Importancia del proceso de extracción del riñón · Importancia del proceso de extracción del...
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¿Estamosdesechandomuchosórganos?
Importanciadelprocesodeextraccióndelriñón
Dra.JuliaKanterSantander,19deOctubre2017
TRASPLANTESREALIZADOSEN2016Aumentomundialdel5,8%
Cadaañohacemosmástrasplantes
EspañalídermundialentrasplanterenalIncrementodel3%
3790personasfallecieronenlaUEalolargodel2016enesperadeuntrasplante
Cadaañohaymáspersonasenlistadeespera
LADEMANDADERIÑONESAUNEXCEDELAOFERTA
Cadaañohaymásdonantes
>60años
<60años
>30%Venemásde70años
>10%Venemásde80años
Yatenemosdonantesde90años…..
25.7%deriñonesdescartadosen2016
• 69%caracterísVcasdelinjerto• 25%caracterísVcasdeldonante• 6%problemasconelreceptor
¿Cuálessonlasdificultades?
• Edadcrecientedeldonante• PatologíapreviaeneldonanteDM,HTA• FGinsuficiente• TiemposmáximosenelDonanteenAsistolia• IRAeneldonante
• Di`cilinterpretacióndeloshallazgoshistológicosenlacuñapreimplante• Isquemiafríaprolongada• Cirugíadebancocompleja,duplicidadarterial/venosa…• Accidentesquirúrgicos
DUDASCONELDONANTE
DUDASCONELINJERTO
ü Sistemasdepuntuacióndeldonanteo“score”ü EsVmacióndelfiltradoglomerularü Biopsiapreimplante
ü Inspecciónmacroscópica
“ALTAVARIABILIDAD”entreloscentrosdetrasplantesobreloscriteriosdeaceptacióndedonantes
¿Cómovaloraraundonante?
Sistemasdepuntuacióndeldonanteo“score"
Valoracióndeldonanterenal
Score Variablesdonante Gruposderiesgo
DDS Edad,HTA,AclCr,Causamuerte,incompaVbilidad A,B,C,D
DRS Edad,raza,causademuerte,HTAydiabetesCompaVbilidad,CMV,Isquemiafría
I,II,III,IV,V
KDRI CaracterísVcasdonante,VHC,Vpotrasplante
NºabsolutoelRRdefracasoparaundonantecomparadocondonantesdeañoanterior
KDPI CaracterísVcasdonante,VHC,Vpotrasplante EsVmacióndesupervivenciadeunriñónenrelaciónariñonestrasplantadosañoprevio0-100%
Israni A. JASN 2014; 25: 1842-1848 Nyrberg S.Am J Transplant 2003; 3:715-721 Schold J. Am J Transplant 2005; 5:757-765 Rao PS.Transplantation 2009; 88: 231-236
Sistemasdepuntuacióndeldonanteo“score"
Score Variablesdonante Gruposderiesgo
DDS Edad,HTA,AclCr,Causamuerte,incompaVbilidad A,B,C,D
DRS Edad,raza,causademuerte,HTAydiabetesCompaVbilidad,CMV,Isquemiafría
I,II,III,IV,V
KDRI CaracterísVcasdonante,VHC,Vpotrasplante
NºabsolutoelRRdefracasoparaundonantecomparadocondonantesdeañoanterior
KDPI CaracterísVcasdonante,VHC,Vpotrasplante EsVmacióndesupervivenciadeunriñónenrelaciónariñonestrasplantadosañoprevio0-100%
Israni A. JASN 2014; 25: 1842-1848 Nyrberg S.Am J Transplant 2003; 3:715-721 Schold J. Am J Transplant 2005; 5:757-765 Rao PS.Transplantation 2009; 88: 231-236
- Nodebenserlaúnicarazónparadescartarunriñón
- BajovalorpredicVvo,AUC0,63- Efectocentro
- EstosscoresNOhandisminuidolosporcentajesdedescartededonantes
Valoracióndeldonanterenal
• SirveparacuanVficarelriesgodefracasodelinjertoyayudarenlatomadedecisiones
• KDPI>85%reemplazaaloscriteriosDCE(14%)
• KDPI90-95%mejoresresultadoscontrasplantedoble
• RaVodedescartefuedel56%quenosehamodificadoconelnuevosistema(KAS)
• Scorescombinadosconbiopsiapreimplante
“KDPI”Kidneydonorprofileindex
Raoetal.TransplantaVon2009GandolfiniAJT2014TanrioverAJT2014
Valoracióndeldonanterenal
Condicionadopor:-FórmulauVlizada- Momentoextracciónmuestra- CaracterísVcasdeldonante
CldecreaVnina FGMDRD
>65ml/min/1,73m2 >60ml/min Trasplantesimple
40-65ml/min/1,73m2 30-60ml/min Trasplantedoble<40ml/min/1,73m2 <30ml/min Descartar
StraraR.AnnalsofSurgery2006;243:594-606
Valoracióndeldonanterenal
AclaramientodecreaVnina
ü Cuñarenalenlugardeagujaü ProlongacióndelosVemposdeisquemiaü Riesgodesangradointraoperatorio
CONTROVERSIAS
Discordanciaenlainterpretación¿Nosayudaonoshacecambiardeopinión?
