Incidentes con múltiples víctimas · 2014-10-22 · Nuestro agradecimiento a Osakidetza por...

Nuestro agradecimiento a Osakidetza por permitir la reproducción de este documento, además de haber realizadosu presentación en las XI Jornadas de OME el 17 de junio de 2004.

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NORTE DE SALUD MENTAL nº 21 • 2004 • PAG 19–37

JORNADAS

Incidentes con múltiples víctimas Recomendaciones y dispositivos de actuación

en salud mental a víctimas y familiares

José A. Martín Zurimendi, Sonia Bustamante, José Mª. Erroteta, Arantza Fernández Rivas, Oscar Martínez Azumendi, Begoña Salcedo

Salud Mental y Asistencia PsiquiátricaOsakidetza/Servicio Vasco de Salud. Bizkaia

IntroducciónLa presente guía de actuación en

Salud Mental y Asistencia Psiquiátrica propues-ta por Osakidetza en Bizkaia, hace referencia arecomendaciones de actuación, teniendo encuenta varios ejes de actuación, en el caso deIncidentes con Múltiples Víctimas.

Con respecto al TIEMPO:• Actuaciones a realizar en un primer momento.• Actuaciones en las primera horas después

del incidente.• Actuaciones en fechas posteriores.

Con respecto al TIPO DE INCIDENTE:• Incidentes con un número de víctimas más

o menos elevado.• Incidentes que afecten a una comunidad

establecida (p. e. catástrofes naturales) o aun colectivo reunido de manera casual (p.e. accidentes de tráfico).

Con respecto al LUGAR DE REALIZA-CIÓN de las actuaciones, éstas se pueden lle-var a cabo:• In situ, en el mismo lugar del incidente.• En lugares establecidos para la atención a

las víctimas del incidente (lugares de abrigoy albergue, depósitos de cadáveres, etc.)

• En Unidades de Coordinación de las activida-des (servicios de coordinación e información)

• En Centros Asistenciales• De Urgencias (Hospitales) en un pri-

mer momento• De seguimiento posterior (Hospitales,

Centros de Salud Mental).

Con respecto al TIPO DE ACTUACIÓN:• Recomendaciones de salud mental, que

pueden ser de aplicación útil para cualquiertipo de profesional que intervenga.

• Actuaciones específicas de los profesiona-les de la Salud Mental• Directamente sobre las víctimas y sus

familiares• De apoyo a otros profesionales o coo-

perantes.

Se entiende que las recomendacionesgenerales deberán ser incluidas en el protoco-lo general de actuación en el caso de I.M.V,dejando en un apartado específico las reco-mendaciones de actuación especializada enAsistencia Psiquiátrica y Salud Mental.

Se hará una referencia por fin a SITUA-CIONES O PROGRAMAS ESPECIALES:• Atención infantil y a la adolescencia• Atención y prevención del Estrés Postrau-

mático y del Duelo Patológico.• Cuidado de los cuidadores.• Grupos de riesgo.

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NORTE DE SALUD MENTAL nº 21 • 2004

RECOMENDACIONES

A. PRIMEROS MOMENTOSCualquier individuo afectado directamente o testigo de una catástrofe, está en riesgo

de resultar afectado psíquicamente.

A.1. IN SITUA.1.a. Evacuación de víctimas:• Alejar del lugar lo antes posible a las vícti-

mas, según su grado de afectación orgánica.• En caso de que queden personas atrapadas,

bloquear la visión de la catástrofe y deotros afectados.

• Tranquilizar y facilitar la expresión y lacomunicación con vistas a calmar a losheridos en espera de traslado, así como alas víctimas no afectadas orgánicamente y alos familiares.

A.1.b. Clasificación de víctimas:Está dirigido a algunas personas que no

estando heridas físicamente pueden necesitarayuda o contención.• Agitados, fácilmente reconocibles, deben

ser acompañados y alejados del lugar.• Confusos, pueden pasar desapercibidos.

Pueden vagar como perdidos y poner enriesgo su seguridad y la de los demás.Deben ser alejados del lugar y acompaña-dos a un lugar seguro.

• Hiperactivos, pueden entorpecer los tra-bajos de rescate, o ponerse en riesgo vol-viendo al escenario del accidente. Debenser alejados del lugar o incluso si no estu-vieran muy afectados encargarles algunatarea sencilla.

A.1.c. Personal implicado:Es competencia de este nivel de actuación:

• El personal de Emergencias que se decidaque intervenga.

• Si el incidente es de gran amplitud, podráser desplazado al lugar del incidente, perso-nal asistencial especializado en AsistenciaPsiquiátrica.

A.1.d. Cuidado de los cuidadores:• Recomendaciones para las diferentes per-

sonas que intervienen en la catástrofe (pro-fesionales, voluntarios, etc.)

• La prevención y la formación son funda-mentales para evitar consecuencias psicoló-gicas.

• Ver las recomendaciones recogidas en elAnexo nº V.

A.2. ACTUACIONES GENERALESA.2.a. Atención general:• Designar Responsable de Información a los

medios de comunicación prensa, radio…),que puede estar asesorado por profesiona-les de la salud mental y que ofrezca.• Actitud serena frente al alarmismo, para

evitar el “contagio” del temor.• Centralización de la información.• El trabajo se puede complementar con

la elaboración de informaciones, folle-tos, etc.

• Designar Responsable de Información a losfamiliares en tres niveles:• Alcance de la catástrofe.• Recursos desplegados.• Información a los agentes de salud de

los posibles impactos psicológicos.

A.2.b. Salud Mental:• Información inmediata a los Hospitales con

Servicios de Urgencia Psiquiátrica y a Cen-tros de Salud Mental de la Zona.

• Información a las Direcciones de SaludMental de Osakidetza (de los ServiciosCentrales y de los Territorios Históricos).

• Designación por parte de Osakidetza de unResponsable de la Atención Psiquiátrica ySalud Mental del Incidente.

• Actuaciones terapéuticas:• Cuidar la transmisión de informaciones

(“dar malas noticias”), evitar en lo posi-ble la desinformación y aceptar laexpresión emocional de los afectados.

• Atención a la urgencia psiquiátrica deriva-da del impacto emocional, con atenciónpsicológica y psicofarmacológica básica.

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INCIDENTES CON MÚLTIPLES VÍCTIMAS. RECOMENDACIONES SALUD MENTAL

• Atención e información sobre el estréspostraumático.

• Atención ante situaciones especiales:Enfermedades: alcoholismo, enfermeda-des mentales crónicas.Grupos de edad de especial atención:niños y ancianos.

