-Glu-Gln-Glu-Leu-Leu-Glu-Leu-Asp-Lys-Trp-Ala-Ser-Leu-Trp-Asn-Trp-Phe-NH2

ENFUVIRTIDE

• Farmacología clínica

• Experiencia clínica

• Efectos adversos

• Susceptibilidad y resistencia

• Discusión y perspectivas

Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa INTR


Zidovudina 100, 300 mg AZT

Lamivudina 150 mg ETC

Abacavir 300 mg ABC

Emtricitabina FTC

Zalcitabine ddC

Tenofovir DF 300 mg TDF

Emtricitabine FTC

Didanosina 100, 400 mg ddI

Estavudina 40,30 mg d4T BMY-27857

Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa INTR


Abacabir 300 mg ABC 1592U89

RCV PSI5004

Amdoxobir AMDX o DAPD

Elvucitabine Beta-L-Fd4C ACH-126,443

AVX754 (SPD754)

Alovudine MIV-310

DPC 817 ó D-D4FC

KP-1461

Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa INTR


Delavirdine DLV U-90152S/T

Efavirenz EFV DMP-266

Nevirapine NVP BI-RG-587

(+)-calanolide A

Etravirine TMC-125

TMC-278

Capravirine S-1153

GS 9137

MK-0518

Inhibidores de transcriptasa inversa análogos a los nucléotidos


Raltegravir 400 mg

GS 9137

MK-0518

Inhibidores de integrasa


Tenofovir GS 9137

Inhibidores de proteasa

Nombre genérico Abreviatura en ingles

Amprenavir APV

Tipranavir TPV

Indinavir IDV

Saquinavir 200, 500 mg SQV

Lopinavir+ritonavir LPV

Fosamprenavir

Ritonavir 100 mg RTV

Atazanavir 150, 200 y 300 mg ATZ

Nelfinavir 50 mg NFV

Darunavir 300 mg

Brecanavir

Ventajas e inconvenientes de las combinaciones de TAR

CONSTRUCCIÓN DE HERRAMIENTAS

Protocolo de tratamiento VIH

Objetivos:

1. Mejorar la calidad de vida.

2. Disminuir la duración y la tasa de hospitalización.

3. Disminuir la frecuencia de infecciones oportunistas.

4. Disminuir la mortalidad por el SIDA

5. Disminuir la transmisión de la infección

6. Rehabilitar al paciente infectado en el ámbito familiar, social y

laboral.

Protocolo de tratamiento VIH

La actividad de control o vigilancia de adherencia se llevará a cabo de

manera independiente a la consulta médica regular y puede estar a

cargo de personal no médico, por ejemplo una enfermera o

farmacéutico. La no adherencia a pesar del apoyo otorgado justificará

la suspensión del tratamiento.

No adherencia Adherencia

Falta de confianza en el médico Apoyo emocional y socioeconómico

Uso de alcohol y/o drogas Inclusión de los medicamentos en la vida diaria del paciente

Enfermedad mental activa (depresión, psicosis, etc.)

Conocimiento de las consecuencias de la adherencia inadecuada y sus beneficios

Bajo nivel educativo Sentirse cómodo tomando medicamentos frente a los demás

No poder identificar sus medicamentos

Asistir a todas sus citas en el centro de salud

Falta de acceso a servicios de salud y medicamentos

Modo a los efectos adversos

Inestabilidad socio - económica

Violencia doméstica

Del cumplimiento terapéutico al acuerdo

“El grado en que la conducta de un paciente, en relación con la toma

de la medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de

hábitos de vida, coincide

con las instrucciones proporcionadas por el médico o personal

sanitario”.

Haynes en 1976

drug defaulter, patient drop out o alianza terapéutica, observancia,

adhesión, adherencia, cooperación,concordancia y colaboración.