Glomeruloesclerosis:0:No1:<20%2:20-50%3:>50%FibrosisIntersVcial0:No1:<20%2:20-50%3:>50%Arteriosclerosis0:No1:<20%2:20-50%3:>50%Estrechamientoarteriolar0:No1:Engrosamientoparedmenoradiámetrodelaluz2:Engrosamientoparedigualadiámetrodelaluz3:Engrosamientoparedmayoradiámetrodelaluz
SCORE0-3:ideal,trasplanteúnico.4-6:aceptableparatrasplantedoble.7-12:noaceptable
ValoracióndeldonanterenalBiopsiapreimplante
ScoreServicioAPHospitalLaFe,Valencia
Inspecciónmacroscópica
• Tamaño,coloraciónsuperficie• Estadodelosvasos,ateromatosis,anomalíasvasculares• Presenciadequistes,lesionestumoralesy/ocicatrices
• Perfusióndelórgano
- Noestandarizada- PrácVcadependientedelcentroydelcirujano
Valoracióndeldonanterenal
¿Quériñonesestánenriesgodeserdescartados?
Heilman,AJT2016RAO,transplantaVon2009Abouna,Lancet1986
Factorderiesgodefracasodelinjerto
Porcentajededescarte
IRA No 30vs18%
DM HR1.14 44vs15%
HTA HR1.13 35vs10.6%
ü Tiemposdeisquemiafríaprolongada PEORconDCE
Debout,KidneyInternaVonal(2015)87,343–349
ü Anomalíasanatómicasü Tumoresü LiVasis/riñónenherradura
• Lamayorpartedelasdudasnossurgencondonantesconcriteriosampliados….
• Tambiénlosdonantesenasistolia…
• Ylosdonantespediátricos?...
DESCARTAMOS RIÑONES POR “MIEDO A QUE FRACASEN”
SIN PENSAR EN “EL BENEFICIO QUE APORTARÍAN
SI VAN BIEN”
¿Quériñonesestánenriesgodeserdescartados?
“Menorsupervivenciadelinjertoypaciente”
CollinsM.TransplantaVon2009;87:1201-1209
Donantesconcriteriosampliados
“Receptoresseleccionados”EdadavanzadaGrupoOBajasupervivenciaenLE
“DisminucióndelTºenDiálisis”
Goldfarb-RumyantzevNDT2005
1 5 10
DCE<70N=218
86,2(188) 75,1(138) 51,9(49)
DCMEN=91
89,0(81) 73,3(46) 57,1(9)
Seguimiento (años)
109876543210
Supe
rvive
ncia
del in
jerto
mue
rte no
cens
urad
a
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
DCME-censurado
DCE<70-censurado
DCME
DCE<70
DCE<70 DCME
Estudio Hospital Dr. Peset D <70 vs >70 años
LogRank,P=0,876
SUPERVIVENCIA DEL INJERTO
1 5 10
DCE<70N=218
96,1(188) 88,6(138) 73,7(49)
DCMEN=91
95,3(81) 87,8(45) 82,9(9)
Seguimiento (años)
109876543210
Supe
rvive
ncia
pacie
nte
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
DCME-censurado
DCE<70-censurado
DCME
DCE<70
LogRank,P=0,670
SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE
Sanchoetal.E-PosterESOT,2017
AÑOS 1 2 3ECD<80
(157)90(113) 82(84) 81(50)
ECD>80
(19)72,6(11) 66,5(6) 66,5(4)
p=0,041
Estudio Hospital Dr. Peset <80 vs >80 años
SUPERVIVENCIADELINJERTO
SETRIPLICANLASCONSULTAS
Sanchoetal.PresentaciónoralESOT,2017
D>80
D<80
CENSURADEFRACASOPRECOZ
p=0,073D>80
D<80
DonanteenasistoliaEDADCRECIENTE(III)
21%DERIÑONESDESCARTADOS2016-MALAPERFUSION(VpoII)-RESULTADODELABIOPSIA(DAVpoIII)-TIEMPOSDEISQUEMIAPROLONGADOS(>12hsisquemiafriaaumenta2,5pérdida)
?