A.3. ACTUACIONES DE ASISTENCIA PSI-QUIÁTRICA EN LOS HOSPITALES.

• Una vez producido el incidente la Informaciónbásica, ha de ser transmitida en los Hospitalesal Responsable de Urgencias, Jefe de Serviciode Psiquiatría y a los Psiquiatras de guardia.

• La Atención Psiquiátrica tendrá una función:

a) Preventiva: • Para limitar el desarrollo de futuros

trastornos psiquiátricos. Incluyen lainformación y el apoyo psicológico a laspersonas afectadas. Conviene evitar quelas personas afectadas permanezcan ais-ladas, debiendo estar acompañas porotras personas que han padecido elsuceso o familiares.

b) Informativa: • La información a los allegados y familia-

res debe ser frecuente y actualizada.• Designar un Responsable de informa-

ción sobre víctimas atendidas, que infor-me sobre:– El alcance del desastre.– Los recursos desplegados y servicios

a los que acudir en el futuro si apa-recieran secuelas del incidente.

– El posible impacto psicológico.– Esta información ha de ser frecuen-

te y actualizada.– Es recomendable facilitar que los

afectados estén acompañados y lapermanencia en grupo.

c) Coordinación: En los primeros momen-tos de la catástrofe• Informando sobre la situación en el Cen-

tro, las necesidades, el personal disponible.

• Si fuera necesario se propondrá elRefuerzo del equipo de Urgencia

d) Terapéutica:• La Atención Psiquiátrica se orientará:

– A personas heridas una vez contro-lada la patología orgánica.

– A familiares de víctimas y heridos.– A personas psicológicamente afecta-

das que acudan espontáneamente, yaque los hospitales son lugares dereferencia habitual.

– A la interconsulta y apoyo a otrosestamentos.

• La atención especializada tendrá tam-bién como labor tranquilizar y facilitar laexpresión y la comunicación tanto aheridos como a familiares.

• En un primer momento la atenciónpuede ser individualizada aunque con-viene recordar la eficacia de los gruposa posteriori.

• Los posibles cuadros que se puedenpresentar son:– Ansiedad, agitación e irritabilidad.– Insomnio.– Descompensaciones de cuadros psi-

quiátricos preexistentes. (psicosis,depresión)

– Cuadros de abstinencia (alcoholis-mo, otras drogodependencias, meta-dona,…)

e) Abordajes psicofarmacológicos:• Benzodiacepinas: posiblemente útiles en

un primer momento en forma oral porla facilidad de absorción y dispensación.

• Hipnóticos: por la noche, utilidad añadi-da en tratamientos ya instaurados.

• Neurolépticos: útiles en un primermomento en casos de grave agitación.Será necesario garantizar su suministroen los días subsiguientes para evitarabandonos de tratamiento ya instaurados.Considerar que los pacientes psicóticosestán en grave riesgo de descompensarseante una situación de catástrofe.

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• Antidepresivos: sin utilidad en los pri-meros momentos, es necesario garanti-zar su suministro para evitar recaídasdepresivas en pacientes en tratamiento.

• Dependencia alcohólica: en situaciones dedesastre colectivo se ha descrito unamayor incidencia de síndrome de abstinen-cia alcohólica. Será de utilidad estar sobreaviso y contar con la suficiente provisiónde fármacos utilizados en estos casos.

• Dependencia a opiáceos: lo mismopuede ser dicho en estos casos. Especialcuidado deberá tenerse en garantizaruna suficiente provisión de metadona.

B. PRIMERAS HORAS SIGUIENTES ALINCIDENTE

A mayor organización, menores secuelas psicológicas posteriores.

B.I. INCIDENTE LIMITADO EN VÍCTIMAS.

B.I.1. IN SITU.• Establecer lugares seguros y protegidos para los

evacuados que no estén físicamente heridos.• Brindar alojamientos de emergencia prefe-

riblemente en domicilios de familiares,vecinos.

• En estos lugares (refugios provisionales) hade proveerse bebida y comida caliente.

• Mantener en contacto a los familiares oconocidos, en especial a los niños. No sepa-rar a las familias y favorecer una distribu-ción por redes naturales (vecinos, etc.) quegaranticen el mutuo apoyo.

• Ofrecer la posibilidad de recibir ayudaespecializada más adelante, e informar a losfamiliares de los previsibles síntomas quepuedan aparecer.

• Garantizar la existencia de un Botiquín conpsicofármacos (ansiolíticos, hipnóticos,antipsicóticos sedantes, clormetiazol, etc.)para el personal sanitario desplazado.

B.I.2. ACTUACIONES GENERALES• Establecer una cadena de organización de

recursos e información a profesionales y a

los medios y una estructura de mando sanitariacon responsabilidades claramente delimitadas,

• Identificar y mantener localizados a los pro-fesionales disponibles para refuerzo.

• Garantizar que se produzcan relevos de losprofesionales directamente implicados, quepermitan descansos y “ventilación” devivencias.

• Si resultaran afectadas personas de zonasdefinidas de población, prever programas deintervención de los equipos de la zona.

B.I.3. DEPOSITO DE VICTIMAS MOR-TALES (HOSPITAL U OTROS)

• Identificación de víctimas mortales:• Si es posible pedir datos para orientar la

identificación (características físicas, signosde identificación personal,…)

• Establecer los reconocimientos de maneraindividualizada, en un entorno digno, quepermita intimidad.

• Antes del reconocimiento de los familia-res, limpiar, y recomponer, en la medida delo posible, a las víctimas. Incluso se puedeproporcionar una foto “polaroid” previa-mente si se tiene una relativa certezasobre la identidad de la víctima.

• No deben coincidir los familiares queentran y salen de la identificación para evi-tar el contagio emocional.

• Favorecer la expresión emocional y contactopróximo tras la identificación. Facilitar untiempo para despedirse del fallecido (10'–15')

• Garantizar atención psiquiátrica si estafuera precisa.

• Mantener un sistema de información actua-lizada a familiares sobre las víctimas y sobre losrecursos y lugares de depósito de víctimas.

• Garantizar la Asistencia Psiquiátrica Hospi-talaria de Urgencia que precisen los afectados.

B.II.AFECTACIÓN AMPLIA EN NUMERO DEVÍCTIMAS Y SERVICIOS IMPLICADOS.

B.II.1. ACTUACIONES IN SITU.• Los lugares de abrigo además de seguros y

protegidos deberán ser amplios: colegios,pabellones deportivos cubiertos,…

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• Se procurará mantener, como en el caso ante-rior, unidos a familiares, vecinos y conocidos.