Conceptos relacionados con la adherencia terapéutica

1. Percepción del paciente acerca de la gravedad de la enfermedad.

2. Percepción del paciente acerca de su propia susceptibilidad a ella.

3. Sus creencias acerca de la efectividad o balance del beneficio/costo de la propuesta.

4. El sentimiento de eficacia personal, entendida como la creencia del paciente acerca

de su propia capacidad para realizar una conducta especifica como es la adhesión al

tratamiento

5. Conocimiento acerca de la enfermedad y su tratamiento, creencias acerca de la

enfermedad y de la salud en general, creencias acerca de la efectividad del

tratamiento, expectativas sobre resultados y establecimiento de metas.

6. Escenario donde el paciente se visita (organización sanitaria).

7. Estado cognitivo y emocional del paciente.

8. Apoyo social percibido.

Importancia de la adherencia

1. Disminución de la carga viral y recuperación inmunológica.

2. Evitar la aparición de resistencias.

3. Disminución de la morbilidad y mortalidad asociada al VIH.

4. Mejora de la relación costo-efectividad del TAR

• Los métodos para la valoración de la adherencia pueden clasificarse en

directos e indirectos.

• Métodos directos:

o Medida de concentraciones plasmáticas de fármacos antirretrovirales.

o Evolución clínica y datos analíticos.

• Métodos indirectos:

o Valoración del profesional sanitario.

o Sistema de control electrónico.

o Recuento de medicación.

o Recuento por sorpresa.

o Registros de dispensación.

o Cuestionarios

o Combinación de métodos

AF a pacientes HIV/SIDA HNCASE EsSalud

OBJETIVOS General • Evaluar los esquemas de tratamiento antirretroviral y establecer sus

costos en los pacientes con VIH, en el Hospital Nacional Carlos A. Seguín Escobedo, EsSalud.

Específicos • Evaluar demográficamente a la población estudiada • Revisar los esquemas terapéuticos utilizados en los pacientes con

VIH, HNCASE. • Comparar los esquemas utilizados con las guías de tratamiento de

EsSalud. • Determinar el precio de los esquemas utilizados en los pacientes con

VIH, HNCASE.

MATERIAL Y MÉTODOS

• Diseño de la investigación • Área de estudio • Universo muestral

• Criterios de inclusión:

o Prescripciones médicas del Servicio de Infectología para pacientes ambulatorios con tratamiento por el VIH.

o Haber sido entrevistados por el Farmacéutico en la Farmacia de Consultorios Externos.

o Tener un régimen terapéutico sostenido y una adherencia relativa aproximadamente del 95%.

• Criterios de exclusión:

o Prescripciones de antirretrovirales indicados para otra patología. o Pacientes hospitalizados. o Para efectos del presente trabajo se considera prescripción médica a la indicación