Summersetal.KidneyInt,2015
SIMILARSUPERVIVENCIADAIIIqueME
DAIII“extendido”
Bloquepediátrico
Criteriosvariablessegúncentros:• Edad1-3años,menoresde5años• Peso>5Kg,<15-20Kg• Tamaño<6cm
Complicacionesvasculares:• trombosisart/ve,• estenosisarteriarenal• Complicacionesurológicas• Hiperfiltración
ActaUrolEsp2013;37(6):383TransplantaVon2011;92:564AmJTransplanVon2015;15:294HeilmanAJT2016.
EEUU30%deriñonespediátricosNOseuVlizaron
RETOQUIRÚRGICO
4Otrasplantesrealizadosentre1998-2017
EXPERIENCIABLOQUESPEDIÁTRICOSHOSPDRPESET
SupervivenciadelInjerto
-EstenosisAR9,6%-Infartorenal6,4%-Trombosis12,9%
Gavelaetal.ComunicaciónenCongresoValencianodeNefrología03/2016
5años96%vs87%P=0,359
Concensurapérdidaprecoz
-EdadmediaD18,2±12meses-PesomedioD11,6±4,5kilos
5años83%vs84%P=0,585
CRITERIOSDRPESETAceptacióndeDonantes
NOSEACEPTARADONANTEENMUERTEENCEFÁLICASI:•Edad≥85añoso≥80conantecedentesdeHTAoDMentratamientofarmacológico(considerarsuaceptaciónencasodeGS0)•FG<60ml/min(nodependientedeunaúnicacifradeCr)excluyendoeldañorenalagudoendonante•Defectosenlaperfusióndurantelacirugíadebancooaumentodelaresistenciaintrarrenal(criterioquirúrgico)
CRITERIOSDRPESETAceptacióndeDonantes
NOSEACEPTARABLOQUEPEDIÁTRICOSI:• Peso<10kg• Edad<6meses• NoexistaalteraciónmorfológicaquejusVfiqueintervenciónsobreeje
vascular
DONANTEENASISTOLIATIPOII• Edadentre1y55años• Tiemposmáximosaceptablescorrectos• Isquemiafría<16horasDONANTEENASISTOLIATIPOIII• Edadentre16y≤65años(65-70años,sinfactoresderiesgo)• Isquemiafría≤18-20hs,cuantomásedadintentaracortarlaisquemiafría
¿QUENECESITAMOS?
DONANTE:índicederiesgoRECEPTOR:seleccióndelreceptormásadecuado
AGILIZARELFLUJODEDONANTESENTRELOSCENTROS
CENTRO1
ENCONTRARUNRECEPTORMÁSADECUADOPARACADADONANTEACORTARLOSTIEMPOSDEISQUEMIA
MEJORARLOSRESULTADOS
CENTRO2
Conclusionesü Laaceptaciónderiñonesdedonantecadáverescompleja
ü DebidoalaimportantedemandadeórganosesesencialqueopVmicemoslauVlizacióndeórganosderiesgomásaltoqueelestándar
ü Es fundamental una revisión conVnua de los resultadosobtenidosconestosórganos.
ü Generar estrategias de comunicación entre centros parahomogeneizar criterios, comparVr donantes y porque notenerregistrosdetrasplante.