• Establecer un sistema para mantener a losniños seguros, identificados, y con posibili-dades de moverse, jugar (recanalización dela catástrofe a través del juego), sin moles-tar a las otras víctimas, y con posibilidad decomunicar y expresar sus emociones yrecuerdos del momento.

• Identificación de los niños (pegatinas,…)garantizando que sólo familiares directospuedan recoger a los niños.

• Atender a los ancianos procurando evitar la des-orientación (información de horarios, lugares,etc.). Ubicarlos en lugares cercanos a los lavabos.

• Existencia de Registros de Entradas y Salidas.

B.II.2. ACTUACIONES GENERALES.• Difundir a los medios de comunicación, de

manera coordinada por el Responsable deInformación, y de manera permanente,información concreta sobre:

• Las dimensiones de la catástrofe.• Los lugares donde se atiende a las víctimas y los

teléfonos o puntos de información a los familiares.

B.II.3. ACTUACIÓN EN HOSPITALES.• Si existieran víctimas mortales para reco-

nocimiento: tener en cuenta lo expuesto enel apartado de Identificación (B.I.3).

• Garantizar la información en todos los pun-tos de urgencia del lugar a donde han sidoconducidas las víctimas, heridos, de las quese desconoce identificación.

• Organizar la atención a los familiares queacuden solicitando información o atención.

• Valorar la posibilidad de aumento de lademanda en urgencias por repercusión delconocimiento del desastre en personas con osin patología psiquiátrica previa. En tal casogarantizar los refuerzos sanitarios necesarios.

C. FECHAS POSTERIORESTodas las personas afectadas,

testigos y profesionales que participen en una catástrofe percibirán

efectos psicológicos.

La mayoría los superarán en unas semanas. Un grupo reducido precisará intervención

profesional especializada.

C.1. ACTUACIONES EN UNIDADES DEATENCIÓN.

Valoración psíquica y tratamiento de losheridos.• Programa de Psiquiatría de enlace en dife-

rentes Servicios (Hospitales: Traumatología,U.V.I.s, etc.)

• Tratamiento de los síntomas y orientaciónterapéutica.

• Detección de afectados de mayor riesgo.• Información a los afectados y familiares de

los síntomas psicológicos previsibles.• Información a los afectados y familiares de

las pérdidas humanas, en el momento yforma adecuada.

Equipo responsable: Servicios de Psiquia-tría Hospitalaria, con refuerzos temporales,si fueran precisos.Derivación para diagnóstico y tratamiento, sifuera preciso.

C.2. ACTUACIONES GENERALES

Elaboración de guías y folletos de actuación en:• Atención Primaria de salud.• Medio escolar.• En la Comunidad si el incidente afecta fun-

damentalmente a una comunidad concreta.

C.3. EQUIPOS Y PROGRAMAS EPECIALES.• Programas de Detección de síntomas en

Urgencias, Centros de Salud y Centros deSalud Mental.

• Desarrollo de Programas de Atención alEstrés Postraumático.

• Desarrollo de programas específicos de Psi-quiatría Infantil.

• Desarrollo de programas específicos deCuidado de los Cuidadores.

• Incorporar tan pronto sea posible una diná-mica de Evaluación de las actuaciones.

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D. ACTIVACIÓN DEL PLAN EN SALUD MENTAL

D.1. EN LOS PRIMEROS MOMENTOSD.1.1 PRIMERA INFORMACIÓN AL

SUBSISTEMA DE SALUD MENTAL

Tras una primera evaluación desde los Ser-vicios de Emergencias se informará, para garan-tizar la Asistencia Psiquiátrica:• A los Hospitales con Servicios de Urgencia

Psiquiátrica: Psiquiatra de guardia y Jefe delServicio de Psiquiatría, según el lugar en elque se ha producido la catástrofe.

• En el caso de que el incidente tenga unnúmero elevado de víctimas, afecte a variaszonas o los pacientes sean derivados avarios hospitales, la comunicación ha dehacerse a todos los Hospitales implicados.

• Los hospitales u otros dispositivos asisten-ciales que no cuenten con Servicio deUrgencias Psiquiátricas se pondrán en con-tacto, en un primer momento, con el mandomédico del Incidente, para notificar lasnecesidades detectadas en su hospital, en elárea de la Asistencia Psiquiátrica

• A las Direcciones de Salud Mental de Osa-kidetza (de los Servicios Centrales y de losTerritorios Históricos).

• A Centros de Salud Mental de la Zona, si elincidente se produce en jornada laboral (de8 a 15 h) o a primera hora del primer díalaboral.

D.1.2. DATOS IMPRESCINDIBLESEsta primera información a los Equipos de

Salud Mental ha de incluir los siguientes apar-tados:

• Naturaleza y extensión del incidente.• Aproximación al número y situación de

los heridos, en especial en el área de lasalud mental (agitaciones, etc.).

• Necesidad de recursos de AsistenciaPsiquiátrica

• Información sobre la derivación depacientes a diferentes hospitales.

• Localización del Puesto de Mando del Inci-dente o Mando Médico si ya está establecido.

D.1.3. RESPONSABLE DE LA ATEN-CIÓN PSIQUIÁTRICA Y SALUDMENTAL

Se designará lo antes posible, por parte deOsakidetza, un Responsable de la Atención Psi-quiátrica y Salud Mental del Incidente.• Interlocutor para el mando sanitario.• Designará los recursos de salud mental pre-

cisos.• Recibirá información actualizada permanen-

temente.• Coordinará las actuaciones de Salud Mental.• Designará responsables de información de

Salud Mental, o de apoyo a los Sistemas deInformación del I.M.V.

D.1.4. PRIMERAS ACTUACIONES ENLOS HOSPITALES.

• Una vez producido el incidente la Informa-ción básica, ha de ser transmitida en los

ZONA HOSPITAL

ARABA SANTIAGO

BIZKAIA–BILBAO BASURTO

BIZKAIA–ESKERALDEA Y URIBE CRUCES

BIZKAIA INTERIOR GALDAKAO

GIPUZKOA COMPLEJO DONOSTIA

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Hospitales: al Responsable de Urgencias,Jefe de Servicio de Psiquiatría y/o a los Psi-quiatras de guardia.

• Dado que las Urgencias Psiquiátricas fun-cionan ininterrumpidamente pueden servircomo Centros coordinadores hasta lapuesta en funcionamiento del Plan Globalde Intervención.