escrita de todos los medicamentos antirretrovirales que recibe el paciente. •

o Instrumentos

• METODOS o Procedimiento

14; 66%1; 5%

1; 5%

1; 5%

1; 5%

3; 14%

Heterosexual Homosexual Tatuaje Transfusión Violación NR

Esquema primario

Esquema a AZT o d4T 3TC EFV

Esquema b ABC ETC EFV

Esquema secundario

Esquema c ABC ddi SQV/RTV

Esquema d AZT ddi SQV/RTV

Esquema de rescate

LTV/RTV SQV

1 o 2 drogas que se consideren

activas

Tipos de esquemas Esquemas %

2 ITIAN + 1 ITINN 12 50

2 ITIAN + 1IP 7 29

2 ITIAN + 2 IP 4 17

4 IP 1 4

Total 24 100

Precio Unitario Dosis Dosis día Precio Total

Día

Zimivudina 100 mg AZT 0.388 200 mg c/8

horas 6 2.328

Lamivufina 150 mg 3TC 0.482 150 mg c/12

horas 2 0.964

Indinavir 400 mg IDV 1.190 800 mg c/8

horas 6 7.140

Didanosina 100 mg ddi 0.633 200 mg c/12

horas 4 2.532

Efavirens 200 mg EFV 2.343 200 mg c/8

horas 3 7.029

Nelfinavir 250 mg NFV 2.366 500 mg c/8

horas 6 14.196

Ritonavir 100 mg RTV 6.028 200 mg c/12

horas 4 24.112

Saquinavir 200 mg SQV 2.200 400 mg c/8

horas 6 13.200

Atazanavir 200 mg ATZ 21.370 200 mg c/12

horas 2 42.740

Lopinavir 133.3 mg mg/ritonavir 33.3 mg

LPV/RTV 7.997 2 c/8 horas 6 47.982

Esquema Precio total dosis día por antiretroviral del esquema (nuevos soles) Precio esquema día

(nuevos soles)

Precio esquema mensual (nuevos

soles)

1 RTV SQV LPV/RTV 24.112 13.200 47.982 85.294 2558.820

2 AZT 3TC LPV/RTV 2.328 0.964 47.982 51.274 1538.220

3 AZT 3TC RTV SQV 2.328 0.964 24.112 13.200 40.604 1218.120

4 AZT 3TC IDV RTV 2.328 0.964 7.140 24.112 34.544 1036.320

5 ddi 3TC NFV 2.532 0.964 14.196 17.692 530.760

6 AZT 3TC NFV 2.328 0.964 14.196 17.488 524.640

7 AZT 3TC NFV 2.328 0.964 14.196 17.488 524.640

8 AZT 3TC IDV AZT 2.328 0.964 7.140 2.328 12.760 382.800

9 ddi 3TC EFV 2.532 0.964 7.029 10.525 315.750

10 ddi 3TC EFV 2.532 0.964 7.029 10.525 315.750

11 AZT 3TC IDV 2.328 0.964 7.140 10.432 312.960

12 AZT 3TC EFV 2.328 0.964 7.029 10.321 309.630

CONCLUSIONES

1. De los 21 pacientes estudiados 14 fueron de sexo masculino y 7 de sexo femenino; 19

pacientes estuvieron entre 30 y 60 años; en lo relacionado al estado civil de los

pacientes estudiados la mayor cantidad 11 que corresponde a un 52% es soltero, 9

que corresponde a un 43% son casados y solo 1 es decir el 5% corresponde a viudos;

en cuanto a la situación laboral el 86% refiere que trabaja y el 14% no; en lo

relacionado al tipo de exposición que genero el contagio fue el heterosexual 14

pacientes con un 66%, seguido de homosexual 3 pacientes con un 14%, finalmente la

cantidad de pacientes infectados por cada año en el grupo estudiado fue de 5 en el

2000, 4 en el 2005 y 3 el 2001.

2. Los esquemas utilizados en los pacientes estudiados corresponde a 12 esquemas con

2 ITIAN + 1 ITINN, 7 esquemas con 2 ITIAN + 1 IP, 4 esquemas con 2 ITIAN + 2 IP

y 1 esquema con 1 IP.

CONCLUSIONES

1. En la comparación de los esquemas utilizados con los de protocolo

encontramos que: 11 esquemas cumplen con lo indicado en el protocolo, 13 no

responden estrictamente al protocolo de los cuales 4 responden a protocolos

anteriores, los demás son combinaciones que es probable que respondan a

casos clínicos específicos.

2. Los medicamentos de mayor precio son el atazanavir y el lopinavir/ritonavir,

los más baratos son lamivudina, zidovudina y efaviren; en cuanto a los

esquemas el de mayor precio son los de cuatro drogas y los que tienen

atazanavir y lopinavir/ritonavir como droga del esquema y el de menor precio

es el esquema a del primario aprobado por el protocolo compuesto por

zidovudina, lamivudina y efavirens.

La farmacia del siglo XXI

Integración plena en el proceso

asistencial

Refuerzo de su papel en el sistema

sanitario

Adaptación a las demandas de la

sociedad moderna

Implementación del programa de AF del paciente infectado por HIV

Health & Medicine

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