• El Psiquiatra de guardia asumirá el liderazgode las actuaciones en Salud Mental en lasfases iniciales, organizando y distribuyendotareas a realizar, hasta la presencia de unafigura responsable de coordinación supe-rior, asumiendo funciones de Coordinaciónen los primeros momentos de la catástrofe:• Informando sobre la situación en el

Centro, las necesidades, el personal dis-ponible.

• Si fuera necesario propondrá el Refuer-zo del equipo de Urgencia (según ladimensión del Incidente).

• Con tal fin se recomendará que se avisea los facultativos (Psiquiatras y Psicólo-gos) que normalmente desarrollan sutrabajo y/o las guardias de presencia físi-ca en dichos hospitales tanto de lospropios Hospitales cono de los C.S.M.de la zona. Con tal fin se contará encada Hospital con el listado y direccio-nes de dicho grupo de facultativos.

• Previamente se habrá comunicado a losprofesionales de la salud mental que encaso de I.M.V. se pongan en contactocon los Hospitales que estén atendien-do a las víctimas.

• Se comunicará a los Centros de SaludMental de la zona (en el primer momen-to en que sea posible) la existencia de lacatástrofe. Los Servicios de Psiquiatríacontarán con el listado, direcciones yResponsables de los C.S.M del Territo-rio Histórico.

D.1.5. IN SITU (LUGAR DEL INCIDENTE)• Si el incidente es de gran amplitud, podrá

ser desplazado al lugar del incidente, perso-nal asistencial especializado en Asistencia

Psiquiátrica. Esta decisión ha de ser tomadapor el mando sanitario del I.M.V en un pri-mer momento y por el responsable de Asis-tencia Psiquiátrica si está designado desdeesos primeros momentos. Para que seaposible este desplazamiento se han dehaber dado los pasos recogidos en el apar-tado anterior.

D.2. PRIMERAS HORAS SIGUIENTESAL INCIDENTE.

D.2.1. INCIDENTE LIMITADO EN VIC-TIMAS.

• Una vez establecida una cadena de organi-zación de recursos e información a profe-sionales y a los medios y una estructura demando sanitaria con responsabilidades cla-ramente delimitadas, el Responsable de laAsistencia Psiquiátrica de la Catástrofe sedeberá integrar dentro de esta estructura.

• Además de continuar con las actuacionesdescritas en apartados anteriores se deberá.• Informar y mantener localizados los

profesionales disponibles para posiblesrefuerzos y relevos.

• Garantizar que se produzcan relevos delos profesionales directamente implica-dos, que permitan descansos.

• Si resultaran afectadas personas dezonas definidas de población, prever demanera rápida programas de interven-ción de los equipos de la zona (Centrosde Salud Mental, A. Primaría. Etc.)

• Con respecto a los Depósitos de Vícti-mas Mortales (en el Hospital u otrosemplazamientos), además de las reco-mendaciones expuestas en las líneasgenerales de actuación, desde la Asisten-cia Psiquiátrica se deberá:• Colaborar con sus recomendaciones

para mantener un sistema de infor-mación actualizada a familiares sobrelas víctimas y sobre los recursos ylugares de depósito de víctimas.

• Garantizar la Asistencia PsiquiátricaHospitalaria de Urgencia que preci-sen los afectados.

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D.2.2 AFECTACIÓN AMPLIA ENNUMERO DE VICTIMAS Y SERVI-CIOS IMPLICADOS: ACTUA-CIÓN EN HOSPITALES.

• Si existieran víctimas mortales para reco-nocimiento: tener en cuenta lo expuesto enlas recomendaciones generales.

• Garantizar la información en todos los pun-tos de urgencia del lugar a donde han sidoconducidas las víctimas, heridos, de las quese desconoce identificación.

• Organizar la atención a los familiares queacuden solicitando información o atención.

• Valorar la posibilidad de aumento de lademanda en urgencias por repercusión delconocimiento del desastre en personas con osin patología psiquiátrica previa. En tal casogarantizar los refuerzos sanitarios necesarios.

D.3. FECHAS POSTERIORES.D.3.1. ACTUACIONES EN UNIDADES

DE ATENCIÓN: SERVICIOS DEPSIQUIATRÍA HOSPITALARIA.

Estos equipos continuarán con la atención alos heridos hospitalizados,en concreto:

• Valoración psíquica y tratamiento de losheridos en el programa de Psiquiatría deenlace en diferentes Servicios (Hospita-les: Traumatología, U.V.I.s, etc.)

• Tratamiento de los síntomas y orienta-ción terapéutica, detección de afectadosde mayor riesgo.

• Información a los afectados y familiaressobre las pérdidas humanas, en elmomento y forma adecuada y de lossíntomas psicológicos previsibles.

D.3.2. ACTUACIONES EN UNIDADESDE ATENCIÓN: SERVICIOS DEATENCIÓN COMUNITARIA(C.S.M. etc.),

Los familiares, afectados no ingresados y lospacientes ingresados una vez dados de alta paradiagnóstico y tratamiento, serán derivados, sifuera preciso, a los Equipos de Atención Prima-ria y Centros de Salud Mental de la zona, conrefuerzos temporales, si son precisos.

EMERGENCIAS

MANDO MÉDICO DEL I.M.V.

HOSPITALES SIN URGENCIA PSIQUIÁTRICA

RESPONSABLE S. MENTAL I.M.V.

SERVICIO URGENCIA.PSIQUIÁTRICA HOSPITALARIA

PSIQUIATRAS

COORDINACIÓN 1. MOMENTO

DESPLAZAMIENTOIN SITU

ATENCIÓN URGENCIA HOSPITALARIA

CENTROSSALUD

MENTAL

PSIQUIATRÍA DE

ENLACE

E. ATENCIÓNPRIMARIA Y OTROS

REFUERZOS

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ANEXO I

INCIDENTES DE MÚLTIPLES VÍCTIMAS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

EFECTOS PSICOLÓGICOS DE LOSI.M.V. EN NIÑOS Y ADOLESCENTES.

Estos efectos psicológicos dependen de:• Nivel de desarrollo del niño en el

momento.• Percepción de la reacción familiar.• Grado de exposición directa al suceso

traumático.• Afectación de su situación vital tras el

incidente. (cambios en la “infraestructura”).

A. REACCIONES PSICOLÓGICASESPERABLES. DESARROLLO DE LA CLÍNICA EN EL TIEMPO

A.I. Respuesta traumática precoz.(minutos–días).

• La reacción del niño durante el I.M.V.suele ser silenciosa.

• Reevalúan lo ocurrido buscando razo-nes y el por qué. (“atribución causal”).

• Pueden aparecer :• Trastornos del sueño: en conciliación,

mantenimiento, pesadillas (reproducen aveces el IMV), sonambulismo, somnilo-quia, terror nocturno.

• Miedos– a la repetición del hecho– angustia de separación (incrementa-

da por ambas partes: padres e hijos).– miedos habituales a la edad: oscuri-

dad, soledad,…• Disminución de la capacidad de centrar

la atención y como consecuencia dismi-nución del aprendizaje.

• Juego traumático o verbalización del hecho.• Síntomas psicosomáticos: dolor abdomi-

nal, cefaleas.• Trastornos del control de esfínteres: enu-

resis secundaria a la situación traumática.

• Inhibición, aislamiento, conductas de evi-tación.

• Trastornos de conducta, irritabilidad.• Culpa por sobrevivir.

A.II. Respuesta traumática en lossiguientes meses

• Miedos, que suelen ser muy persisten-tes.

• Sueños repetitivos. Trastornos delsueño.

• Irritabilidad, trastornos de conducta ydel aprendizaje que suelen ir cediendo.

• Aparecen “reactuaciones” (comporta-mientos repetitivos del trauma).

A.III. Respuestas al trauma psíquico enlos siguientes años.

• Reacciones postraumáticas de aniversa-rio.

• Persisten miedos relacionados con elI.M.V.

• Expectativa sobre su futuro limitada.

B. CARACTERÍSTICAS DE LA REAC-CIÓN EN FUNCIÓN DE EDAD.

B.I. Posibles respuestas según edad• Los niños pequeños < 28–36 meses: no son

capaces de hacer un relato completo de loocurrido.

• No obstante, pueden exteriorizar síntomascomo miedos, juego postraumático, dificul-tad en percibir el futuro, reactuaciones, sue-ños, pesadillas.

• Los niños, en general, son una población deespecial riesgo en estas situaciones (en con-tra de la creencia popular) debido a: • Sus limitadas experiencias vividas hacen

que disminuya su capacidad de afronta-miento del hecho traumático.

• Generalmente son incapaces de proce-sar cognitivamente los complejos suce-sos. Además aún no han desarrollado deltodo un sentido temporal que les pudie-ra indicar que la experiencia traumáticano continuará indefinidamente.

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B.II. Posibles síntomas según la edad:• Preescolares: conductas regresivas (enure-

sis, chuparse el dedo, miedos, dormir conlos padres, etc.).

• Escolares: conductas regresivas y compor-tamientos de tipo “acting–out” (enuresis,pesadillas, irritabilidad, desobediencia, que-jas somáticas, rechazo escolar, trastorno deconducta, falta de concentración, aislamien-to etc.).

Es importante considerar la existencia enlos niños del denominado “pensamiento mági-co” (la creencia de que ellos pueden interferiren hechos que en realidad se hallan totalmentefuera de su control) puesto que pueden hacerinterpretaciones irreales del hecho traumáticovivido que les pueden conllevar consecuenciasnegativas. Este hecho resalta aún más la necesi-dad de que se ayude a estos niños a expresartodas sus creencias y pensamientos en relaciónal hecho traumático en un ambiente seguro ycontenedor.

• Preadolescentes y adolescentes: Aisla-miento, quejas somáticas, tristeza,depresión, trastorno de conducta, tras-torno del sueño, descenso en el rendi-miento escolar, conductas de riesgo,abuso de sustancias. En adolescentes (aligual que en población adulta) puedenaparecer experiencias post–traumáticasen forma de flashbacks).

C. PERCEPCIÓN DE LA REACCIÓNFAMILIAR. INDICACIONES A PADRES.

• Hay que partir de la premisa de que lasfamilias pueden ayudar.

• Muchos estudios han mostrado que elfuncionamiento parental es un predictormás fuerte del ajuste del niño tras lacatástrofe, que la propia exposicióndirecta del niño al mismo.

• Los padres son suficientemente capacespara valorar síntomas en sus hijos. Bastaen muchas ocasiones con darles orien-taciones y escucharlos.

• Es conveniente también informar a lospadres que la clínica puede ser diferida,o más aparente en el tiempo.

• Insistir a los padres que el niño sufre yes el más vulnerable.

D. INDICACIONES DE INTERVENCIÓN.

D.I. Si el incidente es en una determinadaárea geográfica es conveniente la inter-vención familiar, (indicaciones a padres)y en escuelas, organizado por losC.S.M. de la zona. Incluso la interven-ción familiar puede vehiculizarse a tra-vés de la escuela.

La intervención escolar debe estar basada en:• La exploración del estado psicológico.• El apoyo.• Las medidas educativas sobre las reac-

ciones psicológicas esperables.Estos aspectos se logran por medio de la edu-

cación sobre los posibles síntomas y la clarifica-ción y “ventilación” sobre la experiencia vivida.

D.II. Intervención escolar debe seguir estadirección: Director ® Tutor ® aula ®grupos ® personas.

D.III. La intervención escolar debe incidirtambién en los compañeros de las víc-timas que pueden desarrollar clínicapostraumática.

D.IV Si el incidente no aglutina a personas deuna determinada área, es preciso quelos pediatras y Centros de Salud de laZona informen a los padres de lasdirectrices a seguir.

D.V. Los focos de actuación en la interven-ción terapéutica deberán centrarse en:

• Las experiencias traumáticas.• Los recuerdos.• Duelo y la interconexión trauma–duelo.• Estresores y adversidades posteriores al

desastre.• Impacto en el desarrollo del sujeto.

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D.VI. Intervención a niños con necesida-des especiales:

• Niños heridos: La respuesta psicológicaal trauma se ve complicada por el perio-do de tratamiento (más o menos exten-so, alejado o no de su entorno–familia)que por ello precisa.

• Niños que han perdido un miembro desu familia (especialmente padres y her-manos): No solamente deben afrontar elIMV sino también esta pérdida personalpara él debastadora y además adaptarsea la nueva estructuración de su familia yentorno.

• Niños en situación de realojamiento:Cuando tras un IMV es preciso proce-der a realojar a las víctimas en hogaresdiferentes a los suyos, estos niños ade-más de sufrir el trauma directo del IMVdeben enfrentar la pérdida de su entor-no familiar y el apoyo que éste le ofre-cía. En estas situaciones las familiassufren momentos de un estrés extremoque puede conllevar un impacto negati-vo para los niños: carencia de un apoyoespecial para ellos, tendencia a ignorarsus necesidades específicas.

• Niños con enfermedades mentales ominusvalías físicas: Este tipo de niños tie-nen frecuentemente dificultades en lacomprensión de la naturaleza e impactodel IMV y de sus consecuencias. Losdéficits cognitivos pueden dificultar estacomprensión. Los problemas emociona-les pueden facilitar el desarrollo de unareacción al evento traumático más seve-ra. Es importante reseñar que estosniños, por sus características emociona-les y físicas, son más dependientes desus familiares y soportes sociales quelos niños sanos, y mucho más en estassituaciones traumáticas tan estresantesen las cuales sus propios apoyos sehallan también en crisis y pueden adole-cer de propiciarles la atención y el cui-dado que precisan.

ANEXO II

TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

A. DEFINICIÓN, CAUSA, CURSOEl Trastorno por Estrés Postraumáti-

co consiste en el desarrollo de síntomas carac-terísticos después de un suceso traumático.Entre los sucesos que provocan Trastornopor Estrés Postraumático se encuentran elser testigo, experimentar o enfrentar una graveamenaza contra la vida o integridad física pro-pia o de otra persona, y son experimentadoscon intenso temor, horror e impotencia.

Como no todas las personas que experimen-tan sucesos traumáticos desarrollan Trastornopor Estrés Postraumático, debe haber unavulnerabilidad, cuya naturaleza es desconocida,que permite que se desarrolle el trastorno.

Los síntomas generalmente empiezan deinmediato o poco después del trauma. Puedenpersistir indefinidamente sin tratamiento, opueden resurgir periódicamente.

B. ASPECTOS PSICOLÓGICOS COMU-NES DURANTE LA CATÁSTROFEPueden aparecer:• Sentimientos de intenso malestar,

inquietud, desamparo, indefensión.• Miedo a perder la propia vida y la de los

seres queridos.• Sentimientos de solidaridad y empatía.

C. ASPECTOS PSICOLÓGICOS COMU-NES DESPUÉS DE UNA CATÁSTROFEDespués de una catástrofe puede aparecer:• Ansiedad anticipatoria.• Las primeras conductas inmediatas a la

emergencia siempre van dirigidas a labúsqueda de seres queridos y a recupe-rar la unidad familiar.

• Algunas alteraciones en el sueño y con-ducta alimentaria en los días y semanasposteriores.

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• Urgente necesidad de contar una y otravez la experiencia vivida.

• Atribución de control externo: el resul-tado de lo que ha ocurrido en el sucesose atribuye fuera de uno mismo.

• Sentimientos de solidaridad y empatía.

D. SÍNDROME DEL ESTRÉS POSTRAUMÁTICO. (CIE.10)Según la clasificación de los “Trastornos

mentales y del comportamiento” C.I.E. 10. Setrata de un trastorno que surge como res-puesta tardía o diferida a un acontecimientoestresante o a una situación (breve o duradera)de naturaleza excepcionalmente amenazante ocatastrófica, que causarían por sí mismosmalestar generalizado en casi todo el mundo(por ejemplo, catástrofes naturales o produci-das por el hombre combates, accidentes gravesel ser testigo de la muerte violenta de alguien,el ser víctima de tortura, terrorismo, de unaviolación o de otro crimen).

Ciertos rasgos de personalidad (por ejem-plo, compulsivos o asténicos) o antecedentesde enfermedad neurótica, si están presentes,pueden ser factores predisponentes y hacerque descienda el umbral para la aparición delsíndrome o para agravar su curso, pero estosfactores no son necesarios ni suficientes paraexplicar la aparición del mismo.

Las características típicas del trastorno deestrés postraumático son:

• Episodios reiterados de volver a viven-ciar el trauma en forma de reminiscen-cias o sueños que tienen lugar sobre unfondo persistente de una sensación de“entumecimiento” y embotamientoemocional, de despego de los demás, defalta de capacidad de respuesta almedio, de anhedonia y de evitación deactividades y situaciones que recuerdano sugieren el trauma.

• En raras ocasiones pueden presentarseestallidos dramáticos y agudos demiedo, pánico o agresividad, desencade-nados por estímulos que evocan un

repentino recuerdo, una actualizacióndel trauma o de la reacción originalfrente a él o ambos a la vez.

• Por lo general hay un estallido de hipe-ractividad vegetativa con hipervigilancia,un incremento de la reacción de sobre-salto e insomnio. Los síntomas se acom-pañan de ansiedad y de depresión y noson raras las ideaciones suicidas. El con-sumo excesivo de sustancias psicotro-pas o alcohol puede ser un factor agra-vante.

El comienzo sigue al trauma con un perío-do de latencia cuya duración varía desde unaspocas semanas hasta meses (pero rara vezsupera los seis meses). El curso es fluctuante,pero se puede esperar la recuperación en lamayoría de los casos. En una pequeña propor-ción de los enfermos, el trastorno puede tenerdurante muchos años un curso crónico y evo-lución hacia una transformación persistente dela personalidad.

E. TRANSFORMACIÓN PERSISTENTEDE LA PERSONALIDAD TRAS EXPE-RIENCIA CATASTRÓFICA. (CIE 10)“La transformación persistente de la perso-

nalidad puede aparecer tras la experiencia deuna situación estresante catastrófica. El estrésdebe ser tan extremo como para que no serequiera tener en cuenta la vulnerabilidad per-sonal para explicar el profundo efecto sobre lapersonalidad. Son ejemplos típicos: experien-cias en campos de concentración, torturas,desastres y exposición prolongada a situacio-nes amenazantes para la vida (por ejemplo,secuestro, cautiverio prolongado con la posibi-lidad inminente de ser asesinado). Puede pre-ceder a este tipo de transformación de la per-sonalidad un trastorno de estrés postraumáti-co. Estos casos pueden ser considerados comoestados crónicos o como secuelas irreversiblesde aquel trastorno. No obstante, en otroscasos, una alteración persistente de la persona-lidad que reúne las características que a conti-nuación se mencionan, puede aparecer sin que

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haya una fase intermedia de un trastorno deestrés postraumático manifiesto. Sin embargo,las transformaciones duraderas de la persona-lidad después de una breve exposición a unaexperiencia amenazante para la vida comopuede ser un accidente de tráfico, no deben serincluidas en esta categoría puesto que las inves-tigaciones recientes indican que este tipo deevolución depende de una vulnerabilidad psico-lógica preexistente. La irritabilidad, la ira y laagresión pueden aumentar en los años siguien-tes al desastre; también los desórdenes físicos(hipertensión, cefaleas tensionales, trastornosgastrointestinales) y los porcentajes de morta-lidad aumentan entre los supervivientes, siendoparticularmente notable en el año siguiente a lacatástrofe entre los familiares de víctimas queno sobrevivieron.”

ANEXO III

PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN PSIQUIÁTRICA ANTE EL DUELO PATOLÓGICO EN CATÁSTROFES

PROPUESTAS DE INTERVENCIÓN(PAUTAS DE PREVENCIÓN Y SEGUI-MIENTO) ANTE EL DUELO PATOLÓ-GICO EN CATÁSTROFES.

Considerando que por la propia esencia delas situaciones de catástrofe, la incidencia delduelo patológico será tanto más alta cuantomás directa y brutal haya sido la pérdida (fun-damentalmente humana) y menores los recur-sos psicológicos para afrontar dicha pérdida.

A. INTERVENCIÓN PRECOZ:A.I. Evitar la psiquiatrización generalizada

de la catástrofe. El derrumbe en la pasi-vidad depositando capacidades y recur-sos en los que “supuestamente saben”(profesionales), infantiliza innecesaria-mente a los afectados inhibiendo supropia potencialidad de respuesta sana.Resultan muy adecuado un acompaña-miento basado en el sentido común y la

solidaridad de la población general.

A.II. Evitar, en lo posible, la prescripciónindiscriminada de psicofármacos.Teniendo en cuenta que los mecanis-mos de defensa operantes pueden sermuy primitivos (negación, disociaciónextrema, aislamiento) y las ansiedadespresentes de contenido claramente psi-cótico (muerte, desintegración…), seevitarán, sobre todo en un primer tiem-po, los fármacos que bloqueen la capa-cidad asociativa y la instauración delproceso de duelo (antidepresivos). Si es imprescindible, resultará menosyatrógeno recurrir a la medicación ansio-líticas, dejando el uso de antidepresivospara los genuinos síndromes depresivos.

B. INTERVENCIÓN EN EL PERIODO DEREPARACIÓN:

B.I.CON EL COLECTIVO DIRECTA-MENTE AFECTADO.

Intervención directa/ indirecta en laconstitución del Grupo, Asociación, etc.que sin duda se formará.

• Se trata de evitar por todos los mediosposibles que se constituya en grupo her-mético, con un líder, quizás desequilibra-do, que estimule el funcionamiento pato-lógico según el modelo de la “masa”. Queel colectivo sea regulado por una perso-na “no afectada” y orientado como grupooperativo de trabajo, será garantía de sureal utilidad a largo plazo.

Contención en Grupo Terapéutico.• Netamente diferenciado del anterior,

tendrá por objeto la evacuación y ela-boración de la ansiedad en las distintasfases del duelo, en un encuadre terapéu-tico. Altamente ventajoso respecto alseguimiento individualizado (que tam-bién será necesario en algunos casos),permitirá ciertas dosis de informaciónprofiláctica que pueda ser bien acogidapor los integrantes más sanos y “pelea-da” con los más perturbados.

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• Es conveniente una vigilancia exhaustivade la salud física en los tres años siguien-tes a la pérdida de familiares directos(Hijos, padres, hermanos). Puesto que laelaboración del duelo puede resultarimposible, siempre hay que tener encuenta la posibilidad de somatizaciones,incluso las graves. En el colectivo mas-culino, más proclive a la acción, no esta-rá de más advertir sobre los accidentes(laborales, deportivos y de tráfico).

• En el caso de pérdida de hijos niños,alentar el tiempo de demora de nuevosembarazos para evitar la “sustitución”,repetición nombres, etc.

• Hablar abiertamente de las vivenciasambivalentes amor–odio respecto de loshijos supervivientes. Con gran frecuenciala pareja parental (y la madre particular-mente) no podrá mantener proximidademocional con ellos, lo que puedeaumentar los sentimientos de culpa tantoen los padres como en los hijos ademásde hacer sentir a éstos últimos un granabandono. Explicitarlo puede ayudar abuscar otros recursos entre los familia-res no directamente afectados.

B.II.CON LA POBLACIÓN PRÓXIMANO AFECTADA:

• Integrarla en lo posible en los recursossociales, disminuirá los sentimientos deculpa colectiva.

• Protegerla del odio y la (posible) agre-sión por parte de los damnificados. Através de la información directa (char-las), indirecta (medios de comunicación)y de la contención del grupo afectado.

C. INTERVENCIÓN A LARGO PLAZO:• Rastrear permanentemente las posibles

manifestaciones del duelo patológico,durante un período de largo tiempodesde la catástrofe. Sobre todo es fun-damental en los hermanos supervivien-tes de niños muertos y en los nacidoscon proximidad a la catástrofe

ANEXO IV

GRUPOS DE RIESGO

COLECTIVOS DE RIESGO EN CATÁS-TROFES

Una visión primera de una catástrofe nosconduce a pensar inmediatamente en los heri-dos, y en los damnificados directamente en susbienes. Sin embargo, cuando penetramos en latragedia es fácil comprobar como los gruposde personas que se encuentran dentro de loque podríamos llamar grupos de riesgo sonmuchos más:1 Entre los afectados directamente algunos

de ellos son personas de alto riesgo: sonaquellos que relatan elementos puntualescomo el quedarse sin hogar o temer notenerlo en el futuro, la edad muy avanzada,el bajo soporte social de un damnificado yfundamentalmente el padecimiento de unasituación premórbida anterior a los hechos.

2 Aquellas personas afectadas de un estadoanterior patológico, físico o psíquico.

3 Los intervinientes, como profesionales ovoluntarios.

4 Las personas afligidas por la desgracia ofallecimiento de un ser querido en la catás-trofe; tanto aquellas que asisten al lugar dela catástrofe como las que por cualquiercausa personal o de impedimento, debieronpermanecer en sus lugares de origen.

5 Otros grupos de riesgo son las poblacionesque presentan alguna dificultad de relaciónsocial.

Una vez detectados los colectivos de riesgoes necesario seguir el control de estos gruposo personas en su reincorporación a la vidacotidiana.

La acumulación de agentes estresantes queaumentan la gravedad de los mismos plantea lanecesidad de registrar aquellos que se conside-ren relevantes.

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ANEXO V

CUIDADO DE LOS CUIDADORES

A. SEGUIMIENTOEs necesario sensibilizar a Instituciones, a

los profesionales y a las Asociaciones de Volun-tariado, en torno a los componentes emocio-nales de emergencias y catástrofes, así comosus posibles consecuencias en víctimas y per-sonal de salvamento.

Tanto la prevención como la formación sonfundamentales para evitar posibles consecuen-cias psicológicas, en aquellas personas, profe-sionales (sanitarios, bomberos, policías,..) yvoluntariado, que participan en la atención a lasvíctimas de las catástrofes, ya que pueden des-encadenarse síntomas que desemboquen en unestrés postraumático.

Es fundamental que todas las Institucionescon voluntariado y profesionales que actúan encatástrofes, emergencias y en general en situacio-nes críticas, cuenten con equipos profesionales deapoyo que realicen un seguimiento a las personasy los profesionales en diferentes niveles:

• Fase de intervención: Seguimientoen el momento en que se realiza la acti-vidad. Tendremos que tener en cuentaaspectos organizativos (turnos específi-cos de trabajo que permitan el descan-so, “ventilación” de las emociones, cua-driculación del terreno en vez de peina-dos indefinidos, abandono del lugarcuando termina el turno, detección deposibles alteraciones psicológicas,…)

• Seguimiento posterior: Técnicasgrupales de intervención con el volunta-riado que ha participado en una situa-ción de desastre o emergencia, para evi-tar la cristalización de los síntomas quepodrían derivar en un cuadro de estréspostraumático.

• Derivación: Cuando sea necesaria unaintervención individualizada se derivaráa los centros especializados.

No sólo no está indicado en la mayoría delos casos un tratamiento especializado, sino

que personal no profesional debidamenteentrenado, y la ventilación de vivencias entrepares, pueden ser los mejores recursos dispo-nibles.

El tratamiento especializado está indicadosólo para aquellas personas en las que persis-tan síntomas emocionales, y para aquellas quepaulatinamente irán apareciendo por las secue-las diferidas. La formación del personal queatiende a catástrofes puede ser también com-petencia de los equipos especializados de saludmental.

B. ENTRENAMIENTO DE LOS EQUIPOS DE AYUDA

B.I Mejorar la formación.• Estudiar y divulgar todas aquellas expe-

riencias y técnicas que pudieran favore-cer la mejor superación emocional traslos desastres.

• Divulgar las conductas y trastornos másfrecuentes tras un suceso traumático.– Pena o duelo por las pérdidas sufridas.– Culpa.– Rabia.– Ansiedad.– Depresión.– Reaparición de problemas o sínto-

mas psíquicos ya resueltos con ante-rioridad.

– Reacciones adaptativas como lanecesidad de sentirse parte de lacomunidad y partícipe en los esfuer-zos de rehabilitación. Deseo de ayu-dar a otros.

• Conocer posibles respuestas psicológi-cas como puede ser “la culpa por nohacer más”.

B.II. Desarrollo de cierta capacidad deescucha–empatía.

• En muchas ocasiones lo más indicado yúnico que se puede hacer es escuchar.

• Los profesionales y el voluntariadodeben conocer y poder tolerar ser

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objeto de actitudes agresivas por partede los afectados

• Además, resultan de gran utilidad lastécnicas de reconocimiento, de escuchainterior, y ventilación de las posiblesansiedades generadas por la tarea.

B.III. Autoprotección ante el desborda-miento emocional.

Este extremo, aunque de máxima importan-cia, no siempre es tenido en cuenta.

Cierta frialdad emocional es condiciónindispensable para una intervención de urgen-cia efectiva, sin embargo, lo que aquí considera-mos es el bienestar y el rendimiento a largoplazo de los individuos.

Muchas veces, a pesar incluso de los máxi-mos esfuerzos por evitar la sobrecarga de losequipos, habrá personas que den muestras dedesbordamiento.

El estrés puede ser consecuencia tanto de unasobrecarga puntual, por ejemplo tras agotadorasjornadas de rescate en una catástrofe, donde alcansancio físico se añaden imágenes de dolor ydestrucción, como del estrés mantenido por con-diciones laborales inadecuadas o de cierta dureza.

Un cuadro asociado es lo que ha venido enllamarse “síndrome del quemado” de apariciónprogresiva con fatiga, irritabilidad, deshumaniza-ción, desinterés, ineficacia y quejas hacia supe-riores o compañeros.

B.IV Creación de bases documentalesEste archivo documental debería estar

orientado y a disposición, con fácil accesibili-dad, de los profesionales y asociaciones devoluntariado pudiendo contener:

• Información relativa a las experienciasgeneradas en desastres de nuestroentorno, con el fin de crear una base dedatos que permita adecuar intervencio-nes posteriores a características másacordes con nuestro medio.

• Aspectos psicológicos y tipos de inter-vención en las emergencias, crisis y catás-trofes, tanto en relación con las víctimascomo con los equipos de rescate.

• Material informativo para las víctimas decualquier tipo de desastre, con especialcuidado en reflejar aquellas reacciones queprobablemente aparecerán en los momen-tos subsiguientes y podrán ser vistas comoreacciones adaptativas “normales”.

• Listado de medicaciones imprescindi-bles así como de sus indicaciones, anteuna catástrofe, elaborado y mantenidoal día.

• Documentación sobre estrategias infor-mativas de carácter preventivo dirigidasa los medios de comunicación.

• Investigaciones en este campo.

Coordinación:• José A. MARTÍN ZURIMENDI

Médico Psiquiatra. Director de A. Psiquiátrica y Salud Mental Bizkaia. Osakidetza.Miembros Equipo de Redacción:• Sonia BUSTAMANTE

Médico Psiquiatra. Jefe Clínico Servicio de Psiquiatría Hospital de Basurto. Osakidetza. • José Mª. ERROTETA

Médico Psiquiatra. Servicio de Psiquiatría Hospital de Cruces. Osakidetza. • Arantza FERNÁNDEZ RIVAS

Médico Psiquiatra. Centro de Salud Mental Infanto Juvenil de Portugalete. Osakidetza. • Oscar MARTÍNEZ AZUMENDI

Médico Psiquiatra. Centro de Salud Mental de Uribe. Osakidetza. • Begoña SALCEDO

Médico Psiquiatra. Jefe de Servicio de Asistencia Psiquiátrica Bizkaia. Osakidetza. S. Mental y A. Psiquiátrica.

Osakidetza/Servicio Vasco de Salud. Bizkaia.

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N.R.: El Consejo Editorial de Norte de salud mental expresa su reconocimiento a los autores yagradece a la Dirección de S. Mental y A. Psiquiátrica de Bizkaia (Osakidetza/ Servicio Vasco deSalud) las facilidades para reproducir este texto.

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Eran dos seres muy especiales: Betty y Ángel Garma. Angel Garma nació en Bilbao el 24 de junio de 1904. Médico psiquiatra, Psicoanalista y terapeuta.Fundador de la Asociación Psicoanalítica de Argentina. Figura de renombre mundial y representativadel movimiento psicoanalítico latinoamericano.

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